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SINAN
N
2 Data da Notificao
2- Individual
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Cdigo (IBGE)
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Cdigo
Cdigo (CID10)
B571
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8 Data de Nascimento
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9 (ou) Idade
10 Sexo
11 Raa/Cor
1-Branca 2-Preta 3-Amarela 4-Parda 5-Indgena 9-Ignorado
14 Nome da me
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Cdigo 16 Nmero
15 Logradouro (rua, avenida,...) Dados de Residncia 17 Complemento (apto., casa, ...) 20 Municpio de Residncia 21 Bairro 23 (DDD) Telefone 24 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Urbana/Rural 9 - Ignorado 18 Ponto de Referncia Cdigo (IBGE) Distrito
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19 UF
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22 CEP
Cdigo (IBGE)
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Cdigo
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UF
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Municpio
28 Deslocamento (viagens para reas infestadas com triatomdeos nos ltimos 90 dias)
Antecedentes epidemiolgicos
34 Histria de Uso de Sangue ou Hemoderivados nos ltimos 90 Dias 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 36 Manipulao de Material com T. Cruzi 1 - Sim 2 - No 3 - No se Aplica 9 - Ignorado 38 Sinais e Sintomas Assintomtico Febre Cefalia Arritmias 1 - Sim 2 - No Astenia Anorexia Hiporexia Sinais de ICC 9 - Ignorado Edema
Dados Clnicos
Hepatoesplenomegalia Chagoma de Inoculao Gnglios Hipertrofiados (sinal de Romaa) Aumento da Frequncia Cardaca CENEPI 02.1 06/11/00
Exames Realizados
Dados do Laboratrio 39 Parasitolgicos 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado 9 - Ignorado 40 Imunolgicos 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado 9 - Ignorado 41 Outros Exames 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Exame a Fresco Hemoaglutinao Indireta Xenodiagnstico Imunofluorescncia Elisa
ECG Resultado__________________________
Tratamento
Especfico
Inespecfico
mg
46 Ocorreu ou Medidas Tomadas 1 - Sim Controle de Triatomdeos 2 - No 3 - No se Aplica Fiscalizao Sanitria em Unidade de Hemoterapia 9 - Ignorado 47 Classificao Final 1-Confirmado 2-Descartado 3-Inconclusivo
Medidas de Controle
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54 Bairro 56 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 58 Data do bito 55 Distrito 57 Evoluo do Caso 1 - bito 2 - Remisso de Manifestaes Clnicas 3 - Remisso de Parasitemia 4 - Negativao das Reaes Sorolgicas 9 - Ignorado 59 Data do Encerramento
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Observaes
Investigador
60 Municpio/Unidade de Sade
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62 Nome 63 Funo