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Revisin Bibliogrfica.

Autores:
Dr. Andrs Fodor B .1 Dr. Guillermo De la Parra C .2 1. Cirujano Dentista, Hospital de Urgencia Asistencia Pblica. 2. Mdico Psiquiatra, Unidad de Psicoterapia Adultos (UPA), Departamento de Psiquiatra, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

La Relacin Paciente/Odontlogo: Algunas Consideraciones

The patient/dentist relationship: some remarks

Resumen
El quehacer del odontlogo es esencialmente una labor interpersonal. El objetivo de este artculo es: a) analizar esta relacin desde una perspectiva psicolgica; b) sealar algunos factores que pueden condicionar un desempeo adecuado y eficiente o distorsionado; y, c) contribuir a reconocer situaciones y estilos de personalidad, que pueden determinar un trabajo colaboratvo o conflictos en la relacin con el paciente.
Palabras clave; Paciente Dentista, Relaciones Odontologa.

Summary
The task of a dentist is, essentially, an interpersonal work. The goal of this article is to a) analyze this relationship from a psychological point of view; b) Indicate some factors that can condition an adequate and efficient performance, or else, a distorted one; and c) contribute to recognize situations and personality styles, that determinate a collaborative or quarrels in the interaction with the patient.
Key words: Patient Dentist, Relationships in Dentistry.

Introduccin
En el ejercicio de la Odontologa actual existen factores, a menudo subvalorados, cuyo impacto a travs del tiempo, pueden ser trascendentes para un desempeo adecuado en el aspecto profesional y la vida cotidiana del Odontlogo. La experiencia ha demostrado que los niveles de stress y angustia con los cuales muchos pacientes enfrentan los tratamientos, justicados o no, no dejan indemne al profesional tratante7. Segn Hipcrates, la medicina es de aquellas artes que se caracterizan por ser bencas para los que de ella se sirven, pero penosa para quienes la ejercen. El mdico, contina, tiene la vista contristada, el tacto ofendido y en los dolores ajenos sufre penas propias, mientras que los enfermos por obra de este arte, escapan a los mayores males, enfermedades, sufrimientos, penas, muerte, porque contra todos ellos encuentra recursos: la Medicina (citado en 3). Hoy en da esta relacin Profesional/Paciente es diferente a los tiempos de Hipcrates. En primer lugar los pacientes ya no son tan pacientes. Manejan un bagaje de informacin que antes era de un dominio exclusivamente tcnico. La irrestricta conanza de antao, se ha transformado a menudo en una tibia conanza, conanza con cierto recelo y a veces en franca desconanza. De una relacin paternalista, vertical, descendente, centrada en el profesional, se ha pasado a una ms horizontal y centrada en el paciente. Si bien, esta relacin ms democrtica tiene muchas ventajas al estar tratando con un paciente menos infantilizado, en numerosas ocasiones, el manejo de esta informacin, sin un ltro profesional adecuado, ha contribuido a malos entendidos, disputas, y a veces, judicializacin de casos. La observacin de medidas higinicas, uso de barreras (como guantes, mascarillas, elementos desechables etc.), tiene gran inuencia en ciertas actitudes, preguntas y criticas, a menudo mal resueltas. Esto mismo no ha dejado indemne la relacin Profesional / Paciente, contaminando con temor y desconanza un vnculo que para funcionar con xito requiere de apertura y alianzas4. En el mundo de la Psicologa y de la Psicoterapia se habla de alianza teraputica, es decir, paciente y terapeuta trabajan juntos en aras de un tercero, el paciente mismo. Qu hacer, cmo volver a tener una relacin clida, pero actualizada, informada, pero de manera adecuada? Como obtener nuevamente este vnculo que no sea una mera relacin comercial o de funcionario a paciente, sino de ayuda, comprensin y consideracin mutua?

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Factores a Considerar
De los diferentes factores de stress y por lo tanto susceptibles de provocar patologa y/o trastornos en la relacin entre el Profesional y el Paciente, que se plantean en esta revisin, podramos separar aquellos dependientes del medio, (como condiciones de trabajo, presiones econmicas, cumplir programas, etc.) de aquellos que dependen de la persona del dentista, del paciente y de la interaccin entre ambos8. Respecto al medio, evidentemente hoy en da la prctica de la profesin Odontolgica diere en muchos aspectos a la de antao. Si bien existe el ejercicio liberal y funcionario estatal clsico, se ha hecho presente un tipo de ejercicio en grandes o medianos centros, que tienen nes de lucro, y que generalmente emplean profesionales, ya sea a sueldo o a porcentaje. Sin duda estos distintos tipos de ejercicio van dirigidos a grupos socio-econmicos diferentes5. En la mayora de los casos tenemos denominadores comunes tanto desde el profesional como el paciente, sistematizarlos escapa al propsito de este artculo, por lo cual es posible que incurramos en algunas generalizaciones. Algunos factores relevantes que podran interferir en la relacin entre el paciente y el odontlogo son: Factores dependientes del paciente, como por ejemplo actitudes de ansiedad y aprensin, cuestionamiento y desconanza, falta de cooperacin e insatisfaccin permanente; adems aspectos formales como, incumplimiento econmico, impuntualidad, ausencias, cambios permanentes de las horas, etc. Segn Rojas y Misrachi8 entre los factores dependientes del Odontlogo se cuentan rasgos competitivos, acelerados, irritables y tensos (personalidad tipo A) y falta de entrenamiento en el manejo del stress. Los factores dependientes de la interaccin incluyen7: el que el dentista le cause dolor al paciente, o el temor siempre latente de esa posibilidad, inscrito atvicamente en el subconsciente colectivo. Especial importancia tiene el atender al paciente en una situacin de urgencia, esto agrega de por s una dicultad no menor en el momento de establecer una relacin. Si es primera consulta el conocerse en estas circunstancias puede establecer a priori una mutua desconanza latente. En general los conictos de mayor incidencia y frecuencia son, primero, la falta de comunicacin entre el Profesional de salud bucal y el Paciente: maltrato al paciente, con menor frecuencia, maltrato al profesional. Se derivan adems conictos cuando el profesional no da explicaciones accesibles al usuario, no enfatiza el alcance y las limitaciones del tratamiento en cuestin, no informa del costo y sus posibles variaciones y de la relacin riesgo benecio de la intervencin (posibilidades de fracaso y sus consecuencias), tambin si incurre en inexactitudes, delega sin informar y modica costos y plazos. Gran parte de los problemas de comunicacin surgen por no considerar que el acto de escuchar diere del de or, escuchar es or ms interpretar3. Asimismo mirar no es lo mismo que ver, el ser receptivo a la comunicacin verbal y no verbal es uno de los primeros pasos de una comunicacin efectiva. Intentaremos brevemente analizar esta problemtica desde una perspectiva psicolgica tomando en cuenta los aportes desde el psicoanlisis moderno. Para acercarnos a estos fenmenos deberemos denir los conceptos de: Transferencia o Patrn Maladaptativo repetitivo de relaciones interpersonales Identicacin Proyectiva Estilos de personalidad, trastorno grave de personalidad.

Transferencia
Freud la deni ya en el ao 1905 como: reediciones, recreaciones de las mociones y fantasas que a medida que el anlisis avanza (o que la relacin con el terapeuta avanza, [comentario de los autores]) no pueden menos que despertarse y hacerse conscientes; pero lo caracterstico de todo el gnero es la sustitucin de una persona anterior por la persona del mdico... toda una serie de vivencias psquicas anteriores no es revivida como algo del pasado, sino como vnculo actual con la persona del mdico1. Es decir, las cualidades de una persona signicativa del pasado sern atribuidas al mdico2. La necesidad de operacionalizar esta construccin para poder investigarlo empricamente y comprobar el fenmeno en las interacciones mdico paciente, o psicoterapeuta paciente, hizo necesario acuar el trmino patrn maladaptativo repetitivo de relaciones interpersonales. Esto signica que existe un patrn de relacin (pattern) repetitivo, internalizado en la infancia a travs de la relacin con guras parentales, que se repite y eventualmente distorsiona las relaciones interpersonales de la vida adulta. El fenmeno complementario a la transferencia es la contratransferencia, la reaccin tanto emocional como conductual del profesional frente a la transferencia del paciente. De los mecanismos que subyacen a la contratransferencia mencionemos dos: -la investigacin ha demostrado que no solo se transere la imagen de la gura parental sino que la relacin completa, arrastrando (por micromanipulaciones, opinan algunos autores) a la gura del presente a actuar como esa gura del pasado -mecanismos relacionados con la identicacin proyectiva que se explicarn ms adelante.

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Ejemplos
Un sujeto que ha sido regaln de la madre y de una abuela, que ha sido atendido como reyecito en la infancia, esperar ser tratado de la misma manera por su esposa, con poca consideracin por ella. Se encontrar una geisha de esposa, o sta se rebelar provocando conictos de pareja, pudiendo llegar al divorcio. En la prctica clnica, ser un paciente desconsiderado, que llegar tarde a la consulta, sin siquiera pedir disculpas, que esperar ser atendido de manera especial, mostrndose como un paciente conictivo si esto no ocurre. La contratransferencia podra consistir en un sometimiento por parte del dentista, que se manifestar especialmente si el paciente es una persona importante del mundo de la farndula, la poltica, etc. Por el contrario, la contratransferencia del odontlogo puede ser de irritacin, de sentirse desconsiderado y maltratado, evolucionando la relacin mdicopaciente a una especie de gallito, deterioro y nalmente ruptura de la relacin. Este tipo de paciente que se corresponde a su vez, como se ver ms adelante, con el estilo de personalidad narcisista. Un sujeto que ha tenido de toda la vida una relacin muy competitiva con el padre, quien ha sido autoritario, exigente y aplastante, podr transferir este tipo de sentimientos a cualquier autoridad. Con los jefes puede tener una actitud de sometimiento y miedo o de competencia y rebelda. En la consulta dental se puede reejar en una desconanza con lo que le van hacer, con gran temor al dolor fsico con fantasas de mutilacin (perder piezas). En su defecto va a ser un paciente competitivo, cuestionar todos los procedimientos, revisar en internet las indicaciones o no las seguir en una actitud oposicionista. La contratransferencia puede ser el tener una actitud efectivamente autoritaria permitindose el Odontlogo ciertas libertades que no se permitira con otros pacientes: cambios reiterados de horas, sesiones ms cortas, prolongaciones innecesarias de los tratamientos, etc. Una mujer atractiva tiene en su historia el antecedente de haber tenido una relacin idealizada, especial, con su padre, donde senta una complicidad con l que exclua a la madre. Puede contar con orgullo que a veces la confundan con la polola del pap. Este hombre, inalcanzable como pareja por ser el pap, puede ser transferido a la persona del dentista. Desde el principio mostrar una actitud seductora tratando de envolver a la persona del dentista. Se sentir muy graticada si el profesional responde y muy molesta a la larga si esto no ocurre, aduciendo por ejemplo el abandono del tratamiento a falencias tcnicas del profesional. El Odontlogo puede sentirse muy seducido, no ver que es una transferencia y mantener una actitud de coquetera con la paciente, sintindose muy halagado por esta nueva conquista, llegndose en algunos casos a una trasgresin tica. En su defecto puede mostrarse defensivamente fro y distante para evitar involucrarse. Este tipo de funcionamiento de la paciente que corresponde con el estilo de personalidad histrico. Esperamos que estos casos den cuenta de algunas situaciones clnicas donde pueden estar operando estos mecanismos de la transferencia y contratransferencia.

Identificacin Proyectiva
Este es un trmino acuado por el psicoanlisis que es complejo y muy cargado tericamente. Sin embargo, podemos denirlo de un modo que tenga utilidad clnica para los nes que aqu nos interesan. Se ha planteado que la identicacin proyectiva es una forma de comunicacin que tiene el beb con la madre en una etapa pre-verbal. Es as, por ejemplo, que el beb proyectara en la madre, su angustia, en caso de estar sintiendo un dolor intenso. La madre se identicara con estos sentimientos proyectados, podra intuir que el beb no est llorando de maoso y acudira rpidamente a atenderlo. Dicho descriptivamente, la madre se identicar con lo proyectado y as podr empatizar con lo que le ocurre al beb. Podramos pensar que est operando el mismo mecanismo cuando un amigo evaca todas sus angustias en su interlocutor el que se queda cargado, angustiado, mientras el amigo se retira aliviado. As como este tipo de situacin es la que, en parte, puede estar subyaciendo a la contratransferencia descrita antes, tambin estara dando cuenta de las reacciones emocionales eventualmente patgenas de los Odontlogos que trabajan en salas de emergencia. Los testimonios de dentistas que dicen angustiarse en el momento de estar atendiendo a un paciente de urgencia puede deberse a este tipo de comunicacin pre-verbal, donde el enfermo espera que el mdico contenga su angustia, transmitindole este afecto, de manera no conciente, al profesional. En una primera mirada este mecanismo parece tener algo de esotrico, pero se trata probablemente de microcomunicaciones para-verbales, pequeos cambios en el tono de voz, en los gestos de la cara, en los movimientos del cuerpo etc. tal como ocurre en la comunicacin animal o interespecies con el hombre.

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Estilo de Personalidad
La Psiquiatra, desde sus albores, ha tratado de clasicar al hombre segn diferentes perles. Rasgos, que, expresados de manera moderada, pasan a ser estilos de personalidad y de manera exagerada, trastornos de personalidad. Actualmente, se utiliza en Chile mayoritariamente la clasicacin norteamericana de Trastornos de Personalidad, que expresados en forma moderada corresponde a descripciones de formas de ser de los individuos; vase Gabbard, por ejemplo2. Determinados estilos de personalidad de Paciente y Odontlogo pueden articularse de manera colaborativa y/o conictiva. Antes de entrar de manera ms especca a las descripciones respectivas es fcil pensar que un dentista con una personalidad tipo A descrita ms arriba, va a tener serias dicultades en tolerar a un paciente que lo cuestione, que sea detallista, que pregunte mucho, etc. Dado el apuro y perfeccionismo de este estilo, se irritar fcilmente, entrar en conicto con estos pacientes con un aumento del stress y deterioro de su salud mental. En la tabla I que sigue presentaremos los estilos de personalidad descritos en el DSM IV y las eventuales dicultades que puede acarrear en la relacin entre el odontlogo y el paciente: Habra que recordar aqu que todos estos estilos de personalidad son susceptibles de convertirse en trastornos de personalidad donde estos rasgos son muchsimos ms exagerados provocando a veces sntomas invalidantes o importantes problemas en las relaciones interpersonales.

ESTILO DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE

PARANOIDE

CARACTERSTICAS
Desconado, reticente. Cree siempre que las personas lo estn tratando de estafar, de engaar. En hechos inocentes vislumbra signicados ocultos amenazantes. Rencoroso. Puede reaccionar con ira. Autista, solitario, muy retrado, de pocas palabras, comunicacin muy abstracto, fro, no establece vnculos.

EVENTUALES DIFICULTADES EN SU ATENCIN

El dentista puede sentirse, controlado, observado, vigilado. Puede ser interrogado por el paciente con lo que se puede sentir arrinconado. El paciente puede buscar en internet sobre el diagnstico entregado preguntar opiniones a otros dentistas. Nunca se sabe qu piensa realmente, si un procedimiento le ayud o no, si siente dolor o no, si est agradecido o disgustado, no establece mayor relacin con su mdico. Provoca desconanza. Evita ir al dentista por temor. Llega tarde a consultar con cuadros muy avanzados una vez vencidos a medias los temores. Puede no dejarse examinar, o venir una sola vez y luego desaparecer. Puede llegar acompaado a la consulta con alguien que interere, o todo lo que se le propone se lo pregunta a otra persona. Si se hace dependiente del odontlogo, lo puede llamar frecuentemente para referirle cada molestia. Si el tratamiento marcha mal, o presenta dolor, tender a quedarse callado y no retroalimentar al profesional para guiar su trabajo.

ESQUIZOIDE

FBICO EVITATIVO

Trata de evitar contactos interpersonales. Siempre ansioso, asustado, vergonzoso, se siente inferior a los dems.

DEPENDIENTE

Siempre tiene que estar preguntndolo todo, se apega a alguien sin el cual se angustia mucho. No expresa desacuerdo. Poca iniciativa. Temeroso de caer mal. Miedo al abandono.

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ESTILO DE PERSONALIDAD DEL ODONTOLOGO

OBSESIVO

CARACTERSTICAS
Rgido, detallista, perfeccionista, terco, escrupuloso, avaro.

EVENTUALES DIFICULTADES EN SU ATENCIN

La rgidez del paciente le hace difcil entender cambios en los procedimientos o en las indicaciones, testarudos. Relatan sntomas con detallismo que puede agobiar. Pagan tarde, menos de los acordado, prolongan el ltimo pago. Puede preocupar al dentista, puede seducirlo, pero tambin irritarlo si es demasiado el histrionismo; exagera dolores y sntomas. No asiste a los controles, no colabora en las sesiones, no sigue las indicaciones, manteniendo un trato amable. Todo esto puede exasperar al profesional. Puede hacer sentir inseguro al odontlogo, o ste puede verse seducido por la grandeza de su paciente. A ratos puede sentirse muy descalicado en su rol profesional; tambin exigido a satisfacerlo en todo.

HISTRINICO, HISTRICO

Le gusta ser centro de atencin. Muy exagerado(a),dramatiza manipulador(a). Puede ser muy seductor(a). Muy preocupado (a) de caer bien. Actitudes negativas, oposicionistas, resistencia en situaciones interpersonales. Equivalente al r reyecito descrito ms arriba. Imagen grandiosa de s mismo, se siente especial. Muy descalicador y soberbio; explotador en sus relaciones.

PASIVO AGRESIVO

NARCISISTA

TRASTORNOS GRAVES:
LIMTROFE Impulsivo, muy con ictivo en sus relaciones interpersonales, impredecibles, grandes niveles de angustia, a veces riesgo suicida Es el psicpata de las antiguas nomenclaturas. Desprecio y violacin de los derechos de los dems; impulsividad, irresponsabilidad, deshonestidad, carece de remordimientos. Muy cambiantes a veces puede seducir y otras ser agresivo, impulsivo, conictivo. Puede presentar mucha ansiedad en sesin. De muy difcil manejo, puede no pagar honorarios, dar cheques falsos, desprestigiar al profesional, seguir juicios por mala prctica, etc.

ANTISOCIAL

En la siguiente: Tabla II exponemos un somero resumen respecto a posibles actitudes profesionales segn el estilo de personalidad de cada uno: Obviamente estas descripciones

corresponden a una simplicacin con nes ilustrativos ya que existen, por supuesto, diversas combinatorias que se pueden dar en la interaccin mdico-paciente dependiendo de las interacciones entre los diferentes estilos

de personalidad y que pueden llevar a un trabajo constructivo o trastornos en la relacin y por lo tanto, a fuente de stress.

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ESTILO DE PERSONALIDAD
PARANOIDE

POSIBLE ACTITUD PROFESIONAL

Desconfa del paciente, respecto a su historia, al pago de honorarios, lo que puede llevarlo a inadecuados resguardos, teme juicio por mala prctica, puede trabajar tenso, incmodo. Muy fro, los pacientes pueden no querer tratarse con alguien muy lacnico y distante. No explica sus procedimientos. Da hora pero ruega que los pacientes no lleguen, muy inseguro, teme cometer errores. Se puede angustiar de hacer doler. No puede tomar decisiones tcnicas sin preguntarle a alguien y chequear si lo est haciendo bien. Les puede costar recibirse, abrir consulta o independizarse. Temen ser rechazados si provocan dolor. Muy detallista, puede cansar a sus pacientes con tratamientos muy demorosos buscando la perfeccin. Stress, si las cosas no se dan como esperaban. Puede ser muy simptico a menos que su expansividad asuste a algunos pacientes o su preocupacin por caer bien sea prioritario sobre las decisiones tcnicas, sobretodo si son molestas. Puede arrastrar tratamientos, especialmente enpacientes exigentes o apurados, reticente a aplicar anestesia.

ESQUIZOIDE

EVITATIVO, FBICO

DEPENDIENTE

OBSESIVO

HISTRINICO, HISTRICO

PASIVO AGRESIVO

Conclusin
Quisiramos, a travs de estas consideraciones, que no pretenden ser exhaustivas, hacer un aporte sobre los factores de stress asociados a la persona del dentista, del paciente y a la interaccin entre ambos. Creemos que parte de la preparacin individual del odontlogo para enfrentar el stress de la vida laboral, pasa por conocer estos factores de personalidad y de interaccin que le permitan entender y no verse envuelto en escenarios relacionales provocadores de ansiedad, tensin, patologa mental o traumas. Asimismo es fundamental que la profesin odontolgica misma se prepare tanto a nivel formativo, como gremial en aspectos ticos, consentimientos informados, protocolos claros de atencin para proteccin de nuestros pacientes y de los profesionales.
CORRESPONDENCIA AUTOR Dr. Andrs Fodor B. Portugal 125 Santiago Hospital de Urgencia Asistencia Pblica andresfodor@hotmail.com

Bibliografa
1.- Freud, S, Fragmentos de anlisis de un caso de histeria.. Obras Completas, Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1905. 2.- Gabbard G., O. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice: The DSM-IV Edition. Second Edition, American Psychiatric Press, Washington, 1994. 3.- Acerca de la comunicacin mdicopaciente desde una perspectiva histrica y antropolgica. Annelise Dorr A. Revista Medica de Chile 2004; 132: 1431-1436. 4.- La relacin medico-paciente: ms all de la cortesa y de la amabilidad. Claudio Ibez S. Rev. Med. Clin. Las Condes 2005; 16: 30 35. 5.- Pobreza y desigualdades sociales: un debate obligatorio en salud oral. Cesar Ernesto Abada Barrero. Acta Biotica 2006; 12: 9-22. 6.- Importancia de las humanidades en odontoestomatologia. Cristina Alicia Deangelillo. Acta Biotica 2006; 12: 55-58 7.- Impacto del ejercicio profesional en la salud mental del odontlogo. Gonzalo Rojas A, Clara Misrachi L. Revista Dental de Chile 2004; 95: 38 40. 8.- Situacin de estrs, salud mental y satisfaccin laboral en dentistas colegiados de Santiago de Chile, en el ao 2003. Gonzalo Rojas A, Clara Misrachi L, Germn Abarca. Revista Dental de Chile 2006; 97: 14-17.

N.D.R.: Est artculo se publica nuevamente por cuanto aparecio en el nmero anterior presentando fallas atribubles al editor.

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