ESTUDIANTE: Isis Fabiola Gabriela Torrico Corrales GRUPO: 18

HISTORIA CLINICA

1.- FICHA DE IDENTIFICACIN PERSONAL-FILIACIN Nombre completo: Enrique Calani Choque Edad: 18 aos Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 5 de Enero de 1990 Raza: Mestizo Idioma: Espaol Estado civil: Casado Grado de instruccin: Nivel secundario Profesin: estudiante Lugar de nacimiento: Cbba Lugar de procedencia: Cercado Domicilio: zona las cuadras Religin: Catlica 2.- FUENTE DE LA HISTORIA El mismo paciente que merece confianza 3.- MOTIVO DE CONSULTA Dolor de cabeza 4.- ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro clnico de aproximadamente cinco aos de evolucin, que se caracteriza por presentar dolor tipo pungitivo, palpitante cuya duracin vara entre 4 y 72 horas, presentaba una cada mes o dos meses aproximadamente, afirma que fueron tratados con xito, En las dos ltimas semana los episodios fueron apareciendo con ms frecuencia, llegaron a durar aproximadamente 48 horas, de intensidad grado 8 aun aplicando tratamiento sin xito. Afirma que el dolor se localiza en la parte supra orbicular del lado izquierdo. Afirma haber tomado triptanes para el dolor. 5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS HBITOS Y COSTUMBRES a) Tabaquismo.- Fuma 10 cigarrillos al da. b) Alcoholismo.- Toma hasta llegar a la embriaguez, cada viernes, consume aproximadamente dos a tres baldes de chicha. c) Drogas-toxicomanias.- Ninguna d) Lugar donde paso la infancia y juventud.- Vivi en la Oruro hasta sus 16 aos. f) Vivienda.- Reside en Cercad-Cochabamba, no cuenta con agua potable ni alcantarillado. g) Alimentacin.- Dieta alta en grasa, consume comida rpida por su trabajo. h) Inmunizaciones.- recibi vacunas, no recuerda cules. i) Servicio militar.- Lo realizo en el regimiento CITE, j) Trabajo, descanso y horas de sueo.- Trabaja medio tiempo en un caf. k) Prtesis.- No usa l) Pasatiempos y hobbies.-. Juega billar

m) Deportes y ejercicio.- Realiza futbol dos veces a la semana n) Integracin familiar.- Vive solo o) Grupo sanguneo.- O Rh +

7.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS a) enfermedades congnitas.- Ninguna b) Enfermedades propias de la infancia.- Varicela. c) Quirrgicos.- Ninguna. d) Traumticos.- No refiere luxaciones ni fracturas. e) Alrgicos.- No refiere ninguna alergia. f) Transfusiones.- No refiere g) Intoxicaciones.- Ninguna. h) Hospitalizaciones previas.- Dos oportunidades por un ataque migramos. i) Enfermedades de adulto.- Fue diagnosticado con migraa de intensidad moderada/severa hace cinco aos aproximadamente. 8.- ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES a) Padre.- Vive, de 60 aos de edad, padece de cardiopata chagasica crnica, afirma que le implantaron un marcapasos b) Madre.- Vive, de 55 aos de edad, desocupada, aparentemente sana. c) Hermanos.- No tiene hijo nico.

9.- REVISIN POR SISTEMAS b) rganos de los sentidos.- En los ojos, odos, boca, garganta y nariz no refieren particularidad. c) Sistema nervioso central.- Ansioso, presenta cefalea sus caractersticas estn referidas en la enfermedad actual. d) Sistema cardiorespiratorio.- Sin particular. e) Sistema genitourinario.- Presenta micciones tres a cuatro veces en la noche y en poca cantidad, no presenta dolor ni molestias al orinar. f) Sistema gastrointestinal.- A parte de los vmitos, sin particular. g) Sistema hemopoyetico.- Sin particular. h) Sistema msculo-esqueltico.- Si particular. i) Sistema endocrino.- Sin particular. j) Emocional-psiquitrico.- Presenta angustia.

10.-EXPLORACIN FSICA A) EXAMEN FSICO GENERAL Paciente en posicin decbito dorsal hipoactivo, consciente y orientado en las tres esferas. Se encuentra ansioso, facies lgidas con sensacin de malestar general, piel fra, sudorosa; mucosas rosadas. Signos Vitales: Pulso: 100*minuto, rtmico, intensidad elevada, elevada amplitud y dureza aumentada F.R: 20 minuto P.A: 140/80 mmHg Temperatura: 37.8 grados Celsius. Peso: 85 Kg Estatura: 1.75 metros B) EXAMEN FSICO REGIONAL Cabeza.- Normo ceflica, simtrica, de implantacin pilosa normal, sin masas palpables ni dolorosas. Cara.- Simtrica, no se observan cicatrices. Ojos.- Cejas, pestaas de distribucin y cantidad normal. Conjuntivas palpebrales hmedas y rosadas, movimiento ocular conservado, reflejo foto motor presente, pupilas isocricas, foto reactivas. Odos.- pabellones auriculares de implantacin normal, conducto auditivo externo permeable en ambos odos, normoacusia. Nariz.- Pirmide nasal simtrica, fosas nasales permeables. Sin secreciones. Boca y garganta.- Mucosa oral rosada y hmeda, mucosa farngea no congestiva, lengua rosada y hmeda. Cuello.- Tamao y movilidad normal, forma simtrica, sin presencia de masas ni adenopatas, se observa ingurgitacin yugular en decbito dorsal. Trax.- A la inspeccin no presenta masas ni cicatrices, movimientos respiratorios profundos y rpidas, se encuentra taquipneico, a la palpacin se encuentra expansibilidad y elasticidad conservadas; a la auscultacin murmullo vesicular disminuido con presencia estertores y crepitos. A la auscultacin se percibe ruidos cardacos aumentados en intensidad, rtmicos, el paciente no refiere dolor a la palpacin. Abdomen.- Plano, depreciable, con presencia de tejido adiposo, sin presencia de masas palpables, se observa movimientos respiratorios aumentados, a la percusin presenta tono mate y timpanismo normal. Extremidades superiores.- Simtricos, tono y trofismo conservado con sensibilidad y movilidad presente en ambos miembros, pulsos perifricos presentes, llenado capilar de 1,5 segundos. Extremidades inferiores.- Simtricos, tono y trofismo conservado con sensibilidad y movilidad presente en ambos miembros, pulsos perifricos presentes, llenado capilar de 1,5 segundos. IMPRESIN DIAGNSTICA HIPERTENSIN ARTERIAL LEVE MIGRAA TIPO CRNICO