Toxicologa Ocular

Dra. Parrini Alejandra

Indice

Objetivo. Introduccin. Anatoma y fisiologa del ojo. Farmacocintica de las drogas en el ojo. Nmina de drogas y sus efectos. Efectos txicos de las drogas en el ojo y la visin. Toxicidad ocular por agentes locales ms frecuentes. Emergencias txicas oculares. Lesiones oculares en imgenes. Conclusiones. Bibliografa.

OBJETIVO

El presente trabajo tiene por finalidad hacer una revisin de todas las sustancias, medicamentosas y no medicamentosas, que producen efectos txicos oculares, haciendo especial hincapi, en aquellas de uso habitual, que son utilizadas por los mdicos, en patologa general y que son producto de consulta frecuente; as como tambin, de aquellas que no siendo habituales son graves por sus consecuencias para la funcin visual.

INTRODUCCIN.

Numerosas son las sustancias que pueden provocar respuestas txicas en los ojos, ya sea usadas tanto localmente como a nivel sistmico, y ofrecer dificultades diagnsticas, ya sea, por la variedad de manifestaciones a distintos niveles oculares, as como tambin por las teraputicas mltiples. Es bastante dificultoso poder valorar la relacin causa efecto de las drogas en el ojo, an cuando se suspenda la medicacin y se observe la regresin de los sntomas y su nueva aparicin al restaurar la terapia, circunstancia en la actualidad de nula practicidad. As mismo muchas son las manifestaciones de menor importancia que pueden aparecer y que eventualmente no dejan secuelas visuales, aunque den reacciones adversas, por ejemplo el cambio del color del iris por Latanoprost (antiglaucomatoso), o la midriasis media por los antidepresivos. Algunas reacciones txicas oculares como el glaucoma por la terapia corticoidea, la retinopata por cloroquina, o la neuritis ptica por etambutol, pueden ser una grave amenaza para la visin; y otras ser parte de una extensa reaccin txica general como por ejemplo en el Sndrome de Steven-Johnson , visto por una amplia variedad de drogas, o el sndrome fetal alcohlico. Los eventos txicos en los ojos pueden ocurrir en minutos como la elevacin de la presin ocular por la instilacin tpica de fenilefrina o en aos como el ojo seco por isotretionina. Tambin pueden hacerlo con dosis dependientes como la phenotiazina o hidroxicloroquina. Otras reacciones pueden ser reversibles, como los depsitos de amiodarona en cornea, o irreversibles como la neuropata tambin por amiodarona. Existen tambin reacciones de tipo idiosincrticas, como la anemia aplsica por cloranfenicol tpico, y la neuritis ptica por ibuprofeno. Por todos estos ejemplos, este trabajo pretende clarificar los conceptos de toxicidad ocular y rever los efectos txicos de las sustancias que tienen repercusin ocular, poniendo nfasis en las de uso frecuente.

Anatoma del globo ocular

La visin es el sentido que permite al ser humano comunicarse con el mundo exterior por medio de la percepcin de los colores, formas y movimientos de los objetos que nos rodean. Est conformado fundamentalmente por los globos oculares (rganos receptores donde se transforma el estmulo fsico en estmulo nervioso), y el resto de la va ptica, desde la porcin retrolaminar del nervio ptico hasta la corteza cerebral del lbulo occipital (reas 17 y 18). Los ojos contienen derivados del ectodermo de superficie (epitelio corneal y conjuntiva) y del mesodermo (coroides, iris y estroma del cuerpo ciliar). Contiene tejido neural verdadero (la capa retiniana interna y el nervio ptico), una modificacin muy especfica del tejido neural, sensible a la luz (los fotorreceptores), dos reas avasculares relativamente grandes (el cristalino y la cornea) unidas por sistemas de transporte activo, que se encargan de un estado estable de hidratacin y, por ende, de transparencia, y un pequeo sistema privado, de lquido cefalorraqudeo ( el sistema acuoso), donde los procesos de lo cuerpos ciliares son anlogos al plexo coroideo, donde la barrera para la sangre circulante es tan especfica como la del cerebro, y donde el sistema de flujo de salida es tan crtico que el precio de la disfuncin es la prdida visual. Los globos oculares y la primera porcin de los nervios pticos estn alojados en las cavidades orbitarias, rodeados de tejido graso y envueltos por los msculos extrnsecos. Por delante los prpados a manera de proteccin, y a su vez estn lubricados y humectados por el sistema lagrimal. Crnea: es una verdadera cpsula externa, transparente, est constituida por cinco capas a saber: el epitelio; la membrana de Bowman; el estroma; una membrana elstica posterior o de Descemet y el endotelio, que contacta con el humor acuoso. Conjuntiva: es una membrana mucosa delgada y transparente que cubre la cara interna del prpado y la esclertica. Esclera: de color blanco y con lminas de tejido fibroso dispuestas de forma entrecruzada, a diferencia de la cornea, en la que estn dispuesta en forma paralela, lo que hace transparente a la cornea y opaca y blanca a la esclertica. Uvea: la vea es llamada tambin tnica vascular intermedia. De origen mesodrmico, tiene tres porciones, que de adelante hacia atrs son iris, cuerpo ciliar y coroides. El iris est constituido por tejido conjuntivo mesodrmico, vasos sanguneos, filetes nerviosos, fibras musculares lisas. Recibe doble inervacin (simptica para el msculo dilatador de la pupila y parasimptico para el esfnter).

El cuerpo ciliar, segunda porcin de la vea, presenta pliegues y elevaciones dispuestas radialmente, que son los procesos ciliares, lugar donde se forma el humor acuoso. La coroides, tercera porcin de la vea es la responsable de la nutricin y metabolismo de las capas ms externas de la retina, el epitelio pigmentario y los fotorreceptores. Retina: cubre la superficie interna de la pared posterior del globo ocular. Est formada por tejido altamente diferenciado, se la considera como una prolongacin del encfalo. La retina es la membrana sensorial destinada a captar los estmulos luminosos. Esta captacin lo hace por intermedio de los fotorreceptores (conos y bastones). Los conos asientan principalmente en el polo posterior, en mcula y los bastones en la periferia. Las diferentes estructuras dentro del globo ocular delimitan cavidades cmaras ocupadas por distintos elementos, todos ellos transparentes y que forman parte del sistema ptico. Ellos son el humor acuoso, contenido en la cmara anterior, el cristalino y el cuerpo vtreo hacia atrs en la cavidad vtrea. Humor acuoso: es un lquido transparente, producto del ultrafiltrado del epitelio de los procesos ciliares, con escaso contenido proteico. Cristalino: es una lente de forma biconvexa de epitelio que se ubica entre la cmara posterior y el cuerpo vtreo. No posee vasos ni nervios, se nutre a expensas del humor acuoso. Cuerpo vtreo: est ubicado por detrs del cristalino y adosado a la retina en toda su extensin y con su matriz conteniendo mucopolisacridos.

Fisiologa

El aparato de la visin es el que nos informa del mundo externo, percibiendo sus estmulos luminosos. Por medio del ojo se pueden discriminar las formas y colores, enfocar a distintas distancias y adaptarse a diferentes grados de iluminacin. Mediante la visin binocular y la fusin se obtiene la visin en profundidad o en relieve (estereopsis). Se debe tener en cuenta que la visin ms discriminativa es la central, dependiendo de los receptores llamados conos, los cuales necesitan mucha iluminacin para ser estimulados (visin fotpica). Los bastones, ubicados en la periferia tienen un umbral de excitacin ms bajo, son estimulados con poca iluminacin (visin escotpica). El mecanismo por el cual un estmulo fsico luminoso se transforma en uno nervioso se debe a un fenmeno fotoqumico a nivel de los receptores, en donde la prpura retinal se transforma en retineno, que de posicin cis pasa a posicin trans, y una protena en presencia de la luz. Esta transformacin genera un a diferencia de potencial y el proceso qumico es reversible. Se mencionan a continuacin la principal funcin fisiolgica de las estructuras del ojo, que entendindolas en forma simplificada, nos aclarar los mecanismos fisiopatolgicos txicos. Cornea: La funcin principal fisiolgica de la cornea es mantener una superficie lisa desde el punto de vista ptico y un medio transparente. Esta tarea se cumple mediante una interaccin eficaz del epitelio, estroma y endotelio. La transparencia del estroma depende de la ordenacin fsica especial de sus fibrillas. El epitelio sirve de barrera impermeable para las sustancias hidrosolubles, y la funcin principal del endotelio es el mantenimiento de la hidratacin corneal adecuada. Este necesita de oxgeno y glucosa para mantener los procesos metablicos activos, hacindolo a travs de una funcin de bomba. Esclera: La funcin de la esclera es proporcionar una cubierta protectora al contenido del globo, que evite la distorsin del globo, permita movilidad, an en traumatismos y que incluso permita las variaciones de la presin intraocular. Retina y vtreo: La retina se compone de 10 capas, que son, de adentro hacia fuera: 1) Epitelio Pigmentario retiniano. 2) Clulas fotorreceptoras (conos y bastones). 3) Membrana limitante externa. 4) Capa nuclear externa. 5) Capa plexiforme externa. 6) Capa nuclear interna. 7) Capa plexiforme interna. 8) Capa de clulas ganglionares. 9) Membrana limitante interna.

El componente neuronal de la retina consta de conos y bastones que traducen las seales lumnicas en impulsos nerviosos, ulteriormente amplificados e integrados a travs de un circuito de clulas bipolares, horizontales, amcrinas y ganglionares, y transmitidas por la capa de fibras nerviosas hasta el nervio ptico y corteza visual. El vtreo proporciona apoyo a las estructuras internas y consiste en una malla de colgeno y cido hialurnico. Cristalino: En el cristalino las variaciones del ndice de refraccin, por acumulo de lquido y protenas, puede generar opacidades del mismo, que se mantiene transparente por el delicado equilibrio de la funcin metablica. El metabolismo tiene a cargo el transporte activo de aminocidos y cationes a travs del epitelio; su homeostasis es esencial para su transparencia. Regin uveal: iris, cuerpo ciliar y coroides: La funcin principal de esta zona es el aporte nutritivo de las estructuras oculares. El humor acuoso del epitelio del cuerpo ciliar contribuye al mantenimiento de la presin intraocular y facilita el metabolismo de la crnea y estructuras avasculares. La composicin del humor acuoso es casi la del plasma con supresin de casi todas las protenas. Una vez secretado, este se modifica mediante el agua y los cloruros en la cmara posterior y el acmulo de cido lctico del cristalino.

Farmacocintica

Las drogas son transportadas en el organismo con un apropiado vehculo, diferentes formas farmacuticas y siguiendo la administracin por una ruta determinada (oral, rectal, subcutnea, intravenosa, ocular, etc.); y en una dosis estimada.

Droga

Medios de suspensin Preservativos-ph-agentesviscosidad

forma farmacutica

La anatoma, fisiologa, y bioqumica del ojo, lo vuelven un rgano impermeable a sustancias extraas. Los cambios en las formulaciones tratan de burlar las barreras protectoras del ojo, pero sin causar daos permanentes en el tejido ocular. La absorcin de las drogas en el ojo tras la administracin tpica es un fenmeno complejo influenciado por ellas, el vehculo en el cual se encuentra la droga y por los factores antomo-fisiolgicos que intervienen en la absorcin. En la farmacocintica de las drogas es necesario considerar la absorcin, distribucin y disposicin de las drogas en tres reas del ojo: el rea precorneal, la cornea y el interior del ojo. Es conocido que la biodisponibilidad de las drogas en el ojo es muy pobre. La absorcin de las drogas en el ojo est limitada por los mecanismos que aseguran su propio funcionamiento, que incluyen: 1) 2) 3) 4) 5) 6) El drenaje de la solucin instilada. El recambio de las lgrimas. Metabolismo. La evaporacin de la lgrima. La relacin absorcin /adsorcin La pobre permeabilidad de la cornea y esclera a sustancias extraas.

Esquema de las vas de absorcin y su interrelacin:

rea precorneal 3 2

Cornea 1 4

Conjuntiva 2

Cmara anterior

Esclera

3 Tejido intraocular

Circulacin ocular

Circulacin sistmica

Ojo contralateral

Va de penetracin tpica ocular. 1= transcorneal, 2= transconjuntival, 3= va de regreso sistmica, 4= difusin lateral.

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El drenaje de una dosis administrada va nasolagrimal en la nasofaringe y el tracto gastrointestinal tiene lugar cuando el volumen del fluido en el ojo excede el volumen lagrimal normal de 7 a 10 microlitros. As el metabolismo de las drogas en el rea precorneal puede contribuir a la prdida de la actividad biolgica de las medicaciones instiladas tpicamente, ya sea por la evaporacin de las lgrimas en el film lagrimal, que puede causar cambios en la concentracin de la droga instilada, y alterar tambin el transporte a travs de las membranas. Otro factor es la liposolubilidad de las drogas y el ph en el medio a la cual se absorben. De todo esto depender la absorcin, el efecto final, as como su absorcin a nivel sistmico y el efecto provocado. La vas de absorcin sistmica de medicaciones tpicas pueden ser conjuntival, epiescleral y vasos intraoculares, mucosa nasal cuya proporcin y absorcin es comparable a la administracin intravenosa; y tracto gastrointestinal, que puede ocurrir tras la absorcin por el conducto nasolagrimal y nasofaringe y de all dar los efectos generales.

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Toxicidad medicamentosa ocular.

Muchos son los efectos secundarios indeseables relativos a las diversas medicaciones utilizadas, ya sea como tratamiento de trastornos sistmicos, o de problemas oftalmolgicos locales. Los efectos adversos de los frmacos sobre el ojo pueden ser ligeros o transitorios, como una disminucin pasajera de la agudeza visual, deterioro de la acomodacin, reflejos pupilares anormales y trastornos de la visin de los colores. Otros efectos como anomalas en los movimientos oculares, glaucoma, catarata y lesiones de la retina, pueden afectar grandemente la funcin visual. En los casos de medicamentos con posible toxicidad ocular, debe llevarse una exhaustiva exploracin antes de administrarlos, especialmente si va a ser administrado por largo tiempo (isoniacida, indometacina), o se sabe que tienen efectos secundarios graves (etambutol), o ambas cosas. Los pacientes deben ser sometidos a exploracin selectiva de agudeza visual, con y sin correccin, de lejos y de cerca. Se deben medir los reflejos pupilares, tamao pupilar y su respuesta a la luz y a la acomodacin. Motilidad ocular en todos los campos de la mirada; medir presin intraocular y examen a la biomicroscopia y oftalmoscopia binocular indirecta; y exploraciones especiales de la funcin retiniana. Se exponen a continuacin la nmina de sustancias medicamentosas o no, que tienen manifestacin ocular y/ o reaccin adversa. La lista es extensa, se exponen las de uso frecuente:

DROGA

EFECTO ADVERSO

Acetaminofeno, acetanilida, fenacetina

Conjuntivitis, disminucin visual, alteracin del color. Sme de Steven Johnson Aguda: insuficiencia de convergencia, alteracin del color, de la agudeza visual, diplopa, eso exoforia, midriasis, nistagmus, ptosis. Crnica: alteracin de la visin, downbeat nistagmus, parlisis de los msculos extraoculares, Sme. Fetal alcohlico, neuritis ptica, alteracin pupilar.

Alcohol

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DROGA

EFECTO ADVERSO

Alopurinol Nicotinato de Niacinamida. Amiodarona Amitriptilina, Protriptilina

aluminio,

Niacina,

Imipramina,

Nortriptilina,

Amobarbital, Barbital, Pentobarbital, Fenobarbital, Primidona, Secobarbital; Talbutal, Tiopental. Amodiaquina, Hidroxicloroquina, Opacidad corneal, alteracin de la visin, degeneracin retinal pigmentaria, defectos del Cloroquina, Anfetamina, metanfetamina, Amitrptilina

Cataratas, disminucin de la visin. Edema macular cistoide, ojo seco, alteracin de la visin. Opacidad corneal, alteracin de la visin, neuropata ptica, fotosensibilidad. Disminucin de la lgrima, de la visin, diplopa, midriasis glaucoma de ngulo cerrado, parlisis de la acomodacin. Conjuntivitis, parlisis de los msculos extraoculares, fotosensibilidad, Sme. Steven Johnson.

campo visual, midriasis, glaucoma de ngulo cerrado, alucinaciones visuales. dextroanfetamina, dem anterior

Disminucin de la visin, midriasis, alteracin del color, alteraciones vasculares retinales, alucinaciones visuales. Alteracin del color, de la visin, conjuntivitis, Aspirina miopa, ojo seco. Midriasis, glaucoma de ngulo cerrado, paresia Atropina, homatropina o parlisis de la acomodacin, conjuntivitis, alucinaciones visuales, alteracin de la visin. Blefaroconjuntivitis, opacidad corneal, Agentes antirreumticos depsitos en cristalino, Sme Steven Johnson. Conjuntivitis, edema corneal, lcera corneal, Anestsicos tpicos uvetis, queratitis punctata. Betametasona, cortisona, dexametasona, Alteraciones visuales, diplopa, cataratas, hidrocortisona, metilprednisolona, glaucoma, papiledema, miopa.

fluorometolona, prednisona, triamcinolona Betaxolol, levobunolol, timolol

Blefaroconjuntivitis, anestesia corneal, ojo seco, miopa, ptosis, queratitis punctata, alteracin de la visin, alucinaciones visuales. Bupivacana, cloroprocana, lidocana, Blefaroclonus, diplopa, miosis, parlisis de los msculos extraoculares, alteracin de la visin. mepivacana, procana Catarata, alteracin de la visin, ojo seco Busulfan Canabis, hashish, marihuana, Conjuntivitis, midriasis, alucinaciones visuales.

tetrahidrocanabinol Carbamazepina

Dixido de carbono

Alteracin de la visin, diplopa, midriasis, nistagmus, parlisis de los msculos extraoculares, Sme. Steven Johnson, alucinaciones visuales. Disminucin visual, paresia o parlisis de la

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acomodacin, alteracin vascular retinal Glaucoma, neuritis ptica, alteracin vascular retinal. Miosis, ptosis, alteracin de la acomodacin, Hidrato de cloral alucinaciones visuales Alteracin de la visin, atrofia ptica, neuritis Cloranfenicol. ptica o retrobulbar, ambliopa txica, defectos del campo visual. Disminucin del reflejo corneal, de la visin, Clordiazepoxido, diazepam, flurazepam de la acomodacin, diplopa, nistagmus, crisis oculgiras. Edema conjuntival, midriasis, disminucin de la Agentes antihipertensivos visin, parlisis de la acomodacin Disminucin de la acomodacin, de la visin, Clorfentermina, dietilpropion, fentermina midriasis, glaucoma de ngulo cerrado. Clorpromazina, mesoridazina, perfenazina, Alteracin del color, opacidad corneal, proclorperazina, tioridazina, trifluoperazina lagrimeo, alteracin de la visin, depsito de pigmento en el cristalino, miopa, crisis oculgiras, parlisis de la acomodacin, retinopata pigmentaria, queratitis punctata. Opacidad corneal, alteracin de la visin, Clorprotixeno, tiotixeno midriasis, fotosensibilidad Clortetraciclina, doxiciclina, metaciclina, Disminucin de la visin, miopa, papiledema (pseudotumor cerebri), fotofobia, minociclina, tetreciclina, oxitetraciclina fotosensibilidad, pigmentacin escleral Midriasis, glaucoma de ngulo cerrado, Cimetidina alucinaciones visuales. Ceguera cortical, papiledema, neuritis Cisplatino retrobulbar Sensaciones visuales anormales, disminucin de Clomifeno la visin, alteraciones del campo visual Conjuntivitis, depsitos en cornea, en cristalino, Plata coloidal, nitrato de plata oclusin del punto lagrimal Conjuntivitis, disminucin de la visin, Ciclopentolato, tropicamida glaucoma de ngulo cerrado. Fotosensibilidad, neuritis ptica, disminucin Cicloserina de la visin. Pseudotumor cerebri Danazol Neuritis retrobulbar, degeneracin retinal Deferoxamina pigmentaria. Catarata, conjuntivitis, disminucin de la Demecarium , ecotiofato, isofluorofato acomodacin, de la visin, miosis, desprendimiento de retina Lagrimeo Diazoxido Visin anormal del color, alucinaciones visuales Digitalis, digitoxin, digoxin, ouabana Edema macular cistoide, midriasis, disminucin Dipivefrin, epinefrina de la visin, dolor ocular, glaucoma de ngulo cerrado, conjuntivitis.

Carmustina

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DROGA Droperidol, trifluperidol, haloperidol

EFECTO ADVERSO

Disminucin de la acomodacin, de la visin, midriasis, crisis oculgiras Midriasis, glaucoma de ngulo cerrado, Efedrina alucinaciones visuales Lagrimeo, midriasis, glaucoma de ngulo Epinefrina (sistmica) cerrado, alteracin del color Ergonivina, ergotamina, metilergonovina, Opacidad corneal, lcera corneal, disminucin de la visin, miosis, fotosensibilidad, metisergide alteraciones vasculares retinales Alteracin del color, disminucin de la visin, Etambutol atrofia ptica, neuritis ptica, defectos del campo visual. Diplopa, nistagmus, alucinaciones visuales Etclrovinol Blefaritis, opacidad corneal, alteracin del Etretinato, isotretionina color, miopa, queratitis, fotofobia, pseudotumor cerebri. Ferrocolinato, fumarato, gluconato, Disminucin de la visin, opacidad corneal, succinato, sulfato ferroso, complejo hierro- degeneracin retinal.

polisacrido Fluorouracilo, floxuridina

Blefaritis, conjuntivitis, lagrimeo, hiperpigmentacin, dolor ocular, oclusin del punto lagrimal Disminucin visual, papiledema, pseudotumor Gentamicina cerebri Hemorragias retinales y subconjuntivales, Glicerina conjuntivitis, alucinaciones visuales Fotofobia, papiledema, pseudotumor cerebri. Griseofulvina Diplopa, conjuntivitis, disminucin visual, Guanetidina ptosis, parlisis de los msculos extraoculares, midriasis, dolor ocular, fotofobia, queratitis Disminucin visual, midriasis, parlisis de la Hexametonio acomodacin Disminucin de la visin y de la acomodacin Hidromorfona, oximorfona Alteracin del color, disminucin de la visin, Ibuprofeno diplopa, neuritis ptica, ojo seco Conjuntivitis, opacidad corneal, estenosis Idoxiuridina, trifluoridina, vidarabina lagrimal, queratitis punctata. Opacidad corneal, disminucin de la visin, Indometacina diplopa, alucinaciones visuales. Isocarboxazida, nialamida, fenelzina, Ptosis, alteracin de la visin y del color

tranilcipromina Isoniazida

ketamina

Alteracin del color y disminucin visual, midriasis, nistagmus, atrofia ptica, neuritis ptica, papiledema, parlisis de la acomodacin, defectos del campo visual Diplopa, disminucin visual, aumento de la presin intraocular, nistagmus

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DROGA Litio LSD Meprobamato Metacualone Metilfentinol Metrizamida Metubina, tubarina Morfina, opium cido nalidxico Naproxeno Neomicina Neostigmina, fisostigmina Nitrofurantona

EFECTO ADVERSO
Disminucin de la acomodacin, de la visin, nistagmus, crisis oculgiras, papiledema, pseudotumor cerebri, defectos del campo visual. Disminucin de la visin, diplopa, alucinaciones visuales Disminucin de la acomodacin, del reflejo corneal, de la visin, diplopa, midriasis, parlisis de los msculos extraoculares Alteracin del color, disminucin de la visin, diplopa, lagrimeo, nistagmus, alucinaciones visuales Edema conjuntival, nistagmus, diplopa Ceguera cortical, alteraciones de los msculos extraoculares, alucinaciones visuales Diplopa, nistagmus, ptosis, parlisis de los msculos extraoculares, disminucin de la acomodacin Disminucin de la acomodacin, del lagrimeo, de la visin, miosis, miopa Alteracin del color, diplopa, papiledema, fotofobia, pseudotumor cerebri Opacidad corneal, edema periorbitario Reacciones alrgicas, conjuntivitis folicular, queratitis punctata Conjuntivits, disminucin de la acomodacin, de la visin, miosis, desprendimiento de retina Irritacin crnica ocular, conjuntivitis, parlisis de los msculos extraoculares, nistagmus, papiledema, pseudotumor cerebri, fotosensibilidad Disminucin de la visin, alteraciones vasculares retinales Disminucin de la visin, diplopa, miopa, papiledema, alteraciones vasculares retinales, neuritis ptica retrobulbar, defectos del campo visual Conjuntivitis, disminucin de la visin, queratocojnuntivitis sicca, alucinaciones visuales Disminucin visual, alteraciones vasculares retinales, defectos del campo visual Defectos de la visin del color, disminucin visual, diplopa, neuritis ptica, parlisis de los msculos extraoculares Disminucin del reflejo corneal, de la visin, miosis, alucinaciones visuales

Nitroglicerina Contraceptivos orales

Oxprenolol Oxigeno Oxifenbutazona, fenilbutazona Paraldehido

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DROGA Parametadione, trimetadione Pfenciclidina Pfenoxibenzamina Pfenilefrina Pfenilpropanolamina Phenitona

EFECTO

ADVERSO

Pilocarpina Piperazina Polimixina B Propanolol Quinacrina Quinidina Quinina Reserpina Rifampicina Sildenafil Scopolamina Streptomicina Succinilcolina Sulindac Suramin

Alteracin de la visin del color, diplopa, ceguera nocturna, fotofobia Nistagmus, alucinaciones visuales Conjuntivitis, miosis, ptosis Vasoconstriccin conjuntival, conjuntivitis, disminucin visual, midriasis, glaucoma de ngulo cerrado, queratitis punctata Alteraciones vasculares retinales Defectos del color, disminucin de la visin, diplopa, Sme. Fetal por fenitona, midriasis, nistagmus, dolor ocular, parlisis de los msculos extraoculares, ptosis Alteraciones de la acomodacin, conjuntivitis folicular, miosis, estenosis del punto lagrimal, desprendimiento de retina Alteracin del color, disminucin de la visin, miosis, nistagmus, parlisis de la acomodacin, alucinaciones visuales Reacciones alrgicas, conjuntivitis, dolor ocular Disminucin de la visin, diplopa, ambliopa txica, alucinaciones visuales Edema corneal, disminucin de la visin, opacidad corneal, retinopata Disminucin de la visin, diplopa, midriasis, ceguera nocturna, fotofobia, defectos del campo visual. Disminucin visual, atrofia ptica, papiledema, retinopata, ambliopa txica, defectos del campo visual Conjuntivitis, disminucin visual, crisis oculgiras, atrofia ptica, parlisis de los msculos extraoculares, ptosis, uvetis Conjuntivitis exudativa, alteracin lagrimal Visin borrosa, visin coloreada, hiperemia conjuntival, hemorragias subconjuntivales Disminucin de la lgrima, de la visin, paresia o parlisis de la acomodacin, diplopa, midriasis, glaucoma de ngulo cerrado Nistagmus, neuritis ptica, ptosis, ambliopa txica, defectos del campo visual Contracciones de los msculos extraoculares, elevacin de la presin intraocular, conjuntivitis, disminucin de la visin, miopa Queratitis, Sme. Steven Johnson Depsitos corneales

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DROGA Tamoxifeno

EFECTO ADVERSO
Catarata, defectos del campo visual, del color, disminucin visual, opacidades corneales, neuritis ptica, papiledema, cambios retinales y maculares Disminucin visual, diplopa, parlisis de la acomodacin, parlisis de los msculos extraoculares, fotofobia, ptosis, defectos del campo visual. Disminucin visual, atrofia ptica, neuritis ptica, defectos del campo visual Glaucoma, hemorragias retinales y subconjuntivales, alucinaciones visuales Hipopion, aumento o descenso de la presin intraocular, uvetis Diplopa, nistagmus Disminucin visual, miotona extraocular, midriasis, glaucoma de ngulo cerrado Blefaritis, ceguera cortical, diplopa, parlisis de los msculos extraoculares, ptosis Diplopa, prdida de pestaas y cejas, papiledema, parlisis de los msculos extraoculares Opacidad corneal, papiledema

Tricloroetileno

Triparsamida Urea Urokinasa Valproato sdico, cido valproico Veratrum Vinblastina, vincristina Vitamina A Vitamina D

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Respuestas txicas de los ojos

Considerable atencin debe tenerse sobre los efectos txicos producidos en los ojos y por ende en la visin, de las numerosas sustancias y medicamentos que pueden afectar el aparato visual; por la relativa fcil exposicin que tiene los ojos, dada su ubicacin y por lo delicado de su metabolismo, y similitud con las barreras neurosensoriales. Estas caractersticas singulares en un alcance fsico pequeo contribuyen a una multiplicidad de tipos de reacciones a la lesin, y una sensibilidad alta a sustancias txicas. La rica vascularizacin del ojo, lo hace propenso y rgano blanco para que por va sistmica las drogas produzcan sus efectos. Las mismas pueden provocar distintas manifestaciones sobre las estructuras que conforman el globo ocular, incluyendo tamao pupilar y su reaccin a la luz, acomodacin, presin intraocular y posicin palpebral entre otras. Se describen a continuacin los efectos de las sustancias capaces de provocar reacciones txicas en los ojos ms comunes y que pueden ser las de mayor consulta, y se las describe segn afecten las distintas estructuras que componen el aparato visual.

Crnea:
Sales metlicas: Los iones de los metales pesados se combinan con grupos funcionales protenicos y pueden causar destruccin del tejido, opacidad corneal y ulceracin, si se ponen en contacto con la superficie de la cornea. Los mismos pueden depositarse en cornea, conjuntiva y prpados como consecuencia del uso excesivo crnico, de soluciones antibacterianas que contienen metales pesados:

Hidroquinona: En muchas industrias se genera un polvo fino de partculas que pueden alcanzar el ojo fcilmente, cuando no se dispone de una adecuada ventilacin. Esto puede ocurrir en la fabricacin de cualquier sustancia slida nociva. El polvo incoloro de la hidroquinona, al llegar al ojo se oxida a benzoquinona parda. Este material se almacena en grnulos grandes en la capa basal del epitelio corneal, o cerca de la misma, y en grnulos ms pequeos, en el epitelio ms superficial. Es visible como una queratopata en banda de color parda, y en la zona que corresponde a la hendidura palpebral.

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Quinacrina: En raras circunstancias un frmaco administrado por va sistmica puede afectar selectivamente la cornea. El antipaldico quinacrina puede producir edema corneal, estara relacionado con su accin especfica sobre el endotelio corneal. Cloroquina: Otro antipaldico que afecta la cornea despus de la administracin por va oral es la cloroquina. La queratopata por cloroquina se observa en pacientes que reciben dosis de 250 a 500 mg/da para artritis reumatoidea o lupus eritematoso sistmico. Los sntomas subjetivos constan de intolerancia a la luz deslumbrante y halos alrededor de las luces; con intensidades de luces habituales no existe intolerancia. En el examen con lmpara de hendidura muestra turbiedad griscea en las capas profundas del epitelio. La biopsia de estas lesiones ha mostrado que ests partculas muestran fluorescencia. El deterioro desaparece con la suspensin de la administracin del frmaco. Clorpromazina: Los efectos pticos de la clorpromazina son mnimos, pero en pacientes que han recibido dosis diarias de 500 mg. O ms, durante al menos tres aos, se han notado depsitos granulares en el endotelio corneal y la cpsula del cristalino. Es de suponer que estos efectos se deben al compuesto que sale de la solucin en el humor acuoso y que se deposita sobre superficies baadas por l. En un segundo tipo de depsito, el compuesto parece salir de solucin de lgrimas y depositarse sobre el epitelio corneal, como sucede con el tamoxifeno y la amiodarona.

Prpados y va lagrimal:
Una funcin importante que puede quedar alterada por dao de los prpados es el drenaje de lgrimas a travs de los puntos lagrimales. El flujo de las lgrimas normales entra a los canalculos, se contina por el saco lagrimal y el conducto lacrimonasal, para desembocar en la nasofaringe. La accin de cualquier corrosivo puede causar estenosis o cierre de los puntos, de los canalculos de ambos, por edema y reemplazo por tejido cicatrizal, con obstruccin del flujo lagrimal y consiguiente epifora. Tambin por tejido cicatrizal pueden formarse retracciones conjuntivales, por prdida de las clulas caliciformes y metaplasia del epitelio, formando entropion y simblefaron, con las consecuentes queratitis, lceras y distriquiasis. Es resorte casi exclusivo del practolol el provocar estos efectos, el que adems provoca, en un nmero limitado de pacientes con predisposicin de tipo inmunolgico, penfigoide cicatrizal. En contraposicin el 5 fluorouracilo puede provocar ectropion.

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Iris:
El iris recibe doble inervacin, simptica para el dilatador de la pupila y parasimptica para el esfnter. Las sustancias simpaticomimticas y parasimpaticolticas dilatan la pupila, y las sustancias simpaticolticas y parasimpaticomimticas contraen la pupila, esto es un excelente indicador de la actividad del sistema nervioso autnomo de frmacos y venenos administrados por va tpica o sistmica. Ejemplo de ello es la midriasis por chamico o por atropina, y otros la miosis por rganofosforados. Pero ningn cambio pupilar es un efecto directo sobre el iris, en general son efectos a nivel central, muchas veces los efectos farmacolgicos y txicos estn superpuestos. El iris, que es muy vascular, es muy sensible al trauma fsico y qumico. Su respuesta en general es inespecfica y consiste en un aumento de la permeabilidad vascular, lo cual permite la liberacin de protenas hacia el humor acuoso, donde normalmente es bajo, y ocupar la cmara anterior, y puede causar bloqueo de la salida del flujo acuoso y la consiguiente hipertensin ocular. Las sustancias corrosivas pueden causar iritis, en concentraciones suficientes para penetrar la cmara anterior, ejemplo de esto son el amonaco, dixido de azufre, cido actico, etc. Algunos fenmenos adversos para el iris son suficientemente graves como para causar prdida de la integridad celular. Esto es fcilmente observable, como la liberacin de grnulos de melanina desde el epitelio posterior del iris hacia el humor acuoso. Estos grnulos pueden contribuir a la obstruccin al flujo del humor acuoso, con el consecuente glaucoma. El glaucoma puede sobrevenir como consecuencia de cualquier inflamacin de origen txico. As los corticosteroides a largo plazo lo pueden generar por su aplicacin en forma tpica, pero tambin pude hacerlo su administracin por va general.

Cuerpo ciliar:
El cuerpo ciliar posee una doble funcin; por un lado acta como sostn del cristalino a travs de las fibras zonulares. Cualquier incremento en la tensin del msculo ciliar, la transmite al cristalino cambiando su curvatura y esfericidad, cuya consecuencia es una alteracin de la acomodacin, el cambio del enfoque de la imagen para objetos cercanos y lejanos. Este mecanismo de acomodacin est estimulado por parasimpaticomimticos y paralizado por parasimpaticolticos. Por ello en la intoxicacin con inhibidores de las colinesterasa, la acetilcolina acta sobre el esfnter del iris para producir miosis, y sobre el msculo ciliar para causar espasmo de la acomodacin, lo que resulta en visin borrosa. Sucede lo contrario en la intoxicacin por atropina. Hay muchos medicamentos que producen visin borrosa. Otro ejemplo es el que se experimenta con la administracin de grandes dosis de fenotiazinas; la visin borrosa sera provocada por debilidad del msculo ciliar dada por las altas concentraciones del frmaco en el cuerpo ciliar.

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La segunda funcin depende de su vascularidad y de las dos capas del epitelio que lo cubren. ste secreta humor acuoso a razn de 1 microlitro/ minuto. Frmacos como la adrenalina o los inhibidores de la anhidrasa carbnica, como al acetazolamida, disminuyen la formacin del humor acuoso.

Cristalino:
Es un tejido transparente y avascular, que est constituido principalmente por agua y protenas. Estas protenas son especficas para rgano, no para especie, con una alta tasa metablica para mantener su transparencia. La misma est dada tambin por la disposicin de sus fibras, tamao y estructura molecular. Las cataratas pueden producirse por diversas sustancias. La administracin de 2,4 dinitrofenol por va sistmica causa catarata en algunas personas. Primero aparece opacidad de la cpsula que luego se generaliza. La actividad generadora de catarata se relaciona con la habilidad para desacoplar la fosforilacin oxidativa, para inhibir la sntesis de ATP sin influir sobre la transferencia de electrones. Al igual que con cualquier clula, la eliminacin de iones sodio de las clulas lenticulares es la principal reaccin de energa, para conservar equilibrios inicos adecuados. Otros inhibidores de la respiracin mitocondrial, como el cianuro y el amital, tambin conducen a incrementos del contenido lenticular de sodio, que ira seguido de un descenso de la concentracin de ATP, con la consiguiente opacidad del cristalino. Esteroides: Es bien conocida la incidencia y la relacin entre corticoides y catarata. Estudios indican que no solo el cristalino puede acumular cortisol, sino que tambin puede transformarlo hacia sus conjugados sulfato y glucurnido. Tambin se sabe que las alteraciones del transporte de Na y K, dan por resultado aumento de la hidratacin del cristalino. Los inhibidores de la colinesterasa de accin prolongada causan cataratas subcapsulares anteriores y posteriores en seres humanos y monos. Clorpromazina: Produce grnulos de pigmento sobre la superficie anterior del cristalino, tambin en el endotelio corneal, en individuos que han recibido grandes dosis, durante tiempo prolongado. Estos grnulos quedan incorporados al cristalino y producen prdida de la transparencia del mismo. Talio: La ingestin o aplicacin de talio causa diversos sntomas txicos, en el ojo en especial neuritis ptica y cataratas ms raramente. El in taloso se acumula con rapidez en el cristalino, por un mecanismo de transporte activo, dependiente de la accin de la Na, K

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ATPasa. El talio se acumula en especial en tejidos que tienen concentraciones elevadas de K, lo que sugiere una competencia por los mismos mecanismos de transporte celular. Busulfn: es un alquilante que se utiliza para tratar leucemia mieloide crnica. Luego del tratamiento crnico pueden aparecer opacidades o irregularidades subcapsulares posteriores.

Naftaleno: Se ha demostrado que las cataratas tienen relacin con el metabolito heptico del naftaleno (1,2 dihidro-1,2 dihidroxinaftaleno). La catecol reductasa lo biotransforma y luego oxida a 1,2 naftoquinona y perxido de hidrgeno; esto hace sensible al cristalino a la toxicidad por naftoquinona. Galactosa: El mecanismo de formacin de cataratas por azcares tiene relacin por la excesiva hidratacin que estos producen. La galactosa y otros azcares se transportan a travs de la cpsula y de la membrana de clulas, al entrar al cristalino, la galactosa se fosforila y luego se reduce provocando la hidratacin. La galactosemia es una deficiencia autosmica recesiva del metabolismo de la galactosa. Los lactantes que reciben una dieta con leche muestran concentraciones altas de galactosa en sangre y orina, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso mental y cataratas. El defecto gentico es una deficiencia de las enzimas galactosa 1- fosfato- uridiltransferasa o galactocinasa.

Retina y coroides:
La retina es una estructura neural muy compacta y compleja que se encarga de transducir la imagen de luz y efectuar un considerable procesamiento antes de enviarla hacia el cerebro. La capa de conos y bastones es la encargada del procesamiento. La retina en conjunto es la estructura que tiene metabolismo ms activo en el organismo normal. La coroides es una capa vascular cuyos principales componentes, adems de los vasos sanguneos, consta de tejido conectivo colagenoso y clulas que contienen grandes cantidades de grnulos con melanina. Estos ltimos son importantes debido a la afinidad de la melanina por compuestos aromticos policclicos. Dada la contigidad de las estructuras muchas enfermedades afectan la retina y luego la coroides y viceversa. Los pacientes que sufren una insospechada toxicidad retinal, pueden tener una disminucin de la agudeza visual, escotomas paracentrales, alteracin de la visin de los colores, o alteracin de la visin nocturna. Estos sntomas pueden ser de comienzo agudo o lentamente progresivo y generalmente son bilaterales. Los pacientes que tomen digitlicos frecuentemente describen los objetos teidos de amarillo, verde, azul o rojo. Aunque no se

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relacione al comienzo el uso de medicacin sistmica y sntomas visuales, es de tener presente siempre su asociacin y la posible aparicin de fenmenos txicos. Cloroquina: Es eficaz como antipaldico y antiinflamatorio. El tratamiento crnico con altas dosis causa con frecuencia una prdida irreparable de la funcin retiniana. Los datos clnicos que acompaan la retinopata por cloroquina son: Una retina que se visualiza como un rea pigmentada, rodeada por otro anillo plido y otro ms externo de pigmentacin, ceguera al color y nocturna, escotoma progresivo y estudios electrofisiolgicos (electrorretinograma y electrooculograma) anormales. Debido a la alta afinidad por la melanina, el mecanismo de la retinopata inducida por cloroquina, se ha relacionado con las concentraciones elevadas que se alcanzan en el ojo pigmentado, y que permanecen igual, an luego de haberse agotado las concentraciones en otros tejidos. La hidroxicloroquina y la desetilcloroquina, son los principales metabolitos de la cloroquina. La exposicin prolongada de las capas de clulas retinianas a la cloroquina, explica la irreversibilidad de la retinopata, que adems puede actuar tiempo despus de que se haya suspendido la medicacin, y se explica por la inhibicin de la incorporacin de aminocidos en protenas de las clulas epiteliales pigmentarias. Fenotiazinas: Los efectos secundarios del tratamiento a largo plazo con fenotiazinas en dosis altas pueden afectar cornea y cristalino. Algunas fenotiazinas de segunda generacin como la piperidilclorofenotiazina altera la adaptacin a la luz nocturna. Otras alteraciones incluyen disminucin de la agudeza visual, constriccin del campo visual, y pigmentacin anormal de la retina, que aparecen en la periferia la mcula como agrupaciones finas de pigmento en sal y pimienta. Las anormalidades de la visin, de la adaptacin a la luz y el electrorretinograma, junto con la acumulacin de pigmento, en etapas avanzadas, indican toxicidad en conos y bastones. La reversibilidad total es imposible, y en algunos pacientes quedan secuelas graves de la visin. La tioridazina, un derivado de la fenotiazina, causa tambin depsito de pigmento en la retina, pero a dosis mayores; y en la toxicidad grave se observa depsito excesivo de pigmento y un electrorretinograma abolido. Indometacina: La administracin de indometacina en dosis de 50 a 200 mg al da durante uno a dos aos puede dar por resultado la prdida de la agudeza visual, cambios en los campos visuales y anormalidades en la adaptacin a la oscuridad, el electrorretinograma y electrooculograma; pero afortunadamente hay regresin del cuadro al suspender la medicacin. Oxgeno: La inhalacin de oxgeno a corto plazo a presin ms elevada (2 3 atmsferas), a la concentracin habitual pero en un tiempo mayor a tres horas, perodo en que no se presentan alteraciones visuales, ocasiona constriccin progresiva bilateral de los campos perifricos, alteraciones de la visin central, midriasis y constriccin de la vasculatura 24

retiniana. El dao permanente e irreversible en adultos es raro, pero aumenta la posibilidad de dao en predispuestos con patologa vascular. nicamente la circulacin retiniana de manera incompleta, como en los prematuros, es susceptible a las concentraciones txicas de oxgeno. En el transcurso de colocar a un prematuro por ms de seis horas a una atmsfera con alto contenido de oxgeno, ocurre constriccin de los vasos retinianos inmaduros. Las concentraciones altas de oxgeno inhiben varias vas enzimticas. Se ha informado inhibicin de la espiracin, del transporte de electrones, de la sntesis de ATP, de la gluclisis y de varias funciones de enzimas y coenzimas cuya actividad requiere de grupos sulfhidrilos libres. Esto tambin explica el cuadro de retinopata del prematuro. La toxicidad que afecta a clulas fotorreceptoras maduras puede explicarse por inhibicin de la gluclisis, que es esencial para la funcin retiniana. Adrenalina: En ojos afquicos (sin cristalino) se observ edema macular cistoide, luego del uso de adrenalina; habitualmente hay recuperacin pero no en todos los casos. Retinoides: Los derivados del retinol natural, familia del cido retinoico, usado en enfermedades dermatolgicas generan algunos efectos secundarios oculares. Ejemplo de ello lo da la isotretinona (cido 13 cis retinoico), que en un porcentaje de pacientes produce visin nocturna inadecuada y sensibilidad a la luz deslumbrante. Con el etretinato, usado contra el acn, algunos pacientes muestran disminucin de la sensibilidad de bastones, amplitudes reducidas en el electrorretinograma escotpico, y deuteranopa. Tamoxifn: Tiene propiedades antiestrognicas eficaces para el tratamiento de cncer mamario, pero se han observado depsitos perimaculares y edema macular en pacientes que recibieron dosis altas durante ms de un ao.

Clulas ganglionares y nervio ptico:

Los axones que provienen de la capa de clulas ganglionares forman la capa de fibras de la retina y salen del ojo por la papila ptica. Transportan informacin visual por medio del nervio ptico, el quiasma ptico, el tracto ptico hasta donde hacen sinapsis en el cuerpo geniculado lateral del mesencfalo. Al igual que cualquier otra neurona del sistema nervioso central, la fibra del nervio ptico muestra degeneracin en ambas direcciones cuando se corta. De este modo la clula ganglionar puede quedar daada por accin directa sobre la misma, el cuerpo celular, o puede presentar degeneracin consecutiva a destruccin del nervio ptico por un txico.

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Sustancias txicas especficas:

Metanol:
La intoxicacin por este compuesto es una conjuncin de tres enfermedades diferentes: a) intoxicacin por solvente orgnico, b) acidosis sistmica, c) efectos sobre el sistema nervioso central, con cambios en los ojos y en los ganglios basales. La palidez de la cabeza del nervio ptico es una constante que demuestra el deterioro de la visin con desmielinizacin de la parte temporal de la retina y prdida de clulas ganglionares.

Etambutol:
En alrededor del 10% de los pacientes que reciben etambutol a dosis de 25 a 50 mg./ Kg. al da, aparece prdida de la visin entre uno a siete meses despus del inicio de la dosificacin. El fenmeno txico tpico es la neuritis ptica retrobulbar, con prdida de la agudeza visual, alteracin del campo visual pero sin signos inflamatorios de la cabeza del nervio ptico. Todo esto est relacionado con la dosis, y las alteraciones visuales tienen regresin cuando se suspende la administracin del frmaco.

Talio:
Importante experiencia clnica ha surgido por la intoxicacin por talio a nivel general. El deterioro ocular que ste produce se observa por la aparicin de cataratas y neuritis ptica. El cristalino y el nervio ptico, dos tejidos con alto contenido de potasio, tambin tienen la capacidad de almacenar talio. Las similitudes inicas son grandes para que el talio pueda activar a la Na-K ATPasa. Un dato importante es el almacenamiento alto de talio en estructuras oculares que contienen melanina, que se acumula y puede actuar por el potasio en muchos sistemas.

Quinina:
A diferentes magnitudes la quinina puede ser txica. A dosis bajas puede provocar hemorragias consecutivas a trombocitopenia, sin que haya selectividad especfica para el ojo. Se ha demostrado que los efectos oculares por intoxicacin son visin borrosa, disminucin de la agudeza visual y prdida del campo perifrico, que ocurren con dosis de 2.5 a 4.0 g. Los efectos se producen sobre la vasculatura arteriolar, el cuerpo de las clulas ganglionares, y algunos sobre la retina.

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Metilnitrosocarbamato:
Se observo que con este gas vesicante hubo cromatlisis y destruccin de la capa de clulas ganglionares selectivas. Es un alquilante como las mostazas nitrogenadas y produce alquilacin de grupos funcionales de protenas y cidos nucleicos.

Mieloopticoneuropata subaguda:
Es de destacar el dao del nervio ptico y desmielinizacin diseminada del sistema nervioso central, causado por la 7- iodo-5 cloro- 8 hidroxiquinolina. Este frmaco usado como amebicida en las llamadas diarreas del viajero es el responsable de esta patologa. En Japn se ha identificado una entidad denominada mieloopticoneuropata subaguda atribuible al uso de esta sustancia. La misma se caracteriza presentar clnicamente parestesias, ataxia y debilidad en las piernas; y un 25- a 27 % de los afectados presentan alteraciones visuales atribuibles a desmielinizacin del nervio ptico.

Organomercuriales:
El mercurio metlico representa un peligro relativamente bajo para los ojos. Produce a nivel cerebral necrosis de neuronas, en la corteza cerebral, especialmente en la cisura calcarina de la corteza visual. Clnicamente se observa hiperemia del disco y luego atrofia ptica. Los organomercuriales como el metilmercurio producen alteraciones del campo visual por afectar la amgdala cerebelosa.

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Toxicidad ocular por agentes generales y locales

Cientos de sustancias qumicas nuevas son introducidas cada ao en el mundo. Una proporcin importante de estos compuestos son reportados como irritantes para los ojos. No es posible describir cada uno de ellos, pero se mencionaran una pequea cantidad de estos agentes, y sus efectos ms representativos.

Drogas adrenrgicas y bloqueantes.

Las drogas adrenrgicas pueden dar efectos directos e indirectos. Por ejemplo la fenilefrina (alfa adrenrgico), causa midriasis, disminuyen la presin intraocular y provocan irritacin. Otras drogas dan efectos indirectos, como la anfetamina, da midriasis y retraccin del prpado superior. La efedrina puede provocar muchos efectos vasoconstriccin conjuntival, disminucin de la agudeza visual y alergia (lagrimeo, fotofobia, hiperemia). Otras como la nafazolina provocan queratitis punctata y midriasis. En cuanto a los beta bloqueantes producen ptosis, miosis e hiperemia conjuntival, adems del descenso de la presin intraocular. El ms comn de los beta bloqueantes es el timolol, del que se han reportado sensacin de quemazn, reacciones alrgicas, eritema de prpados y conjuntiva, blefaroconjuntivitis, urticaria, disminucin de la visin, miopa, alucinaciones visuales, y, parlisis de los msculos extraoculares. Otros ejemplos son la guanetidina y el bretilio, de las cuales la primera causa irritacin (fotofobia, dolor ocular, edema y sensacin de quemazn), Sme. de Horner, con miosis, ptosis y enoftalmo, midriasis, descenso de la presin ocular y queratitis. El bretilio causa disminucin de la presin ocular y ptosis.

Autacoides y antihistamnicos:
Median las respuestas inflamatorias. Los autacoides que interesan por su toxicidad ocular son bradiquinina, prostaglandinas, protamina y serotonina; producen opacidad del cristalino, miosis y alteracin de la presin ocular. Los antihistamnicos tienen accin atropina- like caracterizado por dilatacin pupilar y trastornos del la acomodacin. Otros producen rpida opacidad corneal y queratitis epiteliales.

Drogas cardiovasculares:
Producen descenso de la presin intraocular. La digoxina puede producir alteraciones de la membrana de Descemet, y prdida del epitelio corneal. El amilnitrato puede producir lagrimeo e injuria en el epitelio corneal. Las drogas vasodilatadoras producen diferentes efectos desde lagrimeo, miosis y nubosidad del humor acuoso. La isoxsuprina induce descenso de la presin ocular, edema e hiperemia del tejido epiescleral.

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Agentes sanguneos:
Expansores plasmticos como el dextran y dextran sulfato producen opacidad en el vtreo. El dextran sulfato provoca severos efectos que van desde irritacin hasta hemorragias intraoculares. El dextran produce ptisis bulbi. En cuanto a las drogas anticoagulantes dan en algunos pacientes reacciones conjuntivales severas, ulceraciones corneales y opacificaciones en cornea. La heparina puede dar hemorragia, quemosis y descenso de la presin intraocular.

Vitaminas:
Algunas de ellas como la vitamina K y la vitamina A provocan reacciones en el ojo. Mientras que la vitamina K produce disconfort y congestin ocular, la vitamina A produce blefaroconjuntivitis y prdida de las pestaas.

Agentes antianmicos:
Numerosos son los usados para el tratamiento de las deficiencias anmicas. Algunos compuestos de hierro producen efectos txicos entre ellos se encuentran el ferrocolinato, el fumarato ferroso, el gluconato ferroso, succinato ferroso, sulfato ferroso, y complejos polisacrido- hierro. Estos agentes producen irritacin con hiperemia y fotofobia, depsitos de coloracin amarillo- amarronado en prpados, conjuntiva, cornea y esclera; asimismo estos pueden producir tambin hipopion y ulceracin de prpados, conjuntiva y cornea.

Agentes sedantes, hipnticos y tranquilizantes:

Algunos de este tipo de droga pueden dar irritacin, con sensacin de cuerpo extrao y queratitis epiteliales. El alcohol (etanol) produce irritacin con lagrimeo y edema, queratitis y parlisis de los msculos extraoculares, nistagmus, ptosis y necrosis de corneal. Los antidepresivos pueden causar opacidades corneales; y los antiparkinsonianos como la L-dopa y trihexifenidilo pueden producir midriasis e irritacin.

Anestsicos locales:
Estas drogas producen una variedad de efectos. Todas pueden producir irritacin con lagrimeo, hiperemia, dolor ocular y sensacin de quemazn, tambin reacciones alrgica y blefaroconjuntivitis, y en cornea queratitis, lceras filamentosas y vascularizacin. La bupivacaina, lidocaina y procana producen disminucin de la visin, parlisis de los msculos extraoculares y disminucin de la presin intraocular. Otros reportes incluyen hemorragias subconjuntivales, hipopion e iritis.

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Analgsicos:
Para la mejor interpretacin se subdividen en dos grandes grupos: los analgsicos narcticos como la meperidina y morfina y los analgsicos antipirticos. Los primeros producen blefaritis y conjuntivitis inespecficas. La morfina produce miosis y descenso de la presin intraocular. Los analgsicos antipirticos incluyen la aspirina, el salicilato sdico, etilmorfina. La aspirina provoca queratitis con o sin ulceracin y edema conjuntival. Con etilmorfina se observa descenso de la presin intraocular y vasodilatacin y edema. La colchicina puede provocar disminucin de la visin, hiperemia conjuntival y nubosidad y vascularizacin corneal.

Antibiticos:
Los agentes penicilnicos y derivados, cefalosporinas, macrlidos, aminoglucsidos en general todos provocan respuestas txicas oculares, pero las mismas dependen del tipo de agente. Todos los antibiticos pueden producir irritacin, reacciones alrgicas, edema de prpados y conjuntiva dependiendo de la susceptibilidad individual. En el ojo producen uvetis, edema corneal y dao en el cristalino. Otros efectos dependen del antibitico especfico. Por ejemplo la cloxacilina puede provocar opacidad corneal. Las cefalosporinas pueden producir urticaria, los polipptidos blefaroconjuntivitis y queratitis. El cloranfenicol puede dar despigmentacin y neuritis ptica; la eritromicina puede dar midriasis. En cuanto a la variedad de agentes antifngicos, los efectos dependen de cada uno. Los que presentan en su composicin metilmercurio pueden dar queratitis, opacidades corneales e irritacin. En cuanto a los agentes antivirales tambin sus efectos dependen de cada uno. Algunos provocan alteracin en la regeneracin del epitelio corneal; la citarabina puede causar dolor ocular, iritis y opacidades corneales hasta la ulceracin. Tambin con estos agentes se observ irritacin, lagrimeo, hiperemia, fotofobia, erosiones y vascularizacin corneal.

Agentes antineoplsicos:
La ciclofosfamida puede provocar dao corneal. El fluoracilo causa irritacin hiperpigmentacin, fotosensibilidad y hemorragias subconjuntivales y en prpados. La mitomicina C puede causar blefaroconjuntivitis, uvetis, degeneracin escleral. En cuanto a la vincristina y vinblastina causan irritacin con lagrimeo, hiperemia y fotofobia. Adems se ha reportado queratitis, blefaroespasmo, disminucin de la visin y astigmatismo. El sulfato de vincristina causa degeneracin de la retina.

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Corticoesteroides:
As como existe una gran variedad de compuestos y preparaciones, numerosos son los efectos que estos producen. As podemos mencionar alteracin de la presin intraocular y glaucoma, disminucin de la resistencia a la infeccin con los consiguientes cuadros infecciosos. Ptosis, disminucin de la agudeza visual y opacidad subcapsular posterior del cristalino. Alteraciones del campo visual y discromatopsia. Puede haber persistencia de eritema telangiectasias en prpado y conjuntiva despigmentacin de prpados y conjuntiva que pueden llevar a la atrofia de la grasa y de la piel del prpado. Algunos pacientes desarrollan parlisis de la acomodacin, queratitis punctata, irritacin y uvetis anterior. Puede desarrollarse adems ambliopa txica, atrofia ptica, granulomas y/ fenmenos emblicos retinales. Los corticoides tienen la capacidad de desarrollar hemorragias retinales, degeneraciones retinales y desprendimiento retinal y llegar a la atrofia ptica. Adems agravan enfermedades preexistentes como la escleromalasia perforante, la enfermedad de Bechet y la enfermedad de Eales (enfermedades inflamatorias con afectacin retinal) reactivar una toxoplasmosis.

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Emergencias txicas oculares

Mencin aparte merecen los cuadros txicos agudos por ser una urgencia y por poner en juego el aparato visual, cuya prdida o debilitamiento dejan secuelas irreparables. Los damnificados pasan tristemente a engrosar la lista de los disminuidos visuales, con el consecuente dao social y laboral. Es de recalcar que estos cuadros graves merecen el reconocimiento por parte de todos los mdicos y en especial el de los servicios de emergencias clnicas, traumatolgicas y toxicolgicas, adems de oftalmolgicas; pues sern ellos los que tengan en sus manos la posibilidad de actuar prontamente y minimizar las secuelas del aparato visual.

Lesiones qumicas:
Las lesiones qumicas pueden producir efectos devastadores sobre la superficie ocular, con alteracin visual unilateral o bilateral permanente. Las sustancias alcalinas penetran con facilidad en el ojo y producen dao de la superficie ocular, estroma de la crnea y endotelio, as como de otras estructuras del segmento anterior, como el iris, el cristalino y cuerpo ciliar. Las lesiones por lcali suelen ser ms graves que las producidas por cidos, que tienden producir lesiones ms superficiales. Los graves efectos de estas sustancias son fundamentalmente el resultado de una alteracin de la concentracin local de hidrgeno e iones hidrxido. Si la ionizacin en solucin es dbil, la sustancia ser relativamente inocua. La intensidad de la lesin depende tambin de la cantidad y concentracin del producto qumico, el tiempo que el ojo ha permanecido expuesto a la sustancia y la capacidad de penetracin de la misma.

Quemaduras por lcalis:

Los lcalis ms custicos son el hidrxido de amonio, el hidrxido sdico, el hidrxido clcico, el hidrxido potsico y el hidrxido de magnesio. Cada uno de ellos es una combinacin de un catin y de hidrxido (OH) y se disocia rpidamente en solucin, liberando grandes cantidades de hidrxido txico.

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Amoniaco: (NH3) Se encuentra en los productos fertilizantes, refrigerantes y de limpieza. El amonaco cuando se disuelve en agua forma amonio (NH4OH). El humo de los compuestos que tienen amoniaco es txico para el globo ocular. El amonaco penetra rpidamente en los tejidos oculares, ya que es liposoluble e hidrosoluble, y puede alcanzar la cmara anterior en menos de un minuto. El hidrxido de magnsico se encuentra en las bengalas y puede contribuir a las lesiones trmicas producidas en los incendios. La cal que est formada por partculas puede quedar retenida en los fondos de saco, actuando como un depsito constante de sustancias alcalinas.

Hidrxido de sodio (NaOH): El hidrxido sdico se denomina habitualmente leja o soda custica y se encuentra como sustancia de limpieza y en la industria. El hidrxido sdico penetra rpidamente en el ojo, el pico mximo de alcalinidad en la cmara anterior se produce de 3 a 5 minutos despus de la exposicin.

Hidrxido clcico:(CaOH2) La cal, el yeso, la argamasa y la echada contienen hidrxido clcico (CaOH2), y son causa frecuente de lesin ocular. Este penetra relativamente poco, reacciona con la membrana celular epitelial para formar jabones de calcio, que precipitan y obstaculizan la penetracin ulterior. Tiende a formar una mayor lesin superficial, pero una opacificacin precoz.

Otros: El hidrxido de potasio (KOH), tambin conocido como potasa custica se utiliza como producto de limpieza y en la industria. El hidrxido de magnesio es un componente de los juegos artificiales y produce lesiones ms leves.

Patogenia:
La presencia del ion hidroxilo (OH) en las lesiones por lcalis aumenta el PH. Los productos qumicos muy alcalinos producen la rotura de las clulas, y el PH elevado da lugar a saponificacin y disociacin de los cidos grasos en las membranas celulares. En el estroma los iones OH producen hinchazn y engrosamiento de las fibras del colgeno. Tambin dan lugar a la hidroxilacin de los glucosaminoglucanos interfibrilares. La gravedad de la lesin del estroma tambin se relaciona con la naturaleza del catin, que influye sobre la penetracin, puede unir colgeno y glucosaminoglucanos. La penetracin intraocular de los lcalis da lugar a una disminucin de la glucosa y del ascorbato del humor acuoso, que puede interferir en el metabolismo normal de los queratocitos. Tambin puede producirse por los mismos mecanismos, la lesin en conjuntiva, los nervios corneales, los queratocitos, el endotelio y vasos sanguneos.

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Clnica:
La evolucin clnicas lesiones se clasifican en cuatro fases: a) inmediata, b) aguda (minutos hasta la primera semana), c) reparacin precoz (1 a 3 semanas), d) reparacin tarda (ms de cuatro semanas). Las lesiones van desde hiperemia, ulceracin superficial, hasta grandes reas de necrosis, e isquemia, con opacificacin, catarata, glaucoma, escleromalasia y perforacin del globo.

Quemaduras por cidos:

La exposicin del ojo a cidos tiende a producir una lesin menos grave que la exposicin a lcalis. Los cidos que con ms frecuencia causan quemaduras qumicas oculares son el sulfrico (H2SO4), el sulfuroso (H2SO3), el fluorhdrico (HF), el clorhdrico (HCL), el nitroso (NOH3), y el actico (CH3COOH). El cido sulfrico es el ms frecuente y est presente en la industria de las bateras de los automviles. El cido sulfrico reacciona con el agua en la pelcula lagrimal, produciendo calor y carbonizacin del epitelio corneal y de la conjuntiva. El cido sulfuroso se forma a partir del dixido de azufre y del agua y se suele utilizar como conservante de frutas y verduras. El cido fluorhdrico, se emplea para refinar uranio, titanio y berilio, es un fuerte disolvente de las membranas celulares. El cido clorhdrico libera cloruro de hidrgeno, que es irritante ocular y penetra poco, pero en soluciones concentradas puede causar lesiones graves.

Patogenia:
Cuando se exponen a un ambiente cido, las protenas coagulan y precipitan. En la crnea los cidos, coagulan las clulas epiteliales, contraen el colgeno del estroma y precipitan los aminoglucanos. Este proceso se produce sobre la superficie y evita la ulterior penetracin del producto qumico. Puede asimismo penetrar en el ojo y producir aumento de la presin intraocular.

Clnica:
Las lesiones por cidos van desde hiperemia e irritacin, hasta isquemia lmbica. La opacificacin corneal es una indicacin de gravedad. El epitelio de la cornea y conjuntiva se torna blanco y opaco. Puede producirse anestesia corneal y cicatrizacin conjuntival, iritis, glaucoma y opacificacin del cristalino.

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Otros productos qumicos: Gas lacrimgeno:

Los gases lacrimgenos producen irritacin, picazn y lagrimeo por estimulacin selectiva de las terminaciones nerviosas sensoriales de la cornea. Pueden utilizarse diversos compuestos, el ms frecuente es la cloroacetofenona. Los agentes activos de los gases lacrimgenos son txicos para las enzimas que contienen sulfidrilo o tiol. Las armas con gas lacrimgeno son de tipo spray solvente y explosivo. El tipo explosivo comprende cartuchos para pistolas, granadas y botes, y todos contienen sustancia lacrimgena concentrada. Las explosiones directas de estas armas exponen al ojo a una lesin mecnica, a los residuos que vuelan, a la lesin trmica y al producto concentrado. Producen prdida del epitelio, edema del estroma y cicatrizacin., adems penetra en la crnea y es txico para el endotelio. Adems producen irritacin, dolor ocular, blefaroespasmo, fotofobia y sensacin de quemazn.

Otros:
Existen adems unos pocos productos qumicos que producen una lesin epitelial cuyos sntomas se retrasan hasta varias horas despus de la exposicin; como sucede con las queratitis punctatas producidas por los rayos ultravioletas. El hallazgo frecuente es una queratopata punteada superficial, pero tambin puede aparecer prdida epitelial difusa, edema del estroma, y, rara vez, cicatrizacin y vascularizacin. Entre estos productos qumicos se pueden mencionar el formaldehdo, el sulfuro de hidrgeno, el gas mostaza, el cido smico y la hiedra venenosa.

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LESIONES OCULARES. IMGENES

Se exponen una serie de vistas fotogrficas de lesiones oculares txicas a nivel de las diferentes estructuras del globo ocular.

Figura N1

Imagen que muestra atrofia ptica. Ntese la prdida de la excavacin papilar en el centro y la coloracin blanca del disco. Amaurosis.

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Figura N2

Escleromalasia perforante. La imagen muestra el adelgazamiento extremo escleral que deja traslucir la coroides y su pigmentacin. Secuela de quemadura qumica.

Figura N3

Prdida del alineamiento de los globos oculares por paresia muscular, en este caso del III par. Exotropia, diplopa.

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Figura N4

La imagen muestra lesiones en cornea, vistas a la biomicroscopia, que revela la alteracin del epitelio corneal, llamada queratitis filamentosa.

Figura N5

Quemosis conjuntival. Ntese la coleccin de lquido de edema por debajo de la conjuntiva y el eritema, como respuesta alrgica a medicamentos tpicos.

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Figura N6

Imagen biomicroscpica de lcera corneal, teida con fluorescena, por prdida del epitelio superficial en una quemadura por cido.

Figura N7

Maculopata por cloroquina. Se observa una imagen central que produce alteracin de la coloracin y del epitelio.

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Figura N 8

Opacificacin corneal, vascularizacin. Secuela de quemadura qumica.

Figura N 9

Blefaroconjuntivitis txica. Eritema y congestin conjuntival.

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Figura N 10

Secuela de quemadura por lcali. Ptisis bulbi

Figura N11

Queratitis txica 41

Figura N 12

Queratitis txica medicamentosa. Ntese el despulimiento superficial corneal.

Figura N 13

Perforacin corneal y lisis corneal por quemadura qumica

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CONCLUSIONES

Es extenso el listado de sustancias qumicas, fsicas, medicamentosas, partculas y txicos ambientales, sustancias y vapores metlicos, venenos de origen animal y de plantas que provocan respuestas txicas en los ojos. Todas ellas presentes en la vida diaria, trabajo, hogares, escuelas, reas rurales. El resolver el cuadro txico, en cuanto a su evolucin y tratamiento es resorte del oftalmlogo, pero corresponde a la unin y trabajo conjunto de profesionales mdicos de urgencias, toxiclogos, clnicos y oftalmlogos el aunar sus esfuerzos y conocimientos para arribar al diagnstico correcto rpidamente y actuar en consecuencia. Se debe tener presente siempre, entre todos los diagnsticos diferenciales, la posible etiologa txica en las manifestaciones oftlmicas y no dejarla como ltimo recurso. Los cuadros de toxicidad ocular pueden estar presentes por medicamentos utilizados por va general o sistmica, as como tambin por uso tpico, ambos son los de uso ms frecuente. Los eventos txicos oculares pueden ocurrir por la sustancia primaria por si misma, sea medicamentosa o no, su interaccin con otras drogas, la susceptibilidad del husped, por los compuestos conservantes en los preparados. Recordar que el tejido ocular, en especial la retina y su rica vascularizacin es tejido nervioso, que la barrera hemato-ocular es barrera hemato-enceflica que los cuadros neurolgicos pueden tener manifestacin ocular y secuelar a nivel del nervio ptico. Que as como se protege el sistema nervioso central, as debe protegerse el globo ocular como tejido altamente especializado, que es irrecuperable. Pensar que en aquellos pacientes que luego de un cuadro txico general, se recuperan satisfactoriamente, pueden no hacerlo a nivel oftalmolgico, ni de su campo visual. Las quemaduras por cidos y lcalis, y otros gases txicos son urgencias que deben ser tratados prontamente para as evitar secuelas irreparables. .......y finalmente recordar que los ojos, no son ojos porque tu los veas, sino son ojos porque ellos te ven a ti (Antonio Machado)

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