Fisiologa del habitante de altura

Introduccin Ms de 40 millones de personas de todo el mundo viven en lugares por encima de los 3000 m.s.n.m. Encima de esos niveles la salud humana, productividad y supervivencia estn en sus lmites por la escasa presin parcial de oxgeno. La reducida presin parcial de oxgeno, caracterstica de las alturas, produce un estado de hipoxia con mucha influencia en todo el organismo humano. La adaptacin humana a semejante ambiente depende no solo de factores fisiolgicos y socioculturales. El ambiente de altura es un complejo ecolgico multifactorial cuyo fenmeno natural determinante: la disminucin de la presin baromtrica (PB), a medida que se asciende produce una disminucin de la presin del oxgeno (PO2) en el aire a respirar. Pero a ste efecto fsico directo se suma otros factores como la sequedad del aire, el fro, los cambios en la alimentacin, en el hbitat y las costumbres los cuales, de una u otra manera, intervienen en el contexto de aclimatacin y las molestias o sntomas de un estado de malestar debido a la altura. Han pasado ms de 70 aos desde la primera expedicin cientfica peruana a los Andes, guiados por el profesor Carlos Monge Medrano. Desde entonces mucho se ha avanzado y se ha incursionado en campos como la endocrinologa y fisiologa de la reproduccin en las grandes alturas. Algunas Ciudades Y Campamentos Del Per Por Encima De Los 3000 Metros Huaraz: 3207 m.s.n.m Huancayo: 3270 m.s.n.m Cuzco: 3430 m.s.n.m Casapalca: 4190 m.s.n.m Cerro de Pasco : 4340 m.s.n.m Morococha: 4500 m.s.n.m

Huancavelica: 3700 m.s.n.m Yauricocha : 4650 m.s.n.m La Oroya : 3780 m.s.n.m Puno : 3850 m.s.n.m San Cristobal : 4700 m.s.n.m Ticlio : 4810 m.s.n.m

Breve Historia De La Medicina De Altura 1590: El jesuita Jos de Acosta describi la desadaptacin aguda a la altura en su libro " Historia Natural y Moral de las Indias". 1804: Gay Lussac a raz de un ascenso en globo a 7016 metros describe haber sentido cierta sensacin de asfixia.

1861: Denis Jourdanet establece que la sensacin de asfixia se debe a la disminucin de la presin baromtrica. 1872: Paul Bert establece que la sensacin de asfixia al subir a las grandes alturas es por la disminucin de la Presin parcial de oxgeno. 1925: Primera expedicin cientfica peruana a los Andes por Carlos Monge y colaboradores. 1940: Creacin del Instituto de Biologa Andina (U.N.M.S.M). 1960: Houston describe con ms detalles el edema agudo pulmonar de altura. 1961: Creacin del Instituto de Investigaciones de Altura (Universidad Peruana Cayetano Heredia). 1981: Primer Congreso Nacional de Medicina de altura (La Oroya Per). 1994: Primer Congreso Mundial de Medicina de Altura (La Paz- Bolivia). Medio Ambiente. El globo terrestre est rodeado por una envoltura gaseosa constituida por el aire y denominada atmsfera. La atmsfera tiene un espesor mnimo de 1000 kilmetros, aunque sus lmites son difciles de definir dado que se va enrareciendo en el vaco del espacio. La Presin atmosfrica que a nivel del mar es de 760 mmHg conforme se va ascendiendo a un nivel altitudinal superior va disminuyendo al igual que la presin parcial de sus componentes ( O 2, N2,CO2,etc) de la atmsfera. As a los 3000 m.s.n.m la presin atmosfrica es de 526 mmmhg y la del oxgeno 110,4 mmHg . El oxgeno es el 21% de los componentes de la atmsfera. La presin atmosfrica vara con la altura y con la latitud, por lo que las manifestaciones a que da lugar aparecern a una altura inferior en las regiones fras y a una altura superior a nivel del ecuador. A nivel del mar la cantidad de vapor de agua es aproximadamente el 1% del volumen del aire. La cantidad de vapor de agua va disminuyendo a niveles altitudinales superiores, as entre los 1500 y 2000 metros ha quedado reducido a la mitad, mientras que a los 5000 metros es solamente la dcima parte del valor medido a nivel del mar. En la altura disminuye la temperatura de 5 a 10 C por cada 1000 metros de elevacin. Sin embargo este enfriamiento del aire es bastante irregular como consecuencia de las violentas remociones de las masas de aire y de las variaciones del calentamiento de la superficie terrestre. Por encima de los 3000 metros la

radiacin ultravioleta es mayor del 30% con relacin a la del nivel del mar, lo que predispone a la mayor prevalencia de los canceres de la piel. (1). El agua en la altura hierve a menos temperatura. As a nivel del mar es de 100C la temperatura de ebullicin, mientras que a una altura de 4100 metros es de 86C.

Nivel altitudinal Presin atm. (mmHg) P.O2 aire traqueal (mmHg)

0 760 149

1000 m. 2000 m. 3000 m. 4000 m. 5000 m. 674 131 596 115 526 100 462 87 354 75

Fisiologa Respiratoria Cuando un individuo que normalmente habita a nivel del mar asciende a la altura sufre una serie de mecanismos de aclimatizacin como aumento de la frecuencia respiratoria en forma transitoria, aumento en das sucesivos del nivel de hemoglobina y hematocrito, esto debido a la disminucin de la presin parcial de oxgeno que estimula a los quimiorreceptores localizados en la bifurcacin de la cartida y el cayado artico. La hipoxemia tambin produce un aumento transitorio de la eritropoyetina que a su vez produce eritrocitosis fisiolgica. En la exposicin aguda hay un aumento de la ventilacin alveolar, la PaCO 2 disminuida estimula la excrecin de bicarbonato sanguneo por los riones y se restaura el pH normal o casi normal de modo que la alcalosis respiratoria se compensa (2). En el habitante de altura hay una disminucin del gradiente alveoloaterial que a nivel del mar es de 10 mmHg y Morococha (4500 m.s.n.m) es de casi cero. Est demostrado que la capacidad de difusin de la membrana alveoloarterial est aumentado en la altura. Este aumento depende de un incremento en el tamao de las membranas, es decir aumento en el rea de difusin, ms capilares gruesos y alvolos dilatados. La cantidad de sangre que llevan los vasos pulmonares es mucho mayor en la altura. En Lima el 15% del volumen total de sangre (4,8 L) est en los pulmones, mientras que en Morococha el 20% del volumen total de sangre (5,7 L.) estn en el pulmn. Es decir 720 mL contra 1100 mL. Esta mayor cantidad de lquido hace que la elasticidad disminuya con el consiguiente efecto mecnico: dilatacin del trax. La capacidad vital y el volumen residual estn aumentados en el habitante de altura. Lo anterior se debe a que existe un aumento en el dimetro antero posterior del trax.

La respiracin de los nativos de tierras muy altas responde menos a la hipoxia, de modo que siempre tienen una ventilacin disminuida a alturas mayores, en comparacin con las personas de la misma raza que viven a nivel del mar y ascienden transitoriamente a las mismas elevaciones. En estos nativos de grandes alturas los grados de hipoxia adicionales solo estimulan en forma mnima el impulso ventilatorio. Esta respuesta sera gentica o se adquirira a temprana edad como respuesta del ambiente (3). Saturacin Arterial. La saturacin es la relacin porcentual entre la oxihemoglobina y la hemoglobina total. La saturacin de oxgeno (Sat.O2) est disminuida en la altura: 96,1 en Lima y 78,1 en Morococha, segn lo encontrado por Hurtado y colaboradores. La cantidad de hemoglobina que se une a la sangre es proporcional a la presin del 02, pero la relacin entre la Hb0 2 y la Pao2 no es lineal sino exponencial y la curva que lo representa se denomina curva de disociacin de la Hb. En la altura hay una desviacin a la derecha de esta grfica. Una medida prctica de la afinidad del O 2 por la hemoglobina es el P50 , definida como el valor de PaO2 que es necesario para el 50% de la saturacin. En la altura la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno est disminuida para facilitar la adquisicin de este gas por los tejidos. Por lo tanto el P50 est aumentado. Esto al parecer es debido al incremento del 2,3 DPG (2,3 di fosfoglicerato), sustancia presente el eritrocito como parte del proceso glucoltico. La capacidad del 2,3 DPG de disminuir la afinidad del O 2 por la hemoglobina reside en que se fija en las cadenas beta de la hemoglobina. As un mol de Hb desoxigenada se combina con un mol de 2,3 DPG. En efecto: HbO2 + 2,3DPG Hb-2,3 DPG + O2 De lo anterior, cualquier incremento en la concentracin de 2,3 DPG desplaza la reaccin a la derecha haciendo que se libere ms oxgeno (4). El significado fisiolgico de esta menor afinidad es evidente, la hemoglobina puede librar el oxgeno con mayor facilidad y a PaO2, relativamente ms altos. Al parecer el fro jugara un papel coadyuvante en la hipoxia de las grandes alturas al producir broncoconstriccin, secrecin disminuida y disminucin de la depuracin mucociliar e hipertrofia de los fascculos musculares de las vas areas (5).

Altura en metros PA O2 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 100 87 72 57 48 40 34 mmHg

Pa O2 90 72 65 53 42 38 33 mmHg

%HbO2 96 95 92 87 82 75 66

Pv O2 37 37 36 34 30 25 21 mmHg

Pa CO2 40 40 39,5 38 35 33 30 mmHg

PA : Presin parcial alveolar Pa: Presin parcial arterial Pv : Presin parcial venosa % Hb O2 : Porcentaje de saturacin. Fisiologa Cardiovascular Quizs una de las caractersticas ms importantes del poblador andino es la hipertensin pulmonar y la consiguiente hipertrofia ventricular derecha. Las presiones arteriales pulmonares promedio son:

LIMA Presin sistlica 21 mmHg

MOROCOCHA 38 mmHg. 15 mmHg. 24 mmHg.

Presin diastlica 7 mmHg. Presin media 12 mmHg.

El dbito cardiaco y la presin capilar pulmonar son normales y, por tanto, no intervienen en el mecanismo de la hipertensin pulmonar. El aumento de la resistencia vascular pulmonar tiene lugar a un nivel precapilar y est relacionado

con incremento de la masa muscular de la capa media de las pequeas arterias pulmonares y muscularizacin de las arteriolas las cuales normalmente no tienen capa muscular. Caractersticas del aparato cardiovascular de altura (6): La arteria pulmonar es ms gruesa, su tronco mantiene en su capa media gran cantidad de fibras elsticas, largas y paralelas que le dan apariencia artica. Las ramas arteriales pulmonares perifricas (terminales) o arteriolas pulmonares a nivel del mar solo tiene una fina capa de fibras elsticas, en las grandes alturas mantienen su capa gruesa muscular. La "muscularizacin" perifrica de las arteriolas aumenta su capacidad contrctil durante el ejercicio. Las venas pulmonares tienen abundantes clulas musculares lisas en su ntima, limitados por las capas elsticas (interna y externa), es decir hay tendencia a la " arteriolizacin". Las arterias preterminales de la circulacin pulmonar, surgen de las arteriolas pulmonares de mediano y pequeo calibre y se abren en el lado venoso del lecho capilar pulmonar. Actan como verdaderas conexiones ("bypass") entre la circulacin venosa y arterial de los pulmones. Su rol funcional, actuara como un mecanismo compensatorio de la hipertensin pulmonar. Es pues las caractersticas anatmicas la que determinan la hipertensin pulmonar, aunque tambin participan factores funcionales tales como vasoconstriccin pulmonar determinado por la hipoxia y el incremento de la viscosidad sangunea debido a la eritrocitosis. el mecanismo intimo de la vasoconstriccin hipxica se atribuye al efecto perivascular de la hipoxia alveolar actuando como mediadores locales sustancias vasoactivas (histamina, serotonina) liberadas por los mastocitos perivasculares (7). La correlacin lineal entre la presin pulmonar y el nivel de altitud no es una funcin lineal simple, sino que ms bien adquiere una curva paraboloide siendo significativa la hipertensin pulmonar a niveles por encima de los 3000 m.s.n.m. En la altura hay un incremento de la masa ventricular derecha. As en nios y adolescentes de grandes alturas el vector medio espacial del QRS est desviado a la derecha y la onda T es positiva en las derivaciones precordiales (8,9) El ejercicio muscular en la altura determina un incremento de la presin pulmonar de mayor magnitud que a nivel del mar para la misma intensidad de actividad fsica. Ello ocurre a pesar de que el consumo de oxgeno y el dbito cardiaco aumentan en la misma proporcin que a nivel del mar (10). Circulacin Coronaria.

Se ha demostrado que la vascularizacin miocrdica y de las anastomosis intercoronarias est incrementada en las grandes alturas mas no as el flujo que incluso se encuentra ligeramente disminuida. Por otro lado se ha descrito cambios enzimticos y metablicos que ocurren en la intimidad de la clula miocrdica. Como consecuencia de estas modificaciones se ha demostrado que la extraccin de oxgeno por el miocardio est aumentado y que el metabolismo del miocardio se realiza utilizando vas aerbicas, tal como a nivel del mar. Por esto en la altura casi no hay infarto del miocardio. Cuerpo Carotideo. Se ha demostrado que el cuerpo carotdeo de animales que viven en la altura tiene un mayor tamao que el correspondiente a animales que viven a nivel del mar. Arias-Stella tambin ha encontrado este fenmeno. Aparentemente este incremento es una respuesta del tejido quimiorreceptor del cuerpo carotdeo a la hipoxia crnica (12). Presin Arterial Sistmica. Es conocido desde antes que la prevalencia de Hipertensin arterial (HTA) y arterioesclerosis es menor en la altura. Esto es cierto para la presin sistlica mas no as para la diastlica que como se sabe depende de la viscosidad sangunea. Len-Velarde del Instituto de Investigacin de Altura de la Cayetano Heredia ha observado que las personas con eritrocitosis excesiva (nivel de hemoglobina ms de dos desviaciones estndar de la media) estn ms predispuesta a tener hipertensin diastlica que los que tienen eritrocitosis fisiolgica (13). La reduccin de la presin sistlica ha sido atribuida a una menor resistencia perifrica, ocasionado por un incremento de la vascularizacin vasodilatacin, mecanismos adaptativos orientados a mejorar el aporte sanguneo de oxgeno a los tejidos. Al parecer la menor prevalencia de HTA observada es al menor grado de arterioesclerosis. Hematologa: El ciclo de la regulacin de la eritropoyesis, implica la produccin de eritropoyetina. Esta se realiza principalmente en las clulas del parnquima renal, se estimula por un inadecuado suministro de oxgeno, por induccin local de un factor inducido por la hipoxia (HIF). El incremento del nmero de eritrocitos puede producirse dentro de las 48 horas siguientes a la exposicin a la altura.

En el hombre que habita las grandes alturas posee un grado de eritrocitosis definido en respuesta a la hipoxia como un mecanismo de compensacin. La saturacin arterial de oxgeno est disminuido y la hemoglobina aumentada. En nativos de Cerro de Pasco la concentracin de eritropoyetina (dosado por Radio Inmuno anlisis) es aproximadamente el doble de los valores que se observa a nivel del mar (14). La hemoglobina en recin nacidos es igual a los pequeos de nivel del mar, lo que indica que el efecto estimulante de la hipoxia recin comienza despus. Efectivamente este aumento recin sucede a los dos aos. La hemoglobina aumenta con la edad, pero esto es cierto para poblaciones ubicadas por encima de los 3800 metros. En mujeres tambin se da este incremento de la hemoglobina, pero a partir de los 45 aos, poca en que ocurre el comienzo de la menopausia (15) El conteo de reticulocitos aumenta en la altura al cabo de la primera semana de exposicin, de un promedio inicial de 2% a nivel del mar a ms de 3% despus de ascender a la altura. Los estudios en mdula sea de nativos de altura, demuestra que esta es hiperplsica a expensas de la serie eritroide. A nivel del mar, solo un 20% de los elementos nucleados de la medula sea pertenecen a la serie roja, mientras que en Morococha esta proporcin sube. Se ha observado que las personas que tienen Hb S no deben ascender a la altura por que luego presentan malestar general, dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis e incluso puede haber infarto del bazo. (16). Ya no debe hablarse de poliglobulia ni de policitemia por que stas implican un aumento de las tres series sanguneas y como se ha observado, en la altura sola se incrementa la serie roja, por lo que el trmino ms apropiado es eritrocitosis. Es necesario diferenciar la eritrocitosis excesiva (EE) de la eritrocitosis fisiolgica (EF). La EE es aquella cuyo valor corresponde a ms de dos desviaciones estndar del valor medio de la hemoglobina medido en adultos jvenes sin patologa respiratoria de un determinado nivel de altitud. As en Cerro de Pasco (4330 m.s.n.m.) se considerara EE cuando la hemoglobina sea mayor de 21,3g% y EF aquella por debajo del nivel crtico. A su vez existe dos tipos de eritrocitosis excesiva, la primaria que es debida a la disminucin de la presin parcial de oxgeno ambiental y la secundaria, debido a neumopatias o tumores renales (hipernefroma). La eritrocitosis no solo es debido a la hipoxia sino que en ella intervienen factores como son: altitud, edad, peso corporal, estado del sistema respiratorio y tal vez temperaturas extremas. La EPOC tambin puede aumentar el nivel de hemoglobina y por ende aumentar el riesgo de mal de montaa crnico. El Dr. Zubieta del Instituto de Patologa de Altura de Bolivia describe un grado de eritrocitosis en el que concurren tres entidades: la hipoxia crnica de altura, hipoxia por mal de

montaa crnico e hipoxia por causa inflamatoria a la que le denomina Sndrome de Triple Hipoxia (SD TH). As a una altura de 3600 metros como es la Paz el SD TH sera aquel cuyo hematocrito sea de 80% o ms asociado a un pH normal y PaCO2 normal para esta altura (30 mmHg), pero un PaO2 de 20-30 mmHg (17). Algunas anormalidades somticas o genticas produciran cantidades elevadas de eritrocitos y hemoglobina, generalmente llamada eritrocitosis excesiva. Por ejemplo la mutacin de receptores de la eritropoyetina llevara a una sensibilidad ms alta, produciendo eritrocitosis excesiva a pesar del nivel bajo de eritropoyetina en sangre Fisiologa Endocrinologica Y Metabolica Funcin Hipofisaria: El adulto de altura tiene mayores niveles de hormona del crecimiento que parece ser inducida por el incremento de la serotonina y ambos van a influir sobre valores de la glicemia. La menor glicemia del nativo estimulara la mayor secrecin de somatrofina. Se ha postulado que algunos sujetos podran tener hiperplasia o adenoma hipofisario y manifestarse como acromegalia (18). La LH alcanza niveles de adultez ms lentamente que a nivel del mar. Este hallazgo se ha tratado de correlacionar con el retraso de la menarqua y la menor talla de los adolescentes de altura (19). Funcin Tiroidea: En cuanto a la concentracin de T3 y T4 stas son normales, mas no as la mayor captacin de yodo radioactivo y la menor excrecin de yodo urinario, que al parecer es debido a la deficiencia de yodo de algunos lugares de la sierra peruana. El bocio endmico es una patologa frecuente tanto en Tarma, Puno y Cuzco. Funcin Suprarrenal: La excrecin de los 17-OH esteroides es igual que a nivel del mar, pero difiere en cuanto a la excrecin de los 17 cetoesteroides que est disminuida en la altura. Metabolismo De La Glucosa: Muchos estudios refieren que en la altura la glicemia est disminuida. Esto es debido a una mayor utilizacin perifrica de este azcar y a su vez esta hipoglucemia estimula la liberacin de la hormona del crecimiento y del glucagn. A pesar que la insulina es normal hay una exagerada respuesta adrenrgica a esta hormona. La curva de tolerancia a la glucosa es normal, aunque con valores

menores..Otra caracterstica de las poblaciones andinas es que hay baja prevaleca de diabetes mellitus y los que tienen esta patologa se ve que tiene menores valores de lpidos, menor frecuencia de hipertensin arterial y pocas alteraciones electrocardiogrficas en las pruebas de esfuerzo (20). Se ha observado adems que algunos nativos de altura pueden tolerar sin molestias glicemias de 20 y 25 mg%. Los peruanos residentes en las grandes alturas muestran valores de produccin de calor metablico en reposo y basal, mayores que aquellos de la costa (21). En ancianos se observa que los niveles de colesterol son ms altos a nivel del mar que en la altura. La frecuencia de hipercolesterolemia es de 21,2% en ancianos de Lima y 5,2% en Cuzco, en la altura se observa una menor frecuencia de sobrepeso (6,6% vs 17,3%) y de diabetes mellitus (3,3% vs 5,8%) (22) se ha encontrado que los sherpas tienen, y conservan incluso en el periodo de desaclimatacin , una relacin fosfocreatina / ATP no alterada, un 50% menor que lo esperado para sujetos procedentes de cotas bajas. Se calcula que esta estabilidad de la relacin PCr/ATP supone unas concentraciones de adenosina libre tres veces mayores que en los sujetos procedentes de tierras bajas. (23). En los nativos de altura andinos no se sabe si lo anterior es cierto, puesto que su adaptacin gentica es corta, comparada con los tibetanos. Otros Aspectos: Se postula que los hombres nativos no estn adaptados adecuadamente para vivir en la altura por tener ms testosterona. La produccin testosterona/ estradiol (T/E2) es diferente a la del nivel del mar (24). El ejercicio moderado induce una disminucin en los valores basales de endorfinas en los sujetos normales nativos de la altura, respuesta que no est de acuerdo con lo reportado a nivel del mar (25). Fisiologa Digestiva Varios investigadores peruanos y bolivianos han encontrado incrementada la secrecin cido gstrica basal comparado con la del nivel del mar. La hipoxia crnica es un factor que incrementa la acidez gstrica experimentalmente. As mismo en la altura ante un estmulo hay una respuesta disminuida de secrecin de cido gstrico comparado con sujetos de nivel del mar, donde la respuesta es notable. La excrecin promedio de uropepsina a nivel del mar y en la altura no es diferente, pero al correlacionarla con la edad se encuentra una pendiente negativa. En otras palabras la excrecin de uropepsina disminuye conforme avanza la edad en la altura. Se ha planteado que a partir de la tercera dcada de la vida, disminuye en la altura la secrecin cida y la excrecin de uropepsina, aspectos que podran estar relacionados a un incremento de los fenmenos de "atrofia" gstrica o a un "envejecimiento" prematuro de la mucosa gstrica (26).

Un hallazgo trascendental en la fisiologa gstrica de altura es el hecho que la secrecin basal y posprandial de gastrina son significativamente mayores que a nivel del mar. Esto en jvenes la relacin es de 2: 1 (27). Aunque queda en el plano especulativo, al parecer la mayor prevalencia de hemorragia digestiva alta observada en la altura se debe a una mayor vascularizacin gstrica que a nivel del mar. Un estudio demuestra que n Cerro de Pasco es 4 veces ms frecuente que a nivel del mar (28). Uno de los sntomas del Mal de Montaa Crnico y agudo es la distensin abdominal acompaado de meteorismo. Esto se debe a que a mayor altura corresponde una menor presin baromtrica, por consiguiente la expansin de los gases intestinales es mayor. El tiempo de trnsito intestinal en la altura es menor que a nivel del mar. En la Costa Len Bara encontr en 42,4 horas y Frisancho en Puno de 39,5 horas (29) El nativo de altura, debido a la dieta y quiz posiblemente a la hipoxia y factores hereditarios tiene el intestino delgado y grueso de mayor longitud que los de la Costa (dolicoenteron y dolicomegacolon). Debido a esta particularidad anatmica la primera causa de obstruccin intestinal en la altura son los vlvulos intestinales (siendo el vlvulo de sigmoides de mayor presentacin) (30). Fisiologa Reproductiva Crecimiento y Desarrollo Intrauterino: El feto a nivel del mar se desarrolla in tero a baja tensin de oxgeno. En las grandes alturas se ha desarrollado los mecanismos adaptativos a fin de soportar ese Himalaya intrauterino. As, la placenta de la altura tiene un mayor peso que a nivel del mar, igualmente posee un mayor tejido de intercambio y mayor lecho capilar, a lo cual hay que aadir una mayor superficie total de las vellosidades. La microscopa electrnica nos muestra que en la altura la placenta tiene microvellosidades encargadas de la mayor superficie de intercambio, sin modificaciones citolgicas. Bioqumicamente en la sangre del cordn de los recin nacidos de altura, el hematocrito es mayor en la altura que a nivel del mar, aunque otros investigadores han encontrado que la diferencia es mnima. El potasio est ms elevado y existe un menor exceso de bases y una P CO2 menor, segn lo hallado por Guerra-Garca en Cerro de Pasco. El pH es similar en ambos grupos. Se ha observado una menor excrecin de estriol en el embarazo normal de altura, que guarda una correlacin positiva con el bajo peso de los recin nacidos. La excrecin urinaria de estriol de la gestante de altura est relacionada con el peso placentario (31) Estudios sobre el desarrollo gestacional y la reproduccin en nativas de grandes altitudes han establecido que la produccin de estrgenos y progesterona por parte del organismo materno, es significativamente menor en nativas de gran altitud que en las e nivel del mar (32)

Se ha reportado que durante el parto, el feto de altura sufre un grado considerable de hipocapnia y acidosis metablica, este es otro aspecto que debemos estudiar detalladamente (33). Se ha encontrado que la IGF-I en gestantes de Cerro de Pasco es menor comparado con las del nivel del mar; mientras que en los neonatos, tanto de altura como del nivel del mar, no existe diferencia significativa. (34).Lo anterior se debe a que la oxigenacin fetal es similar en ambas altitudes (35) y por lo tanto no se afectara la regulacin de este factor de crecimiento durante la vida fetal en la altura. La mujer de la altura tiene una mayor eficiencia reproductiva a pesar de que su organismo est diseado para tener una menor paridad; esto es, edad de menarqua ms tarda, edad de menopausia ms temprana, y ms prolongada duracin de la lactancia materna exclusiva. Gonzlez y col. demuestran en base a datos demogrficos que la mortalidad neonatal es ms alta en la altura que a nivel del mar. La lactancia materna no protege tan efectivamente como a nivel del mar contra un embarazo (36). Crecimiento y Desarrollo Posnatal. El recin nacido de altura tiene peso y talla menor que a nivel del mar, as como tambin menor permetro ceflico y permetro torcico. De otro lado se ha descrito incremento en la incidencia de prematuridad conforme se incrementa la altura. El tiempo de gestacin promedio en la altura es menor que a nivel del mar, existe relacin directa entre las semanas de gestacin y el peso del recin nacido, tanto a nivel del mar como en la altura y el coeficiente placentario ( peso placenta / peso recin nacido) es mayor en la altura que a nivel del mar.(37) La temperatura corporal del recin nacido es menor en la altura (35,95 C) que a nivel del mar (36,84C), atribuyndose este hecho a una menor temperatura ambiental existente en la altura. Caractersticas fisiolgicas de la exposicin aguda a la altura: Hiperventilacin: Por debajo de los 2000 metros la cada de la Presin parcial de oxgeno inspirado no es suficiente para estimular a los quimiorreceptores glmicos y aumentar as el caudal ventilatorio. Recin entre los 2500 y 2700 meros se puede observar hiperventilacin transitoria que por lo general no dura ms de 10 minutos. Por encima de los 3000 metros la hiperventilacin ya es permanente con la consecuencia de una Pa CO 2 en el gas alveolar y la consiguiente alcalosis gaseosa. Los centros respiratorios entonces reciben dos respuestas contradictorias: una excitadora, la hipoxia y otra inhibidora, la hipocapnia. De esta manera se explica por qu por debajo de los 3000m existe

una hiperventilacin transitoria, mas no si por encima de dicha altitud donde la hiperventilacin no es ya despreciable aun estando frenado por la hipocapnia. La respuesta ventilatoria inicial a la mayor altitud es relativamente pequea por que la alcalosis tiende a contrarrestar el efecto estimulante de la hipoxia. Sin embargo hay un incremento sostenido de la ventilacin durante los siguientes cuatro das por que el transporte de H al Lquido cefalorraqudeo, o posiblemente, una lactacidosis que se presenta en el encfalo causa una cada en el pH del LCR que incrementa la respuesta a la hipoxia. Aproximadamente a los tres das declina la respuesta ventilatoria en forma gradual, aunque tal vez se necesiten aos para tener el nivel inicial. En forma concomitante con la declinacin de la hiperventilacin disminuye la sensibilizacin a la hipoxia en forma lenta. Taquicardia: Se observa a partir de 1800 metros con un aumento de 10 pulsaciones por minuto, en personas jvenes y se incrementa, conforme se va ascendiendo a mayor altitud, aunque por arriba de los 4000 metros se observa en vez de taquicardia, algunas veces una arritmia sinusal o bradicardia. Esta taquicardia es expresin de aumento del gasto cardiaco con el fin de aumentar el flujo sanguneo y satisfacer las necesidades de oxgeno de los tejidos. Este flujo se da en orden de importancia: cerebro y corazn , en desmedro del msculo, piel u otros rganos que son ms resistentes a la hipoxia (38). Otros cambios As mismo se ha descrito que aumenta la eritropoyetina tan prontamente como se asciende a las grandes altitudes y declina un poco despus de los 5 das cuando sube la respuesta ventilatoria. Se ve eritrocitosis fisiolgica ya a partir de los tres das (39). A nivel tisular tambin se observan cambios: aumento en el nmero de mitocondrias, incremento de la mioglobina y aumento del contenido de la citocromoxidasa (40). La presin arterial sistmica disminuye (sistlica y diastlica), para luego con aclimatacin, retornar a sus valores basales. Esta cada inicial en la presin arterial es debida a reduccin en las resistencias perifricas totales (41). Despus del primer da de ascenso a grandes alturas (respuesta mediata), se produce una recompartamentalizacin de fluidos; mientras que el volumen plasmtico, el flujo sanguneo perifrico y el agua extracelular disminuyen significativamente, el agua intracelular, as como el volumen sanguneo pulmonar y el flujo cerebral se incrementan notablemente, aunque los dos ltimos tienden a valores inciales alrededor del cuarto da. A partir del segundo da de exposicin aguda, y debido a la disminucin en el volumen plasmtico, se observan

reducciones de 20 a 25% en el volumen de expulsin, consecuentemente menor gasto cardaco y disminucin del mximo consumo de oxgeno (42). La exposicin aguda a la altura produce hipertensin pulmonar debida a vasoconstriccin al nivel pre capilar, inducida directamente por el estmulo hipxico o indirectamente a travs del incremento de los niveles de endotelina plasmtica, dando lugar al aumento de las resistencias pulmonares (43). Se ha observado adems que la Presin intraocular disminuye un poco luego de la exposicin a grandes alturas (44). Bibliografa (1) Fouillot JO y Barrault D: Fisiopatologa y Altitud. Rev. Tribuna Mdica LII (8); 1982: 9-17. (2) Guenter CA: Ambiente respiratorio. En: Pulmn. Welch G (ed). Ed. Med. Panamericana 1979: 5-41. (3) Weil J, et al: Acquired attenuation of chemoreceptor function in chronically hipoxic man at high altitude. J Clin. Invest. 1971; 50: 186. (4) Ganong W.F: Ajustes respiratorios en la salud y la enfermedad. En: Fisiologa mdica.Ganong W.F (ed). Ed. Manual Moderno 1992; 618-631. (5) Giesbrecht GG: the respiratory in a cold environment. Rev. Aviation Space Enviromental. Med. 1995 sep; 66(9): 890 -902. (6) Frisancho D y Frisancho O: tratado de la Medicina de Altura. Universidad Nacional Del Altiplano 1992. (7) Fishman A.P: Hipoxia on the pulmonary circulation. Cir. Rs. 1976; 38:221. (8) Pealosa D, arias-Stella J, et al.: The Heart and pulmonary circulation in children at high altitude. Pediatrics 1964; 34: 568. (9) Surez-Buitrn, Edison: Valores normales electrocardiogrficos de nios que viven en la altura. Tesis de grado UNCP- Huancayo 1999. (10) Velsquez T: Actividad fsica y cambios de altura. Arch. Inst. Biologa Andina 1966, 1:189-222. (11) Banchero N, Sime F, et al: Pulmonary pressure, cardiac out put, and arterial oxygen saturation during exercise at high altitude. (12) Arias-Stella J y Castillo M.C: Aspectos anatmicos - Revisin de la vida en las grandes alturas. (13) Len-Velarde F, Arregui A : Hipertensin arterial diastlica en la altura. Rev. Med. Herediana 1992; 3 (suppl):5

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diversas variaciones fisiolgicas con respecto al hombre de nivel de mar como son: hipertrofia ventricular derecha, eritrocitosis, ventilacin pulmonar aumentada, etc.
Edison Suarez Buitron edison345[arroba]hotmail.com Mdico anatomo-patlogo, Magister en Salud Pblica, egresado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, catedrtico de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Centro Del Per (Huancayo-Per) y de la Universidad Alas Peruanas-filial Huancayo. Autor de varios trabajos de investigacin.