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FARMACOLOGIA UTILIZADA PARA:

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO


El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) estuvo considerado hasta hace algunos aos como una enfermedad psiquitrica rara que no responde al tratamiento. Actualmente es reconocido como un problema comn que afecta al 2 por ciento de la poblacin. El TOC es un trastorno perteneciente al grupo de los trastornos de ansiedad caracterizado por: Obsesiones: son ideas, pensamientos, imgenes o impulsos recurrentes y persistentes que no son experimentados como producidos voluntariamente, sino ms bien como pensamientos que invaden la conciencia y que son vividos como repugnantes o sin sentido. Compulsiones: son conductas repetitivas y aparentemente finalistas, que se realizan segn determinadas reglas de forma estereotipada. El acto se realiza con una sensacin de compulsin subjetiva junto con un deseo de resistir a la compulsin, por lo menos inicialmente.

Diagnsticos
El TOC en nios comienza entre los 7 a 10 aos y tiene una prevalencia de entre 0,3 al 1,9 por ciento en nios y adolescentes. Un 33 por ciento de los adultos con TOC dicen que sus sntomas empezaron en la infancia. Frecuentemente el nio se avergenza de sus compulsiones porque no son lgicas, pero no las puede evitar, por miedo a que algo mucho peor suceda. A veces los sntomas afectan mucho al nio en el colegio. Otras veces slo estn presentes en casa, y los padres puede creer que el nio los hace para fastidiarles. El TOC es ms frecuente de lo que se crea hace aos. Se calcula que aproximadamente el 2 por ciento de la poblacin lo padece. Esta cifra incluye la estimacin de pacientes que encubren su enfermedad y que todava no han sido diagnosticados.

Tratamientos
Farmacoterapia: La medicacin es til en el control de los sntomas del TOC pero a menudo, si se deja el frmaco, sobreviene una recada. La mayora de las personas necesitar medicarse indefinidamente.El primer tratamiento especficamente aprobado para su uso en el TOC fue el antidepresivo tricclico clomipramina (Anafranil). Los psicofrmacos de segunda generacin, que son utilizados hoy en da, se llaman inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Estudios extensos han demostrado que estos inhibidores favorecen, al menos ligeramente, a casi el 80 por ciento de los pacientes. Y en ms de la mitad de los casos, la medicacin alivia los sntomas del TOC al disminuir la frecuencia e intensidad de las obsesiones y compulsiones. La mejora por lo general no se alcanza hasta las dos o ms semanas de tratamiento.

Terapia de Exposicin y Prevencin de Respuesta (EPR): La psicoterapia tradicional y el psicoanlisis, dirigidos a ayudar al paciente a percibir su problema, no es til para el TOC. Sin embargo, un mtodo especfico psicolgico, denominado EPR, es eficaz en muchas personas, especialmente en las que presentan rituales conductistas. Mediante este mtodo el paciente se enfrenta, deliberada o voluntariamente, al objeto o idea temida, ya sea directamente o con la imaginacin. Al mismo tiempo, el paciente es alentado a evitar sus rituales con apoyo y medios provistos por el terapeuta, y posiblemente por otros que el paciente reclute para asistirle. Los estudios realizados y la prctica diaria demuestran que la EPR es una terapia muy exitosa para la mayora de los pacientes que la completan y los efectos positivos perduran una vez finalizado el tratamiento.

TRASTORNOS DEL SUEO Y DE LA ANSIEDAD


El insomnio y los trastornos del sueo son uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la prctica mdica general. El tratamiento del insomnio y dems alteraciones relacionadas con esta funcin fisiolgica debe hacerse sobre la base de un diagnstico apropiado. Los problemas del sueo ms estudiados en la actualidad son el insomnio, la narcolepsia y la apnea del sueo.

Tratamiento farmacolgico del insomnio


Lgicamente, ante todo insomnio, el tratamiento ser actuar sobre la causa que lo produce. Sin embargo, asumiendo que no podamos tratar esa causa de manera adecuada por desconocerla o por cualquier otro motivo, tendremos entonces la posibilidad de utilizar agentes sedanteshipnticos. Este tratamiento de sedantes-hipnticos puede ser controvertido si se abusa de l o si por tratar el insomnio sintomticamente olvidamos investigar y aliviar cualquier afeccin subyacente que sea la causa del problema Sin embargo, no se puede negar la amplia incidencia del insomnio entre la poblacin general, la perturbacin de funcionamiento percibida, la incapacidad que este sntoma produce y por lo tanto la demanda de frmacos entre los pacientes, para intentar paliar este trastorno.

Hipnticos de accin breve no benzodiacepnicos


Los sedantes-hipnticos que no son benzodiacepnicos se estn convirtiendo en el tratamiento de primera eleccin para el insomnio. Estos frmacos no slo presentan ventajas sobre las benzodiacepinas en cuanto a su mecanismo de accin farmacolgico, sino que tambin ofrecen aspectos positivos farmacocinticos. Tres compuestos sedantes-hipnticos son los que actualmente se estn utilizando en este campo: el zaleplon (pirazolopirimidina), la zopiclona (ciclopirrolona) y el zolpidem (imidazopiridina).

El zaleplon y el zolpidem actan selectivamente en los receptores benzodiacepnicos omega 1 implicados en la sedacin, pero no en los receptores benzodiacepnicos omega 2 concentrados en las reas del cerebro que regulan la cognicin, la memoria y el funcionamiento motor. Tericamente estos frmacos presentaran menos efectos secundarios no deseados tanto a nivel cognitivo, como de memoria y motores, que aquellos provocados por las benzodiacepinas que como se sabe actan tanto sobre los receptores omega 1 como sobre los omega 2. Del mismo modo, estos compuestos comparten el perfil ideal de un medicamento sedantehipntico, a saber: inicio rpido y duracin breve con el fin de evitar efectos residuales al da siguiente y evitar tambin la acumulacin. Otra ventaja de estos frmacos, incluso sobre las benzodiacepinas de inicio rpido y duracin breve, es que la unin de los agentes no benzodiacepnicos al receptor de benzodiacepinas es distinta de la unin de estas ltimas a su receptor pudiendo as exhibir propiedades de agonista parcial. Es posible que por esta razn, el insomnio de rebote (el causado por la retirada del frmaco), la dependencia, los sntomas de abstinencia y la prdida de eficacia con el tiempo, aparezcan raramente con estos sedanteshipnticos no benzodiacepnicos. Zaleplon: recientemente aprobado, tiene un inicio rpido y duracin breve, circunstancia que le convierte en un frmaco muy apropiado para quienes precisan que el producto y por lo tanto sus efectos hayan desaparecido completamente antes de levantarse. Zolpidem: fue el primer sedante-hipntico no benzodiacepnico selectivo omega 1 y reemplaz rpidamente a las benzodiacepinas como agente preferido por muchos pacientes y profesionales. Alcanza su concentracin mxima a las 2-3 horas y tiene una vida media ms larga que el anterior (de 1,5 a 3 horas). Zopiclona: presenta una concentracin farmacolgica mxima algo ms tarda que el zaleplon, aunque ms rpida que el zolpidem. Sin embargo su vida media de 3,5 a 6 horas, es mucho ms larga que la de ambos.

Benzodiacepinas sedantes-hipnticas
Las benzodiacepinas siguen siendo el grupo de frmacos ms ampliamente utilizados para el tratamiento del insomnio. Su mecanismo de accin en el insomnio es el mismo que en la ansiedad. El que una benzodiacepina se use para la sedacin o para la ansiedad se basa, principalmente, en su vida media (Tabla 24) ya que en el insomnio se prefiere utilizar frmacos de vida media ms breve con el fin de que el frmaco haya desaparecido de la sangre por la maana. Sin embargo, en la prctica, casi todas las benzodiacepinas sin distincin se utilizan para el tratamiento del insomnio. En la tabla adjunta se exponen las benzodiacepinas ms utilizadas en el tratamiento de este problema.

Como puede verse, la farmacocintica difiere significativamente entre los hipnticos benzodiacepnicos ms utilizados. Algunos como el triazolam presentan un inicio rpido y una vida media breve. Otros, como el flurazepam, presentan un inicio relativamente rpido pero una vida media prolongada, y an otros, como el temazepam presentan un inicio algo retardado si bien una vida de carcter medio. El sedante-hipntico ideal debera corresponderse con las caractersticas y la pauta de sueo del enfermo, especialmente teniendo en cuenta que existen numerosas opciones para personalizar una terapia. Existen varios problemas con las benzodiacepinas en cuanto a su uso. Normalmente las dificultades a corto plazo par utilizar estos preparados se relacionan generalmente con la administracin de una dosis demasiado elevada para un paciente determinado. De este modo, se observan unos efectos residuales a la maana siguiente que incluyen una sensacin de "estar drogado", adems de la persistencia de sedacin y la disminucin de la alerta. Ello puede ir acompaado de la dificultad aadida para formar recuerdos y mantener la concentracin. A largo plazo, el problema que presentan las benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio es la tolerancia, con lo cual estos frmacos dejan de hacer efecto despus de aproximadamente dos semanas. En este sentido es aconsejable alternar perodos de tratamiento con otros de descanso y no continuar la terapia de forma seguida ms all de diez das. El insomnio de rebote y el sndrome de abstinencia son otras dos dificultades aadidas que se observan en los tratamientos prolongados con benzodiacepinas. El primero se produce tras la interrupcin de las benzodiacepinas cuando estas han sido tomadas durante bastante tiempo como terapia hipntico-sedante. En este caso el paciente presenta un empeoramiento de su sintomatologa tan pronto como se interrumpe la medicacin. Para paliar este efecto secundario es precisa la retirada gradual del frmaco cuando se haya decidido suspender el tratamiento. El sndrome de abstinencia ocurre tras la retirada brusca de la medicacin en aquellos pacientes que han estado tomando benzodiacepinas como sedantes-hipnticos durante mucho tiempo. Tambin aqu la instauracin de un programa gradual de retirada es importante.

Antidepresivos con propiedades hipntico-sedantes


Existen varios antidepresivos con efectos sedantes-hipnticos entre los que se encuentran los tricclicos, la trazodona, la mirtazapina y la nefazodona. Algunos tricclicos son frmacos tiles para inducir el sueo en pacientes deprimidos, lo mismo que la trazodona, que posee unas significativas propiedades sedantes debido posiblemente a sus propiedades antagonistas 5HT2A, que pueden actuar instaurando y reduciendo el sueo de ondas lentas. Adems, la trazodona se puede utilizar de modo seguro con la mayora de los otros

frmacos psicotrpicos y, en consecuencia, constituye una opcin muy utilizada cuando un paciente deba tomar otra medicacin que perturbe el sueo como por ejemplo un ISRS. La mirtazapina y la nefazodona que actan bloqueando los receptores de 5HT2A, se utilizan tambin ocasionalmente para el insomnio debido a sus propiedades sedantes e hipnticas.

TRASTORNOS ALIMENTICIOS

DEMENCIAS
Los tratamientos farmacolgicos de las demencias intentan controlar los sntomas que presentan los pacientes. El tratamiento debe plantearse de una forma individualizada con relacin a la los trastornos que provoquen sufrimiento al paciente o dificultades de manejo a los cuidadores. En la demencia tipo Alzheimer y en otras como la demencia mixta, vascular, demencia asociada a enfermedad de Parkinson, en las que se sigue investigando, existen tratamientos especficos, que intentan frenar la evolucin de la enfermedad y contribuyen al control de los llamados sntomas psiquitricos, como pueden ser sntomas depresivos, de ansiedad, agitacin, etc. Estos tratamientos no los consideramos curativos, debido a que no pueden detener a lo largo plazo la evolucin progresiva de la enfermedad. En los estadios iniciales es importante comenzar el tratamiento lo antes posible y mantenerlo en funcin de la respuesta en cada caso. Actualmente tambin existen tratamientos especficos en las fases avanzadas. En los pacientes cuya enfermedad evoluciona, a pesar de que sigan estos tratamientos, debemos plantearnos su utilidad si el paciente mejora algn sntoma por ejemplo: si mejora su capacidad de comunicacin o su conducta, es razonable mantenerlo. Debe valorarse cada caso de forma individualizada entre el mdico especialista y el cuidador. Los frmacos que actualmente se utilizan como tratamiento especfico para la enfermedad de Alzheimer son donepezilo, rivastigmina, galantamina y memantina. Estos frmacos tambin se ha

investigando en demencia vascular, as como en otros tipos de demencia (Parkinson, por cuerpos de Levy), como tratamiento de los sntomas cognitivos y psiquitricos. En los pacientes con demencia vascular o mixta, es esencial el tratamiento de los llamados factores de riesgo: si son hipertensos, mantener correctamente las cifras tensinales; si son diabticos, evitar niveles altos de azcar, controlar la obesidad y los niveles de colesterol y triglicridos, evitar el consumo de alcohol y de tabaco, aumentar el ejercicio fsico. Un tratamiento antiagregante como la aspirina puede prevenir el riesgo de lesiones isqumicas en el cerebro (embolias). Con relacin a los sntomas psiquitricos que pueden aparecer en el curso de las demencias, existen numerosos tratamientos que su mdico deber seleccionar en funcin de los sntomas que presente el paciente. Por ello es tan importante conocer bien los sntomas que presente el paciente, explicarlos minuciosamente al mdico que lo atiende y l podr decidir si est indicado prescribir un antidepresivo, ansioltico, neurolptico, anticonvulsivante o una combinacin de alguno de estos. Los sntomas siempre son tratables: actualmente existe un arsenal teraputico muy importante y el xito del tratamiento depender de la informacin proporcionada por el cuidador y de la tolerancia del paciente con relacin a los efectos adversos.

Antidepresivos: Los antidepresivos actuales en general son bien tolerados, pueden presentar efectos adversos como todos los frmacos, los ms comunes son las nauseas, vmitos, somnolencia o insomnio, disminucin del apetito, etc. Pueden ser tiles en el tratamiento de: Depresin Ansiedad Conductas agresivas Insomnio Labilidad emocional Conductas hiperfgicas o hipersexuales.

Ansiolticos: Son frmacos de accin rpida y esto puede ser til en algunos casos. Tambin pueden producir efectos adversos como somnolencia diurna, confusin; pueden aumentar el riesgo de cadas y pueden producir un efecto paradjico, es decir provocar un efecto contrario al esperado (en lugar de sedacin, intranquilidad). Pueden ser tiles en el tratamiento de: Insomnio Ansiedad

Agitacin

Neurolpticos: Estn indicados en el tratamiento de los sntomas psicticos de la demencia, es decir cuando el paciente presenta alucinaciones (ve cosas que no existen con una total sensacin de realidad o piensa cosas que no son reales con un total convencimiento--ideas delirantes). Tambin se han utilizado en el tratamiento de la agresividad. Pueden presentar efectos adversos como temblor, rigidez, babeo, somnolencia, aumento del riesgo de cadas por trastorno de la deambulacin. A pesar de ello los llamados atpicos presentan menos efectos adversos: Risperidona , quetiapina, ziprasidona, amisulpride,aripiprazol,etc

Pueden ser tiles en el tratamiento de: Alucinaciones Delirios Conductas agresivas Ansiedad psictica Estado confusional

Lo mas importante es que usted sigua detalladamente las instrucciones que le ha dado el mdico responsable del tratamiento de su familiar y si tiene alguna duda consulte antes de hacer los cambios.

Tratamiento conductual combinado con los frmacos


En algunas ocasiones podremos tratar algunos sntomas relacionados con la conducta sin frmacos: la comprensin de la situacin en la que se produce el trastorno de la conducta y unos adecuados consejos al cuidador pueden facilitar que el paciente deje de presentar este tipo de conductas. Por ejemplo: cada vez que le propongo baarse se agita, tiene miedo, grita y me pellizca. Conducta a seguir: intentar que el bao este caliente, as al desnudarlo no tendr fro. Consigo un silln de plstico con una toalla para que este cmodamente sentado y no tenga miedo a caerse. Le pongo una msica que le gusta. Y, si a pesar de estas precauciones, se resiste a la ducha, busco nuevas estrategias: Me intento duchar con l/ella, o intento colocarle el baador para conseguir que recuerde situaciones placenteras, baos en el mar, nadar, pasarlo bien, y lo que se haca cuando se iba a la playa. As podemos conseguir una higiene del paciente placentera y tranquila.