Sistemas sensoriales e intervencin neonatal Julio 2007

SISTEMAS SENSORIALES E INTERVENCION NEONATAL ASPECTOS BASICOS III TEMA 3 SISTEMA TACTIL
Base de la Intervencin Neonatal Rodolfo A. Bastas Lemp 1
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rodolfobastias@yahoo.com

Kinesilogo, Servicio Neonatologa, Hospital Luis Tisn B., Santiago, Chile.

Assistant, Therapy West, Los Angeles, CA, USA.

INTRODUCCIN
El Sistema Tctil es reconocido como parte del sistema somatosensorial y considerado fundamental dentro del desarrollo neonatal y de nuestras prcticas clnicas. ste ha sido desarrollado, investigado y ha sido parte de las intervenciones desde hace bastante tiempo en los servicios y unidades neonatales, y se ha transformado en el eje principal dentro de las prcticas mdicas de esta rea. El trabajo presentado en esta oportunidad intenta reconocer al sistema tctil dentro de las bases de intervencin kinsica neonatal, a travs ciertos aspectos generales de relevancia, algunos elementos

bsicos neurofisiolgicos, su implicancia en el desarrollo, su susceptibilidad dentro de un individuo tan frgil como el recin nacido de pretrmino y algunos aspectos globales dentro de la intervencin. Adems es importante recalcar que el sistema tctil es un elemento que incluye muchos temas de gran relevancia, ya sea en las herramientas terapeticas utilizadas (mtodo canguro), manejo de dolor, transmisin de inputs de temperatura, vibracin, entre otras y que no sern considerados en detalle dentro de este trabajo, pero que sera muy importante que se complementaran con lecturas que hagan referencia de ellas, para as generar la necesidad de perfeccionar los elementos que complementan la intervencin y tambin nuestros razonamientos y prcticas neonatales.

ASPECTOS GENERALES
Es uno de los sistemas sensoriales que primero se desarrolla en tero y el ms desarrollado al momento del nacimiento, y es considerado una de las primeras vas de comunicacin e interaccin de naturaleza sensorial y emocional. El adecuado desarrollo del sistema tctil es fundamental, entre otras cosas, para la ptima adquisicin de tacto discriminatorio, esquema corporal y fundamentos de praxis. Varias investigaciones con respecto a estimulacin tctil adecuada en neonatos registran resultados beneficiosos para el recin nacido de pretrmino, que ha grandes rasgos hablan de un aumento en la ganancia de peso, una adecuada promocin del crecimiento, la disminucin de perodos en que llora por disconfort, disminucin en la incidencia de apneas y adecuada promocin del desarrollo sensoriomotor. Para mayor informacin sugiero revisar los trabajos realizados por Ph.D. Tiffany M. Field (fundadora del Touch Research Institute) con respecto a masoterapia en neonataos y los trabajos analizados en la Revisin Sistemtica Cochrane (ver Referencia).

ASPECTOS NEUROFISIOLOGICOS

La percepcin del input tactil est a cargo de los receptores cutneos, los cuales se pueden dividir en dos grupos: Aquellos receptores finos superficiales, que poseen un pequeo campo receptor y que incluye los Corpsculos de Meissner, Discos de Merkel y los receptores foliculares. Y los tambin receptores finos subcutneos, que tienen un campo receptor amplio e incluyen a los Corpsculos de Pacini y las Terminaciones de Ruffini. Estos captan la informacin de vibracin, tacto discriminatorio, presin y estiramiento de la piel que viaja a travs de las vas medianamente mielinizadas Ab y las Fibras tipo II. A este nivel, tambin se encuentran algunas Terminaciones Libres Nerviosas, localizadas a travs de la piel y que proveen informacin tctil, dolor y temperatura, inputs transmitidos a travs de las vas Ad o Fibras Nomielinizadas (C). Sabemos que como parte del sistema somatosensorial, las seales viajan a travs de varios sistemas. El Sistema Anterolateral lleva la informacin de tacto, dolor y temperatura, que llega hasta el tlamo (VPL) y realiza proyecciones hacia la corteza sensorial primaria. Otras conexiones anterolateral, terminan en mdula y mesencfalo (espinoreticular y espinomesenceflico). El Sistema Lemnisco Medial de la Columna Dorsal, asociado con tacto profundo, presin y propiocepcin (discriminacin tctil y localizacin tctil). El Sistema Trigmino-Talmico el cual transmite informacin de dolor, tctil, presin, propiocepcin y discriminacin desde la cara; se proyecta desde los ganglios trigeminales del puente y mdula, siguiendo hacia el tlamo (VPM), S1 y tambin hacia la Formacin Reticular y estructuras lmbicas. Existen otros ms, como las vas espino-cerebelares dorsal y ventral, pero que llevan ms informacin de ndole propioceptiva. Es importante reforzar que el Tlamo como el Sistema Lmbico son centros de integracin, y que principalmente este ltimo influencia a todos los sistemas sensoriales en sus procesamientos respectivos.

DESARROLLO

En tero se sabe que el sistema tctil se desarrolla en direccin cfalo-caudal, comenzando alrededor de la boca, y lo ltimo en espalda y en la parte superior de la cabeza. El feto es expuesto continuamente a estmulos tactiles, ya que los movimientos en la madre generan un masaje constante, con caractersticas de presin profunda. En los neonatos se reconocen que diferentes sensaciones tctiles, como por ejemplo, presin profunda y superficial, activan diferentes receptores que incluso generan respuestas autonmicas. A continuacin conoceremos algunos hitos importantes acerca del tacto y que ocurren durante el desarrollo :

14,5 semanas: en su fase inicial, receptores en la zona perioral y labios, y luego extendindose lentamente hacia el resto del cuerpo.

20 semanas: el feto muestra es sensible al estmulo tactil, principalmente alrededor de la boca. Los receptores cutneos estn dispuestos por todo el cuerpo.

23-25 semanas: estn intactas las vas corticales para la sensacin tactil. El reflejo de agarre palmar puede ser gatillado pero dbilmente. El recin nacido de pretrmino puede ser capaz de demostrar respuestas clnicas dolorosas.

26-27 semanas: El reflejo agarre palmar es fuerte y puede comenzar a mostrar una respuesta al tocar la planta del pie con leve flexin de dedos. Si el neonato siente disconfort con el input tctil mostrando signos de estrs (rechazo), puede volver a la calma con sus propias capacidades de autorregulacin o ser asistido con contencin.

28-30 semanas: Aparece la prensin plantar claramente. Los pies tienden a estar muy sensibles. Se relaja con lo tibio y el abrazo acogedor.

31-33 semanas: Cuando se les instruye adecuadamente a los padres, los nios tienden a confortarse rpidamente con posicionamiento y contencin. El abrazo firme puede ayudar a aliviar la tensin generada por algn estmulo hiperexcitante.

34-36 semanas: si su inmadurez (en la constante de tiempo) ha sido respetada, el recin nacido de pretrmino podra eventualmente disfrutar de todas las intervenciones tctiles (y otras) con adecuadas respuestas que promocionaran un adecuado desarrollo.

37-40 semanas: fundamental proseguir el proceso de participacin activa por parte de los padres, preparndolos para el alta con las recomendaciones pertinentes.

Es importante recordar que muchos reflejos estn basados en los sistemas tctil y propioceptivo: agarre, bsqueda, succin, enderezamiento, entre otros; y que el tacto oral es una de las primeras reas de sofisticacin tctil y que sta podra tener implicancias de primera lnea dentro de nuestras prcticas clnicas.

SUSCEPTIBILIDAD DEL SISTEMA TACTIL

El tacto no es el nico punto importante dentro de la vida neonatal, pero es crtico a este nivel. Y es sabido del estrs de los nios en respuesta a manipulaciones no adecuadas o en procesos dolorosos, con secuelas que pueden ser de corto plazo e inclusive a largo plazo. Los problemas que pueden presentar los recin nacidos de pretrmino son a nivel del registro de inputs tctiles, en su procesamiento y en la respuesta generada. El sistema tctil a este nivel posee ciertas caractersticas que lo hacen susceptible en su desarrollo : 1. La piel del prematuro es frgil y vulnerable al trauma y al dolor. Incluso algunas acciones de limpieza y aseo pueden provocar disconfort 2. Los prematuros pueden presentar lo que se conoce como Hipersensibilidad Tctil, principalmente en planta de los pies, palma de las manos, cabeza, cara y alrededor de la boca.

3. Diferentes formas de tacto activan diferentes receptores en la piel. Por ejemplo el tacto superficial pueden dejar al neonato irritable, sin embargo, el tacto profundo y gentil es ms confortador. 4. El bebe puede buscar confort a travs de estrategias de autorregulacin y estas pueden ser facilitadas, por ejemplo, promoviendo la prehensin.

INTERVENCIN
Durante el ao 2006, el Servicio de Neonatologa del Hospital Luis Tisn B. Particip en una propuesta muy interesante presentada por estudiantes de la carrera de Obstetricia de la Universidad de Chile, el Sr. Ral Alegra y la Srta. Carina Govinden, en la realizacin de su tesis de titulacin. Esta se bas en reafirmar los beneficios de la aplicacin de masajes en Recin Nacidos de Pretrmino (neonatos entre 32 y 36 de Edad Gestacional Corregida al momento del ingreso al estudio). Para ello se compararon dos grupos (ambos con la terapia de posicionamiento de base y a uno se le agreg el masaje) para contribuir a optimizar an mas la adaptacin y desarrollo del neonato a la vida extrauterina, estimulando el lazo afectivo con los padres a travs de la capacitacin de posicionamiento y masaje (al grupo correspondiente). La aplicacin del masaje por los padres dio resultados interesantes, de los cuales podemos destacar la ganancia de peso en el grupo que se le aplic la tcnica de masaje (diferencias significativas). Tambin existi un aumento de confianza por parte de los padres tanto en el grupo de masaje como de solo posicionamiento, medido a travs de una encuesta de satisfaccin al inicio y al final del total de las intervenciones. En otros anlisis no se encontraron diferencias significativas (como en el promedio de das de hospitalizacin y succin) pero la tendencia de los resultados llevan a inferir que la aplicacin de esta herramienta teraputica con adecuada supervisin trae consigo beneficios al crculo familiar (esta Tesis se encuentra disponible en la Escuela de Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Chile).

Creo importante haber comenzado el tema de intervencin contando la experiencia realizada en nuestro servicio, donde demuestra empricamente el como utilizar el sistema tctil como herramienta terapetica a favor del fortalecimiento familiar en estas instancias. Debemos considerar que el lazo afectivo de los padres y los neonatos se ve afectado en el perodo de hospitalizacin de ste, y resulta necesario establecer instancias en que ambos puedan interactuar, logrando, entre muchas cosas, que los padres adquieran confianza de su participacin activa dentro de los procesos de cuidados de su bebe. Dentro de las mltiples intervenciones que se pueden realizar en relacin directa con el Sistema Tctil podran estar: el ayudar a los padres a reconocer las reacciones del bebe al ser tocado y guelos para el uso del tacto gentil; proveer oportunidades con experiencias placenteras para el neonato; considerar el uso de tcnicas de facilitacin de una ms adecuada modulacin para tratar aquellas zonas hipersensibles no deseables y sus particulares consecuencias; asegurarse que la ropa de cama utilizada sea de textura agradable para el recin nacido; favorecer las propias respuestas de autorregulacin; ayudarse de elementos complementarios, como nido y envoltura a lo indio.

La intervencin siempre tiene que incluir el aumentar la habilidad del sistema nervioso para percibir y poder modular adecuadamente la informacin entregada. Con esto, si es que corresponde, el utilizar inputs inhibitorios nos

ayudara con la bsqueda de ste objetivo y con la provocacin de las propias capacidades de autorregulacin. Con todo lo expuesto, el sistema tctil y todo lo que implica desde sus aspectos generales hasta la utilizacin de tcnicas, es una de las principales herramientas que podemos desplegar como kinesilogos, y ms an, es un rea de estudio que aun queda mucho por explorar.

REFERENCIAS
1. Revisin Sistemtica Cochrane. Disponible en www.nichd.nih.gov/cochraneneonatal/cochrane.cfm

Symington A, Pinelli J. Developmental care for promoting developmental and preventing morbidity in preterm infant (Consultado Junio de 2007).

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Vickers A., Ohlsson A., Lacy JB., Horsley A. Massage for promoting growth and development of preterm and7or low birth-weight infants. (Consultado Junio de 2007).

2. Field T., Hernandez-Reif M., Freedman J.; Stimulation Programs for Preterm Infants; Social Policyty Report; 18, (1); 2004. 3. Field, T., Massage Therapy; Medical Clinics of North America; 86 (1); 2002. 4. Field T.; Preterm infant massage therapy studies: an American approach; Seminary of Neonatology 2002; 7: 487 494; 2002. 5. Scafidi F, Field T, Schanberg S, Bauer C, Tucci K, Roberts J, Morrow C, Kuhn C. Massage stimulates growth in preterm infants: A replication; Infant Behavior and Development 1990; 13: 167 188 6. Field, T., Stimulation of Preterm Infants; Pediatrics in Review 24 (1); January 2003.

7. Warren, I. Guidelines for Infant Development in the Newborn Nursery. Guias desarrolladas por the Winnicott Baby Unit, St. Mary`s NHS Trust in London. 3 Edition 2001 8. Alegra, R., Govinden, C. Beneficios de la aplicacin de masajes en RNPrT, Unidad de Neonatologa, Hospital Luis Tisn, Mayo-Octubre 2006. Tesis aprobada presentada en Escuela de Obstetricia, Facultad deMedicina, Universidad de Chile (2006). 9. Shaffer, S., Harrison, A. Aging of the Somatosensory System: A Translational Perspective. Physical Therapy; 2007, Feb; 87(2):193207. 10. Kandel, E., Schwartz, J., Jessell, T. Principles of Neural Science. 4 Edition 2000. Mc Graw Hill. 11. Bastias, R. Aproximacin a la Evaluacin Kinsica Neonatal: Respuesta Adaptativa. Tesis aprobada en Diplomado Matriz Biolgica de la Existencia Humana: Biologa del Conocer y Biologa del Amar. Instituto Matriztico. Chile, 2004.