Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v.15, n.1, p.1-10, jan./abr. 2004.

Artigos
O estudo de prevalncia de deficincias e incapacidades como instrumento de planejamento das atividades de ateno sade e reabilitao no Programa Sade da Famlia* The study of prevalence of handicap and impairment as an instrument of planning activities concerning health and rehabilitation in Family Health Program
Eucenir Fredini Rocha1, Ana Rita de Paula2, Mrcia Regina Kretzer3
ROCHA, E.F.; PAULA, A. R. de; KRETZER, M. R. O estudo de prevalncia de deficincias e incapacidades como instrumento de planejamento das atividades de ateno sade e reabilitao no Programa Sade da Famlia. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v.15, n.1, p. 1-10, jan./abr., 2004. RESUMO: So parcos os estudos acerca de prevalncia de deficincias e incapacidades na Amrica Latina e no Brasil. Entre os poucos existentes temos os estudos multicntricos de prevalncia patrocinados pelo Ministrio da Sade em 11 municpios brasileiros, com metodologia proposta pela Organizao Panamericana de Sade (OPS). Esses estudos, fundamentados na Classificao Internacional de Deficincias, Incapacidades e Desvantagens (CIDID), apresentam dificuldades na sua aplicao e no planejamento de aes em territrios adscritos, pois so realizados por amostragem. O atual artigo apresenta dados da experincia do estudo de prevalncia do PSF/Fundao Zerbini, na regio Sudeste do municpio de So Paulo, com coleta censitria nas famlias cadastradas. A coleta foi realizada por agentes comunitrios de sade das equipes de famlia (mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem) e equipe de reabilitao (fisioterapeuta, fonoaudilogo e terapeuta ocupacional) do territrio estudado, buscando-se dessa forma, uma relao ntima dos pesquisadores com a realidade retratada. A prpria enquete est sendo utilizada como um instrumento dos profissionais no planejamento das aes preventivas e na assistncia populao em sade e reabilitao. Como objetivo geral, o estudo pretende estabelecer um diagnstico complexo, relacionando dados de prevalncia, da caracterizao do territrio e dados referentes excluso social dessa populao visando o planejamento de aes de interveno. DESCRITORES : Estudos transversais. Pessoas deficientes/reabilitao. Planejamento em sade. Reabilitao. Sade em famlia.

Apresentao modificada do pster apresentado no VII Congresso Brasileiro de Terapia Ocupacional, Porto Alegre, RS, outubro de 2001. 1 Profa. Dra. do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP. Mestre em Psicologia EscolarIPUSP e Doutora em Psicologia Social-IPUSP. 2 Psicloga, Mestre em Psicologia Social e Doutora em Psicologia Clnica pela Universidade de So Paulo, Consultora do Ministrio da Sade para a rea de ateno pessoa com deficincia e da Sorri Brasil. 3 Enfermeira, Coordenadora Regional do PSF/QUALIS Fundao Zerbini, Regio Sudeste do municpio de So Paulo. Endereo para correspondncia: Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Rua Cipotnea, 51. Cidade Universitria. CEP 05360-000. So Paulo, SP. e-mail: eucenir@usp.br, arpa123@terra.com.br, mrkretzer@terra.com.br

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INTRODUO partir da aprovao, pela ONU, do Programa de Ao Mundial para as Pessoas com Deficincia (1982) a ateno pessoa com deficincia no sistema pblico brasileiro vem sendo inserida aos poucos nos programas realizados na rea da sade. Dessa forma, o documento Ateno pessoa portadora de deficincia no Sistema nico de Sade: planejamento e organizao de servios, do Ministrio da Sade (1993)(1) passou a garantir preveno, reabilitao e igualdade de oportunidades pessoa portadora de deficincia. Ainda nas dcadas de 80 e 90, temos as primeiras experincias afinadas, de uma forma geral, com as proposies internacionais para inserir a reabilitao e a ateno sade da pessoa com deficincia nos sistemas locais de sade no Brasil. Alguns exemplos disso, no Estado de So Paulo, so os servios implantados pela Secretaria do Estado da Sade de So Paulo, em 1983; pela Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, em 1991/1994 (OLIVER, 1998) e pela Secretaria Municipal de Sade de So Jos dos Campos, em 1996/1999 (ROCHA; DE PAULA, 1999). Em 2000, temos a implantao, na cidade de So Paulo, da primeira proposta de servios de reabilitao no Programa da Sade da Famlia, atravs da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo e de seus parceiros: Casa de Sade Santa Marcelina e Fundao Zerbini (ROCHA et al., 2001). Uma das maiores dificuldades encontradas pelos gestores de diferentes experincias referentes Ateno Sade da Pessoa com Deficincia, no Brasil, tem sido o planejamento de aes compatveis com as reais necessidades da populao com deficincias e/ou incapacidades, pois existem poucos estudos epidemiolgicos aplicados s realidades locais, o que limita a definio dos recursos humanos e dos materiais necessrios, bem como o planejamento de estratgias de interveno.

Estudos de prevalncia das deficincias e incapacidades no Brasil Em 1992, a Associao Fluminense de Reabilitao, patrocinada pelo Ministrio da Sade, realizou o primeiro Estudo de Prevalncia de Incapacidades no municpio de Niteri-RJ (MAIOR et al., 1994), posteriormente a mesma pesquisa foi realizada em mais 10 municpios brasileiros(2). Esses estudos seguiram a metodologia proposta pela OPS, desenvolvida a partir da comparao de diferentes estudos de prevalncia e incapacidades realizados entre 1961 e 1975, em 18 pases da Amrica Latina e Caribe, com resultados que variaram de 1% a 15% (MAIOR et al., 1994). As diferenas nos resultados foram atribudas, em grande parte, s diferentes metodologias utilizadas e aos diversos conceitos de incapacidade, o que evidenciou a necessidade da criao de um protocolo nico que pudesse ser aplicado em diferentes locais. Essa necessidade foi atendida com a estruturao da Classificao Internacional de Deficincias, Incapacidades e Limitaes ICIDH (OMS, 1989)(3), organizada pela OPS em 1990 (MAIOR et al., 1994; SO JOS DOS CAMPOS, 1999). Esse protocolo foi aplicado em alguns pases da Amrica Latina e tambm no Brasil. Nos municpios citados, o estudo foi coordenado pela Associao Fluminense de Reabilitao e gestores municipais, com o apoio financeiro do Ministrio da Sade(4). Conforme a Associao Fluminense (MAIOR et al., 1994), a proposta da OPS uma pesquisa por amostragem, em municpios de mdio porte (cerca de 500.000 habitantes), com perguntas agrupadas em itens e subitens da CIDID e que deve ser realizado em duas fases. A primeira fase consiste de uma enquete domiciliar, aplicada em casas sorteadas. As perguntas no so diretas e so feitas por meio de repetio, fugindo tanto quanto possvel de perguntas estigmatizantes como

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A proposta do documento de subsidiar o planejamento e a organizao de servios dentro do Sistema nico de Sade, definindo aes e funes de reabilitao a serem desenvolvidas nos diferentes nveis de atendimento populao. Os pblicos-alvo do documento so os gerentes e coordenadores locais de sade, objetivando subsidiar a capacitao de pessoal e instrumentalizar a implantao nos programas locais de sade. (2) Cidades de mdio porte (por volta de 500.000 habitantes)/porcentagem em relao ao total da populao residente. Braslia DF (2,81%); Campo Grande - MS (4,8%); Canoas - RS (4,30%); Feira de Santana - BA (9,60%); Macei - AL (6.97%); Niteri - RJ (7.50%); Santo Andr - SP (7,05%); Santos - SP (6,11%); So Jos dos Campos - SP (5,90%); Silva Jardim - RJ (6,18%); Taguatinga - DF (4,00%). (3) Essa classificao que foi revista nos ltimos cinco anos e resultou na CIF Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF, 2003). (4) A metodologia utilizada na pesquisa da Associao Fluminense difere totalmente das utilizadas pelo IBGE nas suas diferentes aplicaes (1981, 1991 e 2000).

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tem paralisia, cego, surdo etc... Assim, os pesquisadores perguntam se algum na residncia tem dificuldades de se locomover falta parte do corpo, dificuldade de enxergar mesmo de culos, dificuldade para distinguir palavras e sons etc. H tambm questes mais inespecficas que enquadram situaes da velhice ou mesmo pequenas deficincias parciais que no provocam incapacidades (MAIOR et al., 1994, p. 37-8). Os dados colhidos no questionrio devem ser validados, posteriormente, na fase dois do estudo, por uma equipe de tcnicos de reabilitao treinados para a avaliao tcnica de uma amostragem das pessoas com suspeita de ter alguma deficincia ou incapacidade, proporcionando assim, elementos consistentes para o resultado final. Outro aspecto a ser ressaltado nessa proposta de estudo refere-se ao fato de o questionrio destacar a importncia da CIDID, centrando os resultados nas incapacidades e no nas deficincias(5). Os resultados desses estudos, nos diferentes municpios em que foram aplicados, forneceram dados capazes de sinalizar a direo a ser seguida pelos servios de sade ao indicar a predominncia de um ou vrios tipos de deficincias e/ou incapacidades, tais como limitaes msculo-esquelticas, problemas psicolgicos ou de linguagem, entre outros. Esses dados, porm, so genricos e no localizam as pessoas com deficincias e incapacidades nos diferentes micro-territrios de cada municpio. A prpria Associao Fluminense de Reabilitao destacou alguns problemas em relao ao protocolo aplicado: 1) o questionrio pobre em relao s causas sociais da problemtica; 2) sua aplicao necessita de um treinamento e acompanhamento intenso da equipe aplicadora e uma forte adeso da comunidade, o que nem sempre possvel; 3) a proposta muito complexa e cara para ser incorporada em todo o pas, e prope, assim, que sejam realizadas adaptaes locais do modelo. Com a rediscusso da CIDID e sua reorganiza-

o na CIF Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (2003), o modelo proposto de estudo epidemiolgico est sujeito a revises. A experincia de estudo de prevalncia censitrio de deficincias e incapacidades, do Programa de Sade da Famlia Fundao Zerbini na regio de Vila Prudente e Sapopemba do municpio de So Paulo A ateno sade da pessoa com deficincia no Programa da Sade da Famlia do municpio de So Paulo. Em abril de 2000, a Fundao Zerbini - na poca parceira da Secretaria de Sade do Estado (SES)(6) de So Paulo e responsvel pela implantao e gerenciamento do Programa Sade da Famlia (PSF) Fundao Zerbini e Norte do municpio de So Paulo solicitou a participao do REATA Laboratrio de Estudos em Reabilitao e Tecnologia Assistiva da FMUSP na elaborao de um projeto de ateno sade e reabilitao da pessoa com deficincia para ser implementado nas unidades bsicas de sade sob sua responsabilidade. A proposta foi organizada e expandida para a regio leste da cidade, no PSF, sob a responsabilidade da Casa de Sade Santa Marcelina, tambm parceira da SESSo Paulo. A implantao ocorreu em outubro do mesmo ano, com a contratao das duas equipes de reabilitao(7). O Programa Sade da Famlia traz a discusso da ateno integral famlia no atendimento realizado pelas equipes de sade compostas por um mdico, um enfermeiro, um ou dois auxiliares de enfermagem e cinco ou seis agentes comunitrios(8). Os atendimentos so realizados atravs de visitas domiciliares e consultas feitas nas unidades de sade da famlia (USF). Especificamente no PSF Fundao Zerbini e Casa de Sade Santa Marcelina, h tambm o acompanhamento e as consultas das equipes de sade da pessoa com deficincia, sade mental e sade bucal, ambulatrios de especialidades e Casas de Parto.

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O fato de centrar em incapacidades, j aponta para um novo modelo de interveno em reabilitao que no est centrado na patologia/doena e deficincia e sim numa observao do usurio a partir do conceito de alterao do desempenho e seu estado de sade, conceitos que viriam ser reforados com a CIF (2003). (6) Desde o inicio de 2003 a parceria se d com a Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, quando ocorreu o processo de municipalizao dos servios de sade. (7) Para a Fundao Zerbini: trs fisioterapeutas, trs fonoaudilogos e trs terapeutas ocupacionais alocados na regio sudeste (Vila Prudente e Sapopemba) e na regio Leste do municpio de So Paulo, gerenciado pela Casa de Sade Santa Marcelina, nove fisioterapeutas, cinco fonoaudilogos e cinco terapeutas ocupacionais. (8) Cada equipe de sade da famlia atende em mdia 1000 famlias, sendo que cada agente comunitrio de sade responsvel por cerca de 250 famlias. As visitas a essas famlias so mensais, acompanhadas de protocolos especficos, delimitados pelo Ministrio da Sade, de controle de condies de sade dessas pessoas.

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A partir de uma abordagem interdisciplinar com um enfoque comunitrio, compreende-se sade para alm dos aspectos puramente biolgicos, considerando-se tambm as implicaes sociais, culturais, polticas e econmicas. As aes desenvolvidas objetivam diminuir os riscos sade, prevenir doenas, acompanhar, intervir e encaminhar o mais rpido possvel os pacientes e melhorar as condies de sade da populao em geral. Dentro desta perspectiva, a ateno sade da pessoa com deficincia no Programa Sade da

Famlia - SP objetiva a incluso dessa populao em todos os nveis assistenciais e a sua incluso em outros servios e atividades da comunidade. Para tanto, o estudo de prevalncia de deficincias e incapacidades se tornou prioritrio para a elaborao dos atendimentos, nos diferentes territrios cobertos pelas equipes do PSF e de reabilitao (Tabela 1), visando o aprofundamento da discusso das possibilidades de interveno no campo social e o desmonte dos processos de excluso.

Tabela 1 - Populao abrangida pelo projeto dentro do PSF - Fundao Zerbini e Casa de Sade Santa Marcelina. Regies da Cidade de So Paulo Leste Casa de Sade Santa Marcelina Sudeste Fundao Zerbini Sudeste Secretaria de Sade do Estado TOTAL Unidades de sade 26 9 01 41 Equipes de famlia Total de famlias 89 33 06 128 89.000 39.600 6.000 134.600 Populao total (aproximada) 356.000 146.662 24.000 538.400

Cabe ressaltar que a pesquisa completa, em sua primeira fase, s foi desenvolvida no PSF Vila Prudente e Sapopemba - Fundao Zerbini e so alguns dos resultados do perodo de janeiro de 2001 a outubro de 2002 que iremos apresentar adiante. Os objetivos do estudo de prevalncia no Programa da Sade da Famlia - Fundao Zerbini Todos os objetivos do estudo epidemiolgico foram discutidos com as equipes de sade da famlia e de reabilitao e pretendeu-se com os dados: 1) concluir o diagnstico situacional da ateno em sade e em reabilitao da populao em pauta no territrio definido; 2) planejar detalhadamente as intervenes; 3) determinar as necessidades de recursos humanos, materiais e tecnolgicos para as diferentes aes nas diferentes reas do territrio abrangido. Outra finalidade do estudo foi avaliar a qualidade e a eficincia da assistncia prestada, ou seja, o grau de melhora clnica, autonomia e participao social desse segmento populacional. O conjunto dos dados poder ainda, subsidiar outras propostas de implantao de servios na rea de Programas de Sade da Famlia. Para a realizao da pesquisa, o grupo responsvel (REATA, Coordenao do PSF / Fundao Zerbini) adaptou a metodologia da OPS para um estudo censitrio simplificado, possvel de ser aplicado rapidamente pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACSs). Elaborou-se, com vistas ao acompanhamento qualitativo e quantitativo da assistncia, um Subsistema

de Informao, regional, em complementaridade ao SIAB - SUS (Sistema de Informao na Ateno Bsica do Sistema nico de Sade). Para tanto, utilizou-se a CIDID - Classificao Internacional de Deficincias, Incapacidades e Desvantagens (1989). Foram elaborados os seguintes instrumentos de informao:
fichas para identificao de suspeitos de deficincia

a serem aplicadas pelos Agentes Comunitrios (F1);

roteiros a serem aplicados pela equipe de reabilitao

para avaliao e validao de deficincia e incapacidades intelectual, psicolgica, de audio e linguagem, neurolgica infantil e adulto. No foram elaborados os seguintes roteiros: deficincia visual, msculo-esqueltica, sensitivas, gerais e generalizadas; ficha de acompanhamento de caso baseada na classificao de tipo e graus de Incapacidades e Desvantagem, a ser utilizada pela equipe de Reabilitao, Para avaliar e caracterizar a situao inicial da clientela. Se aplicado sistematicamente, com intervalo de tempo de no mnimo trs meses, esse instrumento possibilita analisar o grau de melhora alcanado em termos de incapacidades e desvantagem e, conseqentemente, a qualidade da assistncia prestada (F2); ficha de acompanhamento de caso pelo Agente Comunitrio de Sade, com periodicidade quadrimestral, a fim de avaliar alteraes na participao familiar e social e na reduo das condies incapacitantes e de desvantagem, alm do
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acompanhamento das condies gerais de sade (F3);

ficha de produtividade das equipes de reabilitao,

por tipo de atendimento realizado, para analisar e avaliar os princpios e modalidades de assistncia quantitativa e qualitativa (F4). O Subsistema de Informao foi implantado parcialmente: as fichas F1 e F4 foram utilizadas integralmente e continuam em uso; as fichas F2 e F3 no foram aplicadas por dificuldades operacionais e administrativas no PSF. J os roteiros de avaliao foram utilizados parcialmente e muitos casos foram avaliados a partir da experincia clnica da equipe de reabilitao. Atualmente estuda-se a utilizao da CIF (2003), em carter experimental. O objetivo da implantao do subsistema de informao foi permitir estudos comparativos com o SIAB, tais como: incidncia e prevalncia de casos com deficincias decorrentes de hipertenso arterial (Acidentes Vasculares Cerebrais) ou de Diabetes (cegueira, amputao, neuropatias entre outros), que ainda no ocorreram e dever ser desenvolvido na segunda fase desse estudo que est em elaborao. Como proposta de fluxo de informaes, o subsistema de informao teve como finalidade: 1) levantar os suspeitos de deficincias atravs dos Agentes Comunitrios de Sade; 2) encaminhar essas pessoas para as equipes de sade da famlia para discutir o caso e avaliar a necessidade de intervenes especficas da equipe de sade e de reabilitao da pessoa com deficincia; 3) a equipe de reabilitao avaliar atravs de protocolo sistematizado os casos encaminhados pelas equipes de sade da famlia- ESFs; 4) realizar o seguimento especfico de reabilitao; 5) realizar o acompanhamento sistemtico, na comunidade e na famlia, pelos ACSs, atravs da ficha F3 para detectar a qualidade da melhora clnica e a insero social da pessoa. A deteco de pessoas com deficincias ou incapacidades na comunidade: a metodologia e o processo Este trabalho o resultado da aplicao das fichas para identificao de suspeitos de deficincia pelos Agentes Comunitrios (F1) e do acompanhamento dos usurios no perodo de janeiro de 2001 a outubro de 2002 pelas ESFs e da equipe de reabilitao atravs da ficha F4.

A ficha F1 foi resultado de um processo de discusso e experimentao de diferentes possibilidades de coleta de informaes junto comunidade. Primeiramente, o questionrio proposto pela OPS e utilizado nas pesquisas patrocinadas pelo Ministrio da Sade, foi simplificado e apresentado para as equipes de sade da famlia, que consideraram impossvel sua aplicao devido ao tamanho e tempo que tomariam, tornando difcil, assim, a enquete junto s famlias. Aps os testes, optou-se pela elaborao de um protocolo bem simplificado, que pudesse servir, simultaneamente, para a deteco de pessoas com deficincia e como instrumento educativo para os profissionais das equipes de sade da famlia (ESF). importante destacar que esses profissionais tinham muitas dvidas e um grande desconhecimento sobre a abrangncia, as caractersticas e as possibilidades de intervenes de sade na populao deficiente. Com o treinamento para a aplicao do protocolo (F1), vrias questes foram discutidas, ou seja, a pesquisa tornou-se o momento introdutrio das ESFs nas especificidades da problemtica da deficincia e serviu para que a equipe de reabilitao se envolvesse com as questes gerais da sade pblica, muitas vezes, distante de sua formao. Assim, aps a elaborao de um protocolo simplificado, que passou a ser chamado de a Ficha dos Bonecos (F1) pois uma parte de seus dados foi coletada por meio da visualizao de uma figura humana e, a outra parte, atravs de um questionrio bem simplificado e com um espao livre para observaes no previstas , detectou-se vrias pessoas com suspeita de deficincias e incapacidades que foram encaminhadas para as equipes de ateno sade da pessoa com deficincia para avaliao e validao da hiptese. importante ressaltar que muitos casos foram encaminhados para a equipe de reabilitao de sade da famlia antes do protocolo ser implementado. Este fato ocorreu concomitantemente ao processo de treinamento dos ACSs para a aplicao da ficha F1. Cabe observar ainda, que os instrumentos de levantamento de suspeitos foram divididos por faixas etrias: de 0 a 14 anos e 15 anos ou mais, respeitando as caractersticas de cada fase(9). Depois de realizado um pr-teste com a aplicao de 50 protocolos, foram feitas as alteraes necessrias no instrumento. Em seguida foram impressas 15.000 fichas, referente a cerca de 10% da populao local (146.662.000 habitantes), para serem

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A diviso das fichas em duas faixas etrias (0-14 anos e 15-50 anos ou mais) seguiu o padro dos registros do SIAB.

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aplicadas em todos os domiclios. As fichas F1 foram compostas da seguinte forma:

dados gerais: nome da unidade de sade, nmero da

famlia, endereo, nome da pessoa, sexo, idade, data do preenchimento, rea, microrea, nome do Agente Comunitrio de Sade; dados registrados atravs da figura do boneco: 1) ausncia (falta alguma parte do corpo: perna, braos, lngua, orelha, rgos etc.); 2) dor (dor intensa ou moderada, a longo tempo ou recentemente em alguma regio do corpo, ouvido, olhos, pernas etc.); 3) alteraes de movimentos (alterao, ausncia, dificuldade, diminuio ou excesso do movimento de alguma regio do corpo); 4) alteraes de sensibilidade (no sente ou sente em demasia alguma regio do corpo ou rosto, formigamento, pele muito quente ou muito fria, alterao da cor); 5) deformidades (algum tipo de alterao de alguma parte do corpo, inclusive boca, nariz); 6) uso de aparelhos e acessrio (ex: bolsa de ostomia, cadeira de rodas, muleta, andador, aparelho auditivo, goteira, tala, outros). Esses dados foram registrados na figura e especificados conforme o entendimento do ACSs e informante; perguntas especficas para crianas ou adolescentes (0-14 anos): tem o corpo muito mole, tem corpo muito duro; permanece sempre na mesma posio; tem dificuldade em pegar e soltar objetos; tem mais de 4 meses e no sustenta a cabea; tem mais de 4 meses e no acompanha objetos com os olhos; tem mais de 6 meses e no senta sozinha; tem mais de 9 meses e no engatinha; tem mais de 1 ano e 5 meses e no anda sozinha; engasga constantemente ao se alimentar; tem dificuldade de ouvir; tem mais de 3 anos e no brinca em grupos; sente enjos e desmaios; muito agitada/agressiva consigo e com os outros; tem dificuldade para falar, no fala, troca letras, gagueja; no reage, assusta, chora, faz caretas, quando ouve barulhos fortes; tem algum problema de viso (vesgo, no v); tem alguma dificuldade para aprender, para ler ou escrever; baba constantemente; tem problemas de coordenao das mos; tem dificuldades de equilibrar-se ou locomover-se de forma normal; engasgos ao engolir; tem problema respiratrio grave; tem problema de voz (muito fraca, muito grossa, perde a voz; perguntas especficas para jovem, adulto e idoso (15-

50 anos ou mais): tem dificuldade para vestir-se, limpar-se, comer e ir ao banheiro sozinho; tem algum problema respiratrio grave; tem problemas de comportamentos (estranhos, absurdos etc.); engasga constantemente ao se alimentar; tem dificuldade para reconhecer e/ou nomear objetos, paisagens, pessoas; no reage ou reconhece sons, tem dificuldade para ouvir; tem alguma dificuldade para aprender, ler ou escrever; baba constantemente; tem perda de conscincia ou convulses; tem problemas de memria; tem problema de voz (muito fraca, muito grossa, perde a voz); tem desmaios ou enjos freqentes; tem algum problema de viso (vesgo, no v, secrees, avermelhamento); tem dificuldade para falar, no fala, troca letras, gagueja; tem problemas de coordenao das mo; tem dificuldades de equilibrar-se ou locomover-se de forma normal. Os ACSs foram treinados pela equipe de reabilitao para a aplicao do protocolo nos domiclios. A partir da hiptese de deficincia os casos foram encaminhados para as ESFs, que discutiu as prioridades de avaliao e de interveno(10) de reabilitao. Para a validao dos casos com deficincia, a equipe de reabilitao baseou-se na CIDID. Esses procedimentos resultaram num banco de dados que foram tabulados em diferentes categorias, como veremos adiante, e servem atualmente para o encaminhamento da pesquisa e para a organizao de procedimentos bsicos de reabilitao adequados realidade de cada Unidade de Sade da Famlia. Como continuidade da proposta de estudo epidemiolgico est em elaborao a segunda fase da pesquisa, agora, fundamentada na CIF (2003). RESULTADOS As autoras julgam importante ressaltar que no consideram a pesquisa como um fato isolado do processo de implantao do servio. Assim sendo, os dados colhidos devem ser sempre compreendidos luz do momento da implantao da ateno sade da pessoa com deficincia em cada uma das equipe de sade da famlia, ao mesmo tempo em que a sua anlise est influenciando a compreenso e a tomada de decises no transcorrer do trabalho. A pesquisa ento compreendida como no acabada e como instrumento de qualificao e aprimoramento dos profissionais envolvidos.

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Paralelo a aplicao da pesquisa o servio de reabilitao foi sendo implantando, com atendimentos em domicilio, Unidade de Sade da Famlia e ambulatrio.

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Com a aplicao da Ficha F1 (Ficha dos Bonecos) pelos ACSs e os outros encaminhamentos sem as fichas, foram detectadas 4476 pessoas com um ou mais tipos de deficincias distribudas, conforme o grfico 1, nas 9 Unidades Bsicas de Sade do PSF/Zerbini, no perodo de janeiro de 2001 a outubro de 2002. As deficincias e incapacidades foram agru-

padas a partir das categorias da CIDID, a saber: dor, deficincias neurolgicas infantil e adulta, deficincias da linguagem, deficincia auditiva, deficincia visual, deficincias gerais, deficincia intelectual, deficincias mltiplas, deficincias estticas, deficincias msculoesquelticas, deficincias generalizadas, deficincias metablicas e outras deficincias (Grfico 1).
Dados Incompletos Dor

1% 0% 21% 2% 2% 18% 0% 4%

D. Neurolgica sem idade D.Neurolgica I D.Neurolgica A D.Linguagem D.Auditiva D.Visual D.Gerais D.Inteceltual

2% 2% 0% 5% 5% 5% 2% 3% 16% 13%

D.Psicolgico D.Multiplas D.Estticas D.Sensitivas D.Musculo-Esquelticas D.Generalizadas D.Metablicas Outras Deficincias

Grfico 1 - Distribuio da amostra segundo prevalncia (n = 4476 pessoas no total da rea de abrangncia).

As deficincias metablicas fazem parte das deficincias gerais, porm foram destacadas para estudos posteriores (cegueira, amputaes etc). As deficincias neurolgicas tambm foram separadas em infantil e adulto visando outros estudos, como, por exemplo, para detectar casos de AVC decorrentes de hipertenso arterial e os casos de paralisia cerebral decorrentes de situaes de risco na gravidez. Do total de pessoas detectadas com deficincias ou incapacidades, 39% so homens e 60,8% so mulheres. A predominncia da faixa etria ficou entre 15 e 59 anos, em 56% da populao detectada. Entre 0 a 14 anos, foram detectados 15,3% de pessoas e, com mais de 60 anos, 25,2%. Cerca de 3,4% das fichas estavam com dados incompletos. A partir desses dados podemos identificar dois fenmenos relevantes, ou seja, a prevalncia de deficincias no sexo feminino e na faixa etria adulta, no seu perodo produtivo. A predominncia de mulheres pode ser explicada, entre diversas razes, por ser esta a populao que se encontrava em casa no momento da enquete. J, em relao a indicao da faixa etria (no perodo produtivo), provavelmente, isto se deve ao processo de desgaste gerado pela m qualidade de vida e pelas condies de trabalho dessa populao.

Os ndices apresentados no Grfico 2 so os resultados da diviso da prevalncia pela populao adstrita a cada unidade bsica de sade.
6
5,43

5 4 3 2 1 0
Juta II Madalena Juta I Renato Reunidas I Pastoral Guairac Igua Sinh
1,81 0 , 7 3 1,79 1,57 3 , 8 6 3,1 3 , 3 3 3,45

Grfico 2 - Prevalncia de suspeitos por unidade. ndice mdio por unidade (n = rea de abragncia de cada unidade).

As diferenas nos ndices mdio de prevalncia por unidades refletem as diferenas no processo de envolvimento com a pesquisa das equipes de sade da famlia e do conjunto de ACSs, bem como a diversidade demogrfica (faixa etria prevalente da populao), as caractersticas socioeconmico presentes em cada rea e microreas de abrangncia. Algumas
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Unidades Bsicas de Sade tm em seu territrio a predominncia de uma populao mais idosa, como, por exemplo, a do Guairac e a do Reunidas. J em outras Unidades Bsicas de Sade podemos ter a predominncia de uma populao mais jovem, pois esses dados tm relao com a histria do bairro e origem da populao. Alm das diferenas por faixa etria, temos caractersticas diferentes determinadas pela renda per capita diferenciada, condies de moradia, de saneamento e de acesso a bens materiais e culturais. Essas diferenas influenciam o perfil epidemiolgico de cada rea. Apresentamos aqui um dos exemplos de prevalncia que surgiu como significativa na coleta dos dados por tipo deficincia: a dor (Grfico 3).

18%

82% Dor Outras deficincias

Grfico 3 - Prevalncia da dor em relao a outros tipos de deficincias.

Ela aparece como o maior ndice de incapacidade referida, quer transitria, quer crnica, 18%. Sua predominncia tambm ocorre entre as mulheres, ou seja, em 66% delas e entre 34% dos homens. De incio esse dado est servindo para o estabelecimento de um dilogo mais intenso com a equipe de sade mental, uma vez que muitos casos tm associado quadros clnicos nessa
Ao

rea, como, por exemplo, a depresso. Outro dado interessante a sua incidncia entre as mulheres na faixa etria do climatrio. Esse campo merece um maior aprofundamento, com anlises comparativas a outros estudos epidemiolgicos da dor. A partir do encaminhamento de alguns casos de dor s equipes de sade da famlia, essas pessoas esto sendo inseridas em atividades grupais de caminhada e outros trabalhos corporais, tais como alongamento, relaxamento, danas circulares, entre outros, coordenadas por profissionais da reabilitao ou estagirios de terapia ocupacional e com a participao de ACSs, dependendo da finalidade e composio do grupo. Assim, como a dor, cada tipo de deficincia detectado necessita ser relacionado a condies gerais epidemiolgicas de cada regio. Esse estudo detalhado est sendo desenvolvido junto s equipes de sade de famlia e coordenado pela equipe de reabilitao. Como prximo passo, os dados coletados devero ser transpostos para a CIF (2003) e cruzados com outros indicadores do SIAB. importante ressaltar que essa modalidade de coleta de dados proporciona nome e endereo de cada pessoa com deficincia ou incapacidade, permite conhecer a sua histria de vida, saber os outros procedimentos de sade que o PSF, ou eventualmente outro servio de sade, est lhe prestando, bem como subsidia as equipes de sade de reabilitao em termos do que emergente, prioritrio e necessrio desenvolver em relao a aes preventivas e reabilitacionais nas famlias e comunidades locais. Em novembro de 2002, atravs da tabulao dos dados registrados na ficha de produtividade (F4), foi possvel avaliar os avanos da implantao da ateno sade da pessoa com deficincia no PSF e as contribuies do estudo de prevalncia (Quadro).
N Absoluto de pessoas %
100% 52% 8,3% 82% 23% 5,8% 4,8% 16% 9,2% 3% 7,3% 9%

1. Casos discutidos com as Equipes de Sade da Famlia 4476 2 . Casos avaliados pela equipe de sade da pessoa com deficincia e reabilitao 2315 3 . Casos que no necessitavam de interveno reabilitacional (do total de avaliados 2315) 193 4 . Casos encaminhados para interveno reabilitacional (do total de avaliados 2315) 1893 5 . Casos que se encontravam em lista de espera para a primeira interveno (do total de avaliados 1893) 441 6 . Casos que se encontravam em lista de espera para outras intervenes (do total de avaliados 1893)* 111 7 . Casos desligados / faltosos para avaliao (do total de avaliados 2315)** 111 8 . Casos desligados / faltosos em atividades de interveno reabilitacional (do total de avaliados 1893)** 303 9 . Casos que tiveram alta do servio PSF (do total de avaliados 1893) 176 10 .Casos que tiveram alta da equipe de profissionais de ateno sade e reabilitao da pessoa com deficincia (do total de avaliados 1893) 58 11 .bitos (do total de avaliados 1893) 139 12.Migrao para outro servio de reabilitao (do total de avaliados 1893) 172

* exames clnicos, consultas com especialistas, entre outras. ** pessoas que foram consideradas autnomas para se deslocarem at a Unidade Bsica de Sade para o atendimento e que faltaram. Casos graves, com dificuldades de locomoo passaram a ser atendidos em domiclio.

ROCHA, E.F., et al. O estudo de prevalncia. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v.15, n.1, p. 1-10, jan./abr., 2004.

importante ressaltar que nem todas pessoas com deficincia ou alguma incapacidade necessitam de reabilitao e cada caso deve ser discutido com as equipes de sade da famlia, pois outras aes de sade podem e devem ser desenvolvidas para essa populao. Entende-se que a anlise dos dados necessita de aprofundamento e, como continuidade ao trabalho de pesquisa, o grupo coordenador dessa primeira coleta de dados (REATA Laboratrio de Estudos em Reabilitao e Tecnologia Assitiva do curso de Terapia Ocupacional da USP e Coordenao Tcnica do PSF Fundao Zerbini) est estabelecendo uma parceria com o Centro Colaborador da OMS para Famlia de Classificaes Internacionais/Faculdade de Sade Pblica da USP para o desenvolver a segunda fase da pesquisa. Como objetivos gerais desse segundo momento do estudo tem-se: 1. conhecer as diferentes concepes de deficincia existentes no territrio abrangido pelo projeto, a saber: da populao/familiares e equipes de sade da famlia; 2. delinear o perfil do territrio abrangido pelas nove Unidades Bsicas de Sade do PSF/Fundao Zerbini, em termos de caractersticas geogrficas, demogrficas, culturais, scioeconmicas e de sade para identificar as caractersticas do territrio que potencializam ou no o desempenho das atividades do cotidiano pessoal e social das pessoas com deficincia e incapacidade na rea abrangida pelo PSF/ Fundao Zerbini; 3. realizar o diagnstico das condies de sade no territrio de abrangncia do PSF/Fundao Zerbini, atravs da anlise do Banco de Dados, do perodo de 2001 a 2003, e realizar um estudo epidemiolgico da incidncia de doenas potencialmente incapacitantes e a tendncia no perodo de 2000/ 2004, tais como hipertenso e diabetes; 4. realizar um estudo piloto para validar a aplicao da Classificao de Funcionalidade, Incapacidade e Sade- CIF como instrumento de avaliao da deficincia. O mesmo instrumento dever ser aplicado em 18 pacientes atendidos na rea de abrangncia do Programa de Sade da Famlia Fundao Zerbini da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo pelo perodo de um ano.
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A participao das equipes continuar a ser intensa visando, principalmente, o retorno dos dados para o planejamento de aes de sade, preventivas e reabilitacionais na populao com deficincias e incapacidades.

CONCLUSES A realizao de estudos de prevalncia em territrios especficos de Unidades Bsicas de Sade um instrumento valioso na elaborao de aes de sade, preveno e reabilitao para a populao com deficincias e incapacidades. Estudos censitrios so eficientes para a elaborao de estratgias especficas de mudana de perfil epidemiolgico. Outra considerao importante, decorrente da experincia do PSF/QUALIS Fundao Zerbini da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo que os estudos de prevalncia devem ser desenvolvidos em estreita relao com a prtica assistencial e no se constituir meramente em pesquisas isoladas e pontuais. Como possibilidades de ao decorrentes desses estudos, as equipes de sade e de reabilitao podem:
cruzar os dados colhidos com dados epidemiol-

gicos do PSF e do SIAB;

elaborar planejamento especfico nas UBSs. Os re-

sultados demonstram que cada unidade de sade possui uma especificidade epidemiolgica, social, cultural e econmica. Os dados de prevalncia determinam o planejamento das aes locais e especficas para a realidade de cada territrio e no a implementao programas verticalizados e predeterminados, que muitas vezes no tem impacto local;
associar as aes de reabilitao a outras aes de

sade desenvolvidas nas Unidades Bsicas de Sade, quer sejam preventivas, educativas ou curativas. E, finalmente, o estudo ora apresentado demonstra a necessidade de equipes de reabilitao na rede bsica para mudar o perfil epidemiolgico das deficincias e incapacidades.

ROCHA, E.F., et al. O estudo de prevalncia. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v.15, n.1, p. 1-10, jan./abr., 2004.

ROCHA, E.F.; PAULA, A. R. de; KRETZER, M. R. The study of prevalence of handicap and impairment as an instrument of planning activities concerning health and rehabilitation in Family Health Program. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v.15, n.1, p. 1-10, jan./abr., 2004. ABSTRACTS: The investiments in studies on the handicapped and impaired citizens in Latin America and Brazil are rather scarce. On these few occasions, there are multicentric studies about prevalence sponsored by Ministry of Health in 11 Brazilian cities, with methodology proposed by Panamerican Organization of Health (OPS). These studies, supported by the International Classification of Handicap, Impairment and Disadvantage (CIDID), present difficulties in their applications and in their action planning in nearby territories, since they are carried out by samples. The current article presents data based on experiences about the studies of prevalence of PSF/Zerbini Foundation in the southwest region of Sao Paulo, with the collect from credentialized families. The collect was made by health agents of family team community (such as doctor, nurse, nursing assistant) and team of rehabilitation (physiotherapist, speech therapist and occupational therapist ) of the studied territory, trying to set up in this way a relationship between the researcher and the related reality. The investigation itself has been used as an instrument by the professionals in the planning of preventive actions as well as in the health and rehabilitation assistance to population. As the general aim, the study intends to establish a complex diagnoses relating data about prevalence, about the characterization of territory and data about social exclusion of this population in order to plan action of intervention. KEYWORDS: Cross-sectional studies. Disabled persons/rehabilitation. Health planning. Rehabilitation.

REFERNCIAS
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