Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade

SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO

COQUELUCHE

CASO SUSPEITO: Todo indivduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca h 14 dias ou mais, associado a um ou mais dos seguintes sintomas: tosse paroxstica (tosse sbita incontrolvel, com tossidas rpidas e curtas (5 a 10) em uma nica expirao); guincho inspiratrio ou vmitos ps-tosse. Todo indivduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca h 14 dias ou mais, e com histria de contato com um caso confirmado de coqueluche pelo critrio clnico.
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 2 - Individual Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao

Dados Gerais

COQUELUCHE
4 UF 5 Municpio de Notificao

A 37.9

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Cdigo (IBGE) 7 Data dos Primeiros Sintomas

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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo

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8 Nome do Paciente Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

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9 Data de Nascimento

10 (ou) Idade

11 Sexo

M - Masculino F - Feminino I - Ignorado

12 Gestante

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

14 Escolaridade

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

16 Nome da me

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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito

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Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

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Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP

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25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone

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30 Pas (se residente fora do Brasil)

Dados Complementares do Caso

31 Data da Investigao Antecedentes Epidemiolgicos 32 Ocupao

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7 - Outro:____________________________

33 A Unidade Notificante Sentinela? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

34 Contato Com Caso Suspeito ou Confirmado de Coqueluche (at 14 dias antes do incio dos sinais e sintomas) 1 - Domiclio 3 - Trabalho 4 - Creche/Escola 2 - Vizinhana 5 - Posto de Sade/Hospital 6 - Outro Estado/Municpio 35 Nome do Contato 36 Endereo do contato (Rua, Av., Apto., Bairro, Localidade, etc) 8 - Sem Histria de Contato 9 - Ignorado

37 N de Doses da Vacina Trplice (DTP)ou Tetravalente (DTP+Hib) 1 - Uma 2 - Duas 3 - Trs 5 -Trs + Dois Reforos 6 - Nunca Vacinado 9 - Ignorado 39 Data do Incio da Tosse

4 - Trs + Um Reforo

38 Data da ltima Dose

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Dados Clnicos

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Tosse Tosse Paroxstica Respirao Ruidosa ao Final da Crise de Tosse (Guincho) Pneumonia ou Broncopneumonia Encefalopatia (convulses) Sinan NET Cianose Vmitos Apnia Desidratao Otite Temperatura < 38C Temperatura > ou = a 38C Outros _______________ Desnutrio Outros ____________________ SVS 09/06/2006

40 Sinais e Sintomas 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 41 Complicaes

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Coqueluche

Atendimento

42 Ocorreu Hospitalizao 1-Sim 2-No 9-Ignorado 46 Nome do Hospital

43 Data da Internao

44 UF 45 Municpio do Hospital

Cdigo (IBGE)

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Cdigo

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Tratamento

47 Utilizou Antibitico 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 49 Coleta de Material da Nasofaringe 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 52 Realizada Identificao dos Comunicantes ntimos? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 55 Realizada Coleta de Material da Nasofaringe dos Comunicantes? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 59 Classificao Final 1 - Confirmado 2 - Descartado 50 Data da Coleta de Material 51 Resultado da Cultura 1-Positiva 2-Negativa

48 Data de Adm. do Antibitico

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Dados Lab.

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53 Se Sim, Quantos?

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3-No Realizada

9-Ignorado

Medidas deControle

54 Quantos Casos Secundrios Foram Confirmados entre os Comunicantes 0 - Nenhum 1 - Um 2 - Dois ou mais 9 - Ignorado 58 Medidas de preveno/controle

56 Se Sim, Em Quantos? 57 Em quantos comunicantes o resultado da cultura foi positivo?

1 - bloqueio vacinal 2 -Quimioprofilaxia 3 - Ambos 4 - No 9 - Ignorado

60 Critrio de Confirmao/Descarte 1 - Laboratorial 62 Evoluo 1 - Cura 2 - bito por coqueluche 3 - bito por outras causas 9 - Ignorado 2 - Clnico-epidemiolgico 3 - Clnico

Concluso

61 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 63 Data do bito

64 Data do Encerramento

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Informaes complementares e observaes

Anotar todas as informaes consideradas importantes e que no esto na ficha (ex: outros dados clnicos, dados laboratoriais, laudos de outros exames e necrpsia, etc.)

Investigador

Municpio/Unidade de Sade

Cd. da Unid. de Sade

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Nome Coqueluche Funo Sinan NET SVS

Assinatura 09/06//2006