Prpura Trombocitopnica Idioptica

La causa ms frecuente de una trombocitopenia de presentacin aguda en un nio por lo dems normal es la prpura trombocitopnica idioptica (autoinmunitaria) (PTI).

ETIOLOGA .
Entre 1 y 4 semanas despus de la exposicin a una infeccin viral comn, un pequeo porcentaje de nios desarrolla un autoan- ticuerpo dirigido contra la superficie plaquetaria. No se conoce la diana antignica exacta de la mayora de estos anticuerpos en la PTI aguda. Las plaquetas circulantes recubiertas de este autoanticuerpo son reconocidas por el receptor Fe de los macrfagos esplnicos, que las fago- citan y las destruyen. En el 50-65% de los casos de PTI infantil existe un antecedente de enfermedad viral reciente. Se desconoce la razn por la que algunos nios responden a una infeccin comn desarrollando una enfermedad autoinmunitaria. La mayora de las enfermedades virales comunes se han asociado a PTI, entre ellas la infeccin por el virus de Epstein-Barr (v. cap. 251) y el VIH (v. cap. 273). La PTI asociada al virus de Epstein-Barr acostumbra a ser de corta duracin y sigue la evolucin de una mononucleosis infecciosa. La PTI asociada al VIH suele ser crnica.

MANIFESTACIONES CLN ICAS.

La presentacin clsica de la PTI es la aparicin brusca de petequias generalizadas y prpura en un nio de 1 a 4 aos previamente sano. Los padres suelen afirmar que el nio estaba bien el da anterior y que ahora est cubierto por cardenales y manchas violceas. A menudo se encuentran hemorragias gingivales y de las mucosas, sobre todo cuando la trombocitopenia es intensa (recuento plaquetario <10 x 109/1). En general, existen antecedentes de una infeccin viral ocurrida 1 a 4 semanas antes del comienzo de la trombocitopenia. La exploracin fsica es normal salvo las petequias y la prpura. La esplenomegalia es rara, al igual que las adenopatas o la palidez. En el Reino Unido han creado un sistema de clasificacin fcil de utilizar para caracterizar la gravedad de la hemorragia de la PTI en funcin de los sntomas y signos, sin tener en cuenta el recuento plaquetario: Asintomtica. Sntomas leves: equimosis y petequias, epistaxis leves ocasionales, muy poca interferencia con la vida normal.
1.

Sntomas moderados: lesiones mucocutneas ms graves; epistaxis ms importante y menorragia.

2.

Sntomas graves: episodios hemorrgicosmenorragia, epistaxis, melenasque requieren transfusiones u hospitalizacin, los sntomas interfieren seriamente con la calidad de vida.
3.

La presencia de hallazgos anormales, como hepatoesplenomegalia o adenopatas importantes, sugiere otros diagnsticos (leucemia). Cuando el comienzo es insidioso, sobre todo en un adolescente, adquiere mayor verosimilitud la posibilidad de una PTI crnica o de que la trombocitopenia sea una manifestacin de una enfermedad sistmica como, por ejemplo, un lupus eritematoso diseminado (LED). En el 70-80% de los nios con PTI aguda, el trastorno remite de manera espontnea en los 6 meses siguientes. No parece que el tratamiento modifique la historia natural de la

enfermedad. Menos del 1% de los pacientes desarrollan hemorragia intracraneal. Los partidarios del trata-miento intervencionista alegan que el objetivo del tratamiento precoz consiste en elevar el recuento plaquetario a valores >20 x 109/1 y evitar esta rara complicacin. Aproximadamente el 20% de los nios que presentan una PTI aguda evolucionan hacia una PTI crnica. PRUEBAS DE LABORATORIO. Es frecuente una trombocitopenia intensa (recuento plaquetario <20 x 109/1) con plaquetas de tamao normal o aumentado, reflejo del aumento del recambio de plaquetas. En la PTI aguda la concentracin de hemoglobina y el recuento y frmula leucocitaria deben ser normales. En caso de epistaxis o menorragia intensas, la concentracin de hemoglobina puede disminuir. El estudio de la mdula sea revela unas series eritrocitaria y granuloctica normales con un nmero de megacariocitos normal o aumentado. Algunos de estos pueden ser inmaduros debido al aumento de recambio de plaquetas. Las indicaciones para realizar un aspirado de la mdula sea son un recuento o una frmula leucocitaria anormal o una anemia inexplicada, adems de los datos sugestivos de enfermedad medular identificados en los antecedentes clnicos o en la exploracin fsica y que tambin pueden indicar la necesidad de otros estudios analticos. En los adolescentes con PTI de nueva aparicin se debe descartar un LED mediante pruebas de anticuerpos antinucleares. En las poblaciones de riesgo debe analizarse el VIH, sobre todo en los adolescentes sexualmente activos. El anlisis de anticuerpos anti plaquetarios rara vez resulta til en la PTI aguda. Si existe una anemia inexplicada, deber hacerse una prueba de Coombs para descartar un sndrome de Evans (anemia hemoltica y trombocitopenia autoinmunitarias) [v. cap. 464] o antes de iniciar el tratamiento con anti-D i.v.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL En los nios con aspecto sano y trombocitopenia moderada o intensa, otros parmetros sanguneos normales y una exploracin fsica normal, el diagnstico diferencial es muy limitado y abarca la exposicin a medicamentos que inducen la formacin de anticuerpos, el secuestro esplnico debido a una hipertensin portal inadvertida hasta ese momento y, en raras ocasiones, un proceso aplsico inicial del tipo de la anemia de Fanconi (v. cap. 468). Salvo en los sndromes congnitos como la trombocitopenia amegacarioctica y el sndrome de trombocitopenia con ausencia de radio (TAR), casi todos los trastornos medulares que interfieren con la produccin de plaquetas inducen tambin anomalas de la sntesis de eritrocitos y leucocitos, por lo que se manifiestan como alteraciones del hemograma. Los procesos asociados a un aumento de la destruccin no inmunitaria de las plaquetas suelen ser enfermedades sistmicas graves con signos clnicos evidentes (p. ej., sndrome hemoltico-urmi- co [SHU], coagulacin intravascular diseminada [CID]) [v. tabla 484-1 y fig. 484-1]. La esplenomegalia aislada debe hacer pensar en la posibilidad de un hiperesplenismo debido a una hepatopata o a una,trombosis de la vena porta. La trombocitopenia autoinmunitaria puede ser una manifestacin inicial de un LED, de una infeccin por el VIH o, ms rara vez, de un linfoma. En los varones jvenes con recuentos de plaquetas bajos debe sospecharse un sndrome de Wiskott-Aldrich (SWA; v. cap. 125.2), especialmente en los que tienen antecedentes de eczema e infecciones de repeticin.

TRATAMIENTO. No hay pruebas que demuestren que el tratamiento modifique la evolucin clnica de la PTI ni a corto ni a largo plazo. Muchos pacientes con PTI de reciente aparicin presentan sntomas leves, con hallazgos limitados a petequias y prpura cutneas, a pesar de presentar trombocitopenia grave. Si se comparan los pacientes tratados con testigos no tratados, parece que el tratamiento podra inducir una elevacin ms rpida del recuento plaquetario hasta una cifra tericamente segura >20 x 109/1, aunque no existen datos que indiquen que el tratamiento precoz evite la hemorragia intracraneal. Los anticuerpos antiplaquetarios se unen a las plaquetas transfundidas igual que a las autlogas. Por tanto, la transfusin de plaquetas suele estar contraindicada en la PTI, salvo en presencia de una hemorragia potencialmente mortal. Las opciones teraputicas iniciales de la PTI son las siguientes: 1. El tratamiento de los pacientes con sntomas mnimos, leves y moderados consiste en la educacin y el asesoramiento de la familia y el paciente. Este abordaje recalca la naturaleza habitualmente benigna de la PTI y evita los altibajos teraputicos que resultan una vez iniciado el tratamiento.
2.

INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS (IGIV). Las IGIV en dosis de 0,8-1 g/kg/da durante 1 o 2 das inducen una elevacin rpida del recuento plaquetario (en general, >20 X 1071) que en el 95% de los pacientes ocurre en 48 horas. Las IGIV parecen inducir su respuesta al disminuir la fagocitosis mediada por Fe de las plaquetas recubiertas por anticuerpos. El tratamiento con IGIV es caro y hay que dedicar mucho tiempo a su administracin. Adems, con mucha frecuencia, tras las infusiones de IGIV se producen cefaleas y vmitos que pueden indicar una meningitis asptica inducida por las IGIV. TRATAMIENTO ANTI-D INTRAVENOSO. La administracin i.v. de 50-75 mg/kg de anti-D a pacientes Rh positivos induce elevaciones del recuento plaquetario a cifras >20 X 109/1 en el 80-90% de los casos en 48-72 horas. Cuando se administra anti-D i.v. a una persona Rh positiva, sta sufre una anemia hemoltica ligera. Los complejos de anticuerpos y eritrocitos se unen a los receptores Fe de los macrfagos e interfieren con la destruccin de las plaquetas, con lo que el recuento de stas se eleva. El tratamiento con anti-D es ineficaz en pacientes Rh-negativo. PREDNISONA . Durante muchos aos, se ha utilizado el tratamiento con corticoides para la PTI aguda y crnica tanto en adultos como en nios. Parece que las dosis de 1-4 mg/kg/24 horas de prednisona induce una elevacin del recuento plaqueta- rio ms rpida que la observada en los pacientes no tratados. Se discute si, antes de instaurar un tratamiento con prednisona en una PTI, debe hacerse un estudio de la mdula sea para descartar otras causas de trombocitopenia, en especial la leucemia linfoblstica aguda. El tratamiento con corticoides suele mantenerse durante 2-3 semanas o hasta que el recuento plaquetario sea >20 X lO/l; a continuacin, se hace una retirada progresiva rpida para evitar los efectos secundarios a largo plazo de estos frmacos, sobre todo el retraso del crecimiento, la diabetes mellitusy la osteoporosis.

3.

4.

Todos estos medicamentos pueden usarse para tratar las exacerbaciones de la PTI, que habitualmente aparecen varias semanas despus del ciclo inicial de tratamiento. En el caso especial de la hemorragia intracraneal se han empleado numerosas modalidades teraputicas, como la transfusin de plaquetas, las IGIV, los corticoides y la evaluacin quirrgica precoz para valorar una esplenectoma de urgencias. En este momento no existe consenso sobre el tratamiento de la PTI aguda infantil. La American Society of Hematology public unas normas teraputicas para los adultos con la

enfermedad, pero las discrepancias en este campo son importantes. El nico punto de consenso es que los pacientes con hemorragias importantes deben ser tratados, y estos casos representan solo el 5% de los nios con PTI. La hemorragia intracraneal es rara y, debido a su propia rareza, no hay pruebas de que el tratamiento reduzca realmente su incidencia. En la PTI, la esplenectoma debe reservarse para 2 circunstancias: los nios mayores (>4 aos) con PTI grave de ms de 1 ao de duracin (PTI crnica) cuyos sntomas no pueden controlarse fcilmente con el tratamiento y los casos en que una hemorragia potencialmente mortal (hemorragia intracraneal) complica una PTI aguda y no es posible corregir con rapidez el recuento plaquetario con transfusiones de plaquetas, IGIV y corticoides. La esplenectoma conlleva un riesgo de infecciones fulminantes causadas por microorganismos encapsulados de por vida.

PRPURA TR0MB0CIT0PNICA IDIOPTICA CRNICA.

Alrededor de un 20% de los pacientes que sufren una PTI aguda presentan una trombocitopenia persistente durante ms de 6 meses; en estos casos se habla de PTI crnica. Pasado ese tiempo, debe hacerse un nuevo estudio detallado de las enfermedades asociadas, sobre todo de las de tipo autoinmunitario como el LED, y de las infecciones crnicas como el VIH as como de otras causas no inmunitarias de trombocitopenia crnica como la enfermedad de von Willebrand de tipo 2B y tipo plaquetario, la trombocitopenia ligada al cromosoma X, el sndrome Ik> proliferativo autoinmunitario, el sndrome de inmunodeficiencia van- ble comn, la macrotrombocitopenia autosmica, y el SWA (tamb* ligado al cromosoma X). El tratamiento tiene como objetivo conr:^- los sntomas y evitar las hemorragias graves. En la PTI, el lugar faa- damental de sntesis de los anticuerpos antiplaquetares y de destruccin de las plaquetas es el bazo. Por tanto, la esplenectoma induce remisin completa de la enfermedad en 64 a 88% de los nios con 77! crnica, lo que debe contrapesarse con el riesgo de infecciones fulminantes postesplenectoma que persiste durante toda la vida. En la dec- sin suelen influir otros aspectos de la forma de vida, as como la faz- lidad con que el nio puede ser controlado mediante el tratamiecr mdico con IGIV, corticoides, anti-D i.v. o rituximab (v. cap. 464). Li AMG 531, una protena estimuladora de la trombopoyesis, ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento de los adultos con trombociope- nia inmunitaria crnica. Antes de la esplenectoma es necesario vir_- nar al nio frente al neumococo y al meningococo, y despus de misma debe recibir una profilaxis con penicilina durante varios afease discute si esta profilaxis debe mantenerse toda la vida.

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR FRMACOS

Varios frmacos producen trombocitopenia de tipo inmunitario, eb-.zi bien a un proceso inmunitario, bien a una lesin de los megacariocircs. Algunos frmacos habituales usados en pediatra que producen trtxz- bocitopenia son el cido valproico, la difenilhidantona,

las sulfamicis y el trimetoprim-sulfametoxazol. La trombocitopenia inducida po: a heparina (y, ms rara vez, la trombosis) no es frecuente en este gmpe de edad, aunque puede producirse cuando, tras exposicin a la heparina, z. paciente desarrolla un anticuerpo dirigido contra el complejo hep> na/factor plaquetario 4.

PRPURA TROMBTICA TROMBOCITOPNICA

SNDROMES TROMBOCITOPNICOS CONGNITOS La prpura trombtica trombocitopnica (PTT) es una rara combinacin de fiebre, anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, alteracin de la funcin renal y manifestaciones del SNC, clnicamente similar al SHU pero suele afectar a los adultos y, en ocasiones, a los adolescentes. La trombosis de la microvascularizacin del sistema nervioso central produce signos neurolgicos sutiles que varan desde cambios del estado de nimo y la orientacin hasta la afasia, ceguera y convulsiones. Las manifestaciones iniciales a menudo son inespecficas (debilidad, dolor, vmitos). El diagnstico rpido del cuadro es esencial. Los estudios analticos proporcionan claves diagnsticas importantes y muestran un anemia hemoltica microangioptica caracterizada por la morfologa anormal de los hemates con esquistocitos, esferocitos y clulas en casco y elevacin del recuento reticulocitario junto a trombocitopenia. Los estudios de coagulacin no suelen ser tiles. Las concentraciones de urea y creatini- na sricas se encuentran elevadas. El tratamiento de la PTT consiste en la plasmafresis (intercambio de plasma), que resulta efectiva en el 80 al 95% de los casos. La esplenectoma y los corticoides se reservan para los casos rebeldes. La mayora de los casos de PTT se deben a una deficiencia adquirida de la metaloproteinasa (ADAMTS-13) responsable de la separacin de los multmeros del FvW de alto peso molecular, que parece tener una participacin esencial en la evolucin de la microangiopata trombtica. Por el contrario, las concentraciones de metaloproteinasa suelen ser normales en el SHU. Una deficiencia congnita de la metaloproteinasa produce casos familiares raros de PTT, que suelen manifestarse como episodios recurrentes de trombocitopenia y anemia hemoltica, con o sin cambios neurolgicos, que a menudo se presentan en la infancia. La deficiencia puede tratarse mediante infusiones repetidas de plasma fresco congelado. TROMBOCITOPENIA NEONATAL Vase tambin el captulo 103.4. En los recin nacidos, la trombocitopenia rara vez se debe a un trastorno primario de la megacariocitopoye- sis y es mucho ms frecuente que se deba a una enfermedad sistmica o al paso de anticuerpos matemos dirigidos contra las plaquetas fetales (v. tabla 484-2). En algunas infecciones fetales y neonatales puede producirse trombocitopenia responsable de graves hemorragias espont-