Cncer.

Epidemiologa
Tema 13 Medicina Preventiva y Salud Pblica Dra. Mara Segu-Gmez

Med Prev y Salud Pblica

Cncer. Epidemiologa

Principales Problemas de Salud Pblica (programa terico) Lecturas para el estudio:

Captulos 13 manual y captulo 58 Pidrola Gil

Mdulo: Principales Problemas Salud Pblica

Al acabar este mdulo, el estudiante deber conocer: La importancia sanitaria de dichas enfermedades. Los componentes de la cadena epidemiolgica de stas. Las tcnicas generales para su vigilancia y control. La importancia del diagnstico precoz y de la declaracin obligatoria. La magnitud, trascendencia y vulnerabilidad de cada una de stas enfermedades. Los patrones epidemiolgicos en la comunidad, identificando factores de riesgo que explican su distribucin y frecuencia. Las oportunidades existentes para la prevencin primaria y la influencia que la educacin sanitaria ejerce en la modificacin de hbitos de comportamiento inadecuados. La interaccin existente entre los mltiples factores de riesgo. Las actuaciones de prevencin y control y su jerarqua. La utilidad de la deteccin precoz en la prevencin secundaria. Las caractersticas fundamentales de sus patrones de mortalidad e incidencia, as como la relacin que guardan con la evolucin demogrfica de una poblacin. Las medidas de control y prevencin generales y especficas, en cada uno de los grupos de enfermedades estudiadas. La influencia que diversos factores y marcadores de riesgo. Los patrones epidemiolgicos en la comunidad.

Objetivos
Magnitud y Trascendencia Epidemiologa Epidemiologa analtica Factores de riesgo: endgenos o genticos, exgenos o ambientales.

Esquema clase

Patologa(s) y Patogenia(s) Magnitud del problema (sexo y edad) Estudios epidemiolgicos descriptivos y analticos Factores de riesgo

Factores predisponentes (genticos) Factores iniciadores o promotores (ambientales)

Tabaco Alcohol Dieta Factores hormonales/reproductivos Otros

Radiaciones electromagnticas Radiofrecuencias/microondas Luz solar Ocupacin Microorganismos

Patologas
Localizaciones ms frecuentes de Cncer en el mundo
45 40
Tasas ajustadas/100.000

Incid.

Mort.

35 30 25 20 15 10 5 0
Pulmn Mama Estm. Colorect. Prost. Cervix

Patogenia

Anomala gentica que favorece el crecimiento celular incontrolado provocando alteracin funcional y la invasin de clulas tumorales a tejidos adyacentes y lejanos

Esquema clase
Patologa(s) y Patogenia(s) Magnitud del problema (sexo y edad) Estudios epidemiolgicos descriptivos y analticos Factores de riesgo

Magnitud del problema

Ranking de causas muerte por edad (N=371.934). Espaa 2004 <1 Afeccin Perinatal 1-9 Causas externas Tumores 2 10-19 Causas externas Tumores 20-29 Causas externas Tumores 30-39 Causas externas Tumores 40-49 Tumores 50-59 Tumores 60-69 Tumores 70+ Circulatorio Todas

Tumores

Tumores 100.485

Fuente: INE

Mortalidad en Espaa, 1995-2001

0 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 120.000 140.000 160.000

Cardiovasc.

Tumores

Respirat.

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Digestivo

Causas externas

% APVP en Espaa, 2001

; ,

Otras; 17,2
Infecciosas; 4,9 Perinatales; 5,2 Digestivo; 5,5

Digestivo; Otras; 14,2 3,7 Infecciosas; 4,2 Malform. Congnitas; 7,3 Perinatales; 10,3 Tumores; 36,1

Tumores; 28,5

Sistema circulatorio; 15,1

Causas externas; 23,6

Sistema circulatorio; 10,7

Causas externas; 13,6

Hombres (N=907.074)

Mujeres (N=373.741)

Muertes en el mundo (millones) 2002 y esperadas para 2030

Grupo I

Grupo II

Grupo III

Fuente: Mathers and Loncar PLOS medicine 2006; 3; 2011-2029 doi 10.1371/journal,pmed.0030442

Ranking de causas principales de muerte esperadas en el mundo desarrollado, 2030

Condicin Enf. Coronaria Enf. Cerebrovascular Ca. Trquea, bronquios, pulmn Diabetes mellitus EPOC Inf. Respiratorias bajas Alzheimer y otras demencias Ca. Clon y recto Ca. Estmago Ca. Prstata Posicin 2030 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = 53 % muertes 15,8 9,0 5,1 4,8 4,1 3,6 3,6 3,3 1,9 1,8
de todas las muertes

Fuente: Mathers and Loncar PLOS medicine 2006; 3; 2011-2029 doi 10.1371/journal,pmed.0030442

Ranking de causas principales de DALYs esperadas en el mundo desarrollado, 2030

Condicin Depresin unipolar Enf. Coronaria Alzheimer y otras demencias Alcohol Diabetes Mellitus Enf. Cerebrovascular Prdida auditiva adulto Ca. Traquea, bronquios y pulmn artrosis EPOC Posicin 2030 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 % DALYs 9,8 5,9 5,8 4,7 4,5 4,5 4,1 3,0 2,9 2,5
= 47.7 de todos los DALYs

Fuente: Mathers and Loncar PLOS medicine 2006; 3; 2011-2029 doi 10.1371/journal,pmed.0030442

Defunciones por cncer. Espaa 2003

Varones Pulmn CCR Prstata Estmago Vejiga Pncreas Laringe

Casos 17.983 12.418 13.253 5.161 10.705 2.129 3.765 97.765

Muertes 16.253 6.553 5.857 3.928 3.353 2.141 1.864 58.589

Mujeres Casos Mama 15.855 CCR 9.546 Estmago 3.046 Pulmn 2.038 Pncreas 1.750 Ovario 3.262 Hgado 1.339

Muertes 5.914 5.206 2.491 1.870 1.842 1.679 1.583 34.647

TOTAL

TOTAL

63.983

Tasas ajustadas/100.000. Espaa 2003 ESPAA (tasa ajust.)

45
Incid. Mort.

40 35 30 25 20 15 10 5 0
Pulmn Mama Estm. Colorect. Prost. Vejiga

Supervivencia a 5 aos aprox. 50%

Mortalidad por Cncer Pulmn. Hombres, 2004

http://193.146.50.130/mapserver/Mapcons.php

Tendencias Espaa. Hombres

Fuente: ISCIII

Tendencias Espaa. Mujeres

Fuente: ISCIII Fuente: ISCIII

Tasa ajustada incidencia cancer laringe. Hombres

SUECIA FINLANDIA UK IRLANDA DINAMARCA HOLANDA ALEMANIA GRECIA AUSTRIA LUXEMB. MEDIA EU FRANCIA BLGICA ITALIA PORTUGAL ESPAA

2,7 4,6 6,1 7,2 7,3 7,7 8,0 9,9 10,3 10,6 10,8 13,4 14,3 14,7 15,0 5 10 Tasa /100,000 15

17,9 20

Tasa ajustada incidencia cncer pulmn. Ambos sexos

SUECIA PORTUGAL FINLANDIA AUSTRIA ALEMANIA ESPAA FRANCIA IRLANDA ITALIA GRECIA LUXEMB. UK HOLANDA DINAMARCA BLGICA

23,7 25,7 32,2 36,7 39,0 39,6 39,7 43,0 43,8 44,0 46,0 50,6 52,0 52,8 55,2 0 10 20 30 Tasa/100,000 40 50 60

Tasa ajustada incidencia cncer estmago. Ambos sexos

DINAMARCA SUECIA FRANCIA BLGICA LUXEMB. GRECIA UK IRLANDA HOLANDA FINLANDIA ESPAA ALEMANIA AUSTRIA ITALIA PORTUGAL

8,5 9,2 11 12 12,1 12,7 13,2 13,4 13,8 14,6 18 18 18,4 22,8 31,1 0 5 10 15 20 25 30 35

Tasa /100,000

Tasa ajustada incidencia cncer mama. Mujeres

ESPAA GRECIA PORTUGAL AUSTRIA ITALIA ALEMANIA UK IRLANDA LUXEMB. BLGICA FRANCIA SUECIA FINLANDIA DINAMARCA HOLANDA

61,4 63,3 70,5 83,5 85,7 87,3 92,4 92,6 93 97,2 103,1 104,7 104,8 106,1 119,7 0 25 50 75 100 125

Tasa /100,000

Razn estandarizada incidencia

200 190 180 170 160
REI PAIS X = INCIDPAIS X INCIDMUNDIAL (aj.edad )

Hombres

Mujeres

REI (%)

150 140 130 120 110 100 90 80

Mundial

P. desarr.

EE.UU.

EU-OCCID.

EU-SUR

ESPAA

Causas de enfermedades crnicas

DETERMINANTES SOCIOECONMICOS CULTURALES, POLTICOS Y DEL ENTORNO SUBYACENTES Globalizacin Urbanizacin Envejecimiento FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Dieta insana Inactividad fsica Tabaco FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES Edad Herencia FACTORES DE RIESGO INTERMEDIOS Presin sangunea alta Nivel Glucosa alto Nivel Lpidos anormal Obesidad/sobrepeso PRINCIPALES ENFERMEDADES CRNICAS Enfermedades cardiacas Apopleja Cncer Enfermedades respiratorias crnicas Diabetes

Fuente: Preventing Chronic Diseases: a vital investment, WHO 2005

Esquema clase
Patologa(s) y Patogenia(s) Magnitud del problema (sexo y edad) Estudios epidemiolgicos descriptivos y analticos Factores de riesgo

Retos a la investigacin

Largo perodo de induccin y latencia Gran variedad de cuadros clnicos y sistemas de clasificacin Sesgos de memoria/ dificultad recogida prospectiva Interacciones medioambientales y medioambientales y genticas Dificultades medicin exposicin

Deteccin casos incidentes

Registros de cncer

En Espaa, Navarra el ms antiguo (1970). A nivel mundial, International Agency for Research on Cancer (OMS)

Otros sistemas de informacin

Administrativos De investigacin

Casos y controles Cohortes

EPIC Pooling Project

Ensayos
WHI

Los dos grandes estudios

European Prospective Investigation of Cancer (EPIC)

10 pases europeos (incluida Espaa: Oviedo, San Sebastin, Pamplona, Murcia, Granada y Barcelona) Aprox. 500.000 participantes Seguimiento desde 1992

Pooling Project of Prospective Studies of Diet and Cancer

8 cohortes internacional (Canad, EEUU, Holanda, Suecia) liderado por Harvard

Aprox. 350.000 participantes Seguimiento hasta 20 aos

Adventist Health Study Canadian National Breast Screening Study Iowa Womens Health Study Netherlands Cohort Study New York State Cohort NYU WomensHealth Study Nurses Health Study Sweden mamography cohort

Expanded pooling project

13 cohortes (EEUU) Aprox. 720,000 participantes Seguimiento 6-20 aos

Esquema clase

Patologa(s) y Patogenia(s) Magnitud del problema (sexo y edad) Estudios epidemiolgicos descriptivos y analticos Factores de riesgo

Predisponentes Medioambientales

Tabaco Alcohol Dieta Factores hormonales/reproductivos Otros

Radiaciones electromagnticas Radiofrecuencias/microondas Luz solar Ocupacin Microorganismos hereditarios

Factores de riesgo

Genticos / Hereditarios

Ambientales =

Genes que afectan el crecimiento celular

Modificables

+ oncogenes - genes supresores: BRCA1 y 2, protena p53

Genes reparadores: MSH2, MLH1 Genes que modifican metabolismo de carcingenos: NAT 1 y 2 Sndromes familiares (Lynch, etc)

Tabaco Alcohol Dieta Factores hormonales/reproductivos Otros

Radiaciones electromagnticas Radiofrecuencias/microondas Luz solar Ocupacin Microorganismos

No modificables

Tabaco

Responsable 30% todos las muertes por cncer Rene todos los requisitos para que se hable de causa (criterios Bradford Hill) Pulmn

FEP= 90% hombres, 80% mujeres Modificacin efecto: sexo, asbesto Exposicin pasiva

Boca, laringe, faringe, esfago, vejiga Pncreas, urter, rin, vulva, crvix No en mama ni ovario

Alcohol
FEP 3% de muertes por cncer Pulmn en no fumadores Esfago, laringe, faringe, mama, hgado Co-carcingeno

Con tabaco: pulmn Con VHB: hgado

Alcohol entre no fumadores y cncer de pulmn

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

RR (IC 95%)

6,38

2,53

Abstem.

>0 a <5
Hombres

5 a <15

>15

Fuente: Freudenheim JL, et al. 2005;82:657-67.

Alcohol consumption and risk of lung cancer: a pooled analysis of cohort studies. Am J Clin Nutr

Alcohol y cncer de mama

Pooling Project de Harvard -- 322 647 mujeres seguidas 11 aos, con 4335 diagnsticos de cncer invasivo de mama

Fuente: Smith-warner, JAMA 1998; 279:535

Dieta

FEP aprox. 1/3 de todas las muertes por cncer

clon y mama; rin y vescula biliar; tero y esfago Obesidad Caloras totales % grasas y tipo Frutas y verduras Carne roja Fibra

Debate abierto sobre aspectos especficos

Aceite de Oliva y Cncer de Mama

2
ODDS RATIO ajust. (IC 95%)

1,5 1 0,5 0
1,00 0,79 0,72 0,66

1 (bajo)

4 (alto)

762 casos / 988 controles

Fuente: Martin-Moreno JM, Willett WC, Gorgojo L, et al. Int J Cancer. 1994;58:774-80

Aceite de Oliva y Cncer de Mama

2
ODDS RATIO ajust. (IC 95%)

1,5 1 0,5 0
0,97 1,00 0,75

1 (bajo)

3 (alto)

820 casos / 1548 controles

Fuente: Trichopoulos D, et al. J Natl Cancer Inst. 1995;87:110-16

Aceite de Oliva y Cncer de Mama

2
ODDS RATIO ajust. (IC 95%)

1,5 1 0,5 0

por cad a +30 g /d: OR= 0,89 (0 ,81-0,9 9), p=0 ,03
1,00 1,05 0,99 0,93 0,87

1 (bajo)

5 (alto)

2569 casos / 2588 controles

Fuente: La Vecchia, et al. Cancer Causes Control. 1995;6:545-50

Aceite de Oliva y Cncer de Mama

Franceschi S,G-Segovia, Favero A. Ann Oncol 1999;10(S6):61-3 High intakes of PUFA (chiefly Snchez-Villegas, Doreste, et al. Public Health Nutr 2006;9:163
derived from olive oil and seed oils) were protective

1,2
ODDS RATIO ajust. (IC 95%)

Garcia-Segovia P, Sanchez-Villegas A, Doreste J, Santana F, Serra-Majem L. 1 Public Health Nutr. 2006;9(1A):163-7. (OR=0,27; 95% CI: 0,17-0,42 para Q3-Q5) 0,8
0,6

The salad 0,2 vegetables pattern was associated with significantly lower (3435%) breast cancer incidence (RR = 0.66, CI(95%) = 0.47 - 0.95 comparing 0 highest with lowest tertile linear 0.016). 1 (bajo) 2 ) with a significant 3 4 trend (P 5= (alto)
291 casos / 464 controles

Sieri, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004;13:567-72 0,4

Fibra y cncer colorectal

Con posible error de medida

Sin error de medida

EPIC :10 pases, 519.978 personas,1.939.011 p-ao, 1065 casos incid.

Fuente: Lancet 2003: 361: 1496-501

Fibra y cncer colorectal

13 estudios de cohortes, incluido el Pooling Project. 725,628 personas seguidos entre 6 y 20 aos, 8081 casos incidentes

Fuente: JAMA 2005; 294: 2849-57

Frutas y verduras y cncer pulmn

EPIC: 10 pases, 478.021 particip, 860 casos incid.
1,6 1,4 1,2 R R ( IC 9 5 % ) 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Q1 Q2 Q3 FUMADORES Q4 Q5

1,6 1,4 1,2

R R ( IC 9 5 % )

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Q1 Q2 Q3 NUNCA FUMADORES Q4 Q5

Fuente: Miller et al, Int J Cancer 2004; 108: 269

Frutas y cncer pulmn

Pooling project, 12 cohortes, 430.281 particip, 3206 casos incid.

Fuente: Int J Cancer 2003: 107: 1001

Verduras y cncer pulmn

Pooling project, 8 cohortes, 430.281 particip, 3206 casos incid.

Fuente: Int J Cancer 2003: 107: 1001

Verduras y cncer prstata

EPIC, 130.544 varones, 1104 casos incid

Fuente: Int J Cancer 2004;109:119

Factores hormonales y reproductivos

ESTRGENOS: ESTRGENOS: Embarazo Embarazo y y primer primer parto parto pronto: pronto: FP FP Mama Mama Menarquia Menarquia precoz precoz y y MP MP tarda: tarda: FR FR Mama Mama THS: THS: Mama, Mama, endometrio endometrio DIETIL-ESTIL-BESTROL: DIETIL-ESTIL-BESTROL: Vagina Vagina (clulas (clulas claras) claras) ACO: ACO: FR FR Mama: Mama: por por efecto efecto sobre sobre paridad paridad FR FR Cervix, Cervix, adenomas adenomas hepticos hepticos Proteccin: Proteccin: ovario, ovario, endometrio endometrio Parejas Parejas mltiples mltiples (ITS): (ITS): Cervix, Cervix, hgado, hgado, prstata? prstata?

Cncer de mama
Factor de riesgo
Edad (50+ vs. ms joven) Hiperplasia atpica Tumoracin benigna Historia familiar 1er grado Historia familiar 2 grado Edad menarquia <12 Edad menopausia 55+ Edad 1er hijo

RR
6,5 4,0-4,4 1,5-1,8 1,4-13,6 1,5-1,8 1,2-1,5 1,5-2,0 1,3-2,2

Modelo de Gaill

7 factores de riesgo: edad actual, edad menarquia, edad primer parto, raza, antecedentes familiares, historia de biopsia de mama e historia de carcinoma ductal o in situ.

RADIACIONES RADIACIONES IONIZANTES: IONIZANTES: 4-5% 4-5%

S Supervivientes S SupervivientesBomba BombaAtmica Atmica S Las S Lasms msestudiadas estudiadas

S Altas S Altasdosis: dosis:pulmn, pulmn,estmago, estmago,colon, colon,hgado, hgado,

mama, mama,ovario, ovario,vejiga, vejiga,leucemia. leucemia. S RR S RRms msaltos: altos:Leucemia, Leucemia,tiroides, tiroides,mama mama S Umbral? SUmbral?

RADIOFRECUENCIAS: RADIOFRECUENCIAS: NO NO tfno. tfno. MvilT. MvilT. cerebral cerebral MICROONDAS: MICROONDAS: No No existe existe evidencia evidencia LUZ LUZ SOLAR: SOLAR:
S Exposicin S Exposicinintensa intensaintermitente, intermitente,quemaduras quemaduras S Carga solar acumulada SCarga solar acumulada S Trabajar S Trabajarsin sincamisa camisa S Las S Lascremas cremashabituales habitualesno noprotegen protegen

S Melanoma, S Melanoma,BC BCy yEC EC S Importancia S Importanciadel delfototipo: fototipo:piel pielpoco pocopigmentada pigmentada

Cribado PSA como factor de riesgo para el cncer de prstata

8,0 7,0 Relative Risk 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 None 1-2 3-4 5+ Screening PSA Tests in Past 5 Years

3 Relative Risk of PSA Past 2 Years 2,5 2 1,5 1 <2 2.0 - 3.9 4+ Fruits and Vegetables (svgs/day)

Stanford, CEBP, 1999

Close, CEBP, 1998

Las asociaciones con Fruta y Verduras pueden estar escondidas por el sesgo de deteccin

Cribado PSA + + Riesgo Cncer Prstata

Brocoli Coles de Bruselas

EJERCICIO: EJERCICIO: S Proteccin: S Proteccin: colon, colon, mama?, mama?, pulmn? pulmn? CONTAMINACIN: CONTAMINACIN: S Pulmn S Pulmn

Riesgos relativos ajustados de cncer de mama.

1,2 1,0 0,8
0,67 1 0,98 1 0,76 0,66

0,6
0,46

0,4 0,2 0,0

Sedentaria Moderada Habitual Sedentario Caminar Lev. Peso T. Pesado

Actividad en tiempo libre

Actividad en el trabajo
Fuente: N Engl J Med 1997;336:1269-75

Riesgos relativos de cncer de colon segn nivel de actividad fsica en tiempo libre (METS-Horas/semana).
1,0

Nurses, 6 aos, 385819 pers-aos

0,8 0,71 0,6 0,78 0,67 0,54

Riesgos Relativos
0,4

0,2

0,0 Q1 (<2)

Quintiles de METs-Horas/semana

Q2 (2-4)

Q3 (5-10)

Q4 (11-21)

Q5 (>21)

Fuente: J Natl Cancer Inst 1997;89:948-55

Riesgos relativos de cncer de colon segn nivel de actividad fsica en tiempo libre.
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

Health Professionals, 6 aos, 263554 pers-aos

0,94 0,78

0,73

Riesgos Relativos

0,53

Q1 (M=0,9)

Q2 (M=4,8)

3 (M=11,3)

Q4 (M=22,6)

Q5 (M=46,8)

Quintiles METs-Horas/sem (Mediana)

Fuente: Ann Intern Med 1995;122:327-34

Factores ocupacionales
SOL SOL Y Y TABACO TABACO PASIVO PASIVO
Las Las ms ms prevalentes prevalentes en en Espaa Espaa Modificaciones Modificaciones debidas debidas a a legislacin legislacin

TXICOS TXICOS LABORALES LABORALES FEP FEP 5% 5%

Slice Slice cristalina, cristalina, fibras fibras minerales minerales y y asbesto: asbesto: pulmn pulmn y y mesotelioma mesotelioma Radn: Radn: pulmn pulmn Polvo Polvo de de madera: madera: senos senos paranasales, paranasales, faringe faringe Humo Humo motores motores diesel: diesel: pulmn, pulmn, piel piel vejiga vejiga Benzol Benzol (pulmn. (pulmn. Leucemia), Leucemia), pintores pintores (varios) (varios) Arsnico, Arsnico, cromo cromo y y nquel: nquel: pulmn pulmn Hidrocarburos Hidrocarburos aromticos aromticos policclicos policclicos

MICROORGANISMOS
VIRUS VIRUS DEL DEL PAPILOMA PAPILOMA HUMANOHUMANO- CERVIX CERVIX VHB VHB y y VHC VHC Virus Virus de de Epstein Epstein y y Barr Barr Herpes Herpes virus virus 8: 8: S. S. Kaposi Kaposi VIH: VIH: linfomas linfomas HTLV-I: HTLV-I: leucemia leucemia adultos adultos de de clulas clulas T T Schistosoma : Schistosoma haematobium haematobium : vejiga vejiga Helicobacter : Helicobacter pylori pylori : gstrico gstrico
Causa Causa necesaria, necesaria, pero pero no no suficiente suficiente FEP: FEP: 100% 100%

MICROORGANISMOS

Fuente: Am J Epidemiol 2002; 155:323

MICROORGANISMOS

Fuente: Nubia Muoz N Engl J Med 2003;348:518

MICROORGANISMOS

Fuente: Nubia Muoz N Engl J Med 2003;348:518

En conclusin
Principal causa mortalidad Prevalencia e importancia factores riesgo clsicos: tabaco, alcohol, dieta Importancia de estilos de vida: medidas higinico dietticas

Dieta frugal Actividad fsica

Factores de riesgo y cncer

Factor
Tabaco

Riesgo
Pulmn Vejiga Laringe

Tabaco pasivo Alcohol Obesidad Dieta carnes rojas grasas animales patrn americanizado Asbesto y otros industriales Terapia hormonal (sustitutiva) Mltiples parejas sexuales

Pulmn Mama Colon y recto Mama (postmenopausia) Colon y recto Colon y recto Prstata Colon y recto Pulmn Mama Prstata Crvix

Factores protectores y cncer

Factor
Dieta frutas, verduras aceite de oliva fibra tomate, licopeno Ejercicio fsico Pulmn Mama Colon y recto ? Prstata Mama Colon y recto Pulmn Primer parto joven Lactancia Terapia hormonal sustitutiva aspirina Mama Mama Colon y recto Colon y recto

Protege

Objetivos del tema

Magnitud y Trascendencia ; Epidemiologa ; Epidemiologa analtica ; Factores de riesgo: endgenos o genticos, exgenos o ambientales.
;

Para saber ms

MATERIALES

DIRECCIONES INTERNET

http://www.iarc.fr http://cne.isciii.es/htdocs/cancer/ cancer.-msc.pdf http://www.iarc.fr/epic/ http://www.alltheweb.com

Dudas, aclaraciones?
Horas consulta M 4-6 http://www.dominio.es/mpsp

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