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Radiologa y nuevas tcnicas de imagen

A. Evangelista Masip

RADIOGRAFA DE TRAX
La radiografa de trax sigue siendo una tcnica imprescindible en la valoracin de los pacientes con cardiopatas. Permite valorar el tamao de las cavidades y de la aorta torcica, o visualizar la calcificacin de algunas estructuras, como las vlvulas, el pericardio o las arterias coronarias. El estudio de los vasos pulmonares suministra datos sobre la circulacin pulmonar que reflejan estados fisiolgicos normales o patolgicos. Por medio de la radiografa de trax se puede reconocer y estimar la gravedad de la hipertensin venosa pulmonar y la hipertensin arterial pulmonar, as como el aumento o la disminucin del flujo pulmonar. En la radiografa de trax convencional se definen cuatro grados de densidad: el aire aparece negro y el calcio blanco; los tejidos blandos, los vasos sanguneos y el lquido se visualizan como blancos, pero menos densos que el calcio; la grasa adopta una tonalidad gris, y las estructuras cardiovasculares pueden identificarse slo cuando forman parte del borde de la silueta cardiovascular que limita con los pulmones llenos de aire. La foma de la silueta cardiovascular vara con la edad. En la infancia, el timo ocupa una gran parte del mediastino anterior y puede sobreponerse a la aorta y al tronco de la arteria pulmonar. En la adolescencia, el timo no es visible y el tronco de la arteria pulmonar suele ser prominente. En la edad adulta, la aorta puede aparecer ms tortuosa y prominente.

nalmente, el tronco de la arteria pulmonar, y el inferior, ms largo y prominente, constituido por el ventrculo derecho. El borde posterior lo forman, en la parte superior, las venas pulmonares y la aurcula izquierda, y en la parte inferior, la ms larga, el ventrculo izquierdo y la vena cava inferior. En esta proyeccin la aurcula izquierda y el esfago estn ntimamente relacionados, por lo que la dilatacin de esta cavidad puede desplazar el esfago hacia atrs. Proyeccin oblicua anterior derecha. Con el paciente sentado, con la espalda formando un ngulo de 45o (fig. 5-1 C), los ventrculos se visualizan longitudinalmente y el surco AV en perfil. La proyeccin oblicua anterior derecha permite visualizar claramente la calcificacin de la vlvula mitral o la tricspide. El borde anterior de la silueta cardaca est formado en la parte superior por el tracto de salida del ventrculo derecho y la arteria pulmonar, y en la parte inferior por el ventrculo derecho. El borde posterior est formado por la aurcula derecha en la parte superior y la aurcula izquierda en la parte inferior. Proyeccin oblicua anterior izquierda. En la proyeccin oblicua anterior izquierda el paciente se sienta formando con la espalda un ngulo de 60o (fig. 5-1 D). Las vlvulas artica y pulmonar se observan de perfil, por lo que puede identificarse con claridad su calcificacin. El cayado artico tambin se ve de perfil, con lo que pueden determinarse posibles afecciones. En el borde anterior de la silueta cardaca se sita la aurcula derecha en la parte superior y el ventrculo derecho en la parte inferior. En el borde posterior aparece la aurcula izquierda arriba y el ventrculo izquierdo abajo. Esta proyeccin es superior a las dems para detectar la dilatacin del ventrculo derecho.

Proyecciones
Proyeccin anteroposterior. En la proyeccin anteroposterior o frontal (fig. 5-1 A) el borde derecho de la silueta cardiovascular est formado por la vena cava superior por arriba y por la pared lateral de la aurcula derecha por abajo. Entre ambas puede destacar la aorta ascendente cuando est dilatada. En ocasiones, una pequea parte de la vena cava inferior puede visualizarse entre el diafragma derecho y la aurcula derecha. El borde izquierdo est formado, de arriba abajo, por el arco artico, la aorta descendente, la arteria pulmonar, la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo. Proyeccin lateral izquierda. En la proyeccin lateral izquierda (fig. 5-1 B) el corazn est situado anteriormente, en contacto con la mitad inferior del esternn. El borde anterior est formado por dos arcos: el superior, constituido por la vena cava superior, la aorta ascendente y, ocasio MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Estudio de la silueta cardaca y de los grandes vasos

Tamao del corazn. La forma ms adecuada de valorar el tamao del corazn en la radiografa de trax consiste en medir el dimetro cardaco transverso y el ndice cardiotorcico en la proyeccin anteroposterior. El dimetro cardaco transverso se calcula sumando las distancias entre los bordes derecho e izquierdo de la silueta cardaca y lnea media. El ndice cardiotorcico es la relacin entre el dimetro transverso y el dimetro mximo interno del trax, medido a partir del borde interno de las costillas. En general, se acepta el valor de 0,5 como lmite superior de la normalidad. Varios factores pueden condicionar falsos positivos y negativos, como el grado de inspiracin en el momento de obtener la radiografa, alteraciones de la 835

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Enfermedades del sistema cardiovascular

Figura 5-1 Radiografas de trax. Proyecciones anteroposterior (A), lateral izquierda (B), oblicua anterior derecha (C) y oblicua anterior izquierda (D).

pared torcica como el pectus excavatum o el sndrome de la espalda recta y el enfisema pulmonar. Crecimiento del ventrculo izquierdo. En el crecimiento ventricular izquierdo aumenta la convexidad del borde izquierdo del corazn en el plano frontal y la punta cardaca se desplaza hacia la izquierda y hacia abajo (fig. 5-2 A). En grados avanzados puede observarse el desplazamiento posterior del ventrculo izquierdo en las proyecciones oblicua anterior izquierda y lateral. En la proyeccin lateral, la dilatacin del ventrculo izquierdo se valora tomando como referencia la sombra de la vena cava inferior. Si el contorno del ventrculo izquierdo sobrepasa ms de 2 cm el de la vena cava inferior puede afirmarse que est agrandado. En los casos de importante crecimiento del ventrculo izquierdo, puede observarse su superposicin sobre la columna vertebral en la proyeccin oblicua anterior izquierda, obliterando el seno cardiofrnico posteroinferior. La radiografa de trax puede sugerir un aneurisma ventricular izquierdo cuando se observa una prominencia localizada de la silueta cardaca en el ventrculo izquierdo (fig. 5-2 B). 836

Crecimiento del ventrculo derecho. El ventrculo derecho ocupa una posicin anterior y, en general, no forma parte del contorno cardaco en la proyeccin frontal. Por ello los crecimientos ligeros de esta cavidad no modifican la silueta cardaca. En crecimientos moderados o importantes el ventrculo derecho desplaza al izquierdo hacia arriba y hacia la izquierda, por lo que la punta cardaca se hace ms craneal y redondeada (fig. 5-3). En la proyeccin lateral, el espacio retrosternal es radiolucente. A medida que el ventrculo derecho crece, el tracto de salida se expande anteriormente hacia el esternn ocupando parte del espacio restrosternal superior. Crecimiento de la aurcula izquierda. La aurcula izquierda est situada en la cara posterior del corazn y no suele participar en la formacin de los bordes derecho e izquierdo de la silueta cardaca. En el plano frontal existen tres signos de crecimiento auricular izquierdo: doble contorno derecho, aumento del ngulo de bifurcacin traqueobronquial y prominencia del tercer arco izquierdo (fig. 5-4). Cuando la aurcula izquierda crece su borde derecho puede llegar a identificarse y aparecer un doble con-

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Captulo 5

Figura 5-2 A) Cardiomegalia global en un paciente con miocardiopata dilatada. B) Prominencia sobre el ventrculo izquierdo en un paciente con aneurisma ventricular izquierdo (flechas).

torno en el lado derecho del corazn. La prominencia anormal de la orejuela izquierda en el lado izquierdo de la silueta cardaca en el plano frontal provoca una importante convexidad del tercer arco izquierdo, entre la arteria pulmonar y el ventrculo izquierdo. Al estar la aurcula izquierda situada debajo del ngulo traqueobronquial, el crecimiento auricular izquierdo puede originar la horizontalizacin del bronquio principal izquierdo y, en consecuencia, un aumento del ngulo carinal. En las proyecciones lateral y oblicua anterior derecha se observa una notable prominencia de la cara dorsal cardaca que condiciona un desplazamiento del esfago hacia atrs, identificable mediante esofagograma. Crecimiento de la aurcula derecha. La dilatacin de la aurcula derecha se reconoce por la prominencia y el

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Figura 5-3 Crecimiento del ventrculo derecho y del tronco de la arteria pulmonar (flecha) secundario a hipertensin pulmonar grave.

Figura 5-4 Crecimiento de la aurcula izquierda secundario a estenosis mitral. Se observa el doble contorno auricular en el borde derecho (flecha pequea) y la prominencia de la aurcula izquierda en el borde izquierdo de la silueta cardaca (flecha grande).

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Enfermedades del sistema cardiovascular

desplazamiento del borde derecho de la silueta cardaca hacia la derecha. En la proyeccin oblicua anterior izquierda, la dilatacin produce un abombamiento hacia delante del segmento supradiafragmtico de la silueta. El diagnstico radiolgico de crecimiento auricular derecho est sujeto a muchos errores, ya que la cavidad puede ser desplazada con facilidad por otras estructuras cardacas. Crecimiento de la arteria pulmonar y de la aorta. El tronco de la arteria pulmonar forma el segundo arco izquierdo en la proyeccin frontal, entre el botn artico y la orejuela izquierda. El tronco de la arteria pulmonar puede aparecer dilatado en situaciones que condicionan un hiperaflujo secundario a cortocircuitos de izquierda a derecha, en la hipertensin pulmonar, en la estenosis pulmonar y en la dilatacin idioptica de la arteria pulmonar (fig. 5-3). La aorta ascendente forma, junto con la vena cava superior, el arco superior del borde derecho de la silueta cardaca en la proyeccin frontal. La aorta ascendente se elonga progresivamente con la edad, pudiendo aparecer dilatada en presencia de valvulopata artica, hipertensin arterial sistmica, arteriosclerosis y diseccin de aorta (fig. 5-5). La aorta descendente tambin se elonga progresivamente con la edad. Cuando est muy dilatada, principalmente por aneurisma arterioscleroso o diseccin, puede aparecer de forma prominente en el borde izquierdo de la silueta cardaca.

Estudio de la circulacin pulmonar

El flujo vascular pulmonar acostumbra a ser un buen reflejo de la fisiopatologa del corazn. Dado que los vasos sanguneos se visualizan claramente en la radiografa de trax, la identificacin de un patrn anormal por incremento, disminucin o redistribucin del flujo sanguneo puede sugerir diversos trastornos. Los vasos pulmonares normales se irradian desde los hilios hacia la periferia, presentando una arborizacin y un afilamiento progresivos. En bipedestacin, el flujo sanguneo es mayor en las bases de los pulmones que en los vrtices. Hipertensin venocapilar. El primer signo radiolgico de insuficiencia cardaca izquierda es la hipertensin

Figura 5-5 Dilatacin de la aorta ascendente y descendente en un paciente con diseccin artica.

venocapilar pulmonar. Cuando la presin de la aurcula izquierda aumenta se produce una redistribucin del flujo venoso pulmonar, con aumento del tamao de los vasos de los vrtices pulmonares y disminucin de los de las bases pulmonares. Edema intersticial. Cuando la presin venosa pulmonar supera a la presin osmtica del plasma, el lquido se acumula en el intersticio pulmonar. El aumento de la trama intersticial produce numerosas sombras lineales distribuidas uniformemente en los campos pulmonares. Esta apariencia radiolgica del edema intersticial no es patognomnica de la insuficiencia cardaca izquierda; otras alteraciones pueden cursar con aumento del grosor del tejido interticial pulmonar, incluyendo la fibrosis pulmonar, la linfangitis carcinomatosa, la sarcoidosis o la neumona intersticial. Una de las manifestaciones ms caractersticas del edema intersticial son las lneas de Kerley, que corresponden a los tabiques interlobulares edematosos. Las lneas de Kerley B son las ms frecuentes y se indentifican como lneas horizontales, cortas y perpendiculares a la superficie pleural, localizadas en las bases (fig. 5-6 A). Las lneas de Kerley A son poco frecuentes, de 4-6 cm de longitud, irradian desde los hilios hacia zonas medias y altas, no se limitan a las bases y no se extienden hasta la pleura. El edema intersticial tambin puede manifestarse como un aumento de la sombra perivascular y/o peribronquial producido por el edema de la pared de dichas estructuras. Edema alveolar. El edema alveolar se produce cuando el espacio intersticial queda sobresaturado de lquido, por lo que ste fluye a travs de las paredes alveolares a los espacios areos pulmonares. La distribucin de estas opacidades es difusa, ms aparente en los dos tercios internos (perihiliar), creando un patrn en alas de mariposa (fig. 5-6 B). En ausencia de hipoproteinemia, el patrn normal corresponde a presiones capilares inferiores a 12 mm Hg; cuando hay redistribucin vascular la presin capilar es de 12-18 mm Hg; el edema intersticial corresponde a presiones capilares de 18-22 mm Hg, y por encima de 22 mm Hg suele haber edema alveolar. Otros signos frecuentes en la insuficiencia cardaca son el edema cisural y el derrame pleural, predominantemente derecho. Hipertensin arterial pulmonar. En la hipertensin arterial pulmonar, tanto primaria como secundaria, la circulacin pulmonar perifrica est disminuida y se acompaa de dilatacin del tronco de la arteria pulmonar, as como de la parte proximal de la arteria pulmonar derecha e izquierda (fig. 5-7 A). De forma caracterstica, las arterias segmentarias son normales o estn reducidas de calibre, de forma que hay disparidad notable entre el tamao de las ramas pulmonares centrales y las perifricas. Hiperaflujo pulmonar. Cuando el flujo pulmonar aumenta los vasos pulmonares se dilatan y se hacen ms prominentes. Aumentos poco importantes pueden verse en estados circulatorios hipercinticos, como la anemia, el hipertiroidismo o el embarazo. Cuando hay un cortocircuito de izquierda a derecha pequeo, el incremento del tamao de los vasos es inexistente o est confinado a los lbulos inferiores. La pltora pulmonar slo aparece en cortocircuitos de izquierda a derecha con clara elevacin de la relacin flujo pulmonar/flujo sistmico (QP/QS > 2) (fig. 5-7 B). Disminucin del flujo pulmonar. Cuando el flujo pulmonar disminuye los vasos se estrechan y las ramificaciones de pequeo tamao dejan de ser visibles, por lo que los pulmones aparecen anormalmente radiolucentes. Cuando la disminucin es global debe sospecharse obstruccin en

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Captulo 5

Figura 5-6 A) Edema intersticial con ligero derrame pleural derecho. La flecha seala las lneas B de Kerley. B) Edema alveolar con aumento de la densidad parahiliar en alas de mariposa.

el tracto de salida del ventrculo derecho o cortocircuito de derecha a izquierda. Una disminucin regional de la perfusin pulmonar debe sugerir embolia pulmonar.

Estudio de las calcificaciones cardacas

La radiologa tiene un papel importante en el diagnstico de las calcificaciones cardacas y pericrdicas. Aunque algunas calcificaciones pueden tener escaso inters clnico, otras son de extraordinaria importancia para confirmar el

diagnstico y valorar la gravedad de una cardiopata determinada. Los mtodos ms adecuados para detectar las calcificaciones cardacas son la radioscopia con amplificador de imgenes, la tomografa computarizada y la cinerradiografa. La presencia de calcio en las vlvulas cardacas sugiere una valvulopata hemodinmicamente significativa, con una vlvula muy afectada y, por consiguiente, poco apta para su reconstruccin. En la vlvula mitral la calcificacin puede medir 2-4 cm y es secundaria a estenosis mitral reumtica (fig. 5-8 A). La calcificacin valvular artica en pacientes menores de 40 aos de edad comporta, por lo

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Figura 5-7 A) Hipertensin arterial pulmonar. Se observa la disminucin de la circulacin pulmonar perifrica y la prominencia del tronco de la arteria pulmonar (flecha). B) Hiperaflujo pulmonar en una comunicacin interauricular. Se aprecia aumento de la circulacin pulmonar con dilatacin de las arterias pulmonares.

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Enfermedades del sistema cardiovascular

Figura 5-8 Calcificaciones cardacas (flechas). A) Calcificacin de la vlvula mitral en un paciente con estenosis mitral. B) Calcificacin de la vlvula artica en un paciente con estenosis artica grave. C) Calcificacin pericrdica extensa. D) Calcificacin de un aneurisma ventricular izquierdo.

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Captulo 5

general, una estenosis artica grave de etiologa congnita o reumtica (fig. 5-8 B). La situacin de la calcificacin permite diferenciar la calcificacin valvular mitral de la artica. Es importante diferenciar la calcificacin de las valvas de la vlvula mitral y del anillo mitral. La calcificacin del anillo mitral es mucho mayor que el orificio mitral y adopta una forma en J o U. La calcificacin del pericardio (fig. 5-8 C) suele deberse a pericarditis tuberculosa. Aunque puede haber calcificacin pericrdica sin constriccin, sta acostumbra a estar presente si la calcificacin es extensa. La calcificacin aparece en forma de crculo denso que envuelve parcial o totalmente al corazn. En ocasiones puede moldear el surco AV. Las calcificaciones situadas en los ventrculos, secundarias a aneurisma (fig. 5-8 D) o a trombosis intraventricular, pueden ser difciles de diferenciar de las pericrdicas, aunque suelen localizarse ms profundamente dentro de la silueta cardaca y se limitan a una cavidad ventricular. El depsito de calcio puede asentar, tambin, en la aurcula izquierda, ya sea en su pared o en un trombo organizado, casi siempre en presencia de valvulopata mitral reumtica de larga evolucin. Las calcificaciones de las arterias coronarias son reconocibles por su distribucin paralela o en forma tubular, y la fluoroscopia es una tcnica mucho ms sensible que la radiografa convencional para su deteccin. La importancia clnica de este hallazgo estriba en su alto valor predictivo positivo en el diagnstico de enfermedad coronaria, principalmente en pacientes de menos de 50 aos de edad.

tra en una serie de detectores de rayos X como seal analgica y se convierte en digital para ser manipulada por ordenador. Los datos resultantes de la TC se reconstruyen y representan como imgenes de cortes transversales en una matriz de puntos en la que la resolucin espacial viene determinada por el tamao de la rejilla. La densidad de los diversos tejidos se expresa en escala de grises, oscilando entre 1.000 (hueso compacto) y +1.000 (aire). Desde su introduccin comercial en 1972, su impacto en el diagnstico de rganos sin movimiento ha sido muy importante. Sin embargo, los sistemas convencionales han sido utilizados de forma muy limitada en las enfermedades cardacas. Su principal limitacin es que precisa 2-5 seg para obtener imgenes de alta resolucin. Para el estudio de algunos trastornos, como los de la aorta y el pericardio, o de tumores intracardacos o paracardacos, los equipos con exposicin de 2 seg suelen ser adecuados. Sin embargo, para el estudio de la funcin cardaca y para conseguir una definicin precisa de la anatoma cardaca es necesaria la sincronizacin con el ECG, persistiendo, a pesar de ello, importantes limitaciones. El reciente desarrollo del escner ultrarrpido, con tiempos de exposicin de 50 mseg, ha abierto nuevas perspectivas para el estudio cardiolgico. Esta tcnica consiste bsicamente en un can de electrones y mltiples detectores anulares para conseguir una adquisicin de imgenes ms rpida, mayor nmero de datos en un tiempo determinado y la obtencin de imgenes a mltiples niveles sin cambiar de posicin el escner o al paciente. El escner ultrarrpido puede operar de tres formas: 1. La modalidad de cine es til para el estudio de la funcin cardaca global y regional. Los cortes se obtienen con un tiempo de exposicin de 50 mseg a 17 imgenes por segundo. Estas imgenes, que se adquieren en varias fases de la sstole y la distole, pueden visualizarse en un sistema de asa cerrada mediante un monitor de vdeo de alta resolucin para estudiar la funcin cardaca en tiempo real. 2. La modalidad de flujo, en sincronizacin con el ECG, utilizada para los anlisis de flujos, emplea una serie de 20-40 cortes sucesivos en intervalos de exposicin de 50 mseg, en una determinada fase del ciclo cardaco. Esta modalidad permite visualizar el trnsito del material de contraste dentro del plano tomogrfico. 3. La modalidad de volumen utiliza 8 cortes mediante el uso de 4 anillos diana en un perodo de imagen de 200 mseg. La reconstruccin de estos 8 cortes ofrece una buena estimacin del volumen y la masa ventricular. Existe, de forma natural, un elevado contraste entre el miocardio y las estructuras que lo rodean, los pulmones llenos de aire y el mediastino graso, de forma que estos bordes pueden delinearse sin necesidad de medios de contraste. La densidad relativa del miocardio y de la sangre es similar, por lo que es difcil delimitar el borde endocrdico de la sangre a menos que se utilice un contraste yodado radiodenso. El pericardio normal se aprecia diferente del epicardio debido a la presencia de grasa. El calcio no slo puede identificarse con facilidad, sino tambin cuantificarse.

FLUOROSCOPIA
La fluoroscopia con intensificador de imgenes es til para valorar el movimiento del corazn, las calcificaciones cardacas y la disfuncin protsica. El anlisis mediante intensificador de imgenes aumenta notablemente la luminosidad de las pantallas fluoroscpicas. En la actualidad su uso ha disminuido mucho, principalmente debido al riesgo de irradiacin para el paciente. La posicin del paciente est determinada por la estructura que se pretende valorar. Para evaluar la vlvula artica la proyeccin oblicua anterior izquierda o lateral es la ptima; para valorar la vlvula mitral la proyeccin oblicua anterior derecha es la mejor, y las calcificaciones coronarias se estudian en las proyecciones oblicuas anteriores derecha e izquierda. La fluoroscopia sigue siendo til para analizar una dehiscencia protsica, principalmente cuando se observa una excursin del anillo superior a 12o entre sstole y distole. Estos datos pueden complementar la informacin no invasiva obtenida mediante ecocardiografa Doppler.

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TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
La tomografa computarizada (TC) es una tcnica que se basa en la reconstruccin, mediante ordenador, de secciones del organismo en mltiples proyecciones radiolgicas. La radiacin transmitida a travs del enfermo se regis-

Aplicaciones clnicas
Las principales aplicaciones de la TC convencional en el diagnstico de los trastornos cardiovasculares se centran 841

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Enfermedades del sistema cardiovascular

en las alteraciones articas del pericardio y en las masas intracardacas o paracardacas. Alteraciones articas. La TC es una tcnica especialmente til en la valoracin de la aorta. La tcnica convencional con contraste permite medir con precisin el tamao del aneurisma artico y determinar la existencia de trombosis intraluminal. Adems, ofrece informacin adicional sobre los efectos del aneurisma sobre estructuras adyacentes y es extremadamente til en el diagnstico de la diseccin artica. Su excelente capacidad de discriminar las densidades de los tejidos permite reconocer antes de la administracin de contraste el desplazamiento central de la calcificacin de la ntima. Con la inyeccin de contraste se demuestra la ntima entre la verdadera y la falsa luz, que se opacifica en diferentes grados (fig. 5-9 A). En exactitud es similar a la angiografa y slo ligeramente inferior a la ecocardiografa transesofgica y a la resonancia magntica (RM). La mayor contribucin de esta tcnica en el diagnstico de estas alteraciones se debe a su disponibilidad en la mayora de hospitales y su rapidez, lo que le permite ser utilizada como tcnica inicial si no se dispone de ecocardiografa transesofgica. Por su formato de corte axial, las imgenes ofrecen un estudio tomogrfico croseccional de la aorta y las estructuras adyacentes. Mediante la realizacin de mltiples cortes tomogrficos puede clasificarse el tipo de diseccin y determinar su extensin. Una de sus ventajas es que permite demostrar la formacin del hematoma intramural y del periartico (fig. 5-9 B), difcilmente valorables por aortografa. La extravasacin de contraste fuera de la aorta es un signo claramente sospechoso de rotura artica. Sus principales limitaciones son que no permite valorar la afectacin de los troncos arteriales principales ni cuantificar la regurgitacin valvular artica. La TC es, adems, una tcnica diagnstica excelente para la valoracin rpida del trax en enfermos que han sufrido traumatismos torcicos importantes. Alteraciones pericrdicas. La TC puede definir adecuadamente el derrame pericrdico, la calcificacin peri-

crdica, los quistes pericrdicos y la ausencia parcial o total del pericardio. El pericardio normal puede verse como una estructura cuya densidad es de tejido blando, delgada, que contrasta con la densidad menor de la grasa epicrdica y mediastnica. La documentacin del engrosamiento pericrdico es un dato discriminativo de gran valor entre las pericarditis constrictiva y la miocardiopata restrictiva. Sin embargo, el engrosamiento pericrdico per se no es indicativo de constriccin pericrdica. No debe pensarse en una pericarditis constrictiva a menos que el grosor del pericardio sea de 4 mm como mnimo, excediendo en la mayora de los casos los 6 mm (fig. 5-10). La TC es la tcnica ms sensible para identificar la calcificacin pericrdica. Masas intracardacas y paracardacas. La TC es til para valorar las masas intracardacas y paracardacas (fig. 5-11), principalmente en el estudio de los tumores cardacos malignos, que en su mayor parte son de origen metastsico. La TC no slo identifica la extensin de la afectacin cardaca, sino que puede ayudar a definir la relacin del tumor con otras estructuras paracardacas, como el mediastino, los pulmones o las venas cavas. Por su definicin de densidades puede ser til para valorar la composicin del tumor, al demostrar la presencia de grasa o calcio. Otras indicaciones. La permeabilidad de los injertos aortocoronarios puede estudiarse mediante cortes secuenciales durante el trnsito de contraste administrado intravenosamente. Su utilidad en la valoracin de los injertos a la arteria descendente anterior parece aceptable, pero las limitaciones mayores son en la evaluacin de los injertos a las arterias circunfleja y coronaria derecha.

RESONANCIA MAGNTICA
La aplicacin de la RM como tcnica diagnstica en medicina se basa en el hecho de que los tomos de hidr-

Figura 5-9 A) TC que muestra una diseccin en la aorta ascendente y la descendente. Entre ambas luces se define la ntima disecada. La menor densidad del contraste identifica la falsa luz en la aorta ascendente (flecha). B) TC que muestra una diseccin de la aorta descendente con hematoma periartico (flecha).

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Radiologa y nuevas tcnicas de imagen

Captulo 5

Figura 5-10 TC que muestra un notable engrosamiento pericrdico (flechas) en un paciente con pericarditis constrictiva.

Figura 5-11 TC que muestra una masa paracardaca derecha (flecha) que correspondera a un quiste pericrdico.

geno, sometidos al efecto de un campo magntico, son capaces de absorber energa a partir de ondas de radiofrecuencia de longitud de onda muy precisa. La capacidad de detectar las variaciones en la orientacin de los ncleos de los tomos de hidrgeno inducidas por este fenmeno, as como la observacin de que los diferentes tejidos orgnicos emiten diferentes seales dependiendo de su composicin, han estimulado la investigacin del fenmeno como mtodo de diagnstico. Las modalidades de la RM con mayor utilidad en las enfermedades cardacas y de los grandes vasos son la tcnica de spin-eco, la de eco gradiente y la de velocidad de fase. La tcnica de spin-eco permite la obtencin de imgenes tomogrficas a diferentes niveles contiguos de la regin de inters, en nmero variable (entre 8 y 16), dependiendo de la frecuencia cardaca del paciente y del grosor de cada corte. La secuencia de cortes se programa sobre una imagen localizadora, pudiendo obtenerse series axiales (corte transversal), sagitales (corte lateral), coronales (corte anteroposterior), o bien oblicuos, con el grado de angulacin que se desee. Las imgenes obtenidas presentan un mapa en escala de grises que oscila entre una mxima intensidad de seal (blanco) en los tejidos de composicin grasa hasta una prctica ausencia de seal (negro) en la seal correspondiente a la sangre en circulacin, mientras que el miocardio y las paredes de los vasos presentan una seal de intensidad intermedia. La riqueza de contrastes que permite la tcnica de spin-eco la convierte en idnea para el estudio morfolgico de las estructuras cardiovasculares. El principal inconveniente es su mala resolucin temporal, por lo que cada uno de los cortes contiguos corresponde a una fase diferente del ciclo cardaco, con lo que se dificulta el estudio del funcionamiento cardaco. La tcnica de eco de gradiente permite obtener imgenes tomogrficas de uno o varios niveles de corte, cada una de ellas en varias fases del ciclo cardaco (entre 16 y 32), que posteriormente pueden ser encadenadas y reproducidas en un asa continua a alta velocidad, con lo que se obtiene una secuencia de cine que posibilita el estudio funcional cardaco. Esta modalidad presenta las imgenes en negativo con respecto a la de spin-eco, razn por la cual la mxima intensidad de seal corresponde a la sangre circulante.

La tcnica de velocidad de fase estudia la fase de la seal de los hidrogeniones despus de su estimulacin. Dado que su valor est en relacin con la velocidad del movimiento de los hidrogeniones, es posible determinar dicha velocidad en cortos intervalos de tiempo, obteniendo as una curva de velocidades de la corriente sangunea intracavitaria. Las tres modalidades de RM descritas permiten un estudio cardiovascular completo, con informacin morfolgica (eco de spin), funcional (cine por eco de gradiente) y hemocintica (mapa de velocidades). Existen nuevas modalidades tecnolgicas en fase de experimentacin clnica, como la resonancia con eco planar, con la que pueden obtenerse imgenes prcticamente en tiempo real, salvando as uno de los principales inconvenientes de los sistemas actuales, dado que el tiempo invertido es superior a 30 min. Otro de los avances en el futuro inmediato de la tcnica es el desarrollo de nuevos compuestos paramagnticos de contraste. Actualmente el agente ms empleado es el gadolinio, que condiciona alteraciones en el ambiente paramagntico local de los tejidos a los que tiene acceso el ion, por lo que permite identificar las estructuras vascularizadas. Un importante problema en la RM cardiovascular son los artefactos producidos por el movimiento cardaco y de la cavidad torcica durante la respiracin. El desarrollo de tcnicas ultrarrpidas de adquisicin de imgenes y la sincronizacin electrocardiogrfica y de los movimientos respiratorios mejora considerablemente la calidad de la imagen. El fuerte campo magntico asociado a los instrumentos de RM obliga a tomar precauciones estrictas para descartar la presencia de materiales ferromagnticos. Contraindicaciones absolutas para utilizar la RM en cardiologa son la presencia de marcapasos y desfibriladores cardacos, prtesis de Starr-Edwards de las series anteriores a la 6000, catteres de Swan-Ganz, clips de aneurismas cerebrales e implantes o cuerpos extraos activados magnticamente. No son contraindicacin las suturas metlicas esternales ni otro tipo de prtesis valvulares. Otro aspecto relacionado con la seguridad es la dificultad de monitorizar a los enfermos crticos. El campo magntico puede distorsionar la seal electrocardiogrfica, de forma que puede monitorizarse el ritmo cardaco pero no detectarse desviaciones del segmento ST. 843

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Enfermedades del sistema cardiovascular

Aplicaciones clnicas
La aplicacin de la RM en cardiologa tiene como objetivo obtener informacin morfolgica de las estructuras cardiovasculares del trax en los casos en que otras tcnicas convencionales tienen limitaciones. Un aspecto que debe tenerse en cuenta es su elevado coste en relacin con el de otras tcnicas de imagen. En la actualidad, las aplicaciones ms establecidas son la valoracin de las alteraciones articas, las cardiopatas congnitas y las masas intracardacas o paracardacas. Alteraciones articas. La RM permite valorar la aorta con gran definicin de forma tridimensional, por lo que se ha convertido en la tcnica de referencia en el diagnstico de sus alteraciones. En los aneurismas de aorta torcica se puede medir con gran exactitud el tamao y la relacin con el cayado artico y los grandes vasos. Al tratarse de una tcnica no invasiva es de gran utilidad en el seguimiento de estos trastornos. La RM es la tcnica con mayor exactitud en el diagnstico de la diseccin artica, siendo su sensibilidad y su especificidad prximas al 100 %. Adems, ofrece informacin sobre la extensin de la diseccin a lo largo de toda la aorta, la presencia de trombos en la falsa luz y la localizacin de la puerta de entrada (fig. 5-12). Una de sus principales ventajas con respecto a la angiografa se aprecia en el diagnstico de la diseccin con trombosis total de la falsa luz y cuando se trata de una diseccin atpica con hematoma intramural. No obstante, parece cuestionable la utilizacin de esta tcnica como primera opcin diagnstica en los pacientes con trastornos agudos e inestables, dado que precisa demasiado tiempo de aislamiento. Por el contrario, parece ser la tcnica de eleccin en el seguimiento de estos pacientes una vez superada la fase aguda. Las anomalas congenitas de la aorta torcica y de los grandes vasos se observan bien mediante RM, tcnica de eleccin para el diagnstico de la coartacin de aorta (fig. 5-13), de gran utilidad para valorar los resultados teraputicos despus de la correccin quirrgica. Cardiopatas congnitas. La RM es una tcnica muy til en el diagnstico no invasivo de cardiopatas congnitas complejas. La alta definicin de las imgenes, la informacin tridimensional y la posibilidad de valorar estructu-

ras extracardacas, como las arterias y las venas pulmonares, la aorta y las venas sistmicas, hacen a menudo innecesario practicar un cateterismo diagnstico. Una de sus aplicaciones ms ventajosas es la valoracin y el seguimiento de los resultados quirrgicos. Masas y tumores. Las masas intracardacas suelen valorarse correctamente mediante ecocardiografa transtorcica o transesofgica, por lo que la RM slo tiene un valor complementario. Sin embargo, ocasionalmente es posible obtener informacin sobre las caractersticas de los tejidos de las masas valorando la intensidad de la seal. El tejido lipomatoso es particularmente fcil de reconocer por su elevada intensidad de seal con spin-eco. Mediante la administracin de gadolinio podemos valorar la vascularizacin de la masa y distinguir un mixoma de un trombo cuando, por la localizacin y el lugar de implantacin, existan dudas diagnsticas. Por otra parte, el amplio campo de visin de la tcnica permite valorar procesos que pueden afectar a estructuras paracardacas como el mediastino o los pulmones. Otras aplicaciones. Existen otras aplicaciones en las que la RM ha demostrado su utilidad, aunque por la disponibilidad de otras tcnicas menos sofisticadas y con mejor relacin coste-beneficio slo se utilice excepcionalmente en la prctica cardiolgica. Entre estas aplicaciones podemos incluir el estudio de los trastornos pericrdicos, la valoracin de la funcin ventricular global y regional, la cuantificacin de una masa ventricular, el estudio de las valvulopatas, la visualizacin de las arterias coronarias o de los injertos aortocoronarios y la valoracin de la perfusin miocrdica mediante la obtencin de imgenes convencionales antes y despus de la administracin de contraste paramagntico. La tcnica de espectroscopia, aunque se basa en los principios de la RM, requiere un equipamiento especial y no se trata de una tcnica de imagen, sino que aporta informacin sobre el metabolismo tisular miocrdico a partir de las desviaciones en la proporcin de los componentes fosfricos de alta energa con respecto a la de fsforo inorgnico. Con el inicio de la iquemia las concentraciones de fosfocreatina y ATP caen y el fsforo inorgnico aumenta rpidamente. Asimismo, es posible obtener informacin

Figura 5-12 A) Cortes sagital y axial de RM que muestran una diseccin de la aorta ascendente. La aorta ascendente est muy dilatada. B) Corte coronal de RM en el que se observa una diseccin de la aorta descendente. Las flechas sealan la ntima disecada.

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Radiologa y nuevas tcnicas de imagen

Captulo 5

Figura 5-13 Coartacin de aorta visualizada mediante RM. A) Imagen spin-eco que muestra la estrechez de la coartacin (flecha). B) Imagen en eco de gradiente de la coartacin.

sobre las concentraciones de lactato y conocer el pH intracelular cuando hay isquemia.

TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES

La tomografa por emisin de positrones (PET) es un nuevo mtodo en el estudio no invasivo del corazn que ofrece una informacin nica, al permitir evaluar y cuantificar el flujo regional, la funcin mecnica y el metabolismo cardaco. El sistema est integrado por las siguientes unidades: a) el ciclotrn, que produce radionclidos emisores de positrones de vida ultracorta; b) la unidad de procesado radioqumico para el marcado de los complejos orgnicos o inorgnicos; c) la cmara de positrones para la deteccin de la radiacin, y d) el ordenador, que almacena los datos y reconstruye la imagen tomogrfica. Estudio del flujo sanguneo. Con la PET es posible determinar la distribucin relativa del radiotrazador en diferentes porciones del corazn y cuantificar el flujo miocrdico regional, expresndolo en mililitros por minuto y gramo. Existen dos grupos de emisores de positrones con los que se puede marcar el flujo regional miocrdico: los trazadores de flujo miocrdico con microesferas de albmina y los radiotrazadores difundibles. El principio fisiolgico de los trazadores con microesferas de albmina consiste en que las microesferas son atrapadas en el lecho vascular capilar miocrdico de forma directamente proporcional al flujo sanguneo. La concentracin regional de microesferas en el tejido se correlaciona linealmente con el flujo. Como marcador de estas microesferas se utiliza el 11 C. Los radiotrazadores difundibles tienen la ventaja de que son extrados con avidez por el miocardio de forma inversamente proporcional al flujo. Se dispone de varios

trazadores con diferentes caractersticas fsicas que facilitan diversas aplicaciones clnicas, como son el amonio marcado con nitrgeno, el 82Rb y el 15O. El 82Rb tiene la ventaja de que puede obtenerse a partir de generadores sin necesidad de ciclotrn, lo que facilita su uso clnico. Estudio del metabolismo regional. Existen tres tipos de trazadores con los que estudiar el metabolismo regional: 1. Trazadores marcados con cidos grasos no esterificados, que representan un 70-80 % del sustrato metablico energtico del miocardio y son transportados en la sangre junto a la albmina. Los estudios se realizan con palmitato marcado con 11C. En la isquemia miocrdica el aclaramiento de la extraccin inicial del palmitato marcado est disminuida, en relacin con la disminucin de la -oxidacin de los cidos grasos no esterificados. 2. Trazadores marcados con glucosa. En condiciones de isquemia el aporte energtico se realiza a partir de la gluclisis anaerobia. El marcado de glucosa con 11C permite estudiar el metabolismo del miocardio, ya que con esta tcnica se pueden obtener imgenes de zonas del miocardio que, a pesar de la isquemia, conservan actividad metablica con predominio anaerobio y son potencialmente recuperables en caso de ser reperfundidas. 3. Trazadores marcados con aminocidos. Los aminocidos participan en el recambio de las protenas contrctiles del miocardio, lo que los hace atractivos para el estudio fisiopatolgico de las miocardiopatas. El trazador ms utilizado es el cido glutmico marcado con 13N. Impacto en la enfermedad coronaria. El desarrollo de la PET ha aportado nuevos conocimientos sobre los cambios que se producen en el metabolismo celular tras la isquemia miocrdica, as como sobre la posibilidad de efectuar mediciones cuantitativas del flujo miocrdico regional. Estas informaciones son de gran utilidad, ya que 845

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Parte VIII

Enfermedades del sistema cardiovascular

facilitan el diagnstico de la enfermedad coronaria y la eleccin de las opciones teraputicas ms adecuadas, tanto en el perodo agudo como crnico de la enfermedad. Es posible evaluar con precisin la localizacin y la extensin del infarto de miocardio y detectar zonas viables con alteraciones graves del metabolismo aerobio. La deteccin de miocardio mal perfundido pero viable (baja captacin de palmitato y alta actividad de 18F-desoxiglucosa) tiene especial importancia para indicar la revascularizacin mediante ciruga o angioplastia en pacientes con funcin ventricular deprimida por miocardio hibernado. Su utilizacin en la prctica cardiolgica se ve limitada por su elevado coste y por el reducidsimo nmero de equipos disponible.

Bibliografa
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