[2013]

UDABOL

DR. EUGENIO SIERRA

SEMIOLOGIA ESTOMATOLOGICA EXAMEN BUCAL GENERALIDADES: OCLUCION Se denomina Oclusin dental al contacto de los dientes en cunto a su funcin y su parafuncin, es decir, la relacin entre las arcadas y la interfase oclusal. Tambin se hace referencia con este trmino a todos aquellos factores que estn ligados con el desarrollo del sistema masticatorio, as como tambin la estabilidad del mismo, el uso adecuado de las piezas dentales y la conducta motora de la boca. Tipos de oclusin Se distinguen entre: Oclusin esttica: es el contacto entre los dientes y la mandbula abatida. Oclusin dinmica: cuando la mandbula est en movimiento, es decir, durante el proceso de masticacin. Oclusin cntrica: se da cuando los dientes estn en su mxima intercuspidacin. Oclusin protegida: es la interaccin entre los dos grupos dentarios, que detienen el cierre mandibular. Oclusin compartida: se manifiesta cuando existe prdida o carencia de alguna pieza dental posterior. Oclusin balanceada: contacto entre reas oclusales opuestas.

Principales problemas relacionados a la oclusin: Sinuseo Abrasin

SEMIOLOGIA ESTOMATOLOGICA Atricin Bruxismo Diente antagonista Deslizamiento Desoclusin Hidroartrosis Mal oclusin Mordida cruzada Movimiento mandibular Movimiento protusivo

Postura ergonmica del paciente El paciente se coloca en el silln dental en posicin de decbito supino a la altura que el profesional indique, para llevar a cabo la tcnica odontolgica de la manera ms ergonmica posible. Si durante el acto odontolgico se precisa variar la postura, se avisar previamente al paciente, tanto si los movimientos son de ascenso o de descenso del asiento de silln o exclusivos del reposacabezas.

En la grficanmero 1 se ilustra la posicin del operador y el paciente con respecto a la caratula del reloj, es un breve recordatorio de las posiciones del paciente que aprendieron en la disciplina de operatoria. Donde la cabeza del paciente se sita a las 12 en punto y los pies a las 6 en punto El rea de trabajo del operador ser de las 9 a las 12. Fig. 1 El silln dental debe estar en una posicin inicial y final con el asiento bajo y el respaldo erguido que permita que el paciente se siente con comodidad al iniciar el tratamiento, y se levante con comodidad al finalizar. Teniendo en cuenta que la mayora de nuestros pacientes son adultos mayores es importante ayudar al paciente a posicionarse en el silln y de igual forma ayudarlo para levantarse.

SEMIOLOGIA ESTOMATOLOGICA El paciente en decbito dorsal en el silln dental y el operador se ajustara la altura del silln para que el operado, sentado pueda colocar sus piernas por debajo del respaldo y acercarse a la boca sin tener que inclinarse o encorvarse, se colocara a las 11 hora (figura 2). En esta pocin realizaremos el examen de la cavidad bucal para la ficha clnica de prtesis total, la toma de frotis directo en el diagnstico de cndida albicans cuando se sospecha de esta. Teniendo en cuenta que esta posicin no la utilizaremos en procedimientos como la evaluacin de la relacin intermaxilar, la toma de impresiones, sellado perifrico impresiones finales, adaptacin de rodetes ni prueba en cera. Ya que en la evaluacin de la relacin intermaxilar la hora de llenar la ficha clnica, la adaptacin de los rodetes, prueba en cera la mandbula se retraiga y observaremos una relacin intermaxilar equivocada. En la toma de impresiones, sellado perifrico el material fluir hacia la garganta del paciente. Fig. 2

El paciente sentado con la porcin torcica formando un ngulo de 90 grados con respecto a las extremidades inferiores, ubicado cmodamente en el silln dental, con la espalda apoyada en el respaldo y la cabeza sobre el cabezal, el operador de pie ubicado a las 11 horas atrs del paciente, con el mentn a la altura del operador (Figura 3) en esta postura en ms cmoda para el paciente y accesible al operador al trabajar en el maxilar superior, realizaremos los siguientes procedimientos: Toma de impresiones iniciales, sellado perifrico , toma de impresiones finales, recorte y adaptacin de la base de registro y el rodete superior, toma del arco facial, prueba en cera, relacin intermaxilar y reevaluaciones.

SEMIOLOGIA ESTOMATOLOGICA Fig. 3

Para realizar procedimientos en el tratamiento de prtesis total, en el maxilar inferior el paciente deber estar sentado con la porcin torcica formando un ngulo de 90 grados con respecto a las extremidades inferiores, ubicado cmodamente en el silln dental con la espalda apoyada en el respaldo y la cabeza sobre el cabezal, el operador deber estar de pie frente al paciente en una posicin a las 9 horas, para tener acceso y buena visibilidad del maxilar inferior (Figura 4)en esta postura se realizaran los siguientes procedimientos: Toma de impresiones iniciales, adaptacin y recorte de cubeta individual, toma de impresin final, recorte y adaptacin de base de registro y rodete, dimensin vertical, prueba en cera, relacin intermaxilar y la oclusin y reevaluaciones. Fig.4

Generalmente en prtesis total el operador trabaja de pie y son muy pocos los procedimientos que se realizan con el paciente en posicin supina. Un porcentaje alto de pacientes de esta disciplina son adultos mayores por lo que medicamente esta comprometidos preguntar y tener precaucin si el paciente puede o debe de adoptar algunas posiciones en el silln dental, ya que puede padecer de la columna o de vrtigos etc.

QUE COSAS EXAMINAMOS AL PACIENTE

El odontlogo debe examinar toda la cavidad bucal tanto interna como externamente, debe examinar posibles signos o sntomas de ciertas patologas, el estado en cual se encuentran las piezas dentarias, ect; todo esto lo hace utilizando todos los sentidos posibles. Un signoes cualquier manifestacin clnica observada por el clnico en el paciente a travs de sus sentidos, consecuente

SEMIOLOGIA ESTOMATOLOGICA a una enfermedad o alteracin de la salud, y que se hace evidente en la biologa del enfermo. Tambin podemos encontrar dentro de los signos, los signos patognomnicos y prodrmicos de una enfermedad. El signopatognomnico es exclusivo de una enfermedad, especificando el diagnostico, por ejemplo, los signos patognomnicos de un mucoceles son aumento de volumen, fluctuante, de color azulado de contenido mucoide, por otro lado los dientes de Hutchinson (molares en forma de mora e incisivos en forma de barril) presentes en la sfilis terciaria tambin representan dicha definicin. El signoprodrmico o subclnico son sntomas o eventuales signos inespecficoscomo dolores, prurito, etc. Se originan como el intento frustrado de una enfermedad osea, no se presenta clnicamente solo la sintomatologa y desaparece, ejemplo: el engrosamiento previo al herpes labial recurrente; es un signo clnico que antecede a una condicin. Un sntoma es referido por el paciente y representa manifestaciones subjetivas, es decir, la percibida exclusivamente por el paciente y que el mdico puede descubrir solo por el interrogatorio. Por ejemplo: Dolor, prurito, sensibilidad gustativa, hipersensibilidad tctil, etc. Diferencias: Nmero. La denticin permanente consta de 32 dientes, en tanto que la temporal solo tiene 20, 10 en cada maxilar. Clasificndose de la siguiente manera: 4 incisivos, 2 caninos y 4 molares en cada maxilar. Grupos dentarios. La denticin permanente est compuesta por 4 grupos (incisivos, caninos, premolares, molares), de los cuales los premolares faltan en la denticin temporaria que est compuesta solo por 3 grupos.

SEMIOLOGIA ESTOMATOLOGICA Falta de correspondencia de grupos. Los incisivos y los caninos son reemplazados por sus homlogos permanentes mientras que los molares temporales son reemplazados por los premolares permanentes. El grupo de los molares permanentes presenta 3 piezas por hemiarcada a diferencia de los dos que se presentan en los temporales y apareciendo por distal de los molares temporales.

Desigualdad de longitud de arcos. Debido al menos nmero de piezas la denticin temporal ocupa una menor longitud de arco.

Discontinuidad del arco. En el arco dentario permanente no existe separacin entre sus distintas piezas, mientras que en el arco dentario temporal si, debido a que la suma de los dimetros mesiodistales es menor que la de los dientes que los han de reemplazar, y al crecimiento de los maxilares que se produce en los ltimos aos de la denticin temporal, existen separaciones que hacen un arco discontinuo, siendo conocidas como diastemas.

Tamao de la serie molar. En el arco permanente, el tamao de las molares es decreciente o sea que el primer molar es mayor que el segundo y este a su vez mayor que el tercero. En cambio en el arco temporario es segundo molar es mayor que el primer molar.

Evolucin. Los dientes temporales presentan un periodo ms de evolucin que los permanentes, siendo esta la resorcin que sufren estas piezas. La cual comienza donde termin la calcificacin (el pice) desde 3 aos antes de la

SEMIOLOGIA ESTOMATOLOGICA aparicin en la boca del diente que los va a reemplazar.

Color. Los dientes temporales por lo comn son de color blanco azulado mientras que los permanentes son ms amarillentos debido a su mayor calcificacin.

Tamao. Los dientes temporales son ms pequeos que sus homlogos permanentes.

Proporcin corona radicular. Comparativamente es mayor la porcin radicular de los temporarios en relacin a la porcin coronaria que la porcin radicular de los permanentes. Lnea cervical. En los dientes temporarios los cuellos aparecen con un mayor estrangulamiento cervical.

Ejes coronarios verticales disminuidos. Los temporales presentan en sus coronas una disminucin de su dimensin longitudinal, en comparacin con los dimetros transversales o sea que mientras que en la cara vestibular del incisivo central superior permanente el mayor dimetro mesio-distal dndonos entonces como resultado una corona ms ancha que larga de los temporales.

Dimetros transversales de incisivos y caninos. Los incisivos y caninos temporales tanto superiores como inferiores en su mayor dimetro se encuentran por vestibular, mientras que en los permanentes slo se presenta en incisivos y caninos superiores el mayor dimetro vestibular

SEMIOLOGIA ESTOMATOLOGICA (mesio-distal). Ya que en los caninos e incisivos inferiores su mayor dimetro estar por proximal (vestbulo-lingual).

Forma radicular:

A) Uniradicular. Los temporales presentan un pice ms agudo que los permanentes y una desviacin hacia vestibular en el tercio apical y algunas veces en el tercio medio debido a la ubicacin del germen del permanente que ser localizado hacia palatino y apical. B)Multiradicular. Las races de las molares temporales son ms delgadas, ms aplanadas y ms divergentes. Esta divergencia permite ms espacio entre las races para alojar al germen de las premolares permanentes.

Bifurcacin. En los permanentes la encontramos en la unin de los tercios cervical y medio y an tercio medio; mientras que en los temporales est bien cerca de cuello, en pleno tercio cervical.

Ubicacin de la raz palatina. En los permanentes la raz palatina se implanta en el centro de la cara palatina; en los temporales aparece que emergiera a nivel de distopalatal encontrndose siempre por detrs de la raz distal.

Tamao de cmara pulpar y conducto radicular. Las cmaras pulpares y el calibre de los conductos radiculares en los temporales es ms amplio que en los permanentes en relacin con el espesor de los tejidos duros y tamao del diente. Sensibilidad. Debido a que poseen un mayor nmero de terminaciones nerviosas los dientes permanentes tienen mayor sensibilidad que los temporales.

SEMIOLOGIA ESTOMATOLOGICA Resistencia vital. Debido a su menor calcificacin y a su menor espesor del caparazn amelodentinario los temporales son ms susceptibles a los agentes infecciosos y teraputicos y las caries avanzan ms rpidamente que en los permanentes. Tcnica de examen dentario.El examen debe ser de rutina ,minucioso y metdico. Es necesario que la boca del paciente este a una altura conveniente para la visin y posicin del operador. La boca bien iluminada con luz natural o artificial, el operador sentado o de pie que observan visin directa o indirecta con un espejo, un eplorador curvo o recto y pinza algodonera como tambin zonda periodonta bien esterelizada.

Numero de la inpeccion.Con la erupcin observamos el numero de piezas dentarias erupcionada , corresponden a la edad cronolgica del paciente, cada o perdida precoz o tardia nos conduce al interrogatorio y exmenes complementarios. Formas y volumen de las piezas dentarias.Las anomalas de forma y volumen se observan con mayor frecuencia en denticin permanente (macrodoncia y microdoncia). Espacios interdentarios.La existencia de los espacios interdentarios amplios o diastemas en los sectores anteriores superiores e inferiores en los arcos dentarios temporarios es frecuente y conveniente para la correcta ubicacin de los dientes permanentes cuyos dimetros son mejores. Frente a un exagendo de diastema inter incisal superior o permanente observamos la insercin del frenillo labial superior para lo cual tironeamos el labio y observamos el grado de isquemia que produce al nivel de la enca interdentaria y cuyas fibras de insercin estn hacia el palatino produce el diastema, que tambin puede deberse a la succin de los dedos. Cambios de direccin.-

SEMIOLOGIA ESTOMATOLOGICA Todo cambio de direccin de los dientes en los arcos, acompaado o no de manifestaciones en la forma o dimencione de la misma o alteracioes en la articulacin o extracionesprematurass, traumatismo en los maxilares reparacin bucal,etc. Color.El color de los dientes varia segn sus dientes desiduos o permanentes. En los desiduos toma un color blanco amarillento que varia segn los individuos herodo raciales y se acentan con la edad en un examen de rutina podemos ver cambios de color en forma de manchas localizadas , generalizadas o pseudo manchas o manchas blancas como en la hipo calcificacin del esmalte. Alteracione en su superficie.Durante la masticacin las piezas dentarias entran en contacto con su antogonista y las superficies sufren gradualmente en desgaste constituyendo las facetas de desgaste. Normalmente se produce en las caras palatinas de los incisivos centrales, incisivos laterales superiores y vestibulares de los inferiores, en las vertientes de las cspides canino,premolar y molares, son superficies lisas ,brillantes y pulidos, cuyo observacin lo realizamos sacando las superficies dentarias y cuando se destacan por su mayores o estn situados en zonas no convenientes nos indica la existencia de fuerzas masticatorias unilateral, bruxismo. En algunos casos el avance de edad que pueden llegar a reducir la corona clnica. Exploracin instrumental.Las alteraciones estructurales y los cambios de consistencia de los tejidos dentarios determinamos con el explorador, tomando el espejo con la mano izquierda,incidir la parte activa sobre la superficie dentaria y recorremos explorando todas las caries, fosa , fisuras muestra de contacto, espacios interdentarios. Si la presencia de trtaro obstaculosa muestra examen procedemos a su eliminacin mediante instrumentos adecuados. En casos de sospecha de caries interproximal su observacin se hace un con explorador recto. Palapacion.-

SEMIOLOGIA ESTOMATOLOGICA Son pocos los casos en que la palpacin en el examen dentario.se usa cuando sospechamos la existencia de una articulacin dentaria traumatica. Percusin.Es un mtodo para completar el examen dentario que nos puede indicar la piueza afectada, algunos datos sobre el tipo de enfermedad pulpar. La realizamos con el extremo del mango delo espejo mediate golpes suaves sobre la car vestibular (horizontales) y superficies oclusales o bordes insisales (verticales). En los abscesos dan dolor tanto las verticales como las horizontales. Determinacin de la mandibula dentaria.Los dientes residuos acusan movilidad por la reabsorcin radicular (risolisis) que experimenta un recambio de los dientes. En los dientes permanentes deben sospechar la causa capas de determinarla (traumas masticatorios, hbitos, enfermedades periodontal procesos que destruyen el soporte seo) La movilidad dentarioa se determina de la forma siguiente: Tomamos la corona clnica en los extremos de la pieza de algodn y le imprimimos un suave movimiento en sentido buco palatino o lingual, en los premolares y molares apoyando la zona exploradora en una de las fosas o surcos centrales de las caries oclusales. La movilidad dentaria se clasifica en: 1 grado,2 grado y 3 grado segn la intensidad llegando a un 5 grado cuando los movimientos horizontales se agrega a la vertical. CLASES DE MOVILIDAD DENTARIA Movilidad dentaria es un signo clnico importante que puede reflejar el grado de destruccin periodontal, todos los dientes presentan un grado de desplazamiento fisiolgico, pero cuando la movilidad dentaria supera el lmite normal es signo de patologa. En la actualidad la segunda enfermedad de mayor importancia en Estomatologa es la Enfermedad periodontal de ah la importancia de conocer los signos de dicha enfermedad; ya que generalmente es asintomtica (no hay sintomas como dolor); los signos ms frecuentes para reconocerdicha enfermedad son:

SEMIOLOGIA ESTOMATOLOGICA cambio de coloracin en las encas, mal olor, sangrado de la enca al cepillado y movilidad dentaria anormal. Ya que se menciona la movilidad dentaria, en la mayora de los casos es fisiolgica (natural) pero una vez que rebasa esos lmites naturales podemos decir que se trata de un grado patolgico, anormal o enfermo. El grado de movilidad dentaria que presenta un paciente es un dato importante para obtener un diagnstico preciso y poder elaborar tratamientos integrales. La movilidad dentaria se observa mediante el desplazamiento del diente de forma objetiva, al utilizar dos instrumentos (suelen emplearse los extremos posteriores de los mangos de espejos intraorales), uno situado por vestibular y el otro por palatino del diente. Se realiza un esfuerzo para desplazar el diente en todas las direcciones. la movilidad se clasifica: La movilidad que supera el lmite fisiolgico recibe la denominacin de patolgica o anormal. Es patolgica si excede los lmites de los valores de la movilidad normal. Con frecuencia, se produce una movilidad anmala en sentido vestibulolingual.

El grado de movilidad se registra como:

Grado 0. Sin movilidad Grado 1. Menos de 1 mm de movimiento horizontal Grado 2. Ms de 1 mm de movimiento horizontal Grado 3. Ms de 1mm de movimiento horizontal y hundimiento en el alveolo. El aumento de movilidad indica una subluxacin y una luxacin lateral, con una fractura asociada al hueso alveolar. La ausencia total de movilidad puede sealar la presencia de una luxacin intrusiva. Un diente puede anquilosarse (fusionarse con el hueso, tambin lo que se conoce como reabsorcin con sustitucin) despus de semanas o meses de producirse el traumatismo. Cuando se evala la movilidad del diente, se debe tener cuidado de observar si es el diente el que se mueve, o bien la regin circundante de la apfisis alveolar. Una movilidad amplia del diente podra indicar tambin una fractura radicular.3

Examen de la articulacin dentaria en oclusal.Los pacientes generalmente acuden a consulta en busca de mejora esttica, sin conocer de funcin, y somos nosotros los responsables de incorporar los principios bsicos de la oclusin funcional y la repercusin de cada aspecto morfolgico.

SEMIOLOGIA ESTOMATOLOGICA

Examen Morfolgico de la Oclusin. Estado de la denticin: fundamentalmente se analizarn los ndices epidemiolgicos de caries y la higiene bucal del paciente. Caractersticas de la anatoma oclusal para mantener la estabilidad en sus relaciones y articulamiento dentario, teniendo en cuenta cspides de soporte, parada cntrica y su relacin con las facetas de articulamiento en la funcin masticatoria. Estado periodontal: para cualquier movimiento dentario la salud del periodonto es una condicin indispensable ya que este movimiento se produce precisamente a travs de este tejido. Cantidad de dientes ocluyentes: no es lo mismo cantidad de dientes presentes que cantidad de dientes en contacto. Pueden estar presentes muchos dientes, pero si no contactan, desde el punto de vista funcional, ser como si no existieran y la funcin oclusal se ver notablemente limitada. Irregularidades del plano oclusal: representa la curvatura promedio de la superficie oclusal y queda formado por tres curvas, la de Spee, la de Wilson y la Curva Incisiva. En el caso de la de Spee debemos analizar su regularidad y su profundidad; la de Wilson siempre debe ser regular y adquiere una especial importancia en el diagnstico diferencial de las mordidas cruzadas posteriores y para enfocar su tratamiento; y la Curva Incisiva que es importante porque garantiza los contactos de los dientes anteriores en Posicin de Mxima Intercuspidacin (PMI). Resaltes y sobrepases: son variables que sirven para dar una idea rpida de la maloclusin que presenta el paciente, por ejemplo: resalte exagerado en casos con vestibuloversin marcada, sobrepase exagerado en pacientes con hiperdaquia, entre otras. Generalmente se observan en incisivos, pero tambin debe valorarse en caninos y molares. Estas variables oclusales son importantes por su repercusin funcional dentro de la gua anterior. Facetas de desgaste: su presencia es signo de actividad parafuncional y debe ser evaluada cuidadosamente. Todas estas variables deben ser analizadas en su contexto funcional y nunca de forma independiente y aislada, o sea, debemos ser capaces de prever lo que provocar la alteracin morfolgica en el funcionamiento del sistema.

Examen Funcional de la Oclusin Cuando vamos a realizar el examen funcional de la oclusin es necesario auxiliarnos de algunos medios como son: papel articular, ceras intraorales, espaciadores, hilo dental, modelos de estudio

SEMIOLOGIA ESTOMATOLOGICA montados en articuladores semiajustables, entre otras. El montaje de los modelos en articuladores semiajustables requiere del uso del arco facial o auricular y de la toma de registros en cada posicin. Este mtodo tiene especial importancia para realizar un diagnstico detallado de los contactos oclusales y una adecuada planificacin de los ajustes oclusales por tallado selectivo, el cual puede sustituirse por mtodos computarizados. Registros para el montaje en articulador semiajustable. Para el estudio de la oclusin fuera de la boca del paciente, es necesario un dispositivo que simule los movimientos mandibulares: el articulador. Los modelos de estudio montados en la posicin de relacin cntrica en el articulador, deben reproducir la misma oclusin que los dientes en la boca. Realizado el anlisis funcional de la oclusin se proceder a la toma de las relaciones interoclusales, obteniendo registros de relacin cntrica, propulsin y lateralidad derecha e izquierda con parafina y papel tinfoi, adiestrando al paciente en el movimiento que debe ejecutar, para realizar despus el montaje de los modelos en el articulador semiajustable. - Para el registro de la Relacin Cntrica el procedimiento ser: Se interpondr la parafina reblandecida con el papel tinfoi entre las arcadas dentarias pidindole al paciente que abra su boca y luego de 30 segundos cerrar poco a poco con suavidad, con la lengua arriba y atrs hasta la aproximacin de las arcadas, sin perforar la parafina. Una vez endurecida en boca las tiras de parafina sern retiradas y recortados los excesos. - Para la obtencin del registro propulsivo: Se entrenar al paciente en el movimiento, se reblandecer la tira de parafina con papel tinfoi de aproximadamente 3 capas de cera, se guiar la mandbula del paciente hacia el contacto propulsivo borde a borde con la cera interpuesta no permitiendo el contacto dentario, se comprobarn las lneas medias. Se enfriarn en boca y luego se recortarn los excesos. - Para la obtencin del registro de lateralidad: Se adiestrar el paciente a este movimiento de deslizamiento. Se le pedir al paciente que abra la boca y con la tira de cera de 3 capas y papel tinfoi interpuesto entre las arcadas, cierre sin obtener contacto dentario, guiando la mandbula a esta posicin lateral hasta el enfrentamiento de los caninos superiores e inferiores, primero derecha y despus izquierda o viceversa. Se enfriar en boca el registro y luego se recortarn los excesos. - Para el registro del arco facial:

SEMIOLOGIA ESTOMATOLOGICA Se colocar cera parafina reblandecida sobre el plano de mordida y se presionar sobre los dientes superiores. Se ubicar el arco facial sobre el plano de mordida, se centrar sobre el paciente colocando las varillas del eje de bisagra posterior sobre los puntos de eje opcional (11 a 13 mm por delante del trago) medidos en el paciente, se ajustar el indicador infraorbitario, se cerrar el arco facial sobre el paciente y luego se retirar para transferirlo al articulador. - Para el montaje del modelo superior: Se montar el modelo superior orientado en los 3 planos del espacio, asentando el modelo en las depresiones de la cera sobre el plano de mordida. - Para el montaje del modelo inferior: Se proceder al montaje del modelo inferior en relacin cntrica asentando firmemente el registro de mordida de cera y con el articulador invertido sobre la plataforma de montaje. - Para el anlisis: Una vez montados el modelo superior e inferior en el articulador se colocar el registro propulsivo de cera parafina para el ajuste en el articulado de la trayectoria condlea. Se proceder con los registros de la lateralidad tomados con cera parafina en clnica para ajustar la inclinacin condlea lateral en el articulador. Una vez detectados las desarmonas oclusales en la boca del paciente y luego en el articulador, se facilitar el diagnstico y se planear el tratamiento de ajuste oclusal u otro mtodo teraputico.