INTRODUCCION Es tal vez la forma ms frecuente de dolor axial, est referido al dolor en la parte baja de la espalda a nivel de las

vrtebras lumbares. Lumbalgia es la causa de consulta frecuente para el mdico que se estima que alrededor del 70% de las personas presentarn lumbalgia en algn momento de su vida. Cada ao, la mitad de los pacientes que consultan por este diagnstico son por una recurrencia y el resto son casos nuevos. Su importancia radica en la incapacidad que causa para continuar desarrollando actividades cotidianas, as como en los descansos mdicos que se suscitan por este diagnstico. El estiramiento msculo ligamentoso parece ser la causa ms frecuente de lumbalgia, ste puede originarse en las fibras musculares o en los ligamentos adheridos a los msculos paravertebrales, a la cresta ilaca y a las regiones lumbares inferior o sacra superior. Habitualmente se presenta despus de un gran esfuerzo al realizar flexin o torsin, el paciente lo reporta como algo que se rompi en la regin lumbar con el inmediato inicio de dolor. Cuando el disco intervertebral sufre herniacin, la sintomatologa es muy especfica y el dolor tiene una irradiacin hacia el glteo, muslo, pierna o hasta el pie dependiendo de la raz que se ha comprometido. En oportunidades, y secundario a cambios degenerativos y artritis en las facetas articulares de los niveles L4 - L5 o L5 - S1, se produce la subluxacin con el desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral conocida con el nombre de espondilolistesis. El dolor en este caso es causado por el esfuerzo al que se somete los ligamentos y las uniones intervertebrales.

LUMBALGIA

I)

CONCEPTO

Se define la lumbalgia como el dolor o malestar localizado entre el borde inferior de las ltimas costillas y el pliegue inferior de la zona gltea, con o sin irradiacin a una o ambas piernas, sin que esta irradiacin por debajo de la rodilla deba ser considerada de origen radicular Segn el tiempo de duracin del dolor, la lumbalgia se clasifica en: Aguda: dolor de menos de 6 semanas. Subagudas: dolor de 6-12 semanas. Crnica: ms de 12 semanas con dolor. Recurrente: lumbalgia aguda en paciente que ha tenido episodios previos de dolor lumbar en una localizacin similar, con periodos libres de sntomas de tres meses. No estn incluidas las exacerbaciones de la lumbalgia crnica.

En el manejo inicial del dolor lumbar se propone la siguiente clasificacin: Dolor comn. Es lo que se conoce por lumbalgia aguda inespecfica. Sus caractersticas fundamentales son Paciente de entre 20-55 aos Dolor en regin lumbosacra, nalgas y muslos. El dolor tiene caractersticas mecnicas variando con la actividad y en el tiempo. Buen estado general de la persona afectada. Dolor radicular. Se sospecha si: el dolor en una pierna es ms intenso que el dolor en la espalda, el dolor se irradia generalmente por el pie o los dedos, insensibilidad o parestesias con la misma distribucin que el dolor, signos de irritacin radicular (Lasgue) cambios motores, sensoriales o en los reflejos, limitados al territorio de un nervio. Dolor sospechoso de posible patologa espinal grave. Incluye enfermedades como tumor o infeccin vertebral, enfermedades inflamatorias como la espondilitis y las fracturas. Se valora la existencia de signos de alarma para descartarlos.

ETIOLOGIA A) LA LUMBALGIA AGUDA Es quiz el cuadro clnico ms llamativo por su espectacularidad. Suele producirse en una persona relativamente joven, entre los treinta-cuarenta aos, aunque, en ocasiones, puede ser menor y sin sintomatologa previa o de muy escaso valor. Puede estar asociada a un agente etiolgico previo, por ejemplo, elevacin de un peso o movimiento de flexorotacin de la columna lumbar. Por el contrario, existe un gran nmero de pacientes que no recuerdan haber efectuado ninguna actividad extraordinaria en un plazo de tiempo prudencial y lo que estaban efectuando en ese momento era un acto completamente normal, como es atarse los zapatos. Nadie estaba absolutamente seguro de la explicacin fisiopatolgica de la Lumbalgia aguda. Se ha sugerido que el aumento de la presin venosa intrasea podra ser la causante, pero a nosotros nos parece improbable esta explicacin, ya que las terminaciones nerviosas libres a nivel del hueso esponjoso del cuerpo vertebral son realmente escasas. Es ms verosmil que produzca la intrusin del ncleo pulposo a nivel del anillo fibroso, al tener lugar una rotura radial del anillo fibroso. Se ha observado que, en los discos degenerados, las terminaciones nerviosas libres penetran en el anillo fibroso siguiendo al tejido cicatricial o fibroso que se produce posteriormente a una rotura radial, pudiendo alcanzar de esta forma a zonas ms internas del anillo fibroso. Es, por tanto, verosmil que una rotura importante del anillo posterior dae estas terminaciones libres sensitivas y de esta forma se desencadene una sensacin dolorosa intensa La vctima que sufre este ataque agudo se encuentra encogida en posicin antilgica, bien en la cama o en un sof. La columna se mantiene en flexin sin intentar la extensin, ya que al intentar adoptar esta posicin se produce un aumento del dolor. Existe un intenso espasmo muscular que es muy fcil de detectar por la exploracin clnica. Los msculos contrados actan a modo de frula para evitar cualquier movimiento vertebral, pero este mecanismo de proteccin llaga a producir una verdadera isquemia de las fibras musculares, que aumenta la sensacin dolorosa primaria. Existe un signo patognomnico que indica que estamos ante una lumbalgia aguda y es la existencia de una exploracin neurolgica completamente normal.

LA LUMBALGIA MECNICA Es una afeccin osteoarticulares, cuyo fondo etiolgico son los trastornos estticos dinmicos. El mecanismo fisiopatolgico puede ser multifactorial y difcil de precisar, ya que hay cambios anatomopatolgicos paralelos, tanto a nivel discal como articular. El dolor puede tener un origen discal, as como articular, o ser a la vez de ambas estructuras. En las articulaciones intervertebrales se va a producir una sucesin de hechos patolgicos, comenzando por una sinovitis, para posteriormente producirse la degeneracin

del cartlago hialino articular que desencadenar una movilidad anormal, finalizando con la instauracin del proceso artrsico. Hay que tener presente que alteraciones a nivel de los ligamentos tambin pueden ser responsables y causa de sensaciones dolorosas. El lumbago de origen mecnico aumenta a lo largo del da, por el cual el enfermo se encuentra peor al final de la jornada. Mejora principalmente con el reposo; por ello, el paciente se encuentra parcialmente recuperado por las maanas al levantarse. Esta secuencia de las molestias dolorosas nos parece fundamental para el diagnstico de las lumbalgias de origen mecnico.

LUMBALGIA DISCAL El disco intervertebral est formado por una cubierta inextensible llamada anillo fibroso que contiene en su interior una sustancia gelatinosa o ncleo pulposo. El disco tiene, pues, una capacidad elstica que le permite soportar cargas modificando su espesor de acuerdo con las mismas. Si existe una sobrecarga excesiva se pueden destruir las fibras del anillo. Tambin se produce una degeneracin del disco cuando las cargas y descargas se repiten excesivamente. Cuando se somete el disco a una fuerza de compresin axial, sta queda amortiguada parcialmente por el disco intervertebral que acta como repartidor de presiones siendo el ncleo el que soporta el 75% de la carga y el anillo el 25% restante. En bipedestacin, al nivel de L5-S1, cuyo disco soporta las dos terceras partes del peso del cuerpo, la compresin retransmite del ncleo al anillo a razn de 28 kg por cm lineal. En la flexin esta fuerza aumenta a 87 kg. Tambin el deterioro progresivo del disco favorece la artrosis de las articulaciones interapofisarias.

LUMBALGIA DE LA EMBARAZADA Durante el embarazo es frecuente la aparicin de dolor lumbar y si la mujer ha padecido con anterioridad este cuadro clnico es muy habitual que empeore, aumentando en intensidad, as como en la duracin de cada ataque doloroso. Las revisiones que se reflejan en la literatura indican que existe un 48 a 56% de mujeres embarazadas que padecen una lumbalgia de repeticin y que se desarrolla principalmente entre el quinto y sptimo mes

LUMBALGIA POSTRAUMTICA Es aquella que se produce por un estiramiento o esguince de las partes blandas, as como por las fracturas-aplastamientos de un cuerpo vertebral. Como puede perfectamente comprenderse, la columna sufre lesiones en sus partes blandas, igual que ocurre en otras partes del cuerpo humano. Se

producen despus de un traumatismo o un movimiento violento, al realizar una prctica deportiva o accidente, tanto laboral como de trfico. La columna lumbar se encuentra ms protegida que el raquis cervical, debido a su situacin anatmica, para soportar las lesiones de las partes blandas. En estas lumbalgias existe siempre un antecedente claro de traumatismo.

LUMBALGIA NO DISCAL De origen vertebral 1. Esttica. Viene favorecida por un aumento de las posturas fisiolgicas normales como cifosis, hiperlordosis y escoliosis. 2. De origen ligamentoso. Parece que tienen su origen en la alteracin degenerativa discal. Los ligamentos que suelen afectarse y que dan manifestaciones clnicas de dolor debido a su rica inervacin son el supraespinoso, interespinosos, iliolumbares y sacroilacos posteriores. Pueden dar manifestaciones de lumbalgia crnica, de carcter generalmente difuso aunque puedan irradiar hacia la regin gltea y cara posterior de los muslos. Se manifiestan al mantener una postura o en movimientos extremos, en especial la extensin. 3. Inflamatoria. La lumbalgia puede ser un signo precoz de la espondiloartritis Anquilopoytica. Acostumbra a ir acompaada de rigidez a la movilizacin en especial la flexin. Ante una lumbalgia persistente a pesar de una exploracin radiolgica inicial, debe repetirse la misma a las 4-6 semanas para descartar un posible mal de Pott del adulto. 4. Tumoral. Debe pensarse en un origen tumoral cuando el dolor es muy intenso, de inicio brusco, de carcter tanto diurno como nocturno sin estar influido por movimientos ni por el mantenimiento prolongado de una postura determinada. Clnicamente no existen signos de afectacin vertebral ni radicular. Es importante el estudio biolgico y tomogrfico. 5. Metablica. Las osteoporosis de cualquier etiologa pueden ser causa de dolor cuando hay aplastamiento vertebral. Despus de un episodio agudo con aplastamiento, la columna lumbar puede ser completamente indolora

FISIOPATOLOGA: Suele manifestarse en personas que estn sometidas a sobrecargas continuadas de la musculatura lumbar, ya sea por su actividad laboral o por otros motivos no laborales. Tambin existen personas que en su actividad laboral permanecen largos periodos de tiempo sentados en mala posicin o bien mantienen posturas forzadas prolongadamente.

SNTOMAS Y SIGNOS: El principal sntoma es el dolor en la parte baja de la columna (regin lumbar) y el aumento del tono muscular y rigidez (dificultad para la mover el tronco). El dolor aumenta a la palpacin de la musculatura lumbar y se perciben zonas contracturadas. Este dolor comprende el segmento lumbar con o sin dolor en los glteos y las piernas, el cual en general es difcil de localizar. Otras veces el dolor puede extenderse hacia la musculatura dorsal, aumentando la rigidez de tronco. El dolor agudo se puede presentar como un dolor lumbar simple (95% de los casos), causado por compresin de una raz nerviosa (< 5% de los casos), o secundario a una patologa lumbar (< 2% de los casos). En muchas ocasiones, el dolor no es especfico y el diagnstico preciso no es posible de realizar en la etapa aguda.

Maniobras en la exploracin fsica Las que ms frecuentemente se realizan tienen una validez diagnstica limitada. Test de palpacin y movilidad: Ninguno de ellos aporta informacin importante respecto a la etiologa del proceso y adems presentan importantes dificultades en cuanto a la estandarizacin de las tcnicas de realizacin. Una encuesta realizada para evaluar la fiabilidad de la palpacin vertebral en el diagnstico de dolor de espalda concluye que dicha fiabilidad es muy baja. Los trabajos incluidos en dicha revisin fueron realizados por especialistas en quiroprctica cuyas tcnicas de exploracin estaban estandarizadas y realizadas por personal entrenado. Adems, la fiabilidad no mejoraba al aumentar la experiencia de la persona examinadora.

Test de Lasgue: Se considera positivo en caso de dolor agudo irradiado hacia la pierna en la flexin de cadera/pelvis entre 30 y 60 con la rodilla en extensin. Tanto la gua europea como los artculos revisados que evalan las aportaciones de esta tcnica confirman su alta sensibilidad y baja especificidad. No obstante, hay que tener en cuenta que tanto la anamnesis como la exploracin fsica aportan una oportunidad de aproximacin al paciente, que en muchos casos resulta fundamental para conseguir una buena comunicacin y que, adems, es valorada muy positivamente por algunos de ellos.

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo El conocimiento de los factores de riesgo para el desarrollo de dolor lumbar podra ser til para el desarrollo de estrategias preventivas. De los posibles desencadenantes existen algunos que no son modificables, como la edad, el sexo o la gentica, entre otros. En la elaboracin de la gua se van a considerar aquellos factores de riesgo modificables y que, por su frecuencia o importancia en la vida diaria, se han considerado de mayor inters. Diversas publicaciones que han valorado este aspecto del dolor lumbar consideran que los diferentes factores de riesgo podran interaccionar entre s contribuyendo al desarrollo y mantenimiento del dolor. Factores psicosociales laborales No existe acuerdo entre las diferentes publicaciones sobre la definicin de lo que constituye un factor psicosocial laboral. Algunos de los ms repetidos son: estrs en el trabajo, altas demandas en el puesto laboral, contenido laboral pobre (con escaso poder de decisin, poco control sobre la actividad laboral y trabajo montono), escaso apoyo por parte de los y las compaeras o por la direccin y la realizacin de un trabajo con mucha tensin. La propia definicin de cada uno de ellos no es homognea. Por ltimo, un estudio de buena calidad y realizado en personal nuevo de una empresa, en los que se realizaba la medicin de los factores de riesgo antes de desarrollar el dolor lumbar, conclua que slo el trabajo montono estaba asociado con la aparicin de dolor lumbar.

Obesidad Es posible la asociacin del sobrepeso con la aparicin de dolor lumbar. Ambas realizaban una revisin narrativa de estudios longitudinales y transversales muy heterogneos. En ninguna de ellas encontraban asociacin. La mayora de los trabajos encontrados no son de buena calidad, existe consistencia entre ellos en la falta de evidencia que demuestre la asociacin entre el dolor lumbar y el sobrepeso, sin que esto deba suponer un cambio en el consejo sobre la conveniencia de evitar el sobrepeso.

Actividad fsica en el trabajo La eleccin de los diferentes elementos a valorar dentro de la carga fsica laboral, como sucede con los factores psicosociales, vara segn los estudios. Algunos de los ms repetidamente valorados son: agacharse y arrodillarse, levantar o estirar pesos y la vibracin corporal. Tampoco existe acuerdo en la forma de definirlos ni de cuantificarlos.

Al igual que con el tabaco y el sobrepeso, las guas seleccionadas no valoran la asociacin causal entre la actividad fsica durante el trabajo y la aparicin de dolor lumbar. Por la heterogeneidad de los trabajos incluidos no se haca un anlisis, aun as se encontraba una fuerte evidencia para la asociacin de la vibracin corporal, la elevacin de pesos y flexin y/o torsin del tronco. Una revisin en la que se analizaban estudios transversales y longitudinales y tres estudios de cohortes con limitaciones metodolgicas llegaban a similares conclusiones. Un estudio de una empresa se llego a un resultado que en la que se valoraba el trabajar en posicin sentada y las ocupaciones sedentarias como posibles desencadenantes del dolor lumbar, recoga un total de 35 estudios, transversales y longitudinales, no encontrando en ninguno de ellos una asociacin. En conclusin, y dado que los artculos de mayor calidad apuntan en este sentido, se puede afirmar que varias de las actividades fsicas que se realizan en el desarrollo de algunos puestos de trabajo (vibracin corporal, elevacin de pesos y flexin o torsin del tronco) pueden ser consideradas como desencadenantes de dolor lumbar. Trabajar en posicin sentada y las ocupaciones sedentarias no son factores de riesgo para desarrollar dolor lumbar aunque se consideren hbitos no saludables.

Actividad deportiva Se recogi de manera narrativa los resultados de diferentes trabajos sobre este tema. Los artculos incluidos presentan gran heterogeneidad tanto en la poblacin como en la medida del resultado. Tampoco en las conclusiones existe acuerdo; mientras que para algunos no existe relacin entre la actividad deportiva y el desarrollo de dolor lumbar, otros encuentran en el deporte un efecto protector que disminuye la aparicin de lumbalgia.

Inactividad fsica La definicin de lo que es inactividad fsica no est consensuada. Basndose en un estudio en personal laboral del sector del metal, que la inactividad fsica pudiera ser un desencadenante de dolor lumbar. En dos estudios de cohortes de baja calidad, se valoraba la inactividad como posible factor de riesgo de lumbalgia. En el primero la inactividad apareca definida por la ausencia de actividades deportivas y por el tiempo pasado delante de la televisin.

Factores clnicos Son varios los factores clnicos que se han estudiado como predictores de cronicidad. Episodio previo de lumbalgia: El haber tenido un episodio previo de dolor lumbar era un factor predisponente de cronicidad y recurrencia de un nuevo episodio.. Edad: Edad mayor de 50 aos se asociaba a cronicidad y retraso en la incorporacin al trabajo. Irradiacin del dolor: La presencia del test de Lasgue era el nico dato de la exploracin asociado a cronicidad.

TRATAMIENTO CONSERVADOR Es casi siempre emprico y muy diferente segn sea la especialidad del mdico consultado, ya que el paciente con lumbalgia acude al internista, reumatlogo, rehabilitador, neurlogo y cirujano ortopdico si no se pone directamente en manos de un masajista, acupuntor o quiroprctico de quien cuentan maravillas otros pacientes con el mismo problema. Las numerosas modalidades de tratamiento estn en relacin tambin con las diversas estructuras responsables del dolor, y cada una de ellas tiene sus detractores y defensores. A continuacin se relacionan diversos tratamientos que son, en principio, los ms utilizados en el amplio arsenal teraputico de la lumbalgia.

Reposo en cama Una de las primeras y ms elementales normas en el tratamiento de la lumbalgia en la fase aguda y subaguda es el reposo en cama, dado que por lo general se alivia con l. Se debe desaconsejar al paciente que realice movimientos que provoquen dolor. El reposo despus de una crisis aguda ha de cumplirse de una forma estricta y debe tener las siguientes caractersticas: Ser absoluto: es decir sin levantarse, aunque puede exceptuarse la realizacin de las necesidades elementales. Prolongarse suficientemente, permitiendo levantarse al paciente de una forma progresiva hasta la eliminacin completa del dolor.

Es evidente que el reposo por s solo no siempre calma la crisis aguda, pero puede afirmarse que con l muchos casos se solucionan antes y mejor que si no lo han mantenido. La postura depende del paciente, pero generalmente mejoran en la denominada posicin fetal o en decbito supino aplanando la regin lumbar.

Tratamiento por agentes fsicos Los realiza el fisioterapeuta utilizando como terapia el movimiento (cinesiterapia, que se describe ms adelante), el calor, el fro, el agua y la electricidad. Termoterapia El calor como medio teraputico puede usarse a nivel superficial o profundo Calor local superficial. El efecto primario consiste en producir un aumento local de temperatura. La indicacin principal son las algias de tipo perifrico. Existen varios tipos de calor local que pueden utilizarse en el tratamiento del paciente con lumbalgia. Calor por conduccin. Se basa en el principio fsico del paso de calor de un cuerpo ms caliente a otro ms fro.