MIOPATAS 2011

CLASE 3 MIOPATAS

Hoy vamos a ver un tema interesante en neurologa como lo es la miopata, no son enfermedades especficas del neurlogo si no que son enfermedades que pueden ser vistos por otras especialidades, vamos a ver el componente inflamatorio como las miopatas como la dermatomiositis, polimiositis pero de la gama asi en general neurologa se encargan de ver estas patologas. Como ustedes van a ver existe una clasificacin de las miopatas desde defectos genticos que puede presentar de nucletidos, metablitos que pueden dar la alteracin muscular incluso hay miopatas secundarias a problemas tiroideos en el caso del hipertiroidismo principalmente, y tambin hay miopatas secundarias a problemas txicos vamos a ir viendo el desglosamiento de cada una de estas.

Para comenzar hay una interrelacin entre el sistema nervioso y el musculo, y al final el musculo va a ser un rgano efector, ustedes saben que los msculos estn insertados en las estructuras seas y ellas sirven de palanca para dar la motricidad al cuerpo, hay msculos que son agonistas y antagonistas, unos se contraen y otros se relajan para que podamos realizar un sin nmero de movimientos y adoptar posturas; hay una interrelacin desde la corteza cerebral que manda la informacin pasan a travs de las vas a nivel de la medula espinal y llegan a la placa neuromuscular posteriormente al msculo dando el fenmeno de contraccin y es as como se le puede dar vitalidad y se le puede dar movimiento a este. Hay que recordar que el tejido muscular es un tejido excitable y principalmente la funcin de este tejido en especial del musculo estriado es la contraccin. GENERALIDADES Alrededor de >600 msculos separados. 40% del peso corporal total Variedad de longitud desde musculos tan pequeos como los interfalngicos, los msculos extraoculares hasta musculos bastante grandes como el latismo del dorso, los cudriceps a nivel de los muslos. Cuantos: 1000 molculas de acetilcolina. Vamos ir viendo un poquito de la anatoma un poquito de la introduccin. La funcin principal del tejido muscular es la de producir movimiento y generar fuerza. El trmino msculo hace referencia a un conjunto de fibras musculares unidas por tejido conectivo. De acuerdo con su estructura, propiedades contrctiles y funcin, se distinguen tres tipos de msculos: Msculo esqueltico, msculo cardaco y msculo liso. El msculo esqueltico constituye el tejido ms abundante del organismo representando el 40 al 50% del peso corporal, mientras que el cardaco y liso en conjunto representan el 5% del peso corporal.

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La mayor parte de los msculos esquelticos se encuentran unidos a los huesos del cuerpo y su contraccin origina los movimientos de las distintas partes del esqueleto. La actividad del msculo esqueltico est bajo el control del Sistema Nervioso somtico. CARACTERSTICAS DEL MSCULO El msculo est recubierto por una membrana llamada epimisio y est formado por fascculos. Los fascculos a su vez, estn recubiertos por una membrana llamada perimisio y estn formados por fibras musculares. La fibra muscular est recubierta por una membrana llamada endomisio y est compuesto por miofibrillas. La fibra muscular es una clula con varios ncleos y tiene la estructura similar a la de cualquier otra. Algo bien importante que la estructura de la fibra muscular tiene forma poligonal con los ncleos ubicados en la base, lo otro es que la unidad de contraccin o la unidad funcional del msculo se llama sarcomera y hay otra estructura llamada sarcolema es la membrana externa de plasma que rodea cada fibra. Est constituida por una membrana plasmtica y una capa de material polisacrido (hidratos de carbono) en estas membranas pueden dan alteraciones que nos pueden dar algunos problemas miopticos que los veremos ms adelante, as como fibrillas delgadas de colgeno que ofrecen resistencia al sarcoplasma. El sarcoplasma representa la parte lquida (gelatinosa) de las fibras musculares. Llena los espacios existentes entre las miofibrillas. Equivale al citoplasma de una clula comn. Se encuentra constituido de los organelas celulares (las mitocondrias, aparato de Golgi, liposomas, entre otras), glucgeno, protenas, grasas, minerales (potasio, magnesio, fosfato), enzimas, mioglobina, entre otros. Los tubulos T son estructuras muy importantes que se encargan de llevar las sustancias nutricias, electrolitos y el agua. Los tbulos T, son extensiones del sarcolema que pasan lateralmente a travs de la fibra muscular. Se encuentran interconectados (entre miofibrillas). Sirven de va para la transmisin nerviosa (recibido por el sarcolema) hacia las miofibrillas, permiten que la onda de despolarizacin pase con rapidez a la fibra o clula muscular, de manera que se puedan activar las miofibrillas que se encuentran localizadas profundamente. Adems, los tbulos T representan el camino para el transporte de lquidos extracelulares (glucosa, oxgeno, iones.) Retculo sarcoplasmtico: son una compleja red longitudinal de tbulos o canales membranosos. Corren paralelos a las miofibrillas (y sus miofilamentos) y dan vueltas alrededor de ellas. Esta red tubular comnmente se extienden a travs de toda la longitud del sarcmero y estn cerrados en cada uno de sus extremos. Sirve como depsito para el calcio, el cual es esencial para la contraccin muscular. La magnitud de su estructura es de gran importancia para producir contraccin rpida. La unidad funcional ms pequea est en las miofibrillas, son los sarcmeros, estructuras que se forman entre dos lineas z consecutivas. El sarcmero contiene los filamentos de actina y miosina. Es por el deslizamiento de la actina y la miosina que el msculo puede relajarse y contraerse a travs de un mecanismo de acortamiento que realiza. La actina es el filamento fino y la miosina el grueso. Cada filamento de miosina est rodeado de 6 miofilamentos finos. Hay otras estructuras que se llaman distrofinas, hay otras quitinas que son parte aparte de los filamentos gruesos y finos que tienen que ver con las patologas de las miopatas. El filamento delgado est compuesto por actina, que es de forma globular y se agrupo formando dos cadenas; la tropomiosina, que es en forma de tubo y se enrolla sobre las cadenas de actina y la troponina, que se une a la cadena de actina y tropomiosina a intervalos regulares. El filamento grueso est formado por 200 molculas de miosina, cuya forma tiene dos partes, dos colas de protenas enrolladas y en sus extremos las cabezas de miosina que realizarn los puentes cruzados.

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El sarcmero : representa la unidad funcional bsica (ms pequea) de una miofibrilla. Son las estructuras que se forman entre dos membranas Z consecutivas. Contiene los filamentos de actina y miosina (formada por una banda A y media banda I en cada extremo de la banda A). Un conjunto de sarcmeros forman una miofibrilla. Los componentes del sarcmero (entre las lneas Z) son, la Banda I (zona clara), Banda A (zona oscura), Zona H (en el medio de la Banda A), el resto de la Banda A y una segunda Banda I. Estas bandas corresponden a la disposicin y solapamiento de los filamentos.

PASOS DE LA CONTRACCIN MUSCULAR 1) Liberacin de acetilcolina al espacio sinptico. 2) El neurotransmisor (acetilcolina) se une a los receptores de la placa motora. Ubicado en la membrana postsinaptica. 3) La unin del neurotransmisor-receptor genera el ingreso de iones Na+, principalmente. Algo bien importante que para que se verifique la contraccin muscular va a interferir tambin la liberacin de calcio bueno el calcio como ustedes saben se encuentran el retculo sarcoplasmico y es el que va a permitir la liberacin y recaptacin del calcio. 4) Se desencadena un potencial de accin muscular que se conduce a lo largo de la membrana de la fibra muscular (sarcolema), y determina la liberacin de calcio. 5) Liberacin de calcio que se encuentra almacenado en el retculo sarcoplsmico. 6) El calcio liberado al citoplasma de la fibra muscular (sarcoplasma), produce el desplazamiento de los delgados filamentos de actina y la consecuente contraccin muscular. 7) Bombas de transporte activo de calcio devuelven este in desde el sarcoplasma al retculo sarcoplsmico, y se suspende la interaccin entre actina y miosina. 8) El msculo se relaja. MECANISMO DE LA CONTRACCIN MUSCULAR

1) El calcio se une a la troponina lo que provoca un cambio en la conformacin, la tropomiosina desplaza a la troponina exponiendo los sitios de unin a la miosina en los filamentos de actina. 2) El ATP se descompone en ADP y fosfato (Pi). Las cabezas de miosina que poseen ADP y Pi se unen a los sitios de activo de la actina formando un puente transversal.

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3) El fosfato y ADP se liberan y provocan que la miosina experimente un cambio de conformacin. 4) La miosina se flexiona en unos 45 y los filamentos de actina son tirados hacia el centro del sarcmero. 5) El complejo actinamiosina se une a un nuevo ATP, y la miosina se desprende de la actina. El ATP debe unirse a la cabeza de miosina antes de que el puente transversal puede desprenderse de la actina e inicie de nuevo el ciclo.

Ahorita daremos el abordaje clnico de los pacientes con afectacin muscular. Caractersticas de los pacientes con afeccin muscular. Como cualquier otro sndrome de debilidad muscular un paciente con miopata va a referir una debilidad muscular que lo va a traducir como una prdida de fuerza como una incapacidad para poder dar movimiento a sus extremidades. Hay una: Reduccin de la fuerza de la contraccin muscular: debilidad Se valorar la extensin y gravedad de la debilidad muscular mediante un examen sistemtico: races, nervios y msculos. Recuerden que no solamente significa que el efecto esta en el msculo, puede estar el defecto en la placa neuromuscular, puede ser en el nervio perifrico o en la raz nerviosa o un problema a nivel medular o un problema a nivel cortical nosotros tenemos que ser acusiociosos minuciosos a travs del examen fsico identificar cual es la afectacin. Grados de debilidad muscular. (MRC) Escala de valoracin de la fuerza muscular: Grado 0 1 2 3 4 5 Descripcin Parlisis completa Contraccin mnima Movimiento activo sin intervencin de la fuerza de gravedad Contraccin dbil contra gravedad Movimiento activo contra la gravedad y resistencia Potencia o fuerza normales

Modo de exploracin: durante actividades comunes - Marcha. - Correr. - Ascenso de escaleras.

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Ponerse de pie despus de estar sentado. Genuflexin. Dificultad para trabajar con los bazos por arriba del nivel de los hombros.

Algo bien importante las afectaciones miopatcas van a dar un patrn de debilidad proximal, que significa que va a dar afectacin de las cinturas ya sea plvica, o de las cinturas escapulares, el paciente va a tener dificultad para elevar los brazos, pero si ustedes le dan un objeto el lo puede apretar bien, entonces distalmente la fuerza est conservada, pero el problema es a nivel proximal. Acciones de los principales msculos
Accin evaluada. Pares craneales Cierre de ojos, contraccin de labios, descubrir los dientes Races Nervios Musculos

Accin evaluada Braquial.

Aduccin del brazo en extensin Fijacin de la escapula

Races
C5, C6

Nervios

Musculos

VII

Facial

Orbicular de los parpados Orbicular de la boca

Plexo braquial Pectoral mayor

C5, C6, C7 Plexo braquial Serrato mayorr Plexo braquial Supra espinoso

Elevacin de parpados y movimientos III, IV y VI Oculomotor, de los ojos Troclear Abducens

Cierre y abertura del maxilar inferior V Rama motora del trigmino Hipogloso Glosofaringeo y vago Espinal

Elevador de los parpados, musculos extraooculares

Maseteros, pterigoideos

Comienzo de abduccin C5, C6 del brazo

Rotacin externa del brazo en flexin

Abduccin y elevacin del brazo hasta 90

C5, C6
C5, C6

Plexo braquial Infra espinoso

Nervio axilar: Deltoides circunflejo Musculo cutneo Radial
Nervios Nervio Mediano Nervio Mediano Nervio interseo anterior Nervio interseo anterior Cubital (ulnar) Cubital (ulnar) Cubital (ulnar) Cubital (ulnar) Cubital (ulnar) Cubital (ulnar)

Protrusin de la lengua Fonacin y deglucin

XII IX y X

Linguales Msculos del paladar, laringe y faringe trapecio y esternocleidomastoideo

Elevacin de los hombros, antero flexin y flexin lateral de la cabeza

XI y C1

<Flexin del antebrazo y C5, C6 supinacin Extensin radial de la C6

Races C8, T1 C8, T1

Bceps, braquial anterior Trceps Primer radial

Musculos Oponenente del pulgar 1 y 2 lumbricales Flexor largo del pulgar Flexor profundo de los dedos Flexor profundo de los dedos Eminencia hipotenar 3 y 4 lumbricales Aductor del pulgar Flexor corto del pulgar Interseos

Extensin del antebrazo C6, C7,C8 Radial

Accin evaluada Braquial. Supinacin del antebrazo

Races
C7, C8

Nervios

Musculos

Accin evaluada Braquial. Oposicin del pulgar contra el meique Extensin de las falanges medias de ndice y dedo medio

Interseo posterior Supinador corto Interseo posterior Extensor comn de los dedos

Extensin de falanges proximales C7, C8

Extensin de la mueca, lado cubital Extensin de la falange proximal del dedo ndice
Abduccin del pulgar Extensin del pulgar Pronacin del antebrazo Flexin radial de la mueca Flexin de falanges medias

C7, C8 C7, C8
C7, C8 C7, C8 C6, C7 C6, C7 C7, C8, T1

Interseo posterior Cubital posterior Interseo posterior Extensor propio del dedo ndice

Flexin de la falange terminal del C8, T1 pulgar Flexin dela falange terminal del 2 y 3 dedo C8, T1 C7, C8 C8, T1 C8, T1 C8, T1

Interseo posterior Abductores cortos y Flexin de falange distales del largos de l pulgar anular y meique Interseo posterior Extensores largos y cortos del pulgar Nervio mediano Nervio Mediano Nervio Mediano Pronador redondo Palmar mayor Flexor comn superficial de los dedos Flexor corto del pulgar Aduccin y oposicin del meique Extensin de las falanges medial del anula y meique Aduccin del pulgar contra el 2 dedo

Flexin de la falange proximal del C8, T1 pulgar Abduccin y aduccin de dedos C8, T1

Flexin de falange proximal del pulgar

C8, T1

Nervio Mediano

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Accin evaluada Crural. Races Nervios Nervio femoral Nervio femoral Nervio femoral Obturador Musculos Psoas iliaco Sartorio Eversin del pie Cudriceps crural Flexin plantar del pie Aductores mediano, Inversin del pie mayor y menor Glteo mediano Glteo mayor S1, S2 L4, L5 L5, S1 Accin evaluada Crural. Dorsiflexion del primer dedo Races L5, S1 Nervios Peroneo profundo

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Musculos Extensor lardo del 1 dedo del pie

Flexin de cadera con posicin de L1, L2, L3 semiflexion Flexin de cadera con posicin de L2, L3 rotacin externa Extensin de la rodilla Aduccin de muslo L2, L3, L4 L2, L3, L4

Peroneo superficial Peroneos largo y corto Tibial posterior Tibial posterior Gemelos, soleo Tibial posterior

Abduccin y rotacin interna del muslo Extensin del mulso

L4, L5, S1 L5, S1, S2

Glteo superior Glteo inferior

Flexin de dedos del pie (falanges L5, S1, S2 distales) Flexin de dedos del pie (falanges S1, S2 medias) Flexin de dedos del pie ( falange S1, S2 proximal)
Flexin del primer dedo (distal) L5, S1, S2

Tibial posterior Tibial posterior Tibial posterior

Tibial posterior

Flexor largo de los dedos Flexor corto de los dedos Flexor corto del 1 dedo
Flexor largo del 1 dedo

Flexin de la rodilla

L5, S1, S2

Citico

Bceps crural, Semitendinosos Semimembranoso

Tibial anterior Extensores largo y corto de los dedos

Dorsiflexion del pie (medial) Dorsiflexion de dedos del pie (falanges proximal y distal)

L4, L5 L5, S1

Perineo profundo (tibial anterior) Peroneo profundo (tibial anterior)

Contraccin del esfnter anal

S2, S3, S4

Pudendo

Musculos perineales

Los msculos tienen inervacin por races nerviosas y nervios especficos cada uno va a tener una funcin y va a ser especifica como el musculo pectoral mayor, el trceps (revisen en las tablas), nos sirve para saber cul es el grupo muscular afectado. Algo bien importante es el Tono muscular: Debido a una inervacin muscular reducida, atrofia (o hipotrofia) o prdida de fibras contrctiles. Cambios en el volumen muscular Ustedes van a observar un brazo, una pierna o unas extremidades mas delgadas en comparacin con el resto del cuerpo, han escuchado ustedes algunas miopatas como la de Duchenne en las que el paciente las tienen delgadas estn con atrofia pero si ustedes observan la parte de los gastronemios van a encontrar una hipertrofia ah pero esta hipertrofia se da por acumulo de grasa. Aumento de volumen: tiroidopatias (hipotiroidismo), amilodiosis, miositis. Atrofia por denervacin, con prdida del volumen muscular. Lo otro que podemos encontrar son Fasciculaciones, espasmos, calambres: Fasciculaciones con la contraccin muscular, indican un estado de irritabilidad incrementada del musculo. Mioquimia: ondulaciones visibles del musculo. Calambres en reposo o con los movimiento ( de accin). Algo bien importante que las fasciculaciones las podemos ver en lengua, y esto nos traduce una afectacin de neurona motora inferior. Dolor muscular Esto se da sobre todo en las miopatas inflamatorias dermatomiositis, polimiositis van a tener este componente de dolor muscular ya sea: Por contraccin prolongada y sostenida Dolor a la palpacin en ciertas miopatas inflamatorias.

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Evaluacin clnica.

Anamnesis. Edad de inicio, podemos saber su etiologa. Evolucin. Antecedentes familiares, muchos tienen componente gentico ya sea autosmico dominante u auto autosmico recesivo. Examen fsico. Ver contraccin, relajacin y reposo. Fatigabilidad. Relacin con temperatura. Exmenes: Enzimas musculares, transaminasas, la mioglobina es un componente del musculo cuando nosotros encontramos estas pruebas alteradas podemos inferir que hay cierto grado de destruccin muscular, incluso en la rabdomiolisis lo que se da es un problema muscular debido a un ejercicio excesivo y puede llevarle a este cuadro o secundario a medicamentos, pero eso es un problema txico-metablico, Electromiografa, nosotros obtendremos datos de denervacin, fibrilaciones a nivel muscular o alteraciones que nos van a orientar a que el paciente tiene una afectacin muscular. Biopsia muscular, la mayora de miopatas las vamos a establecer por medio de este examen, donde podemos observar como estn las estructuras, los cuerpos de inclusin porque hay miopatas secundarias a ellos. Clasificacin de miopatas Distrofia muscular progresiva. (Enfermedad de Duchenne) Miopatas inflamatorias. (Poliomiositis, dermatomiositis, por cuerpos de inclusin) Miopatas metablicas. Miopatas endocrinas. Miopatas txicas. Miopatas congnitas. Miotonas. (Problema de excitabilidad de la fibra muscular) Miopata y sndrome miastnicos. (No como miopatas si no como un diagnostico diferencial) Miopatas congnitas. M.C. Son un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por su comienzo congnito, curso generalmente benigno y presencia de rasgos morfolgicos caractersticos. Desde 1963 se vienen identificando las diferentes patologas que conforman las miopatas.

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Clasificacin ( modificada ) 1- Miopatas con alteracin en la maduracin o desarrollo muscular: Miopata miotubular asociada al cromosoma X Desproporcin congnita de tipos de fibras (21%) 2- Miopatas con anormalidades nucleares: Miopatas centronucleares (14%) 3- Miopatas con alteracin de las protenas miofibrilares y citoesquelticas: Miopatas concores : Enfermedad con concores centrales(16%) Enfermedad con mltiples minicores (10%) Miopata nemalnica. (20%)

Caractersticas clnicas Comparten muchas caractersticas clnicas y patolgicas, con severidad variable(desde leve a severa) Inicio precoz. Casos severos: disminucin o ausencia de movimientos fetales y partos complicados, seguidos de hipotona y respiracin poco efectiva. Incapacidad para alimentarse. Ms comunmente, el primer ao presentan hipotona, debilidad, infecciones respiratorias frecuentes. Patrn difuso, mayormente proximal. Nios pequeos y delgados. Paresia facial, voz nasal. Raro Disfagia. Ptosis y oftalmoparesia puede ocurrir. Menos comn.

Exmenes de laboratorio CK suele ser normal o solo ligeramente elevado. EFS usualmente normal, a veces un patrn mioptico o irritabilidad. No hay evidencia de defecto en unin neuromuscular. A veces la Biopsia muestra carcter distrfico como aumento de tejido conectivo endomisial. Suele ser necesario ms de una biopsia. Inmunohistoqumica suele no ser necesaria para el diagnstico. S ayudara en la nemalnica con Ac contra alfa- actinina. MIOPATA NEMALNICA La ms comn de las miopatas congnitas. Se caracteriza por presencia de bastoncillos o cuerpos nemalnicos en las fibras musculares, generalmente en el sarcoplasma, aunque tambin pueden aparecer en el ncleo. Patogenia desconocida.

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1) Bastones tambin se ven en miopatas VIH, y algunas por drogas. 2) Rojo: con Tricrmico Gomori en corte por congelacin. Azul con azul toluidina 3) Acmulos de alfa actinina. En resumen Nemalnica Formas precoces: hipotonas congnitas. Debilidad muscular proximal o generalizada, afectacin facial.Artrogriposis ocasional. Rostro alargado, inexpresivo. Labio superior en V invertida, paladar ojival. Msculos extraoculares: no afectados. MFM torcicas, hiperlordosis, espina rgida. Puede presentar pie cado. Fallecen de infecciones respiratorias. Curso lentamente progresivo, la > parte lleva vida activa. MIOPATAS INFLAMATORIAS

Grupo heterogneo de desrdenes caracterizados por inflamacin del msculo esqueltico, con dao de fibra y debilidad clnica. Existen dos categoras de miopatas. o Idioptica. o Infecciosa. (infecciones virales ms que todo)

MIOPATAS INFLAMATORIAS Dermatomiositis (se da durante toda la vida) Polimiositis Miositis por cuerpos de inclusion

DERMATOMIOSITIS Se puede presentar a cualquier edad. Incluso infancia. Mujeres se afectan ms que hombres. 50 60 aos. Patognesis. o Es un desorden microangioptico mediado humoralmente. o Depsitos vasculares de IgM, C3 evento inmunolgico primario es la generacin de Ac contra antgenos de la pared de vasos intramusculares evoluciona a dao isqumico de la fibra muscular. Clnica. El cuadro evoluciona de semanas a pocos meses. Aunque puede presentarse en forma aguda (das) o lentamente progresivo (aos). Motor: o La debilidad puede ser precedida meses antes de:

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o Fatiga. Dolor y contractura muscular, disminucin de la actividad y sd febril. Debilidad: o Flexores de cuello. Cintura escapular y plvica.

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Quejas: o Debilidad en levantarse del piso, de una silla, subir escaleras y llevar EESS sobre su cabeza. Es mayor la debilidad proximal, aunque tambin se puede haber distal. 33% presenta disfagia. Raro, disartria, amasia. Rash: o Precede a lo motor. o Afecta primero a dedos y periorbitario. o Decoloracin prpura de prpados (rash heliotropo), con edema periorbitario, mejillas, frente este rash Lo que va a diferenciar un poco la dermatomiositis de la polimiositis, las alteraciones dermatolgicas, en la dermatomiositis ustedes van a encontrar un rash que lo describe como en V del escote. Compromiso de manos: o Regiones periungueales con eritema escamoso. o Lesiones papular, eritematosas y escamosas sobre nudillos (signo de Gottren). Eritema macular cara, cuello, cara anterior de trax o sobre hombros y espalda (signo del chal). En nios aparece en 30 a 50% calcificaciones subcutneas, en adultos no. Estas lesiones son dolorosas. Variante que desarrolla rash pero no debilidad: dermatomiositis amioptica.

Laboratorio. Evaluacin incluye: Pruebas musculares CK total, transaminasas, y aqu mandamos otras pruebas como la aldolasa. Electrocardiograma. Biopsia de msculo. Creatinin kinasa, marcador ms seguro, sensible y especfico de destruccin muscular, elevado en ms del 90% de los pacientes. Niveles sobre 50 veces el valor normal. (CK normalmente no sobrepasa de los 200 pero en ellos hay valores de 5000, o 10000.) Los niveles se correlacionan con la gravedad de la debilidad. Aldolasa. Mioglobina. Lactato deshidrogenasa. Elevados, pero Aspartato aminotransferasa. No aportan mayor Alanina aminotransferasa informacin. VHS elevado levemente, no correlacionado con gravedad.

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ANA + en 25 a 50%. (anticuerpos antinucleares positivos, y acurdense que la dermatomiositis y la polimiositis son enfermedades del traslape que pueden estar con otras patologas del colgeno un Lupus eritematoso sistmico, un sndrome antifosfolipido Anticuerpos miositis especficos estn asociados a HLA (limitados en clnica). Anticuerpos Jo 1 + en pacientes con enfermedad intersticial pulmonar. Electromiografia til en la demostracin de la naturaleza mioptica del desorden. Ayuda en la determinacin de que msculo biopsiar en casos leves. o Aumento de la actividad espontnea. o Potenciales de fibrilacin. o Positive sharp waves. o Ocasionalmente descargas pseudomiotnicas o complejos repetitivos. Tratamiento. Corticoesteroides. (este es el eje fundamental) Controversia en va de dosis, rgimen de dosis, duracin de terapia y parmetros de monitoreo. Trials no controlados y retrospectivos: o Prednisona reduce mortalidad y mejora funcin. Cuadros severos: Solumedrol (por lo general nosotros damos pulsos de metildprednisolona (solumedrol) a 1 gramo o ustedes pueden calcularla IV 20 a 30 mg/Kg/al da por 3 a 5 das, y luego ustedes pueden hacer el traslape con prednisona VO 1,5 mg/Kg/da como dosis nica en la maana. Luego de 2 a 3 semanas de terapia VO, cambiar a rgimen a das alternativo. NO CK como determinante monitoreo. (el problema del uso prolongado de esteroides es osteopenia, osteoporosis, problemas de edemas o facies de media, una facies cushinoide) Paciente debe ser controlado 1 vez al mes. Cuando las fuerzas han retornado o se produjo un plateau (4 a 6to mes), se puede iniciar tapering bajando 5 mg cada 2 a 4 semanas. Si hay remitencia en este perodo dar 1,5 mg/Kg diario. Otros tratamientos: Ig IV: Efecto benfico en trials doble ciegos y estudios controlados. 2g/Kg (nosotros lo calculamos 0.4 g por KG da) entre 2 a 5 das. Repetido cada 2 a 6 semanas por 3 meses. 50% de sntomas flu lika. POLIMIOSITIS Entre los 50 a 60 aos. Raro en nios y cuando ocurre es dentro de un sindrome de overlap hay otra enfermedad del colgeno traslapada. Clnicamente se presenta similar a dermatomiositis, evolucin de semanas a meses, con debilidad de flexores de cuello y proximal simtrico. Puede estar asociado a dolor, 30% disfagia, 10% enfermedad intersticial pulmonar (Ac anti Jo 1). Poliartritis en 45%. Msculo cardaco puede estar comprometido. (por eso se debe mandar estudios cardiovasculares como un ecocardiograma, un electrocardiograma inicialmente. Laboratorio CK srica elevada 50 veces el valor normal. ANA + en 30%. Anticuerpos miositis especficos +.

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Ac anti Jo 1 en 20%. EMG: similar a dermatomiositis. Con patrn mioptico de actividad espontnea aumentada, unidades motoras polifsicas pequeas y reclutamiento temprano. Tratamiento. No difiere de dermatomiositis. Agente principal, corticoides. Papel de Ig IV es menos conocido que en dermatomiositis. En general la respuesta es menor que en dermatomiositis al tratamiento.

DM
Edad Sexo Inicio Debilidad Rash Neoplasia Colagenopata CK ICQ
Adultos Nios F>M Agudo Proximal

PM
>18 F>M Subagudo Proximal

IBM
>50 F<M Crnico Cuadriceps distal

+ + + +++
MAC

+ ++
MHC

+
MHC

DISTROFIAS MUSCULARES Las distrofias musculares son miopatas genticamente determinadas, usualmente causadas por un disturbio en la sntesis de una protena estructural especfica (especficamente de la distrofina). Tambin las podramos definir como entidades que afectan principalmente al msculo estriado y que tienen en comn un patrn distrfico de necrosis-regeneracin caracterstico en la biopsia muscular. La mayor parte de las distrofias tienen como causa anormalidades que involucran a las llamadas protenas estructurales. Componentes del citoesqueleto de la fibra muscular y del sarcolema: Complejo de Glicoprotenas asociadas a la distrofina. DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVAS Les pongo los cuadros de la Harrison porque en las diapositivas estaban en ingls :P esta mas abajo para que lo lean. DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Todas estas enfermedades pueden cursar con retardo mental y con problemas cardiacos aunados a la patologa Distrofia de Duchenne: Enfermedad de herencia recesiva ligada al cromosoma X. Dicho gen codifica la produccin de distrofina. En la distrofia de Duchenne hay total carencia de distrofina. Frecuencia: de 1:3.500. Comienza entre los 2 y 4 aos con retraso motor (40%), marcha anormal (30%), trastorno del lenguaje y el habla (8%). Excepcionalmente el inicio de los sntomas es muy precoz, expresado por hipotona desde la lactancia temprana. Los signos caractersticos son: Debilidad de musculatura escpulo-plvica, hipertrofia o seudohipertrofia gemelar, debilidad de los flexores del cuello.

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CI lmite y rpida progresin. Aparicin posterior de retraccin aquliana, escoliosis y prdida de la ambulacin antes de los trece aos. Signo de Gowers o maniobra de pararse trepando sobre s mismo es positivo. La expectativa de vida no sobrepasa la mitad de la tercera dcada. La muerte se debe a fallo respiratorio agudo o miocardiopata dilatada refractaria a tratamiento.

Estudios: CK elevada: Hasta 10.000 mu/ml. Estudios de conduccin nerviosa: Normales. EMG de aguja en reposo: Presencia de fibrilacin, ondas positivas y descargas de alta frecuencia. Patrn voluntario est compuesto por unidades motoras en general polifsicas, breves y de baja amplitud. Biopsia muscular: Muestra un patrn distrfico con intensa fibrosis endomisial, fibras hipercontradas, diferentes grados de necrosis. Tcnicas de inmunohistoqumica y de Western Blot: Se demuestra una ausencia total de distrofina.

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DISTROFIA OCULO-FARINGEA: ac el paciente va a tener afectacin de la musculatura de la cara, de la faringe, observan a este paciente en los parpados esta hipotroficos, ven la musculatura de la cara tambin ustedes ven hipotrofia o atrofia de esa musculatura. DISTROFIA FACIOESCPULOHUMERAL: se le llama iba de los trapecios, las clavculas y hay elongacin y los trapecios elevados, la cintura escapular adelgazada.

DISTROFIA DE BECKER: Frecuencia: 1:18.450 varones. Sintomatologa: Se inicia generalmente a los 5-15 aos de edad, aunque los casos ms leves son de presentacin ms tarda. Patrn de debilidad muscular similar a la de Duchenne. Con frecuencia existe intolerancia al ejercicio y mioglobinuria, y en ocasiones calambres. La clnica es menos grave que en la forma Duchenne y los pacientes pierden la deambulacin unos 16 aos despus del comienzo de la enfermedad o incluso ms tardamente. No es infrecuente la afectacin cardiaca, generalmente en forma de miocardiopata dilatada. EMG: Hallazgos menos acentuados que en la forma Duchenne.

MIOPATAS MITOCONDRIALES Ac ms que todo va a estar la afectacin en la mitocondria relacionado al ATP, son afectaciones de pacientes jvenes, y hay una serie de desordenes podemos encontrar desordenes en la conduccin cardaca, problemas gastrointestinales. (los cuadros q presenta en las diapositivas es sobre un estudio pero no hace mayor referencia a ello). Abordaje diagnstico de enfermedades mitocondriales. Determinacin del acido lctico (esto lo ms importante es la determinacin del cido lctico, es por el metabolismo y el defecto a nivel mitocondrial que se eleva el cido lctico.) Enzimas musculares: suelen estar normales o discretamente elevadas. EMG Biopsia muscular: La fibras rojo rasgadas son caractersticas (tincion de tricromico Gomori) y expresan un cambio morfolgico secundario a una fosforilacion oxidativa defectuosa. (alteracin del ciclo de krebs y de la cadena respiratoria). Son fibras que se forman al cortar el msculo congelado se tien rojo en la periferia por acumulo de mitocondrias. Aparecen en mutaciones y deleciones del ADN mt que codifica RNA t no se ven en los que codifican protenas estructurales (NARP y MILS) Microscopia electrnica Neuroimgenes Estudio molecular Oftalmoplejia externa progresiva. Sindrome de Kearns Sayre. Encefalomiopatia mitocondrial con acidosis lctica y episodios de stroke-like (MELAS). Sindrome de Leigh de herencia materna (MILS). Encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE). Neuropatia ataxica sensitiva con disartria y oftalmoparesia (SANDO) ATTE. IRIS CEA, EXITOS A TODOS.