ESCOLA DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM

U UN NIIV VE ER RS SIID DA AD DE EF FE ED DE ER RA AL LD DE EM MIIN NA AS SG GE ER RA AIIS S

A SADE MENTAL NA ATENO BSICA:

UM DILOGO NECESSRIO

M Ma arrlliia aR Re ez ze en nd de ed da aS Siillv ve eiirra a

BELO HORIZONTE 2009

M Ma arrlliia aR Re ez ze en nd de ed da aS Siillv ve eiirra a

A SADE MENTAL NA ATENO BSICA:

UM DILOGO NECESSRIO

Tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial obteno do ttulo de Doutor em Enfermagem. Orientadora: Prof Dr Roseni Rosngela de Sena

Belo Horizonte Escola de Enfermagem 2009

M Ma arrlliia aR Re ez ze en nd de ed da aS Siillv ve eiirra a

A SADE MENTAL NA ATENO BSICA:
UM DILOGO NECESSRIO

Belo Horizonte, .04..... de .........maio.................. de 2009. Tese apresentada Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais visando obteno do ttulo de Doutor em Enfermagem.

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Prof Dr Roseni Rosngela de Sena Orientadora

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Prof. Cristina Maria Douat Loyola

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Prof. Izabel Christina Friche Passos

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Prof. Luciana de Almeida Colvero

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Prof. Claudia Maria de Mattos Penna

Dedico este trabalho a Marcelo e a Fernanda, meus amores.

AGRADECIMENTOS

Prof Dr Roseni Rosngela de Sena, minha orientadora, por manifestar, em todo o tempo, solidariedade, apoio, amizade, disponibilidade e sbia pacincia na construo dessa trajetria; Aos profissionais e usurios, sujeitos da pesquisa, pela ateno e generosidade nas informaes; Annette, Paula, Tereza, amigas solidrias, que muito ouviram e contriburam para que tudo acontecesse; minha famlia querida, em especial dona Maria, amor incondicional, que permaneceu todo tempo perto e torcendo pela concretizao deste estudo; famlia da dona Terezinha, por se fazer presente com carinho e amizade; Aos professores e funcionrios do Departamento de Enfermagem Aplicada pelo apoio; As colegas da disciplina Enfermagem Psiquitrica, por estimularem a concretizao deste estudo; Aos professores do curso de doutorado, pela rica contribuio nesse caminhar. Aos colegas do doutorado, em particular, Solange Godoy, amiga solidria e companheira nesse delicado percurso; s funcionrias da Secretaria da Ps-graduao da EEUFMG, pela ateno e apoio; Ao Nupepe, que tanto ensina e incentiva nesse caminhar, pela oportunidade de compartilhar; A todos aqueles que, direta ou indiretamente, fizeram-se presentes apostando e incentivando essa trajetria.

"O senhor [...] Mire e veja: o mais importante e bonito, do mundo, isto: que as pessoas no esto sempre iguais, ainda no foram terminadas mas que elas vo sempre mudando. Afinam ou desafinam. Verdade maior. o que a vida me ensinou. Isso que me alegra, monto. Joo Guimares Rosa Grande Serto: Veredas.

RESUMO

Este trabalho se prope a estudar as estratgias de cuidado para os usurios da sade mental na rede de servios de sade do Distrito Sanitrio da Pampulha, no municpio de Belo Horizonte, MG. Discute a insero do usurio nessa rede de servios de sade e analisa as formas de articulao/integrao das aes de sade mental na ateno bsica, a partir dos princpios propostos pela Reforma Psiquitrica, identificando as estratgias para a implantao de aes teraputicas na ateno bsica que potencializem a ressocializao do usurio no seu territrio. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, fundamentada no referencial tericometodolgico do materialismo histrico e dialtico, uma vez que seus pressupostos permitem olhar a realidade presente nas relaes scio-histricas e culturais, no atual desenvolvimento e transformao do modelo assistencial psiquitrico, e compreend-la nessa perspectiva. Na esfera dessa realidade, a poltica de sade mental resultante de formulaes e reformulaes, com sucessivas aproximaes que revelam contradies e subsequentes mudanas na prtica assistencial e nos saberes no trato com a loucura. A prtica dos profissionais que assistem os usurios da sade mental e a sua reinsero social so as duas categorias analticas que balizaram a realizao da pesquisa em todas as suas fases. O cenrio utilizado para o estudo foi o Distrito Sanitrio da Pampulha, que se posiciona favoravelmente s propostas preconizadas pela Reforma Psiquitrica. Na coleta de dados, foram realizadas 25 entrevistas com os profissionais da rede e dois grupos focais com 18 usurios. Para a construo das categorias empricas foi utilizada a tcnica de anlise de discursos, a partir da depreenso dos temas contidos nos discursos dos entrevistados. Nesse percurso, revelaram-se temas que possibilitaram o reconhecimento de trs categorias empricas: a) o modelo assistencial em sade mental: um projeto e seus ns; b) a sade mental e a ateno bsica: a necessria articulao das equipes na rede de cuidados em que se evidenciaram duas subcategorias, a rede de cuidados - impasses e estratgias de superao e apoio matricial - corresponsabilizaes e co-participaes; e c) a reinsero psicossocial, processo complexo, que implica negociaes constantes envolvendo a famlia e as instituies para a realizao de trocas afetivas e materiais capazes de inserir o usurio em seu meio social, levando em conta o sintoma como expresso da tentativa do sujeito de dar significao ao seu sofrimento. Dadas s caractersticas, dimenses e complexidades do fenmeno deste estudo, a busca de estratgias nas instncias governamentais e na sociedade civil e a criao de formas de organizao social so prementes para o sucesso da Reforma Psiquitrica. Palavras chaves: Servios de Sade Mental, Ateno Primria Sade.

ABSTRACT

This work aims to study caring strategies for mental health patients in the health service of the Health District in Pampulha neighborhood (DISAP), in the city of Belo Horizonte, M.G. It discusses the users insertion in this health network through the analysis of articulation/integration ways of the Mental Health actions in basic attention, taking the patterns proposed in the Psychiatric Reform as the starting point. It identifies strategies to introduce therapeutic actions in basic attention which can guarantee the patients reinsertion when back to their environment. It is a qualitative work based on the theoretical-methodological aspect of the dialectic-historic materialism. It considers that its purposes allow one to face the present reality in cultural and social-historical relations in the present development and the changes in the psychiatric assistance pattern to try to understand this reality through this focus. In this context Mental Health policy is the result of formulation and reformulation, each close look revealing contradictions and subsequent changes in assistance practice, as well as knowing how to deal with insanity. Two analytical categories marked the research accomplishment in all its phases: professionals practice of those who assist mental health patients and this subjects social reinsertion. This study took place at DISAP, which is in favor of the proposals commended in the Psychiatric Reform. There were 25 interviews with professionals at the Health Service and two focal groups with the patients. In order to build the empirical categories the speech analysis technique has been used to gather topics interviewees argued about. Some topics enabled the recognition of three empirical categories: a) the assistance pattern in mental health: a project and its difficulties; b) Mental Health and Basic Attention: the needed team articulation in caring work, aspects which were highlighted in two subcategories: caring work impasses and overcoming strategies and matrix support co-responsibilities and co-participation; and c) psychosocial reinsertion, a complex process which demands constant deals involving the family and the institutions for material and emotional exchanges that can put the patients back to their environment. In this process the symptom is taken into account as the way patients can transmit to others the meaning of their suffering. Due to the aspects, dimensions and complexities of the topic of this study, looking for strategies in government organizations and in society to create new social organization ways is imperative to guarantee the success of the Psychiatric Reform. Key words: Mental Health Services; Primary Health Care.

LISTA DE QUADROS E GRFICOS

TABELA 1 Sujeitos entrevistados, segundo a categoria profissional/ insero na rede de cuidados Belo HORIZONTE, 2009....................................................................................................57 QUADRO 1 Relao das categorias, empricas e das subcategorias. Belo Horizonte-2008.........70

LISTA DE ABREVIATURAS

AB AD APS CAPS CC CERSAM CNS CS DISAP DS ESF ESM GF MS MTSM NAPS OMS OPAS PNASH/Psiquiatria PSF REME RP RPB RS

Ateno Bsica Anlise do Discurso Ateno Primria Sade Centro de Ateno Psicossocial Centro de convivncia Centro de Referncia em Sade Mental Conferncia Nacional da Sade Centro de Sade Distrito Sanitrio da Pampulha Distrito Sanitrio Equipes de Sade da Famlia Equipe de Sade Mental Grupo Focal Ministrio da Sade Movimento de Trabalhadores em Sade Mental Ncleo de Ateno Psicossocial Organizao Mundial da Sade Organizao Panamerica da Sade Programa Nacional de Avaliao do Sistema SUS Hospitalar/Psiquiatria Programa de Sade da Famlia Movimento de Renovao Mdica Reforma Psiquitrica Reforma Psiquitrica Brasileira Reforma Sanitria

SM SUS UBS

Sade Mental Sistema nico de Sade Unidade bsica de sade

SUMRIO

1 INTRODUO ....................................................................................................................................12 2 REFERENCIAL TERICO .................................................................................................................19 2.1 O nascimento da instituio psiquitrica: algumas consideraes.........................................19 2.2 A Reforma Psiquitrica brasileira: uma construo coletiva ....................................................33 3 OBJETIVOS ........................................................................................................................................48 4 METODOLOGIA .................................................................................................................................49 4.1 Abordagem terico metodolgica.............................................................................................49 4.2 Cenrio ............................................................................................................................................52 4.2.1 Caracterizando o lugar da pesquisa ............................................................................................ 52 4.2.2 O Distrito Sanitrio da Pampulha o campo do estudo .............................................................. 55 4.3 Os sujeitos da pesquisa ................................................................................................................56 4.4 O desenvolvimento da pesquisa ..................................................................................................59 4.4.1 Aspectos ticos ............................................................................................................................ 59 4.4.2 A pesquisa como uma construo coletiva.................................................................................. 59 4.5 Anlise do discurso .......................................................................................................................67 5 A ANLISE .........................................................................................................................................72 5.1 O modelo assistencial em Sade Mental: um projeto e seus ns ............................................72 5.2 A Sade Mental e a Ateno Bsica sade: a necessria articulao das equipes na rede de cuidados ..................................................................................................................................79 5.2.1 A rede de cuidados: impasses e estratgias de superao ........................................................ 81 5.2.2 O apoio matricial: corresponsabilizaes e coparticipaes ....................................................... 98 5.3 A reinsero psicossocial ...........................................................................................................105 6 CONSIDERAES FINAIS..............................................................................................................122 REFERNCIAS....................................................................................................................................126 APNDICES.........................................................................................................................................134 APNDICE A .......................................................................................................................................135 APNDICE B - Roteiro de entrevista para as equipes de Sade da Famlia................................138 APNDICE C - Roteiro de entrevista para as equipes de Sade Mental ......................................139 APNDICE D - Roteiro de entrevista para os tcnicos que atuam no CERSAM .........................140 APNDICE E - Roteiro para o Grupo Focal .....................................................................................141 ANEXOS ..............................................................................................................................................142 ANEXO A - APROVAO DO COEP/ BH .........................................................................................143 ANEXO B - APROVAO DO COEP /UFMG ....................................................................................145

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1 INTRODUO

Este estudo nasce da minha experincia como professora da disciplina Enfermagem Psiquitrica, na Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Faz parte de minhas atividades a realizao de estgios em instituies destinadas ao atendimento de usurios da Sade Mental 1 em regime de internao ou permanncia-dia. poca de minha graduao em Enfermagem, conhecia pouco do que se passava no interior das instituies psiquitricas, mas o suficiente para constatar as situaes degradantes desses espaos, que segregavam e excluam o doente mental de seu meio social. Essa foi a razo de minha opo pela formao nessa rea quando, em 1981, busquei a especializao em Enfermagem Psiquitrica. Na ocasio trabalhei em uma comunidade teraputica, em que convivi com uma oferta teraputica diferenciada e uma abordagem multidisciplinar centrada nos usurios e na famlia. No interior dessa instituio, constatei que o acompanhamento teraputico valorizava o cuidado em liberdade, evitando a internao, sem reproduzir o esquema de violncia e poder das instituies psiquitricas que eram majoritrias na poca. Posteriormente, trilhei outros caminhos, inserindo-me na sade pblica, como sanitarista. Porm, a questo da assistncia psiquitrica nunca deixou de ser objeto de interesse e estudos. Na dcada de 1980, envolvi-me com as mudanas ocorridas no setor sade marcada por debates e mobilizaes sociais, com a participao dos profissionais de sade vinculados sociedade e a instituies acadmicas, objetivando a democratizao do setor. Essas mudanas adquiriram legitimidade no decorrer dos anos, por meio de mobilizaes que questionavam o modelo hegemnico da assistncia sade centrada na assistncia hospitalar. O marco dessas mudanas foi a realizao da 8 Conferncia Nacional da Sade/1986, que contou com a participao de diversos segmentos sociais e
Esta terminologia passou a ser adotado para designar os beneficirios do sistema SUS, mas assumiu um valor muito particular no mbito da Sade Mental, por possibilitar o abandono da expresso paciente, entendido como um objeto, passivo, de aes tcnicas ou teraputicas. Agora, a pretenso de que esses sujeitos existam na condio de cidados, demandando e usufruindo desses servios (AMARANTE, 2008).
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polticos, representando um importante evento poltico-sanitrio, que contribuiu para fazer emergir um projeto orgnico de reordenamento do setor da sade, consubstanciado no movimento da Reforma Sanitria (BRASIL, 1986). Dentre as principais propostas da Reforma Sanitria (RS), sobressaemse: universalidade da ateno, integralidade, equidade, regionalizao e controle social, que foram incorporadas ao texto constitucional e regulamentado por leis que criaram o Sistema nico de Sade (SUS). Por princpio, os paradigmas do modelo assistencial hegemnico, sob a gide hospitalocntrica, centralizado em nvel federal, deveriam ser substitudos por uma prtica de ateno integral sade da populao (BRASIL, 1990). A participao da populao nesse processo foi inovadora e, ainda hoje, desafiante para a formulao das polticas de sade, no planejamento, na gesto, execuo e avaliao das aes de sade. Na poca, o interesse em participar de atividades ligadas ao movimento da construo da Reforma Sanitria e, posteriormente, da Reforma Psiquitrica (RP) referendava a minha trajetria na sade coletiva. As diretrizes preconizadas pela RP, de maneira similar Reforma Sanitria, apontavam para a implantao de uma rede integrada de servios, de base comunitria, com ofertas complexas de ateno mdico-social. Paralelamente a essa atividade, j como docente da EEUFMG, integreime equipe do Polo de Capacitao, Formao e Educao Permanente de Pessoal para a Sade da Famlia, da UFMG. Essa equipe, constituda, em 1997, para apoiar a implementao do Programa de Sade da Famlia (PSF), direcionava suas atividades para o aprimoramento das aes bsicas de sade, atuando na formao de recursos humanos, no desenvolvimento de tecnologias na assistncia e no ensino, e na promoo da integrao entre as instituies de ensino e de servio. Essa experincia contribuiu, para vislumbrar nesse espao as propostas de reorganizao da Ateno Bsica (AB) 2, em relevo a Sade Mental, uma vez que a emergncia do Programa de Sade da Famlia (PSF), estratgia nacional
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Ateno Bsica definida como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo, tratamento de agravos, preveno e reabilitao da populao. A organizao da AB com base na lei 8080 tem como fundamentos os princpios do SUS: a viso da sade como um direito; a integralidade da assistncia, a universalidade a eqidade, a resolutividade, a intersetorialidade, a humanizao do atendimento e a participao social. A AB orientada pela conferncia da Alma Ata e pelos princpios do SUS (BRASIL, 1998).

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escolhida para reorganizar a Ateno Bsica, apontava caminhos a serem construdos para as desejveis mudanas preconizadas pela Reforma Psiquitrica pautada nos princpios da cidadania e da reabilitao psicossocial. No mbito dessa realidade, em que a poltica de Sade Mental fruto de formulaes e reformulaes, com sucessivas contradies, assiste-se a subsequentes mudanas na pratica assistencial. Para os efeitos deste estudo, constata-se que a implantao da poltica de Sade Mental do municpio, desse cenrio, prioriza a Ateno Bsica como porta de entrada para os usurios da Sade Mental, com mudanas no uso e na gesto dos recursos, reforando as potencialidades dos territrios admitindo que a responsabilidade pelo cuidado uma prtica de vrios atores e instituies. Contudo vivenciam-se no cotidiano das prticas desafios para vincular a Sade Mental Ateno Bsica, com vistas a construir uma rede de ateno integral. A convergncia desses dois campos Sade Coletiva e Sade Mental aponta para o desenvolvimento de um processo caracterizado por uma grande diversidade discursiva e prtica. nessa interface que se insere a Reforma Psiquitrica, considerada um processo social complexo, a partir do qual se desencadearam modificaes em diversas dimenses, produzindo um novo olhar e novas abordagens sobre a loucura. Nessa modalidade, convive-se com o deslocamento do tradicional tratamento, hospitalar ou ambulatorial, imbudo de poderes especiais pelo imaginrio popular, para o territrio do paciente. Porm, a insuficincia ou a inadequao da utilizao de recursos institucionais, humanos e econmicos dificulta ou, at mesmo, inviabiliza a insero das prticas de Sade Mental na Ateno Bsica. No cenrio, de ensino aprendizagem, tendo convivido mais de perto com os problemas imanentes ao atendimento a essa clientela, observei caractersticas sobre a demanda daqueles que procuram esses servios. Embora a prioridade de atendimento se paute nos casos graves e persistentes de sofrimento psquico 3, muitos dos que procuram acolhimento para as suas queixas apresentam transtornos leves compatveis com o atendimento ofertado pela Ateno Bsica.
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Conjunto de mal-estares mais ou menos agudos, vividos subjetivamente, mas plenamente reconhecidos em sua origem objetiva, socialmente esperados em natureza, intensidade e momento (SAMPAIO, 1998:104).

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Vivenciei, tambm, a dificuldade das equipes inseridas nos servios substitutivos para o encaminhamento dos usurios inscritos, passada a crise psiquitrica, para as Equipes de Sade da Famlia (ESF) da rea de abrangncia referida, o que, de certa forma, favorecia a permanncia do usurio no servio, sem que este conseguisse estabelecer um vnculo com o seu territrio de origem. Essa dificuldade decorrente, muitas vezes, da incipiente articulao da Sade Mental na Ateno Bsica, nomeada, para acolher e responsabilizar-se por essa clientela, a qual se revela como oportuna para a assistncia e a reabilitao psicossocial do usurio da Sade Mental. Acredita-se que a incorporao concreta e sistematizada dessas demandas possa ser resolvida pelas Equipes de Sade da Famlia, o que no tem ocorrido de forma programada. Nem sempre esse nvel de ateno apresenta condies tcnicas para atender as pessoas com problemas de sofrimento psquico. O acolhimento desse usurio pelas ESF, muitas vezes, configura-se como um dos pontos de estrangulamento da rede substitutiva formalizada no territrio, por demandar, em muitos casos, a interveno de profissionais especializados na rea de Sade Mental. Acresce-se a esse fato o pouco conhecimento dos profissionais das ESF sobre os usurios da Sade Mental, as formas de tratamento e os encaminhamentos possveis, o que acaba afastando e redirecionando-os para os servios substitutivos4 ou para os hospitais psiquitricos, que continuam a representar, em muitos casos, o lugar social da doena mental, o lugar da loucura. Apesar de buscarmos a inverso do modelo de excluso e segregao social, se no prestamos ateno, repetiremos em novos ambientes de trabalho antigas prticas, criando-se um outro tipo de manicmio, sem muros, mas que continua a segregar e a excluir. Transitar pelo espao pblico convivendo com outras possibilidades de vida e de tratamento ainda uma utopia na ateno Sade Mental. Deve-se
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Servios substitutivos so aqueles que, em virtude da RPB, trabalham em uma perspectiva no mais hospitalar, introduzindo uma outra lgica de trabalho que prioriza a assistncia em regime aberto, de forma que o paciente possa estar inserido e transitando no espao social. Tm como funo prestar atendimento a pessoas com severo sofrimento psquico, em situao de crise, diminuindo e evitando internaes psiquitricas, e articulando-se com a rede de servios da comunidade favorecendo a reinsero delas neste espao. Estes servios foram regulamentados pela Portaria n 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002 e integram a rede do SUS que reconheceu a complexidade de servios prestados e sua amplitude de atuao, tanto no territrio onde se encontra quanto, na luta pela substituio do modelo hospitalocntrico de ateno sade (BRASIL, 2002).

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observar, ainda, nesse contexto, que, se a Ateno Bsica deixa de ser a porta de entrada para os usurios, tanto os servios substitutivos como os hospitais psiquitricos passam a representar, muitas vezes, a nica via possvel de acesso ao sistema de sade, um retrocesso em relao ao que preconizado pela Reforma Psiquitrica. A incluso das aes de Sade Mental na Ateno Bsica uma condio necessria, porm insuficiente se no for acompanhada da efetiva implantao de uma rede de cuidado contnuo e integral, ao lado de um processo de educao permanente para os profissionais envolvidos com a assistncia. Ressalta-se que os dispositivos referidos so apenas passos em direo construo de espaos de sociabilidade e incluso do usurio da Sade Mental e necessitam, portanto, de uma constante interlocuo com outros atores sociais para avanar na transformao do cenrio assistencial. No atual momento, em que se busca a consolidao e efetivao dos servios substitutivos, em contraposio ao modelo hospitalocntrico, considera-se relevante esta investigao, por discutir as estratgias de cuidado aos usurios da Sade Mental na rede de servios de sade do Distrito Sanitrio Pampulha/Belo Horizonte. A escolha do objeto justifica-se pelo fato de se acreditar ser o mesmo relevante e detentor de uma complexidade instigante e desafiadora. Essa rede apresenta caractersticas e especificidades peculiares, pois convive-se com uma rede substitutiva de base comunitria, formalizada pela poltica do Ministrio da Sade (MS), porm com dificuldades de articulao com a Ateno Bsica, configurando-se como um horizonte a ser alcanado no plano nacional. O MS (2004) preconiza que esses dispositivos devem estar articulados rede de servios do SUS e que necessitam permanentemente de outras redes sociais, de outros setores afins, para a oferta de um cuidado com qualidade para essa clientela. Para Onocko-Campos e Furtado (2006), existe o reconhecimento do prprio MS sobre a necessidade de qualificar a discusso em torno das novas aes em Sade Mental, que se apresentam com restrito acompanhamento, elaborao e contribuio instrumental por parte do pensamento da sade coletiva. Para os autores toda a pesquisa na rea concentra-se em dois grupos: ensaios

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farmacolgicos e ensaios diagnsticos e so raros os ncleos ou grupos de pesquisa que vinculem Sade Mental, contexto social e sade pblica. Apoiada nos fatores assinalados, este trabalho se inscreve como um esforo para pensar as conexes necessrias s estratgias de cuidado aos usurios da Sade Mental no seu territrio de abrangncia, favorecendo a sua reinsero social, tendo como recorte a rede de servios de sade do Distrito Sanitrio da Pampulha. Nesse sentido, algumas inquietaes e perguntas nortearam o desenvolvimento do estudo:
Quais as estratgias de cuidado so desenvolvidas pelos profissionais da Ateno Bsica aos usurios da Sade Mental e como essas prticas podero contribuir para a reabilitao psicossocial dos usurios a partir dos princpios preconizados pela Reforma Psiquitrica? Como as aes das Equipes de Sade da Famlia se articulam com a rede de servios substitutivos de Sade Mental? Como construir caminhos para consolidar a prxis em Sade Mental na Ateno Bsica mais coerentes com os princpios preconizados pela Reforma Psiquitrica? Quais e como so os processos de capacitao dos trabalhadores das Equipes de Sade da Famlia capazes de se responsabilizarem pela ateno integral aos usurios da Sade Mental?

Esses so questionamentos que orientaram a construo do referencial terico e metodolgico deste estudo. Pode-se inferir que a investigao permitir explorar situaes j conhecidas e com muitas acumulaes, mas ainda apresentam interfaces inexploradas na prtica assistencial, na docncia e na pesquisa. Elucidar as diferentes formas pelas quais se apresenta esse fenmeno o objeto e a proposta deste estudo. Desvelar a realidade vivida pelos profissionais das reas da Sade Mental e da Rede Bsica poder contribuir para a compreenso e implementao da poltica de sade de sade mental e, ainda permitir, qui, criar espaos para reflexes desses trabalhadores e dos gestores sobre esta realidade. Este estudo acrescenta elementos necessrios compreenso da implementao da poltica de Sade Mental na Ateno Bsica, discutindo possveis 17

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enfoques e abordagens do sofrimento psquico, em que o usurio, a famlia e o profissional de sade se apresentam como atores fundamentais para a construo do modelo assistencial. Este texto est organizado da seguinte forma: No primeiro momento, promove-se uma reviso terica sobre o nascimento da instituio psiquitrica, com foco em suas diversas concepes/conceituaes, situando a Reforma Psiquitirca como uma construo coletiva nesse contexto. Posteriormente, discorre-se sobre o percurso da pesquisa, iniciando com a opo pela abordagem qualitativa, sustentada na corrente terico-metodolgica da dialtica. A seguir, apresentam-se os procedimentos de coleta e anlise dos dados em que se busca captar os ncleos de sentido que compuseram as categorias empricas. Finalmente, concluses so apontadas a partir do contedo trabalhado na anlise, no a entendendo como conclusiva, mas com direcionalidade para prosseguir construindo uma lgica da ateno ao usurio da Sade Mental que favorea a sua reinsero social.

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2 REFERENCIAL TERICO

2.1 O nascimento da instituio psiquitrica: algumas consideraes

Considerando o movimento dialtico da crise da instituio psiquitrica, ressaltar-se- neste captulo seu desenvolvimento histrico, evidenciando as mudanas dos paradigmas da assistncia psiquitrica. Para tanto, foram dimensionados os campos terico-assistenciais da psiquiatria em dois perodos. O primeiro refere-se ao modelo clssico da psiquiatria como saber e prtica, na viso de diferentes autores; o segundo, s propostas de mudanas do modelo da assistncia psiquitrica, com destaque para as experincias internacionais que influenciaram os rumos da Reforma Psiquitrica Brasileira. Embora no se pretenda resgatar a histria da loucura, por no ser o objetivo precpuo deste trabalho, far-se-, aqui uma breve digresso acerca de sua trajetria, uma vez que os saberes e as prticas acumuladas na rea so precursores das propostas reformistas do modelo asilar na cultura ocidental. A instituio psiquitrica e as prticas e os saberes sobre a loucura, centradas no asilo, como um espao de tratamento, cura e controle, foram estudadas por autores como Foucault (2005), Castel (1978), Machado (1978), Birman (1992), Amarante (1995), Goffman (1992), Basglia (1985) e Rotelli (1990). Neste estudo destaca-se Foucault, um dos pensadores mais influentes do movimento da Reforma Psiquitrica. A densa publicao do autor na rea contribuiu, sobremaneira, para reflexes e prticas inovadoras no trato com a loucura. A obra intitulada Histria da loucura na idade clssica, publicada pela primeira vez em 1961, considerada um cone do movimento na reestruturao da assistncia psiquitrica. Foucault (2005) reconstitui a histria da loucura na Europa, o nascimento da psiquiatria, com crticas contundentes aos dispositivos mdico-psiquitricos, s instituies asilares e s teraputicas a eles relacionadas. Afirmava que a loucura representava um mal a ser expurgado do meio social e que foram as prticas e os saberes psiquitricos que deram sustentao institucionalizao da loucura.

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Para o autor, durante a Antiguidade e a Idade Mdia a loucura era revestida de um poder sobrenatural, chegando a ser entendida entre os antigos como uma forma de ligao entre os homens e os deuses, no podendo, portanto, ser capturada. O autor argumenta suas idias declarando que antes de ser dominada, por volta da metade do sculo XVII, a loucura aparece atrelada a todas as experincias da Renascena. Ele descreve notoriamente um objeto do universo imaginrio do homem renascentista, a Nau dos loucos, que simbolizava o desconforto social com este sujeito (FOUCAULT, 2005). Esse estranho barco vagava pelos rios europeus at ancorar em um lugar em que deixavam sua carga insana, um lugar que a recolhesse ou remetesse o louco novamente errncia, expurgando de seus muros os que tinham ento uma existncia facilmente errante (FOUCAULT, 2005:9). Essa prtica comumente usada na Europa, que frequentemente viam essas naus de loucos atracarem em seus portos significava uma forma de exclu-los do seu meio ambiente e evitava que eles ficassem vagando pelas cidades, garantindo sua partida para longe: [...] para o outro mundo que parte o louco em sua barca louca; num outro mundo que ele chega quando desembarca (FOUCAULT, 2005:12). Oliveira, Fortunato e Farias (2005) comentam que na poca do Renascimento a loucura era, para cada indivduo, uma experincia que se revelava como enunciadora de verdade e que somente com o advento do racionalismo moderno, proposto por Descartes, que o discurso da razo passou a ser identificado como o discurso da cincia, contrapondo-se ao discurso da loucura. Para essas autoras, o efeito histrico desse processo foi a perda de qualquer poder de verdade na experincia da loucura, silenciando, de certa forma, o universo da desrazo. Birmam (1992); Oliveira, Fortunato e Farias (2005); Silva e Fonseca (2003) argumentam que a filosofia de Descartes revela o valor que ele atribuiu mente, ao raciocnio com lgica. O mtodo de estudo da natureza a partir da razo advogava que as idias deveriam ser precisas e agregadas com os conhecimentos objetivos e cientficos. Ou seja, o mundo dos objetos, de um lado e, de outro, o mundo dos sujeitos, o intuitivo e reflexivo (DESCARTES, 1987). 20

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Portanto, a razo enunciada se contrape desrazo, estabelecendo uma ruptura com a experincia da loucura, uma incompatibilidade entre a loucura e o pensamento. O discurso da razo, na poca, comea a ser identificado como o discurso da cincia, contrapondo-se ao discurso da loucura, presente no Renascimento e, pela primeira vez na histria do Ocidente europeu acontece o enclausuramento da loucura (BIRMAM, 1992). Na viso de Birman (1992), a medicina, nesse contexto, apresenta-se com um discurso cientfico sobre a vida e a morte, instituindo a sade como valor e na busca de articular saber e poder constituiu uma srie de prticas disciplinares sobre o corpo e para a gesto do espao social. Esse um tempo histrico que precedeu o que Foucault (2005) denominou de a Grande Internao, uma criao institucional, peculiar ao sculo XVII, na Europa. Nessa poca, foram criados estabelecimentos para a colocao dos desempregados, vadios, pobres, correcionrios e insanos; enfim, um espao para os transgressores da ordem prestabelecida. Na histria da loucura, afirma o filsofo, dois marcos representam esta experincia. Primeiro marco: o decreto de fundao do Hospital Geral de Paris, em 1656, que, primeira vista, tratava-se apenas de uma reorganizao administrativa. Diversos estabelecimentos j existentes so agrupados sob uma administrao nica, dentre eles Salptrire e Bictre, todas destinados a abrigarem os incapazes. Para Foucault
[...] o hospital era essencialmente uma instituio de assistncia aos pobres, instituio de assistncia, como tambm de segregao e excluso. O pobre como pobre tem necessidade de assistncia e, como doente, portador de doena e de possvel contgio, perigoso. Por estas razes, o hospital deve estar presente tanto para recolh-lo, quanto para proteger os outros do perigo que ele encarna (FOUCAULT, 2006:101).

O autor explica, que esta era a funo essencial do hospital: recolher, alojar e alimentar os que necessitavam ou que eram encaminhados pela autoridade, em nome da ordem do espao urbano. A internao nesses espaos uma criao institucional prpria do sculo XVII e assumiu, desde o incio, uma amplitude sem comparao, uma

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contrapartida anomia urbana. Como medida econmica e precauo social, tinha o valor de inveno, abrigando milhares de pessoas, que ficavam amontoadas nos pavilhes e nos ptios, simbolizando uma forma de represso mendicncia e ociosidade, sem uma conotao de medicalizao, e sim caritativa (FOUCAULT, 2005). Ressalta Foucault que a internao representou um momento decisivo para a loucura:
[...] o momento em que esta percebida no horizonte social da pobreza, da incapacidade para o trabalho, da impossibilidade de integrar-se ao grupo; o momento em que comea a inserir-se no texto dos problemas da cidade (FOUCAULT, 2005:78).

Na anlise foucaultiana, entende-se que esses estabelecimentos no se assemelhavam s instituies mdicas, mas sim a uma instncia de ordem da monarquia e da burguesia, que se organizava na Frana na poca. Eram estruturas assistenciais, com poder mximo sobre o louco, e no apenas sobre ele, mas tambm sobre todas as pessoas marcadas pelo signo da desrazo (FOUCAULT, 2005, 45:78). Amarante (1995) acrescenta que a preocupao com critrios mdicos cientficos no pertence a tal poca sendo que a fronteira com que se trabalha encontra-se referida ausncia, ou no, de razo e no a critrios de ordem patolgica. No final do sculo XVIII, com as idias do Iluminismo, momento inaugural da Modernidade, imperava o reconhecimento da razo humana como a fonte de conhecimento e a crena absoluta no racionalismo cientfico e no poder da tcnica. No possvel supor, todavia que os iluministas eram utpicos nem sonhadores. Embalados pelo lema da Revoluo Francesa, eles buscavam o reordenamento do espao pblico, essencial para a consecuo das metas da Revoluo. Para Amarante (1995), a legitimidade do discurso da cincia institua a sade como um valor e um indicador de felicidade. Gradativamente, a desrazo vai perdendo espao, e a alienao comea a ocupar o lugar como critrio de distino do louco ante a ordem social. Aliado a esse contexto, Resende (1987) comenta que, com o advento da Revoluo Industrial e a consequente instaurao de uma nova ordem social, os

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antigos incapazes que se encontravam nas instituies hospitalares, sobretudo na Frana, tornam-se socialmente indispensveis e vo constituir reserva de mo de obra da grande indstria que emergia. Tais instituies comeam a ser reestruturadas, inspiradas no lema liberdade, igualdade e fraternidade, com vistas a superar a natureza de violncia e excluso social que elas representavam. Paralelamente, viu-se crescer o movimento de denncias contra internaes arbitrrias nesses estabelecimentos, com uma crtica ao desperdcio de mo de obra. Somente no final do sculo XVIII que a medicina procurou saber o que dizia o louco, apesar de ser o que ele dizia o diferencial dos demais e o que originou uma nova disciplina. Dava-se incio a um campo de conhecimento pautado por uma concepo da loucura que recebe o nome de doena mental (RESENDE, 1987). Segundo marco: o hospital, como um instrumento teraputico, inaugura no final do sculo XVIII a distino entre o louco e o transgressor da ordem social. O ano de 1793 ficou reconhecido como o ano da mitificada libertao dos acorrentados de Bictre", representando a excluso da loucura desses espaos e o nascimento da psiquiatria moderna. Resende acrescenta que
[...] assim todos os que conviviam com os loucos nesses espaos comeam a ser libertados com exceo dos prprios loucos que passam a ocupar um novo espao de recluso, isoladamente, isto , individualizados e abertos para o conhecimento mdico. Esse novo espao, onde passa a habitar a loucura, o asilo e nele que se constituir o saber e a prtica, alm do prprio objeto da psiquiatria: a doena mental (RESENDE, 1987:87).

Foucault ilustra, criticamente, o que representou a criao do hospital geral, acrescentando que foram nesses espaos que Pinel descobriu os insanos: nas celas, nas casas de fora.
entre os muros do internamento que Pinel e a psiquiatria do sculo XIX encontraro os loucos; l no esqueamos que eles os deixaro, no sem antes se vangloriarem por terem-nos libertado. A partir da metade do sculo XVII, a loucura esteve ligada a essa terra de internamentos, e ao gesto que lhe designava essa terra como o seu local natural (FOUCAULT, 2005, 48).

Castel (1978) adverte que foi a partir da nomeao de Pinel, conhecido como o Pai da Psiquiatria, em 1793, que uma nova concepo de loucura

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difundida, em que o normal passa a ser aquele comportamento que melhor se adapta a liberdade burguesa e que, de certa forma, est ligado a toda uma reformulao no conjunto de prticas mdicas. Silva e Fonseca (2003) explicam que esse ato e essa data fundaram a psiquiatria como o campo da medicina mdica positivista moderna e determinaram o comeo da medicalizao da loucura. Nesse hospital, todo esforo foi realizado para a construo e classificao de quadros clnicos das enfermidades. Pinel instituiu o primeiro conceito mdico sobre a loucura, ao que nomeou de alienao mental. No entanto, ao denunciar as condies desumanas dos asilos da poca, libertou os loucos de suas correntes, criando outras mais sutis, porque consentidas. Adotando mtodos da medicina classificatria Pinel, utilizou o mesmo principio de conhecimento da botnica, propondo que, assim como essa cincia que retira a planta do meio in natura e a transporta para um ambiente in vitro para estud-la, os loucos deveriam ser transportados do seu meio para o asilo, lugar ideal para a observao e pesquisa (AMARANTE, 2005:129). Pinel props inscrever a loucura nas categorias mdicas e a ela conferir o estatuto de doena mental, diferenciando-a da ociosidade e estabelecendo uma relao especfica entre o mdico e o doente, em que o primeiro dizia a verdade da doena, pelo saber que tinha sobre ela. Com o nascimento da psiquiatria, reconhecida como cincia mdica, a loucura, estranho e mstico fenmeno, passa a ser considerada doena e se insere nos manuais de nosologia das doenas mentais. A partir desse momento, a loucura fica autorizada a ser tratada, cuidada e apropriada pelo homem e, isolada do espao social, expulsa para a periferia das cidades, comeando a ocupar os antigos espaos a que eram destinados os leprosos e os sifilticos (BIRMAN, 1992). O mesmo autor assinala serem estes os lugares em que a tradio ocidental confinava suas experincias sociais, e a loucura passa a ser identificada, simbolicamente, como a figura da morte, representando a decomposio e a fragmentao do corpo em vida. Castel (1978) explica que os princpios da sntese pineliana aconteceram no espao institucional, surgindo a possibilidade de classificao das doenas mentais, a relao especfica de poder entre mdicos e pacientes, e a elaborao 24

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das bases do tratamento moral, que se fundamentava no isolamento, na amabilidade, na firmeza e na ateno s necessidades psicolgicas e fsicas. Na mesma poca, aes similares com esses pressupostos eram desenvolvidas na Inglaterra, Itlia e nos Estados Unidos. O referido autor acrescenta, ainda, que a tecnologia pineliana consistia em isolar os loucos do mundo exterior, condio necessria para qualquer teraputica da loucura; na constituio de uma ordem asilar, cuja racionalidade deveria ser reapropriada pelo louco; e na implantao de uma relao de autoridade, em que h uma submisso do doente mental ao poder e saber da instituio (CASTEL, 1978). Resende (1987) pontua que a assistncia psiquitrica brasileira revelava na poca, um descompasso com as transformaes que ocorriam nesses pases. Estabelecendo um recorte com a trajetria do doente mental no Brasil, o autor afirma que no final do sculo XVIII, as cidades brasileiras eram escassamente habitadas, com uma economia primitiva, baseada no trabalho escravo, assinalando que:
[...].ao invs, ento de manifesta e loquaz,como pintou Foucault a situao da loucura na Europa, da Antiguidade e Idade mdia, a impresso mais marcante a de que a doena mental no Brasil parece ter permanecido silenciosa, por muito tempo, suas manifestaes diludas na vastido do territrio brasileiro. E no se pode dizer, por isso, que no existia (RESENDE, 1987:31).

O autor afirma tambm

[...] que a emergncia da loucura e da pessoa do louco condio social, justificando as proposies de criao de instituies para control-los e eventualmente trata-los, foram semelhantes na Europa do sculo XVI e no Brasil dos primeiros anos do sculo XIX (RESENDE, 1987:29).

Ademais, a poltica de Sade Mental no Brasil remonta a meados do sculo XIX, por ocasio da inaugurao dos primeiros manicmios. Porm no inteno deste estudo particularizar essa poca. Dentre os autores estudiosos da histria da loucura, Lancetti e Amarante (2006) reafirmam que, nesse percurso, o discurso da desrazo substitudo pelo conceito de alienao mental e que o asilo, ao colocar a questo do isolamento em novas bases como a principal medida teraputica passa a ser justificado cientificamente.

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Advogava-se na poca que todos os alienados deveriam ser isolados de seus amigos, familiares e vizinhos e transferidos para um lugar em que inexistissem interferncias indesejveis observao e ao conhecimento cientfico. Observa-se que a psiquiatria, ao ser reconhecida como cincia e legitimada pelo Estado, em consonncia com os interesses do capitalismo nascente, torna-se a grande disciplinadora do espao social, com enfoque no tratamento moral e educativo, em que a imposio da ordem torna-se condio para o tratamento da doena mental e o isolamento necessrio sua recuperao e socializao. A medicina, nesse contexto, transformou-se no grande aliado do Estado para a homogeneizao do espao pblico, articulando poder e saber sobre o doente e a doena. O tratamento moral reconhecido como uma estratgia por meio da qual o poder mdico5 se apoia em todas as relaes institucionais. Seria ingnuo surpreender-se com o fato de que essa relao apresente frequentemente um estilo de luta. Essa violncia de direito. Diferentemente dos outros excludos, como os criminosos, as prostitutas e os degenerados, afirmava-se que o louco era passvel de tratamento, porque a causa da sua doena era a paixo pervertida. A sua reeducao pelo tratamento moral e pela ordem que regulava o funcionamento asilar pelo exerccio da disciplina e pelo uso do trabalho, era a condio necessria para a sua inscrio no espao social como sujeito da razo e da vontade (BIRMAM, 1992). O isolamento e o controle da loucura no manicmio foram estudados por Goffman, que discute como esse tipo de segregao atua sobre o individuo, sobre sua condio de internado. O autor refere-se a esses lugares nomeando-os de Instituio total definindo-as como:
[...] um local de residncia e trabalho onde um grande nmero de indivduos com situao semelhante, separados da sociedade mais ampla por considervel perodo de tempo, levam uma vida fechada e formalmente administrada (GOFFMAN, 1992:11).

Goffman aponta, ainda, o carter totalizante dessas instituies pela condio de internamento das pessoas que o recebem. Acrescenta que toda
5 O projeto de Pinel no se tratava de fazer uma crtica radical da instituio hospitalar nem de ser ctico com os defensores da assistncia domiciliar, trata-se de fazer do hospital um instrumento dcil nas mos do mdico esclarecido. O carter vicioso do hospital no devido, portanto segregao que ele opera, mas sim a promiscuidade nele reinante (Loyola: 2007). Contribuies da prof Dr Cristina Loyola durante o exame de qualificao da pesquisadora

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instituio tem tendncias de fechamento, porm algumas so mais fechadas do que outras. A essas ele nomeia de Instituio total:
[...] seu 'fechamento' ou seu carter total simbolizado pela barreira relao social com o mundo externo e por proibies a sadas que muitas vezes esto includas no esquema fsico, por exemplo, portas fechadas, paredes altas, arame farpado nos muros (GOFFMAN, 1992:16).

Nessas instituies, existia uma diviso bsica entre o grupo que era controlado, os internos, e uma equipe de supervisores, responsvel pelo zelo constante dos que l residiam e, diga-se, com um contato restrito com o mundo exterior (GOFFMAN, 1992). A comunicao entre esses dois grupos limitada, pois reina o poder dos que possuem as chaves dos locais e que exercem um sistema de vigilncia rigorosa sobre os internos.
[...] a funo da vigilncia nas instituies totais fazer com que todos faam o que foi claramente indicado como exigido, sob condies de que a infrao de uma pessoa tende a salientar-se diante da obedincia visvel e constantemente examinada dos outros (GOFFMAN, 1992: 18).

O mundo institucional, com suas leis, normas, privilgios e castigos, deteriora a identificao do sujeito com seus antigos papis sociais e inaugura a impessoalidade nas relaes institucionais. Para Goffman (1992), o principal problema relacionado disciplina nessas Instituies totais denominado como a "mortificao do eu", o que corresponde contnua mutilao da identidade do indivduo quando este se depara com a consequente padronizao de procedimentos em que os internos perdem sua identidade, suas vestes, seus pertences e ficam sob o subjugo do outro, sem poder de deciso. Vizeu comenta que
[...] nesse tipo de instituio, o processo de controle comportamental opera nas mesmas bases epistemolgicas que deram ensejo ao modelo burocrtico de dominao, ou seja, de acordo com a orientao racional instrumental que legitima a previsibilidade e a eficincia como princpios centrais (VIZEU, 2005:1).

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Constata-se que, basicamente, o modelo de assistncia doena mental centrado na excluso social e no hospital psiquitrico consolidava-se e que at os dias atuais ainda se encontra muito presente na sociedade. Contudo, em contrapartida ao modelo vigente, em pouco tempo, vo se avultando denncias e crticas a esses espaos, surgindo, ento, propostas de mudanas do modelo capazes de insurgirem contra tal dominao. Vizeu, referindo-se ruptura com esse modelo de assistncia afirma:
[...] recentemente, uma ruptura com tal tipo organizacional, se expressa pelos movimentos antimanicomial e da antipsiquiatria, que se deram primeiro, sob a forma de denncia e crtica ao telos contraditrio patente no instituto manicomial, e depois a partir de propostas reformistas. Em ltimo plano, tal mudana de paradigma ocorre no sentido de uma humanizao da interao entre os diferentes atores do modelo manicomial (VIZEU, 2005:1).

Lancetti e Amarante (2006) sustentam que as propostas mais importantes de mudanas do modelo psiquitrico ocorreram no final ou logo aps o termino da Segunda Guerra Mundial, quando a falncia do modelo de assistncia reconhecida, pelo agravamento e cronificao da doena mental surgindo outras formas de intervir e de lidar com a loucura. Nessa poca, tornava-se imperiosa a recuperao e manuteno da mo de obra, pois as cidades precisavam ser reconstrudas. Cuidar da recuperao e da reabilitao da populao torna-se, mas do que nunca, uma exigncia do Estado, contribuindo para emergir outras abordagens institucionalistas, um contraponto s prticas j estruturadas. Gondim (2001) assinala que esse perodo provocou uma srie de transformaes no cenrio mundial no tocante conduo poltica e econmica dos pases que afetados pelos danos, debruavam-se no projeto de reconstruo nacional. Lancetti e Amarante (2006) e Gondim (2001) apontam que a primeira proposta para reformular as prticas psiquitricas ocorreu na Inglaterra, a partir da Reforma Sanitria. Com a nacionalizao do sistema de sade, a assistncia psiquitrica incorporou-se a ele, permitindo, dessa forma, um redirecionamento da prtica asilar. Essa primeira reforma, denominada Comunidade Teraputica, envolvia todos os presentes no ambiente hospitalar em um projeto teraputico comum,

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possibilitando, pela primeira vez, a fala dos pacientes e reconhecendo-os como pessoas capazes de participar de seu tratamento. Para Gondim (2001), dentre outros autores, o movimento das comunidades teraputicas foi consagrado, em 1959, por Maxwell Jones, que, ao sugerir uma nova relao entre o hospital psiquitrico e a sociedade, demonstrou a possibilidade de ofertar um tratamento fora do manicmio, ou seja, no espao social dos sujeitos. Lancetti e Amarante (2006) comentam que, para alm das Comunidades teraputicas, outras iniciativas emergiram, como a Psicoterapia Institucional na Frana, que trazia uma idia inovadora a de que o espao institucional tem caractersticas doentias, e por isso deve ser tratado. Kantorski (2001) acrescenta que, num segundo momento, outras reformas aconteceram como a Psiquiatria de setor, na Frana, e a Psiquiatria preventiva, tambm conhecida como Sade mental comunitria, nos EUA. Explica que, de certa forma, as propostas reformistas anteriores so superadas, visto que so ampliadas para alm do espao asilar e inserem a psiquiatria no espao pblico com o seu novo objeto: a sade mental. Guattari faz uma severa crtica psiquiatria de setor na Frana, comentando que apesar de ter uma proposta reformista no resolveu absolutamente nenhum problema fundamental da assistncia. Para este autor
A poltica do Setor instaurou-se na Frana, a partir de 1960: os poderes pblicos, apoiados nas correntes progressistas da psiquiatria institucional quiseram fazer com que a psiquiatria sasse dos grandes hospitais repressivos. Pretendia-se aproximar a psiquiatria da cidade. Isso conduziu criao daquilo que foi chamado de equipamentos extra-hospitalares: centros de sade, hospitais-dia, albergues, ateliers protegidos, visitas domiciliares, etc. Essa experincia reformista transformou o aspecto social externo da psiquiatria sem por isso desembocar num verdadeiro empreendimento de desalienao: miniaturizaram-se os equipamentos psiquitricos, mas fundamentalmente em nada mudaram as relaes de segregao e de opresso (GUATTARI, 1986: 95).

Nos EUA, predominaram os projetos de criao de centro de sade mental comunitrio, para o acompanhamento dos usurios ps-alta hospitalar e para o atendimento de novos casos diagnosticados na comunidade. Porm, ainda permaneciam centradas no modelo hospitalar de assistncia. No que se refere s propostas da psiquiatria preventivista norteamericana, Basglia expressa uma crtica contundente. Em seu artigo Carta de 29

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Nova York o doente artificial comenta que a negao da realidade manicomial apenas aparente uma vez que [...] os manicmios continuaram a servir como descarga dos doentes transtornados (BASGLIA, 2005: 154). As reformas citadas preocupavam-se com a reduo da permanncia nos hospitais, ao lado da superlotao de pacientes nos hospitais psiquitricos, e foram precursoras do movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira. Tais inovaes, todavia, atinham-se possibilidade de transformar o hospital psiquitrico em uma instituio de cura e, ainda, eram restritas ao espao hospitalar, que se apresentava hegemnico para o tratamento das crises e das urgncias afastando os sujeitos de suas famlias, de seus territrios (LANCETTI; AMARANTE, 2006). Compreende-se que essas inovaes contriburam, mas no foram suficientemente fortes para a desconstruo do aparato manicomial, ou seja, o de transformar a interdio em possibilidade de tratamento. de se reconhecer que foram realizadas na poca, mudanas substanciais que se fizeram presentes na caminhada pela reestruturao da assistncia psiquitrica. Goulart (2007) afirma que a ruptura mais significativa com a instituio psiquitrica no cenrio internacional aconteceu na Itlia, no incio dos anos de 1960, marco histrico do processo de Reforma Psiquitrica italiano, ocasio em que Franco Basglia assume a direo do hospital de Gorizia iniciando mudanas com o objetivo de transform-lo em uma comunidade teraputica e, posteriormente, em Trieste, em 1970 quando iniciou o processo de fechamento daquele hospital psiquitrico. Em Trieste, Franco Basglia promoveu a substituio do tratamento hospitalar e manicomial por uma rede territorial de atendimento, da qual faziam parte servios de ateno comunitrios, emergncias psiquitricas em hospital geral, cooperativas de trabalho protegido, centros de convivncia e moradias assistidas. A Psiquiatria Democrtica Italiana, liderada por Basglia, colocava em questo o prprio dispositivo mdico-psiquitrico e as instituies e dispositivos teraputicos a ele relacionados, representando uma reviravolta nas instituies psiquitricas. Para Goulart

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31 [...] a lei 180, promulgada em 1978 pelo parlamento italiano, expresso exemplar de um processo de institucionalizao de novos valores que envolveram a sociedade italiana de forma ampla e consequente conferindo, legitimidade s iniciativas de constituio de servios substitutivos aos hospitais psiquitricos (GOULART, 2007).

Essa lei, reconhecida como Lei Basglia, tornou-se um smbolo e um instrumento da luta antimanicomial, tendo influenciado fortemente a constituio de normativas no Brasil, como a Lei Federal n. 10 216, de 2001. Amarante (1995:58) acrescenta que esse processo influenciou a criao de polticas e a implementao de aes em muitas outras cidades e pases durante os anos de 1960, contribuindo para o florescer de novas prticas comprometidas com a inveno de fazeres no campo da ateno psicossocial 6 e da Sade Mental. Lancetti e Amarante (2006) mencionam Trieste como o palco da experincia mais original e radical de transformao do modelo assistencial psiquitrico que apresentava uma perspectiva de ao prtico-terica voltada para a inveno de novos dispositivos assistenciais e teraputicos no mbito da cidade, envolvendo estratgias teraputicas, culturais, sociais e polticas. neste cenrio que os profissionais da rea de Sade Mental so convocados a assumir um novo papel em relao aos sujeitos com sofrimento psquico. Um recorte na histria brasileira sobre a assistncia psiquitrica, assinala que at a dcada de 1930, o cuidado ao portador de sofrimento psquico continuava restrito ao espao dos asilos em que prevalecia a hegemonia do saber mdico sobre a loucura, ao lado, da multiplicao de instituies asilares, do despreparo profissional em lidar com a loucura e a superlotao dos hospitais, fatores esses que contriburam para a cronificao dos usurios da Sade Mental (GOULART, 1992). Nesse cenrio os grandes hospcios pblicos tm o crescimento mais significativo na dcada de cinquenta e, eram destinados, principalmente, para o atendimento populao indigente e cronificada, abrigando um nmero cada vez maior de pacientes. Porm, com fora muito maior proliferam os hospcios privados, financiados pelos recursos previdencirios (GOULART, 1992).
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Para Saraceno (1999) o campo psicossocial consiste na incorporao da dimenso social dimenso biolgica e psicolgica do processo sade e doena.

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A partir da dcada de 1960 surgem os primeiros servios psiquitricos brasileiros, ligados s estruturas previdencirias, que se tornariam o grande filo de financiamento das aes de Sade Mental para o setor privado. Outros marcos vo se acumulando. Na dcada de 1970 constata-se um elevado ndice de cronificao e de reinternaes, aliado ao aumento das concesses de auxlio doena por motivo de distrbio mental, que se fizeram presentes sob a gide privatista. Somada precariedade da rede ambulatorial, ainda incipiente, esse fato representou a captao de pacientes para hospitalizao no setor privado (GOULART, 1992). Amarante (1995) explica que a assistncia psiquitrica brasileira na dcada de 1970 assinalava a falncia de um modelo privatizante instalado no setor sade e que os servios hospitalares psiquitricos foram muito criticados. Nesse contexto, a rede ambulatorial ganha flego e comea a se conformar como um espao concreto para outras estratgias de enfrentamento da loucura. Por princpio, a rede ambulatorial deveria ser um contraponto lgica segregatria e iatrognica dos hospcios, que se tornaram financeiramente insustentveis pelo Estado. Porm, a prtica ambulatorial foi discriminatria, estruturando-se como especialidade e destinando seu atendimento aos trabalhadores inseridos no mercado de trabalho formal (GOULART, 1992). A ampliao da rede ambulatorial coincide com o agravamento da crise financeira da previdncia que impe a necessidade de uma redefinio da poltica de compra de servios do setor privado. Kantorski assinala que:
[...] o modelo clnico psiquitrico na realidade brasileira expandiu-se e contou com importante impulso durante o processo de industrializao nos anos 70, quando ocorreu uma grande expanso da indstria farmacutica e de equipamentos mdico-hospitalares. Chama-se a ateno para o fato de que enquanto o mundo voltava-se para a desospitalizao, o Brasil, sob o cenrio do golpe militar, investia na extenso dos cuidados psiquitricos atravs do aumento de leitos e da multiplicao da rede privada contratada (KANTORSKI, 2001).

Essa rede assistencial operava com um modelo teraputico precrio, que se apoiava no uso indiscriminado de psicofrmacos e no isolamento dos doentes mentais em hospitais psiquitricos [...] seus resultados mais palpveis foram:

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superlotao dos hospitais psiquitricos, iatrogenia, cronificao, altos ndices de mortalidade e segregao dos usurios (GOULART, 1992). As propostas de reformulao do sistema de sade no Brasil na dcada de 1970, apontavam para a importncia de investimento na Ateno Primria7, que, sob a influncia do iderio da Conferncia de Alma-Ata, em 1978, postulava ser este nvel de ateno o ponto de partida para a reorganizao da assistncia sade. Seguindo esse princpio, a assistncia psiquitrica foi inserida na estratgia de Ateno Primria, mediante a implementao de equipes mnimas de Sade Mental em algumas Unidades Bsicas de Sade e, de maneira especial, nos grandes centros urbanos, deixando vastas regies carentes de qualquer recurso de assistncia em Sade Mental (GOULART, 1992). Iniciam-se no Brasil experincias de transformao da assistncia pautadas, no comeo, na reforma intramuros das instituies psiquitricas atravs das comunidades teraputicas, e mais tarde, na proposio de um modelo centrado na comunidade e substitutivo ao modelo do hospital psiquitrico. Sinaliza-se, na recapitulao da histria da assistncia psiquitrica, que sua evoluo foi muito lenta, seus mtodos teraputicos questionveis e seus resultados pouco animadores. Constata-se, ainda, que desde a reforma pineliana at as propostas reformistas da assistncia psiquitrica, no perodo ps Segunda Guerra, os questionamentos incidiram sobre a instituio asilar e ou o saber psiquitrico, resguardando as pocas em que se apresentaram.

2.2 A Reforma Psiquitrica Brasileira: uma construo coletiva

A realidade da assistncia psiquitrica hospitalar brasileira em meados da dcada de 1970 refletia um momento de intensa represso s formas de associao e participao tpicas do regime da ditadura militar. O ano de 1979 foi de luta por anistia
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Ateno primria sade reconhecida como tecnologia e mtodos prticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitveis, tornados universalmente acessveis, devendo ser o primeiro contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade direcionada preveno, tratamento, reabilitao e trabalho em equipe (STARFIELD, 2002).

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e revitalizao da sociedade civil brasileira, com o ressurgimento dos movimentos de protesto e a multiplicao dos movimentos sociais e a reorganizao da sociedade poltica, fatores que dariam forma, posteriormente, ao novo projeto poltico-partidrio (GOULART, 2006). O incio da Reforma Psiquitrica Brasileira coincide com a redemocratizao do Pas, quando uma srie de denncias, por meio da mdia, sobre a assistncia prestada aos doentes mentais nos manicmios apontava para a superlotao, o nmero insuficiente de profissionais e as ms condies de vida dentro dessas instituies psiquitricas. Essas denncias provocaram discusses profcuas sobre a necessidade de humanizao da assistncia psiquitrica. Amarante (1995) mostra que houve a partir da dcada de 1980 uma mudana radical, se considerada a forma como eram representados e percebidos os loucos, como esses eram tratados do ponto de vista dos direitos e da assistncia nas instituies psiquitricas brasileiras, que comeou a transformar as prticas assistenciais para lidar com o usurio dos servios da Sade Mental. Essas mudanas, no bojo do processo de democratizao, acumularam legitimidade nos anos subsequentes, por meio da realizao de eventos que questionavam o modelo hegemnico da assistncia Sade Mental, at ento centrado na assistncia mdica hospitalar. Entre esses eventos, o marco da democratizao no setor sade foi a realizao da 8 Conferncia Nacional da Sade/1986, que contou com a participao de diversos segmentos sociais e polticos, representando um importante evento poltico-sanitrio e contribuiu para fazer emergir um projeto orgnico de reordenamento do setor sade, consubstanciado no Projeto da Reforma Sanitria Brasileira (BRASIL, 1986). O Sistema nico de Sade (SUS) teve seus princpios estabelecidos na Lei Orgnica de Sade, em 1990, com base no art. 198 da Constituio Federal de 1988. O princpio da universalidade da ateno, o da integralidade e o da eqidade so reconhecidos como princpios ideolgicos ou doutrinrios; o princpio da descentralizao, o da regionalizao e o da hierarquizao, de princpios organizacionais. O controle social, como tambm chamado esse princpio, foi regulado pela Lei 8.142, segundo a qual os usurios participam da gesto do SUS por meio das Conferncias de Sade, que ocorrem a cada quatro anos, por meio

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dos Conselhos de Sade, que so rgos colegiados presentes em todos os nveis da federao (BRASIL, 1990). Por princpio, os paradigmas do modelo assistencial hegemnico, sob a gide hospitalocntrica, centralizado em nvel federal, deveriam ser substitudos por uma prtica de ateno integral sade da populao (BRASIL, 1990). Definidos h 21 anos, esses princpios promoveram grandes avanos na conformao de sistema de sade ptrio, apesar da incompletude na consecuo de seus preceitos fundamentais, principalmente no que tange a ser democrtico, equitativo e universal. Nessa perspectiva, situa-se a Reforma Psiquitrica Brasileira, que, de maneira similar Reforma Sanitria, apontava para a implantao de uma rede integrada de servios, de base comunitria, com ofertas complexas de ateno mdico-social. Pode-se dizer que o processo da Reforma Psiquitrica Brasileira contemporneo ao movimento sanitrio, nos anos de 1970. Entretanto, a Reforma Sanitria que d sustentao poltica Reforma Psiquitrica, at que ela se firme como um movimento social independente. A RPB caminhou, at os dias de hoje, em direo construo de uma rede nica de atendimento populao, regionalizada e hierarquizada, segundo o nvel de complexidade. De forma concreta, desvelou a necessidade de uma oferta de cuidados diferenciados aos loucos, com mudanas nos saberes e prticas psiquitricas. O paradigma da psiquiatria at ento vigente era percebido como um conjunto de normas e aes voltadas para solucionar o problema da doena mental, segundo uma viso positivista e medicalizante, em que se buscava uma explicao de causa e efeito para a doena, tendo como horizonte a cura. Um contraponto colocado por Rotelli (1990) evidencia que a doena mental bastante desconhecida e freqentemente incurvel, apesar dos esforos para dar-lhe uma explicao e definio racional. Amarante (1995), ao discutir a Reforma Psiquitrica, prope uma periodizao delimitando-o em trs momentos: no primeiro, incio da reforma, feita uma crtica ao modelo privatizante da assistncia, coincidindo com o fim do milagre econmico, a abertura democrtica e o crescimento da insatisfao popular com os

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movimentos sociais de oposio Ditadura Militar, configurando-se, um cenrio profcuo para as primeiras e importantes transformaes ocorridas no setor sade. Nesse primeiro momento, aparecem espaos de organizao e produo do pensamento crtico em sade, como a Constituio de 1976, a criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade e o Movimento de Renovao Mdica (REME), que, de formas singulares, constituram a base poltica da RSB E RPB. No ano de 1978, entre os movimentos emergentes, o Movimento de Trabalhadores em Sade Mental (MTSM) se destaca por ser o precursor e o principal protagonista do processo de transformao das prticas e saberes em Sade Mental e assistncia psiquitrica no Brasil (AMARANTE, 2005:125). principalmente a partir do MTSM que surgem as primeiras denncias de violncias nos manicmios, de falta de recursos, de negligncias, de psiquiatrizao do social, da mercantilizao da loucura e da hegemonia de uma rede privada de assistncia, com crticas contundentes ao chamado saber psiquitrico e ao modelo hospitalocntrico na assistncia s pessoas com transtornos mentais. Esse perodo coincide com a crescente mobilizao de projetos de transformaes do modelo asilar psiquitrico (BRASIL, 2005). O MTSM, nomeado como um movimento plural era formado por trabalhadores integrantes do Movimento Sanitrio, associaes de familiares, sindicalistas, membros de associaes de profissionais e pessoas com longo histrico de internaes psiquitricas (BRASIL, 2005). A sociedade, nesse cenrio, reencontrava as vias democrticas de expresso e reivindicao, sendo que as idias de Foucault, Goffman, Basaglia e outros autores no menos importantes influenciaram, sobremaneira, as transformaes ocorridas na assistncia psiquitrica, revelando possibilidades de ruptura com os antigos paradigmas. Amarante (1995) refere-se ao segundo momento da Reforma Psiquitrica como o da trajetria sanitarista, iniciado nos primeiros anos da dcada de 1980, e o denomina de momento institucionalizante do processo, caracterizado pela incorporao de profissionais antes concentrados nas universidades no aparelho de Estado, como forma de introduzir mudanas no sistema de sade. O referido autor assinala ainda que a crtica ao primeiro momento, as incurses sobre a determinao social da doena, produziram espaos para a

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crena de que a ocupao do aparelho estatal garantiria a mudana paradigmtica necessria no setor sade (AMARANTE, 1995). Paim (1986) acrescenta que nesse perodo representantes do Movimento Sanitrio se fizeram presentes e que muitos deles se encontravam inseridos no aparelho de Estado, ocupando postos estratgicos nas instituies de sade, o que, de certa forma, facilitou a conduo e a implementao das propostas de reorganizao do setor sade, com vistas a reformular o Sistema Nacional de Sade. O perodo da Nova Repblica representou o auge dessa ttica de ocupao dos espaos pblicos, em que o Movimento Sanitrio confunde-se com o prprio Estado e neste contexto que realizada a 8 Conferncia Nacional de Sade. A partir da 8 CNS, a RPB organiza-se como um movimento social independente e com um vis desinstitucionalizante, o que Amarante (1995) denomina de terceiro momento, ou seja, o da desinstitucionalizao8 ou desconstruo/inveno do processo. No verso da medalha, as condies para que a desinstitucionalizao se viabilize envolve, necessariamente, a aceitao da loucura pela sociedade, com a garantia de direitos fundamentais, como liberdade para ir e vir, dentre outros. Para Goulart, desinstitucionalizao remete
[...] tanto perspectiva da abolio de todas as instituies de controle social, professadas em formatos radicais, como o foram os adeptos da antipsiquiatria; como pode significar, ainda, processos de racionalizao de recursos financeiros e administrativos conduzidos por gestores (GOULART, 2006:2).

A autora acrescenta ainda que, no contexto da reforma psiquitrica brasileira, interessa particularmente a conotao desenvolvida na Itlia dos anos 1960 e 1970 quando

Desinstitucionalizao consiste em uma progressiva superao das condies de dependncia dos pacientes psiquitricos das instituies da psiquiatria, hospitalares ou no, e dos automatismos invalidantes que caracterizam o circulo vicioso doena/ resposta invalidante doena. Significa tratar o sujeito em sua existncia e em relao com suas condies concretas de vida e com possibilidades de sociabilidade e de subjetividade (SARACENO, 1999: 23). Desinstitucionalizao acima de tudo, um processo tico, de reconhecimento de uma prtica que introduz novos sujeitos de direito e novos direitos para os sujeitos (AMARANTE, 1995).
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38 [...] a desinstitucionalizao significou a desconstruo de modelos e valores racionalstico-cartesianos; a construo da psiquiatria democrtica; e a transformao das relaes de poder nas esferas privadas e pblicas, efetivada por iniciativa de psiquiatras (GOULART, 2004).

Considerando este cenrio, marcado por forte influncia do movimento sindical e operrio, e, em outro patamar com relao s polticas do Welfare State, pode-se afirmar que a influncia do movimento italiano na RPB significou uma ruptura significativa com os fazeres e saberes brasileiros. Para alm das propostas de desconstruo dos saberes e dos dispositivos institucionais do manicmio, esses momentos da RPB descritos por Amarante (1995) assumiram a dimenso da democratizao e humanizao da assistncia, cumprindo um importante papel no campo da poltica de Sade Mental. Birmam (1992), Lancetti e Amarante (2006), Saraceno (1999) comentam que o terceiro momento da reforma representou a superao do conceito secular de doena mental como falta e erro, centrado no tratamento da doena como entidade abstrata. Desviat (2002) salienta que no Brasil a reforma das instituies psiquitricas, para alm do fechamento dos manicmios, configurou-se como um amplo movimento social em defesa dos direitos humanos dos excludos da razo e da cidadania. ainda Desviat quem afirma trata-se da mobilizao de uma ampla e atuante coletividade militante do pblico, os loucos pela vida que procuram criar novos espaos de vida, modific-la, e no apenas a assistncia psiquitrica (DESVIAT, 2002:151). No final da dcada de 1980 a luta pelo fim da instituio psiquitrica comea a fazer parte da agenda dos movimentos populares organizados, que questionam as modalidades de ateno, alm de pautar o resgate da cidadania, secularmente negada ao doente mental. Polticas nacionais, como a criao de legislaes especficas, so delineadas, estabelecendo uma rede assistencial substitutiva internao em hospitais psiquitricos, comprometendo-se com um novo modelo assistencial. Amarante (2005) afirma que em setembro de 1989 foi apresentado o Projeto de lei 3657/89, pelo deputado Paulo Delgado, que propunha a extino progressiva dos manicmios no Brasil, assim como a regulamentao das internaes compulsrias.

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Esse o incio das lutas do movimento da Reforma Psiquitrica nos campos legislativo e normativo. importante ressaltar que pela primeira vez foi enunciada no campo legislativo a necessidade de transformao da regulamentao da assistncia psiquitrica. A apresentao desse Projeto de lei potencializou o debate em todo o Pas e estimulou a criao de leis de orientao semelhante em vrios estados e municpios (AMARANTE, 2005). Contudo, ressalta-se que durante os quase doze anos de tramitao e com cortes no projeto original, somente em 6 de abril de 2001, aprovada a Lei 10216, da Reforma Psiquitrica, redirecionando o modelo assistencial em Sade Mental. Sem dvida foi um avano significativo e uma vitria da luta do movimento antimanicomial 9. Dalmolin (2006) lembra que essa legislao recente no Brasil e que no se modifica um modo de pensar nem um comportamento na mesma velocidade em que se aprovam leis, portarias ou decretos. Nesse sentido, a realizao de eventos no final da dcada de 1980 contribuiu para o fortalecimento da luta antimanicomial. Um marco dessa luta foi a realizao da I Conferncia Nacional de Sade Mental/1987, como desdobramento da 8 CNS. Vrias recomendaes so pontuadas nessa Conferncia, entre elas a necessidade de uma nova legislao e o redirecionamento das prticas em Sade Mental, combatendo a psiquiatrizao do social. Aponta, ainda, a necessidade de envolver a sociedade nesse processo e, principalmente, a priorizao de investimentos nos servios extra-hospitalares (BRASIL, 1987). Em 1987, aponta-se o surgimento do primeiro CAPS no Brasil, na cidade de So Paulo. Em 1989, registra-se o incio de um processo de interveno, pela Secretaria Municipal de Sade de Santos (SP), em um hospital psiquitrico, a Casa de Sade Anchieta, local reconhecido pelos maus-tratos e mortes de pacientes (BRASIL, 2005).

O movimento antimanicomial, tambm conhecido como Luta antimanicomial, refere-se a um processo mais ou menos organizado de transformao da assistncia psiquitrica e derivado de uma srie de eventos polticos nacionais e internacionais iniciados na dcada de setenta. O primeiro Frum Internacional nasceu a partir dos Congressos Internacionais de Sade Mental e Direitos Humanos, organizado pela Universidade Popular Madre da Praa de Maio da Argentina em 1986. Esses congressos foram muito importantes para refletirmos sobre as relaes entre sade mental e direitos humanos (Amarante: 2008)

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40 esta interveno, com repercusso nacional, que demonstrou de forma inequvoca a possibilidade de construo de uma rede de cuidados efetivamente substitutiva ao hospital psiquitrico. Neste perodo, so implantados no municpio de Santos, Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) que funcionam 24 horas, so criadas cooperativas, residncias para os egressos do hospital e associaes. A experincia do municpio de Santos passa a ser um marco no processo de Reforma Psiquitrica Brasileira. Trata-se da primeira demonstrao, com grande repercusso, de que a Reforma Psiquitrica, no sendo apenas uma retrica, era possvel e exeqvel (BRASIL, 2005:7).

A partir da I Conferncia Nacional de Sade Mental, a questo de uma nova legislao passou a compor a agenda do movimento da RP, assim como discusses mais profundas sobre a necessidade de mudanas na assistncia psiquitrica. Esse momento oportuno, de conjuntura poltica favorvel, descortinava um cenrio com possibilidades de mudanas. nesse clima que acontece o II Congresso Nacional dos Trabalhadores em Sade Mental, realizado em Bauru (SP), no final de 1987 (AMARANTE, 2008). Para esse autor, este congresso significou duas rupturas importantes na trajetria da reforma. A primeira tem a ver com a composio mais plural nas discusses envolvendo outros atores sociais, como usurios e familiares entre outros ativistas dos movimentos sociais. A segunda representada pela proposio de uma transformao de carter mais social, para alm da assistncia psiquitrica, voltada para a introduo de mudanas na sociedade, e no apenas uma transformao do modelo tcnico-assistencial psiquitrico. Assim, pode-se extrair o sentido do lema por uma sociedade sem manicmios
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, que refletia a tendncia

para comprometer a sociedade no processo de desinstitucionalizao. Este lema foi inspirador do movimento nacional da Luta Antimanicomial e est presente at os dias de hoje
[...] foi introduzido no II Congresso Nacional dos Trabalhadores em Sade Mental, no Brasil, o lema por uma sociedade sem manicmios, alm de instituir o Dia Nacional da Luta Antimanicomial, comemorado desde ento, na data de 18 de maio (AMARANTE, 2008:742).

Contudo, observa-se que essas indicaes de mudanas na assistncia psiquitrica ainda constituem questes a serem pontuadas pela agenda da RP.
O lema por uma sociedade sem manicmios foi um movimento criado no mbito da Rede Internacional de Alternativas Psiquiatria em Bruxelas, 1974, liderado por Basglia,Castel, Gattari, dentre outros, e chegando ao nosso meio a partir do III Encontro Latino-Americano da Rede/Buenos Aires, no final de 1986 (AMARANTE, 2008:742).
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Ao lado desses eventos, a Declarao de Caracas, em 1990, formulada na Conferncia Regional para a Reestruturao da Assistncia Psiquitrica na Amrica Latina e organizada pela Organizao Panamericana de Sade (OPAS/OMS), configurou-se como uma referncia fundamental no processo de reorientao e transformao da assistncia psiquitrica no Brasil, visto que definiu diretrizes e estabeleceu parcerias para a sustentao de um novo modelo (DECLARAO DE CARACAS,1997).
na dcada de 90, marcada pelo compromisso firmado pelo Brasil na assinatura da Declarao de Caracas e pela realizao da II Conferncia Nacional de Sade Mental, que passam a entrar em vigor no pas as primeiras normas federais regulamentando a implantao de servios de ateno diria, fundadas nas experincias dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia, e as primeiras normas para fiscalizao e classificao dos hospitais psiquitricos (BRASIL, 2005:8).

Nessa Conferncia, a reestruturao da ateno psiquitrica sinalizava a vinculao necessria da Sade Mental ateno primria sade, como tambm o desenvolvimento de modelos alternativos centrados na comunidade e em suas redes sociais. Preconizava, ainda, a necessria preservao da dignidade pessoal e dos direitos humanos e civis dos pacientes, por meio de recursos, cuidados e tratamentos racionais e tecnicamente adequados, alm da permanncia do enfermo em seu meio comunitrio, e da capacitao de recursos humanos, de acordo com um modelo cujo eixo fosse o servio de sade comunitria (DECLARAO DE CARACAS, 1997). A ll Conferncia Nacional de Sade Mental, ocorrida em Braslia, entre 1 a 4 de dezembro de 1992, inaugurou uma nova etapa no movimento da luta antimanicomial consolidando a tendncia que ento se iniciava na linha da desinstitucionalizao da assistncia psiquitrica. Esse evento tornou-se um marco decisivo para os rumos da assistncia psiquitrica no Pas e foi resultado de um processo de ampla mobilizao social, que contou, incluindo as etapas estaduais e municipais, com a participao estimada de aproximadamente 20 mil pessoas, quando os princpios e diretrizes da reforma foram reafirmados e renovados (BRASIL, 1994). Os grandes temas versaram e deliberaram sobre: criao de uma rede substitutiva de ateno em SM, alterao e cumprimento de leis e direito ateno

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sade, com destaque para a reinsero social, numa luta pela transformao da condio de cidadania dos doentes mentais. Os processos j em curso, ao lado das novas iniciativas de mudanas na assistncia psiquitrica, foram legitimados. Apesar de a reforma j estar delineada como um movimento que reivindicava mudanas na poltica de Sade Mental na II Conferncia que esse processo adquire contornos mais definidos no campo sciopoltico. A participao expressiva dos diferentes segmentos sociais e constitudas como base organizada e integrada assim descrita por Desviat;
[...] o total de participantes profissionais, polticos, associaes de usurios e familiares de pacientes e de movimentos sociais da rea de sade mental vindos de todos os cantos deste imenso Pas havia ultrapassado a 1.500 pessoas. Muitas delas partiram sem mais delongas, j que os motoristas dos nibus estavam fartos da longa espera e temiam viagens de volta que poderiam durar at 35 horas. Mas aqueles momentos de jbilo puseram fim a alguns dias de encontro e inauguraram um caminho esperanoso, de participao democrtica no futuro da ateno psiquitrica brasileira e talvez da Amrica Latina (DESVIAT, 2002:143).

inquestionvel que este contexto contribuiu para transformaes importantes na construo efetiva da Reforma Psiquitrica. Dentre as evidncias do processo de mudana do modelo assistencial cita-se a elaborao da Carta de Direitos dos Usurios e Familiares dos Servios de Sade Mental no Brasil, aprovada como um pacto entre as entidades civis, movimentos sociais e associaes que pautavam o resgate dos direitos civis, sociais, assistenciais e polticos dos usurios e familiares (VIANNA, 2002). Em dezembro de 2001, realizou-se a III Conferncia Nacional de Sade Mental, denominada Cuidar, sim. Excluir, no. Efetivando a Reforma Psiquitrica com acesso, qualidade, humanizao e controle social, configurando-se como um momento oportuno e fundamental para a avaliao da Reforma Psiquitrica em curso no Pas. Aps nove anos da realizao da II Conferncia, os atores envolvidos com a RP reunem-se durante a III conferncia para analisar os avanos e retrocessos, traar estratgias de ao e, principalmente, consolidar este processo como a poltica nacional de ateno Sade Mental. Entre os instrumentos de gesto, surge em 2002, por normatizao do Ministrio da Sade, o primeiro processo avaliativo sistemtico, anual, dos hospitais psiquitricos, denominado, Programa Nacional de Avaliao do Sistema 42

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Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria), permitindo as redues e fechamentos de leitos de hospitais psiquitricos de forma gradual, pactuada e planejada (BRASIL, 2005). Para os gestores esse instrumento representou um diagnstico da qualidade da assistncia dos hospitais psiquitricos conveniados e pblicos existentes em sua rede de sade, ao mesmo tempo em que indicava aos prestadores de servios critrios para uma assistncia psiquitrica hospitalar compatvel com as normas do SUS, descredenciando aqueles hospitais sem qualquer qualidade na assistncia prestada a sua populao.
Esse processo demonstrou ser um dispositivo fundamental para a induo e efetivao da poltica de reduo de leitos psiquitricos e melhoria da qualidade da assistncia hospitalar em psiquiatria. Em muitos estados e municpios, o PNASH/Psiquiatria exerceu a funo de desencadeador da reorganizao da rede de sade mental, diante da situao de fechamento de leitos psiquitricos e da conseqente expanso da rede extra-hospitalar. Em permanente aprimoramento, o PNASH/Psiquiatria ainda exerce um impacto importante no avano da Reforma Psiquitrica em municpios e estados com grande tradio hospitalar (BRASIL, 2005:14).

Tais conquistas contriburam para consolidar a RPB e significaram a solidificao e uma nova etapa para a ateno em Sade Mental, impactando de forma favorvel o cotidiano dos usurios, das famlias e dos profissionais de sade. No entanto, preciso reiterar que a ateno em Sade Mental deve ser entendida como uma poltica pblica, um dever do Estado e um direito do cidado, visto que o sofrimento psquico afeta a sociedade em sua totalidade. Para a OMS/OPAS (2001), no relatrio elaborado Sade no mundo, o ano de 2001 foi indicado como o ano de luta por Sade Mental e pelos doentes mentais. Nesse relatrio destacado que no h grupos imunes ao adoecimento, embora o risco seja maior entre pobres, sem-teto, desempregados, pessoas com baixa escolaridade, vtimas de violncia, imigrantes, refugiados, populaes indgenas, mulheres e crianas maltratadas e idosas abandonados. O relatrio Sade no Mundo considera que a doena mental no um sinal de malogro pessoal reconhecendo que
[...] a doena mental vem sendo negligenciada e discriminada pelas aes governamentais, se comparadas com outras doenas. Todo paciente tem o

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44 direito de ser tratado e atendido na sua prpria comunidade ou em ambiente que oferea um tratamento menos restritivo (OMS/OPAS 2001:13).

O relatrio cita ainda, que os transtornos mentais no so domnios exclusivos deste ou daquele grupo especial de pessoas; eles so verdadeiramente universais, sendo que 12% da populao mundial acometida pelos transtornos mentais. Menos de 1% dos gastos totais em sade, na maioria dos pases, destinado ao tratamento dessa clientela. O documento enfatiza que durante algum perodo da vida, 25% do total da populao apresenta algum transtorno mental que representa quatro das dez principais causas de incapacitao laboral no mundo (OMS/OPAS, 2001). Dentre os distrbios comuns e que geralmente causam incapacitao grave, incluem-se: transtorno afetivo bipolar, psicoses, epilepsia, dependncia de lcool e de substncias psicoativas, doena de Alzheimer e outras demncias, doena de Parkinson, esclerose mltipla, distrbio da dependncia ps-traumtica de drogas, transtornos obsessivo-compulsivos, transtornos de pnico, distrbios do sono e transtornos da infncia e da adolescncia (OMS/OPAS, 2001). O relatrio sugere que existe uma relao complexa e multidimensional entre pobreza e Sade Mental, em que pobres e desfavorecidos apresentam maior prevalncia de transtornos mentais e comportamentais, acrescidos do uso de substncias psicoativas. Esse documento estabelece como metas para a assistncia psiquitrica: atendimento na Ateno Bsica como a porta de entrada do sistema; acesso aos psicotrpicos e ateno voltada para o ambiente residencial com envolvimento ativo da comunidade de origem (OMS/OPAS, 2001). Percebe-se que a ampla e contundente discusso presente neste relatrio abre possibilidades e d subsdios para a consolidao da RPB. Somente a partir do momento em que se tm mais dados sobre o fenmeno sade/doena mental que se pode trabalhar para a consolidao da reforma e suas diretrizes. Com base nessas premissas e tendo como horizontes a cidadania e a incluso social dos usurios, a Reforma Psiquitrica prope-se a concretizar formas de ateno substitutivas ao modelo hospitalar, com a criao de uma rede integrada de base comunitria e a oferta complexa de ateno mdico-social, enfatizando a participao da famlia, a descentralizao dos servios, a reabilitao psicossocial no contexto social e a luta por seus direitos civis. Estabelece ainda, como prioridade 44

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a necessidade de implantar uma poltica de desinstitucionalizao, com a reduo progressiva dos leitos hospitalares e a sua substituio por dispositivos mais humanos e eficientes. Dessa forma, procura-se revogar a hegemonia do modelo asilar, revertendo antigas prticas e apontando referncias de atendimento ao paciente, por meio da interveno de diferentes profissionais com formao e prtica orientadas para a comunidade. O paradigma da cura da doena mental redirecionado para a reinveno da sade e a insero social do usurio da Sade Mental, tendo como objeto de interveno a existncia-sofrimento dos pacientes e suas formas de expresso em cada contexto social. A implementao da RPB desafiante para todos os atores envolvidos no desmonte do manicmio e na criao de servios. Deve ancorar-se nos trs pilares da reabilitao psicossocial definidos por Saraceno (1999) como o habitat, a rede social e o trabalho com valor social. Para o autor, a habilidade ou desabilidade do indivduo efetuar trocas nesses trs pilares a medida de exerccio de cidadania. A viabilizao da reabilitao psicossocial passa pela necessidade de articulao intersetorial e por aes que contribuam para desconstruir o lugar do estigma, da periculosidade e da segregao da loucura e de consolidar os direitos dos usurios da SM. Os dois eixos fundamentais para a consolidao dos avanos obtidos a desinstitucionalizao e a expanso da rede de ateno psicossocial enfrentam obstculos, principalmente no que se refere construo de uma rede integrada de servios para responder s diversas demandas de Sade Mental. Pode-se dizer, de um lado, que a desinstitucionalizao pretendida pelo Movimento de Luta Antimanicomial brasileira tem a inteno de desconstruo do modelo asilar, o que requer a viabilizao de um dilogo entre usurio, instituies e comunidade. nesse contexto que se torna possvel descontruir a cultura manicomial, ainda muito presente no imaginrio social. Por outro lado, a ateno ao portador de sofrimento psquico no tem sido colocada como prioridade na agenda dos governantes. As atitudes para com o desejvel na prtica variam. Ainda, percebem-se muitas dificuldades na definio de responsabilidades, papis e limites de cada uma das instituies responsveis pelo cuidado a essa clientela. 45

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Para viabilizar a RP, diferentes estratgias surgem no mbito nacional e muitas ainda se encontram em construo. Em linhas gerais, citam-se os CAPS, reconhecidos e legitimados como locais de referncia e de tratamento para pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, cuja gravidade justifica a permanncia junto a um dispositivo de cuidado intensivo e humanizados (BRASL, 2002). Os CAPS tm o papel de coordenar a rede de ateno em SM e apoiar a gesto, desenvolvendo atividades bsicas, tais como: atendimento psicoterpico, tratamento medicamentoso, atendimento famlia, atividades comunitrias, suporte social, desenvolvimento de oficinas culturais, visitas domiciliares e desintoxicao ambulatorial. Apresentam-se como servios abertos, em que o usurio no perde o vnculo com a sua famlia e o seu territrio (BRASIL, 2002). O Ministrio da Sade (2004) preconiza que esses dispositivos devem estar articulados rede de servios do SUS e necessitam permanentemente de outras redes sociais, de outros setores afins. Citam-se ainda os Centros de Referncia em Sade Mental InfantoJuvenil, tambm voltados para urgncias e crises, os Centros de Convivncia, as Residncias teraputicas e o Programa De volta para casa. Esse programa conta com a proposta de reintegrao social de pessoas acometidas de transtornos mentais, egressas de longas internaes, segundo critrios definidos na Lei 10.708, de 31 de julho de 2003 e tem como parte integrante o pagamento do auxlio-reabilitao psicossocial, na forma de um benefcio mensal (BRASIL, 2003). Merecem destaque tambm as residncias teraputicas, que surgem neste contexto como componentes decisivos da poltica de Sade Mental do Ministrio da Sade para a concretizao das diretrizes de superao do modelo de ateno centrado no hospital psiquitrico. Assim, esses espaos foram criados para responder s necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves, egressas de hospitais psiquitricos, ou no com o objetivo de auxiliar o morador em seu processo de reintegrao na comunidade (BRASIL, 2000). Outros dispositivos criados: as equipes de Sade Mental, vinculadas s unidades bsicas de sade; os hospitais-dia, que oferecem seus servios ao longo do dia, mas que deixem ao usurio a possibilidade de retornar sua residncia; as estruturas de ateno e tratamento para toxicodependncia; e as cooperativas de

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trabalho, com um potencial expressivo para viabilizar a reabilitao e reinsero social (BRASIL, 2002). Segundo dados da Coordenao de Sade Mental do MS, o cenrio hoje outro: existem cerca de 38mil leitos psiquitricos no Pas, 1326 CAPS e, aproximadamente, 500 Servios Residenciais Teraputicos, substitutivos ao modelo manicomial de atendimento.11 Em Minas Gerais, a Coordenao Estadual de SM, pautada pelos princpios do SUS, pela legislao em SM e pelas diretrizes da RPB, apresenta em seu Relatrio de Gesto 2003 2006 a presena na rede de servios de sade de um total de 110 CAPS, 21 hospitais psiquitricos pblicos e privados, com a oferta de 3052 leitos. A construo da poltica de Sade Mental um desafio presente. Porm, reconhecem-se os avanos significativos nesse processo, que, em sintonia com o projeto de democratizao da sociedade brasileira, afirma que o caminho percorrido pela Reforma Psiquitrica irreversvel. Assinala-se que embora haja modificaes e tcnicas humanizadoras na assistncia, a lgica manicomial de excluso e segregao ainda no foi suplantada.

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rea Tcnica de Sade Mental/ASTEC/Ministrio da Sade 2008.

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3 OBJETIVOS

Geral Analisar as estratgias de cuidado para os usurios da Sade Mental na rede de servios de sade do Distrito Sanitrio da Pampulha no municpio de Belo Horizonte, MG. Especficos
a) b) Discutir a insero do usurio da Sade Mental na rede de servios de sade do Distrito Sanitrio da Pampulha; Analisar as formas de articulao/integrao das aes de Sade Mental na Ateno Bsica, a partir dos princpios propostos pela Reforma Psiquitrica; c) Identificar as estratgias para a implantao de aes na Ateno Bsica que potencializem a ressocializao do usurio da Sade Mental no seu territrio.

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4 METODOLOGIA

4.1 Abordagem terico metodolgica

A pesquisa qualitativa mostrou-se a mais adequada para desenvolver o estudo sobre as estratgias de cuidado para os usurios da Sade Mental na rede de servios de sade do Distrito Sanitrio da Pampulha, no municpio de Belo Horizonte, MG. Adotou-se a abordagem qualitativa por pressupor uma interao entre o pesquisador e o objeto pesquisado, sendo que o conhecimento do fenmeno a ser investigado construdo a partir dessa interao e oferece sentido investigao. Assumiu-se que o mtodo da pesquisa qualitativa essencialmente descritiva e est diretamente relacionado aos significados que os atores sociais atribuem a suas experincias no mundo social e ao modo como eles compreendem esse mundo. Tenta, portanto, investigar e interpretar os fenmenos sociais em termos dos sentidos que as pessoas lhes do, sem se preocupar em quantificar, mas sim em compreender e explicar a dinmica das relaes sociais, como proposto por Pope e Mays (2005). Foram fundamentais construo desse caminho metodolgico os achados de Denzin & Lincoln (2006), que assinalam ser a pesquisa qualitativa multimetodolgica quanto ao foco, envolvendo uma abordagem interpretativa e naturalstica para seu assunto e estudam os fenmenos em seu ambiente natural, no seu territrio. Turato (2003) contribui com essa anlise ao afirmar que na pesquisa qualitativa so as pessoas ou as comunidades, em sua fala e em seu comportamento, a essncia da investigao. Assume-se, assim, que o alvo do interesse do pesquisador entender a construo dos significados que um indivduo em particular ou um grupo determinado atribuem aos fenmenos da natureza que lhes dizem respeito.

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Adotou-se como orientao terico-metodolgica deste estudo a dialtica, considerando que seus pressupostos permitem olhar a realidade presente nas relaes scio-histricas e culturais no atual desenvolvimento e transformao do modelo assistencial psiquitrico e compreend-la nessa perspectiva. Na esfera dessa realidade, a poltica de Sade Mental resultante de formulaes e reformulaes, com sucessivas aproximaes que revelam contradies e subsequentes mudanas na prtica assistencial e nos saberes no trato com a loucura. Optou-se pelo referencial da dialtica por consider-lo com possibilidade terico-filosfico de captar e de buscar explicaes para os fenmenos observados, numa perspectiva de compreenso do objeto de estudo que privilegia a historicidade da sociedade e a autoria dos sujeitos, que, articulados, nas relaes sociais e culturais, consideram que o sentido das coisas no est na sua individualidade, mas na sua totalidade. A dialtica a cincia e a arte do dilogo, da pergunta e da controvrsia (MINAYO et al., 2005:89). A escolha desse referencial no revela apenas uma postura ideolgica, mas a crena no dinamismo da realidade e das relaes sociais, bem como na provisoriedade destas, constituindo-se em um constante devir em que prevalece a contradio e, consequentemente, novas formulaes. Assim, reconhece-se o potencial da dialtica para este estudo, que evidenciou as contradies que habitam os fenmenos e causa o movimento de transformao, como se nada estivesse acabado, e encontra-se sempre em vias de se transformar e desenvolver. Nessa dimenso, o fim de um processo sempre o comeo de outro em uma mudana constante, pois sempre h algo que surge e desenvolve e algo que desagrega e transforma e isto faz com que o movimento se perpetue (TRIVINS, 1994:70). Para Demo (1981), a dialtica a metodologia mais fecunda para analisar os fenmenos sociais, por incorporar na realidade social: a contradio, reconhecida como lei fundamental; a transio e a mudana, que consideram o movimento como uma qualidade inerente a todas as coisas; a historicidade dos fenmenos sociais e, o princpio da totalidade em que tudo se relaciona e condiciona-se reciprocamente.

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Para apreender a realidade, foi captada a singularidade das prticas dos profissionais de sade envolvidos com a rede de cuidado ao usurio com sofrimento psquico, em que foram evidenciadas suas particularidades e estabelecidas as relaes scio-histricas e culturais no desenvolvimento e transformao desse cuidado. Ao lado da prtica dos profissionais, a fala dos usurios sobre sua percepo do cuidado em rede possibilitou ampliar a compreenso da realidade investigada, que ora se revelou, ora se ocultou, em uma articulao dinmica e processual entre as partes e o todo, e considerou que cada parte se constitui em uma totalidade parcial como descrita por Minayo (1999). Foi com esse olhar que se deu a aproximao com essa realidade rica de complexas relaes, contradies e desafios no cuidado direcionado para o usurio da Sade Mental. Na anlise do objeto, consideraram-se as mudanas significativas vivenciadas na atualidade, pela assistncia psiquitrica, que vislumbraram e descortinaram possibilidades na otimizao do cuidado oferecido a esse usurio. Assim, o foco desta pesquisa foi centrado:
a) no fazer dos profissionais que assistem diretamente o usurio com sofrimento psquico, colocando sobre anlise a rede de cuidados no territrio; e b) na reinsero social como referencial terico para a anlise da prxis em consonncia com os pressupostos da Reforma Psiquitrica.

Desse modo, a prtica dos profissionais que assistem os usurios da Sade Mental12 e a reinsero social de usurios so as duas categorias analticas que balizaram a realizao da pesquisa em todas as suas fases.

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Sade mental algo mais que a ausncia de transtornos mentais. Entende-se-a como bem estar subjetivo, autonomia, competncia e auto responsabilizao, intelectual e emocional, pelos fazeres...

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4.2 Cenrio

4.2.1 Caracterizando o lugar da pesquisa

A Secretaria Municipal de Sade (SMSA), rgo da administrao direta da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, tem por misso institucional estruturar a ateno sade no municpio, para cumprir os princpios consagrados pelo SUS, que objetivam o atendimento universal, a integralidade das aes, a garantia de acesso e a equidade na ateno populao. Para a gesto e efetivao da nova conscincia sanitria que est sendo implantada no Pas, baseada na reivindicao da sade como direito social, a SMSA-BH optou pela reorganizao dos servios de sade em base territorial, a partir da definio de nove Distritos Sanitrios, acompanhada da delimitao das nove Administraes Regionais da Prefeitura de Belo Horizonte. Cada um dos nove Distritos Sanitrios tem definido seu espao geogrfico-politico, populacional e administrativo em sua rea de abrangncia com 15 a 20 unidades bsicas de sade por Distrito. O municpio se apresenta com 145 Unidades Bsicas, 4 Unidades de Referncia Secundria, 7 Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAMS), 1 Centro de Referncia em Sade Mental Infanto-Juvenil (CERMIM), 1 CERSAM, especializado para o atendimento aos usurios de lcool e drogas, 1 servio de Urgncia Psiquitrica denominada Hospitalidade Noturna, 7 Unidades de Urgncia/Emergncia, 9 Centros de Convivncia e 1 Unidade Hospitalar Pblica (Hospital Municipal Odilon Behrens). Conta, tambm, com a rede contratada pelo SUS.13 A organizao territorial estabelecida pela SMSA est em consonncia com as necessidades e possibilidades das prticas de interveno, prevendo-se as subdivises: Municpio Distrito Sanitrio rea de abrangncia do Centro de Sade rea da Equipe do PSF Microrea e Moradia14. A rede de servios est organizada a partir da definio da rea de abrangncia sobre a qual os Centros de Sade tm responsabilidades sanitrias e a
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Relatrio de Gesto da SMSA-BH-2008. Relatrio de Gesto da SMSA-BH-2007.

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misso de resolver os problemas de sade. Considera as dimenses da magnitude, da transcendncia e da vulnerabilidade, bem como a insero social dos indivduos e comunidade no seu territrio de origem.15 O Programa de Sade da Famlia como estratgia para reorganizar a Ateno Bsica, foi implantado no municpio em 2002. Refora a importncia do acolhimento, da responsabilizao e da vigilncia da sade, focando a famlia e vinculando as Equipes de Sade da Famlia (ESF) a um trabalho orientado pela organizao territorial (Site da PBH, 2007). A Ateno Bsica, reconhecida como a porta de entrada preferencial da populao na Rede de Servios de Sade, conta atualmente com 508 ESF distribudas em 145 CS, que desenvolvem um leque de aes, tendo como um dos seus pilares a humanizao da assistncia e a busca pela ateno integral aos indivduos e comunidade, sendo responsveis por uma cobertura aproximada de 76% dos habitantes belorizontinos.16 A assistncia aos usurios de Sade Mental est inserida na rede, segundo o modelo de gesto preconizado pelo municpio. Desde 1992, a Coordenao de Sade Mental da SMSA est construindo uma rede de ateno substitutiva aos hospitais psiquitricos. Em consonncia com as mudanas na assistncia psiquitrica que ocorrem no Pas, valoriza o cuidado em liberdade, por meio de aes que buscam a conquista da cidadania e a construo efetiva de aes coletivas e intersetoriais. Sua implementao tem mostrado que possvel oferecer tratamento de qualidade aos usurios da Sade Mental, sem acionar os mecanismos de excluso social. Como parte integrante da rede de cuidados contnuos e integrais situa-se os CERSAMS, responsveis pelo atendimento de situaes de crise e urgncia psiquitricas, oferecendo retaguarda ou referncia para as Unidades Bsicas de sade, quando o manejo da crise parece ser impossvel. Esses servios esto presentes em diferentes regies, que cobrem toda a cidade. O funcionamento das 7 s 19 horas, todos os dias da semana, inclusive feriados. Os usurios podem l permanecer pelo tempo necessrio 17.
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Extrado do documento: PBH, Secretaria Municipal de Sade, Plano Municipal de Sade, 20052008. 16 Relatrio de Gesto da SMSA-BH-2007. 17 Site da PBH -2008.

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Nesses espaos, o tratamento busca a estabilizao do quadro clnico, a reconstruo da vida pessoal, o suporte necessrio aos familiares, o convvio e a busca contnua da reinsero social, oferecendo os atendimentos adequados a cada caso. Conta com a presena constante de uma equipe multiprofissional, que atua na perspectiva da interdisciplinaridade, ao lado de oficinas e atividades de cultura e lazer18. No CERSAM, os usurios em crise permanecem vinculados ao servio at o debelamento da crise, devendo ser encaminhados a outros servios da rede e Equipe de Sade da Famlia, se necessrio. No momento do encaminhamento, a rea adscrita desse usurio respeitada, uma vez que este referenciado para o servio de sade mais prximo sua residncia. Ressalta-se que este um dos dispositivos operantes para possibilitar a construo da Reforma Psiquitrica, abrindo novos espaos de interlocuo entre a sociedade e as instituies no trato com a loucura, alm de se configurar como um lugar privilegiado para aprendermos um pouco mais sobre essa realidade. A rede da Sade Mental inclui ainda: as Incubadoras de Empreendimentos Econmicos Solidrios, que, em suas cooperativas, devolvem ao portador de sofrimento psquico o direito ao trabalho com valor social e as Moradias Protegidas, responsveis pelo acolhimento dos usurios que perderam, devido ao longo tempo de internao hospitalar, seus laos sociais e familiares. Alm dessas moradias mantidas pela Secretaria Municipal de Sade, os usurios que puderem voltar para suas prprias casas e famlias recebem o pagamento do auxlioreabilitao psicossocial, na forma de um benefcio mensal. Est presente tambm nessa rede um Servio de Ateno Criana e Adolescente, com equipe especializada para o atendimento a esse grupo populacional e a locao de equipes de Sade Mental em 65 Centros de Sade, com o objetivo de construir parcerias com as equipes do PSF para o atendimento de demandas ligadas, direta ou indiretamente, Sade Mental19. De grande importncia so os Centros de convivncia (CC), que se apresentam como um dos servios que contribuem para a insero dos usurios da Sade Mental. So fundamentais ao processo de desinstitucionalizao, construindo
Site da PBH -2008. Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte/Coordenao de Sade Mental. Site da PBH, 2008.
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e articulando com os outros dispositivos da rede e setores sociais possibilidades de circulao dos usurios em outros espaos sociais, estabelecendo um contato com a vida cotidiana e a cultura da cidade. Esses servios no se caracterizam como equipamentos assistenciais e no realizam atendimento mdico ou teraputico. Esto agregados aos distritos sanitrios, sendo que em alguns existem experincias de gerao de renda para os usurios. Hoje esses servios funcionam de segunda a sexta feira e se tornaram referncia para os usurios com sofrimento psquico, sendo reconhecidos como espaos oportunos de sociabilidade. O CC se organiza com oficinas, que contam com artistas plsticos, msicos e monitores de teatro, de artesanato, de alfabetizao, de literatura e de marcenaria, entre outras atividades, o que facilita a construo de laos sociais e a incluso, por meio de espaos de convvio e trabalho. A clientela desse servio a mesma priorizada pela poltica de Sade Mental: portadores de transtornos mentais severos e persistentes, adultos que se encontram em tratamento na rede. Geralmente, os encaminhamentos provm dos profissionais do CERSAM, das equipes de Sade Mental e das equipes de sade da famlia e apresentam questes relacionadas inatividade, isolamento, dificuldade de convvio, inexistncia de laos sociais e apatia.

4.2.2 O Distrito Sanitrio da Pampulha o campo do estudo

Este estudo foi desenvolvido no Distrito Sanitrio da Pampulha/BH, vinculado Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Trata-se do segundo maior Distrito de Belo Horizonte em extenso, com uma rea de 46,03 Km. Estimase, aproximadamente, 142.602 habitantes para essa regional (SMSA, 2008). A escolha desse cenrio deveu-se atuao da pesquisadora no campo como professora, da disciplina Enfermagem Psiquitrica que prev em seu plano de oferta estgios em instituies destinadas ao atendimento de usurios com sofrimento psquico, em regime de internao ou permanncia-dia. Esse espao se configurou como um lugar privilegiado para a compreenso da realidade que se pretendeu investigar. 55

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O Distrito Sanitrio apresenta caractersticas peculiares quanto localizao de algumas atraes tursticas e de lazer: Jardim Zoolgico, Museu de Arte Moderna, Mineiro, Mineirinho, Casa do Baile, Campus da Universidade Federal de Minas Gerais, Igreja de So Francisco de Assis, Lagoa da Pampulha, Aeroporto da Pampulha, Parque Lagoa do Nado e clubes recreativos. Em contraste com as luxuosas manses existentes tanto na orla como em algumas reas nobres da regio, como os bairros Bandeirantes, So Luiz, e So Jos, o Distrito Sanitrio Pampulha apresenta um grande nmero de reas de risco (Relatrio de Gesto da SMSA-BH-2007). Nesse Distrito Sanitrio, h quatro Centros de Sade (CS) que possuem equipes de Sade Mental, cada uma com um psiquiatra e um tcnico de nvel superior. Acresce-se a esse quadro uma equipe que no possui psiquiatra e outra destinada ao atendimento criana e ao adolescente, que funciona como referncia para todo o DS, com um psiquiatra, um fonodilogo e um terapeuta ocupacional. Na rea adscrita, foram mapeados para essa investigao, os nove Centros de Sade presentes no territrio, com 24 equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF) e 11 tcnicos vinculados Sade Mental, o CERSAM e o Centro de Convivncia. Respeitando a ordem do sorteio e o critrio de saturao previsto na pesquisa qualitativa, dos nove centros de sade presentes no territrio, somente sete centros de sade participaram dessa investigao. Essas equipes nomeadas so responsveis pelo acompanhamento e encaminhamento do usurio de Sade Mental na rede e realizam a referncia e contrarreferncia dos casos atendidos.

4.3 Os sujeitos da pesquisa

No momento do trabalho de campo, o nmero de informantes se constituiu de 15 profissionais do Programa de Sade da Famlia, 4 profissionais das equipes de referncia em Sade Mental, 5 tcnicos do CERSAM e o gerente do Centro de Convivncia, totalizando 25 entrevistados. A definio dos sujeitos da pesquisa no foi sustentada por critrio numrico, porm procurou-se garantir a representatividade das circunstncias nas 56

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quais se apresentou a realidade do fenmeno, em uma realidade concreta, do pensar e fazer sade. Neste estudo, a definio dos sujeitos, e dos critrios de acesso a eles e de sua incluso na pesquisa teve como referncias a orientao de Minayo, que afirma:
[...] numa busca qualitativa, preocupamo-nos menos com a generalizao e mais com o aprofundamento e abrangncia da compreenso seja de um grupo social, de uma organizao, de uma instituio, de uma poltica ou de uma representao (MINAYO, 1999).

A partir desse entendimento, a definio dos sujeitos privilegiou os profissionais inseridos na rea adscrita mencionada. Os critrios para a definio dos sujeitos consideraram: experincia mnima de um ano nesses servios e o fato de serem responsveis pelo acolhimento e encaminhamento do usurio de Sade Mental na rede de cuidados, acrescido do aceite para participar da pesquisa. A TAB. 1 relaciona os sujeitos da pesquisa: TABELA 1 Sujeitos entrevistados, segundo a categoria profissional/ insero na rede de cuidados Belo HORIZONTE, 2009
Categoria Profissional Agente Comunitrio Sade Tcnicos de Enfermagem Assistente Social Enfermeiro Mdico Psiquiatra Psiclogo Terapeuta Ocupacional Fonte: Dados da pesquisa de PSF 03 03 01 05 03 ESM 02 01 01 CERSAM 01 01 01 01 01 Centro de Convivncia 01

Para o incio da coleta de dados, foram elaboradas listas dos nove Centros de de Sade e relacionados todos os tcnicos das 24 equipes de sade da famlia e os tcnicos das equipes de referencia da Sade Mental. O mesmo procedimento foi realizado em relao ao CERSAM. Porm foram listados somente 57

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os 20 profissionais de nvel superior atuantes no momento da coleta. No Centro de Convivncia o gerente do servio foi o sujeito da investigao. A partir de cada lista, procedeu-se o sorteio dos servios e, a seguir, dos profissionais das equipes/servio, assegurando-se, dessa forma, a participao dos sujeitos de cada servio. De posse dessas listas, foi respeitado o critrio do sorteio, e os sujeitos da pesquisa foram contatados para o incio da investigao. O total de 25 entrevistas, respeitada a ordem do sorteio, foi considerado suficiente para elucidar momentaneamente o fenmeno em estudo, ou seja, obedecido o critrio de saturao dos dados, como prprio dos estudos qualitativos. Os usurios da rede do DISAP tambm foram sujeitos desta pesquisa. Essa escolha foi intencional e determinada pelos objetivos do estudo, por entenderse que o usurio quem detm a histria do seu processo de adoecimento e busca por assistncia na rede de servios de sade. No momento em que se considera que a questo do cuidado partilhada e se organiza tendo o usurio como eixo central, parte-se do pressuposto que a sua experincia, na perspectiva de quem vivencia o adoecimento, poderia revelar faces ocultas e ou lacunas sobre a disponibilidade e a produo de cuidados na rede. Para a escolha dos usurios contou-se com o auxlio do coordenador do Centro de Convivncia para a organizao dos grupos focais, sendo que a composio final totalizou 18 usurios, com 10 participantes no primeiro grupo focal e 8 no segundo grupo. O critrio de incluso do usurio considerou: a insero no cotidiano do Centro de Convivncia, a capacidade verbal preservada e em acompanhamento teraputico nos ltimos cinco anos e a concordncia para participar da investigao. Os dados da pesquisa foram coletados no perodo de 15.2.2008 a 17.7.2008, perfazendo um total de 16 horas de material registrado.

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4.4 O desenvolvimento da pesquisa

4.4.1 Aspectos ticos

O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa (COEP) da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte e ao da UFMG. Analisado sob o aspecto tico-legal, atendeu Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, que regulamenta a pesquisa com seres vivos. O projeto foi aprovado em 24.4.2007 e em 04.7.2007 respectivamente (Anexo A e B).

4.4.2 A pesquisa como uma construo coletiva

Aps a aprovao pelo COEP, realizou-se um estudo piloto em outro Distrito Sanitrio do municpio o qual contou com a participao da coordenadora do servio de Sade Mental, que combina suas atividades com atendimento na Equipe de Sade Mental (ESM); do gerente do CERSAM e de um profissional da Equipe de Sade da Famlia (ESF) do referido DS. Os dados foram coletados por meio de entrevistas, utilizando um roteiro semi-estruturado. As entrevistas foram gravadas, com anuncia dos entrevistados, no sentido de resguardar a integridade dos discursos. A seguir foram transcritas, lidas e identificadas s idias chaves que foram articuladas em uma rede de discursos. Este estudo piloto visou adequao do instrumento da entrevista. Ressalte-se que a escolha desse DS para o teste-piloto foi aleatria e considerou apenas a aceitao dos profissionais em contribuir com a investigao. Com um projeto em andamento e respeitando a poltica de Sade Mental preconizada pelo Ministrio da Sade, esse Distrito Sanitrio tem representado um espao concreto e privilegiado de assistncia em SM, efetivando em sua rede,

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estratgias de cuidado, numa perspectiva de promover uma radical transformao na secular lgica assistencial, pautada, pelos mecanismos de excluso. No momento da insero nesse campo, foram feitos contatos com as diferentes estruturas administrativas presentes nesse DS com vistas a observar o funcionamento e a articulao com os demais servios presentes na rede e dessa forma aproximar do objeto desse estudo. Aps a aplicao e a anlise das dificuldades verificadas no estudo piloto, o instrumento da entrevista foi reelaborado. A realizao do teste-piloto contribuiu para o recorte do objeto, a reformulao do projeto e a ampliao da reviso terica, dando densidade terica ao campo de pesquisa. Posteriormente a essa etapa, fez-se um contato com a direo do Distrito Sanitrio da Pampulha, que autorizou a entrada no campo para a operacionalizao do estudo. A seguir, procedeu-se apresentao da pesquisa, com destaque para sua finalidade, procedimentos, critrios de incluso dos sujeitos e demais questes metodolgicas orientadoras do estudo, em dois momentos acordados com a referncia tcnica de recursos humanos do referido DS. O primeiro momento da pesquisa consistiu na apresentao do projeto a todos os gerentes das nove Unidades Bsicas de Sade, o gerente do CERSAM e gerente do Centro de Convivncia. Aps o esclarecimento das dvidas e a concordncia em participar do desenvolvimento do projeto, a equipe sugeriu que a pesquisa fosse apresentada aos tcnicos da rede, o que constituiu o segundo momento do envolvimento dos profissionais do DISAP no processo do trabalho de campo. Esta etapa aconteceu durante uma reunio clnica da Sade Mental que envolvia a participao de profissionais representantes de toda a rede de servios presentes no DS. Na oportunidade dessa reunio clnica com as equipes de Sade Mental, solicitou-se a colaborao de um tcnico para acompanhar o grupo focal e exercer a funo de observador, com o registro dos momentos vivenciados nessa atividade. Nesse momento, uma profissional da terapia ocupacional que atua no CERSAM mostrou-se interessada em colaborar. Aps as devidas explicaes acerca da pesquisa, combinou-se a data do primeiro encontro. O projeto foi encaminhado,

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esclarecendo-se sobre as dvidas relacionadas dinmica do GF e forma de realizar os registros, com nfase na importncia de sua colaborao. Essa aproximao com os tcnicos na fase exploratria da pesquisa facilitou a entrada no campo, pois, ao chegar aos Servios de Sade j era identificada como pesquisadora. Instrumentos de captao da realidade emprica Para construir os dados empricos deste estudo, dois diferentes recursos foram utilizados para a investigao: a entrevista individual, com roteiro semiestruturado, eleita como a forma mais adequada para abordagem dos tcnicos de sade; e o Grupo Focal (GF) com os usurios (Apndice A, B, C, D, E). A entrevista Para a realizao da entrevista, seguimos orientao de Trivios (1992) que define a entrevista individual com roteiro semiestruturado como aquela que parte de questionamentos apoiados em teorias e hipteses, e no decorrer do processo oferece um campo de interrogativas, fruto de novas hipteses, que surgem medida que os informantes respondem. O roteiro, com questes norteadoras (Apndice B, C, D), serviu para orientar a pesquisa e estimular uma narrativa mais livre para que o entrevistado pudesse discorrer sobre o tema proposto, seguindo a linha de raciocnio e experincias com o objeto de estudo. Essa tcnica contribuiu para que o informante alcanasse a liberdade e a espontaneidade nos seus discursos, o que enriqueceu a investigao. Concorda-se com Schraiber, que
por ser um modo de contar e um modo de lembrar, a entrevista produz sempre uma interpretao daquele que relata. Mas aquilo que se conta o acontecido, o vivido- e o significado que lhe confere o narrador, no exatamente nico, seno a experincia pessoal no interior de possveis histricos bem determinados, e que se do na forma pela qual aquele indivduo est situado socialmente (SCHRAIBER, 1993:33).

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Essa opo permitiu a formulao de perguntas para a obteno de dados de interesse da investigao e contemplou os aspectos relevantes em sua questo orientadora, como tambm o objetivo prestabelecido. A flexibilidade deste instrumento possibilitou pesquisadora esclarecer o significado da questo no momento da entrevista, adaptando-a, dessa forma, ao entrevistado e s circunstncias em que a mesma se realizou. A escolha pela entrevista semiestruturada foi sustentada com base na imperativa necessidade de valorizar a presena do pesquisador e de oferecer perspectivas para que o informante alcanasse a liberdade e a espontaneidade na sua fala, o que enriqueceu os dados empricos. Antes de iniciar as entrevistas, a pesquisadora procurou estabelecer uma relao de confiana mtua com o entrevistado, na busca de propiciar-lhe um clima de afinidade, simpatia e lealdade, com o propsito de obter sua participao ativa, como tambm a profundidade nas respostas s questes sobre o fenmeno em estudo. Estabelecido o contato e o acordo em contribuir com este trabalho, as entrevistas foram agendadas, de acordo com a disponibilidade de cada profissional. Para resguardar a integridade dos discursos, utilizou-se como recurso o gravador, sempre com a anuncia do entrevistado, no sentido de garantir a fidedignidade das informaes. Uma vez gravado, o contedo das entrevistas foi transcrito pela pesquisadora. A primeira leitura de cada entrevista foi realizada, logo aps a coleta, com olhar atento, na busca de apreender os significados globais do texto e captar o momento em que os discursos comeassem a ser repetitivos. Considerada a saturao dos discursos com a repetio de temas, foi interrompida a coleta de dados e procedeu-se a novas leituras na ntegra de cada discurso, sem a preocupao de interpretar. Partindo de alguns pontos de interesse da pesquisa, que, ao mesmo tempo, nortearam a pesquisadora, chegou-se a alguns dados conclusivos e relevantes sobre a rede de cuidados ofertados aos usurios da Sade Mental no territrio pesquisado. Todos os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Apndice A), em duas vias, sendo que uma lhes foi entregue e a outra foi arquivada pela pesquisadora.

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Grupo focal A segunda etapa da pesquisa compreendeu a realizao de dois grupos focais com os usurios presentes no Centro de Convivncia. Esse local foi escolhido para o desenvolvimento desta atividade por reconhecer seu valor diferenciado e estratgico na rede de Sade Mental e ao mesmo tempo articulado a ela. Acreditase que esse espao contribui para a construo do projeto de insero social dos usurios. No grupo de participantes dos grupos focais a idade variou entre 17 e 54 anos. Apareceram como traos comuns: frequncia regular no CC (trs vezes por semana), egressos do CERSAM e fora da crise psiquitrica. Para a realizao dessa atividade foram seguidos todos os trmites, como: contato com a coordenao do servio, reapresentao do projeto, esclarecimento das dvidas e aproximao com a rotina desse servio. A Coordenao mostrou-se solcita: fez a mediao com o grupo de usurios presentes no CC, sugeriu os dias convenientes para ocorrer o GF e, na ocasio, agendou as atividades de campo, em comum acordo. Aps trs encontros com os profissionais neste servio, estabelecido contato com os usurios e esclarecido a presena nesse espao, iniciou-se o GF que aconteceram nos dias 10 e 17 de julho de 2008. No momento do convite, eles foram informados sobre o objetivo e a finalidade da pesquisa e de seus direitos, dentre eles o de confidencialidade e o de no serem obrigados a responder a todas as perguntas. Destaca-se que no decorrer das entrevistas com os profissionais, sujeitos da pesquisa, esses foram solicititados a fazer a indicao de dois usurios para participarem do Grupo Focal. O critrio solicitado para a incluso foi: um usurio inscrito no servio, porm resistente criao de vnculos no territrio, e outro que conseguia, aps o debelamento da crise, circular em outros espaos, com mais autonomia no gerenciamento de seu cotidiano. Detectou-se certa dificuldade dos tcnicos de sade para atender a essa solicitao, o que impossibilitou o alcance do pretendido alm de revelar um vis dos profissionais quando conseguiam nomear algum para participar do estudo. Decidiuse ento trabalhar com os usurios presentes no Centro de Convivncia no

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momento da coleta de dados, principalmente, por ser esse espao reconhecido como um lugar facilitador para a sua reinsero social. Optou-se por essa tcnica por acreditar que o GF constitui uma tcnica socioqualitativa, coletiva e dinmica, que promove a sinergia entre os componentes do grupo, que valoriza a palavra dos atores sociais e seus conhecimentos acerca da temtica e que os reconhece com conhecimento ou habilidade de sua prpria realidade, conforme esclarece Kitzinger (2005). Essa estratgia de captar informaes qualitativas e reconhecidas como tcnica de interao entre os participantes, contribuiu para uma aproximao com os usurios, alm de propiciar um momento de reflexo sobre como a enfermidade incorporada nos diferentes percursos feitos por eles na rede compartilhando, dessa forma, suas experincias com o processo de viver e adoecer. No GF, os participantes foram estimulados a conversar entre si, a perguntar, a trocar histrias, a comentar sobre as suas experincias e pontos de vista e interagir suas idias, sentimentos, valores e dificuldades. O grupo focal revelou-se neste estudo como um espao privilegiado de dilogo e intercmbio, em que a comunicao entre os participantes foi valorizada, alm de gerar dados preciosos para este estudo. Logo no incio da primeira sesso, os objetivos da investigao foram explicitados. A seguir, procedeu-se a dinmica de apresentao dos participantes, com o esclarecimento sobre o andamento da atividade, que era informal, e o convite para a participao de todos com o mximo de espontaneidade possvel. Depois de estabelecido o contato inicial, o consentimento livre e esclarecido, foi lido e elucidado o seu significado tico e garantido o anonimato de todos os entrevistados, o que amenizou de certa forma a desconfiana em relao assinatura do TCLE (Apndice A). Os usurios foram avisados que poderiam interromper sua participao quando desejarem. Para a discusso nesses dois grupos, a pesquisadora tinha um mesmo conjunto de eixos temticos, que foram previamente pensados para contemplar os objetivos da pesquisa:
a) b) modos de circulao na rede de servios de sade e na rede social e modo como que eles vivenciam essa experincia; a vivncia no cotidiano do centro de convivncia

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Esses eixos temticos esto impregnados de questes importantes para o debate sobre a mudana pretendida com a Reforma Psiquitrica, que tem como pilar a reinsero social do usurio da Sade Mental. Assim, eles serviram como balizadores para que a pesquisadora pudesse, sempre que necessrio, focar a discusso nos aspectos de interesse da pesquisa. Optou-se por realizar essa atividade deixando de lado um pouco o tema da doena, sem desconsiderar a existncia dela. Procurava-se escut-los sobre a sua experincia como usurio dos servios de ateno Sade Mental e, naquele momento, como usurio daquele espao. As discusses foram orientadas por um roteiro, com questes norteadoras, que serviu como fio condutor das duas sesses (Apndice E). Nesse momento, os usurios foram convidados a discorrer livremente sobre suas experincias cotidianas na circulao na rede de servios de sade, com vistas a conseguir respostas para as suas demandas. A durao de cada GF foi de 1 hora e 30 minutos, sendo marcado o horrio de incio e trmino, e respeitado, o horrio combinado, alm de garantir alguns cuidados que permearam todas as sesses no que diz respeito ao ambiente. Na sala, havia boa iluminao, ventilao e cadeiras para todos, o que permitiu o desenvolvimento dos dois encontros sem interferncias externas e assegurou a privacidade necessria para a realizao do GF, como apontado por Kitzinger (2005). As cadeiras foram posicionadas em crculo, em volta de uma grande mesa, o que contribuiu para uma viso circular de todo o grupo, independente da posio ocupada, e estimulou a circulao das falas, conforme orientam os estudos de DallAgnol e Trench (1999). Ao final do primeiro encontro, agendaram-se o horrio e o dia da prxima sesso. Na vspera do prximo encontro, fez-se um contato com o servio e confirmou-se a data. Solicitou-se ao tcnico do servio que os participantes do primeiro grupo focal fossem avisados sobre o nosso retorno. Na conduo do grupo, a pesquisadora desempenhou o papel de facilitadora, pelo conhecimento do objeto de estudo e dos seus objetivos, promovendo, durante as sesses, a participao de todos e evitando a monopolizao de alguns participantes sobre outros. Em alguns momentos, o foco

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de discusso foi desviado, sendo necessrias habilidade e ateno para retomar o tema. Na dinmica dessa atividade, buscou-se aprofundar as narrativas, solicitando esclarecimentos e conferindo se o meu entendimento sobre os relatos era pertinente. Sena e Duarte (1999) reforam o papel do facilitador no grupo focal. Esta tcnica foi utilizada pelas autoras no projeto de Classificao Internacional das Prticas de Enfermagem em Sade Coletiva, que resultou na percepo que o facilitador deve ter o cuidado de manter as discusses focalizadas, colocando questes previamente estabelecidas para os participantes, estimulando-os a expressarem-se livremente. Todos os usurios participantes dessa atividade apresentavam-se com saberes e vivncias acerca do objeto investigado, o que, certamente, enriqueceu a dinmica, pois cada um, com suas particularidades, socializou suas experincias individuais e, de uma forma generosa, explicitou os seus pontos de vista acerca dos assuntos que foram discutidos. Embora com um pouco de dificuldade para expressar o significado do vivenciado no cotidiano de cada um, os participantes apresentaram bom entendimento das questes abordadas, manifestando suas posies, contando experincias, pedindo esclarecimentos, explicando e, at mesmo, ausentando-se do espao de discusso aps expressarem suas idias. A participao do tcnico de sade como observador desta atividade foi considerada uma experincia exitosa, registrando, de forma sistemtica, todo o processo e os acontecimentos, auxiliando no apoio logstico, organizando o ambiente, controlando o gravador e intervindo quando necessrio. Aps essa atividade reunamos para uma avaliao em que seu parecer sobre cada encontro, contribuiu para as elaboraes e reelaboraes do prximo grupo focal. Todo o vivido nesses momentos foi registrado, logo aps o trmino da atividade. Nessa avaliao, buscou-se capturar as idias principais acerca do vivido e experimentado em cada sesso. Assim como as entrevistas, o GF foi gravado, e os relatos foram transcritos na ntegra, sempre com a anuncia dos participantes, preservando a fidedignidade dos discursos, excluindo-se, porm, os vcios de linguagem ou expresses coloquiais que no eram necessrias compreenso do texto. 66

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4.5 Anlise do discurso

Os dados obtidos demandaram um planejamento cuidadoso na fase de organizao. O ponto de partida foi a transcrio na integra das entrevistas e dos grupos focais. Para o momento da anlise, considerou-se importante contar com algumas reflexes sobre Anlise de Discurso (AD), utilizada nesta investigao como uma proposta de anlise qualitativa dos dados. A AD foi criada pelo filsofo francs Michel Pcheux, que fundou, na dcada de 1960, a Escola Francesa de Anlise de Discurso. Tem por objetivo realizar uma reflexo geral sobre as condies de produo e apreenso da significao de textos produzidos nos mais diferentes campos. Visa compreender o modo de funcionamento, os princpios de organizao e as formas de produo social do sentido. A AD, para alguns de seus proponentes como Pcheux (1990), Foucault (1996), significa ir alm do que se diz e do que fica na superfcie das evidncias. Nesse sentido, a identificao do corpus dos textos num processo de busca do sentido das falas, aqui compreendidos como aqum e alm das palavras, exigiu um rigor na anlise, por entender que o discurso materializa a relao entre a ideologia e a linguagem, e encontra-se em permanente construo. Para Maingueneau (1997), um sujeito, ao enunciar, presume uma espcie de ritual social da linguagem implcito e partilhado pelos interlocutores. A AD foi realizada com a articulao dos discursos e referenciada s condies materiais de produo, ou seja, foi considerado o contexto social que envolve o sujeito da pesquisa, que, por sua vez, tem uma posio scio-histrica em uma conjuntura determinada como orientado por Orlandi (1999). Utilizou-se o argumento de que discurso opera por meio da linguagem, que o ponto de partida para a compreenso da representao do sujeito inscrito em contextos determinados. por meio da linguagem que fica explcita sua viso de mundo, sua concepo sobre determinado objeto, as representaes sociais construdas e comunicadas em diferentes pocas. Para Pcheux (1997), a linguagem no s uma expresso histrica da realidade social, uma manifestao de relaes de poder ideolgico que a descrevem. A realidade a constri. 67

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Segundo Maingueneau (1997), a linguagem um modo de interao nas relaes sociais. Assim, deve ser percebida como condio de possibilidade de discurso e veculo de transmisso da ideologia. Todo dizer , ideologicamente, marcado e abrange mais de um sentido, pois na linguagem que a ideologia se materializa nas palavras dos sujeitos. Segundo o autor, as palavras mudam de sentido conforme as posies daqueles que a empregam. Orlandi (1999:22) acrescenta que a linguagem o ponto de partida para a compreenso da representao do sujeito. por meio dela que fica explcita sua viso de mundo, sua concepo sobre determinado objeto e sobre as representaes sociais construdas e comunicadas em diferentes pocas. Diferentemente da anlise de contedo, a AD considera que a linguagem no transparente. A questo que se coloca como este texto significa, e no o que este texto quer dizer (MAINGUENEAU, 1997; ORLANDI, 1999). Maingueneau (1997:10) acrescenta que a tcnica de AD exige uma apreenso real de textos, por meio de uma leitura verdadeira consequentemente, uma apropriao de sua opacidade e garante que os textos analisados possuem, de fato, uma significao oculta, mesmo que outro analista se mostre incapaz de decifr-lo. Ler um texto atribuir-lhe sentido, determinar o processo e as condies da produo dos discursos ali materializados. Para analisar os discursos, segundo a perspectiva de Foucault (1996), preciso antes de tudo ficar atento s coisas ditas e recusar as explicaes unvocas, as interpretaes aparentes daquilo que se manifesta pelas palavras, sendo necessrio deixar o discurso aparecer na complexidade que lhe peculiar. Para isso, foi necessrio olhar os discursos para alm de um conjunto de signos, como significantes que se referem a determinados contedos, carregando tal ou qual significado, no sendo imediatamente visvel, o que no significa estar oculto. Para Foucault (1996), analisar o discurso requer contextualizar as relaes histricas, de prticas muito concretas, que esto presentes nos discursos. Neste estudo, a AD foi adotada como tcnica, por sua aderncia aos propsitos tericos e metodolgicos do estudo e pelas possibilidades oferecidas de refletir sobre as condies nas quais foram construdos e apreendidos os discursos. A anlise de discurso possibilitou a interpretao, no apenas do que foi dito, mas, sobretudo, a ideologia que est por traz dos discursos, o que no estava explcito.

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Ao analisar os discursos dos entrevistados, que relataram de forma espontnea e generosa as questes norteadoras da pesquisa, ficaram ora explcitos, ora implcitos, a concepo dos sujeitos informantes sobre o pensar e o fazer na rede de cuidados aos usurios da Sade Mental, contribuindo para a busca do sentido e das nuanas contidas e dessa forma, para a construo de textos narrativos. Para Minayo (1999), na AD o texto tomado como uma unidade de significaes e distingue-se de discurso por ser um conceito analtico, ao passo que discurso um conceito terico - metodolgico, a linguagem em interao. Qualquer texto admite mltiplas possibilidades de leitura. E por mais objetivo e neutro que parea, manifesta sempre um posicionamento em relao a uma determinada questo e realidade social. Seguindo essa orientao e tomando o texto com unidade de anlise, apreenderam-se os temas e as figuras de significao contidas no discurso dos entrevistados, com o propsito de construir uma referncia que orientasse a compreenso das estratgias de cuidado em relao s pessoas com sofrimento psquico na rede de servios de sade do DISAP. Para proceder a anlise e de posse do rico material coletado nas entrevistas de campo e no grupo focal, foram seguidos os passos indicados por Fiorin e Savioli (1999), Minayo (1999), Orlandi (1999), Foucault (1996), Maingueneau (1997) e Pcheux (1990), com o objetivo de apreender do corpus do texto as figuras de significao, considerando o contexto histrico do processo de produo contido nos discursos. Assim, aps leituras sucessivas, procurou-se atribuir sentido aos trechos dos discursos que continham uma idia, elaborando uma primeira classificao, em que cada tema foi recortado e agrupado. Na sequncia fez-se a classificao por temas mais relevantes. Para que se pudesse retornar ao discurso, medida que as unidades temticas eram extradas do texto, foi adotada uma codificao nomeando quem a emitiu. Durante esse processo, buscou-se assegurar o anonimato dos participantes, de acordo com os princpios ticos da pesquisa que envolve seres humanos. As entrevistas foram codificadas e classificadas seguindo a ordem cronolgica em que foram realizadas: E1, E2, [...] E25 referindo-se aos tcnicos de sade e os Grupos Focais foram enumerados GF1 e GF2 respeitando-se somente a ordem de 69

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ocorrncia, sem a preocupao com a identificao individual dos participantes. Esse cuidado deve-se necessria preservao do anonimato dos sujeitos envolvidos no estudo, conforme o preconizado pela Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. A seguir, foi feito um mapeamento das idias centrais com uma leitura transversal de cada entrevista, buscando a unidade dos significados. A aproximao das idias centrais semelhantes originou a definio dos temas e o agrupamento dos temas. De acordo com as afinidades, emergiram as categorias e subcategorias empricas, que se apresentaram articuladas, subordinadas e com interdependncia manifesta na singularidade da prtica das equipes no cuidado oferecido em rede ao usurio da Sade Mental. Assim, foi evidenciada a particularidade das aes de cada um em relao aos demais membros da equipe, aproximando-se da totalidade da prtica no modelo de ateno. Estas categorias esto relacionadas no QUADRO 1. QUADRO 1 Relao das categorias, empricas e das subcategorias. Belo Horizonte-2008
Categorias Empricas Modelo assistencial em Sade Mental: um projeto e seus ns - A rede de cuidados: impasses e estratgias de superao - O apoio matricial: corresponsabilizaes e coparticipaes Subcategorias

A Sade Mental e Ateno Bsica sade: a necessria articulao das equipes na rede de cuidados

Reinsero Psicossocial Fonte: Elaborao da autora, a partir das entrevistas.

anlise

permitiu

identificar

trs

categorias

empricas

duas

subcategorias reveladas pelos profissionais e usurios, o que possibilitou uma aproximao com o fenmeno em estudo. Essas categorias constituem-se recortes que auxiliaram na anlise, mas que podem limitar a viso, porque a atividade de trabalho no tem fronteiras. Todavia essa foi a representao possvel para a anlise nesse processo de abstrao.

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medida que emergiu a viso do conjunto das categorias e das subcategorias, a realidade deste estudo foi sendo configurada, ora revelando, ora ocultando o fenmeno, como lhe prprio. A aproximao da prtica dos sujeitos da pesquisa, com a apreenso da experincia singular destes, que se expressaram com vises de mundo, valores e crenas de uma forma rica e diferenciada, permitiu a construo de um movimento dialtico, que se configurou entre o concreto e o abstrato, entre a dimenso singular, particular e o geral. No intuito de proporcionar uma melhor fluidez ao texto, optou-se por utilizar os segmentos dos discursos dos entrevistados, com vistas a enriquecer os resultados deste estudo, conforme descrito no prximo captulo.

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5 A ANLISE

5.1 O modelo assistencial em Sade Mental: um projeto e seus ns

Discorrer sobre o modelo assistencial em Sade Mental reincidir em um campo que permite distintas concepes e abordagens, j por muitos analisados, mas que ainda suscitam indagaes. Definir o que seja um modelo assistencial essencial para o acompanhamento e direcionamento dos projetos que circulam no setor e requer intermediaes entre as formas de organizao tecnolgica do processo de prestao de servios de sade e as opes polticas necessrias para uma gesto com qualidade dos servios. Essas mediaes so fundamentais para responder s demandas advindas dos interesses e necessidades da sociedade. Paim (2008) sustenta que o termo modelo, muitas vezes, confunde-se com paradigma, que, por sua vez, um termo polissmico. O autor destaca que modelo de ateno sade no deve ser compreendido como algo exemplar, uma norma a ser seguida indistintamente. Deve-se entender modelo assistencial como uma representao da realidade de sade, com a identificao de seus traos principais, seus fundamentos e suas lgicas, podendo ser definido como [...] uma expresso de combinao de tecnologias ou de meios de trabalho, estruturadas para a resoluo de problemas e para o atendimento das necessidades de sade, individuais e coletivas (PAIM, 2008:554). Merhy, Ceclio e Nogueira apresenta uma discusso sobre modelo assistencial afirmando que
[...] quando nos referimos a modelo assistencial estamos dizendo tanto da organizao da produo de servios de sade, a partir de um determinado arranjo dos saberes da rea, bem como de projetos de construo de aes sociais especficas, como estratgia poltica de determinados agrupamentos sociais (MERHY; CECLIO; NOGUEIRA, 1991:83-84).

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O autor acrescenta que duas situaes devam ser consideradas na definio de modelo: uma que diz respeito ao aparato institucional utilizado para a organizao das aes de sade como servios; e outra que tem a ver com a configurao do que tomado como problema de sade. Partindo dessas proposies, possvel relacionar modelo assistencial com a combinao de tecnologias estruturadas para a soluo de demandas da sade de uma dada populao, que, por sua vez, tem necessidades sociais historicamente definidas e com diferentes perfis epidemiolgicos o que requer intervenes tcnicas e sociais diferenciadas. A despeito das diversas discusses que tomam essa definio, ao tratarse do modelo assistencial em Sade Mental, percebe-se que a sua consolidao ainda enfrenta obstculos, representados, entre outros fatores, por questes de natureza epistemolgica e institucional, bem como inflexes de natureza poltica e ideolgica. Sua abordagem e anlise no se constituem tarefa fcil, devido a suas peculiaridades, dentre as quais comportar uma histria marcada pela segregao e excluso social, o que permite diversas leituras e concepes. Nesta categoria, analisam-se as distintas concepes dos profissionais e dos usurios sobre o modelo assistencial em Sade Mental no cenrio pesquisado. No atual desenho das polticas de sade, o modelo de ateno Sade Mental do municpio objeto deste estudo inclui a descentralizao dos servios e uma rede de assistncia que abrange domiclio, Centro de Sade, recursos comunitrios, Centro de Convivncia, CERSAM, hospitalidade noturna, residncia teraputica e hospital geral, todos esses equipamentos organizados em uma rede horizontal (SMSA, 2007). Neste cenrio, os CERSAMS ocupam um lugar de destaque na reorganizao da assistncia em SM, delineando novas bases na relao com o usurio, favorecendo o seu acesso aos servios e a escuta diferenciada, oferecendo uma possibilidade de resposta s queixas diversas. Esses servios funcionam como porta aberta e traduzem, segundo, Quintas e Amarante (2008), um conjunto de relaes institucionais, num movimento contnuo de questionar e eliminar a conteno concreta e simblica das instituies asilares, pelas quais se dava o controle do paciente.

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Contudo, observa-se que para a efetiva consolidao da Reforma Psiquitrica, torna-se necessria a superao de grandes impasses na operacionalizao da rede de cuidados e, especialmente, na capacidade de desenvolver aes que se estendam ao espao social mais amplo. Nos discursos dos entrevistados, identificou-se que a reestruturao do campo da Sade Mental com nfase na criao de servios substitutivos representou uma ruptura com o aparato manicomial, instituindo outros saberes e fazeres, nos quais as aes dos profissionais esto fundamentadas. Tais aes esto pautadas na inveno da assistncia como uma orientao tica, delineando diferentes formas para lidar com o usurio da Sade Mental. Os discursos revelaram o reconhecimento da mudana do modelo assistencial, que hoje d lugar a uma pluralidade de experincias, introduzindo no campo do cuidado a construo de uma prtica, de fato, com novas possibilidades teraputicas. Entretanto, pontuam a necessidade de construir viabilidade tcnica, poltica e social no cotidiano dos servios e da sociedade para sua efetiva operacionalizao:
[...] a proposta da Sade Mental uma coisa belssima. Mas eu acho que falta mesmo investimento. Investimento tambm para quem trabalha no Centro de Sade, para construir, para poder realmente vestir a camisa da luta antimanicomial e da Reforma Sanitria, em todos os nveis, gestores, profissionais, comunidades, usurios (E2). [...] est caminhando a passos lentos, porque a proposta boa. A proposta de socializar os pacientes psiquitricos uma proposta muito boa, s que est faltando estrutura, suporte, principalmente de profissional na rea da Sade Menta, para poder dar esse respaldo (E1).

Para os usurios, fica evidenciada a satisfao com o caminho da assistncia psiquitrica no municpio, nomeando-a de um tratamento mais humano
Essa mudana foi tudo de bom para ns. Ah se fosse outras pocas.Eu tinha tomado milhes de choques, pauladas, jatos de gua fria. E hoje eu sou livre, porque o recurso outro, mais humano e no to assim enclausurador como o manicmio, como essas outras referencias psiquitricas (G1).

Por outro lado, os entrevistados trazem tona as contradies vivenciadas com a mudana da assistncia psiquitrica. Muitas de suas percepes acerca do atual modelo, que prioriza os servios substitutivos para o acolhimento do

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usurio em crise, esto mais consonantes com a crena e valorizao do hospital como um lugar que, para alm de resolver a demanda do usurio, alivia a famlia do sofrimento e da convivncia com a doena mental, conforme observado a seguir:
Olha, eu acho assim que a proposta de mudana boa, mas uma coisa que muita gente no aceita e no concorda. Ento, assim, agente ouve muitas falas, principalmente de usurios, de familiares de usurios, que chega aqui e falam assim: Oh! eu quero internar esse paciente, eu no agento mais, eu sei que l no hospital ele fica melhor. L resolve (E4).

Este tema no novo. A chancela institucional ainda reconhecida como uma medida de segurana para o usurio, sobrepondo complexidade desses espaos, conhecidos pela sua clnica degradada, um contraponto Reforma. A anlise dos dados permite inferir que a assistncia psiquitrica ainda no conseguiu romper com a crena do poder das instituies hospitalares para equacionar as demandas psiquitricas. Mesmo o hospital sendo considerado obsoleto, ineficaz, iatrognico, com um poder que captura e exclui os direitos humanos fundamentais a qualquer cidado, ainda assim se encontra muito presente na sociedade. Explica Saraceno:
O hospital psiquitrico constitui ainda, em qualquer parte do mundo, o eixo da assistncia psiquitrica, o lugar suposto do tratamento, a mquina hegemnica que devora a maior parte dos recursos humanos e financeiros alocados para a assistncia dos doentes mentais (SARACENO, 1999:62).

Contudo, assinala-se que o papel hegemnico do hospital psiquitrico foi colocado em questo h mais de cinquenta anos, e dispositivos de tratamento e assistncia foram criados, acionando diferentes formas para assistir os usurios da Sade Mental, ao lado, de outros paradigmas que contemplam a complexidade dos agravos. Os dados revelaram que esse novo modelo de assistncia posiciona a famlia na linha de frente do cuidado. Para os entrevistados, esses familiares acabaram arcando com o pesado nus decorrente dos problemas polticos e administrativos da implementao da reforma. Eles comentam que, mesmo concordando de seus princpios, muitos familiares querem o retorno assistncia psiquitrica hospitalar

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76 O que est acontecendo que est tirando o paciente de dentro do hospital e jogando dentro da famlia, para a famlia cuidar. A famlia no tem estrutura e nem conhecimento para cuidar de um paciente desses. Muitas famlias preferem colocar o doente no hospital (E1). Agora, geralmente um paciente, quando ele um psictico ou neurtico grave, ele um paciente que, assim, ele desestrutura uma famlia. E a famlia j est cansada. Muitas vezes, no sabe lidar. Muitas vezes, a famlia est precisando de um cuidado, assim, muito grande tambm. No s o paciente, mas a famlia tambm chega num ponto que ela no est querendo mais esse paciente. E no hospital, pelo menos, l ele tratado, l ele est mais seguro (E12).

Sabe-se que o cansao dos familiares e a desestruturao vivenciada pela famlia diante da presena de um de seus membros em crise uma realidade. H muito se sabe que o acolhimento s famlias de usurios da Sade Mental e a relao de parceria entre profissionais e familiares so um ponto de fragilidade da Reforma Psiquitrica e um dos grandes desafios a serem trabalhados para a superao do modelo manicomial de atendimento. Para Vianna
A atual Reforma Psiquitrica tem centrado suas aes na transformao do modelo hegemnico de assistncia e na conscientizao dos usurios e profissionais sobre as novas formas de atendimento. No existe um investimento suficiente no trabalho com as famlias pelos outros protagonistas da Reforma Psiquitrica e, assim, elas se sentem descrentes com as metas propostas pelo novo modelo assistencial e mais seguras nos espaos que conhecem, ou seja, os hospitais psiquitricos (VIANNA, 2002:194).

A autora analisa que o novo modelo de ateno em Sade Mental surge como a barreira que impede a delegao do cuidado pela famlia ao hospital psiquitrico. A reduo dos leitos passa a significar para os familiares o confronto com a doena, a implicao no processo de adoecimento e no cuidado (VIANNA, 2002). Um dos profissionais entrevistados aponta a dificuldade de implicao da famlia no tratamento do usurio da SM
[...]ento muito comum a famlia no se implicar no tratamento do paciente. Com muita conversa, tentamos que os familiares se impliquem um pouco mais. muita luta, muita resistncia. At mesmo porque as pessoas j tm culturalmente que o portador de Sade Mental tem que viver isolado.E uma fala que a gente ouve muito dos pacientes da gente esse preconceito. Ento, assim, a gente v que a grande maioria, para ser sincera, no so muito de acordo com a Reforma Psiquitrica (E4).

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Ao discorrer sobre os princpios que orientam a atual poltica de Sade Mental no municpio, calcada em novos paradigmas, e incluindo a AB como parceira necessria, desejvel e possvel, os entrevistados destacam que a prioridade de atendimento das ESM est direcionada para os casos graves e persistentes de sofrimento psquico:
Existe a prioridade do projeto, que para os casos graves, esse o psictico (E8). Trabalho dentro do projeto da Sade Mental da PBH. Existe uma diretriz para que sejam priorizadas determinadas patologias, determinados momentos de circulaes do sofrimento humano. Ento, assim, [...] eu priorizo particularmente, na minha pratica, o que projeto determina que o psictico, os neurticos graves (E11).

Depreende-se desses enunciados que as equipes envidam esforos para incorporar os princpios da poltica de SM no seu cotidiano. Porm, uma parcela da demanda para a Sade Mental que chega Ateno Bsica fica sem atendimento, por no se enquadrar no que est preconizado. Um desafio apontado pelos profissionais entrevistados consiste em conciliar a demanda, que se apresenta maior que a capacidade de atendimento dos servios de sade. Concomitantemente, pontuam que, mesmo com a presena da Equipe de Sade Mental em alguns Centros de Sade, muitos usurios ficam sem ser acolhidos na AB.
No tem como separar s neurtico grave e psictico grave. timo que eles tm para onde ser atendidos. E os outros casos? Tem que esperar ficar grave para conseguir atendimento (E18)? A gente percebe em alguns momentos um pouco de angstia naquele caso de estar vendo aquele total sofrimento e nem sempre a prioridade da Equipe de Sade Mental, at mesmo porque a agenda no comporta. Tem o limite de nmero de profissionais e do numero de atendimento que ele pode fazer. Ento, s vezes, a gente acaba ficando um pouco angustiada de ver aquela situao. Ate passei por alguns momentos de angustia de ver aquele paciente que ele no prioridade, mas voc sabe que ele precisa. Ento aonde voc vai colocar aquele paciente? Se no prioridade, ento tchau (E21).

Os entrevistados afirmam com certa dose de inconformismo:

A Sade Mental se resume s nisso. E no adianta querer passar paciente com neurose leve ou psicose moderada no. neurose e psicose grave a demanda que eles atendem (E15).

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78 [...] s vezes,voc acha que uma neurose grave ou uma psicose grave, voc avalia e encaminha para a Equipe de Sade Mental. Porm os que a gente s consegue encaminhar para a ESM ou est jogando pedra, ou est tirando a roupa no meio da rua, ou rasgando nota de 100. difcil chegar at a agenda da Sade Mental (E13).

Outros profissionais entrevistados reconhecem a limitao da rede assistencial e apontam alternativas, enxergando nos usurios no graves suas necessidades e demandas por atendimento.
Aquele caso que no se enquadra dentro do perfil da Sade Mental na prefeitura, que no so os psicticos e os neurticos graves, a gente encaminha para servios fora dessa rede. Um exemplo Universidade Federal ou Universidade Catlica. A gente percebe que o paciente precisa de um acompanhamento, e no temos esse acompanhamento na rede. A gente no pode deixar esse paciente solto. E, na maioria das vezes, esse nosso paciente no tem recurso financeiro para est pagando uma terapia. Nesse caso, encaminhamos para as Universidades que tm setor de psicologia (E12).

Apreende-se que a incluso desses usurios na agenda da Ateno Bsica tem se configurado como um n crtico. No cotidiano desses servios, as Equipes de Sade da Famlia se deparam com uma gama de demandas relativas s necessidades de sade que emerge como sendo problemas de Sade Mental. Os dados permitem inferir que falta habilidade clnica das ESF para o manejo dessa demanda:
[...] e para a gente que trabalha no PSF eu vejo dificuldade mesmo no lidar com esse paciente, de estar orientando essa famlia, esse paciente. At que ponto que a gente vai ficar tranquila com a orientao que a gente d para ele estar fazendo esse tratamento (E23)?

Pode-se inferir dos dados que, historicamente e socialmente parece haver algum consenso em torno da idia de que se deve buscar ajuda profissional quando esse sofrimento torna-se intenso. Pequenas queixas acerca de questes psquicas s ganham lugar na qualidade de acessrios ou queixas menores que, muitas vezes, no merecem um olhar mais detido do profissional. Outras vezes, repetidos encaminhamentos permitem que o usurio passe a ter a idia de que ali na Ateno Bsica no o lugar de se cuidar dessas questes.

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5.2 A Sade Mental e a Ateno Bsica sade: a necessria articulao das equipes na rede de cuidados

Nos diversos depoimentos das Equipes de Sade da Famlia e Equipe de Sade Mental, evidenciaram-se os conflitos decorrentes da posio dos atores e dos servios na construo de um novo modelo de produo da sade, em face, muitas vezes, da lgica e das condies do processo de trabalho nos quais esses atores se inserem. Nesse sentido pontua-se que a organizao do processo de trabalho deve incorporar as noes bsicas da dimenso cuidadora na produo de sade. Deve, ainda, no que diz respeito Sade Mental, organizar-se segundo os princpios da Reforma Psiquitrica. Merhy (1998) aponta que produzir sade requer a valorizao do acolher, do responsabilizar, do resolver, e do autonomizar, ou seja, um agir cumpliciado do profissional com a vida individual e coletiva do usurio. Acrescenta que cuidar significa um encontro entre um trabalhador de sade e um usurio, no qual h um jogo de necessidades e direitos em que o usurio se coloca como algum que busca uma interveno que lhe permita recuperar, ou produzir, graus de autonomia. Neste estudo, observou-se que a articulao das equipes especialistas e das ESF na rede de ateno Sade Mental tem sido um dos principais desafios para a construo da rede de cuidados no DISAP. Somente uma rede, com seu potencial de construo coletiva de solues, capaz de responder complexidade das demandas, garantir resolutividade e promover a autonomia e a cidadania dos usurios. A anlise dos dados permite reconhecer que a rede de cuidados complexa e diversificada na base territorial. Porm, a porta de entrada configurada para a AB ainda no se constitui como o acesso prioritrio do usurio na rede de cuidados, deixando de ser referncia para a necessria construo de sua autonomia sua insero na vida da sociedade. Para o Ministrio da Sade, base territorial no apenas uma rea geogrfica, mas a apropriao de uma parcela geogrfica por um indivduo ou uma coletividade. O territrio constitudo, fundamentalmente, pelas pessoas que nele habitam, com seus conflitos, interesses, amigos, vizinhos, famlia, instituies e seus 79

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cenrios, enfim, um espao de laos sociais. nessa perspectiva que se busca organizar uma rede de cuidado para os usurios e suas famlias (BRASIL, 2004). A SMSA (2007) acrescenta que o territrio o ordenador poltico-social dos servios e aes. Tanto para o PSF quanto para a Sade Mental o territrio no est dado; algo para ser construdo, por intermdio de aes coletivas com instituies e moradores, ampliando, assim, os espaos de discusso e oportunidades para todos que nele coabitam. Nesse sentido, a poltica de Sade Mental do municpio explicita que os CERSAMS surgem como uma aposta de composio de uma assistncia SM mais articulada ao territrio, introduzindo o referenciamento por microrregio no trabalho cotidiano das equipes e valorizando o territrio de insero do usurio quando os encaminhamentos se fazem presentes. Observou-se neste estudo que a relao entre CERSAM e os diversos nveis de ateno procura garantir um atendimento de qualidade, com pronto acesso ao usurio em crise, evidenciando ser esse um espao de produo de novas prticas para lidar com o usurio da Sade Mental, diferentemente, das prticas tradicionais j mencionadas. Onocko-Campos e Furtado (2006) assinala, no entanto, que romper com a estrutura terica e prtica do modelo asilar no uma tarefa fcil, a qual requer de todos os envolvidos na assistncia rupturas de ordem tica, epistemolgica e poltica em relao ao stauts quo representado pela ateno tradicionalmente prestada pela rede pblica e conveniada de Sade Mental, sobretudo nos ambulatrios e hospitais psiquitricos. Para Amarante e Torres (2001), necessrio romper com o mtodo epistmico da psiquiatria, o conceito de doena mental como erro, desrazo e periculosidade, o princpio pineliano do isolamento teraputico e, finalmente os princpios do tratamento moral que ainda embasam as teraputicas utilizadas nos servios de sade. Guattari (1986) acrescenta:
Doena mental, a meu ver, no pode se definir sob um nico aspecto. Ela envolve sempre elementos de ordem pessoal, conflitos de funcionamento de personalidade, relaes de ordem sexual, relaes de casais, relaes no seio da famlia, problemas de ordem microssocial, dimenses institucionais, questes de trabalho, de vizinhana, de modo de vida. Ela envolve, inclusive, dimenses econmicas e dimenses de ordem moral,

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81 esttica e religiosa. A doena mental alguma coisa que se agencia no conjunto desses nveis, mesmo que o que aparece seja unicamente um sintoma no corpo (GUATTARI, 1986:246).

Essas questes devem permear a organizao do processo de trabalho desses servios substitutivos, particularmente complexos, que devem estar alinhados aos princpios do SUS orientadores da rede, buscando garantir acesso, integralidade e resolutividade na ateno prestada, acolhendo diariamente os casos graves e referenciando-os para a continuidade do cuidado para os demais servios. Considerando essas questes analisam-se a seguir, os discursos dos participantes desta pesquisa, pontuando as duas subcategorias que emergiram e que apontam como a rede est configurada.

5.2.1 A rede de cuidados: impasses e estratgias de superao

Nesta categoria, foi analisada a organizao do processo de trabalho das equipes. Discute-se como as equipes responsveis pela continuidade do cuidado para o usurio da Sade Mental realizam o acolhimento na perspectiva de sua insero na rede de cuidados. As redes oferecem abordagens multidisciplinares, alm de possibilitar aes coletivas combinando diversos atores e recursos. Para Colvero (2008), a importncia da configurao da rede de cuidados de sade parte da premissa de que, de forma isolada e sem articulaes entre si, os servios de sade so incapazes de reunir a totalidade dos recursos e competncias necessrios soluo dos problemas de sade da populao. A autora acrescenta que o conceito de rede definido como a representao nuclear da integrao dos servios de sade, j que esta, por sua vez, consistiria em coordenar as prticas clnicas em determinado tempo e espao, visando assegurar a continuidade e a globalidade dos servios requeridos de diferentes profissionais e organizaes (COLVERO, 2008). Figueiredo e Campos assinalam o desafio de se construir uma rede de ateno que garanta a integralidade e continuidade do cuidado na SM pontuando o descompasso entre as prticas de Sade Mental e as prticas de sade em sua acepo mais ampla. Para esses autores:

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82 Uma ateno integral, como a pretendida pelo SUS, s poder ser alcanada atravs de trocas de saberes, prticas e de profundas alteraes nas estruturas de poder estabelecidas, instituindo uma lgica do trabalho interdisciplinar, por meio de uma rede interligada de servios de sade a qual permita a articulao de aes que, em sade mental, uma necessidade inquestionvel (FIGUEIREDO; CAMPOS, 2008:144).

No conjunto dos discursos dos profissionais entrevistados e usurios participantes dos grupos focais evidencia-se que a rede de servios est organizada, ainda que de forma incipiente, segundo os princpios da RP e da RS. No horizonte, esto os pressupostos dessas reformas e ainda se faz muito esforo no cotidiano da prtica dos profissionais de sade para alcan-los. na interface desses dois campos que se esperam modificaes em diversas dimenses, resultando um novo olhar sobre a loucura e suas abordagens. A anlise dos dados permite tambm constatar a necessidade de se refletir sobre a criao de prticas e de estratgias de ao, dada cultura hierrquica observada nas relaes profissionais. Rosa et al. (2005) assinalam que a verticalizao e a normatividade dos projetos de Sade Mental, aliadas ao carter prescritivo e autoritrio, dificultam, muitas vezes, a adequao da assistncia psiquitrica s realidades locais e ao controle social, fundamental para a avaliao do processo. Nesse sentido, diferentes fragilidades ou contradies na rede de servios foram apontadas pelas ESF, que, usualmente, enfrentam problemas de diferentes ordens, tcnicas e conceituais na ateno ao usurio da Sade Mental. Um entrevistado afirma:
Um avano foi o investimento na ateno primaria da sade. Agora, voc ser a primeira porta de entrada um n que tem que acabar. Eu acho que a gente no pode ser porta de entrada para tudo. A gente fica apagando incndio.Chega de tudo aqui, tudo mau-tratos, violncia sexual, droga, depresso. Ento eu acho que isso ai que dificultou um pouco. Ento, eu no acredito muito ainda nessa entrada pela rede bsica ou at do PSF continuar acompanhando os pacientes da Sade Mental com o nvel de informaes que eles tm (E19).

Outro entrevistado aponta a fragilidade da rede

A, eu acho que dificultou muito. A prpria populao cobra isso da gente, porque ela tem um anseio grande. Ela tem uma necessidade de resolver aquele problema dela, aquela depresso, aquilo que ela est sentindo na hora. E quem acompanha? Acompanhar hoje no PSF por uma questo de

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83 muita boa vontade, muita disponibilidade. Mas no so muitos que fazem esse acompanhamento, porque eles se cansam, realmente (E14).

Paralelamente a essas questes, os entrevistados assinalaram que os prprios profissionais de sade responsveis pelo acolhimento do usurio na AB ao lado dos familiares, tm dificuldades para aceitar as inovaes propostas pela poltica de SM do municpio:
Eu acho que, no fundo, inconscientemente, eu acho que existe uma certa dificuldade dos profissionais do PSF estarem assumindo os portadores de sofrimento mental. Eu acho que uma omisso. A questo da periculosidade, que eles so agressivos, eu acho que existe muito no inconsciente o medo da loucura, sabe. Eu percebo isso, sim. A luta antimanicomial agora no mais com o paciente, porque, muitas vezes a dificuldade com nossos colegas, do que fazer com essa demanda (E2). Eu acho que a gente est vivendo um momento de muito desafio em relao aos profissionais, nossos colegas de trabalho. No estou fazendo uma critica de forma pejorativa dos profissionais, no, mas eu acredito, eu percebo, no particularmente, na prtica que existe uma dificuldade da recepo do generalista em receber o usurio da Sade Mental (E8). Ento, assim, eles no compreendem, no entendem, no tm essa leitura que a gente est procurando informar para eles. O portador de sofrimento mental tem condio de viver socialmente. Ele uma pessoa que tem o direito de viver com convvio do outro. O paciente pode ficar em casa e tratando aqui no CERSAM (E4). O Centro de Sade aquele movimento de tantas pessoas por dia, aquela demanda, aquela coisa, mais o acolhimento. Como que a gente vai conseguir fazer o acolhimento da Sade Mental? Tem uma fila enorme esperando (E22).

Depreende-se, dos relatos que o especialista da ESM fala das concepes sobre a loucura assumidas pela ESF. O generalista pontua que a demanda aumentada pode sobrecarregar: dois ns crticos para a integrao acontecer realmente. Infere-se que necessrio um acompanhamento sistematizado das equipes do PSF, que ficam na retaguarda do cuidado, com destaque para a organizao da rede e seus dispositivos. O dilogo entre as ESM e a ESF se apresenta, muitas vezes, distinto, no partilhando da mesma lgica, e esse dilogo nas diferentes modalidades necessrio para avanar na poltica de SM. Rosa et al. (2005) assinalam que a insero da SM na AB tem revelado uma relao conflituosa entre o discurso e a prtica. Ressaltam que o despreparo dos profissionais, da famlia e da comunidade para lidar com o sofrimento psquico

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tem se tornado cada vez mais evidente, e a medicalizao dos sintomas foi percebida, muitas vezes, como uma indisponibilidade no atendimento aos problemas psquicos, somados ausncia ou ineficincia dos servios de referncia. Relata um entrevistado:
Oh, eu no sei se eles fizeram para complicar ou se a inteno boa, porque antes funcionava assim, tinha o acolhimento da Sade Mental. Agora de acordo com a Secretaria eles tm que passar pelo PSF. Eles passam pelo Mdico de Famlia. O Mdico da Famlia, ele medica e faz um relato e espera uma reunio mensal para passar os casos para a psicloga da ESM (E3).

Pode-se inferir que a necessria articulao da Sade Mental com a Ateno Bsica e a busca de uma maior interlocuo entre os atores envolvidos na rede de cuidados vem sinalizando um desafio no cotidiano das prticas dos profissionais na rede. Muitos profissionais se posicionam diante dessas demandas numa relao de dependncia de outros saberes para compartilhar os planos de cuidados para essa clientela. Esse desafio coincide com a expanso e a qualificao da AB, organizada pelo Programa de Sade da Famlia. Parte das prioridades polticas que o Ministrio da Sade implementa tm como propsito oferecer oferta de servios com qualidade, resolutividade, de forma integral, contnua e prxima residncia das pessoas. O PSF pressupe a reorganizao da ateno em sade no Pas, mediante a adscrio geogrfica de uma clientela a uma equipe multiprofissional (mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agentes comunitrios de sade), responsvel por aes de promoo, preveno, reabilitao e recuperao da sade (BRASIL, 1997). H que se reconhecer os avanos nesse processo, como a incluso de parcelas significativas da populao na oferta dos servios e o aumento da resolutividade, com a implementao de polticas de ateno sade mais abrangente. Porm, infere-se que muito pouco se avanou nos princpios finalsticos, como o da integralidade das aes, da equidade e da humanizao do atendimento. A Ateno Bsica, lcus preferencial e reconhecido como porta de entrada, ganha contornos diferenciados com essa estratgia, escolhida

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nacionalmente para reorganizar a AB, apontando caminhos a serem construdos para as desejveis mudanas preconizadas pela RPB. A AB encontra-se priorizada, mas convive-se no cotidiano dos servios com a oferta fragmentada do cuidado, a supervalorizao das especialidades e a baixa resolutividade das aes (MERHY et al., 2003). Um programa com tal dimenso enfrenta muitos desafios como, o necessrio suprimento de recursos humanos em quantidade e qualidade para fazer frente s metas preconizadas na transformao do atual quadro sanitrio do Pas. Nesse cenrio em construo, convive-se com o sofrimento psquico, como agravo de alta prevalncia (BRASIL, 2001). Para o MS (2003) grande parte das pessoas com transtornos mentais leves est sendo atendida na AB. Queixas como psicossomticas, abuso de lcool e drogas, dependncia de benzodiazepnicos e transtorno de ansiedade menos grave vm compondo cada vez mais a agenda das ESF. O relatrio da OMS sobre a Sade Mental no mundo revelou que os transtornos mentais e comportamentais so comuns entre as pessoas que procuram os servios de sade na AB, ressaltando que o controle e o tratamento no contexto da AB so fundamentais para que um maior nmero de pessoas tenha acesso de forma mais rpida aos servios de sade (OMS/OPAS, 2001). Enfatiza, ainda, esse documento que nesse nvel de assistncia no s proporciona melhor ateno como tambm reduz os desperdcios por investigaes diagnsticas desnecessrias e tratamentos inespecficos ou inapropriados (OMS/OPAS, 2001:148) Assim, o Ministrio da Sade (2003) est construindo nos ltimos anos as diretrizes e condies para que a rede de cuidados em Sade Mental estruture-se a partir da AB, obedecendo ao modelo de redes de cuidado de base territorial e buscando o estabelecimento de vnculos e acolhimento. Contudo, os discursos evidenciam dificuldades das ESF para trabalhar de forma eficaz com as demandas de Sade Mental, referindo-se que, mesmo que o faam, o suporte tcnico as equipes inadequado para articular as propostas tericas com o vivenciado na prtica. Os achados empricos nomeiam essa dificuldade quanto ao excesso de demanda no cotidiano do servio e falta de conhecimento das equipes do PSF para acolher esta clientela, dentre outras questes: 85

86 [...] ento, est hipersaturado e isso em qualquer rea, no s na clnica. No s na psiquiatria. Voc pode ver na ginecologia tambm, na pediatria tambm. Isso est sendo geral. O atendimento dos postos de sade, a demanda por especialidade em Belo Horizonte, est aumentando assustadoramente e no est tendo reposio de oferta de servio. Na psiquiatria, isso tambm reflete. O ruim que os pacientes esto sendo desinstitucionalizados e jogados dentro de casa pra famlia tomar conta e a demanda esta reprimida (E20). O PSF j est sobrecarregado por si s e ainda tem mais essa porta de entrada de pacientes de sofrimento mental que vo entrar pelo PSF tambm. Isso pode, no sei se vai comear, mas isso pode comear a sobrecarregar demais o PSF e comear a ter uma demanda reprimida, no atendida do paciente que no consegue ter acesso ao PSF e, posteriormente, Psiquiatria (E23).

De forma semelhante, outros entrevistados aprofundam um pouco mais na questo da demanda:

Eu acho assim: no meu ponto de vista, o PSF, no apoio de Sade Mental, fundamental. E a abre um leque, porque o que estava escondido veio tona. Por isso mesmo que aumentou a demanda (E7). [...] eu percebo aqui que h tendncia maior, por exemplo, da demanda do PSF para atender criana, ginecologia. Mas a Sade Mental diferente. Eu percebo que existe uma resistncia diferente. Mas eu no sou psiquiatra, no sou psicloga, no tenho costume com isso, o que eu vou fazer com esse paciente? (E2) Ento, eu acho que o profissional do PSF um profissional que a gente deveria ter mais cuidado com ele. A prefeitura devia ter mais cuidado com ele. E, s veze,s eu vejo que tem que ser muito corajoso. Eu fico exigindo, exigindo, propondo que eles se apropriem mais, que eles apreendam mais sobre Sade Mental. Mas Sade Mental uma parte do que eles fazem. Tem ginecologia, tem pediatria. um universo em que a Sade Mental uma parte do que eles fazem (E10).

Apesar de preconizado que a porta de entrada dos usurios no atual modelo da SMSA seja de responsabilidade das equipes do PSF, o processo de insero desta pratica, segue compassos diferentes na rede. Revelam os depoimentos que quando a necessria interface da SM com a AB ocorre de forma efetiva a insero do usurio no seu territrio de abrangncia facilitada.
A porta de entrada, a no ser que seja caso muito grave, deve ser o Centro de Sade, e o PSF deve bancar a manuteno daquela receita, atender e tal. Vamos ver, estamos caminhando. Acho que ir tentando e isso bom para eles. Eles ficam perto de suas casas[...] Eu acho que uma viso integral da sade, um aspecto, a questo da integralidade, as aes de preveno e de promoo, e nisso que estamos apostando (E9). [...] ns trabalhamos junto com o PSF, e intervir, por exemplo, no ambiente que esse usurio vive, porque isso sim um fator de adoecimento. Ento,

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87 essa viso mais global do paciente, eu acho que fundamental, pois h a possibilidade de dilogo, onde voc tem profissionais que acolhem bem, e claro que isso mais saudvel (E17).

Esses enunciados apontam uma sada para a questo da integrao das ESM com o PSF, que inclui a famlia como um ncleo oportuno de interveno, em que o territrio de insero do usurio reconhecido como um espao teraputico para alm do consultrio. Para Pereira (2007), essa parceria com o PSF retira o profissional psi do centro de conduo de uma parcela significativa de casos, estabelecendo um reposicionamento dos profissionais de forma menos narcsico e mais generosa, especialmente no que diz respeito transmisso do conhecimento. Diante dessa realidade um entrevistado assinala:
Quando voc passa a trabalhar junto com o PSF, muda todo olhar que voc tinha com aquele paciente. Voc acaba no vendo s o que o paciente fala; voc acaba vendo toda a famlia, que estrutura familiar aquele paciente tem, e isso acaba mudando o rumo da terapia. Eu acho que precisava mesmo de se pensar em uma formao mais cuidadosa para os profissionais do PSF (E4). Estamos, ento, em um momento de fortalecer essa relao com essa nova estratgia que se criou, e essa interlocuo pode melhorar para eles se sentirem mais autorizados para estar atendendo esses pacientes (E19).

Por outro lado, fica explcito que a incipiente interlocuo das equipes de PSF com a Sade Mental obstaculiza o atendimento mais fludo ao usurio:
Preocupa-me muito essa questo de falar assim: vo descentralizar, vai para a Sade da Famlia, porque agora tudo Sade da Famlia. Tirou de l onde estava todo mundo e mandou para c. o que eu te falei no incio, essa questo de ter o que fazer o que a gente pode fazer com esse paciente? (E6) Ainda tem muito que avanar. Porque eu acho que est todo mundo ainda muito armado. Eu tenho que provar ao Centro de Sade que aquele paciente pode ficar l, e eles querem provar que o paciente pode ficar aqui. Eu acho que talvez nisso um no escuta o outro. Acho que agora que a gente tem que amadurecer esse ponto (E10).

Para alm dessas questes, a anlise dos dados aponta que as equipes lidam diariamente com situaes de faltas concretas, advindas muitas vezes, da forma de insero social, poltica e econmica. Essas situaes so favorveis ao desconforto existencial e se caracterizam, muitas vezes, como sofrimento psquico.

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Isso requer das equipes uma atuao transversal com outras polticas sociais do municpio, com vistas a otimizar o cuidado. Figueiredo (2006), em sua pesquisa, buscou identificar articulao entre as ESF e as ESM no municpio de Campinas tendo chegado a concluses desconcertantes sobre a mudana da lgica de trabalho proposta pelo MS. A autora pontua que trabalhar em rede no uma atividade fcil de ser assumida pelas equipes, e isso no ocorre automaticamente com a determinao das diretrizes emanadas. Para a autora, aliado aos preconceitos, prevalece a dificuldade de entrar em contato com o sofrimento do outro, a sobrecarga trazida pela lida diria com a pobreza, com a violncia, fatores que tm sido colocados como possveis entraves para a articulao da rede de forma eficaz. Um contraponto sobre os desafios da Sade Mental na Ateno Bsica sinalizado por Lyra (2007). Para a autora, o sofrimento psquico est cada vez mais presente na sociedade, que, de forma sistemtica sendo enfrentado com os tradicionais artefatos bioqumicos e tecnolgicos, sem avanar nos pressupostos consagrados pela Reforma Psiquitrica. Pontua que as solues exclusivamente tcnicas para o enfrentamento de questes cruciais vivenciadas no nosso cotidiano como a persistncia da violncia e as desigualdades de insero social, requerem um avano do conhecimento cientfico. Afirma a autora que no enfrentamento desses desafios alguns paradoxos precisam ser trabalhados, como: incluir a individualizao do sujeito, para que sua subjetividade seja escutada; e admitir a responsabilizao compartilhada, com uma anlise singular de cada caso, excluindo, de certa forma, lgica do encaminhamento (LYRA, 2007). Colvero (2008), em seu estudo sobre estratgias de atendimento em Sade Mental na Ateno Bsica e a maneira como se articulam os servios de sade de determinada regio do municpio de So Paulo, para produzirem o cuidado ao usurio da SM, revelou que a configurao da rede assistencial apresenta dificuldades na articulao entre os servios de sade do territrio. Essas dificuldades so decorrentes das barreiras de acesso ateno especializada, o que propicia a emergncia de crises psiquitricas, a trajetria recorrente e frequente do usurio ao servio de emergncia e uma lacuna na prestao do cuidado de sade contnuo e global.

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Outro estudo sobre a temtica pontua o atendimento na AB em um bairro perifrico do municpio de Macei, que acontece apenas pelas equipes do PSF, no qual ficou constatado que o cuidado ao portador psquico na AB tem sido medicalizado, fragmentado e centrado no hospital. Aponta, ainda, que os profissionais de sade, assim como as famlias, tm reproduzido a lgica do internamento psiquitrico, que reforada pela insuficincia de recursos e ineficcia do sistema pblico local (BRDA, 2001). Para a autora, o PSF no tem sido capaz de mudar a lgica da ateno que perpetua suas aes orientadas no modelo biomdico. A forma de cuidar em sade dos envolvidos nessa pesquisa no incorpora os pressupostos da RS e RP (BRDA, 2001). Acrescenta, ainda, que a penetrao nas redes sociais tmida e que a dinmica das aes passiva e individual, sendo que a abordagem orientada na escuta, no acolhimento e no vnculo raramente utilizada. Neste estudo, a anlise dos achados empricos constatou que a implementao de uma poltica pblica que contemple os usurios em sofrimento psquico no contexto da Ateno Bsica requer o reconhecimento de que ainda existe a supremacia do modelo biomdico na organizao das aes de sade (BRDA, 2001). A insero da Sade Mental na AB exige de um lado, o envolvimento e a corresponsabilizao de todos os atores na ateno sade; e, de outro, a necessria ruptura com os antigos padres assistenciais, reinventando no cotidiano outras formas de cuidado. Loyola faz uma reflexo sobre os desafios da SM na AB salientando que:
[...] o momento em que vivemos hoje no que diz respeito ateno psiquitrica de transio com a oferta de dois modelos vigentes os hospitais psiquitricos de um lado, e os CAPS e a assistncia no territrio, ou seja, a ateno primria, do outro que deveriam ser tidos como campos antagnicos, mas cuja convivncia se no forarmos a reflexo e a discusso, poder naturalizar-se como modelos complementares (LOYOLA, 2007:8).

Este estudo revelou que h que se pensar neste momento de transio que vivemos. Contudo, deve-se ressaltar que o caminho traado e percorrido pela SMSA na construo do modelo assistencial em SM incorpora o apoio matricial das equipes, apostando nas orientaes da interface da Sade Mental com a sade da famlia.

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Reconhece-se que a proximidade das equipes do PSF com a comunidade constitui um recurso estratgico para viabilizar essa interface. Sinaliza-se, porm que romper com as prticas psiquitricas tradicionais, orientadas pela referncia e contrarreferncia, e que repercutem, quase sempre, numa desresponsabilizao pela produo da sade, constitui-se um desafio de todos os dias
s vezes, a gente comea at a virar bode-expiatrio das equipes de PSF, porque eu acho que a culpa at mesmo da historia da psiquiatria, que se apropriou, de certa forma, do portador de sofrimento mental, [...] internando, hospitalizando. E agora, a gente quer que esse paciente, e o projeto tambm fala muito disso, que eles convivam livremente e frequente os mesmos lugares, das pessoas ditas normais (E2).

Os discursos dos usurios que participaram do GF mostram que a AB no reconhecida como porta de entrada no sistema e sim o CERSAM que se configurou com o local para o seu tratamento
O Cersam tudo de bom. Ento se voc tem uma coisa na cabea, uns pensamentos, um comportamento duvidoso, agressivo, p, para que d choque? Para que tratar subumanamente? J o posto de sade, eu acho fundamental para a sociedade em geral, o CERSAM para Sade Mental. O posto de sade quase igual a muitas clinicas medicas de todas essas especialidades e ameniza o salrio, porque no vai ter que pagar consulta, porque no vai ter que pagar passagem, no vai superlotar os hospitais (GF2).

Esse no reconhecimento da porta de entrada do usurio pela AB, aliado a todas as questes j mencionadas, retrata que o caminho trilhado enfrenta dificuldades na sua operacionalizao. Pode-se dizer que a rede configurada para o acolhimento do usurio em crise est bem definida. Essa porta de entrada nos servios substitutivos tem sido reconhecida como um lugar de escuta e resolutividade que orienta o usurio em relao tanto ao seu prprio problema quanto ao funcionamento dos demais servios da rede.
O que acontece que j so quase onze anos de existncia do CERSAM. Ento os pacientes j esto muito acostumados com esse espao. Sabe, eles vm primeiro aqui quando precisam de um atendimento. Depois que encaminhamos para o Centro de Sade, ou Centro de Convivncia. Essa mo tem que ser invertida (E10).

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Por sua vez, o usurio participante do GF identifica o servio substitutivo como sendo o espao legitimado e reconhecido como a porta de entrada no momento de crise:
Quando eu piro, eu vou para o CERSAM, que a cura milagrosa, como falam de Deus. No um manicmio, no. O CERSAM d cafezinho, d almoo, janta. A gente dorme l, tem televiso, vdeo, DVD (GF1). O CERSAM, o que eu queria falar isso bacana: tem terapeuta, tem remdio, tem cuidado. Igual eu te falei, cuidado bom e ruim, por parte de funcionrios. At paciente tambm, tem divergncias biolgicas e tudo mais, por que doido no tem ponto de vista bom e ponto de vista ruim, ideologia boa e ideologia ruim, mas tem divergncias biolgicas, mas todo lugar tem. Agora eu s vou para l quando fico doente (GF2).

Ancorado em sua experincia, o usurio reconhece, nem sempre identifica como tal, mas reconhece todo o aparato teraputico disponvel em um servio substitutivo. Pode-se compreender esse discurso como uma descrio de tudo que oferece um servio e at enquadr-lo como sendo assistencialista. Podese, por outro lado, compreender que este usurio reconhece cada ao cotidiana como parte de um grande projeto teraputico. E assim o . Talvez o maior milagre seja mesmo, para alm de todo o aparato qumico disponvel, constituir-se como um espao em que o comer, o dormir, o ver TV sejam momentos nos qual a autonomia e, mais, a condio de sujeito considerada e resgatada, tornando-se algo real, no se importando se esse sujeito se apresenta delirante, desorganizado ou inadequado. Os dados indicam que, a despeito de um espao acolhedor, a certeza de que o servio substitutivo um local de tratamento clara para esses entrevistados. J no cabe mais a idia de que preciso delimitar espaos para o louco circular. Seu espao a cidade. Os discursos desses dois ltimos entrevistados revelam uma realidade do usurio da rede, que precisa ser escutada e apreendida pelos profissionais. preciso compreender de forma mais detida os diversos sentidos do cuidar em Sade Mental para, assim, vislumbrar dispositivos, possibilidades, parcerias necessrias e recursos disponveis no territrio. A importncia de o usurio compreender a organizao da rede de servios para a sua insero e possveis encaminhamentos na rede foi manifestada pelos profissionais entrevistados:

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92 Para o usurio chegar at a Sade Mental, ele deve passar pelo PSF. O mdico vai avaliar se realmente um caso para Sade Mental ou uma depresso leve que ele pode estar sendo acompanhado pelo generalista. Aqui, a gente tenta trabalhar em conjunto com o PSF. O acolhimento deve ser feito pela prpria equipe do PSF, e no pelos profissionais da equipe Sade Mental. E falamos isso para os pacientes, para eles entenderem esse fluxo (E12). Acho que os pacientes tm que entender que a Unidade Bsica tem, sim, condio de estar acolhendo esses usurios, mesmo que no seja propriamente para que o seu tratamento seja todo feito l, mas para que ele circule l e aqui (E9).

A proposta da RP, para alm da lgica que orienta a insero e o trnsito dos usurios na rede de servios, deve ser compreendida por todos: usurios, familiares e profissionais. Caso contrrio, a nica lgica que prevalecera ser a da resolutividade, no momento da crise. Circular pelo PSF seria algo que transcende essa questo. Envolve o estabelecimento de vnculos do usurio com outros espaos, o que poderia resultar em um cuidado contnuo, ao lado de sua insero no territrio. Para Figueiredo e Campos (2008), cada um dos atores sociais e os servios envolvidos na ateno podem se destacar na rede e favorecer um entrelaamento de aes e relaes. Para esses autores, a rede deve ser
[...]pulsante e viva, que necessidades dos usurios, para agenciar as demandas efetivo para as dificuldades CAMPOS, 2008: 145). se movimente para dar sustentao s que seja sem centralidade, porm suficiente dos usurios e se transformar em um suporte que esses usurios possuem (FIGUEIREDO;

Assim, destaca-se a necessidade de integrao dos servios presentes no territrio. Alguns profissionais entrevistados tm clareza sobre a dinmica do trabalho em rede e reconhecem ser esse um recurso estratgico para a ateno SM, acrescentando que a porta de entrada deve ser a AB:
A porta de entrada, deve ser o Centro de Sade vamos ver, essa uma estratgia que pode dar certo. Estamos encaminhando os pacientes. Acho que ir tentando (E22).

Outra possibilidade que a rede oferece o acompanhamento realizado pelo especialista da SM, que atende em Unidades Bsicas e figura como referncia num quantitativo de quatro ESM que so referncia para os nove Centros de Sade

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do DISAP. Acontecem, ainda, propostas diferentes, que, certamente, respondem particularidade de cada usurio.
uma coisa que, por exemplo, tem sido feita uma experincia muito interessante. O usurio ele mantm o vinculo no CERSAM. Ele continua, por exemplo, num determinado tempo pegando a medicao aqui, mas j comea a fazer a psicoterapia na Unidade Bsica com as equipes de Sade Mental (E17).

Yasui e Costa-Rosa ao elaborarem uma reflexo sobre os desafios cotidianos da SM, comentam sobre as dificuldades dos profissionais de ouvir o sujeito e sua dor alm da doena, de forma a articular os sintomas e sinais em um quadro mais amplo e complexo, pontuando que
raramente esses profissionais estabelecem dilogos que produzam uma integrao com outros profissionais que trabalham a seu lado; no compreendem as dificuldades das pessoas em aderir ao tratamento estruturado dessa forma; estranham e se incomodam com as reivindicaes das pessoas a respeito de seus direitos; apresentam grandes dificuldades em construir estratgias que ampliem a participao e autonomia dos usurios (YASUI; COSTA-ROSA, 2008:30).

Os autores acrescentam que a mudana de paradigma da RP no uma agenda especfica da SM, e sim um compromisso a ser assumido no conjunto de transformaes prticas que contribuem para a construo do SUS, em que a sade deve ser reconhecida como decorrente dos modos de viver, incluindo todos os aspectos psquicos, sociais, culturais, econmicos e ambientais nesse processo (YASUI; COSTA-ROSA, 2008). Esse desafio est presente no cotidiano das equipes, o que compromete a oferta de uma assistncia com qualidade para o usurio da Sade Mental na rede de cuidados. Para os entrevistados:
difcil. No fcil voc ouvir com pacincia, relacionar sua queixa com seu modo de vida, saber que aquele cara est precisando de atendimento, de uma escuta diferente, e esse um direito dele. Acho que precisa ser investida mais a forma de lidar com o portador de sofrimento mental, tentar tirar esse estigma, que ainda muito forte e que s o CERSAM resolve (E22). Esse tipo de demanda, a gente sabe que para o Centro de Sade difcil. Aqui uma porta aberta para todo tipo de demanda. Vem gente de todo tipo. Mas eu acho que isso, isso que uma assistncia integral. Est preconizada assim. As pessoas que no esto preparadas, no tm

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94 tempo para escuta, sabe. Qualquer coisa diferente de comportamento Sade Mental e a a gente encaminha (E20).

De acordo com a linha guia de Sade Mental elaborada pela Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais (2006) enquanto as ESM ocupam suas agendas predominantemente no atendimento dos casos cujas razes e objetivos no so claros, nem para eles nem para os profissionais que os acompanham, muitos atendimentos deixam de ser priorizados assinalando:
Os portadores de sofrimento mental grave, ou psictico, no costumam encontrar espao e tempo nas unidades bsicas: quando atendidos, geralmente so pacientes j estveis, que ali recebem apenas uma renovao da receita visando manter o quadro. Por conseguinte, preciso operar uma inverso: os casos mais graves, inclusive os agudos, devem ser priorizados em qualquer servio de Sade inclusive na unidade bsica. Esse no um movimento fcil de fazer. Contudo, sua realizao indispensvel, se queremos assegurar unidade bsica um papel efetivo na rede de ateno aos portadores de sofrimento mental (MINAS GERIAS, 2006:54).

Os discursos revelam a dificuldade de operacionalizar essa afirmativa, uma vez que o atendimento ao usurio em crise j est demarcado no CERSAM e os mdicos generalistas no se sentem aptos para trabalhar com essa demanda. Esses profissionais contradizem o pressuposto da linha guia, afirmando:
Ento, j tem um ms que o paciente est em sofrimento mental, no est bem controlado, porque precisa de especialista, e eu estou segurando o encaminhamento que eu fiz para poder passar para o psiquiatra hoje. Tenho pouco conhecimento na rea e pouco tempo para lidar com o usurio de SM. Ento tem uma demanda a. No deveria, mas assim. Paciente que est com caso mais grave, por exemplo, a gente at pode passar o caso para a psicloga, que tem o acesso ao CERSAM com mais facilidade e discutir o caso l. Mas at ento isso est resolvendo pouco. Est todo mundo esperando a reunio, a avaliao com o psiquiatra hoje. Pelo que eu vi aqui eu j devo ter uns oito casos para passar para ele (E1). No basta saber s o remdio que d; tem que saber o que pode dar, se d e como d. Ento, tem que ter um conhecimento um pouco maior no s dos medicamentos, mas tambm das tcnicas de lidar com o paciente. Isso ns no temos. Essa informao, em geral, ns temos pouca. E o pior de tudo que ns no temos tempo nem de correr atrs dessas informaes, e muito menos de fazer grupo operativo com esse paciente (E6).

A anlise dos dados da entrevista revelou ainda que alguns profissionais das ESM presentes na AB, muitas vezes, graas formao especfica para este tipo de atendimento, assumem uma postura ativa nas suas prticas de acolhimento, apresentando respostas e sadas para as demandas dos usurios de SM. Esses 94

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profissionais adotam diversas estratgias de orientao e soluo imediata do problema de sade apresentado pelo usurio e pelo encaminhamento para outros servios da rede de sade.
Agora, a gente faz o acolhimento daquele paciente, avalia a situao. s vezes, requisita naquele momento uma reavaliao da medicao da prescrio psiquitrica, encaminha e comunica para o tcnico de referncia, considerando a microrea do paciente. Se voc cria um bom vnculo com ele, isso facilita a transferncia, facilita com que ele se aproprie do tratamento (E9). Hoje, quando o paciente chega, passa pelo acolhimento da equipe de Sade Mental, a gente avalia de acordo com o quadro que se apresenta, a gente marca uma terapia ou ento encaminha para o psiquiatra para estar fazendo a medicao, caso necessrio (E 12).

A anlise dos dados permite inferir a necessidade de o profissional conhecer o funcionamento do servio e de orientar o usurio com relao a isso, estando a eficcia do atendimento sujeita a essas tarefas que ele deve cumprir. Entretanto, surgem alguns impasses:
Eu no tenho duvida nenhuma que o acolhimento quando bem feito passa segurana para o paciente. Olha est aqui! Se voc explica, voc fala da importncia desse encaminhamento para ele, se efetiva, com certeza [...] A gente v esse retorno. Agora, ns precisamos mesmo de equipar as ESM com mais profissionais. Esta insuficiente. Estou percebendo que os profissionais esto cada vez mais estressados, sabe, muita gente pedindo demisso porque no est dando conta. Fica difcil. s vezes, o usurio comea a reclamar ou o psiquiatra no receitou, ele tinha que ter receitado, mas no receitou porque esto querendo colocar Belo Horizonte dentro de Sabar (E2).

Para Campos (1998), o acolhimento deve ser considerado como uma proposta de reorientao da Ateno Sade, uma estratgia fundamental para a reorganizao da assistncia de sade, visando ao acesso universal, melhoria na qualidade dos servios, e favorecendo a relao usurio e profissionais. Porm, o acolhimento do usurio da SM pela ESF tem sido configurado com a triagem desses para os profissionais das ESM. Dar visibilidade e refletir sobre os sentidos que o acolhimento ocupa no cotidiano do trabalho desses profissionais no processo de cuidado em sade de fundamental importncia, sobretudo quando se pensa o acolhimento como uma prtica que promove a incluso dos usurios no SUS.

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Construir uma noo de cuidado e cuidar a partir desses princpios tem sido um desafio no cotidiano para todos os atores envolvidos, uma vez que a lgica que orienta o processo de trabalho na SM advm de um modelo fortemente marcado pelo carter clnico de enfoque individualista, pela doena e pela medicalizao. Ainda que os problemas de sade sejam reconhecidos como multicausais, prepondera o modelo biomdico. A supremacia do saber/poder da profisso mdica sobre os demais profissionais na conduo da teraputica continua mantendo certo espao de deciso e domnio de conhecimentos. Tradicionalmente, o atendimento ao usurio da SM esteve sob a tutela de psiquiatras e psiclogos. Os dados permitem inferir, no entanto, que na SM, no espao do CERSAM, isso se encontra mais diludo, uma vez, que o trabalho realizado por equipes multidisciplinares, compostas por assistente social, enfermeiro, mdico, psiclogo e terapeuta ocupacional, entre outros, o que constitui uma questo inovadora no processo. A participao de outros tcnicos no tratamento trouxe a possibilidade de outras relaes e experincias com a loucura, ancoradas nas reunies de equipe, que acontecem em todos os servios e tem dado sustentao a poltica de SM (SILVEIRA; ALVES, 2003). A preponderncia do profissional mdico na conduo teraputica dos casos da SM impera no PSF. A ao mdica parece se tornar imprescindvel. Possivelmente, pela certeza de que a interveno qumica inevitvel e legalmente vetada aos demais membros da equipe. Observa-se aqui um paradoxo, pois mesmo contando com uma equipe para o trabalho, em realidade, busca-se segurana no saber/poder mdico
Quando o usurio entra pelo PSF, o prprio mdico vai passar a medicao. Agora os casos que so os mais graves, ele vai encaminhar para o psiquiatra. A agenda do psiquiatra, voc imagina, lotada, a demanda muito grande (E12).

H que se considerar que, diferentemente do que acontece em relao aos outros agravos, na SM os demais profissionais no dispem de protocolos clnicos que preveem as condutas, incluindo a prescrio de medicamentos. A especificidade, inclusive legal, da prescrio de psicofrmacos, unida ao desconhecimento que leva os profissionais a acreditarem na interveno medicamentosa como a nica possvel ou eficaz, acaba por eleger o profissional mdico como aquele que dispe de tecnologia para realizar intervenes. 96

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Assim os profissionais relatam as cenas cotidianas, transparecendo uma dificuldade de compreenso da forma como a rede deve se organizar:
Tem Centro de Sade que no tem equipe de Sade Mental. Mas a referncia est em outro posto. S o psiquiatra que, muitas vezes, fica sendo referncia para trs Centros de Sade por causa da medicao (E5).

Outros profissionais avanam, buscando alternativas, tais como a discusso de casos com as ESM:
Cada equipe tem o seu medico psiquiatra de referncia. Ento, eu discuto o caso. Normalmente, eu marco na agenda do psiquiatra um atendimento para ele avaliar e medicar os pacientes que eu acolho (E22).

Pode-se entender que a referencia do profissional mdico fundamental para a continuidade do tratamento do usurio. Contudo, infere-se que s a medicao parece ser suficiente para a teraputica, acrescido do poder mdico nessas relaes, que ainda continua hegemnico. No se est negligenciando o valor da teraputica, contudo a interdisciplinaridade necessria para dar conta da complexidade da abordagem deste sujeito, alm de se colocar como um quesito para desatar o n da cronicidade. Provavelmente, o que falta aos outros profissionais a certeza de que existem outras tecnologias to eficazes e eficientes quanto o medicamento para oferecer respostas eficazes para o usurio da SM. Os discursos revelam que se a ausncia do psiquiatra para atender demanda, incluindo a prescrio da medicao, aumenta a chance do usurio de retornar ao CERSAM mesmo sem esse estar em crise psiquitrica o que, de certa forma, cronifica o seu tratamento. Os profissionais do servio substitutivo esto atentos questo:
O CERSAM assume a reviso da medicao psiquitrica quando a ESM est sem mdico. Ento, a gente tem feito um esforo para fazer um relatrio esclarecendo que o CERSAM vai ser subutilizado se ele for colocado num lugar assim, de renovao de receitas (E20). O CERSAM no para renovar receitas. O CERSAM para avaliar no momento da crise. Ento, a gente vem tentando provocar um pouco essa conscientizao. pontual na crise, nesse momento especifico que a gente est dando uma assistncia. J vai finalizando isso nos primeiros atendimentos, seja com o prprio usurio, seja com o prprio familiar (E23).

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Assim, diante da estreiteza de outras portas, constata-se que esse servio, reconhecido e legitimado para o atendimento s crises psiquitricas, assume outra funo que no a preconizada pela poltica de SM do municpio.
Mas assim, talvez assim, com o tempo a gente virou urgncia, virou ambulatrio, virou Centro de Convivncia, ento o CERSAM virou um misto a de tanta coisa, sabe de virar um misto de coisas. At urgncia a gente atende. Eu fico brincando aqui que at urgncia a gente atende (E10).

Embora para a equipe inserida nesses servios fique claro que o tempo de permanncia do usurio nesses equipamentos deve ser o estritamente necessrio e que seu encaminhamento para os Centros de Sade deve ocorrer to logo passe a crise, os dados permitem constatar dificuldades da equipe em articular com a rede para uma maior agilidade nesses encaminhamentos. Sabe-se que a referncia e a contrarreferncia com os outros servios da rede so de grande importncia, visando o objetivo de prescindir do hospital psiquitrico e sua lgica.

5.2.2 O apoio matricial: corresponsabilizaes e coparticipaes

Com a diretriz da descentralizao estabelecida pelo SUS, o municpio de Belo Horizonte assumiu um carter inovador em relao pluralidade de experincias assistenciais, possibilitando um novo olhar no trato e abordagem da loucura, formalizando e regulamentando prticas e saberes para a transformao do modelo de assistncia Sade Mental. Essa diretriz representou uma ruptura com a hegemonia do modelo biomdico, uma conquista irreversvel no atual modelo assistencial da Sade Mental (LOBOSQUE; ABOU-YD, 1998). De acordo com os pressupostos da poltica de SM do municpio e em consonncia com a RP, a assistncia ao usurio da SM deve ocorrer em uma rede de cuidados que esteja, preferencialmente, na comunidade, ou seja, de base territorial. Nesta rede, deve estar contemplado todo e qualquer recurso que o territrio disponha, seja ele de sade ou no. No cenrio deste estudo foi constatado que as ESM esto subdivididas em quatro microrregies, apoiando as ESF, as quais foram estabelecidas como referncia para os tcnicos do CERSAM nos encaminhamentos dos usurios para a 98

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AB, e vice-versa, sempre respeitando o territrio de insero do usurio, garantindo a continuidade do cuidado. Destaca-se que o papel fundamental das equipes de sade mental consiste em ser o mediador na rede. Por outro lado, o CERSAM, no processo de acompanhamento e superviso das ESM e ESF subdividiu-se em duas microrregies. Quanto a essa diviso, um profissional entrevistado manifestou
Quando o paciente sai da crise, primeiro, a gente encaminha para a ESM do territrio do usurio. Esse encaminhamento feito por escrito. O CERSAM manda um relatrio com os pacientes que foram atendidos e qual rea eles so. A gerente do Centro de Sade que recebe, e ela repassa para equipe de Sade Mental (E11).

Para outro entrevistado

A rede de sade do distrito, assim, ns temos uma boa articulao com o CERSAM. Tem um representante do CERSAM responsvel pela nossa microrregio que vem aqui uma vez por ms, para reunir com a ESM e com a equipe do PSF. Da mesma forma, a gente recebe essa contrarreferncia, ou por telefone, o que que aconteceu [...] se ele vai ficar l na permanncia dia. s vezes, eles ligam para referenciar um paciente da nossa rea e j marca e j agenda o atendimento dele aqui [...] e isso acontece. Isso muito articulado (E5).

Segundo os documentos da SMSA/PBH, essa diviso por microrregio visa apoiar as Equipes de Sade da Famlia na otimizao do cuidado ao usurio da Sade Mental, conforme preconizado pela coordenao de Sade Mental do MS, que elaborou em 2003, uma proposta de atuao conjunta com as reas tcnicas de SM e AB, apoiadas na metodologia de trabalho das equipes matriciais (BRASIL, 2003). O Ministrio da Sade define apoio matricial como:
[...] um arranjo organizacional que visa outorgar suporte tcnico em reas especficas s equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade para a populao. Nesse arranjo, a equipe por ele responsvel, compartilha alguns casos com a equipe de sade local. Esse compartilhamento se produz em forma de corresponsabilizao pelos casos, que pode se efetivar atravs de discusses conjuntas de caso, intervenes conjuntas junto s famlias e comunidades ou em atendimentos conjuntos. A responsabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica do encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas de sade pela equipe local (BRASIL, 2003).

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No contexto da RP, aposta-se nessa estratgia como multiplicadora que auxilia na comunicao de todos os envolvidos na rede de cuidado, favorecendo a corresponsabilizao e a coparticipao. Por se tratar de uma estratgia recente no campo da sade, percebe-se que o cotidiano desta prtica encontra-se em processo de construo no municpio e ainda enfrenta algumas dificuldades, at mesmo com relao ao seu papel. H um equvoco frequente que o de limitar a funo do Apoio Matricial superviso de casos, o que no vai ao encontro do proposto, que o do envolvimento, de produzir desvio na forma como so feitos os encaminhamentos do usurio. A anlise dos dados das entrevistas evidencia aspectos de confluncia entre o prescrito e o que acontece na prtica
A Sade Mental a equipe matricial. Ela d apoio. Ento, ela est aberta equipe do PSF. No aquela coisa assim, eu estou aqui no chego no. o contrrio. Ela est aqui eu chego mesmo para dar um apoio, dar um suporte (E12). O que facilitou foi o entrosamento com as equipes. Eu j ligo para o centro de sade, e eles j sabem que eu sou da equipe da rea de abrangncia deles (E22).

Para Figueiredo e Campos, o apoio matricial se configura como um suporte tcnico especializado, ofertado a uma equipe interdisciplinar de sade, com vistas a ampliar e qualificar a ateno em Sade Mental.
A proposta que os profissionais possam aprender a lidar com os sujeitos em sua complexidade, incorporando as dimenses subjetiva e social do ser humano, mas que estejam acompanhados por algum especializado que lhes d suporte para compreender e intervir neste campo (FIGUEIREDO; CAMPOS, 2008:147).

Neste estudo verificou-se, que as possibilidades de o usurio ser atendido na perspectiva de um cuidado integral na rede de servios vm sendo ampliadas, instituindo uma noo de corresponsabilizao. Um desafio apontado pelos entrevistados seria envolver de forma sistemtica as equipes nesse processo:
Voc tem a superviso clnica de Sade Mental. H reunio distrital de Sade Mental, que tambm um outro espao para estar falando, discutindo, as questes da Sade Mental. Voc tem o espao da reunio da Sade Mental com a Equipe do PSF. Ento, s a a gente tem trs espaos

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101 para essa equipe do PSF ter um suporte para avaliar, geralmente, caso a caso. Ento, assim, os equipamentos tm esse suporte. E, infelizmente, o que voc observa no uma participao efetiva de muitos profissionais. Eu acho que d para ir. No o suficiente, mas ajuda (E4). O PSF pode acompanhar. E os casos que so mais graves a gente discute na reunio. A Sade Mental um apoio ao PSF, mas nem todos os profissionais se envolvem com a Sade Mental . Ento, os casos que so mais graves, que o PSF no est dando conta, ele inserido na equipe de Sade Mental. Se no, ele fica s no PSF, e a gente vai discutindo. Ento, a gente tem os encontros mensais. E quando tem um caso que no pode mais esperar at a prxima reunio, os Centros de Sade, s vezes, ligam, pedem para falar com a gente, discute caso por telefone mesmo. E a, dependendo da possibilidade, a gente vai agendando. Mas s os casos da Sade Mental, os psicticos e os neurticos graves(E11).

Esses enunciados apontam a pluralidade e a multidisciplinaridade nos fazeres e saberes de todos os profissionais que tm a responsabilidade de assistir os usurios da SM, com vistas a produzir prticas inovadoras na assistncia, superando o paradigma psiquitrico tradicional e construindo possibilidades de uma insero mais dialgica e democrtica dos usurios nos servios de sade. Contudo, os dados demonstram tambm, ao lado das dificuldades da ESF para acompanhar o usurio, as dificuldades dos profissionais das ESM em encaminhar o usurio na rede de servios, o que limita a sua insero em outros espaos do territrio:
[...] a gente quer a clientela da gente exclusiva, e difcil. Voc faz um lao e na hora que voc faz um lao, voc passa para outra pessoa. Tem hora que a gente tem que pensar na formao das equipes do PSF, para que a Sade Mental seja um objeto do qual eles se apropriem, seja uma clnica. Acho que depois a gente deveria ter mais cuidado nos encaminhamentos, porque diferente, diferente de voc pegar a pediatria, a ginecologia (E10).

A despeito de um desenho de rede que se encontra na poltica de SM do municpio, h outro desenho forjado pela particularidade de cada usurio. Essa particularidade no respeita desenhos e fluxogramas, e exigem um novo arranjo em cada momento da vida do usurio. Essa flexibilidade to grande torna, por vezes, a Sade Mental algo incompreensvel e complicado para os profissionais.
[...] eu acho que uma dificuldade com o generalista, com o PSF. que tem momentos que aquele paciente pode ficar com o PSF e que isso no impede que aquele paciente seja atendido na psiquiatria no momento da vida dele. Ns temos que focar no ser humano, principalmente o portador de sofrimento mental. Ele, de uma certa forma, tem conscincia. Mas tem momentos que ele vai precisar do apoio da equipe de Sade Mental do

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102 Centro de Sade. s vezes, ele vai precisar alem disso, ele vai precisar do CERSAM, de uma urgncia. Isso que eu acho complicado (E2).

A falta de aporte terico das ESF tambm surge como um fator complicador, colocando o profissional da SM numa condio de atender, literalmente, demanda do paciente. A disponibilidade da ESM para acompanhar, discutindo casos, avaliando e acolhendo os usurios quando necessrio fundamental para garantir uma confiana das ESF para lidar com a demanda advinda da SM. Por outro lado, muitas vezes transferir essa demanda da SM para o PSF pode limitar o acompanhamento do usurio somente para a troca de receita
Quando o paciente melhora, a ESM encaminha para o mdico do PSF continuar o atendimento, para o mdico continuar renovando a receita, porque o mdico, ele no um terapeuta, ele no vai ficar aqui horas escutando o paciente, mesmo porque a gente no tem tempo para isso. A gente tem 15 minutos para uma consulta. Isso complicado. s vezes ele no sabe nem avaliar se pode ou no, retirar a medicao ou reduzi-la, porque o paciente vem com aquela fala: Eu vim renovar a minha receita. A o mdico renova [...] complicado (E7).

Apesar das dificuldades nomeadas na articulao do cuidado entre os diferentes profissionais para o atendimento dessa demanda, um entrevistado, pontua que esta tem sido satisfatria:
[...] eu acho que tem uma boa articulao em relao ESF, o CERSAM e as ESM. No nosso caso aqui, a gente tem as reunies mensais de Sade Mental, a gente tem o contato por telefone para estar tirando as dvidas no momento que est acontecendo alguma crise, algum atendimento mais imediato. A gente discute o caso com o profissional da ESM e faz o agendamento dessa consulta por telefone. Agora se o paciente est muito agitado, em crise, a gente encaminha rpido para o CERSAM (E19).

Os entrevistados nomeiam trs momentos em que ocorre a articulao na rede. O primeiro se d nas reunies distritais de SM, que acontecem uma vez por ms, em que todas as ESM so convidadas a participar com todos os gerentes dos Centros de Sade:
Essas reunies, a gente tem uma pauta mais dirigida para um tema ou para outro. Por exemplo, tivemos uma pauta recentemente sobre hospitalidade noturna, que um projeto que foi implantado h pouco tempo. Ento, tivemos que discutir isso mais a fundo. Em outros momentos a gente deixa a reunio mais aberta, para surgir mesmo as demanda (E16).

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Para os entrevistados, esses espaos tm se configurado como reunies mais organizativas, para a discusso de fluxos e das prioridades estabelecidas pela Poltica de Sade Mental da SMSA/BH. Contudo, salienta-se a discrepncia, que grita: as reunies so bem compreendidas e aceitas. O cotidiano de trabalho que parece que ainda no incorporou esses elementos que eles discutem nas reunies. Talvez exista muita dificuldade em generalizar. Tudo isso aponta para a construo, o crescimento e a inovao das prticas. Um segundo momento o da superviso clnica, fato que acontece uma vez a cada trs semanas e refere-se a aspectos mais de orientao do cuidado, incluindo a superviso dos casos, com a discusso das dificuldades diagnsticas, medicao, projetos teraputicos; ou seja, dvidas referentes clnica, questes particulares das ESF e das ESM na assistncia ao usurio:
[...] a superviso clnica acontece uma vez a cada trs semanas. Temos uma supervisora externa ao servio responsvel por essa atividade e que tem como orientao a psicanlise. Eu, como referncia tcnica de Sade Mental, fao um cronograma anual e convido as ESF, a apresentarem um caso vivido no cotidiano das ESF, mas claro que isso no engessado (E2).

O terceiro momento, que se constituiu nas reunies de microrregies, foi considerado pelos profissionais como essencial, para a viabilizao da poltica de ateno SM junto s ESF:
Esse momento essencial. Temos quatro equipes de SM que so referncia para todo o DS. Cada uma das quatro equipes so referncias para centros de sade. Ento cabe a essa equipe de Sade Mental de referncia marcar com as ESF, esclarecendo o que ou no prioridade de atendimento. Nessas reunies, a gente discute tanto os projetos clnicos quanto a organizao de fluxos, como que a gente faz o encaminhamento, prioridades do servio [...] os equipamentos existentes; porque o PSF ainda uma rede que muda muito de profissionais, eles so jovens, mdicos, s vezes, eles vo fazer residncia, ento acontece s vezes de um ano, voc ter duas ou trs mudanas no PSF (E19).

Esse enunciado evidencia a construo de um novo modelo assistencial em Sade Mental no municpio tema deste estudo, com propostas de organizao do processo de trabalho das equipes assistenciais, tendo como pressuposto a insero da Sade Mental na AB. Os dados permitem inferir que a necessria articulao da Sade Mental com os demais servios de sade e sociais da rede municipal encontra-se em

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construo, o que constitui um desafio para a efetivao de novas referncias e possibilidades de ao para o reposicionamento desse usurio em sua rede social. A despeito do novo desenho da poltica de SM no municpio, percebe-se que a vinculao desses usurios com a ESF e o aumento de resolubilidade propiciado pelos servios substitutivos, no significaram, contudo, que se chegou a uma situao satisfatria. Os enunciados apontam que a implantao e gerncia desses dispositivos um processo complexo, de constante questionamento e reflexo. Ficou evidenciado que no cenrio deste estudo as ESM e o CERSAM, numa perspectiva de sustentar a poltica de SM do municpio e viabilizar a incluso de aes de SM na AB, incorporam, de forma sistemtica, aes de superviso aos demais profissionais da rede com atendimento em equipe e individual, alm de participar e promover momentos de educao permanente:
[...] ento, a gente tem conseguido que vrios Centros de Sade, mesmo aqueles que no tm Sade Mental, tragam experincias que esto vivendo l na clnica, no PSF. E nessa reunio, nessa superviso clnica, so discutidos aspectos mais de orientao do tratamento e dificuldades diagnsticas, medicao, projetos teraputicos, dvidas mais referentes clnica (E16).

No obstante a ESM ser referncia tcnica para a ESF, um entrevistado pontua a fragilidade na definio das polticas de SM direcionadas para a AB e nomeia a sobrecarga de trabalho, a inadequao da rea fsica, a escassez de profissionais e falta de capacitao das ESF, como obstculos para garantir a qualidade do cuidado a esse usurio.
[...] eu j achei isso que o PSF dava conta de atender o doente mental. Mas sei hoje que no PSF eles no do conta mesmo de tudo. Eu penso que o PSF ultimamente est assim, no porque ele no quer se abrir. muita demanda que ele atende e falta o conhecimento para uma escuta diferenciada (E01. 34).

No contexto de transio do modelo de assistncia em SM, o apoio ao processo de educao permanente emergiu nos discursos como fundamental ao processo de viabilizao da construo de outros saberes e fazeres no campo da assistncia ao usurio da SM. Pode-se inferir que a participao da universidade e de rgos formadores dos profissionais da rea da Sade, em parceria com os servios de sade, torna-se imprescindvel na discusso sobre as propostas de 10

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otimizao da Reforma Psiquitrica, que envolve uma mudana de paradigma, ainda no presente na formao bsica dos profissionais de sade. Yasui e Costa-Rosa (2008) explicam que a formao est organizada por disciplinas e especialidades, em cursos norteados pelo paradigma hegemnico e com pouca integrao entre os contedos, o que contribui para um olhar fragmentado do usurio como sujeito de sua histria. Para Vianna (2002), a formao de profissionais em servio uma alternativa importante e necessria, porm a educao permanente, ainda que imprescindvel, insuficiente para a gerao de novas posturas ticas, de um novo posicionamento e abertura diante daquele que padece de sofrimento psquico.

5.3 A reinsero psicossocial

Os temas apreendidos dos discursos e que possibilitaram a construo desta categoria dizem respeito reinsero psicossocial do usurio no seu espao social, em que esto implcitas diferentes concepes do fenmeno de uma nova cronicidade da doena mental. Mais que uma expresso, quando se referiu aqui reinsero psicossocial, fez-se meno s possibilidades de insero e circulao sociocultural e poltico-econmica de usurios. Esta considerada uma estratgia inclusiva e facilitadora do convvio social, favorecendo o exerccio pleno dos seus direitos civis, polticos e sociais com trocas intersubjetivas e, tambm, espaos de exerccio de cidadania20. Para Barreto (2005), a questo da insero social pressupe novas maneiras de se conceber a questo da reabilitao psicossocial, como a incluso social e o ingresso nos espaos pblicos do usurio da SM, hoje, ainda sem condies de exercer as prerrogativas prprias da cidadania. O autor acrescenta que reabilitao psicossocial e a incluso social so questes polmicas, quando vistos sob a tica do modelo de estruturao social.
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A cidadania, aqui referida significa acesso aos direitos civis, sociais e polticos, um dos pilares para edificao da razo, implicando em incluso/excluso de qualquer cidado na sociedade. Para Saraceno (1999:18), a cidadania do paciente psiquitrico no a simples restituio de seus direitos formais, mas a construo de seus direitos substanciais, e dentro de tal construo (afetiva, relacional, material, habitacional, produtiva) que encontra a nica reabilitao possvel.

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Quando se empregam termos como autonomia, reinsero, contratualidade, empoderamento, competncia, est-se referindo a cidadania, discusso necessria que perpassa todos os propsitos da Reforma Psiquitrica e que requer ampliao de espaos de sociabilidade. O autor pontua, no entanto, que a palavra cidadania tem sido banalizada a ponto de transformar-se num curinga capaz de suprir qualquer outra, que vagamente se refira a qualquer suposta condio que facilite o convvio entre pessoas, sem uma anlise crtica sobre a temtica. O autor acrescenta que o desafio a ser superado na nova poltica de SM e na nova clnica que se pretende construir, aliado ao conceito de cidadania, no o da negao da loucura, mas o da constituio de novos cenrios de negociao entre a normalidade e a loucura, da promoo do respeito social diferena. Para o autor, a expanso das oportunidades de acesso de todo indivduo condio de sujeito poltico, excluindo toda a lgica da descriminao a favor de outros dispositivos menos excludentes, com espaos de sociabilidade e de incluso social, deve ser o norte de toda a Reforma Psiquitrica (BARRETO, 2005). Pitta (1996) considera reabilitao psicossocial como uma exigncia tica, como um processo que facilita ao usurio a melhor reestruturao de autonomia de suas funes na comunidade. Desviat (2002) lembra a origem da reabilitao psicossocial referindo-se aos encontros de ex-pacientes de hospitais psiquitricos, denominados No estamos ss, nas escadarias da Biblioteca Pblica de Nova York, na dcada de 1940. Esse movimento recebeu auxlio da Fountain House, clube social para os pacientes psiquitricos, organizado por um grupo de mulheres, com apoio de assistentes sociais voluntrios e meia dzia de profissionais de Sade Mental. Avanou nas dcadas posteriores, por meio de novos programas e associaes civis, centrando-se, sobretudo, em trs frentes de ao: capacitao ou trabalho protegido; oficinas protegidas; e moradias ou alojamentos. Isso ocorreu em colaborao com associaes civis, famlias, usurios, voluntrios sociais. Na dcada de 1970, o governo americano criou os programas de apoio comunidade, baseados em um sistema comunitrio de suportes que procurava reabilitar os pacientes cronificados, oferecendo estruturas de transio e acomodaes mais protegidas (DESVIAT, 2002). De forma desigual, por pases e at por regies, vrias iniciativas similares vo surgindo com o propsito de reabilitar, ou habilitar, os pacientes, 10

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oferecendo estruturas de transio e acomodaes, em colaborao com associaes civis, familiares, voluntrios sociais e usurios (DESVIAT, 2002). Zenha e Cunningham (2005) afirmam que foi no contexto da Psiquiatria Democrtica, liderada por Basaglia, que o conceito e a ao da reabilitao psicossocial ganharam corpo e fora. Sem dvida, um dos grandes feitos desse movimento foi chamar a ateno para as atitudes de desrespeito aos direitos humanos cometidas pelo modelo de assistncia asilar, que exclui o sujeito do jogo social. Os autores ao discorrerem sobre a dimenso da clnica e da reabilitao comentam que esta no e nem ser, por muito tempo, tarefa fcil no s pelo que caracteriza cada uma dessas aes, como tambm pela dificuldade em articul-las. Esclarecem que:
Mas, se por um lado, Basaglia e seus seguidores tiveram a responsabilidade de apontar o carter desumano da assistncia psiquitrica, denunciando o preconceito, a discriminao e a excluso dos alienados; por outro, no se empenharam o suficiente para repensar o carter clnico da assistncia a eles. Ao contrrio, alguns chegaram a acreditar que a sada era mesmo o da politizao da questo, reduzindo a problemtica operao de uma ao reabilitadora. Porm, para esse sujeito que sofre com o turbilho causado pelo discurso que lhe invade, procurando sadas com seus sintomas, o respeito aos direitos humanos inalienveis no o suficiente. nesse ponto que incide a ao da clnica (ZENHA; CUNNINGHAM, 2005:3)

Saraceno enftico quando acrescenta que falar de reabilitao psicossocial no se trata de uma simples operao tcnica, pois a expresso reabilitao psicossocial encontra-se, muitas vezes, impregnada pelo ideal de uma integridade a restituir ou de uma adaptao a promover:
Reabilitao no uma nova tecnologia, da qual lanamos mo, para fazer de um paciente "desabilitado" um cidado habilitado, mas um conjunto de estratgias orientadas a aumentar as oportunidades de troca de recursos e de afetos: somente no interior da tal dinmica das trocas que se cria um efeito habilitador, sem o risco de reproduzir processos de condicionamento e adaptao (SARACENO, 1999:112).

O autor refora que a reabilitao um processo que implica negociaes constantes envolvendo a famlia e as instituies, para trocas afetivas e materiais, visando inseri-lo no seu meio social e levando em conta o sintoma como expresso da tentativa do sujeito de dar significao ao sofrimento. Para o autor, a reabilitao

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precisa contemplar trs vrtices da vida de qualquer cidado: casa, trabalho e lazer (SARACENO, 1999). Neste estudo, um entrevistado pontuou o pouco avano da poltica de Sade Mental no que tange reabilitao, porm est atento dimenso da clnica e aos aspectos sintomticos como manifestos discursivos do sujeito
Ento, acho que na questo da reabilitao o projeto tem muito que avanar. A gente ainda no caminhou, no. E, talvez, assim, eu diminui minha expectativa, Eu acho que essa reabilitao tem que ser feita assim, no singular. A gente pensava em uma reabilitao coletiva, que eu pensava quando eu vim para c, e eu vejo que isso muito singular. dentro do que o paciente d conta, pensar em que reabilitao que a gente quer. O que vai ser possvel (E17).

A partir desse enunciado, pode-se assinalar que a dimenso da clnica foi particularizada, reconhecendo a singularidade do usurio. Para Vigan (1999), a reabilitao refere-se a um processo em que as aes devem estar a servio de construo do caso clnico, uma reabilitao que leve em conta o sintoma como expresso da tentativa do sujeito de dar significado ao seu sofrimento; logo, uma reabilitao que no renuncie ao tratamento no nvel da comunicao. O autor afirma ainda que no tem como dissociar clnica e reabilitao. Cada um desses processos estabelece uma relao dialtica um com o outro. Nesse sentido, um entrevistado reconhece a necessria compreenso do quadro clnico para ajudar o usurio no seu processo de insero social, em que a reabilitao s pode ter sucesso na condio de seguir o estilo que sugerido pela estrutura subjetiva, por seus sintomas. O caminho percorrido por esse entrevistado aponta para a possibilidade de construo de resposta por parte do sujeito, mais ou menos precria, mais ou menos capaz de provocar enlaamentos. Seguir essa resposta tomando-a como marca do estilo do sujeito ensina tambm que, por ela, o sujeito sempre responsvel:
Eu devo ter uns quatro pacientes que ainda esto comigo aqui que so pacientes de longa permanncia. Um tinha vinte anos de Serra Verde; outro tinha dezoito. So pacientes jovens ainda. O que eles conseguem fazer hoje? Hoje, eles conseguem vir consultar comigo. Eles conseguem, em casa, varrer o quintal e conseguem ir padaria. Mas antes a gente encaminhou para um tanto de curso de qualificao, e ele no dava conta, e acho que talvez eu tenha aprendido a acompanhar com o paciente a capacidade dele, at onde ele pode ir e sempre acreditar nele. Mas assim ele quem d o limite (E7).

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Zenha e Cunningham (2005) acreditam que no se deve pensar a reabilitao como dimenso de superao da clnica, pois, ao se desconsiderar os aspectos sintomticos como manifestos discursivos do sujeito, corre-se o risco de faz-lo um autmato, diferentemente do que deseja uma autonomia orientada pela cidadania. Para esses autores no basta oferecer uma infinidade de equipamentos de reabilitao se eles no estiverem sustentados por uma proposta que acolha a desrazo como possibilidade de significao tanto no campo do direito quanto no campo da clnica. Define Vigan, a reabilitao, em psiquiatria, pode ser identificada como um programa de restituio, reconstruo e, s vezes, construo do direito pleno cidadania e da construo material de um direito como tal (VIGAN, 1999:46). Na proposta atual da RPB, a reabilitao psicossocial atravessa o iderio de ser esse um dispositivo fundamental no embate ao sofrimento psquico. Tem-se por objetivo promover a desinstitucionalizao e a incluso social do indivduo, integrando-o aos diferentes espaos, sendo que o grande mote consiste em reinserilo na sociedade, conferindo-lhe mais autonomia e menos cronicidade no tratamento. Foi constatado neste estudo que os eixos sobre os quais se constri a insero psicossocial dos usurios esto presentes na poltica de Sade Mental do municpio. Os entrevistados revelam que o novo modelo de assistncia, centrado nos servios substitutivos, favorece a reinsero social do usurio, trazendo-os para a vida pblica.
Nossos pacientes de Sade Mental, eles pegam um nibus, eles vo ao CERSAM, eles voltam. Ento, quer dizer, eles transitam livremente na sociedade. Ento, eu acho que nessa parte foi excelente, que entrou individualidade, autonomia, para o paciente (E12). V-se muito que o objetivo tir-lo do hospital. Porque antes o doente mental no era visto como ele hoje, como um ser que pode ser inserido na sociedade, que mesmo com seus altos e baixos, com seus problemas, ele no est institucionalizado (E15).

O usurio reconhece tambm esse avano como expresso no discurso abaixo:

Minha vida social meio devagar em funo do meu problema. Mas, graas a Deus, hoje tem posto de sade para dar continuidade ao tratamento, tem psiquiatra, tem psiclogo, tem tratamento, assistente social. Isso bacana e veio para salvar o povo do manicmio e a referncia, nossa referncia hoje para tratamento psiquitrico (G2).

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Porm, mesmo com a repercusso positiva da reforma favorecendo a insero do usurio na sociedade, os entrevistados comentam que este fica muito solto, sem um acompanhamento, gerando uma desassistncia.
Ento, essa mudana na assistncia, isso fez com que esse paciente ficasse mais social. S que eu acredito que ainda tem que ter muito investimento e muita oferta de servio para poder melhorar isso a, porque simplesmente tirar o paciente de uma instituio e botar dentro de casa no resolve. Voc est tirando o paciente de dentro do hospital e jogando para a famlia cuidar. A famlia no tem estrutura e nem conhecimento para cuidar de um paciente desses. Agora, os mdicos clnico-gerais, eles podem dar um suporte, mas tambm no tm conhecimento suficiente para poder fazer isso e o paciente acaba ficando desassistido (E1).

Para Amarante (1996), desassistncia significa abandonar os doentes prpria sorte. Isto como se as polticas de desinstitucionalizao no significassem a substituio do aparato hospitalar por outras modalidades de atendimento. O autor considera que neste rol esto includos determinados segmentos tradicionalmente corporativos e conservadores, aliados aos interesses econmicos de explorao da loucura e resistentes Reforma. Acrescenta que a tendncia contradesinstitucionalizante assume maior magnitude aps o Projeto de Lei Paulo Delgado, 3.657/89 que prope a substituio progressiva dos hospitais psiquitricos por outras modalidades de assistncia. Infere-se que essa tendncia ainda inspira o fazer e o pensar de muitos profissionais. Percebe-se nos discursos uma preocupao com a desinstitucionalizao de forma deturpada e associada ao abandono, ao desamparo do usurio
Eu sou a favor do CERSAM. Eu no sou a favor dos manicmios, de jeito nenhum, eu acho que o paciente tem que ficar solto, sim, ser inserido na sociedade, mas com um direcionamento. Quem ser responsvel por ele? Porque, se voc tirou de um lugar, tem que ter algum para direcionar ele. At mesmo para eles caminharem, at eles se acertarem, e isso eu no vejo acontecer. Isso no existe (E3).

Para alguns entrevistados, um usurio institucionalizado sinnimo de algum cuidado e protegido. Assim, pode-se inferir que um usurio de servios de Sade Mental necessita continuamente desse cuidado e proteo.
Eu acho que, por mais que eles queriam desinstitucionalizar esses pacientes, eu acho que alguns deveriam estar junto com a instituio, porque eles estariam mais protegidos, seriam mais cuidados, mais olhados,

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111 menos jogados. Eles ficam na sociedade, mas eles ficam margem da sociedade. De que que adianta? (E2).

Entretanto, outra realidade se apresenta. Estar fora de uma instituio nem sempre significa deixar de ser excludo.
Tem casos na nossa rea que o paciente saiu da instituio e a famlia levou para casa, mas esta morando fora de casa. Fizeram um quartinho e puseram a pessoa ali. Ou seja, est do mesmo jeito. S mudou o terreno (E6).

A anlise dos dados das entrevistas e dos Grupos Focais revelou que a insero do usurio da Sade Mental, quesito necessrio a sua reinsero social em outros espaos requer, a inventividade cotidiana nesse campo, ainda em construo. Os dados demonstram que, medida que os servios vo construindo sadas a esses impasses, novos se descortinam, colocando em foco outras questes
Trabalhar na Sade Mental inveno o tempo todo. Coisas que voc fala assim, nossa, como que eu vou lidar com esse caso? A, voc tem que tirar de algum lugar alguma novidade, porque voc pega o pronturio de um paciente h onze anos e ele est sempre precisando do CERSAM. Voc no trabalha com uma frmula, voc tem que estar aproveitando qualquer coisinha das possibilidades, da circulao social que essa pessoa tem para conseguir uma melhora (E22). Tambm temos falhas. Precisamos pensar em equipamentos sem os Centros de Convivncia. Mas, muitas vezes, depois que esses pacientes esto mais recuperados, eles reclamam, eu quero alguma coisa que me d uma renda. Ento, o Programa, por exemplo, de Gerao de Renda um desafio. Cursos de qualificao profissional acho que outro desafio. So pontos que o projeto de Sade Mental tem que avanar. As datas so poucas ainda para esses cursos de qualificao profissional. Poucas vezes eu consegui inserir paciente nesses cursos. claro que h uma dificuldade deles prprios. s vezes, voc consegue inserir e eles no levam adiante (E17).

Nos discursos dos entrevistados, ficou explicitado que a insero social dos usurios da SM est muito distante. Parece haver certa frustrao desses profissionais quanto morosidade das mudanas institucionais que favoream a reinsero social, o que eles atribuem tambm aos limites da clnica. Alguns desses aspectos aparecem na narrativa abaixo.
Olha, eu no sei se a gente conseguiu caminhar na reinsero social. No consigo ver isso. Antes eu acreditava numa colocao ampla do paciente na sociedade. Seria at uma bandeira. A gente tinha que inserir o paciente, e,

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112 s vezes, a gente queria inserir ele a qualquer preo. A gente no levava em conta o desejo do paciente. No nem o desejo, as possibilidades do paciente. Ento, talvez, acredito ter amadurecido nesse tempo todo. que ns temos limites, os pacientes tm limites, a instituio tem limites (E10).

A anlise dos dados permite inferir que reinsero social um processo em construo, que visa gerar oportunidades para alcanar autonomia e uma vida de melhor qualidade na sociedade. No entanto, nos discursos ficou evidenciado certo desalento dos profissionais para atingir o pressuposto
A reabilitao psicossocial que a gente tenta fazer inserindo em alguma forma de produo, de uma atividade, mesmo que no seja uma atividade que gere propriamente uma renda, mas que d algum tipo de satisfao at pessoal e financeira tambm. Eu acho que tem pacientes que no vo conseguir se inserir no mercado de trabalho, at porque o mercado de trabalho no est conseguindo absorver nem as pessoas qualificadas (E9).

Para Pinheiro et al. (2007), avanar na Reforma Psiquitrica significa estabelecer uma estratgia de cuidados que reconhea a potencialidade do territrio com seus recursos e a assuno da responsabilidade sobre a demanda desse territrio. Implica, tambm, criar formas de acolhimento com projetos de cuidado, articulados em rede, inventando outros modos de cuidado, instituindo novos espaos de convvio com a loucura e tendo como princpio a sua insero na sociedade. Nesse sentido, a concepo do cuidado remete a um posicionamento comprometido e implicado em relao ao outro. O cuidado orientado por prticas territoriais requer, ainda, o reconhecimento da sua importncia em incluir outros atores sociais alm dos usurios e profissionais, enfocando a intersetorialidade, essencial para otimizar essa rede. A autora acrescenta que o sujeito no se reduz a uma doena ou a uma leso que lhe causa sofrimento. preciso ir alm da execuo de aes que visam apenas tratar a doena que se instala no indivduo, sendo necessrio contextualizla no habitat do sujeito (PINHEIRO et al., 2007). Os dados da anlise permitem acrescentar que, ao adotar o territrio como estratgia de cuidado para a insero social do usurio, fortalece a idia de que os servios de sade devem integrar a rede social das comunidades em que se inserem, assumindo a responsabilidade pela ateno sade nesse espao. Muitas vezes, esse espao conflituoso, avesso s possibilidades de reinsero social, o que um n crtico. Para os entrevistados, a estratgia do

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trabalho no territrio com o envolvimento de outros atores tem sido facilitadora para o trabalho em rede, resultando em aes mais eficazes para o usurio da SM:
Ento, quando territorializa, o tcnico tambm comea a perceber que no s ele que tem que dar conta desse caso, no o nico responsvel por este caso. Ento, isso fundamental (E20). A comunidade tem recursos. Temos a Secretaria de Esportes, a Secretaria de Educao. Ento, as parcerias em termos de[...] assim, de perspectivas, elas que me parecem ser o caminho para inserir e beneficiar o usurio (E17). A minha conscincia de que eu estou num territrio que tem diversos equipamentos e que todos precisam conversar, um usurio da Sade Mental, um usurio da clinica, um usurio da cardiologia, um usurio da obstetrcia, da ginecologia (E23).

Contudo, os entrevistados assinalam que a intersetorialidade ainda frgil e que tem que ser o tempo todo estimulada, reconhecendo ser esse processo fundamental para os pressupostos da RP. Saliente-se que a intersetorialidade incorpora a idia de integrao no territrio, de equidade, dos direitos sociais
Ns reconhecemos que sozinhos no damos conta de tanta coisa. O territrio tem outros recursos que precisam ser acionados. Porm, temos muita dificuldade de dar prosseguimento s aes intersetoriais. A gente tem que estar em cima, seno ela no acontece. Eu acho que, muitas vezes essas aes so motivadas por um caso ou outro que seja desafiador (E17).

Outro fator importante para a insero do usurio no territrio apontado pelos entrevistados passa pelo envolvimento da famlia no tratamento, pois a doena mental afeta o indivduo e sua famlia em todos os aspectos de vida. Entendendo que a famlia reveste-se de grande importncia para a realizao das metas propostas pela Reforma Psiquitrica, um entrevistado pontua:
A permanncia ou no do usurio de Sade Mental na rea de abrangncia est muito vinculada questo da aceitao da famlia. Eles s procuram o posto porque a medicao acabou ou porque ele tambm um diabtico e tambm est sem remdio. S quando est sem medicao ou ento, a famlia vem quando ele entra em crise. Seno no existe a procura (E1).

Nesse enunciado explicita-se que para alm das dificuldades dos familiares registra-se o pouco envolvimento do servio com o cotidiano dos usurios. Fica apontado que os servios de sade no oferecem alternativas para contribuir

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para a insero social do usurio no territrio. Os prprios entrevistados reconhecem essa limitao:
Tem paciente nosso de Sade Mental mais grave que fica o dia inteirinho sentado na porta de casa sem fazer nada. Ento, eu acho que falta alguma ligao para voc fazer, tipo assim dar a esses pacientes a condio de realmente reintegrar na famlia, na sociedade, e no deixar solto por a (E12). A gente v que eles saram de um lugar onde estavam l sem fazer nada e foram para outro, e esto sem fazer nada. No tem atividade para eles na nossa rea. Eles no saem de casa no (E6). O Centro de Convivncia, por exemplo, seria uma sada para esses pacientes para fazer alguma coisa. Porm voc no consegue como eles chegam at l. A, eles no vo. Eles no tm condio de ir sozinho. Tem que ir a famlia. Eu acho que, por exemplo, se tivesse um carro que viesse, falasse, trs vezes por semana vai passar aqui e te pegar e voltar com voc, voc vai participar de oficinas, fazer uma arte, e depois voc volta (E2).

A anlise dos dados permite inferir que, sob as bases dos saberes e prticas psiquitricas tradicionais, o lugar social da loucura ainda um lugar de excluso, de incapacidade, improdutividade. Enfim, persistem a cronicidade e a insuficincia de propostas alternativas de assistncia sade. Essa cronicidade se prolonga no tempo e pela vida afora, mantendo o indivduo em seu espao territorial, isolado. Para um entrevistado, fica evidenciada a inexpressiva participao da famlia no tratamento tomando remdio e ficando quieto. E para famlia, infelizmente, quanto mais quieto melhor (E6). A clnica psiquitrica est fundada sob o foco da doena mental que secularmente impe ao louco todos os estigmas de excluso. Se se busca a compreenso do processo sade/doena mental para criar outras alternativas para interveno, depara-se com os limites da concepo desse fenmeno e que hoje no comporta mais um olhar fragmentado do sujeito, visualizando apenas a doena. Para Langdon (1995:1), repensar a relao sade - doena requer uma reviso do modelo hegemnico biomdico, em que o enfoque principal da biomedicina a biologia humana, a fisiologia ou a patofisiologia, sendo a doena um processo biolgico universal. O autor aponta a necessidade de romper com o paradigma reducionista, que analisa o homem como um agregado de funes biolgicas e fsicas, recorrendo

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limitadamente a suas caractersticas sociais e psquicas como parte integrante de uma sociedade. Essa dicotomia cartesiana presente no modelo biomdico no concebe a sade e a doena como processos psicobiolgicos e scioculturais. Para este autor, o processo puramente biolgico/corporal deve envolver o contexto cultural e a experincia subjetiva de aflio. Langdon (1995) reafirma que a doena no um evento primariamente biolgico, mas concebida, em primeiro lugar, como um processo experienciado, cujo significado elaborado por meio de episdios culturais e sociais, e, em segundo lugar, como um evento biolgico. A doena no um estado esttico, mas um processo que requer interpretao e ao no meio sociocultural, o que implica a negociao de significados na busca da cura. Embora a cincia reconhea o homem como um ser biopsicossocial, na prtica, os sistemas de sade pouco se utilizam de mecanismos socioculturais como coadjuvantes nas estratgias para proporcionar-lhe equilbrio. O enfoque puramente biolgico sobre os sintomas mentais, por meio de medicaes, pode parecer cmodo e atende a interesses comerciais, mas est longe de ser a soluo para os servios de sade. Assim tambm, um enfoque exclusivamente psicolgico tem suas limitaes nos resultados de um tratamento. Os profissionais entrevistados reconhecem os limites do atendimento focado s na doena
Um grande desafio para as ESM e ESF estar entrosada no sentido de no estar priorizando somente essa clientela mais grave para o atendimento e estar criando dispositivos, seja na comunidade, na prpria rede, para os casos que tambm precisam de atendimento de Sade Mental, mas que estejam com projeto teraputico diferente de uma consulta psiquitrica, de uma psicoterapia. Precisamos envolver outros atores no cuidado a essa clientela para melhorar a assistncia, para inserir-la na comunidade (E2). No voc que vai dando remdio para ele dormir, ficar quieto, para ele no integrar a vida num todo. Ento, esse paciente tem que ter uma sada melhor para o seu sofrimento. A, de vez em quando, ele vem, porque tem que renovar a receita num perodo dois meses, trs meses. essa coisa que falta, que eu te falei, falta uma atividade para essa pessoa, porque a gente sabe que essa pessoa fica l sem fazer nada (E6).

Ficou evidenciado nos discursos que a AB oferece insuficientes atividades direcionadas para esses usurios, o que se constitui um paradoxo no atual modelo e dificulta o estabelecimento do seu vnculo no territrio

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116 Tirando as consultas mdicas e tirando as consultas da psicologia, no tem nenhuma atividade, por causa da saturao do tempo. Nosso tempo curto. Se a gente, por exemplo, fizer um grupo de Sade Mental, se fizer alguma atividade voltada para Sade Mental, ns vamos estar tirando o tempo que destinado para hipertenso, diabetes, gestante, tratamento de criana desnutrida,e a demanda desses outros pacientes muito maior que a psiquiatria (E1). Primeiro, assim, quando ele sente que est sendo acompanhado plenamente, quando ele vai para o primeiro acolhimento, se ele recebido ali, se pegam o papel dele, se agendam uma consulta para ele, marcam e conversam com ele, ele fica na Unidade Bsica, ele fica com vnculo(E20).

Os enunciados indicam que a construo da ateno psicossocial uma atividade que deve contar com a contribuio de diferentes saberes e profissionais, como tambm do saber leigo dos familiares e da comunidade. Nesse sentido, pontua-se a presena do Agente Comunitrio da Sade (ACS) na rede de cuidados presente nos territrios de abrangncia. Na proposta do Programa de Sade da Famlia, ele se apresenta com possibilidade e potencial para estabelecer um vnculo da ESF com o usurio e para contribuir para a inscrio da intersetorialidade compreendida, como um campo de saber e prtica na produo de servios de sade (SILVEIRA; SENA, 2005). Sua atuao pressupe aproximao efetiva com a populao adscrita Unidade, conhecimento dos problemas sociais da comunidade, comunicabilidade, aceitao e poder de influncia para gerar crticas e melhores condies de vida (BRASIL, 1997). O PSF define um conjunto de competncias para o ACS, expressa tanto pelo elenco de aes propostas quanto pela variedade de tarefas a ele atribudas. Este desempenho requer habilidades especficas e latitudinais no processo de monitoramento famlia no domiclio, uma vez que, pontualmente, est na linha de frente para receber as queixas da populao e, s vezes, responder a elas (BRASIL, 1997). O ACS, reconhecido como espeque no PSF, encontra-se na linha de frente desse processo, realizando a busca ativa de pessoas com acometimentos e/ou enfermidades, da sade ambiental, monitorando a populao nas suas queixas adversas e fazendo triagem dos casos clnicos e epidemiolgicos para a equipe.
Eu trabalho assim, fazendo as visitas domiciliares aos pacientes, aos usurios da equipe. Eu s fao alguns casos de busca ativa se for preciso. A equipe da Sade Mental, quando precisa localizar um determinado

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117 paciente, eles j acionam com o nome da pessoa e o endereo, porque, s vezes, essa pessoa ela tem um acompanhamento pela equipe de Sade Mental, ela deixa de comparecer. A a gente vai e localiza essa pessoa, faz um contato e pede para comparecer. Ento o nico contato que a gente tem com essa pessoa nesse sentido (E25).

O ACS assume o papel de realizar as aes de vigilncia sade nos indivduos e comunidade, concorrendo na execuo de suas aes, para otimizar a qualidade e resolutividade dos servios oferecidos e ampliando a participao da populao no cotidiano da equipe. Suas atividades esto correlacionadas ao processo de trabalho desenvolvido pela equipe que define a princpio, prioriza e particulariza sua interveno na populao para a produo do cuidado sade (SILVEIRA; SENA, 2005). No cenrio deste estudo, os ACS se destacaram na rede de cuidados pelo contato mais frequente com os usurios da Sade Mental em sua moradia, demonstrando conhecimento dessa realidade e referindo habilidade de identific-los sem que, necessariamente, tenham sido capazes de oferecer uma soluo adequada para as situaes encontradas:
A gente est fazendo nossas visitas domiciliares. A gente tem que ter uma viso muito, assim, perspicaz, porque, quando percebemos que naquela famlia tem algum problema que necessita de cuidados da Sade Mental, a gente sempre est orientando a procurar o Centro de Sade. O mdico da equipe faz uma indicao preliminar, e a depois dessa avaliao preliminar, se ele achar necessrio, ele encaminha para Sade Mental (E12).

Para os profissionais entrevistados das ESM e da ESF, os ACS esto sendo reconhecidos como a novidade do trabalho em rede, nomeando-os como fundamentais ao acompanhamento e insero do usurio no territrio de abrangncia. A sua criatividade advm sem que nenhuma cincia seja avisada
O ACS importantssimo na equipe, porque ele traz muita informao tambm como que ela est vendo esse paciente l na famlia[...] n, eu vou l casa dele[...] Chego l ele est s no quarto [...] Ou, ento, o que que ele est percebendo dele l na rua, que ele vai l padaria, encontrou com ele[...] Ento, eles sempre trazem esse tipo de informao, que importante para a gente tambm (E10). , o paciente quando ele tem alta, a agente comunitria est sempre trazendo notcia dele para a gente. Ela est sempre fazendo visita, ento qualquer coisa, qualquer alterao que tenha, ela esta comunicando para a gente. Ento, assim, nas minhas reunies de microreas, que os ACS participam, fico observando que eles so muito mais inventivos do que o

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118 pessoal qualificado, do pessoal que tem curso superior. Eles conhecem as pessoas (E19).

Para um entrevistado, o trabalho do ACS se configura numa perspectiva de reposicionamento do usurio na rede, empreendendo preciosas aes de cuidado:
Ento, quase como se eles fossem meus olhos e minhas pernas na casa do paciente. Ento, eu acho que tem muita mais inveno do que inrcia para reposicionar o usurio da sua rede. Eles do notcias. Tem um paciente meu que eu no sabia que ele estava bebendo. Ele um psictico grave. A, na ltima reunio, ela foi e disse que fulano est pssimo, est desse e desse jeito em casa, me descreve e eu consigo ver a cena. Ento, eles trazem a histria do paciente, dentro da casa do paciente, para a gente que muito mais alm do que voc observa no quadro clnico, dos sintomas, de remdio. Eu acho que a gente se aproximou do paciente, at para estar pensando em outras estratgias para estar cuidando do paciente (E10).

Esse enunciado permite reconhecer que o envolvimento do ACS na rede de cuidados tem contribudo com o trabalho das equipes aumentando, de certa forma, suas possibilidades teraputicas no tecido social, ao mesmo tempo em que procura minimizar o sofrimento psquico, trazendo para as equipes o que eles encontram nas suas visitas. No entanto, segundo os entrevistados, os ACS transmitem suas dificuldades para repassar determinadas situaes vivenciadas no territrio para as ESF e as ESM, ao lado da falta de capacitao para lidar com o usurio da SM.
O nosso tempo muito corrido. Muitas vezes, a gente quer contar alguma coisa que viu ou que aconteceu, mas a voc chega aqui, e a enfermeira est ocupada, o mdico est ocupado. Se a gente pudesse participar de tudo, das reunies, para a gente seria timo ficar mais por dentro da Sade Mental da nossa rea. Ajudaria a gente demais e ajudaria o paciente tambm (E14). Acho que tem que ser feita uma preparao, uma capacitao constante para ns, para darmos conta de ajudar esses pacientes. Ns usamos o bom senso, mas nunca fomos treinados para trabalhar com a Sade Mental. Acho que deveria ter um curso para a gente nessa rea, para sermos mais bem informados. Tudo que soubermos para mais vai fazer bem para a gente e para eles tambm (E25).

Destaca-se que a rede de cuidado, no cenrio deste estudo, est sendo configurada por diferentes atores. Infere-se que a dependncia institucional diminui

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quando os laos sociais aumentam. Essa pode ser considerada uma estratgia favorvel para a desejada reinsero social.
Eu acho que a reinsero do usurio no territrio vai crescer, at porque a gente fortalecendo os laos com as unidades bsicas, as unidades bsicas fortalecendo os laos com a gente, a gente com o compromisso dessa recepo e a Unidade Bsica l contando com o nosso suporte aqui, e acertando as outras portas da sade, da prpria regio s vai ajudar. Mas por enquanto esses laos, eu acho que ainda incipiente (E19). Quando a gente percebe que a equipe de PSF apropria, conhece o caso, desfaz um pouco os mitos, desfaz os preconceitos com relao aos problemas do usurio em si, fantstico. E o paciente ele no volta, fica muito tempo, e quando volta, volta pontualmente para o momento da crise. Isso muito interessante quando a gente consegue esse dilogo com o PSF (E20).

No entanto, foi evidenciado que o usurio da Sade Mental, de forma concreta, entra na rede pelo CERSAM. Essa entrada diz muito do vnculo que ele estabelece com os tcnicos de sade, e vice-versa, e de seus prximos passos na rede de cuidado, com vistas a alcanar uma maior autonomia. Guattari (1986) explica que autonomia se refere capacidade do sujeito de operar seu prprio trabalho de semiotizao, de cartografia, de se inserir em nveis de relaes local, de fazer e desfazer alianas. Para o autor, o que caracteriza um processo de singularizao, de ganho de autonomia, ele construir seus prprios tipos de referncias prticas e tericas, sem ficar nessa posio constante de dependncia em relao ao poder global, em nvel econmico, em nvel do saber, em nvel das segregaes, do tipo de prestgio que so difundidos.
A partir do momento em que os grupos adquirem essa liberdade de viver seus processos, eles passam a ter uma capacidade de ler sua prpria situao e aquilo que se passa em torno deles. Essa capacidade que vai lhes dar um mnimo de possibilidade de criao e permitir preservar exatamente esse carter de autonomia to importante (GUATTARI, 1986:46).

Para os profissionais entrevistados, os usurios esto longe de conseguir essa autonomia to desejada, e o vnculo com o servio, muitas vezes, tem se espelhado em uma dependncia do servio, o que s contribui para cronificar o seu quadro:

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120 s vezes criou um vinculo l no CERSAM, e s vezes quando tem que desligar, Ah no eu no quero, no quero sair de l. Isso no s aqui no, entendeu? Ento a questo do vnculo que ele cria no lugar onde ele est tratando importante. E, a, s vezes, quebrar esse vnculo complicado, sabe, pelo prprio paciente como paciente mesmo. complicado (E18). Porque do contrrio vai criando vnculo mesmo, pelos prprios atendimentos, pela facilidade que o CERSAM proporciona. Tem medicao, tem psiquiatra, tem terapeuta, tem oficina, tem caf, tem almoo, tem valetransporte, tem Kombi para busc-lo. Ento um cu, tem piscina, n, tem um monte de coisa que interessa. Ou, s vezes, nada disso interessa. Mas o fato de ser um lugar que o acesso mais rpido, do que a Unidade Bsica j segura ele aqui (E21).

A anlise desses enunciados revela um paradoxo com as metas preconizadas para a reabilitao psicossocial, entendida como um espao de incluso na sociedade e com novas possibilidades de cuidado. Ao mesmo tempo em que o servio propicia a sua socializao, este tem se tornado, por outro lado, um espao atrativo, um espao de dependncia e de possibilidade de cronificao, de desresponsabilizao com o seu tratamento. Para os usurios participantes dos GF, ficou evidenciado que o Centro de Convivncia tem representado um espao de socializao, um refresco no dia-a-dia, representado, muitas vezes, pelo isolamento em seu territrio, denotando um espao que favorece a sua insero social
Eu estou sendo muito bem medicado.Tem o Centro de Convivncia que eles pedem para mim no faltar, porque uma forma para eu sair de casa, porque eu no saio de casa quase hora nenhuma por que eu fico preso dentro de casa,e fico com medo, pavor: moto, carro, todo mundo preocupado comigo me deixa nervoso. Eu fico nervoso demais (GF2). O Centro de Convivncia para mim foi uma escapatria. Eu no tinha nenhuma atividade para fazer. Desde que eu surtei, eu no posso trabalhar em lugar nenhum e fico toa dentro de casa sem fazer nada. A, ai vem uns pensamentos ruim. Ento, eu tenho muita dificuldade dessa rea, ento isso t me ajudando, me ajudando, a voltar a ter uma vida mais ou menos normal. Normal acho que nunca mais volto ser (GF1). Eu venho trs vezes na semana: tera, quarta e quinta. E os outros dias? Os outros dias eu fico em casa mesmo (GF2).

Outro usurio comenta, porm que a sua ida ao CC est limitada ao benefcio do vale transporte oferecido pelo servio
A nossa vinda para c est relacionada com os vales - transportes que a gente recebe que so para trs dias. Ou, ento voc tem que vim a p. Se voc puder vim de manh e tarde, voc vm (GF2).

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Esse espao configurado com um espao de sociabilidade valorizado pelo usurio, que aqui encontra um momento para afastar de seu cotidiano
para mim muito importante, porque enquanto a gente t no Centro de Convivncia a gente no fica dentro de casa com a sensao de deitar, ficar quieto, no fazer nada. A, eu t aqui exatamente para fazer alguma atividade que eu possa ganhar alguma coisa, apesar das marcas que eu j passei na minha vida. Foi muito assim, sabe. Um dia, eu lembro at hoje das cicatrizes que eu j passei na minha vida (GF2). Eu reafirmo, uma vlvula de escape, mesmo aqui, n? Ento, voc est fazendo tratamento e voc no consegue, de repente, trabalhar, no consegue estudar, a sua relao com a famlia esta muito difcil, a casa ta ficando pequena, voc vai tomando o remdio que te deixa grogue, e voc vem para c passa o dia aqui, e pessoas com o mesmo problema (GF1). Olha, a vida social se expandindo a, uma funo social, uma funo intelectual, uma funo artstica, uma funo de convivncia, uma funo humana eu acho assim acho que o Centro de Convivncia tudo isso pra mim (GF1). Eu vou daqui direto para casa, do Centro de Convivncia para casa, e de casa ao posto de sade no dia que est marcado. Meu comportamento esse. Eu fico totalmente trancado dentro de casa. Eu no saio para comprar po, nem um chinelo. Assim, eu tenho medo de sair e os outros me atacarem. Eu tenho uma neurose danada que eu nem sei da onde que vai vim. Se eu soubesse da onde que ia vim, eu achava a cura, e j estava curado. Ento, eu no sei da onde que vai vim, e fico nessa expectativa ruim. como se eu fosse um boi andando sem saber se eu j estou morto. Voc fica perdido em uma situao, morta de medo. Ento, eu evito sair, evito a rua, eu evito sempre (GF1).

Mesmo o Centro de Convivncia sendo reconhecido como um espao de circulao e socializao, os dados no evidenciaram discusso de projetos teraputicos bilaterais entre os usurios e os tcnicos que frequentam esses espaos. Pode-se inferir que a prtica de negociao e de deciso conjunta sobre o desejado projeto teraputico ainda no se concretizou.

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6 CONSIDERAES FINAIS

Ao finalizar esta pesquisa, algumas consideraes finais sobre o que se procurou mostrar e discutir ao longo do seu desenvolvimento faz-se necessrias para ressaltar que a poltica de Sade Mental no municpio, cenrio deste estudo, tem sido fruto de formulaes e reformulaes, com sucessivas contradies, e subseqentes mudanas na pratica assistencial e nos saberes no trato com a loucura. Ao estabelecermos os objetivos, as interrogaes que motivaram a realizao deste estudo, no tivemos a pretenso de obter todas as respostas, mesmo porque esse processo dinmico e nos instiga a formular mais questes, abrindo possibilidades para novas indagaes e continuidade de linha de pesquisa. O que se desenhava como indagaes ao longo do estudo tomou forma e foi evidenciando a presena de contrrios, de oposies e de tenses presentes na rede de cuidados ao usurio da Sade Mental. Ressaltamos que a anlise revelou que o modelo assistencial de Sade Mental representou uma inflexo decisiva para os novos rumos da assistncia psiquitrica no municpio. Um dos seus efeitos, certamente, foi o de reestruturar o campo da Sade Mental, com nfase na criao de servios substitutivos, o que representou uma ruptura com o aparato manicomial e abriu o campo da assistncia para outras leituras possveis. O modelo de ateno SM est descentralizado, ofertando servios para essa clientela o mais prximo de suas residncias, integrando os servios de sade em rede e investindo na Ateno Bsica, como a porta de entrada do usurio na rede de servios. Nesse contexto, possvel reafirmar que o desenvolvimento do Programa de Sade da Famlia e dos servios substitutivos sinaliza um avano da poltica do SUS nos ltimos 21 anos no municpio de Belo Horizonte. Constata-se, contudo, que o desenvolvimento e a implantao do modelo assistencial centrado nos CERSAMS como dispositivo estratgico capaz de funcionar como centro articulador, em uma lgica de rede e considerando a Ateno Bsica como parte integrante, vivencia tenses cotidianas derivadas dessa juno e

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se revela como um desafio, devido, complexidade que ainda hoje esse tema e essa ao suscitam. Ressalta-se que nas modalidades substitutivas em SM todas as estaes de cuidado tm que funcionar, pois isso interfere nos resultados esperados. Mesmo com a transferncia de responsabilidade para a AB, esse nvel de ateno no tem respondido com efetividade, qualidade e resolutividade, o que se constitui em desafio a ser superado na prtica. relevante destacar que a interveno conjunta das equipes do CERSAM e das equipes em SM no apoio e referncia s equipes do PSF ainda incipiente, sendo necessrio fomentar a corresponasbilizao e coparticipao de todos os atores presentes na rede, com vistas a otimizar o cuidado. O que se descortina nesse cuidado a autonomia possvel ao usurio da SM. O estudo revelou que vincular a Sade Mental na Ateno Bsica, com vistas a construir uma rede de ateno integral para os usurios da Sade Mental, no tem sido uma proposta fcil. A rede de ateno Sade Mental ainda se constitui de forma afastada da rede configurada na AB. Muitos profissionais se defrontam com essa demanda, numa relao de dependncia de outros saberes, para compartilhar os planos de cuidados para essa clientela requerendo uma sensibilizao especfica de seus profissionais, que no esto familiarizados com esse universo, sua lgica e linguagem, o que limita, muitas vezes, suas aes. O acolhimento desse usurio pelas equipes de Sade da Famlia, muitas vezes, configura-se como um dos pontos de estrangulamento da rede substitutiva, formalizada no territrio por demandar, em muitos casos, a interveno de profissionais especializados na rea de Sade Mental. Neste estudo, os dados empricos mostraram que essa rede complexa, diversificada, de base territorial e a porta de entrada configurada para a AB ainda no se constitui como o acesso prioritrio do usurio na rede de cuidados, deixando de ser referncia para a necessria construo de sua autonomia, de sua insero na vida da sociedade evidenciando a necessidade de construir viabilidade tcnica, poltica e social no cotidiano desses servios e da sociedade para sua efetiva operacionalizao. Apesar da dificuldade relatada pelos profissionais da Ateno Bsica em lidar com a clnica da SM, este encontro configura-se, sim, como algo possvel e, principalmente, potente e inferimos que a escuta, o vnculo, o respeito 12

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singularidade das equipes de sade da famlia so conquistas necessrias para otimizar o dilogo, a articulao e a implementao de aes de SM na AB. O estudo permitiu evidenciar que quando a necessria interface ocorre de forma efetiva a insero do usurio no seu territrio de abrangncia facilitada, na medida em que cria vnculos em toda a rede e que tanto as ESF como as ESM se corresponsabilizam, com o cuidado beneficiando o tratamento do usurio, sua circulao na rede. Neste cenrio importante salientar que a rede de cuidado est sendo configurada por diferentes atores. Infere-se que a dependncia institucional diminui quando os laos sociais aumentam. Esta pode ser considerada uma estratgia favorvel para a reinsero psicossocial social. Novas prticas foram inventadas e reinventadas, e se orientam para realizar a gesto do cuidado com base na pluralidade das determinaes responsveis pelo adoecimento, aliada as experincias subjetivas dos sujeitos. Porm, no esqueamos, com dificuldades na sua implementao. Contudo, reconhece-se que o fundamental que a existncia dessa rede, mesmo com todos os ns, com toda sua complexidade, pode potencializar o cuidado ao usurio da SM valorizando sua organizao autnoma, sua liberdade de circulao na cidade e comunicao. Sem perder de vista a particularidade subjetiva que cada caso traz, pontua-se que, contando com a rede de cuidados, ou prescindindo dela, a insero na vida social e cultural nos contextos locais em que o usurio circula, mostra os avanos j conseguidos com o a poltica de SM no municpio. Ressaltamos, porm que premente para o sucesso da Reforma Psiquitrica a formulao de polticas pblicas intersetoriais que promovam a reabilitao psicossocial do usurio da SM, efetivando estratgias com as instncias governamentais e a sociedade civil, criando formas de organizao social. Porm, no nos esqueamos de que cabe ao usurio do servio de sade a escolha final se busca ou no os servios oferecidos, bem como o poder de seguir ou no o tratamento prescrito ou buscar alternativas para o seu sofrimento psquico, o que nos leva reflexo para repensar a nossa postura como profissionais de sade. Vrias so as crticas. Vrias so as contradies. Contudo, o que se espera que as equipes de sade estejam atentas e recusem a lgica de um 12

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cuidado medicalizante, a psiquiatrizao e psicologizao do sofrer humano, to presentes no dia-a-dia dos servios de SM. A estratgia da insero da SM na AB revelou neste estudo uma srie de problemas em sua execuo. H que se reconhecer, porm, a incorporao de tecnologias no processo de trabalho, no planejamento e na programao das equipes, que tm potencialidade e podem ser estruturantes para a construo de modelos de Ateno Sade. Todavia, faltam evidncias de que essa estratgia seja suficiente para implicar o usurio no seu processo de cuidar. Conclui-se que a prtica dos profissionais que compem as equipes de SM e a lgica do trabalho dever ser guiada de modo a construir espao na AB, no apenas como a da porta de entrada do itinerrio teraputico do usurio, mas tambm como um espao possvel de escuta dos sintomas. As aes desses profissionais devem incorporar uma perspectiva de trabalho ampliada que contemple, para alm do tratamento dos agravos, as implicaes da insero social, o propulsionador de cidadania e de ampliao de espaos de sociabilidade. A despeito das dificuldades inerentes a esse processo, para os profissionais entrevistados a RP tem contribudo para os avanos relacionados s suas prticas profissionais. Iniciativas como o apoio da equipe matricial, compartilhando a discusso de casos clnicos com as ESF, as ESM e as equipes do CERSAM, apontam para novas referncias e possibilidades para o cuidado humanizado e coerente com a construo da cidadania. Embora ainda haja um longo caminho a ser percorrido, podemos afirmar que so incontestes os avanos obtidos. O processo da Reforma Psiquitrica irreversvel, tendo conquistado um espao importante, que se encontra consolidado na comunidade cientfica e nos servios de sade e aponta uma nova ordem para a reconstruo da ateno em SM.

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APNDICE A

Eu, Marlia Rezende da Silveira, professora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, doutoranda do Programa de Ps-graduao da EEUFMG, sob orientao da Profa Dra Roseni Rosngela de Sena, estou propondo a realizao do estudo A Sade Mental na Ateno Bsica: um dilogo necessrio tendo selecionado como cenrio o CERSAM Pampulha e sua rea de abrangncia. Essa pesquisa tem por objetivo analisar a organizao da rede de servios de sade, com nfase no comprometimento e na articulao dessas com as estratgias de cuidado s pessoas em sofrimento psquico no Distrito Sanitrio da Pampulha (DISAP). Assim, venho solicitar a sua participao nesse estudo, concedendo uma entrevista com o objetivo de conhecer sua viso e idias quanto a essa pesquisa. Para isto, necessrio esclarec-lo (a) em relao a alguns procedimentos:
Ser realizada uma entrevista, pela pesquisadora, respeitando o local e o horrio escolhidos pelo Sr.(a). Solicito sua anuncia para gravar seu depoimento e informo que este poder ser devolvido e/ou interrompido no momento em que assim o desejar, em qualquer fase da pesquisa, visto que sua participao voluntria. Seu anonimato ser seguro, bem como a privacidade e o sigilo absoluto em relao s informaes e declaraes prestadas antes, durante e depois da realizao da pesquisa. Ser garantido o acesso, em qualquer etapa do estudo, pesquisadora, que pode ser encontrada no endereo e telefone que constam no final desta carta. Para mais esclarecimentos sobre a tica da pesquisa, entre em contato com o Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade/BH e da UFMG. As informaes obtidas no sero utilizadas em prejuzo das pessoas, inclusive em termo de autoestima, prestgio e/ou econmico-financeiro. As gravaes estaro seguras e sero inutilizadas aps a pesquisa. Ser garantida a liberdade de interromper sua participao na pesquisa a qualquer momento, sem prejuzos para o entrevistado.

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No haver despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Tambm no haver compensao financeira relacionada sua participao. Se existir qualquer despesa adicional, ela ser absorvida pelo oramento da pesquisa. Concluda a pesquisa, seus resultados sero divulgados e ficaro disponveis para consulta.

Agradecendo

sua

colaborao,

solicito

declarao

de

seu

consentimento livre e esclarecido neste documento.

Atenciosamente,

Marlia Rezende da Silveira- Doutoranda Roseni Rosngela de Sena- Orientadora Endereo da pesquisadora: E-mail: mrezende@enf.ufmg.br EEUFMG: AV. ALFREDO BALENA, 190 - CAMPUS SADE - Belo Horizonte / MG. Telefone: (0xx31) 97526827ou (0xx31) 32489851

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DECLARAO DE CONSENTIMENTO

Eu, ______________________________________________, acredito ter sido suficientemente informado (a) a respeito das informaes sobre o estudo acima citado, que li ou que foram lidas para mim. Eu discuti com a pesquisadora, Marlia Rezende da Silveira, sobre a minha deciso em participar da pesquisa A Sade Mental na Ateno Bsica: um dilogo necessrio. Ficaram claros para mim quais so os propsitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, a garantia de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o seu desenvolvimento, sem penalidades, prejuzo ou perda de qualquer benefcio que eu ou o equipamento de sade possa ter adquirido.

Belo Horizonte, ____________/ __________/ 2008.

_________________________ Assinatura do participante

___________________________ Assinatura da pesquisadora

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APNDICE B Roteiro de entrevista para as equipes de Sade da Famlia 1-Identificao Formao profissional: Tempo de trabalho na ESF

2- Questes norteadoras

Fale-me de seu trabalho nessa equipe de PSF Voc desenvolve alguma atividade com as Equipes de Sade Mental? E com o usurio? Como voc percebe a Reforma Psiquitrica no municpio de Belo Horizonte? Quais so as articulaes existentes entre as aes desenvolvidas por essa equipe com os demais servios da rede municipal de sade para resolver os problemas e demandas de sade do usurio de SM inscrito neste servio? Comente a referncia e a contrareferncia para estes casos. Existe alguma estratgia para contribuir com a insero do usurio de SM na sua rea de abrangncia? Cite exemplos. A que voc atribui a permanncia ou no do usurio de SM na rea de abrangncia? Explique como voc lida com uma situao concreta de doena mental no cotidiano desse servio. Na sua prtica, quais so os fatores determinantes no encaminhamento do usurio de SM para os demais servios? Quais so os conhecimentos bsicos que as ESF devem ter para lidar com os problemas de SM? Quais so as aes de educao permanente desenvolvidas para apoiar o trabalho dos profissionais deste servio para o atendimento ao usurio de SM? Cite exemplos.

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APNDICE C Roteiro de entrevista para as equipes de Sade Mental 1-Identificao Formao Profissional: Tempo de trabalho na ESM

2- Questes norteadoras

Fale-me de seu trabalho nessa equipe Quais so as articulaes existentes entre as aes desenvolvidas por essa equipe com os demais servios da rede para resolver os problemas e demandas de sade do usurio da Sade Mental inscrito neste servio? Comente a referncia e a contra referncia para estes casos. Como funciona o encaminhamento do usurio para os demais servios de sade e assistncia social? Em que momento voc encaminha o usurio para atendimento no PSF? Na sua prtica, como voc lida com uma situao concreta de crise psiquitrica no cotidiano desse servio? A que voc atribui permanncia ou no do usurio na rea de abrangncia? Quais so os conhecimentos bsicos que as ESF devem ter para lidar com os problemas de SM? Quais so as aes de educao permanente desenvolvidas para apoiar o trabalho dos profissionais do PSF? Indique dois casos considerados exitosos quando referenciados para rea de abrangncia e dois casos de usurios que no conseguiram se vincular no seu territrio de origem.

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APNDICE D Roteiro de entrevista para os tcnicos que atuam no CERSAM 1-Identificao Formao profissional: Tempo de trabalho no CERSAM Capacitao prvia para trabalhar no CERSAM

2- Questes norteadoras

Fale-me de seu trabalho nessa equipe. Quais so as articulaes existentes entre as aes desenvolvidas por essa equipe

com os demais servios da rede municipal de sade para resolver os problemas e demandas de sade do usurio de SM inscrito neste servio? Comente a referncia e a contrareferncia para estes casos e a continuidade do plano teraputico do usurio. O que a experincia do trabalho nesse servio, hoje territorializado, tem esclarecido

sobre as reais possibilidades e desafios no tratamento do usurio da Sade Mental? O que os territrios tm revelado de soluo ou impedimento, inveno ou inrcia na

conduo teraputica dos casos por voc atendida? A que voc atribui a permanncia ou no do usurio na rea de abrangncia? Indique dois casos considerados exitosos quando referenciados para a rea de

abrangncia e dois casos de usurios que no conseguiram se vincular no seu territrio de origem.

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APNDICE E Roteiro para o Grupo Focal Questes norteadoras

Fale de sua experincia como usurio dos servios de Ateno Sade Mental? Como essa enfermidade/ doena influencia o seu cotidiano? Fale de voc no CERSAM. Fale de voc no Centro de Convivncia Como o seu retorno para o seu grupo social? Fale de seus interesses pessoais, de suas inquietaes no dia- a-dia.

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ANEXOS

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ANEXO A APROVAO DO COEP/ BH

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145

ANEXO B APROVAO DO COEP /UFMG

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