You are on page 1of 2

Numero de afiliacin 282367782 Pediatra: Dr.

Eddy Oliva Fecha de ingreso 10/06/13 Paciente: Nissamy Natalia Baltazar Velsquez Anamnesis: Paciente femenina de 2 aos 9 mese padres unidos catlicos G2 P1 C 0 HV1 HM 1 lleva control prenatal IGGS, PAN de 7 lb 12 g lloro al nacer, Alimentacin: no lactancia sustituido con levohraxina formula materna, lactancia hasta los 6 meses, Motivo de consulta: Tos y dificultad respiratoria de 12 horas de evolucin Inmunizacin: BCG, Pentavalente, polio, antivirus. SPR y REFUERZO DE dp1 Antecedentes alrgicos: no refiere Antecedentes mdicos: neumona viral hospitalaria de 7 das presentada en puerto Barrios. Antecedentes traumticos y quirrgicos: no refiere. Historia de la enfermedad: Padre refiere que presenta dificultad respiratoria de 12 horas el cual no han medicado por lo que la traen a esta unidad para seguimiento del caso Signos vitales: P/R 93% T/E: 97% P/T 102% Peso 12.7 kg talla 89 cm pulso 130 temperatura 36.8C frecuencia respiratoria 30 Actitud y piel: paciente activo con piel hidratada con sensibilidad adecuada adems de que luce hidratada. Crneo, cara, cuello, garganta: normocefalo con cabello bien inplantado, con mucosa hmeda, cuello mvil no masas y no adenopatas. Trax y cardiaco: trax simtrico con corazn rtmico no soplos leve retraccin costal Aparato respiratorio: pulmones con entrada de aire disminuida con estertores crepitantes bilaterales. Abdomen blando depreciable con ruidos gastrointestinales normales. Genitourinario: genitales adecuados a la edad, no presenta lesiones. Miembros: sistema musculo esqueltico con leve tono muscular, Sistema nervioso conservado con buena sensibilidad al dolor. Ginecolgico y/o rectal genitales adecuados con ano sin fisuras DX bronconeumona e hiper reactividad bronquial Medicamentos Amoxicilina clavurato 425 mg IV c/8 h Metilpreluxolona 12 mg IV 52B1 Metilpredixolona 0.5 mg IV c/12 h Salbutamol 0.5 cc nebulizacin c/8 h Budesamida 0.5 cc nebulizacin c/12 h Ingesta 60 excreta 50 balance +10 Tx terapia respiratoria Radiografa de trax, tejidos seos blandos en limites normales con parnquima pulmonar infiltrado intersticial y alveolos con nivel de base pulmonar derecha y apical derecha. Dieta libre Laboratorios Hematologa Leucocitos 9.01 rango 5-10 Linfocitos 4.17*10^3 uL rango 1.3-2.9

Eosinofilos 0.38 rango 0.0-0,2 Hematocrito, plaquetas hemoglobina normal M.C.V. 80.3 FL rango 82-92 V. Sedimentacin 27mm/h 0- 20 mm/h Madre: Alejandra lucia Velsquez Dvila Juan Carlos Baltazar Ingre4so 10/06/13 22:25 Guatemala Fecha de nacimiento 12/09/10 Afiliacin de madre beneficiaria de hija Direccin 9 calle A 17-84 tel. 5557-4667 trabaja en el rea de mantenimiento Datos adicionales: Es enero fue ingresada por la misma causa, hace un mes refiere que sufre de resfriados fuertes, causados debido a su estancia en puerto barrios. Refiere que es muy sensible a este tipo de enfermedades por lo que utilizada nebulizador refieren que vive en casa alquilada donde hay pjaros y plantas, Refieren que esta casa tiene paredes y techo de concreto, el cual es propiedad de una ta de la paciente Naci a los 9 meses Camino al ao 2 meses Balbuceo a los 4 meses Germinacin dental a los 4 meses