Actualizacion Nutricion

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Actualizacin en Nutricin
Editores Dr. Carlos Iglesias Rosado Dra. Carmen Gmez Candela
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ndice de captulos
PRLOGO
Ana Sastre Gallego
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REA DE NUTRICIN CLNICA 1. Malnutricin hospitalaria

Gonzalo Martn Pea, Esther Luna Heredia
19 59 81 117
2. Nutricin enteralperioperatoria. Inmunonutricin

Merc Planas Vila, Rosa Burgos Pelez, Carolina Puiggrs Llop
3. Soporte nutricional en el paciente con cncer

Carmen Gmez Candela, Raquel Mateo Lobo, Ana Isabel Cos Blanco, Carlos Iglesias Rosado
4. Trastornos Nutricionales en las Hepatopatas Crnicas. Patogenia y Manejo Teraputico

Eduard Cabr Gelada
REA DIETTICA 5. Alimentacin y soporte nutricional en los principales sndromes geritricos.

Susan Johnston Hackett
141 163 195
6. Nutricin y alimentacin en la insuficiencia renal crnica

Giuseppe Russolillo Femeninas, Iva Marques Lopes
7. Ciencia y evidencia en alimentos funcionales:probiticos y prebiticos.

Jess Romn Martnez lvarez, Antonio Villarino Marn, Carlos Iglesias Rosado
REA DE NUTRICIN COMUNITARIA 8. La educacin nutricional en el marco de la promocin de la salud: nuevas perspectivas
Consuelo Lpez Nomdedeu
227 245 261
9. Alimentacin en la infancia y adolescencia

Carmen Prez Rodrigo, Javier Aranceta Bartrina, Lourdes Ribas Barba, Lluis Serra Majem
10. Sndrome plurimetablico. La gran epidemia del siglo XXI

Arturo Corbatn Anchuelo, Silvia Stefania Iancu, Manuel Serrano Rios
REA DE NUTRICIN BSICA 11. Avances en obesidad

Andreu Palou Oliver, Catalina Pic Segura, Mara Luisa Bonet Pia
285 329 355
12. Avances en antioxidantes: flavonoides de la dieta y proteccin cardiovascular

Antonio Zarzuelo Zurita, Julio Glvez Peralta, Juan Duarte Prez
13. Interaccin, dieta y genes

Beatriz de Mateo Silleras, Alberto Mijn de la Torre
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Prlogo
Ana Sastre Gallego
La publicacin de un primer ejemplar de Avances en Nutricin, coordinado y avalado por la Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y Aplicada (SENBA), es una noticia gratificante. Tengo ntidos en la memoria la ilusin, el empuje y la confianza con que pusimos en marcha esta Sociedad en el Hotel de El Paular, cercano a Madrid. El prestigio y la disponibilidad de aquel grupo de excelentes profesionales que promovieron la fundacin, no se han visto defraudados en el cambio generacional, inevitable y feliz, que tuvo lugar en el segundo Congreso Nacional, celebrado en Mallorca. Por el contrario, una nueva savia joven y certera est consolidando proyectos y haciendo viables ideas esbozadas en la primera etapa. Una de ellas es la publicacin cclica de Actualizacin en Nutricin, que hoy inicia su andadura y que ser un adelantado para los temas de mayor inters en la evolucin cientfica del apasionante campo de la nutricin integral: bsica y aplicada. En sta, y en publicaciones sucesivas, se irn dando cita personas de amplia preparacin profesional en el campo de esta especialidad, de contenidos claramente multidisciplinares. Estoy segura de que a todos, tanto a los dedicados a este quehacer como a los inmersos en otras reas, les ser de gran utilidad una seria puesta a punto de temas cuya importancia creciente se impone en la investigacin bsica y en la aplicacin clnica. En el rea de Nutricin Clnica, Gonzalo Martn Pea se ha hecho cargo del tema relativo a Malnutricin hospitalaria. Su dedicacin, durante muchos aos, a los pacientes hospitalizados le hacen acreedor de una extensa experiencia. Y su entrega exhaustiva a promocionar la Nutricin en nuestro pas le acredita como gran conocedor del tema. Es, pues, idneo para exponer encrucijadas y soluciones en las que se comprometen la respuesta al tratamiento, la supervivencia y la calidad de vida de los enfermos sometidos a mltiples situaciones clnicas. La Nutricin enteral perioperatoria e inmunonutricin le ha correspondido coordinarlo a Merc Planas Vila, cuya evolucin desde los Cuidados Intensivos a la Nutricin Clnica como una de las columnas imprescindibles en la recuperacin del paciente grave, tiene detrs todo un trayecto de conocimientos, seriedad, dedicacin y amplia informacin que la hacen casi imprescindible en esta temtica. Todos cuantos nos hemos dedicado a la Nutricin sabemos que Merc Planas es un punto de referencia para nuestros trabajos y publicaciones. 15
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ACTUALIZACIN EN NUTRICIN
Carmen Gmez Candela desarrolla el contenido de Soporte nutricional en el paciente con cncer. Nuestra ltima publicacin coordinada, en el 2002, sobre esta misma temtica da una idea de su inters, conocimientos y dedicacin al contenido de este captulo. Ella ha tenido la oportunidad de promover el primer consenso de onclogos en nuestro pas para explorar el estado nutricional de los pacientes afectos de una enfermedad neoplsica. Carmen Gmez Candela es, adems, la segunda presidenta de la SENBA. Y, desde este puesto, una luchadora abierta e infatigable por los contenidos y las gentes dedicadas a la Nutricin. Su colaboracin tiene el marchamo de los conocimientos y la firmeza en su aplicacin prctica. Trastornos Nutricionales en las Hepatopatas Crnicas. Patogenia y Manejo Teraputico son expuestos por Eduardo Cabr Gelada que, desde el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, forma parte de un equipo que es y ha sido punto de referencia en los temas de la Gastroenterologa y la Nutricin. Concretamente, la patologa heptica y los recursos nutricionales que las diversas situaciones requieren, son uno de sus ms brillantes y slidos captulos, investigados y publicados en mltiples trabajos. En el rea de Diettica es Susan Johnston quien expone las necesidades y posibilidades de la Nutricin en esa extensa franja representada por la edad avanzada. Tema de actualidad candente, ya que, desde el punto de vista socioeconmico, la atencin de esta poblacin se impone y se exige desde muy diversas instancias. Su experiencia y preparacin en todos los campos de la Diettica la convierten en un expositor idneo. Giuseppe Rusolillo, de la Universidad de Navarra, se enfrenta con los difciles problemas que plantea la Insuficiencia renal crnica. Es uno de los temas que requieren el esfuerzo y la atencin individualizada del experto en Nutricin para lograr una mayor supervivencia y calidad de vida. Los ltimos descubrimientos estn ofrecidos a la praxis diettica en este captulo. Jess Romn Martnez, compaero y excelente colaborador desde la Sociedad Espaola de Diettica durante largos aos de estudio, desarrollo y cualificacin de la Nutricin Aplicada en Espaa, se ha hecho cargo de un tema de actualidad cientfica e inters empresarial en el campo de la salud y alimentacin: Simbiticos. Sin duda, su opinin ha centrado, certeramente, las evidencias, fundamentos cientficos y controversias que rodean a la presencia en nuestra dieta de los pre y probiticos. En el rea de la Nutricin Comunitaria, la La educacin nutricional en el marco de la promocin de la salud: nuevas perspectivas es el tema electo para Consuelo Lpez Nomdedeu. No se concibe ningn avance en las relaciones de Salud y Nutricin sin el criterio y la exposicin, modlicos, de la Dra. Nomdedeu. Ella transforma cualquier problema difuso en la concrecin magistral de sus aos de impecable magisterio. Alimentacin en la infancia y adolescencia est en manos de Carmen Prez Rodrigo que, desde el equipo de Javier Aranceta, estudia de modo exhaustivo el estado nutricional de las poblaciones de nuestro pas en diferentes etapas vitales. Tambin ellos son un punto de referencia absoluto en los estudios epidemiolgicos del estado nutricional comunitario. 16
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PRLOGO
El Sndrome plurimetablico. La gran epidemia del siglo XXI no poda elegirse otro relator que Manuel Serrano Ros. Su autoridad nacional e internacional en temas relacionados con la diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular le convierten en una eleccin nica al tratar estos temas. A esto hay que aadir su inters, esfuerzo y experiencia al servicio de la presidencia de la SENBA durante diez aos y desde su fundacin. En el rea de la Nutricin Bsica, Andreu Palou Oliver disea de modo magistral los Avances en Obesidad. Sus trabajos de investigacin bsica en este campo ocupan una ancha franja de impacto internacional. Mantiene, adems, un cargo de alta responsabilidad en seguridad alimentaria ante la Comunidad Europea, y es actualmente el Vicepresidente de la Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y Aplicada. Desde su ctedra de la Universidad Balear, una vez ms sus conocimientos informan sobre la evolucin de las bases cientficas que mediatizan el tratamiento de la obesidad. Los antioxidantes y su actividad como factor anti-riesgo en mltiples patologas, algunas de las cuales ocupan la ms ancha franja de mortalidad y preocupacin sanitaria en el mundo, son tratados por Antonio Zarzuelo Zurita. Desde su Facultad de Farmacia de Granada pone al da las teoras y evidencias de sistemas que mantienen el equilibrio, tanto celular como orgnico, frente al exceso de oxidacin. En unos casos los radicales libres ocasionan daos irreversibles; en otros, su agresin puede beneficiar al husped frente a una clula maligna. Es el anverso y reverso de acciones bioqumicas que precisan un constante inters de actualizacin. Por ltimo, la Interaccin dieta y genes est en manos de Alberto Mijn de la Torre. Con amplio bagaje bibliogrfico, puntualizador y profundo en la interpretacin ltima de los procesos biolgicos, Alberto Mijn pone al da la fascinante relacin dietagenes con las implicaciones evolutivas y determinantes a nivel de salud-dieta-enfermedad. Una visin de largo alcance, especialmente en lo que atae al futuro y mejor hacer de la Sanidad: la prevencin. No me queda ms que agradecer la invitacin de los coordinadores, Carmen Gmez Candela y Carlos Iglesias Rosado, para llevar a cabo esta breve presentacin introductoria. Hemos trabajado muchos aos en amistad y colaboracin. Roturamos el yermo de un rea de conocimiento esencial y abandonada en la Licenciatura y la prctica de la Medicina Clnica. Quiero dejar constancia tambin de mi gratitud a cuantos han colaborado en este quehacer durante mucho tiempo de entrega y entusiasmo, no siempre recompensados por la legalidad, que no es necesariamente justa. Sin embargo, por encima de todo evento, aqu est la aventura de una generacin de especialistas que contina, y hace cada da ms y mejor realidad, los contenidos de una dedicacin de amplio significado cientfico y fuerte impacto en la salud pblica.
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Malnutricin hospitalaria
Gonzalo Martn Pea Esther Luna Heredia
RESUMEN
Muchos pacientes con enfermedades graves tienen riesgo de desarrollar desnutricin, que se produce con frecuencia de forma insidiosa y pasa desapercibida. En los hospitales europeos la prevalencia de desnutricin al ingreso de los enfermos es del 20-40%. Estos pacientes suelen tener una ingesta de energa y nutrientes por debajo de sus necesidades y continan perdiendo peso durante el ingreso. La desnutricin y la prdida aguda de peso, en cantidades tan pequeas como 2-3 kg (5%), potencian el efecto de la enfermedad, aumentando las complicaciones, disminuyendo la resistencia a las infecciones, empeorando la situacin fsica y mental, retrasando la recuperacin y aumentando la mortalidad. El primer paso en el tratamiento de la malnutricin hospitalaria es la deteccin de los pacientes malnutridos por ello debera realizarse el screening de malnutricin y riesgo nutricional en todos los pacientes hospitalizados, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad, con el objeto de aplicar de forma selectiva el tratamiento que maximice el beneficio y disminuya las complicaciones y los gastos generados por la desnutricin. Hay evidencias claras, de que el soporte nutricional en pacientes con desnutricin grave acelera la recuperacin, previene complicaciones y disminuye la mortalidad. Sin embargo, no todos los casos de desnutricin precisan un tratamiento nutricional agresivo y en muchos casos este tipo de tratamiento ofrece pocos beneficios o incluso puede ser perjudicial. El tratamiento nutricional debe extenderse tambin al periodo pre y posthospitalizacin.
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INTRODUCCIN
En los pases occidentales la abundancia de alimentos y el aumento en la prevalencia de obesidad han hecho que el inters pblico y sanitario sobre la alimentacin y nutricin se centre en los problemas de sobrepeso, trastornos de conducta alimentaria y enfermedades crnicas como arteriosclerosis y cncer. Sin embargo, en nuestra sociedad la malnutricin no ha desaparecido y se concentra en los hospitales, con frecuencia pasa desapercibida y suele empeorar durante el ingreso. En el siglo XXI la malnutricin en los pacientes ingresados continua siendo una pandemia, que aumenta la duracin de la hospitalizacin, las complicaciones y el gasto hospitalario un hecho perfectamente conocido por el lector de un libro sobre avances en nutricin, por ello este captulo tambin podra figurar en un libro con el ttulo Atrasos en Nutricin Clnica. El primer paso en la prevencin y tratamiento de la desnutricin es identificar a los pacientes malnutridos. Aunque no se disponen de ningn mtodo suficientemente eficaz hay varias tcnicas de screening y valoracin nutricional que pueden facilitar esta tarea. La desnutricin puede y debe ser prevenida y tratada durante la hospitalizacin por mtodos actualmente disponibles en todos los hospitales, para lo cual no es necesario una tecnologa complicada ni cara, a pesar de lo cual solamente se aborda este problema en una pequea proporcin de los pacientes. En este capitulo, pretendemos hacer algunas reflexiones sobre el problema que representa, y como se puede abordar desde un punto de vista diagnostico y teraputico. Consideramos que el lector est familiarizado con la mayora de los problemas relacionados con la prevalencia de desnutricin, valoracin nutricional y tratamiento de la malnutricin. En otra situacin remitimos al lector a excelentes revisiones sobre este tema publicadas recientemente (1,2).
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN HOSPITALARIA

Aunque la desnutricin es consustancial a numerosas enfermedades e imposible de erradicar en los hospitales donde cada da se tratan enfermos ms complejos, la prevalencia de desnutricin es demasiado elevada para ignorarla y vara segn los estudios entre un 12 y un 69% (Tabla I), dependiendo de los criterios utilizados para definir malnutricin, del momento en que se realiza el estudio (al ingreso, durante la hospitalizacin o al alta), del tipo de pacientes estudiados, de los criterios de inclusin y del hospital que se trate. En la estimacin de la incidencia y prevalencia de la malnutricin por el peso, IMC o mtodos antropomtricos, hay que tener en cuenta la dificultad, cada vez ms importante, derivada del aumento en la prevalencia de obesidad, ya que estos parmetros pueden resultar engaosos en pacientes obesos que adems pueden sufrir desnutricin proteica. (26,27). Aunque la prevalencia de desnutricin al ingreso o durante la hospitalizacin no pueden conocerse con exactitud, utilizando la bibliografa ms reciente, estas cifras 20
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MALNUTRICIN HOSPITALARIA
TABLA I Prevalencia de desnutricin hospitalaria (citas 2-25)

Autor Bistrian Bistrian Hill Weinsier Willard Symreng Warnold Cabrerizo Cabr Prieto Reyes Serrano Corredor Larsson McWhirter Roldan Avia Roldn Avia Guzman Prieto Reyes de Ulibarri Mazure Esteban Prez Gonzlez Castela Cereceda Correia Ao 1974 1976 1977 1979 1980 1983 1984 1986 1986 1993 1993 1994 1994 1995 1995 1995 1996 1999 2000 2000 2001 2003 2003 Pais EEUU EEUU Inglaterra EEUU EEUU Suecia Suecia Espaa Espaa Espaa Espaa Suecia Inglaterra Espaa Espaa Espaa Espaa Espaa Espaa Espaa Espaa Espaa Brasil N 131 251 105 134 200 112 215 120 135 102 100 199 500 301 99 93 329 3645 105 228 240 620 709 Porcentaje Desnutridos 54 45 52 69 31 26 12 31 30 56 46 35 50 53 66 43,5 54.7 50 52,4 26,7 87,5 38,2 34,2 Momento de Valoracin H H H H H H H H H I H H H I H I I H H H H I I Ciruga Medicina Ciruga Medicina y Ciruja Medicina y Ciruja Medicina y Ciruja Ciruga Vascular Ciruga Medicina y Ciruja Tumores digestivos Ancianos Medicina y Ciruja Medicina y Ciruja Medicina y Ciruja Tipo de enfermo Ciruga Medicina Ciruga Medicina Medicina Ciruga Ciruga Vascular Medicina
N: Nmero de sujetos estudiados. H: pacientes estudiados durante la hospitalizacin. I: Pacientes estudiados al ingreso.
parecen afectar aproximadamente al 50% de la poblacin hospitalaria en el momento del ingreso, aunque la malnutricin grave suele estar entorno al 20% (2-25,28-32). En un estudio reciente realizado en la zona noroeste de Espaa, utilizando la valoracin subjetiva global como mtodo de valoracin nutricional, un 20% de los pacientes tenan desnutricin ligera y un 18,2% desnutricin grave, y en el estudio de de Ulibarrri un 15,1% de los pacientes tenan un IMC<20 (2,20,24). Sin embargo, lo ms importante es que una gran mayora de estos pacientes desnutridos no reciben tratamiento nutricional. La prevalencia de desnutricin es considerablemente ms alta en algunos grupos como los pacientes oncolgicos, los ancianos o los pacientes de medicina interna y paradjicamente tambin en los grandes hospitales docentes (15,16,28,32-35). 21
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Tomando como referencia las cifras ms conservadoras al menos el 20% de los pacientes hospitalizados deberan ser vistos en algn momento por personal de las Unidades de Nutricin Clnica, situacin que dista mucho de la realidad asistencial de nuestros hospitales. Es decir, las Unidades existentes estn atendiendo solamente a la punta del iceberg de la malnutricin cuando la autentica dimensin del problema permanece sumergida. Por ejemplo, en un hospital de 500 camas la Unidad de Nutricin debera atender diariamente a unos 100 pacientes y en un hospital, de 1000 camas a unos 200 pacientes, cifras muy alejadas de la realidad en la mayora de los centros segn los resultados de la encuesta sobre nutricin en el Hospital realizada por la SENBA. La mayora de los trabajos se han centrado en la prevalencia de desnutricin al ingreso, y no se dispone de muchos datos sobre el efecto de la hospitalizacin en el estado nutricional. Algunos estudios han sealado que la malnutricin aumenta durante la hospitalizacin un 10% (de un 41% a un 51% en los pacientes de medicina (36), de un 56% a un 66% en el estudio de Rodan Avia (17) o que el 50-89% de los pacientes pierden peso durante el ingreso). Incluso el 75% de enfermos previamente desnutridos continua perdiendo peso as como el 89% de los pacientes quirrgicos. (16,37-39). El 30% de los enfermos ingresados no llega a consumir el 90% de las caloras necesarias y el 50% no consume ni el 75% de stas, especialmente en las dos primeras semanas de la hospitalizacin (40). Por ello, la reduccin en el tiempo de estancia hospitalaria no supone una garanta contra la desnutricin. Esta prdida de peso afecta por igual a los pacientes obesos y a los pacientes con peso normal (26) y salvo la cuantificacin de la ingesta, no hay variables clnicas ni de laboratorio que permitan identificar los pacientes que se desnutrirn durante el ingreso (39). La elevada prevalencia de desnutricin al ingreso y el hecho de que una proporcin importante de pacientes han perdido peso cuando son dados de alta, indica que el problema no est solamente en el hospital, que comienza a fraguarse fuera de este, aumenta durante el ingreso y se perpeta tras el alta contribuyendo no slo a una estancia media ms prolongada sino tambin a una tasa de reingresos importante (28,34,35,41). Sin embargo esta necesidad asistencial solo se cubre parcialmente por las unidades de nutricin y los mdicos de familia no suelen formarse en nutricin clnica. La malnutricin se asocia con alteraciones funcionales y anatmicas a nivel de todos los rganos (tabla II). En el sistema nervioso central produce postracin y apata con perdida de inters por el medio y por la propia situacin, que dificultan la colaboracin del paciente con los mtodos diagnsticos y teraputicos. La permanencia en cama y la inmovilidad del paciente favorecen la aparicin de trombosis venosa y tromboembolismo. Las dificultades para concentrarse pueden interferir con el cuidado o el tratamiento del paciente. La debilidad de los msculos respiratorios, para toser y expectorar, aumenta el riesgo de neumona y dificulta la retirada del ventilador en pacientes 22
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TABLA II Efecto de la desnutricin en el paciente

Hipoproteinemia-hipoalbuminemia. Tendencia a la formacin de edemas. Cicatrizacin defectuosa de heridas. Aumento incidencia dehiscencia de suturas. Retardo en consolidacin callo de fractura. Hipotona intestinal. Atrofia mucosa intestinal, dficit de enzimas absortivas. Alteracin de la eritropoyesis. Atrofia muscular. Ulceras de decbito. Oliguria con tendencia a la uremia. Alteracin de la capacidad de respuesta inmune. Aumento de la incidencia de infeccin postoperatoria.
intubados. Tambin se alteran la motilidad y secreciones intestinales contribuyendo a la aparicin de intolerancias alimentarias y diarreas. Las alteraciones en la cicatrizacin de las heridas y una respuesta inmune disminuida favorecen el desarrollo de complicaciones quirrgicas y de infecciones (1,15,42). Todos estos factores hacen que los pacientes con malnutricin tengan una hospitalizacin mas prolongada y mayor gasto hospitalario (43,44). En el estudio de Chima y cols (44), los pacientes que haban perdido ms del 10% del peso corporal o los que tenan un peso inferior al 75% del ideal y que no recibieron tratamiento nutricional, tuvieron estancias ms prolongadas y mayor costes hospitalarios. Varios estudios muestran como la mortalidad y las complicaciones son superiores en los pacientes que no comen lo suficiente aunque el resto de parmetros nutricionales sean normales en el momento del ingreso (39,45). De la misma forma en aquellos pacientes en los que empeora el estado nutricional, de acuerdo con la valoracin subjetiva global del estado de nutricin, tienen unos gastos hospitalarios superiores (43). Por ello se debe realizar una vigilancia continuada del estado nutricional de los pacientes ingresados, incluso si el estado de nutricin es normal al ingreso. 23
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CAUSAS DE LA DESNUTRICIN EN EL HOSPITAL
Las causas de la desnutricin hospitalaria son mltiples y debidas a factores que dependen del personal sanitario, de la hospitalizacin, del enfermo y de la misma enfermedad 1. El personal sanitario: Los mdicos cada da estn ms sensibilizados a los problemas nutricionales de los pacientes, especialmente en las unidades de cuidados intensivos (46), pero no tanto en las salas mdicas o quirrgicas del hospital. En estos servicios la alimentacin y nutricin del paciente con frecuencia es relegada a un segundo plano tras los procedimientos diagnsticos o teraputicos y en muchos casos solamente se realiza tratamiento de la desnutricin en los casos ms graves, en lugar de realizar los esfuerzos necesarios para evitarla. En la historia clnica se suelen recoger datos sobre la prdida de peso y el apetito, pero stos no se suelen vigilar durante el ingreso y con menos frecuencia an se cuantifica la ingesta del paciente. En algunos estudios se ha encontrado que enfermeras con experiencia estiman como normales, hasta en un 25% de los casos, ingestas que estn considerablemente por debajo de las necesidades del paciente (47). La escasez de personal de enfermera y auxiliares de clnica limita el numero de personas disponibles para ayudar al paciente en las comidas o poder observar y registrar lo que come, especialmente si durante los momentos en los que se sirven las comidas coinciden con maniobra teraputicas o de exploracin, como punciones, drenajes etc. 2. La hospitalizacin: En muchas ocasiones las comidas se interrumpen, o incluso se pierden durante los pases de visitas o por las tcnicas diagnsticas o teraputicas sin contemplar alternativas a la comida que se pierde. El medio en el que se realizan las comidas tambin es importante, como la comodidad de la mesa o la cama, la iluminacin de la habitacin, la presencia de otros pacientes, los olores, la presentacin y la temperatura de los alimentos. Las dietas restrictivas o de exploraciones, los periodos de ayuno obligados por razones diagnsticas o teraputicas, y la falta de flexibilidad en los horarios de las comidas contribuyen a la perdida de stas y a la diminucin del aporte de nutrientes. Con frecuencia se prescriben dietas poco adecuadas para enfermos con problemas dentales y dificultades en la masticacin o la deglucin, los pacientes con alteraciones en la motilidad tienen dificultades para comer sin ayuda y los pacientes con alteraciones visuales pueden rechazar alimentos como el pescado por el miedo a no poder identificar las espinas. Otros factores individuales como problemas cognitivos, depresin, contribuyen a disminuir la ingesta espontnea del paciente. La medicacin con frecuencia produce dispepsia, disgeusia y anorexia que tambin contribuyen a una alimentacin insuficiente. Muchos pacientes se mantienen en ayunas durante periodos prolongados tanto antes de las intervenciones quirrgicas como despus de estas (48). Aunque el estmago tarda en vaciarse menos de 90 minutos despus de la ingestin de bebidas ricas en carbohidratos (49) y la administracin de estas bebidas producen mejora en el estado general y reduccin en el tiempo de hospitalizacin (50), su utilizacin no esta generalizada. En un metaanlisis reciente (51) y en otros estudios (52) se demuestra que la nutricin enteral o la alimentacin oral a las 24 horas de la ciruga disminuyen los riesgos de 24
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infecciones y la duracin de la hospitalizacin en relacin con la prctica mas generalizada de limitar la ingesta oral durante periodos ms prolongados. Sin embargo, y a pesar de que no estar demostrada la eficacia del ayuno y la aspiracin nasogstrica despus de la ciruga abdominal, son por lo general la prctica ms comn y no suele comenzarse con una dieta lquida hasta que aparecen ruidos intestinales para introducir gradualmente la dieta normal, por lo que se producen con frecuencia periodos innecesariamente prolongados de ayuno o con dietas insuficientes (53-56). La preparacin para el enema opaco incluye varios protocolos diferentes, muchos de ellos con periodos de dietas restrictivas innecesarias, que aumentan los riesgos de desnutricin, cuando lo ms importante es el tipo de limpieza intestinal (57-59). 3. El paciente: La mayora de los pacientes hospitalizados sufren prdida de apetito durante el ingreso que contribuye a una ingesta insuficiente de alimentos y nutrientes. La enfermedad, el tratamiento o las pruebas diagnosticas pueden producir anorexia y sntomas digestivos (60-62), as como las interacciones medicamentosas tambin pueden producir problemas nutricionales. Los pacientes con edad avanzada suelen tener una ingesta insuficiente tanto si se valora con el registro de alimentos ingeridos (39,63) como por los niveles plasmticos de vitaminas (64,65). En estos enfermos es frecuente el aislamiento social y la depresin que tambin disminuyen la ingesta de alimentos. 4. La enfermedad: La enfermedad contribuye y acelera el desarrollo de malnutricin por varios mecanismos diferentes (Tabla III). La combinacin del ayuno con la enfer-
TABLA III Causas de desnutricin inducida por la enfermedad

Menor ingesta de alimentos Anorexia. Disgeusia y cambios en el olfato. Episodios de ayuno. Dolor al comer. Dificultad en la masticacin y deglucin Incapacidad para alimentarse de forma independiente Problemas respiratorios. Malabsorcin Alteraciones de la digestin Alteraciones de la absorcin Aumento de prdidas intestinales Alteraciones en el metabolismo Respuesta metablica a la enfermedad Consecuencias metablicas de alteraciones funcionales de los rganos
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medad tiene adems, un impacto ms acusado sobre la funcin de diferentes rganos, al sumarse el efecto catablico de la respuesta inflamatoria, que altera la respuesta inmune, la capacidad de curacin de las heridas y los mecanismos de coagulacin de la sangre. En este escenario la hospitalizacin prolongada y las complicaciones del paciente son la regla y es frecuente un desenlace fatal, pudindose mejorar el pronstico de los pacientes con un tratamiento nutricional adecuado (1). Por ello, el tratamiento eficaz de la desnutricin im-plica que no solo es necesario valorar el estado nutricional, sino tambin dirigir medidas eficaces para tratar las causas subyacentes de la desnutricin. Un tratamiento eficaz de la desnutricin no es solamente un ejercicio de refinamiento intelectual y asistencial. La desnutricin debe enfocarse en el cuadro clnico global, debiendo no solo tratarse sino tambin prevenirse, y detectarse precozmente al igual que cualquier otro problema clnico.
DETECCIN DE LA MALNUTRICIN
SREENING NUTRICIONAL Y VALORACIN NUTRICIONAL No es fcil definir que es malnutricin y este concepto esta ntimamente relacionado con la valoracin nutricional, es decir con los parmetros que utilizamos para valorar y diagnosticar la malnutricin. Es evidente que los resultados de los estudios sobre prevalencia o tratamiento de la malnutricin pueden depender los criterios utilizados para definir malnutricin (38). La malnutricin se puede definir como un dficit de energa o nutrientes que se asocia con alteraciones anatmicas y/o funcionales. Cuando las deficiencias de energa y/o nutrientes o un balance negativo de estos no producen trastornos anatmicos o funcionales, como ocurre en el tratamiento de la obesidad con dietas hipocalricas, no se puede hablar de malnutricin (66) o al menos esta no tiene consecuencias clnicas (67). La necesidad de valoracin nutricional se comprende mejor si se enfoca el deterioro del estado nutricional en diferentes fases. En la primera fase la disponibilidad de nutrientes, por aumento de los requerimientos o por un aporte inadecuado, no es suficiente para satisfacer las demandas, como consecuencia el organismo recurre a los depsitos tisulares, que disminuyen, producindose perdida de peso; cuando los depsitos tisulares de energa, protenas o nutrientes llegan a niveles crticos se producen alteraciones en las funciones fisiolgicas y bioqumicas. En fases posteriores la deficiencia de nutrientes produce alteraciones tisulares y de la funcin de rganos y aparatos. En las fases ms o menos avanzadas la valoracin nutricional debera ser realizada por una persona con los conocimientos y experiencia clnica necesaria (38). Aunque podamos definir conceptualmente la malnutricin diagnosticar y clasificar, en un paciente concreto su estado nutricional, es una tarea complicada, ya que no hay ningn mtodo de valoracin nutricional que se pueda considerar el gold standard: es decir no hay ningn mtodo que valore el estado nutricional con una sensi26
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bilidad y especificidad aceptables. En esta situacin para valorar la eficacia diagnstica de un mtodo de valoracin nutricional se suele estudiar la capacidad del mtodo para detectar la aparicin de complicaciones relacionadas con la desnutricin o, en su defecto, comparar con otro mtodo validado (como la valoracin subjetiva global del estado nutricional). La mayora de los mtodos de valoracin nutricional tienen una baja sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad que limitan su rentabilidad en la prctica clnica. Incluso la combinacin de varios test en forma de ndices aporta poco o nada al diagnstico del paciente como el ndice pronstico nutricional de Buzby (68). Adems muchos mtodos utilizados en la valoracin nutricional valoran realmente la gravedad de la enfermedad hasta el punto que se ha afirmado que los mtodos de valoracin nutricional no definen la presencia o la importancia de la desnutricin per se, sino ms bien identifican las consecuencias metablicas de la enfermedad subyacente a travs de parmetros que tambin se alteran en situaciones de ayuno (69). (Tabla IV). Adems desde un punto de vista asistencial debemos perseguir no solamente clasificar el estado de nutricin del paciente sino tambin: 1. Identificar los pacientes con mayor riesgo de desnutrirse durante el ingreso. 2. Identificar los pacientes con mayor riesgo de sufrir complicaciones por la desnutricin. 3. Identificar los pacientes que se beneficiarn del tratamiento nutricional. Estas tres circunstancia no tienen porque concurrir obligatoriamente en el mismo paciente. La identificacin de los pacientes malnutridos es el primer paso en el tratamiento de la malnutricin y debera realizarse en el momento del ingreso y peridicamente durante la hospitalizacin. Es curioso ver como se valora rutinariamente el riego anestsico y, sin embargo, no se valora el riesgo nutricional de los mismos pacientes; o como se controla sistemticamente el estado de las sondas urinarias y no se realizan controles del peso. De hecho en muchos hospitales es ms fcil realizar un TAC que pesar a un paciente. Es importante el seguimiento de los enfermos durante la hospitalizacin, ya que la disminucin en la ingesta, a niveles inapropiados, o el deterioro nutricional evaluado mediante la valoracin subjetiva global del estado nutricional, se ha asociado con aumento de la duracin del ingreso, la morbilidad y la mortalidad. (39,43,45). CRIBAJE (SCREENING) VERSUS VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Es importante distinguir entre el screening (la palabra screening se puede traducir por filtrado cribaje, pero dado el significado de este anglicismo en medicina, mantendremos este trmino a lo largo del captulo) de malnutricin y la valoracin nutricional ya que ambos mtodos, destinados a identificar a los pacientes malnutridos, tienen una finalidad y utilidad diferentes siendo tcnicas complementarias y nunca excluyentes en la valoracin de los pacientes (Figura 1). 27
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TABLA IV Caractersticas operativas de los mtodos de valoracin nutricional

Valores predictivos para diferentes prevalencias 30% Sens Albmina (<3.5 g/dl) 0,22 0,5 0,43 Inmunidad celular (anergia) Linfocitos totales (<1500/mm3) Transferrina (<150 mg/dl) Indice creatinina-altura (<90%) IPN>40% IPN>50% (Morbilidad) 1 IPN>50% (Mortalidad) 1 VSG (pacientes de alto riesgo) IMC<19 IMC<21 IMC<22 Dinamometra (Morbilidad) (1) Dinamometra (Mortalidad) (2) CONUT vs VNC (3) CONUT vs VSG (4) Indice de Elmore Indice de Hall 0,15 0,52 0,39 0,75 0,57 0,88 0,88 0,67 0,8 0,82 0,41 0,59 0,7 0,78 1 0,92 0,86 0,92 0,61 Esp 0,96 0,91 0,66 0,95 0,69 0,71 0,69 0,78 0,45 0,45 0,65 0,58 0,72 0,86 0,78 0,71 0,86 0,73 0,85 0,6 0,85 0,75 VPP 0,70 0,70 0,35 0,56 0,42 0,37 0,51 0,53 0,41 0,41 0,45 0,45 0,56 0,56 0,53 0,51 0,70 0,61 0,73 0,48 0,72 0,51 VPN 0,74 0,81 0,73 0,72 0,77 0,73 0,87 0,81 0,90 0,90 0,82 0,87 0,90 0,77 0,82 0,85 0,90 1,00 0,96 0,91 0,96 0,82 40% VPP 0,79 0,79 0,46 0,67 0,53 0,47 0,62 0,63 0,52 0,52 0,56 0,56 0,66 0,66 0,64 0,62 0,79 0,71 0,80 0,59 0,80 0,62 VPN 0,65 0,73 0,63 0,63 0,68 0,64 0,81 0,73 0,85 0,85 0,75 0,81 0,86 0,69 0,74 0,78 0,85 1,00 0,94 0,87 0,94 0,74 50% VPP 0,85 0,85 0,56 0,75 0,63 0,57 0,71 0,72 0,62 0,62 0,66 0,66 0,75 0,75 0,73 0,71 0,85 0,79 0,86 0,68 0,86 0,71 VPN 0,55 0,65 0,54 0,53 0,59 0,54 0,73 0,64 0,79 0,79 0,66 0,74 0,80 0,59 0,66 0,70 0,80 1,00 0,92 0,81 0,91 0,66 Cocientes de probabilidad Test+ 5,50 5,56 1,26 3,00 1,68 1,34 2,42 2,59 1,60 1,60 1,91 1,90 2,93 2,93 2,68 2,41 5,57 3,70 6,15 2,15 6,13 2,44 Test0,82 0,56 0,88 0,91 0,71 0,87 0,38 0,56 0,29 0,29 0,52 0,36 0,26 0,70 0,54 0,44 0,27 0,01 0,10 0,25 0,11 0,53
Datos recopilados de diversas fuentes. IPN: ndice pronostico nutricional de Buzby. Los valores predictivos de los test diagnsticos dependen de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin estudiada. Los cocientes de probabilidad (CP) no dependen de la prevalencia de la enfermedad. El CP positivo (capacidad del test para detectar la enfermedad cuando esta presente) es tanto mejor cuanto mas grande sea y el CP negativo es tanto mejor cuanto mas pequeo sea (capacidad del tests para detectar la enfermedad cuando no esta presente. (1) Caractersticas operativas para detectar morbilidad asociada a desnutricin. (2) (1) Caractersticas operativas para detectar mortalidad asociada a desnutricin. (3) Valoracin de CONUT frente a la valoracin nutricional completa. Valoracin de CONUT frente a la valoracin subjetiva global
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Figura 1 Esquema de la secuencia de procedimientos destinado a la deteccin de la malnutricin en el hospital MTODOS DE VALORACIN NUTRICIONAL La valoracin nutricional en la prctica clnica es un proceso que integra datos de la historia clnica, historia diettica, uso de medicacin, exploracin, antropometra y laboratorio para conocer el estado de nutricional del paciente y su interaccin con la enfermedad, con el objeto de elaborar un juicio diagnostico (69). Dentro de este proceso se incluyen mtodos ms especficos conocidos como mtodos de valoracin nutricional, aunque deberan llamarse ms bien herramientas de valoracin nutricional. La mayora de los mtodos de valoracin nutricional pueden agruparse en mtodos clnicos, anatmicos o antropomtricos, bioqumicos y funcionales (Tabla V). Estos mtodos requieren la utilizacin de personal para recoger datos de la historia clnica, exploracin antropometra o realizar tcnicas ms o menos complicadas por lo que no pueden aplicarse rutinariamente a un nmero muy elevado de los pacientes que ingresan en el hospital y por tanto no son tiles como mtodos de screening o de deteccin de malnutricin. De hecho, ningn hospital ha conseguido aplicarlo a la totalidad de los pacientes ni siquiera en versiones abreviadas con objetivos de screening (2,3,20). Los mtodos de screening se basan en algunos parmetros simplificados de los test de valoracin nutricional o una combinacin de ellos. Mtodos Clnicos: Los mtodos clnicos, como la valoracin subjetiva global, se basan en la historia de prdida de peso, la ingesta de alimentos (anorexia, disfagia, sntomas digestivos), el balance de lquidos, la repercusin de la malnutricin sobre el organismo, y el impacto de la enfermedad sobre el estado nutricional (estrs metablico), y entraan en si mismos un componente de valoracin funcional evaluado a travs de la historia clnica. Adems, la historia natural de la enfermedad es probablemente el factor ms importante para decidir el mtodo de tratamiento nutricional. 29
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TABLA V Clasificacin de los mtodos de valoracin nutricional

1. Clnicos Historia Clnica Historia de prdida de peso. - Sntomas digestivos. - Historia diettica. - Capacidad funcional del paciente. - Repercusin de la enfermedad. - Exploracin ClnicaValoracin subjetiva global. Minicuestionario de valoracin nutricional para ancianos 2. Anatmicos y Antropomtricos Peso, Talla IMC. Circunferencia del brazo. Permetro muscular del brazo. Pliegues cutneos. Anlisis de impedancia corporal.DEXA 3. Bioqumicos e inmunolgicos Balance nitrogenado. ndice creatinina altura. Proteinas plasmticas. Colesterol, triglicridos. Numero de linfocitos.Test de inmunidad. 4. Funcionales Dinamometra.Espirometra. Calorimetra. Estimulacin repetitiva del pulgar. Complejos enzimticos mitocondriales.ndice Na y K intercambiable.
Cuando el paciente no puede pesarse, la cuantificacin de la ingesta puede ser el nico dato que identifica a los pacientes con desnutricin incipiente o con riesgo de desnutrirse (39) y por ello debera registrarse diariamente lo que comen los pacientes ingresados o al menos en aquellos con ms riesgo de desnutrirse. Los mtodos de valoracin nutricional basados solamente en parmetros fisiolgicos o bioqumicos pueden reflejar ms bien la gravedad de la enfermedad, que no se produce ni puede modificarse solamente con el tratamiento del estado de nutricin (38,69,70,71). Mtodos anatmicos y antropomtricos: Estos mtodos tienen una gran especificidad pero poca sensibilidad, es decir son de utilidad cuando son anormales pero la normalidad de los mismos no garantiza que los pacientes estn bien nutridos, especialmente en 30
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el medio hospitalario donde los enfermos con desnutricin tipo Kashiorkor mantienen los parmetros antropomtricos normales a pesar de sufrir una desnutricin proteica importante. Dado el aumento en la prevalencia de obesidad y el incremento del IMC con la edad, unos datos antropomtricos normales no garantizan un estado de nutricin normal y de hecho contribuyen a dificultar la deteccin de la malnutricin por las personas implicadas en el cuidado del paciente. Pacientes con un IMC normal o alto pueden tener una prdida importante de masa libre de grasa y estar desnutridos (26,27). El paradigma de esta situacin es el paciente crtico en el que la malnutricin proteica tipo Kwashiorkor es especialmente frecuente. La gran importancia de estos mtodos reside en: Primero: Cuando son anormales (PE: IMC<18,5 en sujetos jvenes o < 20 en pesonas mayores de 50 aos) indican por si solos la existencia de malnutricin y adems permiten valorar su severidad. En los pacientes de edad avanzada hay que tener en cuenta que aumenta el IMC, y por lo tanto cifras de IMC inferiores a 22 probablemente tiene significacin clnica. Los enfermos que no pueden moverse de la cama, generalmente tienen mayor riesgo de desnutricin pero no resulta fcil pesarlos o medirlos. En estos paciente, el dimetro del brazo es una medida simple y rpida de valoracin antropomtrica del estado de nutricin, y se asocia con aumento de la mortalidad. Un valor por debajo de 25 cm se considera anormal, y se corresponde con un IMC menor de 20 (31). Segundo: A partir de los estudios sobre el ayuno de Keys en 1950 (72) y de la experiencia con las personas en huelga de hambre, o de Studley (73) en los pacientes con gastrectoma por lcera pptica, se ha encontrado relacin entre la prdida de peso y las alteraciones funcionales a nivel de sistema inmune, curacin de las heridas y fuerza muscular. Los resultados pueden resumirse diciendo que una prdida de peso rpida del 5 al 10% produce alteraciones funcionales en muchos rganos; una prdida de peso entre el 35 y el 40% se asocia con una mortalidad del 50% (74,75), y cuando la perdida de peso alcanza el 50% las posibilidades de supervivencia son muy escasas. El porcentaje de la prdida de peso tiene una relacin lineal con el IMC equivaliendo, cada disminucin de una unidad de IMC a una prdida de un 5% del peso corporal (Figura 2). En los pacientes de edad avanzada se producen cambios en la composicin corporal con disminucin de la masa magra, haciendo que prdidas de peso, aun siendo pequeas, puedan tener ms repercusin que en un sujeto joven (76). La cuantificacin de las variaciones en el peso es importante para detectar un balance proteico-calrico insuficiente. La perdida de peso reciente (10% en seis meses o un 5% en el ltimo mes indican un balance negativo de energa y nutrientes al que el paciente probablemente no ha podido adaptarse. Por todo ello el registro del peso es fundamental para la valorar la evolucin del paciente. Las consecuencias de la prdida de peso dependen del peso inicial (las personas obesas toleran mejor el ayuno prolongado) (77), y de la presencia de enfermedades que supongan un estrs catablico importante. La asociacin de enfermedades graves a un 31
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Figura 2. Relacin entre el porcentaje de prdida de peso y los valores de IMC. Hay una relacin ineal entre la prdida de peso y el descenso del IMC. Si se parte de un IMC de 20, cad unidad en que disminuye el IMC equivale a un 5% de prdida de peso aporte calrico y proteico insuficiente amplifica el efecto del ayuno acelerando la perdida de peso y sobre todo de protenas musculares y viscerales. En este contexto el descenso de la albmina plasmtica indica un estrs metablico adicional que acelera la prdida de masa celular y agrava la malnutricin (Figura 3). Mtodos bioqumicos e inmunolgicos: Estos mtodos y especialmente las protenas plasmticas, tienden a reflejar la gravedad de la enfermedad ms que el estado de nutricin y por ello tienen buena sensibilidad pero poca especificidad ya que en pacientes con traumatismos, sepsis, inflamacin o tumores disminuyen los niveles de albmina y protenas de vida corta, independientemente de la situacin nutricional en que se encuentran, mientras que en situaciones de malnutricin extremas como en la anorexia nerviosa, estas protenas se mantienen normales an en pacientes con IMC inferior a 13. Por otra parte, la mayora de las situaciones que producen alteracin en estas protenas tambin se asocian con malnutricin, de ah la sensibilidad de la determinacin de albmina o prealbmina en la valoracin nutricional, pero en este contexto, ni valoran el estado de nutricin ni sirven para monitorizar la eficacia del tratamiento (66,70,78-80). Hay que tener en cuenta que la enfermedad no es la causa exclusiva del estado de nutricin ni tampoco puede revertirse con el soporte nutricional (38). Por lo tanto es importante valorar el estado de nutricin con medidas propias de ste como la prdida de peso, ndice de masa corporal, ingesta de alimentos reciente, etc... Mtodos funcionales de valoracin nutricional: Los mtodos funcionales valoran la repercusin del estado de nutricin sobre la funcin celular y por ellos son los que tienen mas poder predictivo para detectar complicaciones. Algunos como la dinamometra de la mano son fciles de realizar, pero hay pocos estndares de normalidad para diferentes rangos de edad y otros mtodos como la estimulacin repetitiva del pulgar, la 32
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Figura 3. La mortalidad en la desnutricin alcanza un 30% con una prdida de peso del 40%. En el grfico se refleja la estimacin del tiempo necesario para alcanzar esta prdida basada en los estudios de ayuno parcial de Keys, de ayuno total en las huelgas de hambre o en una situacin de semiayuno y estrs metablico. La albmina plasmtica, al ser un marcador de estrs, nos puede dar una idea de la pendiente de la lnea de la perdida de peso. determinacin de complejos enzimticos mitocondriales o del sodio y potasio intercambiable no estn disponibles en la mayora de los centros. (66,67,81-86). La calorimetra indirecta es el nico mtodo para conocer las necesidades calricas de un paciente, y dadas las consecuencias de la hipernutricin, debera realizarse al menos semanalmente en los pacientes que requieren nutricin artificial prolongada. CRIBAJE (SCREENING) VERSUS VALORACIN DELESTADO NUTRICIONAL Conceptualmente se pueden distinguir dos tipos de screening nutricional: El screening de malnutricin trata de identificar aquellos pacientes con mayor probabilidad de estar desnutridos y el screening de riesgo nutricional que trata de identificar los pacientes con mayor probabilidad de presentar complicaciones relacionadas con la desnutricin. Estos mtodos deberan servir para seleccionar aquellos pacientes con una mayor probabilidad de estar desnutridos entre un grupo de pacientes muy numeroso, generalmente toda la poblacin hospitalaria. En los pacientes seleccionados con estos mtodos debera realizarse una valoracin ms completa que permitiera establecer mejor el riesgo del paciente y la necesidad de algn tipo de tratamiento nutricional o la modificacin en el plan teraputico global, como el retraso de una intervencin quirrgica durante el tiempo necesario para disminuir el riesgo nutricional del paciente. Esta valoracin completa del estado nutricional debe ir seguida de un plan de tratamiento, de un control y registro de la ingestin de alimentos y del peso del paciente que serviran para realizar los ajustes necesarios en el tratamiento. 33
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Los mtodos de screening deberan aplicarse en el momento del ingreso en todos los pacientes y tambin y de forma regular durante la hospitalizacin ya que muchos pacientes se desnutren, como hemos comentado, durante la estancia en el hospital y la falta de mtodos de screening es la principal razn por cual no se comienza con tratamiento nutricional en los pacientes que lo necesitan (45,71, 87,88) Para la deteccin de estos pacientes se requiere un mtodo que sea muy sensible, pero sobre todo especfico, as como barato, fcil de aplicar a un gran grupo de pacientes, con resultados rpidos, intuitivo y fcil de entender por personas sin experiencia en nutricin (89). Idealmente el mtodo de valoracin nutricional debera estar validado para detectar aquellos pacientes desnutridos, pero sobre todo aquellos que se beneficiaran del tratamiento nutricional, que no son necesariamente todos los pacientes desnutridos. Estos mtodos no necesariamente identifican los pacientes que deben ser tratados nutricionalmente. (P.E.: puede identificar pacientes terminales en los que no es necesaria ninguna actuacin teraputica). Hay pocos estudios que demuestren que los pacientes identificados por estos medios son realmente los que pueden beneficiarse del tratamiento nutricional, con la excepcin del estudio reciente de Kondrup (88) con el Nutrition Risk Screening. Se han descrito varios mtodos de screening como la valoracin nutricional instantnea de Seltzer (90) el ndice pronostico nutricional de Buzby (68), el ndice de desnutricin de Hall (91) o el screening tool de Elmore (92). Pero quizs los mas interesantes por su utilidad sean el Nutrition Risk Screening de Kondrun (87,88) y el mtodo CONUT (20). El Nutrition Risk Screening de Kondrun) Tabla VI, utiliza una combinacin de valoracin nutricional segn IMC, ingesta de alimentos y prdida peso junto con una clasificacin de la gravedad de la enfermedad para obtener una puntuacin que cuando es superior a 3 indica que el paciente probablemente se beneficiar de algn tipo de tratamiento nutricional. Una forma abreviada del mismo consiste en responder a las siguientes preguntas: 1: El IMC es inferior a 22,5?. 2: Ha comido menos en la ltima semana?. 3: Ha perdido peso en los ltimos 3 meses?. 4: El paciente Tiene una enfermedad grave?. Si hay alguna respuesta afirmativa a estas preguntas procede un screening completo segn la tabla VI. CONUT (tablas VII), utiliza los datos demogrficos del CMBD (Conjunto Mnimo Bsico de Datos), del Servicio de Admisin y de otras fuentes de informacin interna como valores del laboratorio (albmina srica, colesterol, linfocitos totales y hematcrito) y de la Unidad de Nutricin para calcular un nivel de riesgo nutricional automticamente. Aunque este mtodo de screening utiliza unos parmetros que valoran la gravedad de la enfermedad o la actividad inflamatoria, ms bien que el estado de nutricin (incluso el colesterol plasmtico desciende en situaciones de enfermedad aguda como el infarto agudo de miocardio o la circulacin extracorprea), identifica con buena sensibilidad 34
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TABLA VI Screening de riesgo nutricional (Kondrup 2003)
Alteracin del estado nutricional
Gravedad de la enfermedad (=estrs metablico)
Normal Puntuacin 0
Estado nutricional normal
Normal
Requerimientos nutricionales normales Fractura de cadera Paciente crnicos en particular con complicaciones agudas: EPOC, cirrosis.Hemodilisis crnica, diabetes, pacientes con cncer Ciruga mayor abdominal. ACVANeumona grave. Neoplasias hematolgicas Traumatismo cranealTrasplante de mdula seaPacientes de cuidados intensivos (APACHE 10)
Leve Puntuacin 1
Prdida de peso > 5% en 3 meses O Ingesta de alimentos inferior al 50Leve 75% de las necesidades en la semana previa Prdida de peso > 5% en 2 meses O IMC 18,5 - 20,5 + deterioro general Medio OIngesta 25-50% en la semana anterior Perdida de peso > 5% en 1 mes ( >15% en 3 meses), O IMC <18,5 Grave + deterioro general O Ingesta 0-25% en la semana anterior Sens
Medio Puntuacin 2
Grave Puntuacin 3
Sens
Calculo de la puntuacin: Busque el nivel (1-3) de la alteracin en el estado nutricional (solamente uno: el nivel ms alto y la gravedad de la enfermedad (= estrs metablico) en la tabla que se encuentra a continuacin. Sume los dos niveles (=> puntuacin).Si la edad es > 70 sume 1 a la puntuacin total. Si la puntuacin ajustada por la edad >=3: Comience el soporte nutricional.Si la puntuacin es <3: Se debe considera un soporte nutricional preventivo (P.E. en caso de que el paciente vaya a ser intervenido mediante ciruga mayor). Repita el screening semanalmente. MC: Indice de masa corporal EPOC= Enfermedad pulmonar obstructiva. Un nivel de puntuacin 3 en al gravedad de la enfermedad se definen en base a estudios de intervencin que demuestra un efecto beneficioso del tratamiento nutricional en los pacientes que estaban bien nutridos antes de caer gravemente enfermos (Rapp et al. 1983, Grahm et al. 1989, Weisdorf et al. 1987). Un nivel de puntuacin 2 en la gravedad de la enfermedad se define con ciruga abdominal mayor, pacientes geritricos y pacientes con ACVA con disfagia, puesto que en la mayora de los casos los estudios incluan pacientes con desnutricin leve (Keele et al. 1997, Rana et al. 1992, Beier-Holgersen & Boesby 1996, Unosson et al. 1992, Norton et al. 1996, Abel et al. 1973). Los pacientes con fractura de cuello de fmur, cirrosis heptica. EPOC se incluyen en un grado de gravedad de enfermedad 1, ya que en estos pacientes el soporte nutricional solamente es efectivo en los que presentan un grado de desnutricin medio o moderado (Bastow et al. 1983, Cabre et al. 1990, Schols et al. 1995). En aquellos pacientes en los que no hay estudios de intervencin adecuados, pueden entrar en este sistema de evaluacin de acuerdo con Interpolacin conceptual cuyos ejemplos aparecen en itlicas. Tambin en la parte derecha de esta tabla se puede modificar de acuerdo con el diagnstico de los pacientes en cada Servicio Brevemente: El paciente puede tener una puntuacin de 0 a 3 para cada parte (estado nutricional y gravedad de la enfermedad) y una puntuacin total de 0 a 6. Un paciente con una puntuacin total =>3 se considera un paciente de riesgo y debe ser tratado nutricionalmente, basndose en una valoracin nutricional mas detallada bajo la supervisin.
y especificidad a los pacientes malnutridos. Adems, este sistema puede aplicarse de forma instantnea a todos los pacientes en los que se disponga de estos datos elementales y por tanto hoy por hoy constituye la principal herramienta de screening nutricional disponible, y su uso debera generalizarse en los hospitales. 35
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TABLA VII CONUT. Valoracin del grado de desnitrucin (riesgo por desnutricin)
Parmetro Albmina g/dl Puntuacin Linfocitos totales mm3 Puntuacin Colesterol mg/dl Puntuacin Puntuacin total del filtro Normal 3,5-4,5 0 >1600 0 >180 0 0-1 Leve 3,3-2,9 2 1200-1599 1 140-180 1 2-4 Moderada 2,5-2,9 4 800-1200 2 100-139 2 5-8 Grave <2,5 6 <800 3 <100 3 >8
Los mtodos de screening son una herramienta potente y valiosa pero que mal utilizada puede tener algunos inconvenientes: 1. Puede crear la falsa sensacin de que est solucionado el problema de la desnutricin, el cual solamente puede ser abordado con la integracin de todos los datos clnicos del paciente. Este problema no se puede dejar en manos de mquinas ni de personas sin la formacin o la experiencia necesaria. 2. Cualquier mtodo de screening solamente puede detectar las alteraciones cuando estn presentes, no puede detectar la desnutricin antes de que aparezca y, por tanto, la utilidad en la prevencin de la malnutricin es ms limitada, ya que la prevencin solamente puede hacerse desde la clnica y el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y el tratamiento de paciente. 3. Puesto que la gravedad de la enfermedad y la desnutricin viajan juntas, el mtodo de screening deber detectar no solo el estado de nutricin, sino tambin, deber integrar la gravedad de la enfermedad en la seleccin de estos pacientes. 4. De forma ideal, el mtodo de screening debera detectar fundamentalmente a los pacientes que se beneficiaran del tratamiento nutricional. Un mtodo de screening que identifica a pacientes desnutridos, cuya situacin no mejora con el tratamiento nutricional (P.E.: pacientes terminales), no supone mucha ayuda para mejorar la calidad de la asistencia y resta recursos para dedicar a otros pacientes. 36
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Aunque la deteccin de los pacientes desnutridos, que requieren asistencia, puede aumentar enormemente la demanda de asistencia nutricional por pacientes que ahora no se tratan, estos mtodos tienen el valor de poner de relieve un problema y por ello se deberan aplicar sistemticamente en la valoracin del paciente al ingreso y semanalmente durante la hospitalizacin. El desarrollo de guas clnicas para el tratamiento de estos pacientes puede ayudar a absorber esta demanda asistencial con un coste razonable. En la realidad el screening de riesgo nutricional no suele realizarse ni en el ingreso ni durante la hospitalizacin, con la salvedad de la historia de prdida de peso, que generalmente no se cuantifica. Tampoco suele establecerse un programa de ajustes en la dieta y consejos nutricionales. Las causas ms frecuentes de esta situacin son varias: 1. La falta de tiempo de los mdicos y enfermeras, que se encuentras apremiados por problemas ms graves o que requieren medidas inmediatas. 2. La falta de formacin en nutricin clnica en todos los estamentos que conlleva minusvalorar los problemas nutricionales del paciente. 3. La falta de Diplomados en Nutricin y Diettica que impide abordar muchos problemas del tratamiento de estos pacientes. 4. La falta de medios hosteleros flexibles y adaptados a las necesidades de la poblacin ingresada. Como consecuencia de esta realidad se producen situaciones de mala prctica en los hospitales que han sido reflejadas por la Sociedad Italiana de Nutricin Parenteral y Enteral (SINPE) y la Sociedad Italiana de Farmacia Hospitalaria, entre las que sobresalen: Indicacin errnea del soporte nutricional, mal uso de la nutricin parenteral, periodos inadecuadamente cortos de tratamiento, alta frecuencia de complicaciones relacionadas con la nutricin (93) y aunque en algunos pases y hospitales se establecen guas clnicas para el tratamiento nutricional de algunos pacientes, estas, no suelen seguirse en la prctica (94,95). En los Estados Unidos para la aprobacin de los hospitales se requieren unos requisitos mnimos con respecto a la atencin nutricional de los pacientes. La Joint Commission on Accreditation of Health Care Organisations (JCAHO) junto con la ASPEN ha establecido unos requerimientos que se presentan en la tabla VIII. Estos requerimientos han sido la base para establecer unos estndares similares por la Corporacin de Hospitales Daneses. En Espaa algunos hospitales se sometieron a una auditoria de la JCAHO hace algunos aos, pero los resultados no han sido publicados. En nuestro pas esta situacin no suele darse en las Unidades de Cuidados Intensivos donde el tratamiento nutricional suele ser adecuado (46), aunque tambin esta apreciacin ha sido cuestionada (96). Actualmente hay varias iniciativas en pases europeos para mejorar esta situacin, como se refleja en un informe de la CEE, pero no se recoge ninguna accin institucional por parte de Espaa, es ms, en el informe no figura ninguna representacin de mdicos expertos en nutricin clnica de Espaa. (71) 37
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TABLA VIII Requerimientos acerca de los cuidados nutricionales necesarios incluyendo las responsabilidades de cada estamento laboral para la aprobacin de los hospitales por la La Joint Commission on Accreditation of Health Care Organisations (JCAHO) (ASPEN 1995)
Debe haber establecidos criterios estrictos de screening para la identificacin de pacientes que se encuentra en riesgo nutricional. En todos los pacientes identificados por el mtodo de screening se debe realizar una valoracin sistemtica del estado nutricional. Esta valoracin sistemtica debe realizarse por un dietista clnico o un mdico o bajo la supervisin de estos y quedar adecuadamente documentada y a la disposicin de otros estamentos sanitarios. Debe existir un equipo se soporte nutricional para valorar y manejar los pacientes con riesgo nutricional. El plan de tratamiento debe establecerse desde una aproximacin multidisciplinar interviniendo el equipo de soporte nutricional, el mdico del paciente, otros trabajadores y estamentos sanitarios, Los pacientes deben ser controlados para la deteccin efectos adversos del tratamiento y cambios clnicos que pueden afectar al tratamiento nutricional. La valoracin peridica de los cambios en el tratamiento nutricional deber quedar documentada.
EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Cuando se detecta en un paciente un estado de nutricin deficiente y un riesgo nutricional elevado, se debe realizar una valoracin ms completa del estado nutricional para establecer la gravedad de la desnutricin y realizar un plan de tratamiento nutricional ya sea como alimentacin oral, con alimentos naturales o con nutricin artificial. Este plan tambin debe incluir un programa de control de la ingestin de alimentos y del peso para realizar los ajustes necesarios al menos semanalmente. Las razones del tratamiento nutricional se basan en las premisas de que la desnutricin se asocia de forma independiente con las complicaciones (25,32) y que la prevencin o la correccin de aqulla puede evitar o disminuir la morbilidad y mortalidad relacionada con la malnutricin (97). Adems, aunque los efectos deletreos de la enfermedad no pueden evitarse con el tratamiento nutricional, ste puede minimizar el efecto de la desnutricin, ejerciendo una accin permisiva, al prolongar la supervivencia del paciente mientras que otros mtodos teraputicos consiguen controlar la enfermedad. Algunos estudios han demostrado que los pacientes desnutridos que reciben tratamiento nutricional tienen menos complicaciones, menor tiempo de hospitalizacin e inferior mortalidad (98). Sin embargo no todos los casos de malnutricin deben ser tra38
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tados, en algunos casos el beneficio puede ser mnimo, nulo o incluso prolongar el sufrimiento del paciente o el gasto sanitario. Por otra parte, un tratamiento caro o complicado no est indicado en pacientes cuyo estado de nutricin impide una respuesta adecuada a los mismos. En general, los estudios realizados en pacientes con desnutricin grave han demostrado beneficio del soporte nutricional, mientras que este mismo tratamiento en pacientes con buen estado nutricional o con desnutricin moderada no ha demostrado eficacia o incluso aumenta las complicaciones: Por ello, se pueden sacar dos conclusiones 1. Segn un proverbio americano: if something don't break don't fix it (si algo no se estropea no lo arregles) 2. El uso indiscriminado de algunos mtodos de soporte nutricional, como la nutricin parenteral total, no estn justificados en algunos pacientes en los que a veces se aplica. Al valorar los estudios o ensayos con nutricin artificial de deben considerar los aspectos metodolgicos de los mismos que pueden comprometer su validez interna y externa. Entre estos factores podemos considerar: 1. Predominio de estudios con NPT sobre NE y sobre nutricin oral. La mayora de los estudios sobre la eficacia de la nutricin se han realizado con nutricin parenteral y aunque en los ltimos aos han aparecido estudios con dietas inmunomoduladoras, y con nutricin enteral en varias situaciones, hay pocos estudios que evalen la eficacia de los suplementos nutricionales y las dietas orales, siendo ambas el tratamiento ms comnmente prescrito en los pacientes ingresados, y donde estn las lagunas de conocimiento ms amplias, ya que a estas situaciones no se pueden extrapolar la informacin de estudios realizados con alimentacin artificial. 2. Heterogeneidad de los estudios. La heterogeneidad de los estudios empieza por la disparidad de criterios para valorar y definir la malnutricin y seleccionar los pacientes a tratar. Muchos trabajos utilizan criterios definidos a priori y no validados para diagnosticar desnutricin, a diferencia de los criterios bien definidos de hipertensin o de hipercolesterolemia utilizados en los ensayos clnicos en estas enfermedades. Pero lo ms llamativo es que en algunos ensayos se incluyen pacientes bien nutridos, en los que no cabe esperar efectos beneficiosos, y en otros se excluyen los gravemente desnutridos en los que cabra esperar el efecto ms importante (99,100). De la misma forma, la mayora de los estudios incluyen a pacientes con patologas muy dispares, donde su situacin metablica, respuesta al estrs y la nutricin puede ser diferente. Los enfermos tumorales varan enormemente en cuanto a la histologa, localizacin o estadio tumoral. Los pacientes con estrs metablico no solo difieren en la gravedad de la enfermedad, sino tambin segn la fase de la agresin en que se encuentran, ya que la reaccin inflamatoria, que cursa en varias fases, tiene como funcin fisiolgica la reparacin de heridas o defensa contra las infecciones que cuando es muy intensa o descontrolada tambin puede ocasionar daos en el organismo, por lo tanto, en muchos sujetos puede ser necesario aumentar esta respuesta, pero en otros quizs sea ms prudente frenarla y 39
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tambin, en la mayora de los casos y especialmente en pacientes crticos, podra ser necesario frenar la reaccin inflamatoria en unas fases y reforzarla en otras pero actualmente estamos muy lejos de saber ni siquiera en que situacin se encuentra el paciente. 3. Tipo de nutricin inadecuado: Las tcnicas y soluciones de la nutricin parenteral y especialmente nutricin enteral han evolucionado mucho en los ltimos 25 aos, hasta el punto que los resultados de algunos estudios no son aplicables por la diferencias en las tcnicas de tratamiento. Los catteres y las tcnicas de insercin han cambiado mucho desde la primera parte de los aos 80 cuando se utilizaba el catter Vigon, que se insertaba a travs de una aguja de unos 2,5 mm de dimetro. A mediados de esta misma dcada se generaliza la tcnica de Seldinguer para implantacin de catter de subclavia, mucho menos traumtica, as como los catteres de varias luces que tambin han simplificado el tratamiento. El conocimiento de las vas de infeccin del catter ha mejorado el cuidado de la conexin y el punto de insercin del catter disminuyendo los riesgos de sepsis (101). Quizs el aspecto ms importante en cuanto a la nutricin parenteral ha sido el conocer los efectos deletreos de la hipernutricin, la hiperglucemia que suele acompaarla y el riesgo de infecciones asociados con esta situacin (102-103). Sin embargo en el estudio de los veteranos (104), considerado hoy da como uno de los puntos de referencia en las indicaciones de la nutricin parenteral perioperatoria, calculaba el aporte calrico como la suma de 1000 Kcal al gasto energtico basal, lo que supone unas 40 Kcal/kg. Con esta hipernutricin no se puede considerar valida la afirmacin de que la NPT aumenta los riesgos de infeccin en el paciente moderadamente desnutrido, ya que ese tipo de NPT no es comparable a una NPT que suministre unas 25-30 Kcal/Kg. Hasta el estudio de van der Berge (103) considerbamos cifra de glucemia aceptables por debajo de 175-180 mg/dl, cuando hoy sabemos que deben mantenerse por debajo de 110 mg/dl para no aumentar los riesgos de infecciones, al menos en los pacientes crticos. Por ello cualquier estudio sobre la eficacia de la NPT en el que no se aborde el control estrecho e intensivo de la glucemia no puede compararse con otros mtodos de alimentacin. Adems hay otras razones para justificar estos resultados: La administracin de dietas hipercalricas pueden actuar aumentando el riesgo de infecciones, al modificar la reaccin inflamatoria mediante un aumento en la expresin de los receptores de TNF (factor de necrosis tumoral) (105). En el cobaya en situacin de sepsis el aumento en la energa de la dieta aumenta la mortalidad (106) y en los animales en los que se infunde TNF la administracin de la energa necesaria para producir un crecimiento normal causa un aumento en las complicaciones (107). Aunque desde hace muchos aos se conoce el efecto inmunosupresor de las emulsiones de aceite de soja (108-113) stas continan utilizndose quizs con demasiada indulgencia ya que no sabemos cul es la dosis segura, al menos desde un punto de vista inmunolgico y hay pocos estudios comparativos con las nuevas emulsiones de lpidos (MCT-LCT, emulsiones de aceite de oliva, lpidos estructurados). 40
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Sabido es que las soluciones de NPT no suelen incluir glutamina, pero es que tampoco conocemos muy bien las necesidades especificas de aminocidos en situaciones de estrs metablico, Ni tampoco se conocen con seguridad las necesidades de micronutrientes en situaciones de enfermedad ya que las RDA (Recommended Dietary Allowance) se han establecido con el objeto de prevenir deficiencias en sujetos sanos, evitar enfermedades crnicas relacionadas con la nutricin o trastornos de desarrollo fetal, pero no para aplicar a pacientes en nutricin artificial (69). De la misma forma han evolucionado las soluciones de nutricin enteral y hoy da son ms completas incorporado diferentes tipos de fibra, aceites etc, pero sobre todo se toleran mucho mejor facilitando alcanzar unos objetivos teraputicos que antes eran ms difciles. Por lo tanto, se puede aplicar a la nutricin clnica los conocimientos generados en estudios realizados 10 o 15 aos antes, pero siempre bajo la perspectiva de los ltimos conocimientos y del sentido comn. Por ejemplo la conclusin de que la nutricin parenteral aumenta los riesgos de infeccin en los pacientes con desnutricin moderada, no es correcta. Lo ms lgico hubiera sido pensar que el aumento en las infecciones es debido porque hay algo en la aplicacin del tratamiento que no se hace bien; entonces no lo sabamos, pero hoy sospechamos que la hiperglucemia inducida por la NPT puede ser la responsable, aunque hay que mantener la mente abierta a otras posibilidades. 4. Momento y duracin insuficiente. Recientemente el estudio de Ibrahim (114) ha demostrado como la nutricin enteral precoz aumenta los riesgos de infecciones en los pacientes con ventilacin mecnica, suscitando una editorial (115) en la que introduce la idea de que cualquier cantidad de aporte calrico podra ser perjudicial en muchos pacientes, cuando la cuestin debera ser: Cunto tiempo debemos esperar antes de nutrir artificialmente a un paciente?. Entre el efecto deletreo de la nutricin precoz y las consecuencias de la inanicin prolongada hay un espectro de situaciones donde la generalizacin es imposible. Respecto a la nutricin perioperatoria, el tratamiento nutricional en situaciones tan diferentes como antes o despus de la ciruga en algunos estudios se ha limitado a pocos das. Por analoga, pensemos en el tratamiento profilctico de infecciones quirrgicas cuya utilidad se limita a la administracin antes de la ciruga. De la misma forma un tratamiento debe aplicarse un mnimo de tiempo para apreciar su eficacia, que en el caso de la nutricin artificial parece ser de 7 a 14 das. En algunos estudios no se alcanza este mnimo teraputico, y en los estudios analizados por intencin de tratar la inclusin de pacientes con tiempos insuficientes de tratamiento puede falsear los resultados (97,116,117). 5. Tamao de la muestra insuficiente. En los estudios sobre nutricin parenteral, quizs el ms grande ha sido el de los veteranos, que inclua a 395 pacientes. Los estudios con NE no suelen incluir a ms de 50 pacientes. En el metaanlisis de Montejo (118) sobre inmunonutricin solamente 7 de 26 estudios tenan mas de 50 pacientes por grupo, lo que hacia la suma de 2408 pacientes totales para el metaanlisis. 41
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Un clculo del tamao de la muestra es muy ilustrativo en este contexto: son necesarios unos 3400 pacientes para detectar un riesgo relativo de 1,2 cuando la tasa de complicaciones baja de un 24 a un 20% entre dos grupos teniendo en cuenta un error alfa del 0,05 y una potencia del 80%. El nmero de pacientes incluidos en los estudios de nutricin clnica resultan ridculos cuando se comparan con algunos ensayos clnicos en hipertensin o hiperlipemia que han incluido hasta 33.357 pacientes (119). Por todo ello, debemos tener en cuenta que aquello que no podamos demostrar no es que no exista, simplemente nuestros mtodos pueden no ser adecuados para la finalidad que perseguimos, o no tenemos los conocimientos suficientes para responder a preguntas simples sobre fenmenos casi siempre muy complejos. 6. Definicin de los resultados y objetivos: Algunos estudios han buscado diferencias en las complicaciones y mortalidad de los pacientes sometidos a nutricin parenteral o enteral. Muchos de estos pacientes tenan enfermedades graves, como tumores, sepsis, politraumatismo o eran sometidos a intervenciones quirrgicas complicadas o tratamientos agresivos con antibiticos, poliquimioterapia o trasplantes. En estos grupos de pacientes resulta difcil incluso demostrar la eficacia del tratamiento etiolgico de la enfermedad como una pauta antibitica, un agente quimioterpico o una modificacin en la tcnica quirrgica. En este contexto de gravedad del paciente, en el que confluyen mltiples causas competitivas de muerte y complicaciones, no es fcil encontrar el efecto beneficioso de la nutricin artificial, que en todo caso muchas veces acta como tratamiento permisivo, evitando la muerte por inanicin mientras otros mtodos teraputicos surten el efecto necesario. Muchos pacientes en la actualidad sobreviven tras meses de permanencia en cuidados intensivos o tras complicaciones diversas, gracias a la administracin de nutricin parenteral o enteral en fases precoces de la enfermedad, cuando de haber seguido el dictado de la videncia (que no la evidencia) en lugar del sentido comn, no habramos administrado ningn tipo de nutricin. La nica realidad incontrovertible es que la malnutricin se asocia con complicaciones y que la inanicin prolongada conduce irremisiblemente a la muerte, aunque tambin es evidente que no sabemos con seguridad cuando, con cuanto y con que nutrir, decir otra cosa es una falta de conciencia de nuestras limitaciones y conocimientos. 7. Generabilidad de los resultados ms all de la validez interna. Como hemos visto en los puntos anteriores la misma validez interna de muchos estudios es cuestionable segn los conocimientos actuales, Por ello los resultados de estos estudios no se pueden generalizar a la prctica clnica del momento actual. Las conclusiones que indican que un determinado tipo de tratamiento nutricional perjudica o beneficia a un tipo de pacientes, queda limitada exactamente a ese tipo de pacientes con exactamente ese tipo de nutricin y exactamente en ese periodo de tratamiento o situaciones muy similares en la practica clnica. En la interpretacin de los ensayos clnicos y metaanlisis con el tratamiento nutricional se debe ser muy prudente, y la valoracin de la eficacia de la alimentacin y 42
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nutricin debe hacerse con sentido comn y con mucha cautela. Las pruebas disponibles en la actualidad pueden resumirse de la forma siguiente: 1. El mejor tratamiento de la malnutricin hospitalaria es el tratamiento eficaz de la enfermedad del paciente. 2. Con la excepcin de algunas enfermedades metablicas, como la obesidad o la hiperlipemia, prcticamente ninguna enfermedad se beneficia de un balance negativo de energa y nutrientes, y ninguna del ayuno prolongado (superior a 7 das). 3. El ayuno inferior a 7 das se tolera perfectamente por todos los pacientes bien nutridos, y por lo tanto no es necesario alimentar artificialmente a estos pacientes. En los pacientes con desnutricin leve, no sabemos cual es el lmite. Incluso podemos pensar que la anorexia que acompaa a muchas enfermedades puede tener un significado teleolgico, especialmente cuando sabemos que la alimentacin aumenta la expresin de los receptores de TNF (105), aunque como otros muchos tambin puede ser un efecto indeseable de la enfermedad. Estas observaciones conectan con los datos, ya comentados, de Ibrahim (114) con nutricin enteral en los pacientes con insuficiencia respiratoria y ventilacin asistida, los cuales indican que nutricin enteral precoz se asocia con ms riesgos que la nutricin enteral que se retrasa hasta el 5 da del inicio de ventilacin asistida. La necesidad de soporte nutricional tambin puede enfocarse, como la valoracin nutricional, en diferentes estadios: mientras que los depsitos de nutrientes y energa en el organismo sean suficientes, probablemente el ayuno se tolera bien. Cuando los depsitos se agotan es imperativo la administracin de alimentacin oral, enteral o parenteral para disminuir los riesgos del paciente y evitar la muerte por desnutricin, una situacin que solamente es ticamente tolerable cuando la nica esperanza que hay es aliviar el sufrimiento del paciente. El problema reside en que actualmente no disponemos de mtodos adecuados para valorar los depsitos tisulares. 4. El efecto perjudicial de algunos tipos de alimentacin (NPT en pacientes moderadamente desnutridos) se debe interpretar ms bien como una falta de conocimientos sobre el tipo de nutrientes necesarios y las cantidades ms adecuadas. 5. Hay evidencia de que la nutricin parenteral aumenta la supervivencia o disminuye las complicaciones de: Pacientes gravemente desnutridos sometidos a ciruga mayor, cuando se nutren durante 7 a 14 das preoperatoriamente. En varios estudios analizados, los pacientes gravemente desnutridos, con una puntuacin igual superior a 3 con el mtodo de screening de Kondrup (87-88) tendan a tener mejor evolucin cuando reciban tratamiento nutricional, lo que sugiere que este mtodo permite detectar los pacientes que se beneficiarn del tratamiento. En los pacientes gravemente desnutridos algunos metaanlisis indican que la nutricin parenteral puede ser beneficiosa y con una eficacia similar a la nutricin enteral, (120122) y tambin se acepta que la nutricin parenteral puede salvar la vida del paciente en situaciones como: trasplante de mdula sea, intestino corto, fstulas digestivas de alto dbito, enteritis postradiacin, obstruccin intestinal. 43
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6. La hipernutricin se asocia a mltiples complicaciones, pero no hay pruebas de que una alimentacin que cubra solamente los requerimientos de energa y proteinas, junto con un control estrecho de la glucemia y con una administracin de lpidos que no inmunodepriman al paciente tambin conlleva un aumento de complicaciones en los pacientes moderadamente desnutridos (102). Las frmulas de Harris-Benedict suelen sobrestimar el gasto energtico (123,124), especialmente cuando se utiliza un mtodo factorial para calcular las necesidades de los pacientes se obtienen cifras muy elevadas a sumar el efecto de diferentes factores como la fiebre, el estrs etc. En nuestra experiencia con calorimetra incluso en pacientes con obesidad mrbida y sepsis, no hemos observado consumos energticos superiores a 2600 Kcal y las discrepancias pueden ser mayores en sujetos desnutridos. Estas frmulas, en pacientes obesos y sujetos desnutridos, sobrestiman el gasto energtico, especialmente en mujeres, ya que ignoran que durante la desnutricin se pierde masa celular de forma desproporcionadamente superior a la de lquidos y tejidos de sostn como tendones, cartlago, hueso y tejido conectivo cuyo consumo energtico es muy escaso (el gasto energtico basal de una mujer de 20 aos, con una altura de 150 cm y un peso de 30 Kg sera de 1.129 Kcal y considerando la actividad mnima el gasto energtico sera de 1.355 Kcal. Es ms, el mnimo gasto energtico basal que podra tener una mujer sera de 665 Kcal (en el supuesto de que su peso, edad y altura fueran 0). Las frmulas de HarrisBenedict inducen a hiperalimentar a los pacientes cuando realmente tiene unas necesidades menores de las tericas y contribuyen a producir complicaciones de la alimentacin (103). En nuestra experiencia, es mejor calcular las necesidades calricas por Kg de peso (20-30 Kcal), en pacientes con IMC normal o bajo y con frmulas corregidas para obesos si el IMC es alto y en ningn caso sobrepasar la cantidad obtenida segn la frmula de Harris Benedict multiplicada por 1,6 (unas 35 Kcal/kg). 7. En la toma de decisiones sobre que pacientes nutrir y con que medios, siempre debemos tener en cuenta la relacin entre el riesgo y el beneficio de los diferentes mtodos de tratamiento. En los casos de alimentacin oral y suplementos orales el beneficio casi siempre supera al riesgo mnimo. En el caso de la nutricin enteral el beneficio casi siempre supera tambin a los riesgos, pero en el caso de la NPT se debe restringir a las indicaciones antes sealadas, pero teniendo en cuenta que posiblemente este espectro de indicaciones pueda cambiar en los prximos aos. La nutricin combinada: NE y NP por va central o perifrica se sita en un terreno intermedio, y puede evitar muchas NPT en pacientes que mantienen una alimentacin oral aunque sea insuficiente. Esto indica que hay que seleccionar cuidadosamente: A. A quien se le administra algn mtodo de soporte nutricional; B. Cuando y durante cuanto tiempo es necesario este tratamiento. C. Que tipo de tratamiento se administra. TRATAMIENTO NUTRICIONAL ANTES Y DESPUS DE LA HOSPITALIZACIN Aunque la estancia media en la mayora de los hospitales espaoles es de unos 9 das, el rango es muy amplio, especialmente en los pacientes malnutridos donde las compli44
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caciones son frecuentes. En cualquier caso estas cifras refuerzan la importancia del tratamiento prehopitalizacin y posthospitalizacin ya que el efecto del tratamiento nutricional no puede obtener resultados apreciables durante periodos cortos de ingreso. Los estudios que evalan el estado nutricional al ingreso, indican que un 20-40% de pacientes estn ya desnutridos cuando llegan al hospital y por ello se deben realizar ms esfuerzos en el tratamiento de los pacientes antes y despus del ingreso si realmente se quiere disminuir el impacto de la desnutricin durante la hospitalizacin. Es decir, el estado de nutricin debe ser evaluado y tratado tanto antes del ingreso como despues del alta del paciente. (16,20,24,34,36,41,125) En algunos trabajos se ha encontrado que en pacientes ancianos la prdida de peso contina hasta 8 semanas despus del alta del hospital (126) y que no ganan el peso perdido hasta 4 meses despus (127,128,129). La ganancia de peso y la restauracin de los tejidos perdidos es muy lenta e inapreciable durante los primeros das y requiere por lo general la incorporacin a un rgimen de vida y ejercicio normal junto con una alimentacin adecuada. Los pacientes sometidos a ciruga mayor o que sufren enfermedades agudas graves con frecuencia tienen periodos de semanas o meses con una alimentacin limitada y perdida de peso antes de recuperarlo y de mejorar el estado general y la fuerza (129). La atencin nutricional preoperatoria y despus del alta no solo mejora el estado de nutricin sino tambin el bienestar del paciente, especialmente en los enfermos con prdida ponderal importante y reciente (51,97,129-132). Todos estos datos refuerzan la importancia de la atencin continada despus del alta a travs de la nutricin domiciliaria mediante la colaboracin entre nutricionistas, especialistas y asistencia primaria. MTODOS DE ALIMENTACIN Por tratamiento nutricional entendemos todos los mtodos encaminados a realizar el aporte de nutrientes necesarios para cubrir las necesidades del paciente, y no se limitan solamente a la nutricin artificial, sino que abarcan tambin los suplementos nutricionales, naturales o comerciales, y la dieta del hospital. En aquellas situaciones en que el paciente no quiere, no puede o no debe comer es obligado recurrir a la alimentacin artificial, preferentemente a travs del tubo digestivo. La nutricin parenteral, debe reservarse para aquellas circunstancias en las que no es posible alcanzar un aporte de nutrientes satisfactorio con otros mtodos. Las recomendaciones actuales sobre las indicaciones de la nutricin artificial pueden encontrarse en las guas clnicas y metaanlisis que se publican peridicamente (69,133,134). Pero como se seala en las guas de la ASPEN (69): Estas guas de la ASPEN son declaraciones generales. Ellas estn basadas en las conclusiones generales de profesionales mdicos, los cuales desarrollando estas guas han sopesado los beneficios potenciales derivados de un particular mtodo de tratamiento mdico contra los riesgos inherentes a dichas terapias. Sin embargo, el juicio clnico de los profesionales sanitarios que atienden al paciente es el principal componente de la calidad del cuidad mdico. Las decisiones en relacin con la indicacin de todos los procedimien45
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tos especficos deben realizarse por el personal asistencial a la luz de todas las circunstancias que presenta cada paciente individual y las posibilidades teraputicas disponibles localmente. Estas guas no son un sustituto para el ejercicio de este juicio por los profesionales sanitarios, sino ms bien una herramienta en el ejercicio de tal juicio. Estas guas son voluntarias y debe considerarse que no incluyen todos los mtodos adecuados de tratamiento ni exclusivamente los mtodos de tratamiento razonablemente dirigidos a obtener los mismos resultados. Es decir la evidencia dictadas por los comits de expertos y metaanlisis son un apoyo ms, en ocasiones fundamental en el que basar nuestras decisiones, pero no son el nico y no constituyen ningn dogma de fe. Baste para ello recordar como las indicaciones teraputicas se modifican con el paso del tiempo. La nutricin artificial es el recurso teraputico obligado para una pequea parte de los pacientes hospitalizados, pero en estos pacientes puede ser un procedimiento indispensable para asegurar la supervivencia del enfermo ante la agresin de la enfermedad y de los mtodos diagnsticos y teraputicos. De aqu la importancia relativa de la alimentacin artificial frente a la alimentacin natural, de la que dependen el ms del 90% de los pacientes ingresados y por ello no se puede olvidar ninguno de las dos reas de atencin del paciente: la Nutricin Clnica y la Diettica Hospitalaria que forman parte de una misma finalidad: evitar la malnutricin. De hecho el mejor mtodo de alimentacin en la mayora de los pacientes hospitalizados es facilitar una dieta flexible, apetitosa, a temperatura adecuada, bien presentada, variada y nutritiva, aunque esto por si slo no es suficiente, por ello dedicaremos algunos comentarios a la comida del hospital y a los suplementos nutricionales. Los efectos del tratamiento nutricional se han estudiado principalmente en pacientes con alimentacin artificial, aunque en los ltimos aos tambin se ha estudiado el efecto de los alimentos y comidas energticamente densos (aadiendo a la dieta y alimentos mantequilla, nata y queso) en la ingesta de energa y protenas con lo que se ha conseguido aumentar el nmero de pacientes que cubren sus necesidades nutricionales al 82%, pero no hay datos del efecto de estas dietas sobre la evolucin clnica de los pacientes (135-139). Un problema habitual de los hospitales son los horarios de las comidas, que concentran en menos de 12 horas cinco comidas, mientras que se ayuna el resto del da, dificultando la ingesta adecuada de energa y nutrientes en un periodo de tiempo tan apretado. En esta situacin lo prudente sera ofertar sistemticamente dietas ricas en protenas y energa, adems de tener disponibles alimentos alternativos y energticamente densos, para remplazar las comidas que se pierden, y administrarlos a cualquier hora del da o incluso de la noche, como bocadillos, sndwich, yogures, flanes, y precocinados que solamente requieran un calentamiento rpido en el microondas. Mtodos parecidos se han utilizados en otros pases europeos con xito (139,140). La alternativa de suplementos comerciales tambin es razonable, aunque estos productos por la adicin de vitaminas y minerales tienen cierto sabor metlico o a medica46
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mentos que los enfermos, con alteraciones del apetito, pueden aceptar peor que los alimentos naturales; en estos pacientes es ms importante cubrir las necesidades de energa y protenas que de vitaminas o mi-nerales, que son fciles de administrar por va oral o parenteral. Por esto la adiccin de estos componentes, (en ocasiones por imperativos de la normativa vigente) paradjicamente, disminuye la utilidad de los suplementos comerciales a pesar de tener una composicin perfecta y en este caso lo mejor es enemigo de lo bueno, ya que algunos pacientes tomaran mejor los suplementos si tuvieran un sabor mas natural. En pacientes desnutridos con fractura de cadera se han observado beneficio del tratamiento nutricional con suplementos (97,141) que no se ha podido demostrar claramente en revisiones sistemticas (142). Las evidencias a favor de este tratamiento parecen ser dbiles y, como en el caso de los estudios con nutricin parenteral se recomienda que los ensayos cumplan los requisitos metodolgicos y de tamao muestral necesario. Sin embargo, en este caso el balance entre el riesgo y el beneficio de dar un suplemento nutricional se inclina, ante cualquier duda, a utilizarlos en estos casos. Desde hace algunos aos estn apareciendo artculos sobre la utilidad de los suplementos comerciales aadidos a una dieta normal y han sido objeto de una revisin sistemtica llegando a la conclusin de que los suplementos mejoran el peso, las medidas antropomtricas y la mortalidad de los pacientes estudiados que, en su mayora, han sido sujetos de edad avanzada (143). Sin embargo estos suplementos no deben sustituir a la comida habitual del hospital y hay estudios que no han observado beneficios (144).
PROBLEMTICA ACTUAL DE LA DESNUTRICIN EN LOS HOSPITALES

Segn el Informe del Acuerdo Parcial en el Campo Social y de Salud Pblica del Consejo de Europa en su informe sobre: Los Cuidados de Alimentacin y Nutricin en los Hospitales: Como prevenir la Desnutricin. Informe y Guas (2001) (71), los factores ms importantes relacionados con la malnutricin hospitalaria en Europa se resumen en los siguientes puntos: 1. Falta de compromiso de la administracin: La comida del hospital debera considerarse una parte esencial del tratamiento de los pacientes y no un aspecto cosmtico de los cuidados hosteleros, al igual que la nutricin clnica no es un aspecto cosmtico de los cuidados clnicos. La falta de compromiso de la administracin con estos objetivos ha sido reconocida tanto en Europa como en Espaa donde en palabras de de Ulbarri Prez No se tiene en cuenta las necesidades nutricionales de los pacientes (3,71). y El grave problema de la desnutricin hospitalaria sigue siendo infravalorado por los responsables de los hospitales modernos, pese a sus repercusiones sobre la evolucin clnica y los costes de la hospitalizacin (20). El hecho de que esta situacin nos pueda situar a nivel europeo, ya que en otros hospitales de Europa se dan estos pro47
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blemas, no justifica la falta de compromiso de la administracin en Espaa, pero puede dificultar abordar el problema en toda su dimensin en nuestro pas, y por lo tanto: Se debe evaluar el riesgo nutricional de forma rutinaria por un mtodo de screening como CONUT en todos los pacientes al ingreso y a menos semanalmente durante el mismo. Se deben establecer a nivel de toda Espaa prcticas de tratamiento nutricional y calidad asistencial. Adems de los procedimientos de screening debera existir un plan de tratamiento en aquellos pacientes clasificados de mayor riesgo. El tratamiento nutricional debe ajustarse, al menos una vez semanalmente segn la informacin de la ingesta de alimentos, cambios en el peso y de otras variables nutricionales y clnicas. El screening de malnutricin, la valoracin nutricional y el control nutricional de los pacientes se debe incluir entre los criterios de acreditacin y calidad de los hospitales. 2. Falta de influencia del paciente: La disponibilidad de comidas para los pacientes debera ser individualizada y flexible. Todos los pacientes deberan tener la posibilidad de recibir alimentos adicionales a la dieta regular y la posibilidad de organizar sus comidas, elegir los alimentos y poder comunicar sus opiniones para mejorar los mens y dietas del hospital. 3. Falta de formacin en nutricin en todos los trabajadores del hospital: El personal de hostelera en los centros hospitalarios no recibe durante su formacin profesional preparacin en diettica o nutricin, aunque estos aspectos intentan cubrirse con la experiencia de algunos profesionales, el celo en su trabajo y cursos repetidos impartidos por la administracin, pero con unos objetivos docentes poco definidos. En Espaa se han formado y se estn formando tcnicos en Diettica y Nutricin a travs de Formacin Profesional y Diplomados en Diettica y Nutricin por varias Universidades, sin embargo sus competencias en los hospitales no estn ni definidas ni reconocidas y aunque, en algunos lugares, se cubre decorosamente este trabajo con enfermeras con dilatadisima experiencia, en muchos centros persiste un vaco asistencial que es imposible cubrir sin personas adecuadamente formadas y en el nmero necesario. La nutricin clnica no es una materia que se aborde durante la carrera de medicina ni durante la formacin especializada con las excepciones de las especialidades de Cuidados Intensivos y Endocrinologa y Nutricin, incluso en algunos centros no forma parte de la formacin en Gastroenterologa, Medicina Interna o de Ciruga General. Todo ello ha contribuido a la falta de sensibilidad de los facultativos hacia la alimentacin y nutricin del enfermo. Esta realidad, unida al espasmo de la atencin en problemas ms acuciantes, en ocasiones vitales, que presenta el paciente agudo, con frecuencia relega la nutricin del paciente a un ltimo plano. El desarrollo de Unidades de Nutricin Clnica en los hospitales comenz en los aos setenta, recibi un impulso considerable en los primeros aos de la dcada de los ochenta, pero desde entonces se ha frenado considerablemente y las Unidades de 48
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Nutricin han pasado a ser, en la mayora de los hospitales, un apndice o satlite del Servicio de Endocrinologa sin independencia funcional ni administrativa ni dotacin propia, lo que dificultaba su planificacin, desarrollo y la consecucin de los objetivos necesarios. 4. Falta de definiciones claras de las responsabilidades en la planificacin y manejo del cuidado nutricional. Las responsabilidades de los diferentes estamentos: directivo, administrativo, personal de hostelera y asistencial con respecto al cuidado nutricional se deben asignar cuidadosamente. Se deberan desarrollar estndares prcticos para la valoracin inicial y seguimiento del estado y riesgo nutricional a nivel del SNS y Consejeras, asignando claramente la responsabilidad de cada tarea. La responsabilidad del hospital en el soporte nutricional no debe limitarse solamente a la estancia hospitalaria, la desnutricin que presentan los pacientes cuando ingresan en el hospital solamente puede prevenirse mientras que el paciente esta en su domicilio; siendo esta una responsabilidad ms compartida por la atencin especializada. 5. Falta de coordinacin y cooperacin entre diferentes estamentos del hospital. La direccin y administracin del hospital, mdicos, enfermeras, dietistas y los empleados de hostelera deben trabajar hacia un objetivo comn: El cuidado ptimo del estado de nutricin de los pacientes; y la administracin del hospital debera facilitar y organizar la cooperacin. Tambin es recomendable establecer contactos entre el hospital y la asistencia primaria para continuar los cuidados nutricionales del paciente en su domicilio y disminuir la dependencia del hospital. Agradecimientos: A Blanca San Jos Montalbo y Mara del Carmen Fernndez Ruz, bibliotecarias del Hospital de Mstoles y a Pedro Fernandez de laboratorios Nutricia por su ayuda en la localizacin de numerosas citas bibliogrficas utilizadas en este trabajo. Al Dr Perianes Matesanz y la Dra Rodrguez Garca por la revisin del manuscrito.
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Actualizaci n.

Editores Dr. Carlos Iglesias Rosado Dra. Carmen Gmez Candela

REA DE NUTRICIN CLNICA 1. Malnutricin hospitalaria

2. Nutricin enteralperioperatoria. Inmunonutricin

3. Soporte nutricional en el paciente con cncer

4. Trastornos Nutricionales en las Hepatopatas Crnicas. Patogenia y Manejo Teraputico

REA DIETTICA 5. Alimentacin y soporte nutricional en los principales sndromes geritricos.

141 163 195

6. Nutricin y alimentacin en la insuficiencia renal crnica

7. Ciencia y evidencia en alimentos funcionales:probiticos y prebiticos.

227 245 261

9. Alimentacin en la infancia y adolescencia

10. Sndrome plurimetablico. La gran epidemia del siglo XXI

REA DE NUTRICIN BSICA 11. Avances en obesidad

285 329 355

12. Avances en antioxidantes: flavonoides de la dieta y proteccin cardiovascular

13. Interaccin, dieta y genes

Ana Sastre Gallego

Gonzalo Martn Pea Esther Luna Heredia

IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN HOSPITALARIA

TABLA I Prevalencia de desnutricin hospitalaria (citas 2-25)

TABLA II Efecto de la desnutricin en el paciente

TABLA III Causas de desnutricin inducida por la enfermedad

TABLA IV Caractersticas operativas de los mtodos de valoracin nutricional

TABLA V Clasificacin de los mtodos de valoracin nutricional

TABLA VI Screening de riesgo nutricional (Kondrup 2003)

Alteracin del estado nutricional

Gravedad de la enfermedad (=estrs metablico)

Estado nutricional normal

PROBLEMTICA ACTUAL DE LA DESNUTRICIN EN LOS HOSPITALES

10. 11. 12.

14. 15. 16. 17.

29. 30. 31.

37. 38. 39. 40. 41. 42.

45. 46. 47. 48. 49. 50. 51.

55. 56. 57. 58. 59.

60. 61. 62. 63. 64.

67. 68. 69.

84. 85. 86.

90. 91. 92.

99. 100. 101. 102. 103.

108. 109. 110. 111. 112.

115. 116. 117. 118.

120. 121. 122. 123.

124. 125. 126. 127. 128.

140. 141. 142.

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