ABDOMEN AGUDO MEDICO Luis A. Solari Beatriz E.

Quintana Antonio Abdala Yez RESUMEN El Abdomen Agudo Mdico constituye un conjunto de sindromes de etiologas muy diversas, que confunden al Mdico Internista y al Cirujano General llevndolos erroneamente con frecuencia a interpretar como quirrgica a una patologa estrictamente mdica, haciendo realidad el dicho que "el abdomen es una caja de Pandora". Esto ha motivado la presente revision del tema, que creemos puede ser de utilidad para quienes asisten a este tipo de enfermos. SUMMARY The Acute Medical Abdomen is a group of syndroms of multiple etiology, that confusse to Internists and Surgeons about INTRODUCCION
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Ya a fines del siglo pasado John B. Murphy dio una definicin de abdomen agudo, aunque no del todo correcta, gramtica y cientficamente hablando sigue teniendo utilidad prctica ya que ha impuesto una conducta precisa: la necesidad de establecer un breve espacio de tiempo, tal vez horas entre el diagnstico y el tratamiento. Define el abdomen agudo, (o drama abdominal agudo), como una situacin patolgica de urgencia que requiere una actuacin rpida ya que la vida del paciente est en peligro inmediato a causa de algn proceso que suele evolucionar con inusitada violencia y rapidez a un ominoso desenlace sino se logra detenerlo a tiempo. De esta definicin queda en claro que el abdomen agudo es un cuadro clnico o quirrgico grave que requiere un rpido diagnstico y tratamiento. Se puede ampliar este concepto diciendo que el abdomen agudo es un trmino descriptivo amplio, que define una situacin clnica de urgencia, caracterizada por el comienzo brusco de sntomas abdominales, siendo los ms importantes: el dolor, las nuseas, los vmitos, las alteraciones del ritmo intestinal y/o alteracin de las funciones gnito-urinarias. Como qued claro, todos los trastornos abdominales agudos requieren de un rpido diagnstico siendo esta tarea, a veces muy difcil de llevar a cabo, teniendo errores diagnsticos ms frecuentemente en la mujer que en el hombre y en pacientes de edad avanzada ms que en el joven. Se debe llegar al diagnstico exacto ya que el pronstico vara segn la causa. El mismo concepto tiene valor en lo que hace al tratamiento, ya que la mayora de los cuadros abdominales agudos requieren resolucin inmediata. De aqu tambin obtenemos como conclusin que si la mayora son de resolucin quirrgica hay otro grupo no menos importante, igualmente amplio, que requiere de tratamiento mdico, teniendo en cuenta que no todo se opera, aunque a veces, frente a un cuadro acusiante, es difcil mantener una conducta expectante y serena, cayendo en la tan escuchada frase "ms vale una cicatriz dems que un paciente de menos". Para no caer hoy en este concepto vamos a analizar algunas de las causas de abdomen agudo mdico. LA EVALUACION ABDOMINAL
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Para poder llegar a hacer un correcto diagnstico es fundamental la correcta anamnesis del paciente y evaluar correctamente cada uno de los sntomas que refiere. Hacer un examen fsico meticuloso y exmenes complementarios. Vamos a considerar a continuacin la fisiopatologa del dolor, los estmulos y mecanismos de dolor abdominal y por ltimo la exploracin fsica de un paciente con sintomatologa dolorosa. FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

El estmulo doloroso abdominal viaja a travs de vas de transmisin nerviosas que se describen a continuacin (figura 1).

1. Fibras cerebroespinales o somticas 2. A partir de receptores situados en la piel, el peritoneo visceral y parietal, las fibras se dirigen a
los ganglios situados en las races posteriores de la mdula, siguiendo por el asta posterior y los haces espinotalmicos y desde all a los haces radiados de la corteza cerebral, previa estacin en donde se produce la interpretacin del dolor. Fibras nerviosas simpticas o viscerales

3.

Sus receptores se hallan situados en la propia pared del tubo digestivo, de all se dirigen a los ganglios simpticos en plexo celaco y continan por los nervios esplcnicos hacia los ganglios de las races posteriores a travs de ramos comunicantes blancos. En mdula ascienden hacia la corteza cerebral. A pesar de que el 90 % de sus fibras son sensitivas, el nervio vago no transmite estmulos dolorosos procedentes del tubo digestivo, por lo cual la vagotoma no altera la sensibilidad al dolor. En cambio s lo hace la simpatectoma, til en pacientes con dolor crnico abdominal.

Figura 1 Esquema de la inervacin esplcnica

ESTIMULOS QUE PROVOCAN DOLOR En las vsceras hueca los receptores dolorosos se hallan en la capa muscular, mientras que en los rganos slidos, como el hgado, se sitan en la cpsula. Por lo tanto en ambos casos la distensin es el estmulo principal. El peritoneo parietal y el mesenterio tambin responden a este estmulo o a la traccin. En tanto que el peritoneo visceral o epipln carecen de receptores sensitivos. La inflamacin secundaria a estmulos qumicos (cido clorhdrico, toxinas bacterianas, etc.) produce dolor, aparentemente, por la liberacin de histamina, serotonina, prostaglandinas, que estimulan los receptores nociceptivos de la pared intestinal, del peritoneo parietal y del mesenterio. La isquemia provoca dolor por la acumulacin de metabolitos. La traccin vascular produce dolor a partir de receptores situados en la adventicia vascular. MECANISMOS QUE PRODUCEN DOLOR ABDOMINAL

1. Inflamacin del peritoneo parietal 2. El tipo de dolor es constante, de referencia exacta ya que se localiza en la zona afectada. La
intensidad depende del tipo y cantidad de noxa frente a los que expone la superficie peritoneal, por ejemplo la liberacin sbita en la cavidad peritoneal de lquido gstrico cido y estril produce mayor dolor que la materia fecal (neutra y contaminada). La secrecin pancretica produce ms dolor e inflamacin que la misma cantidad de bilis estril que no contiene enzimas como la secrecin pancretica. La sangre y la orina son tan poco irritantes que pueden pasar desapercibidas a no ser que se vuelquen a la cavidad peritoneal en forma brusca y masiva. La contaminacin bacteriana produce dolor leve al comienzo. El dolor de la inflamacin peritoneal aumenta invariablemente con las modificaciones de posicin del paciente, por eso se manifiesta en el examen fsico con la palpacin (compresin y descompresin), con la tos o estornudos, motivo por lo cual el paciente con peritonitis tienden a estar quietos en la cama, a diferencia del paciente que presenta dolor clico (inquieto). Otra caracterstica es la contractura de la musculatura abdominal en la zona del segmento corporal afectado. La existencia de este signo semiolgico depende de la velocidad de produccin de dao de la noxa, de la localizacin y de la integridad del sistema nervioso. Obstruccin de vscera hueca El dolor espasmdico que se produce por obstruccin del intestino delgado se suele localizar a nivel peri o supraumbilical y es de carcter difuso. Cuando el intestino comienza a dilatarse la naturaleza espasmdica del dolor es menos evidente. Cuando la obstruccin es por estrangulacin el dolor puede irradiarse hacia la zona lumbar inferior, por traccin del mesenterio, cuando la distensin es colnica el dolor es de menor intensidad e irradia a zonas lumbares. La obstruccin sbita de la va biliar produce un dolor constante que no tiene caracterstica espasmdica. La distensin vesicular produce dolor en hipocondrio derecho, irradiado a la regin posterior. El dolor por dilatacin de los conductos pancreticos es de localizacin similar a la distensin coledociana, con la diferencia que aumenta con el decbito y se alivia con la posicin erecta. La obstruccin de la vejiga produce dolor de poca intensidad pero molesta y constante en el hipogastrio. Por el contrario la obstruccin ureteral produce dolor intenso en la zona suprapbica y flancos, irradiado a genitales externos y/o cara internas de los muslos. Trastornos vasculares Si bien los trastornos como la ruptura de un aneurisma de Aorta abdominal o la obstruccin arterial aguda de la arteria mesentrica superior, pueden producir dolor de aparicin brusca e intensa, no siempre se cumple. La aparicin de dolor abdominal irradiado a regin sacra, flancos, genitales y/o cara interna de los muslos debe orientar a un aneurisma artico complicado. El dolor de la pared abdominal es constante e intenso, aumenta con los movimientos y no est relacionado con la ingesta. El cuadro ms frecuente es el hematoma de la facia de los rectos, el cual suele ser frecuente en los pacientes anticoagulados.

3. 4.

5.

EXPLORACION FISICA La valoracin del aspecto general del paciente, as como sus signos vitales, la fascies (angustia) adquieren importancia creciente dependiendo de la gravedad del cuadro. La posicin del enfermo es significativa, en general nos encontramos con un paciente que se encuentra inmvil y encogido, esto ayuda a atenuar el dolor. En forma simultnea cambia el patrn respiratorio que se transforma en torcica y superficial. Sin duda el sntoma ms importante es el dolor, siendo la semiologa del mismo el aspecto relevante por excelencia. El abdomen se presenta doloroso a la palpacin, con defensa abdominal, la cual constituye la expresin clnica de la irritacin peritoneal. Puede ser precoz o tarda, por lo cual no hay que descartar el diagnstico de abdomen agudo por la falta de contractura muscular abdominal. La reaccin peritoneal se expresa adems por dolor a la descompresin (signo de Blumberg). Puede aparecer el denominado abdomen en tabla, hecho que designa a una gran contractura abdominal, invencible, generada por

procesos generalizados, habitualmente de resolucin quirrgica (apendicitis perforada, colecistitis perforada, etc.). Hay circunstancias que exigen una valoracin especial, por ejemplo si el dolor y la contractura abdominal tienen origen torcico, es frecuente que el dolor abdominal no aumente una vez que se ha logrado vencer la resistencia muscular. En ancianos o aquellos pacientes muy comprometidos, adelgazados o debilitados, es frecuente que no se encuentre la defensa muscular, aunque el foco sea eminentemente abdominal. Debe explorarse la contractura de los msculos profundos, como ser la contractura del psoas en los procesos apendiculares o en abscesos de la vaina de dicho msculo que provoca en el paciente una actitud en flexin del miembro inferior homolateral. La contractura del msculo obturador, en procesos inflamatorios plvicos, provoca dolor al intentar la rotacin interna forzada. La irritacin diafragmtica puede provocar contracciones bruscas de ste, manifestadas como hipo, disminucin de la excursin del trax con los movimientos respiratorios. Se debe tambin palpar orificios herniarios, realizar tacto rectal para verificar la presencia de dolor en las paredes del recto y en el fondo de saco de Douglas, en las mujeres, el dolor anexial que se complementara en este caso con un examen ginecolgico de ser necesario. Los vmitos, generalmente acompaan al dolor en los procesos abdominales como extraabdominales. Aparecen como resultado del estmulo del centro emtico ubicado en la sustancia reticular lateral del bulbo por los impulsos gastroentricos y perifricos y un quimiorreceptor ubicado en el piso del IV ventrculo al cual los estmulos llegan por va hematgena (toxinas, frmacos, etc.). Se dividen en centrales y reflejos. Los primeros se producen por el estmulo directo del centro bulbar, en patologas del sistema nervioso central (hipertensin endocraneana, jaqueca, lipotimia, etc.). Los reflejos pueden corresponder a estmulos que parten del aparato digestivo (apendicitis, colecistitis, peritonitis, linfadenitis mesentrica, etc.); a los de origen extradigestivo (clico renal, infarto agudo de miocardio, sndrome de Meniere, etc.) o bien a los que actan directamente sobre los quimiorreceptores (cetoacidosis diabtica, uremia, embarazo, intoxicaciones con alcohol, morfina, digital, agonistas dopaminrgicos, quimioterpicos, etc.) En la anamnesis es importante, si es posible, investigar sobre las caractersticas del vmito: el olor y el contenido (alimentario, bilioso, hemtico, fecaloide, etc.), la relacin con la ingesta ya que los vmitos matutinos, antes del desayuno, sugieren embarazo, alcoholismo, uremia, depresin; los postprandiales pueden ser psicgenos o sugerir patologa lcera pilrica o gastritis aguda; si se producen horas despus de la ingesta podran corresponder a trastornos funcionales del vaciamiento gstrico; y la relacin con el dolor, por ejemplo el vomitar produce cierto alivio en el paciente ulceroso, no as en el paciente con colecistitis, clico biliar o pancreatitis. Por s mismo el aparente simple vmito puede provocar deshidratacin, desequilibrio del medio interno, esofagitis, ruptura esofgica (sndrome de Boerhaave), desgarros de la mucosa gstrica (sndrome de Mallory Weis). Examenes complementarios Adems de realizar un correcto y completo examen fsico se debe complementar con estudios de laboratorio (hemograma, glucemia, iongrama, uremia, creatininemia, hepatograma, amilasa, lipasa, sedimento urinario, enzimas cardacas si se sospechara un IAM, etc.). Radiolgicos (radiografa simple de abdomen en decbito y bipedestacin y radiografa de trax). De contarse con posibilidades se podra hacer una ecografa abdominal y/o tomografa computada. Si el cuadro general del paciente es grave y no se ha llegado a un diagnstico preciso est indicado la laparotoma exploradora.

ABDOMEN AGUDO MEDICO (Cont) Luis A. Solari Beatriz E. Quintana Antonio Abdala Yez CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO MEDICO
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Las causa de dolor abdominal son muy amplias y variadas. De esta manera podemos hablar de causas abdominales propiamente dichas y causas extrabdominales. Por otra parte se las puede considerar como de resolucin quirrgica o mdica. En las tablas 1 y 2 se exponen las causas ms frecuentes de Abdomen Agudo Mdico de causa abdominal y extraabdominal respectivamente. Tabla 1 CAUSAS ABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO MEDICO Patologa Gastroduodenal Enfermedad Ulcero Pptica Gastritis.

Patologa Intestinal Dilatacin Intestinal (ileo de variadas causas) Pseudo obstruccin intestinal. Colon irritable. Enfermedad Inflamatoria (Crohn, Colitis Ulcerosa). Megacolon txico. Diverticulitis aguda. Colitis seudomembranosa. Tuberculosis. Gastroenteritis eosinfila.

Afeccin Del contenido

Patologa Heptica Hepatitis viral aguda. Hepatitis txicas. Sndrome de Budd-Chiari.

Patologa Pancretica Pancreatitis Aguda o Crnica Reagudizada.

Patologa Del Mesenterio Paniculitis mesentrica. Mesenteritis retrctil. Carcinomatosis mesentrica.

Patologa Del Peritoneo Peritonitis (ver tabla 2)

Afeccines de la Pared

Hematomas Infecciones Traumatismos

Tabla 2 CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO MEDICO Trax Neumona, Neumotrax, Tromboembolismo de pulmn. Infarto agudo de miocardio (IAM), Pericarditis. Dilatacin vesical. Ovulacin. Enfermedad inflamatoria pelviana (EPI), Endometriosis. Pielonefritis. Clico renal. Dilatacin pielocalicial. Hematomas retroperitoneales. Absceso perinefrtico. Tumor renal. Uremia. Diabetes. Insuficiencia suprarrenal. Hiper e hipoparatiroidismo. Hiperlipemia. Porfiria. Saturnismo. Anemia de clulas falciformes. Dficit de C1 esterasa asociado a edema angioneurtico. Lupus Eritematoso Sistmico. Artritis reumatoidea. Vasculitis sistmica (Poliarteritis nodosa, SchonleinHenoch). Esclerodermia. Dermatomiositis. Fiebre tifoidea. Hepatitis. Meningitis. Amebiasis. Peritonitis bacteriana espontnea. TBC. Endocarditis Bacteriana. Mononucleosis infecciosa. Herpes zoster. Diabetes. Tabes dorsal. Compresin por tumoresHernia de disco. Sndrome de compresin medular. Artrosis con o sin artritis de columna. Radiculitis por compresin. . Psicgeno.
50.51.90.128

Pelvis Retroperitoneal

Metablicas

Enfermedades Sistmicas Infecciosas

Neurgenas

PATOLOGIA GASTRODUODENAL

La patologa gstrica capaz de originar un cuadro de abdomen agudo est ligada a la llamada enfermedad ulcerosa pptica. Este trmino involucra la afeccin ulcerosa de la porcin alta de tubo digestivo, en forma particular a los segmentos proximales del esfago y el estmago. De esta manera consideramos en este grupo a la lcera duodenal (figura 2) y gstrica y una entidad asociada tumor de las clulas secretoras de gastrina: el sndrome de Zollinger-Ellison. Tambin debe ser considerada en este grupo a la gastritis, entidad sta que responde a causas diversas que la hacen considerar como forma emparentada con al enfermedad lcero-pptica pero con caractersticas particulares, sin embargo y desde un punto de vista sintomtico vamos a considerarlas en conjunto. En su gnesis intervienen activamente el cido clorhdrico y la pepsina, alteracin de la barrera mucosa del estmago. Sin embargo

existe una multiplicidad de factores que intervienen en esta patologa a partir de la consideracin de los mltiple factores que regulan la secrecin cida: qumicos, nerviosos, hormonales. La etiologa puede ser el stress, ingestin de frmacos (AINE), afecciones neurolgicas (ACV), factores dietticos (?). Se ha descripto la presencia del Helicobacter pylori asociado a la enfermedad gstrica y duodenal. Clnicamente existe una amplia y variada gama de presentacin de la enfermedad. Pude ser absolutamente asintomtica o ms frecuentemente tener dolor. Este clsicamente se presenta localizado en el epigastrio, de intensidad variable y suele tener alguna relacin con la ingesta.

Figura 2 Ulcera duodenal

La referencia del mismo es muy amplia y con variaciones individuales que hacen necesario el interrogatorio exhaustivo del paciente. El abdomen se presenta doloroso a la palpacin en epigastrio, con ligera defensa abdominal pero sin signos de irritacin peritoneal, con ruidos hidroareos positivos. Lo que lo distingue de la lcera perforada en cavidad donde aparece el abdomen en tabla. Al diagnstico se llega a travs del interrogatorio minucioso del dolor y sus caractersticas. Con el estudio radiolgico contrastado con bario se llegan a detectar hasta un 80 % de las lceras. Pero es sin dudas la endoscopa digestiva alta el mtodo diagnstico por excelencia. El tratamiento habitual tiene un trpode de sustentacin que incluye la neutralizacin de la acidez, disminucin de la produccin del cido y la recomposicin y proteccin de la mucosa gstrica. Debemos considerar adems como causa de dolor abdominal los cuadros de alergia e intolerancia alimentaria. La fisiopatologa del cuadro involucra la interaccin de los componentes inmunolgicos y noinmunolgicos intestinales (Ig A, activador de los mastocitos, flora intestinal, pH gstrico, secreciones intestinales, peristaltismo, etc.) con los anticuerpos (alimentos). De esta interaccin se liberan mediadores qumicos que son los responsables de las manifestaciones generales entre ellas las gastrointestinales: dolor abdominal intenso, nuseas, vmitos y diarrea. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN INTESTINAL1
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La patologa intestinal es muy amplia y variada y adems podemos considerar que esta patologa tenga un origen estructural o funcional. En este sentido y haciendo referencia al origen intestinal del dolor abdominal, la distensin del intestino, el leo, es una causa muy frecuente de ello. ILEO
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La primera gran diferencia debemos hacerla de acuerdo a cual sea el origen de esa distensin, de esta manera se consideran dos grandes grupos: leo obstructivo o de causa mecnica. leo de causa mdica o adinmico.

El leo adinmico, en general corresponde a repercusin intestinal de otras patologas extraintestinales, por lo que frecuentemente nos encontramos con signo-sintomatologa de caractersticas generales, a la que se le suma el dolor abdominal pudiendo constituir el cuadro de abdomen agudo mdico. Como causa de leo adinmico podemos mencionar a las peritonitis de cualquier etiologa; sepsis por Gram negativos; alteraciones hidroelectrolticas graves (hipopotasemia, hipercalcemia); traumatismo externo (fracturas vertebrales, costales, de pelvis, etc.); farmacolgicas (bloqueantes ganglionares); metablicas (uremia, diabetes). En general podemos decir que el estudio de estos pacientes debe incluir la historia clnica detallada, una exploracin fsica cuidadosa, tacto rectal, estudios radiolgicos del abdomen de pie y acostado. Eventualmente requiere la realizacin de puncin abdominal, ecografa, radiografa de trax, ECG, TAC de abdomen. El laboratorio debe incluir, adems de la rutina habitual el dosaje de amilasa y lipasa. Podemos agrupar bajo el rtulo de Pseudo Obstruccin Intestinal la un grupo de patologas que, como elementos distintivos presentan distensin abdominal, dolor crnico recidivante, vmitos y alteraciones del hbito defecatorio (tabla 3). En todos los casos el signo infaltable es la distensin abdominal, que puede ser crnica y recidivante, en muchos de ellos el dolor abdominal constituye el sntoma primordial, con nuseas y vmitos acompaando a la enfermedad de base. El cuadro puede ser agudo o crnico y adems ser primario o secundario. En el trastorno de origen primario no es posible identificar la causa del desorden. La pseudo obstruccin crnica e intermitente se observa relacionada con varias patologas: esclerodermia, dermatomiosistis, amiloidosis, distrofia muscular progresiva diabetes, hipotiroidismo, etc. el estudio radiolgico de estos pacientes raramente muestra niveles hidroareos, pero s distensin gaseosa del intestino delgado y grueso (obliga a descartar causa mecnica). El tratamiento es complejo ya que exige el tratamiento prioritario de la enfermedad de base, recurriendo a la descompresin del intestino (colocacin de sonda nasogstrica), se puede optar tambin por enemas o menos frecuentemente laxantes. Otro cuadro a considerar es la pseudo obstruccin intestinal idioptica en la que no es posible identificar una enfermedad sistmica de base. Se caracteriza por dolor abdominal recidivante, distensin abdominal, nuseas y vmitos. Muchas veces la alteracin motora del intestino va acompaada de alteraciones funcionales de la vejiga y el esfago. En estos pacientes hay que tratar de evitar a cualquier precio el abordaje quirrgico. El tratamiento es decepcionante, los colinrgicos y la metoclopramida no han dado resultados, queda por valorar que resultado tiene el soporte nutricional en estos pacientes. El sndrome de Ogilvie o pseudo obstruccin intestinal aguda del colon, se caracteriza por la dilatacin masiva del colon sin evidencia de obstruccin mecnica. Es de etiologa desconocida, dado que ste cuadro se asocia a mltiples entidades, es probable que existan variados mecanismos fisiopatolgicos. Se presenta con dolor abdominal agudo (clico) y constipacin en forma aguda. El abdomen suele estar distendido, timpnico con ruidos hidroareos escasos o nulos. La palpacin suele revelar un abdomen doloroso pero sin signos de peritonismo ni defensa abdominal (los signos peritoneales aparecen solamente cuando se produjo perforacin intestinal). El estudio radiolgico del abdomen muestra dilatacin colnica, en particular del ciego y colon transverso, con ausencia relativa de aire en colon distal, no suele presentar distensin del delgado.

Llegando en algunos casos a requerir colonoscopa, debindose evitar los estudios contrastados por el riesgo de perforacin. Este cuadro clnico lo podemos encontrar en un paciente con procesos patolgicos graves tales como: sepsis, insuficiencia respiratoria, asistencia respiratoria mecnica con o sin relajacin muscular, alteraciones hidroelectrolticas, patologa cerebro-vascular, etc. Nuevamente el tratamiento debe incluir como premisa fundamental el manejo adecuado de la enfermedad de base, luego la descompresin abdominal (sonda nasogstrica), reposo digestivo, hidratacin parenteral, en los casos de desnutricin grave es necesaria la nutricin parenteral; si existe mala absorcin secundaria y sobre crecimiento bacteriano intestinal es til la administracin de antibiticos. La administracin de corticoides y frmacos procinticos (cisapride, anticolinrgicos, eritromicina, etc.) no han dado resultado. Tabla 3 Causas secundarias de pseudo obstruccin intestinal Colagenopatas Esclerodermia Dermatomiositis Lupus Eritematoso Sistmico Parkinson Esclerosis Mltiple Psicosis Distrofia Muscular Progresiva Distrofia Miotnica Accidente cerebro vascular Diabetes Hipotiroidismo Feocromocitoma Hipoparatroidismo Anticolinrgicos Bloqueantes ganglionares Antiparkinsonianos Antidepresivos tricclicos Esprue Diverticulosis yeyunal Colon catrtico Amiloidosis Porfiria intermitente aguda

Alteraciones Neuromusculares

Alteraciones Neuroendcrinas

Farmacolgicas

Otros

ABDOMEN AGUDO MEDICO (Cont) Luis A. Solari Beatriz E. Quintana Antonio Abdala Yez Sindrome De Intestino Irritable
67.82.111

Patologa harto frecuente (constituye aproximadamente el 50 % de las consultas ambulatorias), es ms frecuente en la mujer que en el hombre en una proporcin de 4:1. Antiguamente se la denominaba como

colon irritable e incluye entre sus caractersticas clnicas el dolor abdominal y alteraciones del ritmo evacuatorio, reconociendo tres formas clnicas de presentacin:

a. Colitis espstica: dolor abdominal y constipacin. b. Diarrea intermitente crnica: a menudo sin dolor. c. Una combinacin de ambas caractersticas.
Actualmente se sabe que el trastorno funcional puede abarcar desde el esfago hasta la porcin terminal del colon. Esta es una de las patologas consideradas clsicamente como funcionales. De hecho en la inmensa mayora de los pacientes se puede encontrar una alteracin psicofuncional de base. As considerada esta patologa debe incluir en su estudio una valoracin psiquitrica de los pacientes. Sin embargo se pueden mencionar como posibles causas especficas a la deficiencia de lactosa, alteracin idioptica en la absorcin de cidos biliares, causas farmacolgicas (bloqueantes, opiceos, laxantes). Clnicamente se presenta con un paciente con dolor abdominal, el cual puede ser agudo o crnico con exacerbaciones agudas, tipo clico; suele ser variable en cuanto a su duracin, localizacin y magnitud. Una caracterstica casi constante es la alteracin del ritmo evacuatorio. La exploracin fsica pone de manifiesto un abdomen doloroso a la palpacin pero sin signos de peritonismo (a veces s), con ruidos hidroareos conservados, en algunas oportunidades francamente aumentados en el contexto de un paciente sumamente ansioso. Al diagnstico se arriba a travs de exmenes rutinarios. La patologa orgnica se descarta con la realizacin de una rectoscopa (reproduce el dolor al insuflar aire) y un estudio de colon por enema. Se deben descartar: hemorragia (investigando sangre oculta en materia fecal), endometriosis, hipertoroidismo, y eventualmente consulta psiquitrica. En lo que respecta al tratamiento teniendo en cuenta la base psico-ansiosa de esta patologa el esquema basal debera comprender un psicoterapeuta, dejando la medicacin farmacolgica (por otra parte poco eficaz) para tratar los episodios puntuales de constipacin, diarrea o dolor abdominal. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
49.60.66.

Bajo este ttulo consideraremos a la Colitis Ulcerosa (CU) y a la Enfermedad de Crohn, que si bien es cierto, caractersticamente tienen una evolucin crnica, en ciertas circunstancias dan sintomatologa dolorosa abdominal aguda (tabla 4) La etiologa de ambas entidades continua siendo desconocida, aunque pueden citarse factores genticos, inmunolgicos, infecciosos y psicolgicos. Antiguamente se las haba descripto como patologas que afectaban solo al colon (CU), o solo a la porcin terminal del leon (enteritis de Crohn). Hoy sabemos que esto es inexacto, que puede haber afeccin de todo el tubo digestivo desde la boca hasta la porcin terminal del colon (figuras 3 y 4). La distribucin por sexos es 1:1, siendo ms frecuente en la raza blanca y en los judos. La aparicin es entre la 2 y 3 dcada de la vida, pero pueden aparecer a cualquier edad. Consideradas clnicamente, se puede decir que la signo-sintomatologa capital de la CU comprende el dolor abdominal y la diarrea sanguinolenta, eventualmente fiebre y prdida de peso. El dolor puede adquirir caractersticas de clico intenso y verse en el contexto de un paciente severamente comprometido en su estado general, puede tener localizaciones diversas dependiendo del sector de intestino comprometido y aliviar luego de la evacuacin intestinal. La aparicin de este cuadro clnico lo podemos ver con relacin a la exploracin radiolgica o endoscpica del intestino, y en algunas oportunidades el principal sntoma, el tenesmo rectal, dominar el cuadro principal, o ser los sntomas extraintestinales los principales orientadores hacia esta patologa: artritis,

alteraciones cutneas, hepatopatas. En forma caracterstica estos pacientes tienen evacuaciones que contienen mucus, pus y sangre, el llamado esputo rectal. Sin duda el cuadro ms grave lo constituye la aparicin del megacolon txico (figura 5). Este se presenta en el contexto de un paciente severamente comprometido, a veces siderado. En forma caracterstica se puede encontrar en la radiografa de abdomen un colon cuyo dimetro suele exceder los 6.5 cm. Es obligatorio investigar sobre el uso de antidiarreicos opiceos, anticolinrgicos, hipopotasemia, o el antecedente de estudios contrastados del colon o examen endoscpico del mismo ya que estos factores suelen favorecer su aparicin. En un porcentaje no despreciable de estos pacientes hay que recurrir al tratamiento quirrgico, ya que su evolucin puede ser hacia la perforacin intestinal.

Figura 3 Iletis Terminal

Figura 4 Enfermedad de Crohn del Colon

En lo que respecta a la Enfermedad de Crohn se puede decir que en forma bsica tiene un contexto signo-sintomatolgico similar a la CU. quiz sea ms evidente el dolor abdominal. Este puede presentarse en forma de clico o ser de caracterstica constante; la diarrea es de menor intensidad que en la CU y no suele haber sangre. En forma caracterstica suelen verse la aparicin de fstulas enterocutneas. Tabla 4 Diferencias clnicas y radiolgicas entre la Colitis Ulcerosa y la Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa Hemorragia Rectal Diarrea Masa Palpable Dolor Abdominal Muy frecuente (90%) Escasa. Frecuente. Precoz. Pocas heces Infrecuente Urgencia defecatoria. Enfermedad De Crohn Infrecuente. A veces solo oculta. Menos marcada o ausente. Frecuente (FID) Clico postprandial.

Manifestaciones Perianales Radiologa Evolucin Clnica

Menos frecuentes Ileon terminal normal Recidiva / remisin 65% Crnica / continua 2030% Aguda / fulminante 5-8 %

Frecuentes Generalmente afectado Lentamente progresiva

ABDOMEN AGUDO MEDICO (Cont) Luis A. Solari Beatriz E. Quintana Antonio Abdala Yez

Figura 5 Megacolon

Figura 6 Colitis Ulcerosa Crnica

En el examen fsico suele encontrarse dolor en la fosa ilaca derecha, se palpa una masa dolorosa (asas adheridas), lo que sumado a la leucocitosis y fiebre recuerdan a la apendicitis aguda, cuyo diagnstico diferencial suele ser difcil, llegando a veces a realizarlo en un acto quirrgico. El estudio diagnstico incluye el examen de los antecedentes, la exploracin fsica, el hallazgo de sntomas extraintestinales, la rutina de laboratorio (es inespecfica), siendo los ms adecuados los estudios radiolgicos (colon por enema) y la sigmoidoscopa y/o colonoscopa, con biopsia de la mucosa. El tratamiento especfico de la CU comprende la utilizacin de AINE: sulfasalazina y los corticoides (prednisona o ACTH). Adquiere importancia el correcto manejo de las alteraciones hidroelectrolticas; el uso racional y cuidadoso de los antidiarreicos por el potencial peligro de la aparicin del megacolon txico. Cuando aparece este cuadro es esencial la conduccin multidisciplinaria del paciente: internista, intensivista, gastroenterlogo, cirujano. Requieren un cuidado intensivo, correccin de las alteraciones del medio interno, de la anemia, tratamiento temprano de la sepsis, descompresin del tubo digestivo (sonda nasogstrica) y uso de esteroides endovenosos. Siempre que se considere este cuadro, y si en el trmino de 48 horas no ha a habido una mejora significativa debemos considerar el tratamiento quirrgico para salvar la vida de paciente. La enfermedad de Crohn requiere para su tratamiento los mismos frmacos que para la CU, AINE y esteroides, quiz estos ltimos sean de menor utilidad y algo mayor los inmunosupresores: azatioprina o 6 mercaptopurina.

DIVERTICULOSIS

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Los divertculos del colon son bolsas de la mucosa herniada a travs de las capas musculares de la pared intestinal en sus puntos dbiles, por lo cual los divertculos no tienen fibras musculares en sus paredes. Son abundantes en el colon distal, pero pueden encontrarse en todo lo largo de ste. Su incidencia aumenta con la edad a partir de los 30-40 aos, siendo muy frecuentes en los ancianos. En la Diverticulosis Simple no hay evidencia de trastornos de la actividad colnica ni hipertrofia de las capas musculares y son de etiologa desconocida. La Diverticulosis Espstica presenta hipertrofia muscular colnica con espasmos y aumentos de la presin intraluminal, estos ltimos son los relacionados con la sintomatologa (dolor y estreimiento). Su etiopatogenia podra estar relacionada con la del colon irritable, la deficiencia de fibras vegetales en la dieta y factores psicolgicos. La mayora de los pacientes se encuentran asintomticos o presentan episodios diarreicos, constipacin y dolor abdominal bajo; a la exploracin fsica se puede palpar el colon sigmoide como una masa alargada y sensible en fosa ilaca izquierda. La diverticulosis sin complicaciones puede provocar por s misma episodios dolor abdominal intenso y cambios del ritmo evacuatorio que hacen al cuadro similar al de una diverticulitis aguda. En la diverticulosis intestinal el responsable de un cuadro abdominal agudo son sus complicaciones, la diverticulitis aguda, la hemorragia y la perforacin intestinal, siendo stas dos ltimas de resolucin quirrgica. Por lo tanto la diverticulitis aguda es la causante de un cuadro de abdomen agudo mdico que como en todos el sntoma fundamental es el dolor, intenso y persistente. La fiebre puede acompaarse de escalofros, puede ser la nica manifestacin de la enfermedad. La pericolitis o el absceso colnico pueden provocar leo parcial o completo con distensin abdominal nauseas y vmitos. Si el proceso se extiende puede alcanzar rpidamente la serosa provocando dolor acusado y signos locales de peritonismo en fosa ilaca izquierda (fii). El tacto rectal es muy doloroso. Nuevamente recordamos, que este cuadro abdominal como otros puede manifestarse de forma insidiosa en pacientes ancianos o tratados con corticoides. En ocasiones la reaccin inflamatoria disminuye y evoluciona hacia una forma crnica seudotumoral en la que abscesos silentes pueden involucrar intestino delgado, colon urter (provocando hidronefrosis), o provocar fstulas (coloentrica, colovaginal, colovesical). El diagnstico se hace con el examen fsico, en un paciente con antecedente de patologa diverticular, que presenta adems leucocitosis. La radiologa directa de abdomen aporta datos interesantes si presenta imgenes tpicas de las complicaciones (leo, perforacin). La radiologa contrastada con enemas de bario est contraindicada ya que pueden contribuir a la produccin de perforaciones, luego de pasado el periodo inflamatorio agudo se puede utilizar sin riesgos viendo las imgenes caractersticas de diverticulitis con la presencia de bario extraluminal en un sigma con divertculos y una masa pericolnica que comprime ste segmento de intestino. Tambin son tiles para el diagnstico la tomografa axial computada, la ecografa y la pielografa endovenosa (para ver complicaciones con el aparato excretor urinario). El tratamiento de las diverticulitis no complicadas se basa en mantener el colon en reposo y combatir la infeccin. Dieta absoluta, plan de hidratacin parenteral, analgsicos (evitando los opiceos) y antibiticos efectivos frente a la flora colnica por va endovenosa. Colitis pseudomenbranosa
36.93

Es una forma poco frecuente de colitis aguda caracterizada por placas blanquecino-amarillentas en la superficie mucosa del colon, de origen exudativo inflamatorio. Es producida por el crecimiento en la luz intestinal del Clostridium difficile que normalmente se encuentra entre la flora habitual del intestino, productor de dos toxinas: la A o enterotoxina es la principal responsable de esta entidad y la B o citotoxina.

Puede ocurrir a cualquier edad, pero es ms frecuente en pacientes ancianos e inmunodeprimidos, en pacientes posquirrgicos, en internados en Terapia Intensiva. Los antibiticos constituyen la causa precipitante ms importante, alterando la ecologa intestinal de tal modo que produce el aumento de cepas toxignicas. Las drogas con las que frecuentemente se lo ha relacionado son la amikacina, clindamicina, lincomicina y ampicilina. Hay casos aislados con otros antibiticos o con asociaciones diversas. La caracterstica clnica est dada por cuatro elementos diagnsticos: diarrea (90-95%), dolor abdominal (80-90%), fiebre (80%) y leucocitosis (80%). Habitualmente existe leo y distensin abdominal. Hay una forma fulminante que origina un megacolon txico, que de no tratarse produce perforaciones, peritonitis generalizada, shock y muerte. El diagnstico se realiza basndose como siempre en los antecedentes y signo-sintomatologa que presenta el paciente. La radiologa es inespecfica, pudiendo hallarse dilatacin colnica y engrosamiento de las paredes. La rectosigmoidoscopa muestra las lesiones caractersticas (pseudomembranas). la biopsia rectal debe realizarse sistemticamente. en el laboratorio se deben realizar coprocultivo y/o la deteccin de toxinas en materia fecal. El tratamiento consiste en la suspensin del antibitico causal, medidas de sostn habituales y la teraputica especfica para combatir al Clostridium difficile y/o su toxina (metronidazol, vancomicina, bacitracina / colestiramina). TUBERCULOSIS INTESTINAL La mayora de los pacientes la adquieren secundariamente a una TBC pulmonar, puede aparecer en el 25 al 80 % de los que tienen enfermedad pulmonar avanzada que no reciben tratamiento. en los pacientes HIV la localizacin intestinal es frecuente. Afecta con mayor frecuencia la zona ileocecal, seguida por el colon ascendente y el recto, otras localizaciones son menos frecuentes. En el periodo inicial puede ser asintomtico, luego presentar dolor abdominal, prdida de peso, quebrantamiento general, fiebre, diarrea, sndrome de malabsorcin. En la TBC ileocecal seudotumoral se suele palpar una masa en fosa ilaca derecha. Progresivamente puede aparecer dolor clico por obstruccin intestinal debido a hipertrofia de la pared, en los pacientes con SIDA la complicacin ms frecuente son las hemorragias y perforaciones. El tratamiento es el habitual para esta patologa, en los casos de oclusin intestinal se debe plantear la posibilidad quirrgica. gastroenteritis eosinofila
68

Enfermedad de etiologa desconocida, puede tener antecedentes de alergia. Est caracterizada por infiltracin eosinfila de la mucosa digestiva (estmago e intestino delgado). Este infiltrado puede limitarse a la mucosa o con menor frecuencia a la capa muscular, ms raramente afecta a las serosas. Se manifiesta por nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal clico agudo, sndrome de malabsorcin y enteropata perdedora de protenas (forma mucosa) y como seudoobstruccin intestinal o con estenosis pilrica intermitente (afeccin muscular). DOLOR ABDOMINAL DE CAUSA HEPATICA
21.28.35.69.70.71.73.76.81.83.89. 137

El hgado como rgano generador de dolor abdominal suele estar frecuentemente involucrado en varias patologas. En realidad deberamos hablar de del origen capsular del dolor abdominal, habida cuenta que es la distensin de la cpsula de Glisson lo que provoca la sintomatologa algsica.

En este contexto podemos citar como causas ms frecuentes de dolor abdominal de causa heptica a la congestin pasiva heptica de causa cardiovascular que aparece en el cuadro de insuficiencia cardaca y ms raramente en la pericarditis constrictiva y el tromboembolismo de pulmn (TEP); el agrandamiento doloroso en el curso de la hepatitis aguda y como causa ms rara citamos al sndrome de Budd-Chiari. Si bien es cierto que la insuficiencia cardaca clsicamente se presenta con disnea y fatigabilidad aumentada, esto obedece a la consideracin clsica de considerar como falla predominante a la del ventrculo izquierdo. En una consideracin ms abarcativa debemos hablar de falla antergrada y falla retrgrada. Si tomamos en consideracin la primera habr disminucin del volumen minuto circulante: fatiga, debilidad y disminucin de la capacidad de esfuerzo. Si tenemos en cuenta la falla retrgrada habr disnea por congestin pulmonar. Pero si la falla es predominantemente del ventrculo derecho aparecern en forma dominante los signos y sntomas de congestin pasiva. Es en este contexto que aparece la congestin pasiva heptica como parte del cortejo sintomtico de un paciente con fallo de bomba. La aparicin de dolor en el cuadrante superoexterno del abdomen est en ntima relacin con la velocidad de instalacin del cuadro congestivo, siendo prcticamente nulo cuando este es crnico, y muy sintomtico cuando es de instalacin aguda. El cuadro presenta a un paciente que refiere cansancio, astenia, anorexia, con nuseas y sensacin de pesadez postprandial. El paciente se presenta con fatiga fcil pero sin disnea y en el examen fsico los signos ostensibles de edemas generalizados con importante ingurgitacin yugular. La palpacin del abdomen es dolorosa, pero sin signos de peritonismo, podemos encontrar ascitis, la palpacin heptica suele ser dolorosa y dificultosa, pudiendo obtener el signo del tmpano. Los ruidos hidroareos estn conservados. El interrogatorio meticuloso, los antecedentes, la evaluacin del estado clnico general con hepatomegalia dolorosa orienta al diagnstico de insuficiencia cardaca con falla derecha. El tratamiento estar orientado a mejorar el cuadro hemodinmico de base, habitualmente incluye digitlicos, vasodilatadores y diurticos. El paciente con diagnstico de hepatitis viral aguda se presenta con sntomas generales: anorexia, nuseas, vmitos, sndrome febril, quebrantamiento general, los elementos patognomnicos son la aparicin de la trada ictericia, coluria y acolia. En el contexto de este cuadro aparece dolor abdominal situado en el hipocondrio derecho que corresponde al agrandamiento heptico con distensin de la cpsula de Glisson. En el examen fsico los elementos predominantes son la alteracin de la coloracin de la piel y mucosas, distensin abdominal, hepatomegalia dolorosa, sin signos de irritacin peritoneal y con ruidos hidroareos conservados. El diagnstico se confirma con el laboratorio, hepatograma y serologa. La radiografa de abdomen no suele mostrar alteraciones patolgicas. Arribado al diagnstico de hepatitis el diagnstico diferencial debe considerar a aquellas de origen txico. Estas se dan en el contexto de un paciente ms comprometido y en general con otra signosintomatologa propia de txico que la origin. Se deber investigar por ingestin de txicos o administracin de drogas, por ejemplo paracetamol (es la primera causa de intoxicacin por intento de suicidio en los EE.UU.), halotano, metildopa, isoniacida, valproato, alcoholismo, difenilhidantona, clorpromacina, amiodarona, eritromicna, anticonceptivos, anablicos, sulfas, ketoconazol, aspirina (sndrome de Reye?) Como txicos debemos considerar el tetracloruro de carbono, las toxinas de la Amanita phalloides. En las posibilidades evolutivas de estas hepatitis aparece la sombra de la insuficiencia heptica. Otro diagnstico diferencial a considerar es la hepatitis isqumica que aparece en el contexto del paciente crtico. El elemento desencadenante es la reduccin crtica del volumen minuto circulante. El

cuadro se caracteriza por un aumento rpido e importante de las transaminasas y un descenso igualmente veloz. El sndrome de Budd-Chiari o enfermedad venooclusiva heptica, resultante de la trombosis de las venas suprahepticas, se desarrolla en el contexto de la accin de algunos xenobiticos (llamamos as a las sustancias externas que tienen actividad biolgica) que originan dolor abdominal agudo, hepatomegalia, ascitis e ictericia y que, eventualmente, puede evolucionar hacia la insuficiencia heptica aguda. Este cuadro puede verse asociado a patologa como la policitemia vera, hemoglobinuria parxistica nocturna y algunos tumores, administracin de anticonceptivos. Este cuadro es ms frecuente en mujeres: 2:1, y en un 50 % queda sin diagnstico etiolgico. Puede presentar una evolucin clnica aguda con dolor abdominal, vmitos y hepatomegalia dolorosa de inicio brusco, que puede evolucionar rpidamente a la encefalopata y muerte. El diagnstico impone la realizacin de una ecografa abdominal, cateterismo de las venas suprahepticas, centellografa heptica. El tratamiento incluye el uso de fibrinolticos si el diagnstico se hace temprano. ABDOMEN AGUDO MEDICO (Cont) Luis A. Solari Beatriz E. Quintana Antonio Abdala Yez DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN PANCREATICO
3.19.72.74.84.85.119.125.127.141

Podramos definir el trmino pancreatitis diciendo que se trata solo de inflamacin pancretica, pero esto sera realmente una simpleza. Verdaderamente una definicin no resulta fcil. Concretamente en el ao 1963 se definieron cuatro categoras: aguda; aguda recidivante; crnica; crnica recidivante. Luego en los aos 1983 y 1984 se redefini en trmino de aguda y crnica. Ya en el ao 1988 se defini como pancreatitis aguda (PA) aun cuadro dominado por dolor abdominal agudo con elevacin de enzimas pancreticas. El origen de la afeccin es multicausal: trastornos metablicos, enfermedades preexistentes, por frmacos (5 %), pero en un 90 % suele reconocer como antecedentes a la litiasis biliar y el alcoholismo. Anatomopatolgicamente se habla de una forma edematosa (figura 7) y otra necrohemorrgica (de peor pronstico). El cuadro clnico est dominado por el dolor abdominal agudo, de localizacin epigstrica que irradia en cinturn de caractersticas constante y terebrante. Puede referirse a la espalda y generalizarse rpidamente a todo el abdomen. En forma caracterstica el paciente adopta postura antlgica, suele acompaarse de nuseas y vmitos. Casi siempre aparece el antecedente de una ingesta copiosa o libacin alcohlica. El paciente se presenta con compromiso del estado general, repercusin hemodinmica (taquicardia, hipotensin arterial, etc.), sudoroso, ansioso y dolorido. El abdomen es doloroso sobre todo en epigastrio, puede localizarse en el hipocondrio derecho si hay litiasis biliar. Hay distensin abdominal con o sin ascitis. Casi siempre aparece el leo reflejo.

Figura 7 Pancreatitis Aguda Edematosa

Figura 8 Seudoquiste de pncreas

Los signos de Cullen (coloracin azulada periumbilical), y de Turner (en los flancos) son indicadores de mal pronstico. La palpacin suele ser dolorosa, revela un abdomen blando y depresible. El diagnstico incluye el laboratorio de rutina, amilasa, lipasa (determinadas en conjunto tienen un valor diagnstico cercano al 96 %). Los estudios con imgenes incluyen la radiografa simple de abdomen (leo regional, asa centinela), ecografa abdominal. La tac de abdomen es el estudio que aporta ms informacin (aparicin de suedoquistes, figura 8). El tratamiento obliga a la internacin en UTI, manejo clnico general, monitoreo hemodinmico e hidroelectroltico. Poner en reposo al pncreas (medidas generales SNG, anti H2, etc., medidas hoy puestas en duda), soporte nutricional temprano. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN MESENTERICO Y PERITONEAL
10.17.22.27.31.58.92.113.121.123.138

Aunque la patologa del mesenterio es rara y ocupa una porcin pequea como origen de dolor abdominal agudo, cabe mencionar a tres entidades. Una es la hemorragia mesentrica, la cual ocurre principalmente en los pacientes anticoagulados o con traumatismos abdominales, la clnica consiste en dolor sntomas obstructivos y masa abdominal palpable. La otra entidad es la paniculitis mesentrica y la mesenteritis retrctil, procesos que aparentemente corresponden a distintas fases evolutivas de una misma afeccin. Se manifiestan como un engrosamiento del mesenterio, que aparece infiltrado en forma difusa o formando una masa nica o mltiple (paniculitis), o engrosamiento predominando la fibrosis y adherencias (mesenteritis retrctil). El sntoma ms constante es el dolor abdominal que se puede asociar a fiebre, prdida de peso, vmitos y alteraciones del ritmo evacuatorio. Al diagnstico se llega por TAC y RMN. Por ltimo la adenitis mesentrica, proceso inflamatorio linftico abdominal, el cual requiere diagnstico diferencial principalmente con los procesos apendiculares (a veces se llega a l en la laparotoma). La clnica comn a todas ellas es el dolor abdominal de mayor o menor intensidad segn el grado de afeccin, asocindose vmitos, fiebre y prdida de peso. La peritonitis o sea el proceso inflamatorio agudo del peritoneo obedece a sin fin de causas. Groseramente se las puede dividir en primaria y secundarias, siendo estas ltimas de resorte quirrgico. Los resultados obtenidos a travs de distintos estudios (inclusive laparotoma) muestran que no hay una correlacin lineal entre los hallazgos microbiolgicos y la severidad del compromiso clnico del paciente, evaluacin hecha a travs de los distintos sistemas de puntuacin (APACHE II, Score de Severidad de Sepsis, Indice de peritonitis de Mannhein, Indice de peritonitis de Altona II). Clsicamente, la invasin de la cavidad peritoneal por microorganismos va acompaada por un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, con distinto grado de repercusin general. El cuadro clnico comn a todas ellas es de compromiso del estado general, con dolor abdominal, acompaado de distensin, vmitos, fiebre. El abdomen se presenta con dolor a la palpacin, defensa abdominal y reaccin peritoneal, con ruidos hidroareos habitualmente negativos.

En la peritonitis bacteriana espontnea hay contaminacin del lquido asctico sin que pueda evidenciarse un foco abdominal preciso. Es un cuadro que se ve en pacientes cirrticos o nefrticos, portadores de hepatitis graves o con insuficiencia cardaca. La mayora de los casos estn producidos por grmenes aerobios Gram negativos (E. Coli, Klebsiella). Los Gram positivos son responsables del resto (estreptococos). Requiere tratamiento con antibiticos generales por va sistmica. La peritonitis intradilisis (complicacin frecuente de ella), el mecanismo involucrado es la contaminacin del lquido de dilisis. Los grmenes ms comnmente involucrados son el S. aureus, S. epidermidis, S. viridans. En este tipo de peritonitis se comprueba un recuento leucocitario superior a 100/dl en la solucin de dilisis proveniente del peritoneo, y en el 50 a 60 % de los casos con una tincin de Gram se puede hallar el agente causal El tratamiento exige antibiticos intraperitoneales ms orales o endovenosos. El diagnstico de peritonitis tuberculosa obliga a buscar otro foco tuberculoso extra abdominal. El paciente se presenta con sndrome de impregnacin y semiologa abdominal positiva con dolor y ascitis. En la siguiente tabla podemos ver las distintas causas de peritonitis (tabla 5). La enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) es causa de peritonitis por la contigidad del aparato genital femenino con la cavidad abdominal y su estrecho contacto con el peritoneo. Comnmente se encuentra la N. gonorrhoeae, y C. trachomatis. En estos casos adems de la semiologa abdominal aparecen signos ginecolgicos que orientan al diagnstico. El tratamiento exige combinacin de antibiticos.
Tabla 5

CAUSAS DE PERITONITIS Primarias Bacteriana espontanea. Bacteriana secundaria. Peritonitis dialtica. Enfermedad inflamatoria plvica (epi). Tuberculosis. Micticas. Parasitarias.

Bacterianas

Secundarias Qumicas Del rbol biliar. Del pncreas. Del aparato genitourinario. Del intestino delgado y grueso.

Pancreatitis Urmica Diabtica Ulcera perforada (quirrgica) Lupus Eritematoso Sistmico Porfiria Fiebre Mediterrnea Familiar

Estril

La Fiebre Mediterrnea Familiar (FMF), enfermedad hereditaria, de etiologa desconocida, de mayor frecuencia entre los judos, armenios y rabes. Se la denomin tambin peritonitis paroxstica benigna,

poliserositis paroxstica familiar. Las manifestaciones clnicas sobresalientes en un episodio agudo son: dolor abdominal (95 %) suele ser generalizado, con palpacin abdominal dolorosa, nuseas y vmitos. Los ruidos hidroareos pueden estar ausentes. Podemos encontrar defensa y distensin abdominal. Hay que hacer diagnstico diferencial con apendicitis aguda, pancreatitis, porfiria y colecistitis. La Gastroenteritis Eosinfila, antes descripta, puede afectar predominantemente al peritoneo, modo ste poco comn, se caracteriza por la presencia de ascitis con un recuento de eosinfilos mayor del 50%. La Endometriosis Peritoneal se debe a implantes endometrialesque aparecen favorecidos por la comunicacin de la cavidad peritoneal y el aparato genital femenino por medio de las trompas. Puede producir un cuadro peritoneal agudo de escasa magnitud, o adquirir relevancia, planteando diagnsticos diferenciales con tumores. CAUSAS PARIETALES DE DOLOR ABDOMINAL
2,12

Las causas parietales de dolor abdominal que aparecen como un cuadro de abdomen agudo incluyen: hematoma de los rectos anteriores del abdomen; infeccin de la pared abdominal y traumatismo de la pared. El Hematoma De Los Rectos anteriores del abdomen produce un cuadro doloroso que aparece en el curso del tratamiento anticoagulante por otra causa, por uso de fibrinolticos, post ciruga, ditesis hemorrgica. En forma caracterstica aparece dolor abdominal agudo, que se pone de manifiesto al poner en tensin la pared abdominal. La palpacin abdominal revela una semiologa negativa. CAUSAS TORACICAS DE DOLOR ABDOMINAL
4.6.11.13.14.42.47.63.75.77.94.96.105.108.109.

El trax es frecuentemente causa de dolor abdominal referido. Podemos enunciar como posibles causas a:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Neumona. Neumotrax. Tromboembolismo de pulmn (TEP). Pleuritis con o sin derrame. Pleurodinia. Infarto agudo de miocardio (IAM). Pericarditis.

La neumona es el proceso infeccioso del parnquima pulmonar. Globalmente se las considera en dos grandes grupos: intra y extrahospitalarias, con implicancias epidemiolgicas y fundamentalmente de tratamiento. Posee una variada etiologa bacteriana, viral, mictica, parasitaria, por clamidias y rickettsias. Tiene una forma de presentacin tpica y atpica. En la forma clsica de presentacin existe fiebre, escalofros, dolor torcico en puntada de costado y tos. En este contexto, algunos pacientes, comienzan su cuadro con semiologa abdominal: dolor abdominal agudo, nuseas y vmitos, a veces diarrea. Este cuadro suele ser ms evidente cuando la neumona asienta sobre los lbulos inferiores. El examen fsico suele revelar un abdomen doloroso a la palpacin, sin irritacin peritoneal con ruidos hidroareos conservados o enlentecidos. El diagnstico se hace con la semiologa respiratoria, radiografa de trax y el laboratorio. El tratamiento requiere antibiticos sistmicos.

Otra causa comn de dolor abdominal de origen torcico es la aparicin de la patologa pleural: la PLEURITIS con o sin derrame pleural y el neumotrax. La PLEURITIS es una alteracin frecuente de las pleuras caracterizado por un proceso inflamatorio de las mismas y obedece a mltiples causas entre las que podemos citar: infecciosas especficas o inespecficas, TEP, neoplasias primarias o secundarias de la pleura, colagenopatas en especial el lupus y la enfermedad reumatoidea. En esta patologa pleural, el cuadro clnico puede remedar una alteracin abdominal aguda alta a veces indistinguible solamente con los recursos semiolgicos habituales. El derrame pleural, entidad definida por la presencia de lquido en exceso en la cavidad pleural, reconoce una extensa lista de causas, dentro de ellas las ms comunes son: secundaria a neumopatas, insuficiencia cardaca, embolismo pulmonar, cirrosis, infecciosa, por neoplasias, colagenopatas. El cuadro clnico resulta de una combinacin de sntomas propios de la enfermedad de base y la presencia del derrame. En este contexto podremos encontrar como sntomas generales a los edemas y disnea de esfuerzo (insuficiencia cardaca); disnea, ansiedad y sensacin de muerte inminente (TEP); alteraciones generales en la cirrosis; sndrome toxi-infeccioso en las neumonas. El dolor abdominal est estrechamente ligado a la irritacin de la pleura diafragmtica y concomitantemente, por ejemplo, al agrandamiento heptico, otro mecanismo sera la irritacin peritoneal por contigidad (menos claro). El diagnstico de derrame pleural requiere del examen semiolgico, radiografa de trax y puncin diagnstica. El tratamiento es etiolgico. El neumotrax, cuadro caracterizado por la presencia de aire en la cavidad pleural, en general es de aparicin brusca, dolorosa y aparatosa. Entre sus causas podemos mencionar la espontnea (jvenes), secundarios a traumatismos o procedimientos invasivos o ventilacin mecnica. Generalmente el cuadro es claramente diferenciado como de origen respiratorio: dolor costal, disnea, tos, a veces hay omalgia y dolor abdominal. El diagnstico se aclara con la radiografa de trax. El tratamiento es el drenaje bajo agua. El tromboembolismo de pulmn (TEP), enfermedad que conlleva una mortalidad global del 60 %, se presenta con una sintomatologa muy proteiforme, a menudo eminentemente respiratoria, aunque puede tener formas de presentacin cardiovascular y abdominal. Clsicamente el paciente se presenta ansioso, agudamente enfermo y con sensacin de muerte inminente. La causa del dolor agudo abdominal es la distensin heptica con su cpsula por congestin pasiva secundaria a la sobrecarga de las cavidades derechas. El abdomen puede presentarse doloroso en forma generalizada, con neto predominio del hipocondrio derecho. No hay defensa ni signos de irritacin peritoneal. El diagnstico de certeza pasa por una correcta evaluacin semiolgica, antecedentes (TVP), y la realizacin de estudios especficos: centellografa V/Q y arteriografa pulmonar. El tratamiento es la anticoagulacin. La PLEURODINIA EPIDEMICA o enfermedad de Bornholm o mialgia epidmica, tambin llamada gripe del diablo o enfermedad de Sylvest es una patologa viral provocada por el Coxsackie virus del grupo B (1 a 6), algunos episodios se han atribuido Echovirus 1 y casos aislados por virus Coxsackie A4, A6 y A10 y Echovirus 1, 6, 9 y 19. Clinicamente se expresa caracteristicamente por dolor repentino paroxstico que toma la regin lateral del trax o la regin abdominal superior. Su intensidad puede ser variable, pero habitualmente intenso y es referido como punzante. La disnea aguda es comn. Los nios padecen comunmente de dolor abdominal superior en tanto que en los adultos es ms habitual el dolor torcico. No cursa con prodromos en la mayora de los enfermos, pero puede haber cefaleas, faringitis, mialgias y malestar. La fiebre de entre 38 y 40 se acompaa del dolor, en tanto que entre los paroxismos este sntoma puede desaparecer. Los paroxismos dolorosos duran entre 2 y 10 horas. En dicho lapso el aspecto del paciente es de agudamente enfermo con diaforesis. Los primeros episodios de dolor son ms intensos que los siguientes. En una serie, casi el 20 % de los afectados fueron sometidos a una exploracin abdominal alta, debido al intenso dolor con reaccin de defensa abdominal. El movimiento

acenta el dolor, por lo que es comn se adopte una posicin antlgica. Entre accesos el enfermo se halla relativamente bien. Esta patologa tiene una duracin que va de 1 a 6 das. Se ha referido casos ms prolongados como de hasta 3 semanas. La recurrencia del dolor se puede presentar en el 10 % e los casos, luego de 30 a 60 das del ltimo paroxismo y lo hacen en el mismo sitio que en el inicio. La recuperacin es completa y el tratamiento es sintomtico. El infarto agudo de miocardio (IAM), es una afeccin cuyo diagnstico reposa en un trpode: dolor precordial opresivo, alteraciones electrocardiogrficas y alteraciones enzimticas, lo cual establece la forma caracterstica de su aparicin, dado que bien se ha dicho: todo dolor entre la mandbula y el ombligo es pasible de ser coronario. Tiene una mortalidad global del 30 % y la gnesis es la insuficiencia circulatoria coronaria que tiene como expresin clnica desde la nada (mujeres, diabticos, del 15 al 20 %), pasando por la angina de pecho y culminando en el IAM. Si bien es cierto, se dice y con cierto grado de exactitud, que es la localizacin diafragmtica la que con mayor frecuencia da sintomatologa abdominal cualquier localizacin del infarto puede darla. El paciente se presenta plido, sudoroso, con dolor abdominal agudo, nuseas y vmitos; impresiona como gravemente enfermo. El examen fsico presenta un abdomen blando, doloroso en forma generalizada, sin focalizar. No hay signos de irritacin peritoneal pero puede haber leo reflejo. El diagnstico se hace con la evaluacin cardiolgica, el ECG y el dosaje enzimtico. El tratamiento requiere internacin en la Unidad Coronaria. La pericarditis es fuente menos frecuente de dolor abdominal. En general obedece a causas infecciosas, inmunolgicas, tuberculosa (contigidad con la pleura), metablicas (urmica), neoplsicas, epistenocrdica,etc. En general la sospecha diagnstica se basa en la aparicin, dolor torcico y frote pericrdico. En la pericarditis infecciosa y la secundaria a otras enfermedades sistmicas la clnica est dominada por la enfermedad de base y la aparicin de dolor abdominal es parte del cuadro general. Quiz la deba considerarse con ms detalle es la pericarditis constrictiva, la cual da sntomas abdominales (dolor) a partir de la congestin pasiva heptica con hepatomegalia y distensin de la cpsula de Glisson. El diagnstico se hace con el ecocardigrama, eventualmente puncin pericrdica. El tratamiento es sintomtico, etiolgico, en algunas oportunidades requiere la realizacin de una pericardiocentesis y/o ventana pleuropericrdica. CAUSAS PELVIANAS Y RETROPERITONEALES DE DOLOR ABDOMINAL
7.64.88.102.110.114.117.118.126.129

La obstruccin de las vas urinarias produce como principal alteracin la stasis del flujo urinario con la consiguiente elevacin de la presin del sistema y consecuentemente dao en la funcin renal. Esta es la consecuencia de mayor gravedad dado que puede derivar en insuficiencia renal. De acuerdo a cual sea el lugar de origen de la obstruccin el cuadro clnico y la repercusin funcional ser distinta. Podramos esbozar las distintas causas en la tabla 6. El cuadro clnico que presentan tiene como sntoma fundamental al dolor agudo, el cual si la obstruccin est situada por debajo de la vejiga estar referido al abdomen bajo (globo vesical) con ligera distensin abdominal. El abdomen se presenta distendido y doloroso, aveces con signos de irritacin peritoneal. La palpacin suele revelar una distensin ms localizada y dolorosa en hipogastrio, la percusin pone de manifiesto una zona mate (globo vesical). Los ruidos hidroareos estn conservados. Si la obstruccin es supravesical puede expresarse por la distensin del urter y la cpsula renal produciendo el cuadro de clico nefrtico el cual puede dar dolor abdominal agudo, con la aparicin en oportunidades de leo reflejo. El abdomen se manifiesta blando y depresible, aveces con irritacin peritoneal franca. Los ruidos hidroareos pueden estar ausentes. El dolor suele referirse desde la fosa lumbar, irradiando hacia delante en busca de la regin genital. El diagnstico exige hacer la evaluacin

de los antecedentes, examen fsico cuidadoso, estudios por imgenes: ecografa, eventualmente tomografa. El tratamiento es el de la causa.
Tabla 6

Causas de dolor urogenital segn localizacin de la obstruccin

CAUSAS INTRINSECAS CAUSAS EXTRINSECAS

OBSTRUCCION

Urter

Litiasis Traumticas Inflamatorias

Utero gestante Fibrosis retroperitoneal Aneurisma de Aorta Neoplasias: tero, prstata, vejiga, colon, recto Linfomas. Quirrgica (accidental) Traumticas Neoplasias: tero, colon

Unin Vsico Ureteral

Hipertrofia prosttica Neoplasis: prstata, vejiga. Litiasis Vejiga neurognica: DBT Lesin medular Farmacolgica: anticolinrgicos, antagonistas adrenrgicos Litiasis Fimosis Traumticas Inflamatorias Tuberculosis

Uretral

Traumticas Quemaduras

La aparicin de dolor abdominal con relacin a la ovulacin no suele ofrecer dudas diagnsticas. El cuadro clnico suele incluir adems, del dolor abdominal, diarrea, nuseas y vmitos. El abdomen puede presentarse doloroso a la palpacin, a veces con signos de peritonismo localizado en el hipogastrio, con defensa local y con ruidos hidroareos conservados. El dato aportado por la paciente de la mitad del ciclo suele dar la pista diagnstica. La enfermedad inflamatoria pelviana (EPI) es una patologa infecciosa frecuente que incluye habitualmente el compromiso de las trompas de Falopio. Habitualmente se presenta como un cuadro toxi-infeccioso, con fiebre, malestar general, dolor abdominal bajo y secreciones vaginales. El abdomen se presenta doloroso a la palpacin, con defensa en hipogastrio y dolor de rebote. El diagnstico se hace con el examen ginecolgico. El tratamiento requiere de antibiticos de amplio espectro. Otra causa de dolor abdominal de causa ginecolgica es la endometriosis, esta describe un proceso de proliferacin de la mucosa endometrial fuera del tero: en el fondo de saco posterior, ovarios, abdomen, etc. El cuadro clnico clsico es de dolor, relacionado con el perodo menstrual. El diagnstico se hace por estudio ginecolgico. La infeccin del rbol urinario es fuente frecuente de diagnstico diferencial de abdomen agudo. Deberamos hacer una divisin entre la afeccin de la va urinaria baja y la alta dado que habitualmente dan cuadros clnicos distintos con distinta repercusin clnica. La infeccin de la va urinaria baja cursa con signos de irritacin vesical: polaquiuria, ardor miccional, tenesmo vesical y urgencia miccional. No suele ofrece dudas diagnsticas.

La infeccin del parnquima renal: pielonefritis, se expresa por sndrome febril, compromiso del estado general, dolor en fosa lumbar, dolor abdominal, nuseas, vmitos. En el examen fsico los signos positivos son: puo percusin lumbar positiva, palpacin abdominal dolorosa, peloteo renal doloroso, habitualmente sin signos de irritacin peritoneal, con ruidos hidroareos conservados. Puede haber hematuria. Una modalidad evolutiva de la pielonefritis es la formacin de abscesos renales y perirrenales. Si bien es cierto su frecuencia es baja (0.02 y 0.2 % respectivamente) hay que tenerlos en consideracin por su repercusin sistmica (es fuente sepsis). En un 75 % de los casos aparece, como dijimos, en forma secundaria a la infeccin de las vas urinarias, el resto obedece a diseminacin hematgena. Los factores predisponentes para la aparicin de este cuadro son: embarazo, obstruccin urinaria o vejiga neurognica y reflujo vsico-ureteral. El cuadro clnico es el de un paciente infectado, con sndrome febril, malestar general, dolor lumbar localizado y dolor abdominal agudo. Puede haber nuseas y vmitos. La semiologa abdominal revela un abdomen doloroso pero localizado en relacin con el proceso abscedado, con peloteo renal doloroso y conservacin de los ruidos hidroareos. El estudio diagnstico de estos pacientes requiere en forma indispensable hacer cultivo de orina y 5 recuento de colonias, siendo positivo cuando hallamos 10 UFC/ml (para grmenes comunes), una alternativa es la realizacin de puncin suprapbica (pacientes sondados). Ante la sospecha de un proceso abscedado se impone la necesidad de realizar una ecografa y/o tomografa computada. El clico nefrtico reconoce como causa ms habitual la presencia de un lito situado por encima de la unin vsico-ureteral expresndose por el clico nefrtico. Este es fuente de dolor abdominal agudo, con posibilidad de encontrar leo reflejo. El abdomen est blando y depresible. En ocasiones hay irritacin peritoneal franca. El relato del dolor se refiere comenzando desde la fosa lumbar, irradia hacia delante en busca de la regin genital o la cara interna de los muslos. Al paciente se lo suele encontrar sumamente inquieto, ansioso, muy dolorido, sin encontrar una postura cmoda lo que orienta al diagnstico clnico. El diagnstico exige hacer la evaluacin de los antecedentes, examen fsico cuidadoso, estudios por imgenes: ecografa, eventualmente tomografa. El tratamiento incluye antiespamdicos y analgsicos. La poliquistosis renal produce un cuadro doloroso abdominal agudo, por diversas causas: distensin producida por los quistes, hemorragia intraqustica, hematuria macroscpica con cogulos (dolor tipo clico renal), hematoma perinfritico, nefrolitiasis y raras veces hipernefroma. Otra causa de dolor abdominal irradiado son los tumores renales, entre ellos el ms frecuente es el tumor de Grawitz o adenocarcinoma renal (en adultos). Se presenta con una trada clsica de hematuria, dolor y masa palpable. La hematuria generalmente es asintomtica pero puede producir intenso dolor tipo clico por la presencia de cogulos intraureterales. El tumor de Wilms o nefroblastoma puede producir dolor abdominal por distensin o infiltracin e incluso simular un abdomen agudo en caso de ruptura tumoral. La fibrosis retroperitoneal puede provocar la compresin de ambos urteres con las consecuencias ya sabidas. Se conocen una forma idioptica (Sndrome de Ormond) y otra secundaria: a traumatismos, post tratamiento radiante, aneurisma de aorta, colitis ulcerosa, neoplasias, frmacos (metisergida, alfametildopa). El dolor es el sntoma ms comn, poco intenso, en zona lumbosacra y se acompaa de molestias abdominales que provocan mltiples consultas y exploraciones digestivas innecesarias. ABDOMEN AGUDO MEDICO (Cont)

Luis A. Solari Beatriz E. Quintana Antonio Abdala Yez

DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN TOXICO - METABOLICO Bajo este ttulo consideraremos las causas ms comunes de dolor abdominal de causa metablica. Podemos enunciar como dichas causas a:

1. Insuficiencia renal. 2. Diabetes. 3. Insuficiencia suprarrenal. 4. Hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo. 5. Fiebre Mediterrnea Familiar. 6. Porfirias 7. Anemia de clulas falciformes. 8. Saturnismo. 9. Intoxicacin por setas: Amanita Phalloides, Amanita Muscaria. 10. Picadura de araas: "viuda negra" (Latrodectus mactans). 11. Edema angioneurtico hereditario.
Insuficiencia Renal
15.64.69.114

La insuficiencia renal es una entidad sindromtica que est caracterizada por el deterioro brusco de las funciones renales expresadas por disminucin de la diuresis (oliguria), aunque puede evolucionar con diuresis conservada o con poliuria franca, y alteraciones del laboratorio clsicas (elevacin de la urea y creatinina, acidosis metablica, hiperkalemia). La multicausalidad del sndrome queda definida considerando que se describen causas prerrenales, renales y postrrenales. Adems debemos considerar la enfermedad en sus dos perodos evolutivos: aguda y crnica. La sintomatologa clsica va de la mano del aumento de los niveles de urea en sangre. As el sndrome urmico puede expresarse de varias maneras: poliserositis, disfuncin neurolgica, alteraciones cardiovasculares, alteraciones endocrinometablicas, alteraciones hidroelectrolticas, alteraciones hematolgicas y alteraciones gastrointestinales manifestadas en forma precoz por nuseas y vmitos (a veces son hemorrgicos), hipo y anorexia. Formando parte de estas alteraciones gastrointestinales puede aparecer un cuadro de abdomen agudo. El examen fsico puede poner de manifiesto un abdomen tenso, con defensa. A veces referido al epigastrio, vinculado a la aparicin de una gastritis urmica (hasta un 25 % de los pacientes) o un proceso ulceroso. En forma inconstante puede encontrarse signos de irritacin peritoneal, con dolor a la descompresin. Puede estar en leo vinculado a la hiperkalemia. El diagnstico se hace considerando el estado general del paciente, valorando el volumen urinario y el dosaje de urea y creatinina. El tratamiento requiere del manejo integral del paciente, debe hacerse en una UTI. Los pacientes bajo tratamiento dialtico, suelen presentar dolor abdominal agudo, el que a veces es de difcil diagnstico. De acuerdo a distintos trabajos al respecto se hall que estos pacientes tenan con cierta frecuencia necrosis intestinal (infarto mesentrico), mucho menos frecuente la causa fue la pancreatitis aguda. La causa es desconocida pero pareciera estar involucrado el mecanismo de hipovolemia/hipotensin. Otra causa frecuente de dolor abdominal en el curso de la insuficiencia renal crnica, es la peritonitis intradilisis, mencionada anteriormente. Diabetes .
39.40.55.106.120.124

La diabetes es la enfermedad endcrina ms frecuente (1 a 2 % de la poblacin). Sus primeras consideraciones datan del ao 1500 a.C. (papiro de Eberes) y podramos definirla como una enfermedad crnica, progresiva e incurable caracterizada por trastornos metablicos: hiperglucemia, glucosuria, alteraciones del metabolismo de los lpidos y protenas; trastornos vasculopticos: micro y macroangiopata; trastornos neuropticos: polineuropata diabtica. Todo este disturbio originado por el dficit de la hormona panmetablica por excelencia: la insulina. Una segunda consideracin hay que hacerla por su variada forma de presentacin. Puede tener una presentacin metablica clsica: un 25 % lo hace con cetoacidosis como forma primaria, el resto con poiliuria, polidipsia y polifagia acompaado de hiperglucemia y cetosis. Existe una forma no metablica: infecciones a repeticin, alteraciones dermatolgicas; y una forma asintomtica. Pero sin duda el cuadro de mayor gravedad lo constituye la cetoacidosis diabtica, situacin que aparece por la combinacin de dficit de insulina y un aumento de la concentracin de glucagn. Tiene una variada gama de sntomas en su expresin, pudiendo llegar al estado de coma. En su evolucin suelen presentar entre otras cosas nuseas, vmitos, distensin y dolor abdominal agudo. Al examen fsico se presenta con un abdomen distendido, doloroso a la palpacin, a veces con signos de irritacin peritoneal (acidosis severa), pudiendo estar en leo. El diagnstico diferencial es difcil ya que se trata de un paciente grave y agudamente enfermo. El laboratorio suele dar la pista diagnstica: hiperglucemia, cetosis y acidosis metablica. La mejora del cuadro abdominal es paralela al del cuadro metablico, el cual exige internacin en UTI. Insuficiencia Suprarrenal
8.16.98.104.

La hipofuncin suprarrenal (Enfermedad de Addison) se pone de manifiesto a travs de una secrecin insuficiente de gluco y/o mineralocorticoides. Consideramos al trastorno como primario cuando la afeccin es de la glndula propiamente dicha y secundaria cuando est afectado el eje hipotlamohipofisario. La sintomatologa vara si e cuadro se desarrolla en forma crnica o aguda. En este ltimo caso, el desarrollo de una insuficiencia suprarrenal aguda o crisis Addisoniana, pone en peligro la vida y constituye el cuadro ms grave. Pueden objetivarse dos situaciones:

1. Patologa previamente conocida con interrupcin del tratamiento o intercurrencia

descompensante (infecciones, ciruga, etc.).

2. Destruccin brusca: apopleja suprarrenal por meningococcemia o hemorragia (sndrome de

Waterhouse-Friederichsen). En el marco de un paciente gravemente enfermo, a veces shockado, con alteraciones del sensorio, puede hallarse dolor abdominal agudo. El abdomen est doloroso, en forma generalizada, con o sin defensa y puede encontrarse en leo. El diagnstico se hace basndose en los antecedentes, deberan hacerse dosajes hormonales pero la urgencia del cuadro requiere tratamiento inmediato que dado las caractersticas del paciente debe llevarse a cabo en UTI. Hiperparatiridismo e Hipoparatiroidismo
54.99.

La hiperfuncin de las glndulas paratiroides se traduce en una secrecin constante y aumentada de parathormona (PTH) lo que a su vez provoca hipercalcemia con alteraciones del metabolismo fosfoclcico. Existen dos formas: primaria: la causa ms frecuente es el adenoma o formando parte de endocrinopata mltiple I y II, la forma secundaria est asociada a la insuficiencia renal. En el cuadro clnico se describen manifestaciones mayores: renales, seas, por hipercalcemia (alteraciones mentales, renales, digestivas) y manifestaciones menores: trastornos neuromusculares, cardiovasculares, articulares y gastrointestinales. Estos comprenden nuseas, vmitos, anorexia. En ocasiones hay atona gstrica, en una menor proporcin desarrollan hiperacidez: lcera gastroduodenal, menos frecuentemente el sndrome de Zollinger-Ellison. Esto origina dolor abdominal agudo, vinculado a la hipersecrecin cida, en otras oportunidades el dolor est vinculado a la aparicin de pancreatitis aguda por hipercalcemia.

El hipoparatiroidismo se manifiesta principalmente por alteraciones neuromusculares, cardacas, oculares y dermatologicas. En algunos casos los pacientes presentan sntomas gastrointestinales caracterizados por disfagia y dolor abdominal agudo con suedoobstruccin intestinal. El diagnstico se hace por dosaje hormonal y el tratamiento es el sustitutivo. Fiebre Mediterranea Familiar
9.139

Es una enfermedad hereditaria, autosmica recesiva, de etiologa desconocida, observada en judos, armenios y rabes, tambin denominada peritonitis paroxstica benigna. Se caracteriza por paroxismos, que usualmente duran entre 24 y 48 horas, que incluyen fiebre, artralgias, dolor torcico y dolor abdominal agudo. Este es generalizado, origina distensin abdominal y a veces genera verdadera irritacin peritoneal e leo. Puede acompaarse de vmitos y constipacin. El diagnstico se hace sobre la base de los antecedentes y el nico tratamiento efectivo es la colchicina. Porfirias
32

Las porfirias son enfermedades producidas por errores congnitos del metabolismo del hem. Se conocen siete variedades de esta enfermedad: aguda intermitente, cutnea tarda, variegata, protoprofiria,coproporfiria, aguda de Doss y congnita de Gnther. De todas ellas la que ofrece diagnstico diferencial con abdomen agudo es la porfiria intermitente aguda, en la cual es frecuente hallar las crisis agudas abdominopsiconeurolgicas. Esta variedad se ve con ms frecuencia en mujeres entre la segunda y tercera dcada de la vida, y los factores desencadenantes son: frmacos, embarazo, premenstruo. La aparicin de la sintomatologa abdominal es de intensidad variable, incluye dolor abdominal agudo, continuo, a veces con las caractersticas de un clico. El abdomen suele estar distendido, timpnico. Doloroso a la palpacin profunda y a veces con signos de peritonismo, con ruidos hidroareos escasos. Se acompaa de vmitos y constipacin. El diagnstico se hace con la evaluacin de los antecedentes, el laboratorio (uroporfirina). El tratamiento incluye los AINE, tranquilizantes mayores (clorpromacina), vigilancia en una UTI. Anemia de Celulas Falciformes
62

Englobada dentro de las hemoglobinopatas se considera a la drepanocitosis o anemia de clulas falciformes, la cual en su forma homocigota, tiene como manifestaciones clnicas a crisis hemolticas, siendo la sontomatologa la resultante de la agregacin de los hemates. Los factores desencadenantes son: infecciones, deshidratacin desaturacin de O2, fro. El cuadro clnico comprende dolor pleural, seo, alteraciones neurolgicas y dolor abdominal agudo, localizado o difuso, a veces difcil de diferenciarse de un proceso apendicular agudo. El diagnstico y tratamiento exige seguimiento hematolgico estrecho. Saturnismo
38.

La intoxicacin por plomo es la enfermedad profesional ms frecuente. La fuente de exposicin la constituyen la fundicin, soldaduras, pinturas, fundicin de bateras. En el mbito domiciliario la fuente habitual es la contaminacin del agua por las caeras. El cuadro clnico tiene una amplia variedad de expresin, pero en lo que respecta al aparato gastrointestinal se manifiesta por anorexia, nuseas, vmitos, constipacin y dolor abdominal agudo (clico saturnino), en forma caracterstica el dolor del abdomen se atena con la palpacin profunda. El diagnstico se hace por los antecedentes y determinacin de la plombemia. El tratamiento se hace con EDTA, BAL. Intoxicacion por Hongos
5

La ingestin accidental de Amanita Phalloides (setas con perodo de incubacin largo), Amanita Muscaria, Pentherina, etc. (setas con perodo de incubacin corto) son los responsables del cuadro de intoxicacin aguda mediada por toxinas. La fisiopatologa est producida por la inhibicin de la sntesis

del ARNm, con bloqueo de la sntesis de protenas y posterior necrosis celular. El cuadro clnico comprende el desarrollo del sndrome hepato-renal. La sintomatologa intestinal se expresa por nuseas, vmitos y diarrea, acompaado por dolor abdominal agudo. Picadura De Araas: "Viuda Negra"
100

La picadura de la araa "viuda negra" (Latrodectus mactans), produce sus efectos deletreos a travs de neurotoxinas potentes, que liberan neurotransmisores (acetilcolina). Se describe una mortalidad del 0.1 %. El cuadro clnico remeda a un abdomen agudo. Produce intensos dolores abdominales y calambres musculares (puede haber abdomen en tabla). En casos graves hay bradicardia, miosis, sialorrea e hipercrinia, clicos, vmitos etc. (sndrome muscarnico). Edema Angioneurotico Hereditario
24.33.87.122.130

Esta es una de las deficiencias congnitas ms frecuentes del sistema del Complemento (deficiencia congnita de C-1 inhibidor). Se manifiesta por brotes recurrentes y por lo general autolimitados de ataques de edema de la va area superior, la cara, miembros y/o dolor abdominal, que puede ser intenso, muchas veces imitando un cuadro abdominal quirrgico. Puede llegar a haber casos graves acompaado de shock hipovolmico debido al secuestro de fluidos en la cavidad peritoneal y en la pared intestinal. Por lo tanto se debe pensar precozmente en un paciente con antecedentes de la enfermedad que se presenta con intenso dolor abdominal agudo, hipotensin, hemoconcentracin y leucocitosis, ya que los mismos pueden presentar un cuadro de shock hipovolmico grave. Tambin la deficiencia de C-1 inhibidor debe ser considerada en pacientes con abdomen agudo sugestivo de seudoobstruccin intestinal considerndoselo como sndrome paraneoplsico en linfomas. DOLOR ABDOMINAL por ENFERMEDADES SISTEMICAS En este apartado consideraremos las siguientes afecciones: Lupus Eritematoso Sistmico. Esclerosis sistmica (Esclerodermia). Vasculitis.
43.53.65.91.133

Lupus Eritematoso Sistemico

Se trata de un sndrome clnico caracterizado por la participacin multisistmica del organismo, que evoluciona con brotes y remisiones y ocurre en las mujeres jvenes en un 70 a 90 %, en la segunda a la cuarta dcada de la vida. La etiologa sigue siendo desconocida, su fisiopatologa comprende el depsito de anticuerpos e inmunocomplejos patgenos. Los sntomas ms frecuentes son nuseas, diarrea y molestias inespecficas, los cuales pueden estar desencadenados por la denominada peritonitis lpica. Sin duda la manifestacin ms peligrosa es la vasculitis intestinal, la cual se presenta con intenso dolor agudo, vmitos y diarrea; llegando en algunas oportunidades a la perforacin intestinal, por necrosis intestinal, habitualmente situada en el leon terminal o ciego, convirtiendo el cuadro en un abdomen agudo quirrgico. Otra situacin que se manifiesta por dolor abdominal es el cuadro de seudooclusin intestinal, encontrando en la radiografa de abdomen asas dilatadas. La aparicin de un cuadro de pancreatitis

aguda debe ser considerada en los pacientes lpicos que cursan un brote agudo de la enfermedad o en quienes estn en tratamiento con corticoides o azatioprina. Esclerosis Sistemica (Esclerodermia) Se trata de una entidad multisitmica, de etiologa desconocida, que est signada por la fibrosis de la piel, vasos sanguneos y rganos viscerales tales como el aparato gastrointestinal, pulmn, corazn y riones. Est universalmente distribuida, y suele comenzar en la 3 y 5 dcada de la vida. La sintomatologa incluye la afeccin del esfago (en el 50 % de los pacientes), con sensacin de replecin epigstrica, pirosis, por dilatacin esofgica y compromiso del esfnter esofgico inferior. Suelen acompaarse de esofagitis pptica. Aparece dolor abdominal agudo por afeccin del intestino delgado, que se presenta dilatado, simulando un cuadro de obstruccin intestinal o leo paraltico. El compromiso del colon cursa con constipacin pudiendo llegar al cuadro de obstruccin intestinal verdadero (fecaloma). Vasculitis
25.26.44.48.95

Con este trmino englobamos a un heterogneo grupo de entidades, que como caracterstica en comn muestran inflamacin de los vasos sanguneos, que puede evolucionar a la necrosis de la pared. Cursan con mal estar general, fiebre, astenia y repercusin local de acuerdo al rgano afectado. La etiologa es desconocida, se piensa en una causa inmunolgica. En algunas oportunidades se las asocia a enfermedades virales: hepatitis A, B y C; HIV; CMV; herpes y virus linfotropo humano tipo I. Panarteritis Nudosa (pan) Est considerada como el prototipo de las vasculitis necrotizantes sistmicas. Se ve con mayor frecuencia en el hombre, entre los 40 y 60 aos. Afecta al aparato renal, sistema muscular, sistema nervioso perifrico y central, aparato gastrointestinal, corazn, piel, pero en forma caracterstica respeta a los pulmones. La vasculitis intestinal se expresa por nuseas, vmitos, constipacin. A veces presentan hematemesis o melena y esto es expresin de cuadros suboclusivos, por perforacin o ulceracin de las vsceras, hecho este que transforma el cuadro en un abdomen agudo quirrgico. La afeccin renal (60 % de los casos) se manifiesta por dolor lumbar, que puede irradiar hacia el abdomen, y pone de manifiesto un infarto renal o hematoma perirrenal por ruptura de microanuerismas. Vasculitis granulomatosa y alrgica de Churg-Strauss Es una forma rara de vasculitis, con predominio en los hombres en una proporcin de 5:1. La presentacin clnica es muy parecida a la PAN, teniendo como la mayor diferencia la afeccin respiratoria. Esta se expresa fundamentalmente por crisis asmticas. As el paciente se presenta con afeccin del estado general, crisis asmtica, y sintomatologa dependiente de la afeccin del aparato gastrointestinal (dolor abdominal, nuseas y vmitos), recordando a la gastroenteritis eosinfila con diarrea, enterorragia (forman granulomas intraluminales dando cuadros oclusivos). Vasculitis por hipersensibilidad Este es un grupo hetergneo y muy amplio de sndromes que estn caracterizados por procesos inflamatorios mediados por inmunocomplejos en los pequeos vasos. El representante ms conspicuo de este grupo es la enfermedad de Schnlein-Henoch (prpura anafilactoidea o alrgica). Es una endotelitis alrgica que puede estar desencadenada por distintos

procesos infecciones bacterianas (estreptococos, TBC), virales, frmacos (antihistamnicos, antibiticos, sulfas, dipirona, oro, barbitricos, etc.). Su comienzo es brusco, con fiebre, mal estar general y manifestaciones cutneas, articulares, renales y abdominales. El compromiso intestinal es un hecho frecuente (ms en los nios), se expresa por dolor abdominal intenso, diarrea muco-sanguinolenta y tenesmo. Hay cuadro con compromiso abdominal aislado que obliga a hacer diagnstico diferencial con abdomen agudo quirrgico (apendicitis, invaginacin, etc.). Enfermedad de Behcet Enfermedad multisitmica, de evolucin crnica recidivante, cursa con aftas orales y genitales. Con lesiones oculares, cutneas, nuerolgicas, vasculares y gastrointestinales. Se trata de una vasculitis leucocitoclstica y linfoctica, ataca con mayor frecuencia a varones de cualquier edad, con una mayor incidencia en la 3 dcada de la vida. Las manifestaciones digestivas se ven en el 5 al 40 % de los pacientes y consisten en episodios de dolor abdominal agudo, nuseas y vmitos con diarrea, a veces sanguinolenta. Es posible la aparicin de procesos ulcerosos en la regin ileal o ileocecal, siendo la fuente de perforaciones (de resorte quirrgico). DOLOR ABDOMINAL DE CAUSA NEUROGENA Herpes-Zoster El cuadro de Herpes-Zoster est producida por la reactivacin del virus varicela-zoster, siendo caracterstica su aparicin espordica, a cualquier edad. La causa de la reactivacin sigue siendo desconocida. El cuadro clnico es de dolor importante en el dermatoma afectado (los de mayor frecuencia son D3 a L3). Durante el perodo pre-eruptivo (48 a 72 horas) suele ofrecer diagnstico diferencial con abdomen agudo, aunque la semiologa del abdomen sea absolutamente normal. La aparicin de una erupcin mculo - ppulo - vesiculosa y el antecedente de haber padecido varicela aceleran el diagnstico. Sifilis La sfilis, enfermedad de transmisin sexual, est producida por el Treponema pallidum, constituyendo una afeccin crnica, universalmente difundida. Est caracterizada por una lesin primaria y adenopata satlite; luego lesiones cutneo mucosas y linfadenopatas generalizadas, luego le sigue un perodo de latencia (pueden ser aos) de evolucin subclnica. La neurosfilis (sfilis tarda, perodo terciario clnico), es con la que hay que hacer diagnstico diferencial con abdomen agudo. La tabes dorsal se caracteriza por la afeccin de los cordones posteriores de la mdula provocando entre otras cosas, dolores lancinantes de los miembros inferiores acompaado de crisis viscerales, esto suele acompaarse de ataxia, marcha taconeante, parestesias, incontinecia esfinteriana, arreflexia profunda de miembros inferiores. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN INFECCIOSO Fiebre Tifoidea Esta enfermedad infecciosa est producida por un bacilo Gram negativo, la salmonella typhi (tambin por paratyphi A, B, C y typhimirium). En general est desencadenada por la ingestin de alimentos contaminados. El cuadro clnico es el de un sndrome toxiinfeccioso grave: fiebre, escalofros, cefalea, malestar general. Un dato orientador hacia el diagnstico es la comprobacin de una bradicardia relativa respecto de la fiebre. La expresin clnica ms conspicua es la gastroenteritis manifestada por nuseas y vmitos acompaados por mialgias y cefaleas. Pero la manifestacin clnica por excelencia es la diarrea.
56. 131.135.136.

El dolor abdominal aparece acompaando a este cuadro. La palpacin abdominal revela dolor abdominal a la compresin y a la descompresin, con ruidos hidroareos francamente aumentados. Al cultivo se llega por los antecedentes y el cultivo de la materia fecal. Ttanos Enfermedad que se manifiesta por espasmos musculares incontrolados resultantes de la accin de la potente neurotoxina, la tetanospasmina, elaborada por el Clotridium tetani. La puerta de entrada de dicho bacilo anaerobio Gram positivo heridas contaminadas. Si bien esta enfermedad ataca todo el organismo con respecto al abdomen, este se hace imposible de palpar por la contractura muscular de la pared abdominal, simulando el clsico vientre en tabla de las peritonitis, recordemos que estas contracturas son dolorosas Botulismo Intoxicacin alimentaria aguda producida por toxinas del Clotridium botulinum, la cual se absorbe en el mbito de la mucosa gstrica y duodenal, siendo un veneno biolgico poderoso, de accin selectiva en el sistema nervioso, alterando el neurovegetativo a nivel colinrgico.a nivel digestivo se manifiesta por trastornos gastrointestinales con dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarreas las cuales pueden no existir y ser reemplazadas por constipacin pertinaz y meteorismo acentuado en estados ms avanzados existe el leo paraltico. Shigelosis El sndrome disentrico puede deberse a varios agentes patgenos siendo la Shigella y sus distintas especies (Sh.dysenteriae, Sh. Flexnieri, Sh. Boydii y Sh. Sonnei) y la Ameba histolytica los ms importantes por la magnitud del cuadro. El cuadro se caracteriza por dolor abdominal sordo, constante, con exacerbaciones paroxsticas de clicos, caractersticos por su intensidad e intermitencia y localizacin generalizada en todo el abdomen. Presenta pujos y tenesmos intensos. La diarrea, con deposiciones lquidas, abundantes y frecuentes, luego se hacen mucosanguinolentas y escasas. Presenta distensin abdominal, ruidos hidroareos aumentados, cuerda clica y colnica dolorosas. Una alteracin adicional dentro de este cuadro de abdomen agudo son los trastornos hidroelectrolticos generados por la expoliacin del cloro, sodio, potasio, magnesio, calcio. Otros cuadros de origen infeccioso causantes de abdomen agudo mdico fueron descriptos antes en otros lugares de esta obra.

Dolor abdominal en otras intoxicaciones 18.23.30.34.37.41.46.57.59.61.78.79.80.86.101.103.

Frmacos Drogas Paracetamol

Es un metabolito de la fenazetina, pero posee un elevado potencial txico. La absorcin en el tracto gastrointestinal es rpida, se metaboliza en el hgado y slo el 4% se elimina por va renal. La principal metabolizacin es por sulfatoconjugacin y glucurono-conjugacin, siendo atxicos los metabolitos; una pequea porcin es oxidada por el citocromo P 450 , con produccin de metabolitos intermedios que son citotxicos, pero que en dosis teraputicas son conjugados con glutatin formando cido mercaptopurnico que es inocuo. En caso de sobredosis, se produce un elevado consumo de glutatin y una acumulacin de los metabolitos txicos con capacidad para lesionar primordialmente el hgado, produciendo una necrosis centrolobulillar. Tambin puede producirse necrosis tubular renal y, en mucha menor proporcin, pancreatitis, si hay hepatotoxicidad puede producir insuficiencia heptica y llegar al coma heptico. Existe un factor de susceptibilidad individual relaciona-do con la edad, la dieta, el estado

nutricional y la ingesta concomitante de otros frmacos. La clnica inicial, si est presente, es en general leve y fun-damentalmente digestiva (nuseas, vmitos y dolor abdominal), aunque su presencia no se considera un criterio de gravedad. La toxicidad heptica se puede manifestar, clnica y analticamente, a las 36-48 h de la ingesta, progresando en intensidad. Teofilina

Su toxicidad est relacionada con los niveles plasmticos. Son txicos los niveles superiores a 20 mg/mL (toxicidad moderada con 40-100 mg/mL, y grave con ms de 100 mg/mL). Produce irritabilidad, nuseas, vmitos, dolor abdominal, arritmias y convulsiones. Con frecuencia se asocia a hipopotasemia. Digoxina.

Frmaco muy usado en pacientes cardiolgicos, Los niveles teraputicos son de 0,5-2,5 ng/mL y, a partir de 3 ng/mL, son txicos. La ingesta superior a 2 mg puede producir una grave intoxicacin, con vmitos, epigastralgia intensa, alucinaciones, agitacin, visin borrosa, escotomas, fotofobia, hiperpotasemia y arritmias. Colchicina

Es un potente txico gastrointestinal que, en dosis altas (0,8 mg/kg), puede ser responsable de fallo multiorgnico. Es desacetilada en el hgado, el 20% se elimina por va renal y tiene circulacin enteroheptica. Lesiona las clulas con un alto nivel metablico. No hay relacin entre la concentracin plasmtica y la gravedad. En pocas horas puede producir hipoxemia por edema agudo de pulmn no cardiognico, confusin, delirio, coma, edema cerebral, hematuria, depresin de la mdula sea, anemia hemoltica, coagulacin intravascular diseminada, shock cardiognico y rabdo-milisis. Pacientes con Fiebre Mediterrnea Familiar, tratados con colchicina presentaron dolor abdominal agudo y diarrea, como manifestacin de un sndrome de malabsorcin por intolerancia a la lactosa inducida por sta droga en stos pacientes. Calcitonina

Trabajos presentados en pacientes postmenopusicas con fracturas patolgicas secundarias a osteoporosis importante, que se trataron con calcitonina por via intramuscular o subcutnea y otro grupo con calcitonina intranasal (spray). En el primer grupo observaron severos efectos gastrointestinales: nuseas, vmitos, importante dolor abdominal. tambin presentaron rash cutneo y broncoespasmo. Enalapril- captopril

Con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina se han descripto casos de angioedema y dolor abdominal con ascitis. Tambin se reportaron casos de pancreatitis aguda (captopril). Depresores del sistema nervioso cental

En intoxicaciones pueden producir cuadros similares a un leo paraltico, pero obiamente no es lo ms importante. Bario

Luego de estudios radiolgicos con bario pudieron observarse cuadros de obstruccin intestinal, en pacientes que padecian de trantornos neurolgicos (parkinson). Alucingenos.

La dietilamida del cido lisrgico (LSD), la psilocibina, la psilocina y la mescalina son sustancias con actividad psicoestimulante y con unos efectos sobre la percepcin que mimetizan las manifestaciones de las psicosis agudas esquizofreniformes. Entre stos nos interesan en ste captulo, por su efecto gastrointestinal, la mescalina la cual puede producir: nuseas, vmitos, sudacin y dolor abdominal, que por su larga duracin pueden inducir a falsos diagnsticos de abdomen agudo. Cocana.

Puede producir dao heptico por si sola, aunque generalmente se halla asociada a alcoholismo, hepatitis, etc. En la actualidad se pueden ver cuadros muy floridos en los sndromes de abstinencia, donde tampoco faltan los que emulan cuadros abdominales agudos.

1. Intoxicacin Por Productos Domsticos

Son la amplia variedad de productos aparentemente inofensivos, que utilizamos en nuestros hogares, para la limpieza de los mismos y la personal. Constituyen la tercera causa de intoxicacin aguda, despus del alcohol y los frmacos. En contraposicin a los frmacos, utilizados por el adulto en la mayora de las intoxicaciones deliberadas, el 85% de las ingestiones de productos domsticos son accidentales y corresponden a nios. La sintomatologa se limita habitualmente al tracto digestivo, siendo infrecuentes las manifestaciones de toxicidad sistmica. El diagnstico se establece con facilidad por la afirmacin de ingesta del propio paciente o por la sospecha de dicha accin. La valoracin de la gravedad se apoyar en parmetros clnicos o exploraciones complementarias. Monxido de carbono

La intoxicacin por monxido de carbono, en el estadio inicial (corresponde a una COHb del 12-25%), puede dar sntomas digestivos como nuseas, vmitos y epigastralgia. La exposicin a bajas concentraciones de CO durante perodos prolongados ocasiona una intoxicacin crnica, con sntomas tan diversos y poco especficos como cefalea, nuseas, diarrea, dolor abdominal, fatiga, parestesias, palpitacio-nes, bradipsiquia y trastornos visuales, que pueden originar tanto dificultades laborales o escolares al paciente como de diagnstico al mdico. Productos de limpieza

El nmero de ingestas de sustancias para la limpieza sobrepasa el 10% de la casustica general de intoxicaciones.

En la mayor parte (80%) del grupo sintomtico, el cuadro clnico es slo gastrointestinal. Los pacientes que presentan sintomatologa importante y los casos letales son muy raros, con excepcin de las intoxicaciones deliberadas (gran ingesta). Productos de limpieza sin capacidad custica son sustancias que presentan una doble vertiente sintomtica: gastrointestinal y sistmica. Los sntomas gastrointestinales ms frecuentes aparecen por accin irritante local no custica y se limitan, en general, a sensacin urente bucal, vmitos y diarrea. El dolor abdominal es raro (por lo que tendran que excluirse de ste captulo) Aunque la causticidad no es una propiedad exclusiva de cidos y lcalis, stos son los grupos de sustancias, presentes en algunos productos de limpieza, que con mayor frecuencia y gravedad originan lesiones custicas digestivas en caso de ingestin. Los cidos ms implicados son el clorhdrico, el fosfrico y el sulfmico y entre las bases, los hidrxidos sdico, potsico y amnico y las soluciones de hipoclorito sdico. El dao que provocan va a depender de la cantidad ingerida, del tiempo de contacto, del contenido previo en el estmago y la tonicidad del ploro. Los cidos fuertes provocan la coagulacin de las protenas tisulares, formndose escaras necrticas que limitan la progresin en profundidad de la lesin, al contrario de la causticacin por lcali, cuya necrosis por licuefaccin no evita la penetrabilidad de la lesin, que avanza incluso despus de cesar la exposicin. El cuadro clnco es bsicamente local. El sntoma inicial es un dolor bucal intenso y, a veces, subesternal y epigstrico, que puede acompaarse de disfagia, salivacin, vmitos, odinofagia, edema gltico en los casos graves y, en ocasiones, hematemesis y melenas. La lesin por lcali se localiza habitualmente en el esfago, y la causticacin cida en el antro gstrico. De ah las dos complicaciones inmediatas ms graves, la mediastinitis por perforacin esofgica y la peritonitis con signos de shock en la perforacin gstrica. Segn los hallazgos endoscpicos, la intensidad de las lesiones custicas se clasifica en cuatro estadios: eritema de la mucosa, reas ulceradas con fondo eritematoso, reas de necrosis con fondo negruzco o blanquecino y, finalmente, perforacin. stos ltimos requieren ciruga. Naftalina

Generalmente se da en nios, que si su peso inferior a 15 kg la deglucin de una nica bola de naftalina ocasiona slo vmitos, dolor abdominal y diarrea. Una cantidad mayor puede originar depresin de la conciencia, convulsiones, hemlisis y metahemoglobinemia. Agua oxigenada

Se trata de sustancias que se consideran prcticamente atxicas. La ingesta de agua oxigenada en solucin acuosa al 3% (10 volmenes), usada bsicamente como antisptico, puede provocar distensin gstrica. En cambio, el agua oxigenada para uso industrial (solucin acuosa al 30-60%, 200 volmenes) es muy txica. Origina lesiones corrosivas en el esfago y la cavidad gstrica, que se manifiestan clnicamente por la emisin de espuma blanquecina, odinofagia y epigastralgia. Insecticidas

Los insecticidas organofosforados son bien absorbidos por las vas cutaneomucosa, respiratoria y digestiva. Tienen un amplio volumen de distribucin y son metabolizados en el hgado generndose, en ocasiones, compuestos an ms txicos.

Causan una inhibicin de la acetilcolinesterasa por fosforilacin, lo que conduce a una acumulacin del neurotransmisor acetilcolina en los receptores y a la consiguiente hiperestimulacin y posterior interrupcin de la transmisin nerviosa, que puede llevar, en casos graves, a la insuficiencia respiratoria y a la muerte. Todos los organofosforados son tambin inhibidores de la acetilcolinesterasa eritrocitaria (o colinesterasa verdadera) y de la colinesterasa plasmtica y la heptica (o seudocolinesterasas).Tambin inhiben la esterasa neurotxica. La clnica depender del tipo de organofosforado, de la va de entrada, de la dosis y de la susceptibilidad individual; los casos ms graves suelen deberse a la ingesta del pesticida. El cuadro clnico es consecuencia de la acumulacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas, presentndose combinaciones de los signos y sntomas. Los trastornos del ritmo cardaco, el coma convulsivo y la insuficiencia respiratoria son posibles causas de muerte de estos pacientes. En el mbito gastrointestinal puede presentar nuseas, vmitos, diarrea y clico intestinal. Se han descrito casos de pancreatitis. Los organoclorados pueden absorberse por va respiratoria, por el tracto digestivo y, con mayor dificultad, por va cutnea. Tienen un amplio volumen de distribucin y son metabolizados por va heptica. Son compuestos de bajo peso molecular, muy liposolubles, cuya principal accin txica es la estimulacin del SNC por alteracin en el transporte de sodio y potasio, el enlentecimiento de la repolarizacin de la membrana de las clulas nerviosas provoca la propagacin de mltiples potenciales de accin para cada estmulo. No inhiben las colinesterasas.La absorcin de una dosis txica produce parestesias, malestar general, cefalea y trastornos digestivos. Algunos compuestos, como el endrn, son hepatotxicos. Paraquat

Se absorbe mal tanto por el tubo digestivo (10% de la dosis ingerida) como por la piel intacta y prcticamente nada por la va pulmonar. El volumen de distribucin es muy amplio y el 96% de la dosis absorbida se elimina inalterada por va renal en 3 das. El paraquat ejerce su principal accin herbicida y txica humana al inhibir la reduccin de NADP a NADPH, se forman radicales superxido que destruyen las membranas lipdicas celulares. Tiene tambin una accin corrosiva sobre la piel y mucosas con las que contacta. Tras la ingesta de ms de 6 g aparecen, al cabo de una hora, nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. Posteriormente se observan signos y sntomas de shock, tanto por hipovolemia como por depresin miocrdica, disminucin de la conciencia y con-vulsiones. Al cabo de 12 - 24 horas aparecen signos de insuficiencia respiratoria rpidamente progresiva, con edema pulmonar no cardiognico, y sobreviene la muerte por shock y/o hipoxemia refractaria. Puede presentar placas blanquecinas y stas a su vez ulcerarse, en faringe, esfago y estmago. Necrosis hepatocelular y tubular renal; el paciente est subictrico y anrico. Distres respiratorio. Si la ingestin fue menor los sntomas gastrointestinales se encuentran igual presentes no as los hepticos.

Rodenticidas

Tienen como finalidad principal el exterminio de los roedores. Se clasifican en tres grupos: gaseosos, minerales y orgnicos. Entre los minerales, el arsnico, el fsforo, el talio, el bario y el flor, y entre los orgnicos, unos de origen natural, como la estricnina, y otros sintticos, como los cumarnicos. La dosis txica de arsnico inorgnico en el adulto es de 0,5 mg/kg y la potencialmente letal de 2 mg/kg, con un amplio margen de variabilidad individual. En caso de ingesta oral, es bien absorbido por el intestino. Es capaz de atravesar la barrera placentaria, excretndose la mayora de la dosis absorbida por va renal en 4-10 das. La ingesta de una sal inorgnica se acompaa de sintomatologa digestiva importante: quemazn bucofarngea, nuseas, vmitos, dolores abdominales y diarreas que pueden ser coleriformes y hemticas. Las prdidas digestivas pueden condicionar trastornos hidroelectrolticos. Si la ingesta ha sido masiva, la muerte puede sobrevenir en pocas horas por shock cardiognico y/o vasopljico, con acidosis metablica y coagulacin intravascular diseminada (CID). La intoxicacin arsenical crnica tambin produce cuadros digestivos, hepticos y renales pero al igual que la intoxicacin no es de curso agudo. El denominado fsforo amarillo o blanco es un txico protoplasmtico muy potente (la dosis txica es de slo 15 mg) que causa una lesin multisistmica. Una ingesta de fsforo blanco inferior a 1 g va seguida de manifestaciones digestivas intensas: nuseas, vmitos, dolores abdominales y diarrea y, en ocasiones, hematemesis y rectorragias, por lesiones agudas gastroduodenales; las prdidas digestivas pueden ser suficientemente importantes para causar trastornos electrolticos e hipovolemia. Produce tambin toxicidad miocrdica, renal, citlisis heptica, y se caracteriza por ictericia, hepatomegalia, oligoanuria, trastornos de la conducta y coma; esta afeccin neurolgica se debe a la toxicidad directa del fsforo, y a ella puede aadirse despus la encefalopata heptica. El 25% de los pacientes pueden fallecer con un fallo multisistmico y CID. El talio se utiliza como insecticida, se absorbe por piel, inhalacin o ingestion oral, como los insecticidas anteriores tambin posee un gran volumen de ditribucin corporal, tambin atraviesa la placenta. Acta al nivel de las membranas mitocondriales en el interior de las clulas y la principal va de eliminacin es la orina. La signo-sintomatologa inmediata comprende nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, hematemesis y hematoquecia, por agresin de la mucosa digestiva. Una vez absorbido el veneno aparecen fenmenos degenerativos de las fibras musculares del intretino y de los plexos mientricos originando un cuadro de abdomen agudo no quirrgico.

Causas Neurognicas 107.131.135.136.

El dolor de causlgico puede ocurrir en enfermedades que daan nervios sensitivos. Tiene un carcter ardiente y normalmente se limita a la distribucin de un nervio perifrico dado. Aunque el dolor puede ser causado por la palpacin es leve, la rigidez de los msculos abdominales est ausente, y las respiraciones no se perturban, la distensin del abdomen es rara, y el dolor no tiene ninguna relacin a la ingesta.

El dolor que se produce en los nervios espinales o las races no es constante, viene y va, de repente y es de tipo lacerante. Puede ser causado por herpes zoster, por artritis, tumores, hernia de disco, diabetes, o sfilis. Tampoco tiene relacin con la ingesta, sin distensin abdominal, o cambios respiratorios. Espasmos musculares severos, como en las crisis gstricas del tabes, es comn e importante, pero no aumenta con la palpacin. El dolor empeora con los movimientos de la columna, la hiperestesia cutnea es habitual. El dolor de origen psicolgico no conforma a ninguno de los modelos mencionados de enfermedad. Aqu el mecanismo es duro de definir. El problema ms comn es el adolescente histrico o la persona joven que desarrolla dolor abdominal y quin frecuentemente pierde un apndice o otros rganos debido a l sin hallarse el motivo antomo-patolgico que lo cause. En ocasiones la simple ovulacin provoca en stos pacientes crisis intensas de dolor abdominal. El dolor de psicognico vara enormemente en tipo y situacin pero normalmente no tiene ninguna relacin con las comidas. Est a menudo notablemente acentuado durante la noche. Raramente se observan nauseas y vmitos, aunque de vez en cuando el paciente informa estos sntomas. El espasmo de la musculatura abdominal raramente est presente, o puede desaparecer si el paciente se distrae. La localizacin del dolor no tiene concordancia anatmica tpica. La restriccin de la profundidad de la respiracin es la anormalidad ms comn, el paciente refiere una sensacin de sofoco o ahogo y es parte de su estado de ansiedad.