Benemrita Universidad Autnoma de Puebla

Facultad de Ciencias Qumicas Lic. Qumico Farmacobilogo Fisiologa II

El asma

Gustavo J C

Puebla, Puebla Julio del 2013

RESUMEN. La alteracin funcional ms caracterstica del asma es el aumento en la resistencia de las vas areas, particularmente de aqullas situadas en la periferia (< 2 mm de dimetro). Los principales factores que originan la disminucin de su luz son la contraccin del msculo liso, la

hipersecrecin de moco y el engrosamiento de la pared por inflamacin y/o remodelacin. Sin embargo, existen otros dos factores que tambin favorecen el cierre de las vas areas en el asma: las alteraciones del surfactante producidas por el proceso inflamatorio y la disminucin de la presin transpulmonar (PL), tambin llamada presin de retraccin elstica. En condiciones normales, al final de una espiracin pasiva hay un equilibrio entre la tendencia del pulmn a colapsarse y la de la caja torcica a expandirse. Durante una exacerbacin asmtica el pulmn pierde ms elasticidad, es decir, se acenta la disminucin de la PL, haciendo que el punto de equilibrio entre el pulmn y la caja torcica se logre a volmenes ms altos (aumento de la capacidad funcional residual [FRC]), lo que implica que el paciente respire tal vez su mismo volumen corriente, pero con los pulmones ms inflados. Durante una espiracin forzada el cierre prematuro de las vas areas origina atrapamiento de aire, es decir, un aumento en el volumen residual. Si la exacerbacin asmtica es grave, las alteraciones regionales de la ventilacin pueden quedar en desequilibrio con respecto a la perfusin sangunea ocasionando hipoxemia; asimismo el aumento del trabajo respiratorio puede conducir a fatiga muscular, hipoventilacin e hipercapnia.

MECNICA PULMONAR NORMAL La principal funcin del pulmn es el intercambio de gases y para que se lleve a cabo es necesario movilizar el aire desde el ambiente hasta los alvolos y viceversa. Esta movilizacin durante la inspiracin debe vencer dos resistencias: la resistencia elstica del pulmn que se opone a la distensin y la resistencia de la va area que se opone al paso del aire. Los pulmones y la caja torcica se encuentran en equilibrio; si ambos se independizaran, los pulmones tenderan a colapsarse y la caja torcica a expandirse. Esta tendencia pulmonar al colapso se denomina presin de retraccin elstica, tambin llamada presin transpulmonar (PL) cuyo origen radica en la malla de fibras de elastina y colgena tipo I del tejido conjuntivo, as como en la tensin superficial de los alvolos. Se ha postulado que el tono del msculo liso de la va area perifrica tambin podra contribuir a la retraccin elstica. Al igual que una burbuja de jabn unida a su pajilla tiende a colapsarse si deja de insuflarse, cada uno de los aproximadamente 500 millones de alvolos tiene una predisposicin inherente a colapsarse debida a la tensin superficial. La capa lipdica de surfactante que los recubre disminuye esa tendencia, pero no la anula por completo. Esta capa, adems, evita que la va area perifrica acumule lquido en su interior y se obstruya. Ambas tendencias, la del pulmn a colapsarse y la de la caja torcica a expandirse, se equilibran al final de una espiracin tranquila, cuando los msculos respiratorios estn relajados y no hay flujo de aire en la va area. A este punto se le conoce como capacidad funcional residual (FRC).

Durante la inspiracin, la contraccin del diafragma y dems msculos inspiratorios aumentan el volumen de la caja torcica. La presin negativa intratorcica que se genera es transmitida a todo el trax y son los pulmones los que sufren ms cambios de tamao por ser las estructuras ms elsticas. Debido a que los alvolos y las vas areas intrapulmonares estn rodeados de tejido conjuntivo, las paredes de la va area son jaladas por esta presin transpulmonar expansiva, de modo que su calibre aumenta en la inspiracin, facilitando el flujo de aire, como se ejemplifica en la figura A. Durante la espiracin, el volumen de la caja torcica tiende a disminuir; en una espiracin tranquila normal, el diafragma y los msculos inspiratorios se relajan y la elasticidad de la caja torcica tiende a regresar a su posicin de reposo (FRC). Esto provoca compresin pasiva de los pulmones, que es favorecida por la propia retraccin elstica pulmonar. Sin embargo, el flujo areo nuevamente debe vencer la resistencia de la va area pero ahora la resistencia es mayor, ya que la compresin pulmonar disminuye el calibre de las vas areas e incluso, cuando el volumen pulmonar es muy bajo, tiende a cerrar por completo la va area perifrica, limitando el flujo espiratorio. El calibre de las vas areas tiene una variabilidad circadiana normal, alcanzando su menor calibre en la madrugada y el mayor a media tarde. Estos cambios se demuestran por cambios progresivos en la resistencia de las vas areas o los flujos pulmonares.

ALTERACIN DE LA MECNICA PULMONAR EN EL ASMA En la figura B se muestra la posible secuencia de eventos fisiopatolgicos que originan las principales alteraciones funcionales respiratorias en el asma, as como algunos datos

clnicos y estudios adicionales, como se describe a continuacin. Final de la inspiracin Final de la expiracin

Figura A: Representacin esquemtica de los cambios en la presin transpulmonar y el calibre de las vas areas durante el ciclo respiratorio. En condiciones normales, al final de una espiracin tranquila (panel izquierdo) hay un equilibrio entre la presin transpulmonar (PL, flechas continuas) y la caja torcica. Esta presin se transmite por las paredes alveolares hasta las vas areas (crculo), favoreciendo su apertura. Durante la inspiracin (panel derecho) la expansin pulmonar hace que se intensifique la PL, lo que aumenta el dimetro de las vas areas. En el paciente asmtico hay una disminucin de la PL (flechas discontinuas), por lo que las vas areas no son jaladas tan eficazmente y tienden a estar ms cerradas en todo momento, o incluso a colapsarse prematuramente al final de la espiracin.

Obstruccin de la va area La alteracin funcional bsica en el asma es la obstruccin del flujo areo causada por una disminucin del calibre de la va area, en especial durante la espiracin. Esta obstruccin suele ser episdica (crisis o exacerbacin asmtica) y parcial o completamente reversible de forma espontnea o con el tratamiento apropiado. Aunque durante una exacerbacin la obstruccin puede ocurrir en cualquier nivel del rbol traqueobronquial, la va area perifrica (menor a 2 mm de dimetro en un adulto) parece ser el principal sitio de obstruccin. En pacientes con asma grave la obstruccin puede estar presente de forma continua. A partir de esta alteracin pueden surgir otras anormalidades funcionales, como aumento del trabajo respiratorio, alteracin de la mecnica pulmonar y de los volmenes pulmonares, desequilibrio de la relacin ventilacin/perfusin y compromiso del intercambio de gases. La obstruccin de la va area puede deberse a uno o varios de los siguientes componentes: 1) contraccin del msculo liso, tambin denominado broncoespasmo, 2) aumento de la secrecin mucosa, que suele ser muy adherente y en casos de asma grave puede ocasionar taponamiento de la va area, 3) engrosamiento de la pared traqueobronquial por inflamacin y/o remodelacin. La inflamacin generalmente es de predominio eosinoflico, aunque tambin participan clulas T, neutrfilos, clulas cebadas, etc. En casos de asma casi fatal, de inicio sbito, la infiltracin suele ser de predominio neutroflico. La remodelacin incluye hipertrofia e hiperplasia del msculo liso, hiperplasia de glndulas submucosas, neovascularizacin y fibrosis subepitelial. La contribucin de cada uno de estos elementos puede variar de acuerdo al factor desencadenante de exacerbacin y a la gravedad subyacente del asma. La obstruccin de la va area, aunque generalizada, puede no ser uniforme en todas las reas del pulmn. Si persiste la circulacin pulmonar en zonas poco ventiladas puede presentarse desequilibrio de la relacin ventilacin/perfusin, lo cual originara hipoxemia y, en casos graves, retencin de bixido de carbono favorecida por la fatiga muscular que conduce a hipoventilacin.

La obstruccin de la va area se puede detectar con diferentes pruebas de funcin respiratoria. Las ms empleadas son las que evalan el flujo areo durante una espiracin forzada en alguno de sus diversos indicadores.

Figura B: Mecanismos principales por los cuales se producen las alteraciones fisiopatolgicas de la funcin pulmonar en el asma. Para detalles vase el texto. FEV1 = flujo espiratorio forzado al primer segundo, FRC = capacidad residual funcional, FVC = capacidad vital forzada, PaCO2 = presin arterial de bixido de carbono, PaO2 = presin arterial de oxgeno, PEF = flujo espiratorio mximo, PL = presin transpulmonar (presin de retraccin elstica), Raw = resistencia de las vas areas, RV = volumen residual, V/Q = relacin ventilacin/perfusin.

Flujometra Es la prueba ms sencilla y barata e incluso asequiblepara el control cotidiano del paciente con asma. El nico parmetro que evala es el flujo espiratorio mximo (PEF), el cual se alcanza en los primeros instantes de la espiracin forzada. La principal utilidad de la flujometra es el control cotidiano realizado por el paciente y vigilado peridicamente por el mdico tratante. Espirometra

Es de mayor costo y dificultad tcnica que la flujometra, y en Mxico suele estar disponible en consultorios especializados y laboratorios de anlisis clnicos. Las principales sociedades de neumologa han publicado recomendaciones para su estandarizacin e interpretacin.6,7 Esta prueba analiza la totalidad de la espiracin forzada durante mnimo seis segundos, por lo que puede proporcionar informacin sobre el flujo alcanzado en cualquier segmento de la espiracin, ya sea el PEF o el flujo alcanzado al 25, 50 o 75% de la capacidad vital (FEF25, FEF50, FEF75, respectivamente) o bien el flujo calculado entre el 25 y 75% (FEF25-75). Otro parmetro directamente relacionado al flujo y til para evaluar obstruccin es el volumen espiratorio forzado al primer segundo (FEV1), as como su relacin con la capacidad vital forzada (FEV1/FVC) (Figura C). Pletismografa Es ms compleja que las pruebas anteriores y slo se realiza en algunas unidades mdicas de segundo o tercer nivel de atencin mdica. En este estudio el sujeto est sentado en el interior de una cabina hermtica que continuamente mide los cambios de volumen y presin en su interior. El sujeto respira a travs de una boquilla conectada a sensores que tambin cuantifican el volumen de aire inspirado/espirado y la presin cercana a la boca. Con estos elementos el equipo puede calcular las mismas variables que la espirometra, adems de otras que esta ltima no puede evaluar, tales como el volumen residual (RV), la capacidad pulmonar total (TLC) y la Raw. Otras pruebas de funcin pulmonar Se han diseado otras pruebas que miden parmetros pulmonares diferentes a los antes descritos. Por ejemplo, hay equipos que miden la resistencia de las vas areas a travs de la tcnica de oscilacin forzada o de interrupcin sbita y muy breve de la espiracin.

Figura C: Representacin de una espirometra en condiciones normales y en el asma. Durante una exacerbacin asmtica la obstruccin parcial de las vas areas provoca disminucin del volumen

espiratorio forzado al primer segundo (FEV1), as como de otros flujos. La disminucin de la presin transpulmonar (PL) hace que su equilibrio con la caja torcica se alcance a volmenes ms altos, provocando que las respiraciones tranquilas del volumen corriente (TV) ocurran a volmenes pulmonaresmayores y que aumente la capacidad funcional residual (FRC). El espirmetro no cuantifica el volumen que queda remanente en los pulmones despus de la exhalacin completa (volumen residual, RV). Sin embargo, mediante otras tcnicas se sabe que la disminucin de la PL favorece el cierre prematuro de las vas areas, originando atrapamiento de aire con aumento del RV y disminucin de la capacidad vital forzada (FVC). La capacidad pulmonar total (TLC) se ve poco afectada.

DISMINUCIN DE LA RETRACCIN ELSTICA Durante una exacerbacin asmtica hay disminucin de la presin de retraccin elstica o presin transpulmonar, que regresa a valores cercanos a lo normal una vez que se ha resuelto la crisis. Se desconoce la causa de esta modificacin transitoria de la retraccin elstica; sin embargo, en algunos pacientes, en especial aqullos con asma moderada o grave, esta disminucin persiste durante periodos asintomticos y habiendo descartado enfisema. Se ha encontrado que la elastina, una de lasprincipales protenas intersticiales responsables de laretraccin elstica, est disminuida o fragmentada en los tabiques alveolares peribronquiales de pacientes que murieron a causa de asma, lo que podra ser una explicacin. La disminucin de la retraccin elstica es importante porque al dejar de traccionar a las vas areas stas tienden a cerrarse prematuramente al final de la espiracin, causando atrapamiento de aire. Esta tendencia al colapso prematuro se ve favorecida por los cambios propios de la va area en el asma (broncoespasmo, hipersecrecin mucosa, inflamacin y remodelacin) y por la alteracin del surfactante, ya que sus propiedades se ven alteradas por el exudado protenico y adems puede sufrir degradacin por enzimas eosinoflicas. El atrapamiento de aire se manifiesta por aumento del volumen residual, a expensas de una disminucin de la capacidad vital. La capacidad pulmonar total suele ser normal o ligeramente incrementada. Puesto que la presin de retraccin elstica es una fuerza que facilita la espiracin, una disminucin de esta presin tambin trae como consecuencia una menor velocidad de expulsin del aire desde los pulmones.

Tratamiento
El tratamiento del asma tiene cuatro fases: 1. El uso de medidas objetivas de la funcin pulmonar (espirometra, flujo mximo espiratorio) para evaluar la gravedad del asma y para monitorear el curso del tratamiento.

2. Tratamiento con medicamentos diseado para revertir y prevenir el componente inflamatorio de las vas respiratorias en el asma adems de tratar el broncoespasmo de las vas respiratorias. 3. Medidas de control ambiental para evitar o eliminar factores que inducen o desencadenan las exacerbaciones del asma, considerando tambin a la inmunoterapia como alternativa en casos seleccionados. 4. Informacin veraz para el paciente sobre el Asma (educacin mdica), que involucra al mdico (como promotor), al paciente, y su familia.

De acuerdo a dichas guas, existen cinco metas para el tratamiento efectivo del asma: 1. Lograr y mantener en niveles (casi) ptimos los ndices de funcin pulmonar; 2. Lograr y mantener niveles normales de actividad, incluyendo el ejercicio. 3. Controlar sntomas crnicos y problemticos (p. ej., tos o falta de aire en la noche, temprano en la maana o despus de hacer esfuerzo) 4. Prevenir las recadas agudas (crisis) recurrentes de asma 5. Evitar efectos adversos provocados por medicamentos para el asma Existen en general 2 grupos de medicamentos para tratar el Asma: Los medicamentos anti-inflamatorios Los broncodilatadores.

Medicamentos Anti-Inflamatorios Los agentes anti-inflamatorios detienen y ayudan a prevenir el desarrollo de la inflamacin en las vas respiratorias, estos incluyen los Corticoesteroides , el Cromoglicato, el Nedocromil, y, a ltimas fechas, los anti-leucotrienos. Corticoesteroides Los corticoesteroides son los medicamentos anti-inflamatorios ms efectivos para el tratamiento del asma. Los

corticoesteroides pueden ser administrados en forma oral o inhalada. Generalmente la forma oral se emplea durante perodos cortos de tiempo cuando el asma del paciente se encuentra fuera de control. Los efectos probables de su uso prolongado muy frecuente a largo plazo incluyen aumento de peso, elevacin de la presin arterial, cataratas, debilidad sea, debilidad muscular e hinchazn (edema). Los corticoesteroides inhalados son seguros y efectivos para el tratamiento del asma. Ya que este medicamento acta en la fase inflamatoria del asma, se emplea como medicamento de primera lnea para el asma moderada y severa. Los efectos secundarios probables incluyen candidiasis (un tipo de hongo "algodoncillo") en boca y garganta, y tos ocasional causada por el dispositivo de aerosol. Cromoglicato de Sodio y Nedocromil El cromoglicato de sodio y el nedocromil son medicamentos con efecto anti-inflamatorio menor que los esteroides. Sirven como preventivos que se inhalan directamente hacia los pulmones para prevenir sntomas inmediatos y tardos. Actan deteniendo los efectos de los alergenos ambientales o irritantes (incluyendo los del ejercicio y exposicin al aire fro y al anhdrido de azufre IV). No son para uso oral. El cromoglicato de sodio viene en forma de polvo inhalable para ser usado con un aparato inhalador giratorio, tambin hay una forma lquida para usar con nebulizadores y una forma de aerosol de dosis medida. El nedocromil viene en forma de aerosol de dosis medida solamente. Estos 2 medicamentos carecen de efectos secundarios serios. Anti-Leucotrienos Es un grupo relativamente nuevo de medicamentos que actan en una de las fases del proceso inflamatorio, inhibiendo la produccin bloqueando el efecto de los leucotrienos, que son mediadores qumicos muy potentes de la inflamacin en el Asma.Se ha aprobado ya su uso para asmas leves a moderadas, como medicamentos preventivos de uso continuo. Broncodilatadores La principal funcin de los broncodilatadores es abrir la va respiratoria relajando el msculo bronquial. Los dos tipos principales de broncodilatadores son los agonistas betaadrenrgicos (agonistas beta2) y las metilxantinas (teofilina). Otro grupo de menor importancia son los anti-colinrgicos que se usan ocasionalmente para el asma.

Agonistas Beta Adrenrgicos Los agonistas beta2 adrenrgicos actan relajando el msculo de las vas respiratorias y para ayudar en el control del estrechamiento persistente de las vas respiratorias. Son medicamentos parecidos a la adrenalina que pueden administrarse en forma oral(jarabes o tabletas), por nebulizaciones, por aerosoles de dosis medida o por inyeccin. Las inyecciones se usan principalmente en situaciones de urgencia. Los agonistas beta2 inhalados son el medicamento preferido para el tratamiento de brotes agudos de asma y para la prevencin del asma inducida por el ejercicio. Metilxantinas La teofilina es la principal metilxantina usada para el tratamiento del asma. Sirve como un broncodilatador de potencia leve a moderado. La formula de liberacin sostenida es til para controlar el asma nocturna. Se emplea en algunas ocasiones asociada con agonistas beta2 para obtener mayor bronco dilatacin. Tambin puede ayudar a reducir la fatiga muscular y tiene algunos beneficios anti-inflamatorios. El inconveniente principal de las teofilinas es que son frecuentes los efectos secundarios, que incluyen dolor abdominal, nusea, vmito, nerviosismo e insomnio. Inmunoterapia La inmunoterapia (vacunas de alergia) es un mtodo de tratamiento cientficamente probado y aprobado para su uso en Asmas Alrgicas moderadas severas, cuando el uso combinado de medicamentos y medidas de control ambiental no logran las metas sealadas al inicio. Comprende la inyeccin de pequeas cantidades de alergenos al paciente. sta ayuda a crear tolerancia o resistencia (permanente transitoria) a los alergenos que ocasionan las exacerbaciones de asma. Las concentraciones del alergeno se van aumentando con el paso del tiempo hasta un lmite, para reducir o eliminar los sntomas alrgicos del paciente.

Medidas Ambientales Entre el 75% y 85% de los pacientes con asma tienen diversos tipos y grados de alergias. Este hecho refuerza el concepto de que el control de las alergias ser benfico para el paciente asmtico alrgico. Para prevenir las reacciones alrgicas, son indispensables las

medidas de control ambiental para reducir la exposicin a los alergenos e irritantes (qumicos fsicos) en interiores y exteriores. Para Alergenos Exteriores Reduzca la exposicin a los alergenos exteriores permaneciendo en interiores cuando el conteo de polen y la humedad estn en niveles altos, sobre todo en das con viento pues difunden el polvo y el polen. Minimice la actividad temprano en la maana cuando se emite el polen ms frecuentemente. Mantenga las ventanas cerradas, especialmente durante la noche y use preferentemente aire acondicionado, el cual limpia, refresca y seca el aire. Para Alergenos Interiores Componentes del polvo casero: El polvo casero por s mismo no es un alrgeno, pero lo que se encuentra en l puede causar reacciones alrgicas. El polvo casero puede estar formado de alergenos animales (s es alrgico, deshgase de todos los animales de sangre caliente de la casa), caros del polvo casero (que se encuentran en colchones, almohadas, alfombras, muebles tapices, cobertores, ropa y juguetes blandos) y alergenos de cucarachas. Moho (hongos)de interiores: El moho de interiores se puede encontrar en baos, alfombras, stanos, cocinas y otras reas muy hmedas. Permita la ventilacin adecuada y limpie frecuentemente estas reas. Los deshumidificadores debern fijarse en menos del 50 por ciento pero sobre el 25 por ciento. Aparatos de control de aire: Existen varios aparatos de interiores que ayudan a controlar los alergenos en interiores. Estos incluyen acondicionadores de aire, unidades de limpieza de aire interior, humidificadores y aspiradoras. Los aparatos para la limpieza de aire en interiores pueden ser tiles, pero an ms importante es controlar el origen de los alrgenos. El filtro de partculas de aire de alta eficiencia HEPA es el ms efectivo y puede utilizarse dentro de la calefaccin central y de los sistemas de enfriamiento (refrigeracin) centrales o independientes. Las aspiradoras pueden diseminar los alergenos durante el uso, por lo tanto los pacientes alrgicos deben usar una mscara al aspirar. Existen filtros HEPA que pueden adaptarse a algunas marcas de aspiradora. Los humidificadores son importantes fuentes de crecimiento de hongos cuando no se limpian adecuadamente. Si se coloca el nivel de humedad muy alto, favorece el

crecimiento de hongos. Ponga el nivel de la unidad entre el 25 y el 50 por ciento de humedad. Otros irritantes: Hay otros irritantes que pueden causar exacerbaciones en el paciente con asma. Estos incluyen el humo del tabaco, humo proveniente de estufas de lea, olores fuertes, aerosoles y contaminantes ambientales, incluyendo ozono y anhdrido de azufre IV. Es indispensable que todo paciente con diagnstico de Asma lleve a cabo estas medidas ambientales como la parte ms importante de su esquema de tratamiento, lo que repercutir en un mejor control, y por consecuencia, en una menor necesidad de otros tratamientos (medicamentos vacunas).
Bibliografia: http://www.alergia.ws/as_tratamiento.htm http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2009/nts092e.pdf http://www.nhlbi.nih.gov/health-spanish/health-topics/temas/asthma/