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Promoo da sade e qualidade de vida Health promotion and quality of life

ARTIGO ARTICLE

Paulo Marchiori Buss 1

1 Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1.480, 3o andar, 21041-210 Rio de Janeiro, RJ buss@ensp.fiocruz.br

Abstract Several scientific evidences show the contribution of health to the quality of life of either individuals or populations. Similarly, many of the social life components that contribute to quality in life are also essential for individuals and populations to attain an adequate health standard. For individuals and populations to achieve appropriate health standards it is necessary not only access to quality medical-health services. Health determinants must be considered widely, thus requiring healthy public policies (concerned with its impacts on health), an effective intersectoral articulation, and the populations engagement. In this paper, the author reviews the emergency and development of health promotion by focusing his analysis on the above strategies, which according to the health sectors propositions would be the most promising strategies to improve the quality of life, especially in social formations where social-public health inequities are so many, as in Brazil. These strategies are materialized in the bases and practices of the healthy towns movement, which are strictly associated with public management innovations for the integral and sustainable local development, as well as with the local Agenda 21. Key words Health Promotion; Quality of Life

Resumo Existem evidncias cientficas abundantes que mostram a contribuio da sade para a qualidade de vida de indivduos ou populaes. Da mesma forma, sabido que muitos componentes da vida social que contribuem para uma vida com qualidade so tambm fundamentais para que indivduos e populaes alcancem um perfil elevado de sade. necessrio mais do que o acesso a servios mdico-assistenciais de qualidade, preciso enfrentar os determinantes da sade em toda a sua amplitude, o que requer polticas pblicas saudveis, uma efetiva articulao intersetorial do poder pblico e a mobilizao da populao. No presente artigo, o autor faz uma reviso da emergncia e desenvolvimento da promoo da sade, centrando sua anlise justamente nas estratgias promocionais acima apontadas, que seriam aquelas que, a partir de proposies do setor sade, apresentam-se como mais promissoras para o incremento da qualidade de vida, sobretudo em formaes sociais com alta desigualdade scio-sanitria, como o caso do Brasil. no movimento dos municpios saudveis que tais estratgias se concretizam, atravs de seus prprios fundamentos e prticas, que esto estreitamente relacionados com as inovaes na gesto pblica para o desenvolvimento local integrado e sustentvel e as Agendas 21 locais. Palavras-chave Promoo da Sade; Qualidade de Vida

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Introduo
As condies de vida e sade tm melhorado de forma contnua e sustentada na maioria dos pases, no ltimo sculo, graas aos progressos polticos, econmicos, sociais e ambientais, assim como aos avanos na sade pblica e na medicina. Estudos de diferentes autores e os relatrios sobre a sade mundial (WHO, 1998) e da regio das Amricas (OPAS, 1998) so conclusivos a respeito. Na Amrica Latina, por exemplo, a expectativa de vida cresceu de 50 anos, depois da II Guerra Mundial, para 67 anos, em 1990, e para 69 anos, em 1995. Entretanto, as mesmas organizaes so taxativas ao informar que ainda que tal melhoria seja incontestvel, tambm o a permanncia de profundas desigualdades nas condies de vida e sade entre os pases e, dentro deles, entre regies e grupos sociais. De outro lado, ao examinar as condies de morbi-mortalidade prevalentes, verificase, em alguns setores, a permanncia de problemas que j esto resolvidos em muitos lugares e para diversas populaes (como o caso de certas doenas infectoparasitrias e condies ligadas infra-estrutura urbana bsica, por exemplo); o crescimento de outros problemas (as doenas crnicas no-infecciosas, tais como o cncer e as doenas cardio e cerebrovasculares); e o aparecimento de novos problemas (como a AIDS) e de questes antes no identificadas ou consideradas importantes (como o uso de drogas e a violncia, ao lado dos fatores comportamentais) ou, sequer, como questes de sade (o estresse, por exemplo). A principal resposta social a tais problemas de sade tm sido investimentos crescentes em assistncia mdica curativa e individual, ainda que se identifique, de forma clara, que medidas preventivas e a promoo da sade, assim como a melhoria das condies de vida em geral, tenham sido, de fato, as razes fundamentais para os avanos antes mencionados. Este artigo pretende discutir a contribuio da promoo da sade, como campo de conhecimento e de prtica, para a qualidade de vida. Para tanto, apresentaremos os conceitos que aproximam promoo da sade e qualidade de vida, bem como algumas estratgias e iniciativas capazes de operacionalizar sua interao: as polticas pblicas saudveis que exigem a ao intersetorial, e uma nova institucionalidade social que vem se materializan-

do com as propostas dos municpios saudveis, da Agenda 21 e do desenvolvimento local integrado e sustentvel.

Sade e qualidade de vida

O tema da influncia da sade sobre as condies e a qualidade de vida, e vice-versa, tem ocupado polticos e pensadores ao longo da histria. J no sculo XVIII, quando ocupava as funes de diretor geral de sade pblica da Lombardia austraca e professor da Faculdade de Medicina, Johann Peter Frank escreveu, no seu clebre A misria do povo, me das enfermidades , que a pobreza e as ms condies de vida, trabalho, nutrio etc. eram as principais causas das doenas, preconizando, mais do que reformas sanitrias, amplas reformas sociais e econmicas (Sigerist, 1956). Chadwick, na primeira metade do sculo passado, referindo-se situao de sade dos ingleses, afirmava que a sade era afetada para melhor ou para pior pelo estado dos ambientes social e fsico, reconhecendo, ainda, que a pobreza era muitas vezes a conseqncia de doenas pelas quais os indivduos no podiam ser responsabilizados e que a doena era um fator importante no aumento do nmero de pobres (Rosen, 1979). Segundo Sigerist (1956), Chadwick no queria apenas aliviar os efeitos das ms condies de vida e sade dos pobres ingleses, mas sim transformar suas causas econmicas, sociais e fsicas. Da mesma forma, h muito tempo tem sido questionado o papel da medicina, da sade pblica e, num sentido mais genrico, do setor sade no enfrentamento do que seriam as causas mais amplas e gerais dos problemas de sade, aquelas que fugiriam ao objeto propriamente mdico da questo sade. Virchow, na Alemanha, por exemplo, nos anos que precederam a revoluo de 1848, liderou um poderoso movimento de reforma mdica, atravs do qual defendia que a medicina uma cincia social e a poltica no mais do que a medicina em grande escala (Sigerist, 1956). Em um livro j clssico, McKeown & Lowe (1989) afirmam que as melhorias na nutrio e no saneamento (aspectos relativos ao meio ambiente) e as modificaes nas condutas da reproduo humana (sobretudo a diminuio no nmero de filhos por famlia) foram os fatores responsveis pela reduo da mortalidade na Inglaterra e no Pas de Gales, no sculo

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XIX e na primeira metade do sculo XX. As intervenes mdicas eficazes, como as imunizaes e a antibioticoterapia, tiveram influncia tardia e de menor importncia relativa. No panorama mundial, estudos clssicos, como o Black Report ingls, alm de uma notvel tradio de estudos canadenses, norteamericanos e europeus, so prdigos em mostrar as relaes entre sade e qualidade/condies de vida. O debate sobre qualidade (condies) de vida e sade tem tambm razovel tradio tanto no Brasil quanto na Amrica Latina. Paim (1997) publicou um excelente artigo de reviso sobre estudos que relacionam condies de vida e sade desenvolvidos nas ltimas dcadas, no mbito das correntes da medicina e da epidemiologia social. Nesse artigo ele destaca os trabalhos pioneiros de Josu de Castro, Samuel Pessoa, Hugo Bemh (Chile), e outros mais recentes, como os de Breilh e Gandra, no Equador; Laurell, no Mxico; e Monteiro, Possas, Arouca e o prprio autor, no Brasil, todos de cunho terico-conceitual ou que demonstram as mencionadas relaes atravs de trabalhos empricos. A Associao Brasileira de Sade Coletiva (Abrasco) realizou, no faz muito tempo, um seminrio sobre condies de vida e situao de sade em que vrios autores latino-americanos discutem, de diversos ngulos, o tema da sade e qualidade de vida. Os congressos brasileiros de sade coletiva, epidemiologia, e cincias sociais e sade promovidos pela mesma entidade nos ltimos anos tm sido prdigos em trabalhos que, em diferentes conjunturas, discutem o mesmo tema. Duas revises recentes, publicadas simultaneamente (Minayo, 1995; Monteiro, 1995), exploram diversas dimenses do tema sade e qualidade de vida no Brasil. Particularmente em pases como o Brasil e outros da Amrica Latina, a pssima distribuio de renda, o analfabetismo e o baixo grau de escolaridade, assim como as condies precrias de habitao e ambiente tm um papel muito importante nas condies de vida e sade. Em um amplo estudo sobre as tendncias da situao de sade na Regio das Amricas recentemente publicado, a OPAS (1998) mostra, de forma inequvoca, que os diferenciais econmicos entre os pases so determinantes para as variaes nas tendncias dos indicadores bsicos de sade e desenvolvimento humanos. A reduo na mortalidade infan-

til, o incremento na esperana de vida, o acesso gua e ao saneamento bsico, o gasto em sade, a fecundidade global e o incremento na alfabetizao de adultos foram funo direta do Produto Nacional Bruto dos pases. Entretanto, demonstrar que a qualidade/ condies de vida afeta a sade e que esta influencia fortemente a qualidade de vida no o nico desafio. Embora sobejamente demonstradas, restam muitas questes a serem resolvidas e respondidas neste campo de investigao, inclusive no que diz respeito s intervenes que, a partir do setor sade, possam, mais eficazmente, influenciar de forma favorvel a qualidade de vida. Nessa articulao entre sade e condies/ qualidade de vida, pode-se identificar mais recentemente com flagrante inspirao nos pensadores e nos movimentos pioneiros da sade pblica e da medicina social j mencionados o desenvolvimento da promoo da sade como campo conceitual e de prtica que busca explicaes e respostas pretensamente integradoras para esta questo. o que discutiremos a seguir.

Promoo da sade
A promoo da sade, como vem sendo entendida nos ltimos 20-25 anos, representa uma estratgia promissora para enfrentar os mltiplos problemas de sade que afetam as populaes humanas e seus entornos neste final de sculo. Partindo de uma concepo ampla do processo sade-doena e de seus determinantes, prope a articulao de saberes tcnicos e populares, e a mobilizao de recursos institucionais e comunitrios, pblicos e privados, para seu enfrentamento e resoluo. Decorridos pouco mais de dez anos da divulgao da Carta de Ottawa (WHO, 1986), um dos documentos fundadores da promoo da sade atual, este termo est associado a um conjunto de valores: qualidade de vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e parceria, entre outros. Refere-se tambm a uma combinao de estratgias: aes do Estado (polticas pblicas saudveis), da comunidade (reforo da ao comunitria), de indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de sade (reorientao do sistema de sade) e de parcerias intersetoriais. Isto , trabalha com a idia de responsabilizao ml-

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tipla, seja pelos problemas, seja pelas solues propostas para os mesmos. A promoo da sade vem sendo interpretada, de um lado, como reao acentuada medicalizao da vida social e, de outro, como uma resposta setorial articuladora de diversos recursos tcnicos e posies ideolgicas. Embora o termo tenha sido usado a princpio para caracterizar um nvel de ateno da medicina preventiva (Leavell & Clark, 1976), seu significado foi mudando, passando a representar, mais recentemente, um enfoque poltico e tcnico em torno do processo sadedoena-cuidado. O conceito moderno de promoo da sade (e a prtica conseqente) surgiu e se desenvolveu, de forma mais vigorosa nos ltimos vinte anos, nos pases em desenvolvimento, particularmente no Canad, Estados Unidos e pases da Europa Ocidental. Quatro importantes Conferncias Internacionais sobre Promoo da Sade, realizadas nos ltimos 12 anos em Ottawa (WHO, 1986), Adelaide (WHO, 1988), Sundsvall (WHO, 1991) e Jacarta (WHO, 1997) , desenvolveram as bases conceituais e polticas da promoo da sade. Na Amrica Latina, em 1992, realizou-se a Conferncia Internacional de Promoo da Sade (OPAS, 1992), trazendo formalmente o tema para o contexto sub-regional. Sigerist (1946, apud Rosen, 1979) foi um dos primeiros autores a referir o termo, quando definiu as quatro tarefas essenciais da medicina: a promoo da sade, a preveno das doenas, a recuperao dos enfermos e a reabilitao, e afirmou que a sade se promove proporcionando condies de vida decentes, boas condies de trabalho, educao, cultura fsica e formas de lazer e descanso, para o que pediu o esforo coordenado de polticos, setores sindicais e empresariais, educadores e mdicos. A estes, como especialistas em sade, caberia definir normas e fixar padres. Leavell & Clark (1976) utilizam o conceito de promoo da sade ao desenvolverem o modelo da histria natural da doena, que comportaria trs nveis de preveno . Dentro dessas trs fases de preveno existiriam pelo menos cinco nveis distintos, nos quais poderse-iam aplicar medidas preventivas, dependendo do grau de conhecimento da histria natural de cada doena. A preveno primria, a ser desenvolvida no perodo de pr-patognese, consta de medidas destinadas a desenvolver uma sade ge-

ral melhor, pela proteo especfica do homem contra agentes patolgicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente. A educao em sade elemento importante para esse objetivo. Afirmam os autores que os procedimentos para a promoo da sade incluem um bom padro de nutrio, ajustado s vrias fases do desenvolvimento humano; o atendimento das necessidades para o desenvolvimento timo da personalidade, incluindo o aconselhamento e educao adequados dos pais, em atividades individuais ou de grupos; educao sexual e aconselhamento pr-nupcial; moradia adequada; recreao e condies agradveis no lar e no trabalho. A orientao sanitria nos exames de sade peridicos e o aconselhamento para a sade em qualquer oportunidade de contato entre o mdico e o paciente, com extenso ao resto da famlia, esto entre os componentes da promoo. Trata-se, portanto, de um enfoque da promoo da sade centrado no indivduo, com uma projeo para a famlia ou grupos, dentro de certos limites. De outro lado, verificouse que a extenso dos conceitos de Leavell & Clark inapropriada para o caso das doenas crnicas no-transmissveis. De fato, com a segunda revoluo epidemiolgica (Terris, 1992) o movimento de preveno das doenas crnicas , a promoo da sade passou a associar-se a medidas preventivas sobre o ambiente fsico e sobre os estilos de vida, e no mais voltadas exclusivamente para indivduos e famlias. As diversas conceituaes disponveis para a promoo da sade podem ser reunidas em dois grandes grupos (Sutherland & Fulton, 1992). No primeiro deles, a promoo da sade consiste nas atividades dirigidas transformao dos comportamentos dos indivduos, focando nos seus estilos de vida e localizandoos no seio das famlias e, no mximo, no ambiente das culturas da comunidade em que se encontram. Neste caso, os programas ou atividades de promoo da sade tendem a concentrar-se em componentes educativos, primariamente relacionados com riscos comportamentais passveis de mudanas, que estariam, pelo menos em parte, sob o controle dos prprios indivduos. Por exemplo, o hbito de fumar, a dieta, as atividades fsicas, a direo perigosa no trnsito. Nessa abordagem, fugiriam do mbito da promoo da sade todos os fatores que estivessem fora do controle dos indivduos.

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O que, entretanto, vem caracterizar a promoo da sade, modernamente, a constatao do papel protagonista dos determinantes gerais sobre as condies de sade, em torno da qual se renem os conceitos do segundo grupo. Este sustenta-se no entendimento que a sade produto de um amplo espectro de fatores relacionados com a qualidade de vida, incluindo um padro adequado de alimentao e nutrio, e de habitao e saneamento; boas condies de trabalho; oportunidades de educao ao longo de toda a vida; ambiente fsico limpo; apoio social para famlias e indivduos; estilo de vida responsvel; e um espectro adequado de cuidados de sade. Suas atividades estariam, ento, mais voltadas ao coletivo de indivduos e ao ambiente, compreendido num sentido amplo, de ambiente fsico, social, poltico, econmico e cultural, atravs de polticas pblicas e de condies favorveis ao desenvolvimento da sade (as escolhas saudveis sero as mais fceis) e do reforo (empowerment) da capacidade dos indivduos e das comunidades. Nesse sentido, como j afirmamos atrs, a promoo da sade moderna vai resgatar, ainda que com qualidade distinta, as proposies de sanitaristas do sculo XIX, como Villerm, na Frana; Chadwick, na Inglaterra e Virchow e Neumann, na Alemanha, para quem as causas das epidemias eram tanto sociais e econmicas como fsicas, e os remdios para as mesmas eram prosperidade, educao e liberdade (Terris, 1992). A Carta de Ottawa define promoo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo (WHO, 1986). Inscreve-se, desta forma, no grupo de conceitos mais amplos, reforando a responsabilidade e os direitos dos indivduos e da comunidade pela sua prpria sade. Para Gutierrez (1994, apud Gutierrez, M. et al., 1997), promoo da sade o conjunto de atividades, processos e recursos, de ordem institucional, governamental ou da cidadania, orientados a propiciar a melhoria das condies de bem-estar e acesso a bens e servios sociais, que favoream o desenvolvimento de conhecimentos, atitudes e comportamentos favorveis ao cuidado da sade e o desenvolvimento de estratgias que permitam populao maior controle sobre sua sade e suas condies de vida, a nveis individual e coletivo . Neste conceito,

mais apropriado realidade latino-americana, agrega-se ao papel da comunidade a responsabilidade indelegvel do Estado na promoo da sade de indivduos e populaes. Na realidade, o conceito de promoo da sade vem sendo elaborado por diferentes atores tcnicos e sociais, em diferentes conjunturas e formaes sociais, ao longo dos ltimos 25 anos. Inmeros eventos internacionais, publicaes de carter conceitual e resultados de pesquisa tm contribudo para aproximaes a conceitos e prticas mais precisas para este campo. Nos Quadros 1 e 2 encontra-se uma breve (e certamente incompleta) cronologia do desenvolvimento do campo da promoo da sade no mundo e no Brasil, conforme Buss (1998). O moderno movimento de promoo da sade surgiu formalmente no Canad, em maio de 1974, com a divulgao do documento A New Perspective on the Health of Canadians, tambm conhecido como Informe Lalonde (1974). Lalonde era ento ministro da Sade daquele pas. A motivao central do documento parece ter sido poltica, tcnica e econmica, pois visava enfrentar os custos crescentes da assistncia mdica, ao mesmo tempo em que apoiava-se no questionamento da abordagem exclusivamente mdica para as doenas crnicas, pelos resultados pouco significativos que aquela apresentava. Os fundamentos do Informe Lalonde encontram-se no conceito de campo da sade, que rene os chamados determinantes da sade . Esse conceito contempla a decomposio do campo da sade em quatro amplos componentes: biologia humana, ambiente, estilo de vida e organizao da assistncia sade, dentro dos quais se distribuem inmeros fatores que influenciam a sade. O documento concluiu que quase todos os esforos da sociedade canadense destinados a melhorar a sade, bem como a maior parte dos gastos diretos em matria de sade, concentravam-se na organizao da assistncia mdica. No entanto, as causas principais das enfermidades e mortes tinham suas origens nos outros trs componentes: biologia humana, meio ambiente e estilos de vida. Em 1978, a Organizao Mundial da Sade (OMS) convocou, em colaborao com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), a I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, que se realizou em Alma-Ata. A conferncia trouxe um

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Quadro 1 Promoo da Sade: uma breve cronologia. 1974 Informe Lalonde: Uma Nova Perspectiva sobre a Sade dos Canadenses/ A New Perspective on the Health of Canadians 1976 Preveno e Sade: Interesse para Todos, DHSS (Gr-Bretanha) 1977 Sade para Todos no Ano 2000 30a Assemblia Mundial de Sade 1978 Conferncia Internacional sobre Ateno Primria de Sade Declarao de Alma-Ata 1979 Populao Saudvel/ Healthy People: The Surgeon Generals Report on Health Promotion and Disease Prevention, US-DHEW (EUA) 1980 Relatrio Black sobre as Desigualdades em Sade/ Black Report on Inequities in Health, DHSS (Gr-Bretanha) 1984 Toronto Saudvel 2000 Campanha lanada no Canad 1985 Escritrio Europeu da Organizao Mundial da Sade: 38 Metas para a Sade na Regio Europia 1986 Alcanando Sade para Todos: Um Marco de Referncia para a Promoo da Sade/ Achieving Health for All: A Framework for Health Promotion Informe do Ministrio da Sade do Canad, Min. Jack Epp Carta de Ottawa sobre Promoo da Sade I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Canad) 1987 Lanamento pela OMS do Projeto Cidades Saudveis 1988 Declarao de Adelaide sobre Polticas Pblicas Saudveis II Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Austrlia) De Alma-Ata ao ano 2000: Reflexes no Meio do Caminho Reunio Internacional promovida pela OMS em Riga (URSS) 1989 Uma Chamada para a Ao/A Call for Action Documento da OMS sobre promoo da sade em pases em desenvolvimento 1990 Cpula Mundial das Naes Unidas sobre a Criana (Nova York) 1991 Declarao de Sundsvall sobre Ambientes Favorveis Sade III Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Sucia) 1992 Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio 92) Declarao de Santa F de Bogot Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade na Regio das Amricas (Colmbia) 1993 Carta do Caribe para a Promoo da Sade I Conferncia de Promoo da Sade do Caribe (Trinidad e Tobago) Conferncia das Naes Unidas sobre os Direitos Humanos (Viena) 1994 Conferncia das Naes Unidas sobre Populao e Desenvolvimento (Cairo) 1995 Conferncia das Naes Unidas sobre a Mulher (Pequim) Conferncia das Naes Unidas sobre o Desenvolvimento Social (Copenhague) 1996 Conferncia das Naes Unidas sobre Assentamentos Humanos (Habitat II) (Istambul) Cpula Mundial das Naes Unidas sobre Alimentao (Roma) 1997 Declarao de Jacarta sobre Promoo da Sade no Sculo XXI em diante IV Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Indonsia)
Fonte: Buss PM (1998)

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Quadro 2 Promoo da Sade no Brasil: breve cronologia. Dcada de 1970 Crticas ao modelo assistencial vigente, centrado na assistncia mdico-hospitalar. Medicina social. Cincias sociais em sade Tese O Dilema Preventivista, de Srgio Arouca Surgimento dos primeiros projetos de ateno primria/medicina comunitria (Montes Claros/MG, Papucaia/RJ e Niteri/RJ) Surgimento do movimento sanitrio Conferncia Internacional sobre Ateno Primria e Declarao de Alma-Ata Dcada de 1980 Movimento de redemocratizao do pas Protagonismo poltico do movimento sanitrio Preparao da VIII Conferncia Nacional de Sade, com ampla participao social (1985) VIII Conferncia Nacional de Sade, com afirmao de princpios da promoo da sade (sem este rtulo): determinao social e intersetorialidade. No Canad, aparece a Carta de Ottawa (1986) Processo constituinte, com grande participao do movimento sanitrio (1986-1988) Constituio Federal, com caractersticas de promoo da sade (1988) Dcada de 1990 Lei Orgnica da Sade, reafirmando os princpios promocionais da Constituio (1990) Organizao dos Conselhos de Sade em todo os nveis: participao social, composio paritria, representao intersetorial (1991) RIO 92, Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (1992) Plano Nacional de Sade e Ambiente: elaborado, no sai do papel (1995) (a partir de 1995) PACS e PSF; NOB 96 (Piso Assistencial Bsico); Pesquisa Nacional de Opinio sobre Sade; Debates sobre Municpios Saudveis Surgimento da revista Promoo da Sade (Ministrio da Sade) e anncio do I Frum Nacional sobre Promoo da Sade (1999)

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novo enfoque para o campo da sade, colocando a meta de sade para todos no ano 2000 e recomendando a adoo de um conjunto de oito elementos essenciais : educao dirigida aos problemas de sade prevalentes e mtodos para sua preveno e controle; promoo do suprimento de alimentos e nutrio adequada; abastecimento de gua e saneamento bsico apropriados; ateno maternoinfantil, incluindo o planejamento familiar; imunizao contra as principais doenas infecciosas; preveno e controle de doenas endmicas; tratamento apropriado de doenas comuns e acidentes; e distribuio de medicamentos bsicos. Talvez o que tenha ficado como a marca da conferncia tenha sido a proposta da ateno primria de sade. Mas outros componentes muito importantes e menos divulgados devem ser ressaltados: a reafirmao da sade como direito humano fundamental; que as desigualdades so inaceitveis; que os governos tm a responsabilidade pela sade dos cidados; e que a populao tem o direito de participar das decises no campo da sade. As concluses e recomendaes de AlmaAta trouxeram um importante reforo para os defensores da estratgia da promoo da sade, que culminou com a realizao da I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, em Ottawa, Canad, em 1986.

As Conferncias Internacionais sobre Promoo da Sade

Contando com participantes de cerca de 38 pases, principalmente do mundo industrializado, a I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade teve como principal produto a Carta de Ottawa (WHO, 1986), que tornou-se, desde ento, um termo de referncia bsico e fundamental no desenvolvimento das idias de promoo da sade em todo o mundo. A Carta de Ottawa define promoo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo . Subjacente a este conceito, o documento assume que a sade o maior recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal, assim como uma importante dimenso da qualidade de vida. A sade entendida, assim, no como um objetivo

em si, seno como um recurso fundamental para a vida cotidiana. O documento aponta para os determinantes mltiplos da sade e para a intersetorialidade, ao afirmar que dado que o conceito de sade como bem-estar transcende a idia de formas sadias de vida, a promoo da sade transcende o setor sade. E completa, afirmando que as condies e requisitos para a sade so: paz, educao, habitao, alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e eqidade. Defesa da sade, capacitao e mediao so, segundo a Carta de Ottawa, as trs estratgias fundamentais da promoo da sade. A defesa da sade consiste em lutar para que os fatores polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biolgicos, bem como os mencionados pr-requisitos, sejam cada vez mais favorveis sade. A promoo da sade visa assegurar a igualdade de oportunidades e proporcionar os meios (capacitao) que permitam a todas as pessoas realizar completamente seu potencial de sade. Os indivduos e as comunidades devem ter oportunidade de conhecer e controlar os fatores determinantes da sua sade. Ambientes favorveis, acesso informao, habilidades para viver melhor, bem como oportunidades para fazer escolhas mais saudveis, esto entre os principais elementos capacitantes. Os profissionais e grupos sociais, assim como o pessoal de sade, tm a responsabilidade de contribuir para a mediao entre os diferentes interesses, em relao sade, existentes na sociedade. A Carta de Ottawa prope cinco campos centrais de ao: Elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis Criao de ambientes favorveis sade Reforo da ao comunitria Desenvolvimento de habilidades pessoais Reorientao do sistema de sade As decises em qualquer campo das polticas pblicas, em todos os nveis de governo, tm influncias favorveis ou desfavorveis sobre a sade da populao. A promoo da sade propugna a formulao e implementao de polticas pblicas saudveis , o que implica a construo da prioridade para a sade entre polticos e dirigentes de todos os setores e em todos os nveis, com responsabilizao pelas conseqncias das polticas sobre a sade

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da populao. As polticas pblicas saudveis se materializam atravs de diversos mecanismos complementares, que incluem legislao, medidas fiscais, taxaes e mudanas organizacionais, entre outras, e por aes intersetoriais coordenadas que apontem para a eqidade em sade, distribuio mais eqitativa da renda e polticas sociais. Esse conceito vem em oposio orientao prvia Conferncia, que identificava a promoo da sade primordialmente com a correo de comportamentos individuais, que seriam os principais, seno os nicos, responsveis pela sade. A criao de ambientes favorveis sade implica o reconhecimento da complexidade das nossas sociedades e das relaes de interdependncia entre diversos setores. A proteo do meio ambiente e a conservao dos recursos naturais, o acompanhamento sistemtico do impacto que as mudanas no meio ambiente produzem sobre a sade, bem como a conquista de ambientes que facilitem e favoream a sade, como o trabalho, o lazer, o lar, a escola e a prpria cidade, passam a compor centralmente a agenda da sade. O incremento do poder tcnico e poltico das comunidades ( empowerment ) na fixao de prioridades, na tomada de decises e na definio e implementao de estratgias para alcanar um melhor nvel de sade, essencial nas iniciativas de promoo da sade. Isto acarreta o acesso contnuo informao e s oportunidades de aprendizagem sobre as questes de sade por parte da populao. O desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoais favorveis sade em todas as etapas da vida encontra-se entre os campos de ao da promoo da sade. Para tanto, imprescindvel a divulgao de informaes sobre a educao para a sade, o que deve ocorrer no lar, na escola, no trabalho e em muitos outros espaos coletivos. Diversas organizaes devem se responsabilizar por tais aes. Esse componente da Carta de Ottawa resgata a dimenso da educao em sade, embora aqui tambm avance com a idia de empowerment, ou seja, o processo de capacitao (aquisio de conhecimentos) e de poder poltico por parte dos indivduos e da comunidade. A reorientao dos servios de sade na direo da concepo da promoo da sade, alm do provimento de servios assistenciais, est entre as medidas preconizadas na Carta de Ottawa. Fica claramente proposta a superao do modelo biomdico, centrado na doen-

a como fenmeno individual e na assistncia mdica curativa desenvolvida nos estabelecimentos mdico-assistenciais como foco essencial da interveno. O resultado so transformaes profundas na organizao e financiamento dos sistemas e servios de sade, assim como nas prticas e na formao dos profissionais. A Conferncia de Adelaide , realizada em 1988, elegeu como seu tema central as polticas pblicas saudveis que se caracterizam pelo interesse e preocupao explcitos de todas as reas das polticas pblicas em relao sade e eqidade e pelos compromissos com o impacto de tais polticas sobre a sade da populao (WHO, 1988). Nesse conceito pode-se identificar nitidamente a questo da intersetorialidade, que tem marcado desde ento o discurso da promoo da sade, bem como a idia de responsabilizao do setor pblico, no s pelas polticas sociais que formula e implementa (ou pelas conseqncias quando deixa de faz-lo), como tambm pelas polticas econmicas e seu impacto sobre a situao de sade e do sistema de sade. Em Adelaide tambm se afirma a viso global e a responsabilidade internacionalista da promoo da sade, quando se estabelece que, devido ao grande fosso existente entre os pases quanto ao nvel de sade, os pases desenvolvidos teriam a obrigao de assegurar que suas prprias polticas pblicas resultassem em impactos positivos na sade das naes em desenvolvimento. A III Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade , realizada em Sundsvall, na Sucia, em 1991, foi a primeira conferncia global a focar diretamente a interdependncia entre sade e ambiente em todos os seus aspectos (WHO, 1991). Ocorreu na efervescncia prvia primeira das grandes conferncias das Naes Unidas previstas para preparar o mundo para o sculo XXI: a Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento, a Rio-92. Ampliava-se, ento, a conscincia internacional de indivduos, movimentos sociais e governos sobre os riscos de um colapso do planeta diante das inmeras e profundas agresses ao meio ambiente. O evento trouxe, com notvel potncia, o tema do ambiente para a arena da sade, no restrito apenas dimenso fsica ou natural , mas tambm enfatizando as dimenses social, econmica, poltica e cultural. Assim, refere-

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se aos espaos em que as pessoas vivem: a comunidade, suas casas, seu trabalho e os espaos de lazer e engloba tambm as estruturas que determinam o acesso aos recursos para viver e as oportunidades para ter maior poder de deciso, vale dizer, as estruturas econmicas e polticas. A conferncia sublinha quatro aspectos para um ambiente favorvel e promotor da sade: 1) A dimenso social, que inclui a maneira pela qual normas, costumes e processos sociais afetam a sade, alertando para as mudanas que esto ocorrendo nas relaes sociais tradicionais e que podem ameaar a sade, como o crescente isolamento social e a perda de valores tradicionais e da herana cultural em muitas sociedades. 2) A dimenso poltica, que requer dos governos a garantia da participao democrtica nos processos de deciso e a descentralizao dos recursos e das responsabilidades. 3) A dimenso econmica, que requer o reescalonamento dos recursos para setores sociais, incluindo a sade e o desenvolvimento sustentvel. 4) A utilizao da capacidade e conhecimento das mulheres em todos os setores, inclusive o poltico e o econmico. O documento insiste na viabilidade da criao de ambientes favorveis, fazendo meno s inmeras experincias oriundas de todo o mundo, desenvolvidas particularmente no nvel local, que cobrem as reas reunidas como cenrios para a ao na denominada pirmide dos ambientes favorveis de Sundsvall: educao, alimentao e nutrio, moradia e vizinhanas, apoio e ateno social, trabalho e transporte. As experincias referentes a esses campos, relatadas em Sundsvall, foram reunidas e revisadas em um informe publicado pela OMS (Hanglund et al., 1996). A Conferncia de Jacarta (WHO, 1997) foi a primeira a se realizar num pas em desenvolvimento. Pode-se dizer que, desde o seu subttulo (novos atores para uma nova era), pretendeu ser uma atualizao da discusso sobre uma dos campos de ao definidos em Ottawa: o reforo da ao comunitria. A conferncia reconheceu que os mtodos em promoo da sade baseados no emprego de combinaes das cinco estratgias de Ottawa so mais eficazes que os centrados em um nico campo, e que diversos cenrios (cidades, comunidades locais, escolas, lugares de trabalho etc.) oferecem oportunidades prti-

cas para a execuo de estratgias integrais. Em Jacarta foram definidas cinco prioridades para o campo da promoo da sade nos prximos anos: 1) Promover a responsabilidade social com a sade, atravs de polticas pblicas saudveis e comprometimento do setor privado. 2) Aumentar os investimentos no desenvolvimento da sade, atravs do enfoque multissetorial, com investimentos em sade, e tambm em educao, habitao e outros setores sociais. 3) Consolidar e expandir parcerias para a sade entre os diferentes setores e em todos os nveis de governo e da sociedade. 4) Aumentar a capacidade da comunidade e fortalecer os indivduos para influir nos fatores determinantes da sade, o que exige educao prtica, capacitao para a liderana e acesso a recursos. 5) Definir cenrios preferenciais para atuao (escolas, ambientes de trabalho etc.). A Declarao de Bogot o documento de lanamento da promoo da sade na Amrica Latina reconhece a relao de mtua determinao entre sade e desenvolvimento, afirmando que a promoo da sade na Amrica Latina deve buscar a criao de condies que garantam o bem-estar geral como propsito fundamental do desenvolvimento . Assume que, assolada pelas desigualdades que se agravam pela prolongada crise econmica e as polticas de ajuste macroeconmico, a Amrica Latina enfrenta a deteriorao das condies de vida da maioria da populao, junto com um aumento dos riscos para a sade e uma reduo dos recursos para enfrent-los. Por conseguinte, o desafio da promoo da sade na Amrica Latina consiste em transformar as relaes excludentes, conciliando os interesses econmicos e os propsitos sociais de bem-estar para todos, assim como trabalhar pela solidariedade e a eqidade social, condies indispensveis para a sade e o desenvolvimento (OPAS, 1992). O documento estabelece cinco princpios ou premissas: 1) A superao das complexas e profundas desigualdades de tipos econmico, ambiental, social, poltico e cultural, como relativas cobertura, acesso e qualidade nos servios de sade. 2) A necessidade de novas alternativas na ao de sade pblica, orientadas a combater simultaneamente as enfermidades causadas pelo atraso e a pobreza e aquelas que se supe

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derivadas da urbanizao e industrializao. 3) A reafirmao da democracia nas relaes polticas e sociais. 4) A conquista da eqidade ao afirmar que o papel da promoo da sade consiste no s em identificar os fatores que favorecem a iniqidade e propor aes para aliviar seus efeitos, como tambm atuar como agente de transformaes radicais nas atitudes e condutas da populao e seus dirigentes. 5) O desenvolvimento integral e recproco dos seres humanos e das sociedades. A Declarao de Santa F de Bogot aponta trs estratgias para a promoo da sade na Amrica Latina: 1) Impulsionar a cultura da sade, modificando valores, crenas, atitudes e relaes. 2) Transformar o setor sade, pondo em relevo a estratgia de promoo da sade. 3) Convocar, animar e mobilizar um grande compromisso social para assumir a vontade poltica de fazer da sade uma prioridade. O documento define ainda onze compromissos indispensveis para a implementao da promoo da sade na Amrica Latina: 1) Impulsionar o conceito de sade condicionada por fatores polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biolgicos, e a promoo da sade como estratgia para modificar esses fatores condicionantes. 2) Convocar as foras sociais para aplicar a estratgia de promoo da sade. 3) Incentivar polticas pblicas que garantam a eqidade e favoream a criao de ambientes e opes saudveis. 4) Estabelecer mecanismos de concertamento e negociao entre os setores sociais e institucionais. 5) Reduzir gastos improdutivos, como os gastos militares, o desvio de fundos pblicos para a gerao de lucros privados, a profuso de burocracias excessivamente centralizadas e outras fontes de ineficincias e desperdcios. 6) Fortalecer a capacidade da populao para participar nas decises que afetam sua vida e para optar por estilos de vida saudveis. 7) Eliminar os efeitos diferenciais das desigualdades sobre a mulher. 8) Estimular o dilogo de saberes diversos. 9) Fortalecer a capacidade de convocao do setor sade para mobilizar recursos na direo da produo social de sade, estabelecendo as responsabilidades dos diferentes atores sociais em seus efeitos sobre a sade.

10) Reconhecer como trabalhadores e agentes de sade as pessoas comprometidas com os processos de promoo da sade. 11) Estimular a investigao em promoo da sade, para gerar cincia e tecnologia apropriada e disseminar o conhecimento resultante.

Polticas pblicas saudveis, intersetorialidade e municpios saudveis1

No debate sobre promoo da sade e qualidade de vida, um especial destaque deve ser dado ao tema das polticas pblicas saudveis, da governabilidade, da gesto social integrada, da intersetorialidade, das estratgias dos municpios saudveis e do desenvolvimento local. No nosso entendimento, estes so mecanismos operacionais concretos para a implementao da estratgia da promoo da sade e da qualidade de vida, com nfase particular no contexto do nvel local. Na realidade, no novo o reconhecimento da contribuio das polticas pblicas para a sade das populaes. Remonta aos primrdios do Estado moderno, por volta do sculo XVII, embora o advento da era microbiolgica, em meados do sculo XIX, tenha restringido o escopo da ao sanitria, despojando-a de seu carter de interveno social e enfatizando seu carter tcnico e setorial, modelando o paradigma clssico da sade pblica e dos servios de sade modernos. Entretanto, de forma curiosa e at paradoxal, a relao entre polticas pblicas e sade volta a ganhar relevo nos ltimos anos, no tanto pelos benefcios, mas pelos malefcios por elas gerados. So notrios, e por vezes dramticos, os efeitos das polticas que impulsionaram a economia urbano-industrial ao longo do sculo XX: desigualdades sociais, danos ambientais irreparveis em alguns casos, ambientes sociais mrbidos geradores de sociopatias e psicopatias (violncia, drogas etc.). A idia moderna de polticas pblicas saudveis envolve um duplo compromisso: o compromisso poltico de situar a sade no topo da agenda pblica, promovendo-a de setor da administrao a critrio de governo, e o compromisso tcnico de enfatizar, como foco de interveno, os fatores determinantes do processo sade-doena.

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A perspectiva das polticas pblicas saudveis distingue-se e ultrapassa em abrangncia as aes ambientais da sade pblica tradicional e, mesmo, as polticas urbanas de expanso de servios e bens de consumo coletivo. Implica uma abordagem mais complexa, devendo ser compreendida como uma (re)formulao inovadora tanto do conceito de sade quanto do conceito de Estado (e, portanto, de poltica pblica) e de seu papel perante a sociedade. A nova concepo de sade importa uma viso afirmativa, que a identifica com bem-estar e qualidade de vida, e no simplesmente com ausncia de doena. A sade deixa de ser um estado esttico, biologicamente definido, para ser compreendida como um estado dinmico, socialmente produzido. Nesse marco, a interveno visa no apenas diminuir o risco de doenas, mas aumentar as chances de sade e de vida, acarretando uma interveno multi e intersetorial sobre os chamados determinantes do processo sade-enfermidade: eis a essncia das polticas pblicas saudveis. Proporcionar sade significa, alm de evitar doenas e prolongar a vida, assegurar meios e situaes que ampliem a qualidade da vida vivida, ou seja, ampliem a capacidade de autonomia e o padro de bem-estar que, por sua vez, so valores socialmente definidos, importando em valores e escolhas. Nessa perspectiva, a interveno sanitria refere-se no apenas dimenso objetiva dos agravos e dos fatores de risco, mas aos aspectos subjetivos, relativos, portanto, s representaes sociais de sade e doena. A nova concepo de Estado, subjacente proposta das polticas pblicas saudveis, aquela que (re)estabelece a centralidade de seu carter pblico e de sua responsabilidade social, isto , seu compromisso com o interesse pblico e com o bem comum. Numa perspectiva de reforma do Estado, isso implica um esforo (desenho institucional) de superar deficits de eficincia/efetividade (capacidade de fazer o que deve ser feito) e deficits de representatividade/sensibilidade (capacidade de definir o que precisa ser feito, segundo o interesse e as necessidades da sociedade). Nesse contexto, possvel superar a idia de polticas pblicas como iniciativas exclusivas ou monopolsticas do aparelho estatal. Sero sempre fruto de interlocuo e pactuao entre atores sociais em situao. Elaboradas e pactuadas em fruns participativos, expressi-

vos da diversidade de interesses e necessidades sociais, as polticas pblicas tendem a ser comprometidas com a sade, quando tm sua implementao controlada pela participao ativa da sociedade. Representam, assim, uma nova e mais adequada redistribuio de direitos e responsabilidades entre o Estado e a sociedade. O empowerment da populao organizada, atravs da difuso ampla das evidncias das relaes entre sade e seus pr-requisitos, assim como da construo de mecanismos de atuao eficientes, central na estratgia da promoo da sade para a reivindicao por polticas pblicas saudveis. Numa nova distribuio de deveres e direitos entre o Estado e a sociedade, entre indivduos e coletivos, entre pblico e privado, a questo da participao no deve ser entendida como concesso ou normatividade burocrtica, mas como prrequisito institucional e poltico para a definio da sade que queremos. No apenas uma circunstncia desejvel, mas uma condio indispensvel para a viabilidade e efetividade das polticas pblicas. Um cuidado importante evitar que a defesa necessria de polticas pblicas saudveis implique uma subordinao de outros setores governamentais esfera da sade, gerando resistncias e suscitando isolamentos. Tendo na interdisciplinaridade o seu fundamento cognitivo e na intersetorialidade a sua ferramenta operacional, as polticas saudveis, para no se limitarem a uma normatividade burocrtica socialmente natimorta, devem suscitar ou partir de pactos horizontais com parceiros de outros setores governamentais e de outras comunidades epistmicas, como os urbanistas, os educadores etc. A intersetorialidade pode ser definida como o processo no qual objetivos, estratgias, atividades e recursos de cada setor so considerados segundo suas repercusses e efeitos nos objetivos, estratgias, atividades e recursos dos demais setores (OPAS, 1992). Do ponto de vista conceitual, a intersetorialidade procura superar a viso isolada e fragmentada na formulao e implementao de polticas e na organizao do setor sade. Significa adotar uma perspectiva global para a anlise da questo sade, e no somente do setor sade , incorporando o maior nmero possvel de conhecimentos sobre outras reas de polticas pblicas, como, por exemplo, educao, trabalho e renda, meio ambiente, habi-

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tao, transporte, energia, agricultura etc., assim como sobre o contexto social, econmico, poltico, geogrfico e cultural onde atua a poltica. Essas reas interagem entre si e com a rea da sade e, em conjunto, utilizam recursos da sociedade, influenciando a qualidade de vida e as demandas sobre os servios de sade. No processo de ao intersetorial necessrio obter conhecimentos tanto sobre os antecedentes, ou seja, os valores que levaram formulao de determinada poltica, como tambm sobre o impacto que cada poltica setorial tem sobre a sade da populao. De outro lado, a adoo da perspectiva global supe tambm conhecer a complexidade das vinculaes intersetoriais presentes em cada problema, objeto da poltica de sade. Assim, a ao intersetorial pode questionar as conseqncias das diversas polticas sobre a sade global da populao ou sobre um determinado problema concreto de sade, considerado em determinado territrio. Forjar um Estado que opere a lgica da ao pblica intersetorial supe implementar uma nova institucionalidade social (CEPAL, 1998), entendida como o conjunto de organismos estatais encarregados do desenho, coordenao, execuo e financiamento das polticas sociais, inclusive a de sade. Uma nova institucionalidade pblica e estatal depende da configurao de uma autoridade social, ou o conjunto dos responsveis pelas polticas sociais, que coordene as polticas intersetoriais, ou outros arranjos institucionais em torno de planos de desenvolvimento . Tal autoridade social deve ter posio de mesmo nvel na estrutura de poder que as autoridades econmicas, com funes de planejamento e execuo claramente definidas, alm de recursos financeiros garantidos na repartio oramentria. A coordenao social busca articular programas sociais dispersos entre instituies responsveis pelos diversos mbitos da poltica social. Diversos pases no Continente tm procurado desenhos institucionais que articulem instncias governamentais intra e intersetorialmente com a sociedade civil. No caso de pases de estrutura federativa, como o Brasil, torna-se necessria tambm a coordenao entre os diversos nveis administrativos e os subsetores sociais. Um enfoque deste tipo requer necessariamente a criao de redes interinstitucionais e uma nova cultura organizacional,

aberta e horizontal, tornando-se imprescindvel, ainda, melhorar a qualidade dos recursos humanos envolvidos e gerar novas formas de relaes e comunicao entre os distintos mbitos do aparelho estatal (CEPAL, 1998). As experincias em desenvolvimento so recentes na Amrica Latina, no dispondo, ainda, de avaliaes conclusivas deste novo modo de funcionamento estatal. Recentemente, no Brasil, uma srie de experincias de gesto pblica e mobilizao social suscitou a implementao organizada de uma perspectiva de ao intersetorial, sob o rtulo do desenvolvimento local integrado e sustentvel (Comunidade Solidria, 1998). Est tambm em curso no pas a proposta da Agenda 21 (CNUMAD, 1992), entendida no como uma agenda verde, seno como a construo social de uma agenda de desenvolvimento que toma em conta sua sustentabilidade em termos ambientais. A sade pblica latino-americana pode, mais do que propugnar pela adoo da intersetorialidade e de uma nova institucionalidade social, no contexto do desenvolvimento local e da Agenda 21, contribuir efetivamente para a construo terica e prtica dessas propostas, atravs da estratgia dos municpios saudveis,2 um modelo de articulao na formulao e implementao de polticas em prol da sade, assim como da ao intersetorial. O movimento das cidades saudveis surgiu na Europa, no mesmo ano (1986) em que se realizou a j mencionada Conferncia de Ottawa no continente americano. Segundo Ashton (1993), o projeto cidades saudveis visava ao desenvolvimento de planos de ao locais para a promoo da sade, baseados nos princpios de sade para todos da OMS. Desde ento vem crescendo continuamente, envolvendo hoje mais de 1.800 cidades, em vrias redes desenvolvidas nos cinco continentes. Referendado na Declarao de Santa F de Bogot (OPAS, 1992) pela maioria dos pases latino-americanos, assim como pela Carta de Promoo da Sade no Caribe (OPAS, 1993), o movimento dos municpios saudveis chegou Amrica Latina no incio da dcada de 1990. Sua proposta pretende a articulao de polticas pblicas multissetoriais na criao dos ambientes e condies para uma vida sadia com bem-estar. , em ltima instncia, uma forma de governar e administrar que requer e propicia a reestruturao dos sistemas de sade e de sua articulao com outros sistemas, na con-

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formao de polticas e programas integrados de desenvolvimento humano e bem-estar. Segundo a OPAS (1998), este enfoque centra a ao e a participao da comunidade, assim como a educao sanitria e a comunicao para a sade, em ampliar as atitudes pessoais e a capacidade da comunidade de melhorar as condies fsicas e psicossociais nos espaos onde as pessoas vivem, estudam, trabalham e se divertem. Para a OPAS, o movimento dos municpios saudveis avanou rapidamente na regio das Amricas, num contexto de ampliao da descentralizao e da participao democrtica como o que se vem verificando na dcada de 1990, alcanando mais de 500 municpios em praticamente todos os pases do Continente. J foram realizados dois Encontros LatinoAmericanos de Secretarias Municipais de Sade em Cuba (1994) e em Fortaleza, Brasil (1996) , cujos objetivos foram consolidar a iniciativa da rede de municpios saudveis e trocar experincias concretas desenvolvidas no Continente. Sua configurao varia em cada municpio, compreendendo desde programas ainda unissetoriais e dirigidos promoo de comportamentos individuais saudveis at propostas bastante abrangentes, reunindo poder pblico e sociedade, com atividades que alcanam diversas dimenses e setores polticos, sociais e econmicos. Muitos pases esto em processo de estabelecer redes nacionais para o intercmbio de experincias e a busca de vantagens e incentivos nas negociaes com os demais nveis do poder pblico. A constituio de um programa de municpios saudveis inclui, em geral, quatro fases: o incio oficial e a determinao de prioridades; a preparao de um plano de ao; a unificao dos comits organizadores e a execuo de atividades e, por ltimo, a criao de sistemas de informao para o monitoramento e avaliao do processo. A articulao de polticas pblicas municipais saudveis, a ao intersetorial e a participao comunitria constituem as bases para o processo de estruturao de um municpio saudvel. Um enorme desafio que ainda permanece a identificao das melhores formas de institucionalidade social e de novas dinmicas de gesto municipal integrada e participativa, que venham a permitir o alcance dos objetivos e metas traadas para o processo.

Concluses
Os profissionais de sade, os movimentos sociais e as organizaes populares, polticos e autoridades pblicas tm responsabilidades sobre as repercusses positivas ou negativas que as polticas pblicas tm sobre a situao de sade e as condies de vida. A estratgia dos municpios saudveis propicia, atravs de uma nova institucionalidade social a ser construda em cada momento histrico especfico em que vivem as diferentes formaes sociais, a promoo da sade por intermdio da ao intersetorial, que viabiliza as polticas pblicas saudveis. No h receitas prontas. A mediao intersetorial e entre populao e poder pblico, assim como a capacitao para o exerccio da cidadania e do controle social so contribuies inestimveis que a prtica da promoo da sade, por profissionais e ativistas da sade, pode trazer ao movimento social. A mudana da legislao e a introduo de inovaes nos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da Famlia e a ampliao do piso assistencial bsico podem ocasionar, no caso brasileiro, um extraordinrio impulso qualidade de vida e s condies de sade, sob a tica da promoo da sade. Movimentos como a Agenda 21 local e propostas de desenvolvimento local podem contribuir enormemente para o estabelecimento de alianas pr-sade e a introduo de inovaes na gesto pblica, em torno de processos como a intersetorialidade e as polticas pblicas saudveis. A defesa da sade e da promoo da sade junto a polticos e movimentos sociais pode conduzir adoo mais rpida, e em maior profundidade, das estratgias aqui apontadas.

Notas
1 Este texto contm grande parte do artigo de Antnio Ivo de Carvalho publicado em Buss (1998). 2 Para uma discusso mais abrangente sobre municpios saudveis, ver artigos especficos sobre o tema nesta mesma publicao.

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