MOTILITA' GASTROINTESTINALE

L'appropriato flusso di nutrienti, acqua e elettroliti etc, nell'intestino dipende dall'equilibrio fra assorbimento e screzione di acqua e elettroliti da parte dell'epitelio intestinale e da una appropriata peristalsi. Ci sono vari agenti che possono causare stipsi. Farmaci possono ridurre o aumentare la motilit gastrica, e alterare il tempo di transito dei composti attraverso l'intestino. Le comuni cause della stipsi sono: dieta povera di fibre e fluidi rallentamento del transito intestinale (frequente nelle donne giovani) immobilit Colon ipotonico nell'et senile o in seguito all'abuso di lassativi Iatrogeno: oppioidi, antimuscarinici, antiacidi, bloccanti dei canali del calcio (verapamil) Tumori del colon, disfunzioni neuromuscolari della regione retto-anale, ipercalcemia PURGANTI E LASSATIVI Il transito del cibo attraverso l'intestino pu venire accelerato da differenti tipi di farmaci, tra cui i lassativi, gli emollienti delle feci e i purganti stimolanti. Sono usati per ridurre la costipazione o per ripulire il tratto GI prima di un intervento chirurgico o di un esame clinico. Procinetici: regolatori della motilit GI: 5HT4 agonisti/agonistiparziali come Tegaserod, Cisapride. Antagonista D2/agonista 5HT4: Metoclopramide. "Bulk forming": Polisaccaridi: compresa multicellulosa, fibre alimentari, semi di psillio, che aumentano il volume delle feci e le rendono pi molli (effetto dopo 2-3 giorni); Osmotici: sali di magnesio (a dosi alte, effetto rapido) e lattulosio che trattengono e richiamano acqua nel lume intestinale; Irritanti e stimolanti della mobilit intestinale: senna, cascara, olio di ricino, bisacodile. Stimolano riflessi locali e del plesso mienterico con aumento della mobilit propulsiva del colon. Emollienti e lubrificanti: facilitano il transito intestinale, emulsionando e lubrificando le feci (glicerina- anche per uso rettale, olio minerale). PROCINETICI La Cisapride stimola il rilascio di acetilcolina nel plesso mienterico nella parte alta del tratto GI, mediante un effetto mediato dai recettori 5-HT4. Ci provoca un aumento della pressione dello sfintere esofageo e un incremento della motilit intestinale. La Cisapride viene utilizzata nel reflusso gastroesofageo e nei disturbi da svuotamento gastrico. Viene metabolizzato dal P450 e quindi i farmaci che interferiscono con tale enzima, ad esempio gli antimicotici (troleandomicina, eritromicina, claritromicina) possono determinare elevati livelli del farmaco.I pi frequenti effetti indesiderati sono diarrea, dolore addominale crampiforme, cefalea, occasionalmente stipsi (ridurre il dosaggio o sospendere il farmaco). Sono segnalati casi isolati di reazioni allergiche (rush e prurito cutaneo), raramente astenia, artralgie, rinite vasomotoria, incontinenza vescicale. Incidenza di aritmie (sindrome QT) ne hanno causato il ritiro dal commercio in molti paesi. Usato in veterinaria. Il Tegaserod (Zelnorm) era usato per la sindrome dell'intestino irritabile ma la Novartis nel 2007 ne ha interrotto la vendita. Era un farmaco approvato per i trattamenti a breve termine di donne con sindrome da intestino irritabile con costipazione e per pazienti pi giovani dei 65 anni con costipazione cronica, poich erano state riscontrate un eccessivo numero di gravi eventi cardiovascolari, inclusi angina, infarto, ictus nei pazienti che prendevano il farmaco in confornto a quelli che usavano il placebo. La Metoclopramide un antagonista D2 dopaminergico/agonistaa 5-HT4: usato prevalentemente come antiemetico per il suo effetto sulla CTZ (chemoreceptor trigger zone). L'effetto procinetico mediato da recettori nel plesso gastrointestinale, riduce il tono ricettivo dello stomaco prossimale, del piloro e del duodeno, incrementa il tono dello sfintere esofageo inferiore, la motilit antroduodenale, determinando di conseguenza incremento dello svuotamento gastrico e riduzione del reflusso duodeno-gastrico e gastrico-esofageo.

Inoltre determina un incremento del transito ilealo, ma non ha effetto sulla motilit del colon. Gli effetti collateraku consistono nella possibile comparsa di sindrome neurolettica maligna (triade ipertermia, rigidit ed aumentata concentrazione serica della creatin-fosfochinasi), associata al trattamento con neurolettici. Crisi di broncospasmo in soggetti asmatici (reazioni idiosincrasiche), reazioni tipo Parkinson, discinesia tardiva (possibili con uso prolungato, talvolta con effetto permanente dopo la sospensione), spasmi muscolari, tic facciali alterazioni della deambulazione (in caso di sovraddosaggio). Insieme all'alcol si ha sedazione e confusione; determina riduzione dell'effetto di cimetidina e di digossina, incremento dell'assorbimento di paracetamolo, ciclosporina, del rischio di sviluppare reazioni di tipo Parkinson con l'uso concomitante di farmaci antipsicotici (fenotiazine, aloperidolo ecc), pi rapida e marcata azione sedativa da morfina, ridotto effetto di chinidina e penicillina (incrementare le dosi). Il Domperidone un antagonista dopaminergico come la metoclopramide: ha azione sul tratto gastrointestinale simile a quella della metoclopramide, per ha minore efficacia come antiemetico. Effetti indesiderati. Produce marcata iperprolattinemia. Passa in misura minore la barriera ematoencefalica: di conseguenza produce scarsi effetti extrapiramidali. BULK FORMING Il volume delle feci viene aumentato da agenti come la metilcellulosa e certi derivati gommosi vegetali come, per esempio, la sterculia, l'agar, la crusca e l'ispagula. Tali sostanze sono dei polimeri polisaccaridici che non vengono dregradati dai normali processi digestivi nella parte iniziale del tratto GI. Essi agiscono in virt della loro capacit di trattenere l'acqua nel lume intestinale, promuovendo cos la peristalsi e aumentando la consistenza delle feci. Effetto dopo 2-3 giorni. Gli effetti indesiderati sono rare reazioni allergiche. Metilcellulosa e psillio contengono Na+. La cellulosa pu ridurre l'assorbimento intestinale di altri farmaci: salicilati, glicosidi cardiaci. Alcune preparazioni contengono destrosio per cui occorre fare attenzione nei pazienti diabetici. Possono dare ostruzione intestinale. Assunzione con acqua. Evitare in pazienti con ulcerazioni, stenosi o adesioni. LASSATIVI OSMOTICI Sono dei soluti che vengono scarsamente assorbiti e sono costituiti principalmente da purganti salini e lattulosio. I sali maggiormente utilizzati sono il solfato di magnesio e l'idrossido di magnesio. La loro azione osmotica mantiene un elevato volume di fluidi nel lume dell'intestino; ci accelera il transito del contenuto attraverso l'intestino tenue e provoca l'ingresso nel colon di un volume molto elevato, che ne causa la distensione e porta all'effetto purgante circa dopo 1 ora. I sali purgativi in soluzione isotonica o ipotonica causano un effetto purgante, mentre le soluzioni ipertoniche possono invece provocare vomito. Il lattulosio un disaccaride semisintetico costituito da fruttosio e galattosio. E' poco assorbito e produce effetti simili a quelli lassativi osmotici che si manifestano dopo 2-3 giorni. Gli effetti indesiderati ad alti dosaggu sono flatulenza, crampi, diarrea e alterazioni elettrolitiche. Inoltre esso pu dar luogo a tolleranza. 20% del Mg++ viene riassorbito (att.ne puo essere tosico in pazienti con patologie renali e insufficienza cardiaca congestizia) Lattulosio: crampi e dolori addominali. Alti dosaggi causano diarrea, perdita di fluidi e K+ Preparazione contenente zuccheri non consigliata a pazienti diabetici PURGANTI STIMOLANTI Agiscono principalmente aumentando la secrezione degli elettroliti e, quindi, di acqua da parte della mucosa e anche incrementando la peristalsi-probabilmente stimolando i nervi enterici. Come effetto collaterale questi farmaci possono indurre crampi addominali. Il bisacodile pu essere somministrato sia per via orale, sia, come accade di solito, come supposta che provoca stimolazione della mucosa rettale promuovendo peristalsi e defecazione entro 15-30 minuti. Le supposte di glicerolo agiscono nello stesso modo. Il picusolfato e il docusato di sodio hanno un effetto simile. I derivati della senna, il dantron (cascara) e olio di ricino sono lassativi antrachinonici. Il principio attivo stimola direttamente il plesso mienterico, causando un aumento della peristalsi e la defecazione. Il dantron un irritante della pelle, potrebbe essere cancerogeno ed usato solo nei malati terminali. Effetti indesiderati: deficit di fluidi ed elettroliti, danno agli enterociti con infiammazione del colon.

I lassativi di qualsiasi tipo non dovrebbero essere usati quando presente un'ostruzione dell'intestino. Il loro eccessivo uso pu portare al colon atonico. In questi casi si crea una specie di dipendenza, in quanto l'unico modo di indurre una defecazione l'assunzione di ulteriori dosi di lassativo. Labuso di lassativi e purganti (soprattutto usati nel controllo del peso) pu indurre: a. Diarrea cronica (35%); b. dolore addominale (43%); c. atonia del colon (70%); d. neuropatia del colon (12%); e. pseudomelanosi (12%); f. ipokaliemia (26%); g. iperaldosteronismo secondario (9%); h. nefropatia (9%). ANTIDIARROICI La diarrea il passaggio veloce di feci di consistenza liquida, accompagnata generalmente da crampi addominali e talvolta da nausea e vomito. Pu essere considerata come un meccanismo fisiologico per la rapida eliminazione dal tratto GI di sostanze irritanti. Le cause della diarrea sono numerose e tra queste si possono ricordare agenti infettivi, tossine e perfino ansia; la diarrea, inoltre, pu essere un effetto collaterale del trattamento con farmaci o terapie radianti. La diarrea implica un aumento sia della motilit intestinale, sia della secrezione, fenomeni che sono accoppiati a una diminuzione dell'assorbimento di fluidi e che portano alla perdita di elettroliti (soprattutto sodio) e acqua. Esistono tre approcci al trattamento dell'attacco acuto di diarrea grave: mantenimento dell'equilibrio idrico ed elettrolitico:soluzioni elettrolitiche per terapia infusionale contenenti NaCl, KCl, glucosio, ma anche p.o. secondo le raccomandazioni OMS uso di farmaci antinfettivi uso di agenti antidiarroici e antispasmodici. Trattamento della diarrea ha come scopo di aumentare il riassorbimento di acqua da parte dellintestino 1) riducendo il contenuto di elettroliti nel lume (aumento del riassorbimento di Na+ o diminuita secrezione di anioni). Oppure 2) riducendo la motilit e quindi favorendo il riassorbimento. OPPIOIDI: difenossilato, loperamide La loperamide (2-16 mg die in 3-4 somministrazioni p.o.) un oppioide attivo sui recettori e che penetra scarsamente la barriera ematoencefalica. Effetti collaterali: crampi addominali. Ad alti dosaggi: stipsi, effetti centrali, e muscarinici. Agiscono sui recettori e nel tratto GI. Attivazione dei pu portare a diminuita attivit secretoria attivazione di e ad aumentato riassorbimento di acqua e NaCl. Alcuni di questi effetti sono mediati da neuroni enterici (Ach recettori muscarinici), ma anche da cellule epiteliali e del muscolo liscio. Gli oppiodi rallentano il transito intestinale permettendo migliore assorbimento. Difenossilato agisce principalmente sui recettori . viene de-esterificato a difenoxin un metabolita attivo che e eliminato con una emivita di circa 12 ore. Preparazione contiene atropina solfato per gli effetti indesiderati (secchezza fauci, vista offuscata etc) quindi per scoraggiare labuso delloppioide. Loperamide. agisce principalmente sui recettori 40-50 volte + potente della morfina come antidiarroico e penetra scarsamente la BEE. Azione veloce 11 h di emivita. Loperamide+trimetoprim efficace nel controllare la diarrea del viaggiatore. EFFETTI indesiderati: crampi addominali. Ad alti dosaggi: stipsi, effetti centrali, e muscarinici.

BISMUTO SALICILATO La diarrea del viaggiatore designa diverse sindromi diarroiche La incidenza delle forme diarroiche condizionata da due ordini principali di fattori: la localit geografica e l'attitudine a consumare cibi e bevande le cui garanzie igieniche sono inferiori agli standard medi. Patogeni responsabili della sindrome diarroica sono frequentemente isolati: E. coli, ceppi enterotossigenici, Campylobacter, Salmonella, Shigella, rotavirus e agente Norwalk La profilassi si basa sull'osservanza delle norme igieniche, sull'utilizzazione preventiva di fermenti lattici e, nei casi di rischio elevato di bismuto salicilato. Prodotti a base di bismuto possono determinare malattie al feto.