CAPTULO 81 FISIOLOGIA FEMININA ANTES DA GRAVIDEZ E HORMNIOS FEMININOS

1. ANATOMIA FISIOLGICA DOS RGOS SEXUAIS FEMININOS Fig 81-1 e 81-2 2. SISTEMA HORMONAL FEMININO Fig 81-3

Hormnio liberador de gonadotropinas (GnRH) (hipotalmico). Hormnio folculo estimulante (FSH) e hormnio luteinizante (LH) (hipfise anterior) (secretados em resposta liberao de GnRH). Estrognio e progesterona (ovrios) (secretados em resposta liberao de LH e FSH). Esses diversos hormnios so secretados com intensidades drasticamente diferentes, durante as diferentes partes do ciclo sexual feminino mensal. O GnRH secretado em pulsos curtos, em mdia uma vez a cada 90 minutos.
3. CICLO OVARIANO MENSAL; FUNO DOS HORMNIOS GONADOTRPICOS 3.1. HORMNIOS GONADOTRPICOS E SEUS EFEITOS NOS OVRIOS

Na ausncia de LH e FSH, os ovrios permanecem inativos, como ocorre durante toda a infncia. O primeiro ciclo menstrual denominado menarca. Durante cada ms do ciclo sexual feminino, ocorrem aumento e diminuio cclicos, tanto de FSH quanto de LH. Acarretam alteraes ovarianas cclicas. Tanto o FSH quanto o LH estimulam suas clulas-alvo ovarianas ao se combinar com receptores muito especficos nas membranas das clulas-alvo ovarianas. Os receptores ativados aumentam a secreo das clulas e, em geral, o crescimento e a proliferao das clulas (ativao do sistema de segundo mensageiro do AMPc no citoplasma celular, levando formao de proteinocinase e mltiplas fosforilaes de enzimas-chave).
3.2. CRESCIMENTO DO FOLCULO OVARIANO FASE FOLICULAR DO CICLO OVARIANO Fig 81-4

Cada vulo circundado por camada nica de clulas da granulosa (folculo primordial). Durante a infncia, as clulas da granulosa oferecem nutrio para o vulo e secretam um fator inibidor da maturao do ocito, que mantm o vulo no estgio de prfase da diviso meitica. Depois da puberdade, quando FSH e LH comeam a ser secretados em quantidades significativas, os ovrios e folculos comeam a crescer [aumento moderado do vulo e crescimento de outras camadas das clulas da granulosa (folculos primrios)].
DESENVOLVIMENTO DE FOLCULOS ANTRAIS E VESICULARES

O crescimento inicial do folculo primrio at o estgio antral estimulado, principalmente, pelo FSH. O efeito inicial a rpida proliferao das clulas da granulosa. As clulas fusiformes do interstcio ovariano agrupam-se por fora das clulas da granulosa, levando ao aparecimento de segunda massa de clulas (teca). Na teca interna, as clulas desenvolvem a capacidade de secretar mais hormnios sexuais esteroides (estrognio e progesterona). A teca externa forma cpsula de tecido conjuntivo muito vascular. Depois, a massa de clulas da granulosa secreta o lquido folicular que contm concentrao elevada de estrognio. O acmulo desse lquido leva ao aparecimento do antro dentro da massa de clulas da granulosa. Ento, ocorre crescimento muito acelerado, levando a folculos ainda maiores (folculos vesiculares). O crescimento acelerado causado pelos seguintes fatores: O estrognio secretado no folculo e faz com que as clulas da granulosa formem quantidades cada vez maiores de receptores de FSH (feedback positivo), tornando as clulas da granulosa ainda mais sensveis ao FSH. O FSH e os estrognios se combinam para promover receptores de LH nas clulas da granulosa, provocando aumento ainda mais rpido na secreo folicular. A maior quantidade de estrognio, mais a grande quantidade de LH causam a proliferao das clulas tecais foliculares, aumentando tambm a sua secreo. Enquanto o folculo aumenta, o vulo permanece incrustado na massa de clulas da granulosa localizada em um polo do folculo.
APENAS UM FOLCULO AMADURECE POR MS E OS RESTANTES PASSAM POR ATRESIA

Aps 1 semana de crescimento, um dos folculos comea a crescer mais do que os outros, que involuem (atresia) (folculos atrsicos). O folculo nico, na poca da ovulao, denominado folculo maduro.
OVULAO

Um pouco antes de ovular, a parede externa protuberante do folculo incha rapidamente e a pequena rea no centro da cpsula folicular (estigma) projeta-se como um bico. O estigma se rompe, permitindo que o lquido viscoso que ocupava a poro central do folculo seja lanado para fora. Ele carrega consigo o vulo cercado por massa de milhares de pequenas clulas da granulosa (coroa radiada). O pico de LH necessrio para a ovulao. FSH e LH agem sinergicamente causando a rpida dilatao do folculo durante os ltimos dias antes da ovulao. O LH tem ainda efeito especfico nas clulas da granulosa e tecais, convertendo-as em clulas secretoras de progesterona. A secreo de estrognio comea a cair, enquanto quantidades cada vez maiores de progesterona comeam a ser secretadas. nesse ambiente que ocorre a ovulao. Incio da ovulao. Fig 81-5 A teca externa comea a liberar enzimas proteolticas dos lisossomos, o que causa a dissoluo da parede capsular, resultando em mais dilatao do folculo e degenerao do estigma. Simultaneamente, ocorreu rpido crescimento de novos vasos sanguneos na parede folicular e so secretadas prostaglandinas (hormnios locais que causam vasodilatao) nos tecidos foliculares (transudao de plasma para o folculo, contribuindo para sua dilatao). A combinao da dilatao folicular e da degenerao simultnea do estigma faz com que o folculo se rompa, liberando o vulo.
3.3. CORPO LTEO FASE LTEA DO CICLO OVARIANO Fig 81-4

Depois da expulso do vulo, as clulas da granulosa e tecais internas remanescentes se transformam rapidamente para clulas lutenicas, que aumentam em dimetro e ficam repletas de incluses lipdicas (aparncia amarelada) (luteinizao). A massa total de clulas denominada corpo lteo. Suprimento vascular bem desenvolvido tambm cresce no corpo lteo. As clulas da granulosa no corpo lteo (vastos retculos endoplasmticos lisos intracelulares) formam grandes quantidades de progesterona e estrognio (mais progesterona do que estrognio durante a fase ltea). As clulas tecais formam basicamente os andrognios androstenediona e testosterona. Entretanto, a maioria desses hormnios tambm convertida, pela enzima aromatase, em estrognios. Ento, ele

comea a involuir e efetivamente perde suas funes secretrias, bem como sua caracterstica lipdica amarelada (corpus albicans), que substitudo por tecido conjuntivo e absorvido ao longo de meses.
FUNO LUTEINIZANTE DO LH

A alterao das clulas em clulas lutenicas depende essencialmente do LH secretado. A luteinizao tambm depende da extruso do vulo do folculo. Um hormnio local (fator inibidor da luteinizao) parece controlar o processo de luteinizao at depois da ovulao.
SECREO PELO CORPO LTEO: A FUNO ADICIONAL DO LH

As clulas lutenicas, recm-formadas, seguem a sequncia pr-ordenada de proliferao, aumento, secreo e degenerao
INVOLUO DO CORPO LTEO E INCIO DO PRXIMO CICLO OVARIANO

O estrognio e a progesterona secretados pelo corpo lteo tm potentes efeitos de feedback na hipfise anterior, mantendo intensidades secretrias reduzidas de FSH e de LH. As clulas lutenicas secretam, tambm, pequenas quantidades do hormnio inibina, que inibe a secreo pela hipfise anterior. Concentraes sanguneas reduzidas de FSH e de LH fazem com que o corpo lteo se degenere completamente (involuo do corpo lteo). A parada sbita de secreo de estrognio, progesterona e inibina pelo corpo lteo remove a inibio por feedback da hipfise anterior, permitindo que ela comece a secretar novamente quantidades cada vez maiores de FSH e LH, dando incio ao crescimento de novos folculos e comeando novo ciclo ovariano.
4. FUNES DOS HORMNIOS OVARIANOS ESTRADIOL E PROGESTERONA

Os estrognios promovem a proliferao e o crescimento de clulas especficas no corpo, responsveis pelo desenvolvimento da maioria das caractersticas sexuais secundrias da mulher. As progestinas atuam preparando o tero para a gravidez e as mamas para a lactao.
4.1. QUMICA DOS HORMNIOS SEXUAIS Fig 81-6

Estrognios. (-estradiol, estrona e estriol). Na mulher no grvida normal, os estrognios so secretados em quantidades significativas apenas pelos ovrios. Quantidades mnimas tambm so secretadas pelos crtices adrenais. A potncia estrognica do -estradiol 12 vezes a da estrona e 80 vezes a do estriol. Progestinas. (progesterona e 17--hidroxiprogesterona). Na mulher no grvida normal, a progesterona secretada em quantidades significativas apenas durante a segunda metade de cada ciclo ovariano pelo corpo lteo.
SNTESE DE ESTROGNIOS E PROGESTINAS Fig 81-7

Estrognios e progestinas so esteroides sintetizados nos ovrios, principalmente do colesterol derivado do sangue. Basicamente progesterona e andrognios so sintetizados primeiro; em seguida, durante a fase folicular do ciclo ovariano, antes que esses dois hormnios iniciais possam deixar os ovrios, quase todos os andrognios e grande parte da progesterona so convertidos em estrognios pela enzima aromatase (atividade estimulada pelo FSH) nas clulas da granulosa. As clulas da teca no tm aromatase; os andrognios se difundem das clulas da teca para as clulas da granulosa adjacentes, onde so convertidas em estrognios pela aromatase. Durante a fase ltea do ciclo, muito mas progesterona formada do que pode ser totalmente convertida, o que responde pela grande secreo de progesterona no sangue circulante nesse momento.
ESTROGNIOS E PROGESTERONA SO TRANSPORTADOS NO SANGUE LIGADOS A PROTENAS PLASMTICAS

Principalmente albumina plasmtica e a globulinas de ligao especfica a estrognio e progesterona. A ligao fraca o bastante para que sejam rapidamente liberados aos tecidos.
FUNES DO FGADO NA DEGRADAO DO ESTOGNIO

Cerca de 1/5 dos produtos (glicurondeos e sulfatos) excretado na bile; grande parte do restante excretada na urina. Alm disso, o fgado converte os potentes estrognios estradiol e estrona no estrognio quase totalmente impotente estriol. A reduo da funo heptica aumenta a atividade dos estrognios no corpo.
O DESTINO DA PROGESTERONA

Quase toda a progesterona degrada em outros esteroides que no tm qualquer efeito progestacional. O fgado especialmente importante para essa degradao metablica. O principal produto final o pregnanediol. Cerca de 10% da progesterona original excretada na urina nessa forma.
4.2. FUNES DOS ESTROGNIOS SEUS EFEITOS SOBRE AS CARACTERSTICAS SEXUAIS FEMININAS PRINRIAS E SECUNDRIAS

Efeito dos estrognios sobre o tero e os rgos sexuais femininos externos. Os ovrios, as trompas de Falpio, o tero e a vagina aumentam de tamanho vrias vezes. A genitlia externa aumenta com depsito de gordura no monte pubiano e nos grandes lbios, e aumento dos pequenos lbios (proliferao acentuada do estroma endometrial e grande desenvolvimento das glndulas endometriais, que ajudaro a prover nutrio ao vulo implantado). Os estrognios alteram o epitlio vaginal do tipo cuboide para o tipo estratificado, mais resistente a traumas e infeces. Efeito dos estrognios sobre as trompas de Falpio. Os tecidos glandulares proliferam e o nmero de clulas epiteliais ciliadas que revestem as trompas de Falpio aumenta. A atividade dos clios intensificada (batem na direo do tero, ajudando a propelir o vulo fertilizado nessa direo). Efeito dos estrognios sobre as mamas. Os estrognios causam desenvolvimento dos tecidos estromais das mamas, crescimento de vasto sistema de ductos e depsito de gordura nas mamas. Os estrognios do incio ao crescimento das mamas e do aparato produtor de leite. Eles so ainda responsveis pelo crescimento e pela aparncia externa caractersticos da mama feminina adulta. Entretanto, no finalizam a tarefa de converter a mama em rgos produtores de leite (progesterona e prolactina). Efeito dos estrognios sobre o esqueleto. Os estrognios inibem a atividade osteoclstica nos ossos e, por isso, estimulam o crescimento sseo. Na puberdade, quando a mulher entra em seus anos reprodutivos, seu crescimento em altura torna-se rpido. Entretanto, os estrognios causam a unio das epfises com a haste dos ossos longos. Esse efeito do estrognio na mulher bem mais forte do que o efeito semelhante da testosterona no homem.

Osteoporose dos ossos causada por deficincia de estrognio na velhice. Depois da menopausa, quase nenhum estrognio secretado pelos ovrios, levando a maior atividade osteoclstica nos ossos, diminuio da matriz ssea e menos depsito de clcio e fosfato sseos (efeito extremamente grave a osteoporose). Os estrognios aumentam ligeiramente o depsito de protenas. Talo fato resulta do efeito promotor do crescimento do estrognio sobre os rgos sexuais, ossos e alguns poucos tecidos do corpo. O maior depsito de protenas causado pela testosterona bem mais geral e muitas vezes mais potente. Os estrognios aumentam o metabolismo corporal e o depsito de gordura. Aumentam ligeiramente o metabolismo de todo o corpo. Alm do depsito de gordura nas mamas e os tecidos subcutneos, os estrognios causam depsito de gordura nos glteos e nas coxas. Os estrognios tm pouco efeito sobre a distribuio pilosa. Os pelos se desenvolvem na regio pubiana e nas axilas aps a puberdade (andrognios das glndulas adrenais so os principais responsveis por isso). Efeito dos estrognios sobre a pele. Fazem com que a pele desenvolva textura macia e normalmente lisa, mas mesmo assim, mais espessa que a da criana (ou mulher castrada). Fazem com que a pele se torne mais vascularizada (mais quente, maior sangramento nos cortes superficiais do que nos homens). Efeito dos estrognios sobre o balano eletroltico. Os estrognios, assim como a aldosterona e alguns outros hormnios adrenocorticais, causam reteno de sdio e gua nos tbulos renais.
4.3. FUNES DA PROGESTERONA

A progesterona promove alteraes secretrias no endomtrio uterino. Ocorrem durante a ltima metade do ciclo sexual feminino mensal, preparando o tero para a implantao do vulo fertilizado. A progesterona diminui a frequncia e a intensidade das contraes uterinas, ajudando a evitar a expulso do vulo implantado. Efeito da progesterona sobre as trompas de Falpio. Promove maior secreo pelo revestimento mucoso das trompas de Falpio, necessria para nutrir o vulo fertilizado, em diviso, enquanto ele passa pela trompa, antes de se implantar no tero. Progesterona promove o desenvolvimento das mamas. Promove o desenvolvimento dos lbulos e alvolos das mamas, fazendo com que as clulas alveolares proliferem, aumentem e adquiram natureza secretora. O leite s secretado depois que a mama preparada adicionalmente estimulada pela prolactina (hipfise anterior).
4.4. CICLO ENDOMETRIAL MENSAL E MENSTRUAO Fig 81-8

Associado produo cclica mensal de estrognios e progesterona pelos ovrios, existe um ciclo endometrial no revestimento do tero. Estgios: proliferao do endomtrio uterino; desenvolvimento de alteraes secretrias no endomtrio; e descamao do endomtrio (menstruao). Fase proliferativa (fase estrognica) do ciclo endometrial, ocorrendo antes da ovulao. No incio de cada ciclo mensal, grande parte do endomtrio descamou pela menstruao. Sob a influncia dos estrognios secretados em grande quantidade pelo ovrio durante a primeira parte do ciclo ovariano mensal, as clulas do estroma e as clulas proliferam rapidamente e a superfcie endometrial reepitelizada. Em seguida, a espessura do endomtrio aumenta bastante, devido ao crescente nmero de clulas estromais e ao crescimento progressivo das glndulas endometriais e novos vasos sanguneos no endomtrio. As glndulas endometriais especialmente as da regio cervical, secretam um muco fino e pegajoso, formando canais que ajudam a guiar o espermatozoide da vagina at o tero. Fase secretora (fase progestacional) do ciclo endometrial ocorrendo aps a ovulao. Depois de ter ocorrido a ovulao, progesterona e estrognio so secretados, em grande quantidade, pelo corpo luteo. Os estrognio causam leve proliferao celular adicional do endompetrio, enquanto a progesterona causa inchao e desenvolvimento secretrio acentuados do endomtrio. Excesso de substncias secretrias se acumula nas clulas epiteliais glandulares. Depsitos de lipdios e glicognio aumentam bastante nas clulas estromais; e o aporte sanguneo ao endomtrio aumenta ainda mais e os vasos sanguneos ficam muito tortuosos. Menstruao. Fig 81-3 Se o vulo no for fertilizado, o corpo lteo no ovrio subitamente involui e a secreo dos hormnios ovarianos (estrognio e progesterona) diminui. O primeiro efeito a menor estimulao das clulas endometriais, seguida rapidamente pela involuo do prprio endomtrio. Os vasos sanguneos tortuosos, que levam s camadas mucosas do endomtrio, ficam vasoespsticos (efeito da involuo, como a liberao de material vasoconstritor prostaglandinas). O vasoespasmo, a diminuio dos nutrientes ao endomtrio e a perda de estimulao hormonal desencadeiam necrose no endomtrio, espedialmente dos vasos sanguneos. Consequentemente, o sangue penetra a camada vascular do endomtrio, e as reas hemorrgicas crescem rapidamente. Gradativamente, as camadas externas necrticas do endomtrio se separam do tero. A massa de tecido descamado e de sangue na cavidade uterina, mais os efeitos contrteis das prostaglandinas no descamado em degenerao agem em conjunto, dando incio a contraes que expelem os contedos uterinos. O lquido menstrual normalmente no se coagula porque uma fibrinolisina liberada em conjunto com o material endometrial necrtico. Se houver sangramento excessivo da superfcie uterina, a quantidade de fibrinolisina pode no ser suficiente para evitar a coagulao. A perda de sangue para quando o endomtrio j se reepitelizou. Leucorreia durante a menstruao. Enorme quantidade de leuccitos liberada em conjunto com o material necrtico e o sangue. Como resultado, o tero muito resistente a infeces durante a menstruao.
5. REGULAO DO RITMO MENSAL FEMININO INTERAO ENTRE OS HORMNIOS OVARIANOS E HIPOTALMICOSHIPOFISRIOS 5.1. O HIPOTLAMO SECRETA GnRH FAZENDO COM QUE A HIPFISE ANTERIOR SECRETE LH E FSH

A secreo pulstil intermitente de GnRH pelo hipotlamo estimula a liberao pulstil de LH pela hipfise anterior. Fig 81-9 O hipotlamo secreta GnRH em pulsos de 5 a 25 minutos de durao que ocorrem a cada 1 a 2 horas. Quando o GnRH infundido continuamente, de modo a estar disponvel o tempo todo, em vez de em pulsos, sua capacidade de causar liberao de LH e FSH pea hipfise anterior se perde (a natureza pulstil da liberao de GnRH essencial sua funo). A liberao pulstil de GnRH causa produo intermitente de LH a cada 90 minutos em mdia. Centros hipotalmicos de liberao de GnRH. A atividade neuronal que causa a liberao pulstil de GnRH ocorre primariamente no hipotlamo mediobasal. Neurnios localizados na rea pr-ptica do hipotlamo anterior tambm secretam GnRH em quantidades moderadas. Centros neuronais do sistema lmbico (o sistema de controle psquico) transmitem sinais para

modificar tanto a intensidade de liberao de GnRH, quanto a frequncia dos pulsos (fatores psquicos muitas vezes modificam a funo sexual feminina).
5.2. EFEITOS DE FEEDBACK NEGATIVO DO ESTROGNIO E DA PROGESTERONA NA DIMINUIO DA SECREO DE LH E FSH

Em pequenas quantidades, o estrognio tem forte efeito de inibir a produo de LH e de FSH. Alm disso, quando existe progesterona disponvel, o efeito inibidor do estrognio multiplicado. Esses efeitos de feedback operam basicamente na hipfise anterior de modo direto, mas tambm em menor extenso, no hipotlamo, diminuindo a secreo de GnRH, alterando afrequncia dos pulsos de GnRH. Inibina no corpo lteo inibe a secreo de FSH e LH. Esse hormnio inibe a secreo de FSH e, em menor extenso, de LH pela hipfise anterior (especialmente importante no final do ciclo sexual mensal feminino).
5.3. EFEITO DE FEEDBACK POSITIVO DO ESTROGNIO ANTES DA OVULAO O PICO PR-OVULATRIO DE LH

A hipfise anterior secreta grande quantidade de LH (pico pr-ovulatrio) por 1 ou 2 dias, comeando 24 a 48 horas da ovulao (o pico pr-ovulatrio do FSH bem menor). No se sabe a causa desse pico abrupto. Possveis explicaes: 1) O estrognio, nesse ponto do ciclo, tem efeito de feedback positivo peculiar de estimular a secreo hipofisria de LH e, em menor extenso, de FSH (contraste com o feedback negativo normal durante o restante do ciclo). 2) As clulas da granulosa dos folculos comeam a secretar quantidade pequena, mas cada vez maiores, de progesterona mais ou menos 1 dia antes do pico pr-ovulatrio de LH, o que poderia estimular a secreo excessiva de LH.
5.4. OSCILAO DO FEEDBACK DO SISEMA HIPOTALMICO-HIPOFISRIO-OVARIANO

Secreo ps-ovulatria dos hormnios ovarianos e depresso das gonadotropinas hipofisrias. Durante a fase ps-ovulatria (entre a ovulao e o incio da menstruao), o corpo lteo secreta grande quantidade de progesterona e de estrognio, bem como inibina. Todos, em conjunto, tm efeito de feedback negativo na hipfise anterior e no hipotlamo, reduzindo os nveis de FSH e de LH. Fase de crescimento folicular. Em torno do momento em que surge a menstruao, a secreo hipofisria de FSH comea novamente a aumentar; vrios dias depois, a secreo de LH tambm aumenta (iniciam o crescimento de novos folculos ovarianos). Durante os primeiros 11 a 12 dias desse crescimento folicular, a secreo hipofisria das gonadotropinas FSH eLH caem ligeiramente devido ao feedback negativo do estrognio sobre a hipfise anterior. Em seguida, ocorre aumento acentuado da secreo de LH e, em menor extenso, de FSH (picos pr-ovulatrios) que seguido pela ovulao. O pico pr-ovulatrio de LH e FSH causa a ovulao. O grande excesso de LH leva ovulao e ao desenvolvimento subsequente tanto do corpo lteo quanto da sua secreo. Assim, o sistema hormonal inicia seu novo ciclo de secrees, at a prxima ovulao.
CICLOS ANOVULATRIOS CICLOS SEXUAIS DA PUBERDADE

Se o pico pr-ovulatrio de LH no tiver grandeza suficiente, a ovulao no ocorrer, e diz-se que i ciclo anovulatrio. As fases do ciclo sexual continuam, mas so alteradas (a ausncia de ovulao leva ao no desenvolvimento do corpo lteo; no h quase nenhuma secreo de progesterona durante a ltima poro do ciclo; o ciclo encurtado vrios dias). provvel que a progesterona no seja necessria manuteno do ciclo em si, muito embora possa alterar seu ritmo.
5.5. PUBERDADE E MENARCA Fig 81-11 e 81-12

O perodo da puberdade causado por aumento gradual na secreo dos hormnios gonadotrpicos pela hipfise. A hipfise infantil e os ovrios so capazes de funcionar completamente se estimulados apropriadamente. Entretanto, o hipotlamo no secreta quantidades significativas de GnRH durante a infncia. O hipotlamo capaz de secretar esse hormnio, mas o sinal apropriado de alguma outra rea do crebro para desencadear a secreo est ausente. Acredita-se que o incio da puberdade se d por processo de amadurecimento que ocorra em alguma outra parte do crebro, talvez em algum ponto do sistema lmbico.
5.6. MENOPAUSA Fig 81-11 e 81-12

o perodo durante o qual o ciclo para e os hormnios femininos caem a quase zero, entre os 40 e 50 anos de idade. A causa da menopausa o esgotamento dos ovrios. Em torno dos 45 anos de idade, apenas uns poucos folculos primordiais continuam a ser estimulados pelo FSH e LH e a produo de estrognios pelos ovrios medida que o nmero de folculos primordiais se aproxima de zero. Quando os estrognios no conseguem mais inibir a produo de FSH e LH, eles so produzidos em quantidades elevadas e contnuas. A perda dos estrognios geralmente causa mudanas fisiolgicas acentuadas, incluindo fogachos caracterizados por rubor extremo da pele; sensaes psquicas de dispneia; irritabilidade; fadiga; ansiedade; e diminuio da resistncia e da calcificao dos ossos no corpo inteiro.