ENDODONCIA Dr.

PAOLO HORNA

COMPLEJO DENTINO PULPAR

Se denomina complejo dentinopulpar al conjunto formado por la pulpa y la dentina que lo circunda.1 La pulpa es un tejido conectivo que se localiza en el interior de los dientes y esta delimitada por la dentina, un tejido duro calcificado y en continua formacin, que condiciona la progresiva disminucin del volumen de la pulpa La pulpa y la dentina son dos tejidos de caractersticas histolgicas distintas, pero debido a su mismo origen embriolgico e implicaciones estructurales se consideran una unidad funcional, por lo que se prefiere hablar de complejo dentinopulpar.2 El complejo dentina-pulpar esta envuelto, en la corona, por el esmalte dentario, y en la raz, por cemento, ligamento periodontal y hueso. La armona del complejo puede ser comprometida si los tejidos circundantes sufren alguna forma de agresin, que puede llegar a la pulpa por el sistema de conductos radiculares y por el sistema de tbulos dentinarios. Por otro lado las patologas pulpares de naturaleza inflamatoria o degenerativa o pueden comprometer sus tejidos circundantes.3 DESARROLLO Los estudios embriolgicos han demostrado que la pulpa deriva de la cresta neural ceflica. Las clulas de la cresta neural proceden del ectodermo a lo largo de los mrgenes laterales de la placa neural y experimentan una migracin extensa. Las que descienden por los lados de la cabeza hacia el maxilar y la mandbula contribuyen a la formacin de los grmenes dentarios. La papila dental, de la cual se origina la pulpa madura, se desarrolla a medida que las clulas ectomesenquimticas proliferan y se condensan en la vecindad de la lmina dental en los sitios en los cuales se desarrollarn los dientes. El potencial migratorio de las clulas estomesenquimatosas cuando se considera, la capacidad de las clulas pulpares para desplazarse hacia las reas de lesin y sustituir los odontoblastos Durante la sexta semana de vida embrionaria comienza la formacin de los dientes, como una proliferacin localizada de ectodermo, asociada con los procesos maxilares y mandibulares. Esta actividad proliferativa conduce a la formacin de dos estructuras con

forma de herradura, una en cada protuberancia. Tales estructuras se conocen con el nombre de lminas dentarias primarias. Cada lmina dental primaria se divide en una lmina vestibular y otra dental.

La fase inicial del desarrollo de la papila dental se caracteriza por una actividad proliferativa debajo de la lmina dental, en sitios que corresponden a las posiciones de los futuros dientes primarios deciduos. Incluso antes de que la lmina dental comience a formar el rgano del esmalte, se desarrolla una red vascular capilar dentro del ectomesnquima, presumiblemente para soportar la actividad metablica aumentada de los brotes dentales presuntivos. Se cree que esta vascularizacin primordial desempea una funcin clave en la induccin de la odontognesis ORIGEN EMBRIOLOGICO DE TEJIDOS DENTARIOS Y PARADENTARIOS ECTODERMO ORGANAO DENTARIO: - ESMALTE - ADHERENCIA EPITELIAL MESODERMO PAPILA DENTARIA: SACO DENTARIO: - PULPA DENTAL - CEMENTO - LIGAMENTO PERIODONTAL - HUESO ALVEOLAR

ETAPAS DEL DESARROLLO DEL GERMEN DENTARIO La formacin del diente es un proceso continuo, por razones de conveniencia tal proceso se ha divido en tres estadios 1. ESTADIO DE PRIMORDIO, BOTON O BROTE DENTAL Es la fase inicial del desarrollo dental, durante la que las clulas epiteliales de la lmina dental proliferan y producen una proyeccin con forma de brote en el ectomesnquima adyacente 2. ESTADIO DE CASQUETE, CAPERRUZA O CAPUCHON Se alcanza cuando las clulas de la lmina dental han proliferado para formar una concavidad que produce un aspecto similar al de una caperuza. Las clulas externas de la caperuza son cuboides y constituyen el epitelio externo del esmalte. Las clulas de la parte interna o cncava de la caperuza son alargadas y representan el epitelio interno del esmalte. Entre los epitelios externo e interno existe una red de clulas, conocida como retculo estrellado debido a la disposicin reticular ramificada de los elementos celulares. El reborde del rgano del esmalte (zona donde se unen los epitelios externo e interno del esmalte) se conoce como asa cervical. Conforme las clulas que forman el asa siguen proliferando, se produce una mayor invaginacin del rgano del esmalte en el msenquima. El rgano asume una forma a campanada y el desarrollo del diente entra en la fase de campana. 3. ESTADIO DE CAMPANA Durante la fase de campana el ectomesnquima de la papila dental queda parcialmente rodeado de epitelio invaginado. Tambin durante esta fase los vasos sanguneos quedan ubicados en la papila dental. El ectomesnquima condensado que rodea al rgano del esmalte y el complejo de la papila dental forman el saco dental y acaba por transformarse en el ligamento periodontal. Conforme sigue creciendo la yema o brote dental, arrastra consigo una parte de la lmina dental. Esta extensin se conoce como lamina lateral. Durante la fase de campana, la lamina lateral degenera y es invadida y sustituida por tejido mesenquimatoso. De este modo queda interrumpida la conexin epitelial entre el rgano del esmalte y el epitelio oral. El extremo libre de la lamina dental asociado con cada uno de los dientes primarios sigue creciendo y forma la lamina de remplazo. El germen del diente de remplazo se forma a partir de esta estructura. Conforme los procesos maxilar y mandibular aumentan de longitud, los primeros molares permanentes nacen de las extensiones posteriores de la lmina dental. Despus, aparecen los folculos de los molares segundo y tercero, conforme las laminas dentales proliferan en el msenquima subyacente DESARROLLO DE LA RAIZ

El desarrollo radicular comienza despus de completarse la formacin del esmalte. Las clulas de los epitelios interno y externo del esmalte, que comprenden el asa cervical, comienzan a proliferan y formar una estructura conocida como vaina radicular epitelial de Herwing. Esta vaina determina el tamao y la forma de la raz o races del diente.

Cuando al vaina epitelial radicular de hertwing a alcanzado su longitud mxima, se dobla hacia dentro circunferencialmente, constituyendo el diafragma epitelial, estructura que establece la longitud del diente y delimita el foramen apical. En este momento debe hablarse de pulpa dentaria en vez de papila dental Durante la formacin y desarrollo de la vaina epitelial de hertwing se pueden producir pequeas interrupciones que originan conductos laterales o accesorios. Restos epiteliales de Malassez La vaina radicular epitelial no desaparece por completo al comenzar la dentinognesis. Algunas clulas persisten dentro del ligamento periodontal se conocen como restos epiteliales de Malassez. Cuando se produce una lesin inflamatoria crnica dentro de los tejidos periapicales como consecuencia de la enfermedad pulpar, la proliferacin de los restos epiteliales pueden generar el desarrollo de un quiste periapical (radicular).4 DENTINA La dentina es un tejido mineralizado del diente, rodeado por el esmalte en la zona de la corona y por el cemento en la zona radicular, que delimita una cavidad la cmara pulpar y los conductos radiculares donde se encuentra el tejido pulpar. La dentina tiene un espesor variable que depende del diente y d el localizacin; oscila entre 1 y 3 mm y varia durante toda la vida del individuo debido a su formacin continua por

condiciones fisiolgicas y patolgicas. Su color, blanco amarillento, depende del grado de mineralizacin, la edad, del estado del tejido pulpar y de determinados pigmentos. Presenta menos traslucidez, dureza y radiopacidad que el esmalte, y es elstica y permeable. COMPOSICION - Materia inorgnica 70% - Materia orgnica 20% - Agua 10% Esta composicin le da dureza, permeabilidad y color La materia inorgnica esta constituida preferentemente por cristales de hidroxapatita de menor tamao que los del esmalte, mientras que la materia orgnica esta compuesta de colgeno tipo I (90% de la matriz) y de protenas similares a las del hueso. 2 TIPOS DENTINA DE DESARROLLO O DENTINA PRIMARIA Se forma desde los primeros estadios del desarrollo embriolgico hasta que el diente se pone en contacto con el antagonista. En ella se distingue la dentina del manto, que es la ms superficial y la primera que se forma, y la dentina circumpulpar, que rodea toda la cmara pulpar DENTINA SECUNDARIA, SECUNFARIA FISIOLGICA O REGULAR Se forma durante toda la vida del diente una vez que este se pone en contacto con el antagonista. Condiciona progresivamente la disminucin de la cmara pulpar y los conductos radiculares y se caracteriza por poseer tbulos dentinarios rectos y paralelos. DENTINA TERCIARIA, IRREGULAR Se forma tras agresiones externas (caries, atricin, abrasin, fracturas) su espesor depende de la duracin e intensidad del estimulo, los que condicionan la disminucin irregular de la cmara pulpar. ESTRUCTURA Tbulos dentinarios Dentina peritubular Dentina intertubular Odontoblastos TUBULOS DENTINARIOS Estructuras cilndricas huecas que se extienden desde la pulpa hasta el limite amelodentinario, delimitadas por la dentina por la dentina peritubular, muy mineralizada, que tiene un espesor variable de 400 nm a la altura de la dentina circumpulpar y de 750 nm a la de del manto. Los tbulos tienen un trayecto en S itlica que se conoce como curvaturas primarias o mayores, de convexidad coronaria en la corona; en la raz la

curvatura es menos pronunciada y de convexidad apical, mientras que en el pice los tbulos suelen ser rectos. El numero y el dimetro de los tbulos es variable y depende del nivel: en la dentina circumpulpar hay unos 60.000 por milmetro cuadrado, con un dimetro de 4 um, mientras que en la dentina superficial, prxima al lmite amelodentinario hay unos 15.000 por milmetro cuadrado y tienen un dimetro de 1.7 um En el interior de los tbulos existen las prolongaciones de los dentnoblastos o prolongaciones de Tomes. DENTINA PERITUBULAR Dentina que reviste los tbulos, esta mineralizada. DENTINA INTERTUBULAR Entre los tbulos dentina ros, menos mineralizadas, constituida por una trama de fibras colgenos sobre la que se deposita cristales de hidroxapatita

MODIFICACIONES DE LA DENTINA En el transcurso de la vida de un diente podemos encontrar otra serie de cambios en la dentina DENTINA TRASLUCIDA O ESCLEROTICA Los agentes irritantes hacen que se produzca una dentina intratubular a partir de la dentina peritubular, tendiendo a cerrar concntricamente los tbulos destinarios (dentina esclertica patolgica) con la edad tambin se forma este tipo de dentina (dentina esclertica fisiolgica) DENTINA OPACACA O TRACTOS MUERTOS Son reas de dentina que presentan tbulos destinarios vacios debido al retroceso o la degeneracin de las prolongaciones de los dentinoblastos.

SENSIBILIDAD DENTINARIA

La dentina es un tejido dentario sensible y se han postulado 3 posibles mecanismos que pueden justificarlo. Estimulacin nerviosa directa Se debe a la estimulacin directa de las fibras tipo A-B, amielnicas en esta zona, que generalmente solo penetran en la dentina 0,4 mm desde la pulpa, lo que no justifica que la dentina prxima al limite amelodentinario sea la mas sensible. Teora del dentinoblasto como receptor-transmisor nervioso Las prolongaciones de los dentinoblastos actuaran como receptores que transmitirn el impulso nervioso a las fibras nerviosas de la pulpa, gracias a uniones de tipo elctrico Teora hidrodinmica de Brnnstrm Los movimientos de lquido dentro de los tbulos dentinario distorsionan la capa de dentinoblastos que a su vez estimulan las fibras A-delta. FUNCIONES DE LA DENTINA Soporte mecnico de la masticacin Defensa Sensibilidad PULPA DENTAL La pulpa es un tejido conectivo laxo que esta encerrado en el interior de la cmara pulpar y de los conductos radiculares, lo que condiciona que su volumen vaya disminuyendo en el transcurso de los aos por la continua formacin del a dentina.2 La pulpa se comunica con el ligamento periodontal a travs del foramen apical, foraminas apicales y por medio de eventuales conductos laterales.5 Los nervios presentes en la pulpa permiten la percepcin de estmulos externos o internos, o de ambos tipos. MORFOLOGIA La pulpa reproduce generalmente la morfologa externa del diente. Desde el punto de vista histolgico se distinguen las siguientes areas anatmicas. Unin Cementodentinario Zona de transicin entre la dentina radicular y el cemento; puede Star situado a en el foramen apical, en el conducto radicular o en la constriccin apical Mun Apical o Peripice Tiene forma de cono truncado con el vrtice hacia el conducto radicular y de base en el hueso alveolar. Esta ocupado por un tejido conectivo con amplia capacidad de respuesta, con numerosas clulas mesenquimatosas capaces de diferenciarse en diferentes lneas

celulares (dentinoblastos, dentinoclastos, cementoblastos, cementoclastos, fibroblastos, osteoblastos, osteoclastos) COMPOSICION Materia orgnica Agua

25% 75%

(clulas, fibras, sustancia fundamental)

COMPOSICION: MATERIA ORGNICA Clulas: odontoblastos, fibroblastos, fibrocitos, macrfagos, clulas dendrticas, linfocitos, clulas mesenquimatosas indiferenciadas y mastocitos colgenas I y II, reticulares glucosaminoglucanos, proteoglucanos, colgeno

Fibras Sustancia Fundamental

CELULAS DE LA PULPA ODONTOBLASTOS O DENTINOBLASTOS Son las clulas responsables de la formacin de la dentina. El dentinoblasto tiene la capacidad de sintetizar colgeno tipo I, as como proteoglucanos, fosfoprotenas y fosfatasa alcalina. El FIBROBLASTOS Son clulas ms numerosas de la pulpa; preferentemente se localizan en la zona rica en clulas y sintetizan colgeno tipo I y III. Se pueden encontrar en estado de reposo o actividad. MACROFAGOS O HISTIOSCITOS Estas clulas son los monocitos de la sangre que se localizan en el tejido extravascular. Tienen una gran capacidad de endocitosis y fagocitosis, e intervienen en las reacciones inmunolgicas al procesar el antgeno y presentarlo a los linfocitos. CLULAS DENDRITICAS Se localizan en la capa de dentionoblastos, poseen escasa actividad fagocitaria e intervienen en la respuesta inmunolgica de la pulpa, ya que tienen antgenos clase II en la superficie celular. LINFOCITOS

En la pulpa normal se localizan linfocitos T8. MASTOCITOS Son clulas que poseen grnulos de histamina, heparina y un anticoagulante; suelen encontrarse en tejidos con inflamacin crnica, aunque tambin se describen en pulpas normales. ESTRUCTURA Zona Odontoblstica Zona ms superficial, constituida por una capa de clulas los odontoblastos. Que se disponen formando una empalizada en intima relacin con la predentina, matriz de la dentina sin mineralizacin Los odontoblastos son clulas que alcanzan la cifra de 45,000 por m2 en la cmara pulpar. Presentan el cuerpo en la pulpa mientras que las prolongaciones se localizan en el interior de los tbulos dentinarios. Los cuerpos celulares son de mayor tamao en la cmara pulpar (490um) y menores en los conductos radiculares. Entre los odontoblastos existe una fina red de fibras precolgenas que se disponen en espiral y forman las fibras de Von Korff. 2

Zona Subodontoblastica, Acelular de Well Zona por debajo la capa odontoblstica en la pulpa coronal, existe con frecuencia una zona estrecha, con un ancho aproximado de 40 mm, relativamente libre de clulas. Esta zona esta conformada por vaso sanguneo, fibras nerviosas amielnicas y las finas prolongaciones citoplasmticas de fibrobalastos. La presencia o ausencia de la zona pobre en clulas depende del estado funcional de la pulpa. Esta zona puede no ser aparente en las pulpas jvenes, donde la dentina se forma con rapidez, o en las pulpas viejas, donde se genera dentina reparadora. 4

Zona Rica En Clulas En esta zona se encuentran numerosas clulas ectomesenquimatosas y fibroblastos que producen fibras de Von Korff.

Zona Central De La Pulpa O Pulpa Propiamente Dicha Corresponde a la zona central de la pulpa y esta constituida por un tejido laxo en el que se encuentran, fundamentalmente, clulas ectomesenquimatosas, macrfagos y fibroblastos entre otras.

FUNCIONES Formativa No solo durante el desarrollo embrionario, sino durante toda la vida del diente con la formacin de dentina secundaria fisiolgica o en situaciones patolgicas de dentina secundaria reparativa o terciaria Nutritiva Corre a cargo de los vasos sanguneos existentes en la pulpa y que penetran por el foramen apical Sensitiva Corresponde a los 3 mecanismos de sensibilidad dentinaria que estimulan las fibras tipo AB y a la estimulacin de las fibras C de la pulpa Proteccin Mediante la formacin de dentina secundaria reparativa o terciaria o por clulas propias del tejido conectivo que responden ante un proceso infeccioso o no. IRRIGACION Las arteriolas procedentes de las arterias dentales penetran en la pulpa por el agujero apical y en el centro de la pulpa forman un amplio plexo del que salen vasos de menor calibre hacia la periferia, formando el plexo capilar subodontoblastico.2

El flujo sanguneo capilar de la porcin coronal de la pulpa es casi dos veces mayor que el de la porcin radicular, adems el flujo sanguneo de los cuernos pulpares es mayor que el de otras reas de la pulpa.4 Por los conductos laterales pueden entrar vasos de menor calibre, pero es poco probable que proporcionen suficiente circulacin colateral El aporte sanguneo va disminuyendo con la edad y el sistema de irrigacin se va simplificando. Al disminuir el aporte sanguneo la pulpa puede volverse ms propensa a los daos irreversibles INERVACION La pulpa esta ricamente inervada por fibras nerviosas tanto sensitivas como vegetativas, que penetran en la pulpa junto con los vasos sanguneos a travs de agujero apical o por los conductos accesorios. Inervacin Vegetativa Fibras amielnicas, ramas del ganglio cervical superior, son fibras tipo C simpticas, responsables del control del flujo vascular. La estimulacin de las fibras C, provocan un dolor sordo, palptate y menos localizado. Las fibras C son activadas por estmulos trmicos, mecnicos o qumicos que alcanzan las zonas pulpares mas profundas. La estimulacin de la dentina no activa las fibras C a menos que se lesiones el tejido pulpar (aumento de l T pulpar por encima de 44 C o desciende muchsimo). Inervacin Sensitiva Fibras mielnicas ramas del trigmino, que son fibras A- delta y de conduccin rpida, se encargar de trasmitir el dolor dentinario agudo y localizado que se produce al taladrar, sondar, secar con aire, aplicar lquidos hipeosmticos y calentar o enfriar dentina. Estos estmulos tienen en comn que producen un rpido desplazamiento de liquido en los tbulos dentinarios, lo que provoca una distorsin mecnica de los tejidos del limite pulpodentina y estimula las fibras A-delta (teora hidrodinmica).

Las fibras A-delta tienen un umbral menor que las fibras C y se estimulan durante las pruebas pulpares con electricidad. Al ir aumentando la intensidad del estimulo se van activando mas fibras A-delta y se pueden reclutar algunas fibras C, provocando una sensacin muy desagradable. Los dientes jvenes con races inmaduras tiene muy pocas fibras A- deltas lo que podra explicar la relativa falta de fiabilidad de las pruebas elctricas pulpares en estos dientes. Existe un tercer tipo de nervio: fibras A-beta, mielnicas y con la mayor velocidad de conduccin. Se cree que estas fibras responden a la estimulacin mecnica inocua de la corona intacta y pueden tener un importante papel en la regulacin de la masticacin y la presin dental aunque tambin responden a la estimulacin de la dentina.1 MODIFICACIONES DE LA PULPA El tejido pulpar empieza a modificarse desde el mismo momento en que se empieza a formar. Los cambios que se producen son mas frecuentes con el paso de los aos, y por lo tanto, estn ntimamente ligados a los cambios de edad del individuo. 2 La formacin continua de dentina secundaria a lo largo de la vida reduce poco a poco el tamao de la cmara pulpar y los conductos radiculares, aunque la anchura de la unin cementrodentinaria parece permanecer relativamente estable.4 Al disminuir el volumen del tejido pulpar, disminuye la irrigacin e inervacin, lo que facilita la aparicin de cuadros de degeneracin pulpar, 2 adems parece, que ciertos cambios regresivos de la pulpa guardan relacin con el proceso de envejecimiento. Existe una disminucin gradual de la celularidad y un aumento simultaneo del nmero y grosor de las fibras colgenas, sobre todo en la pulpa radicular. Las fibras colgenas gruesas pueden actuar como focos para la calcificacin pulpar. Los odontoblastos disminuyen de nmero y de tamao, y pueden desaparecer totalmente en ciertas reas de la pulpa, sobre todo en el suelo pulpar sobre las reas de bi o trifurcacin de los dientes con mltiples races. Con la edad ocurre una reduccin progresiva del nmero de nervios y vasos sanguneos. Los principales cambios de la dentina relacionados con el envejecimiento consisten en un aumento de la dentina peritubular, la esclerosis dentinaria y el nmero de tractos muertos. La esclerosis dentinaria provoca una disminucin gradual de la permeabilidad de la dentina, a medida que disminuye progresivamente el dimetro de los tbulos dentinarios.4

BIBLIOGRAFIA 1. Atlas en color y texto de Endodoncia. Christopher J. R. Stock. Kishor Gulabivala Richard T. Walker. Jane R Goodman. Segunda edicin. Editorial Harcourt Brace. 2. Endodoncia Tcnicas Clnicas y Bases Cientficas Carlos Canalda Sahli. Esteban Brau Aguade. Editorial el Sevier. 3. Ciencia Endodntica. Carlos Estrela. Primera edicin. Artes Medicas Latinoamericanas. 4. Vas de la Pulpa. Stephen Cohen. Richard C. Burns. Octava edicin. Editorial el Sevier 5. Endodoncia Tcnicas y Fundamentos. Ilson Jos Soares. Fernando Goldberg. Editorial Mdica Panamericana.