La cartera de servicios en una organizacin de salud pblica

J.R. Villalb / J. Guix / A. Plasncia / J.M. Armengou / X. Llebara / L. Torralba Agncia de Salut Pblica de Barcelona (antes Institut Municipal de Salut Pblica, Ajuntament de Barcelona). Espaa. Correspondencia: Dr. J. R. Villalb. Agncia de Salut Pblica de Barcelona. Pla. Lesseps, 1. 08023 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: jrvillal@imsb.bcn.es Recibido: 12 de julio de 2002 Aceptado: 25 de febrero de 2003 (Portfolio of services in a public health organization)

Resumen La definicin de la cartera de servicios ha sido uno de los elementos del proceso de mejora de la gestin de los servicios sanitarios en Espaa, en curso, del que los servicios de salud pblica se han mantenido en buena parte al margen. En este trabajo se analizan los servicios de salud pblica a partir de la experiencia de la Agencia de Salud Pblica de Barcelona. Se propone un esquema de categorizacin que permite distinguir entre los que son propiamente servicios productivos de salud pblica, los que son asistenciales, los que tienen caractersticas de productos intermedios y los que son servicios de apoyo o de coordinacin y enlace. Se exploran indicadores de productividad, resultado e impacto y de coste, y se formula un catlogo de servicios para una organizacin de salud pblica con responsabilidades sobre una poblacin y un territorio definidos. Palabras clave: Servicios de salud pblica. Cartera. Catlogo. Indicadores. Producto. Resultado. Impacto. Coste. Produccin.

Abstract Health services in Spain are currently being improved. Definition of the services portfolio has been one of the elements in this process, from which public health services have been largely left out. In the present article public health services are examined from the perspective of the Public Health Agency of Barcelona. We propose a scheme to classify services into productive public health services, health care services, services that are intermediate products, support services, and liaison or coordinating services. Indicators of productivity, result, impact, and cost are explored, and a catalogue of services for a public health organization with a well defined population and area is proposed. Key words: Public health services. Portfolio. Catalogue. Indicators. Outcome. Result. Impact. Cost. Production.

Introduccin Los procesos de cambio en la gestin de los servicios sanitarios, en Espaa, han comportado, entre otros componentes, una definicin ms estricta de cul es su produccin, la categorizacin de los servicios que proporcionan, y la medida de los indicadores de produccin y de coste, que 1han permitido posteriormente la definicin de estndares de productividad y de coste por equipos 3 4 . En el campo de la salud pblica este proceso no se ha producido de forma concomitante , por diversos motivos. Por un lado, su situacin en el ncleo de las funciones ms propias de la Administracin la ha mantenido alejada de los procesos de cambio inspirados en la gestin de empresas que han adoptado los responsables de los servicios sanitarios. Por otro lado, su actividad se compone de un abanico de tareas, mucho ms heterogneo que el de los servicios

asistenciales. Por ltimo, su repercusin, un tanto reducida en el conjunto del gasto sanitario, puede haberla mantenido relativamente aislada de las tensiones de limitacin de recursos, que han sido uno de los mayores estmulos en el cambio de la gestin de los servicios sanitarios (aunque en los ltimos aos la limitacin de recursos haya llegado a los ltimos rincones de las administraciones pblicas). Recientemente, se han producido algunas iniciativas de reflexin sobre 5el producto de la salud pblica, generadas tanto desde una perspectiva autonmica como urbana 7 . En este trabajo nos proponemos plantear algunas reflexiones suscitadas por el esfuerzo de clarificacin de nuestra cartera de servicios, vinculado a un proceso de planificacin estratgica para la creacin de la Agencia de Salud Pblica de Barcelona. Al mismo tiempo, aplicamos este marco de reflexin al estudio de la produccin y los costes de los servicios de nuestra organizacin, lo que proporciona unas primeras estimaciones de indicadores que pueden utilizarse como referencia en otras iniciativas similares. Funciones, productos y actividades El marco conceptual de anlisis de los servicios de salud pblica del Institute of Medicine utilizado 8 por diversos autores en EE.UU. se revela como una herramienta til para esta reflexin . En 9 la figura 1 se recoge el esquema desarrollado por Turnock y Handler , que ayuda a comprender la secuencia que va desde la misin a las funciones y los servicios: el resultado final de las actividades de los servicios de salud pblica(outcome) ha de ser la salud. Sin embargo, sus funciones incluyen conocer la situacin de salud, el desarrollo de polticas para mejorarla, y garantizar la prestacin de los servicios necesarios, sea directamente o velando para que otros los proporcionen. Por tanto, los productos de los servicios de salud pblica (output) se relacionan con 10 estas funciones. En 1993, realizamos un primer intento de catlogo de servicios . En su confeccin, se detallaron con los responsables de las diversas dependencias todas las actividades de distinta naturaleza que consuman un volumen relevante de recursos. Posteriormente, se agruparon las que eran de tipo similar (aunque fueran desarrolladas por dependencias distintas). Este esfuerzo propici la creacin de un listado que se utiliz tentativamente como catlogo de servicios del Institut Municipal de Salut Pblica (IMSP) de Barcelona en el momento de su creacin, en 1996, explicitando su compromiso de prestacin de servicios a la ciudad vinculado al 11 presupuesto transferido por el Ayuntamiento . Figura 1. Marco conceptual para el estudio del subsistema 9 de salud pblica .

Servicios productivos de salud pblica y otros servicios Desde la creacin del IMSP, el catlogo ha sido objeto de una revisin peridica. Esto ha permitido incorporar nuevas actividades, destacar las que han sido objeto de desarrollo y crecimiento, al tiempo que otras han quedado subsumidas de forma ms general. Por otra parte, el catlogo se ha utilizado como elemento bsico para el anlisis de la produccin, buscando indicadores apropiados que reflejen el trabajo realizado para el control de gestin, lo que queda recogido en la confeccin de las memorias anuales. Recientemente, se emprendi un proyecto de anlisis de costes por lneas de produccin, como una aproximacin al conocimiento de los costes unitarios de los productos de salud pblica, tomando el catlogo como base.

Para una organizacin de salud pblica como la nuestra, definir el catlogo de servicios es crucial cuando se estn clarificando y explicitando las relaciones con los clientes. El cliente principal es la administracin municipal, que financia el 75% de su presupuesto, pero la existencia de otros y el proceso de cambio en curso en las relaciones con la administracin autonmica y el Servei Catal de la Salut hacen ms necesario este ejercicio. Al analizar nuestra produccin emergi claramente la distincin entre aquellos servicios que se pueden considerar directamente productivos de salud pblica y finalistas (los que tienen la capacidad de producir salud) y los que no lo son desde la perspectiva de la misin de la organizacin. Entre stos, destacan las actividades de coordinacin y enlace propias de los responsables de gestin, imprescindibles para la salud pblica de la ciudad, aunque sean instrumentos para alcanzar otros fines. Destacan tambin las actividades de apoyo de la tecnoestructura, propias de los servicios de administracin econmica, de personal, jurdicos y generales. Finalmente, hay que considerar otras como productos intermedios en salud pblica, del mismo modo que los hay en la actividad de asistencia sanitaria. En una organizacin de salud pblica, el laboratorio ocupa en este sentido un espacio crucial: su actividad no produce salud, pero es fundamental para que los servicios de control epidemiolgico, alimentario o ambiental puedan ejercer su misin. Los anlisis de laboratorio tienen, por tanto, el carcter de productos intermedios en una organizacin de salud pblica. Es bien cierto que podran ser proporcionados por un proveedor externo, pero tambin que el Laboratorio es un componente esencial y habitual 12 de las organizaciones de salud pblica potentes . En la tabla 2 se propone una categorizacin de los servicios prestados por una organizacin de salud pblica, distinguiendo los servicios que propician directamente mejoras de la salud de otros que no tienen este carcter especfico.

Indicadores de produccin En un catlogo de servicios los indicadores de produccin estn orientados a reflejar la actividad realizada. Su relacin con los recursos empleados permitir valorar el coste al que se producen los servicios y, por tanto, su eficiencia, lo que facilita la toma de decisiones. Se hace difcil resumir en un nico indicador toda una lnea de produccin, por lo que en ocasiones se precisan varios indicadores para un mismo servicio. Adems, la distincin entre los indicadores de produccin de 13 servicios y los de resultado o impacto es til . Parece oportuno considerar como un servicio distinto toda lnea de produccin que tiene una entidad separada, cuyo producto puede ser medido, y que consume un volumen relevante de recursos. Con frecuencia, en el debate interno previo a la formalizacin del catlogo de servicios surgieron lneas de actividad muy valoradas por los responsables o tcnicos implicados que no podan considerarse un servicio productivo por su carcter ocasional, o bien otras en las que nuestra tarea era de apoyo a otras estructuras, sin implicar apenas el consumo de recursos propios. En la tabla 3 se presentan algunos indicadores utilizados para diversos servicios directamente productivos de salud pblica, detallndose los indicadores de produccin y de resultado o impacto. As, para la elaboracin del informe de estadsticas vitales, la produccin se mide bsicamente por los boletines codificados, pero el resultado o producto de este servicio es la publicacin con la mnima demora del informe anual. Para el programa de control de la tuberculosis, la actividad se relaciona con los casos notificados y estudiados, y el cribado de contactos comporta importantes cargas de trabajo y es un marcador de la calidad del proceso, pero el resultado ser la proporcin

de casos que completan el tratamiento y que se pueden considerar curados, y el impacto sera la 14 tasa de incidencia de casos nuevos (cuyo declive refleja el creciente control de esta enfermedad) . Para el plan de vacunacin continuada, la actividad tiene que ver con el suministro de vacunas a todo el sector pblico, la comunicacin con las familias que han tenido un nio que causa alta en el padrn (nacimientos, adopciones, nuevos residentes...) y la administracin de vacunas por los servicios municipales, pero el resultado ser la cobertura alcanzada, o su impacto en la incidencia 15,16 de enfermedades vacunables . En el control alimentario en el matadero central, la actividad se ver reflejada en la inspeccin de las cabezas de ganado sacrificadas y las toneladas que pesan, pero su resultado es que el control evite que pasen al consumo humano productos crnicos inseguros o poco higinicos, cuyo mejor indicador hoy da es, probablemente, la presencia de productos qumicos que reflejen prcticas ganaderas inapropiadas, de los que el Plan de 17 Investigacin de Residuos en Alimentos de Origen Animal intenta estimar la frecuencia . Por lo que respecta al programa de adopcin de animales de compaa, que se desarrolla desde la antigua perrera municipal, los indicadores de produccin son las adopciones gestionadas, pero un indicador de resultado sera la proporcin que representan de los animales custodiados por los servicios municipales. Esta proporcin ha ascendido rpidamente desde la instauracin del programa hasta la actualidad, en el cual, entre rescates de animales perdidos y adopciones, el 18 nmero de eutanasias no alcanza la mitad de los animales custodiados . Indicadores de coste Estos indicadores recogen, como es natural, los costes directos (en sanidad predominan los de personal), pero deben considerarse tambin los indirectos. stos se pueden estimar de forma general, y se pueden imputar en cascada a las diversas lneas, de forma que, por un lado, no haya costes contabilizados de manera duplicada y, por otro, tampoco pueda haber costes indirectos que no sean contabilizados. Como ya se ha mencionado, hemos realizado un esfuerzo para estudiar los costes unitarios a partir del catlogo de servicios, que ser objeto de otra publicacin. En la tabla 3 se presentan los costes unitarios estimados para el ao 1999. No creemos que hayan variado sensiblemente, salvo para el programa de adopcin de animales de compaa: este programa tiene costes fijos elevados, y el crecimiento de adopciones ha comportado, por tanto, un descenso del coste unitario. Un catlogo de servicios de salud pblica Posteriormente a este proceso, la configuracin de la Agencia de Salud Pblica de Barcelona, desde enero de 2003, como una entidad compartida entre el Ayuntamiento de la ciudad y la Generalitat de Catalunya, proporcion la oportunidad de definir su catlogo de servicios. La Agencia se configura en la prctica como la ventanilla nica de la administracin de salud pblica en la ciudad, capaz de asumir las funciones y actividades que antes eran desarrolladas por las dos administraciones, y que en parte eran concurrentes. Por ello, la definicin de su catlogo de servicios, de forma consensuada entre dos administraciones, representa un precedente de cierto valor. Este catlogo se construy partiendo del utilizado por el IMSP, al incorporar aquellas actividades realizadas por los servicios autonmicos en el mbito territorial de la ciudad que se consider que podan ser asumidas por la Agencia. Se han mantenido identificados por separado los servicios que exigen un cierto volumen de recursos, y se han integrado en una nica categora los que comparten caractersticas y no consumen un volumen mnimo de recursos que justifique su distincin (tabla 4). Limitaciones y potenciales Estas reflexiones son slo una primera aproximacin a la construccin de un catlogo general de servicios en salud pblica. Sin embargo, son el fruto de un esfuerzo acumulado de 8 aos; precisamente, si nos hemos propuesto compartirlas con otros profesionales es porque tenemos la impresin de que ya van ms all de unas primeras impresiones, y reflejan un esquema relativamente consistente, que se mantiene en esencia estable en nuestro caso. Tanto el estudio

de los servicios autonmicos de salud pblica como el de los servicios municipales en Catalua 19,20 utilizaron este esquema , y obtuvieron una buena acogida, lo que hace pensar que es una reflexin que puede ser til ms all de la institucin que la ha generado. Adems, los indicadores asociados al catlogo son un componente bsico del cuadro de mando. Este catlogo no incluye las actividades de docencia ni de investigacin realizadas en el Instituto. Las actividades de docencia, que no son propiamente parte de un servicio, se incluyen en los programas docentes de pre y posgrado existentes en la actualidad, y el Instituto busca optimizar su integracin acadmica. Por otra parte, algunas actividades de docencia entroncan con los servicios productivos, especialmente en el campo de la educacin sanitaria y la promocin de la salud en empresas y escuelas. Respecto a la investigacin, sta no tiene sentido por s misma en nuestra organizacin, sino que slo se concibe integrada con la praxis de salud pblica. Las lneas de investigacin abiertas pretenden contestar preguntas que se formulan desde los servicios (aunque se formalicen en proyectos concretos y se obtengan fondos externos para financiar este esfuerzo de manera complementaria). Nuestra experiencia es peculiar, slo parcialmente extrapolable a las otras grandes ciudades. Adems, la diversidad de servicios desarrollados por otros niveles de la Administracin requiere un esfuerzo de conceptualizacin. En Galicia se ha dado una slida reflexin sobre el contenido de la cartera de servicios en salud pblica desde la perspectiva de una administracin autonmica, y tanto su proceso como el nuestro se han beneficiado del conocimiento mutuo. Ahora bien, muchas aportaciones en este campo no son objeto de publicacin en revistas recogidas en ndices bibliogrficos, sino tan slo de documentos internos de las administraciones, o como mximo de publicaciones ad hoc, de difusin diversa y accesibilidad difcil a estudiosos que sean ajenos a la administracin que las genera. Es posible que existan documentos valiosos que nos sean desconocidas. Por nuestra parte, apostamos por compartir la reflexin con otros profesionales mediante los espacios de intercambio consagrados, y esperamos que otros lo hagan tambin, para seguir progresando juntos. Agradecimiento Los autores quieren expresar su agradecimiento a Montse Ariss, por su colaboracin en la preparacin del manuscrito, y a Xavier Bartoll, Sara Jaurrieta, Carme Borrell, Julia Durn, Enrique Muoz, Manel Nebot, Helena Paella y Josep Arqus, por su ayuda en la elaboracin de los indicadores de produccin, resultado y coste, as como a Guy Jimnez por su inspiracin y comentarios.

Bibliografa 1. Peir-Moreno S. Medidas de actividad y producto sanitario. En: Del Llano J, Ortn V, MartnMoreno JM, Milln J, Gen J, editores. Gestin sanitaria: innovaciones y desafos. Barcelona: Masson; 1998. p. 197-217. [ Links ] 2. Servicio Andaluz de Salud. Cartera de servicios de atencin primaria. Sevilla: Publicaciones de la Junta de Andaluca; 1999. [ Links ] 3. www.m msc.es/insalud/docpub/internet/cartera/cartera_atenprima.htm

[ Links ]

4. Villalb JR, Aboal XL, Gonzlez-Alonso J. Los servicios de salud pblica: progresos y problemas prioritarios. En: Cabass JM, Aibar C, Villalb JR, editores. La salud y el sistema sanitario en

Espaa. Informe SESPAS 2002. Barcelona: Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria; 2002. [ Links ] 5. Aboal-Vias JL, Prez-Castellanos S. Direccin Xeral de Sade Pblica. Memoria de xestin 2000. Santiago: Publicacions de la Xunta de Galiza; 2001. [ Links ] 6. Manzanera R, Villalb JR, Navarro A, Armengol R. La salud pblica ante las reformas del sistema sanitario. Gac Sanit 1996;10:299-310. [ Links ] 7. De la Puente ML, Manzanera R. Propuesta marco de reorganizacin de la salud pblica en Catalua. Gac Sanit 2001;(Supl 4):55-68. [ Links ] 8. Institute of Medicine, Committee on the future of public health. The future of public health. Washington: National Academy Press; 1988. [ Links ] 9. Turnock BJ, Handler AS. From measuring to improving public health practice. Annu Rev Public Health 1997;18:261-82. [ Links ] 10. Navarro A (Coord). Area de salut pblica. Memoria 1993. Barcelona: Publicacions de l'Area de Salut Pblica de l'Ajuntament de Barcelona; 1994. p. 25-31. [ Links ] 11. Casas X. Nuevas orientaciones para la salud pblica en momentos de cambio. En: Clnica, gestin y salud pblica. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica y Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria; 1993. p. 51-62. [ Links ] 12. Dowdle WR. The future of the public health laboratory. Annu Rev Public Health 1993;14:64964. [ Links ] 13. Pineault R, Daveluy C. La planificacin sanitaria. Conceptos, mtodos, estrategias. 2. ed. Barcelona: SG-Masson; 1990. [ Links ] 14. Villalb JR, Galds-Tangs H, Cayl JA. El control de la tuberculosis basado en la evidencia: una aproximacin desde la salud pblica. Med Clin (Barc) 1999;112(Supl 1): 1116. [ Links ] 15. Villalb JR. La cobertura vacunal en la infancia. Revisiones Salud Pblica 1991;2:89105. [ Links ] 16. Nebot M, Muoz E, Figueres M, Rovira G, Robert M, Minguell D. Factores asociados con la cobertura vacunal en la primera infancia: resultados de una encuesta telefnica. Rev Esp Salud Pblica 2001;75:63-70. [ Links ] 17. Villalb JR, Llebara X, Armengol R, Plasencia A, Armengou JM. La higiene y seguridad de los alimentos dentro del sistema de informacin sanitaria. Rev Esp Nutr Com 1998;4:3327. [ Links ] 18. Ariss M, Villalb JR , (coordinadores). Institut Municipal de Salut Pblica. Memria 2001. Barcelona: Publicacions de l'Institut Municipal de Salut Pblica; 2002. [ Links ]
a

19. Segura A, Villalb JR, Mata E, De la Puente ML, Ramis Juan O, Tresserras R. Las estructuras de salud pblica en Espaa: un panorama cambiante. Gac Sanit 1999;13:218-25. [ Links ] 20. Lndez P, Villalb JR, Vaqu J. Funciones, actividades y estructuras de salud pblica: el papel de los municipios grandes y medianos. Gac Sanit 2001;15:164-71. [ Links ]

2013 Elsevier Espaa, S.L. Travesera de Gracia, 17-21 08021-Barcelona, Espaa Tel.: 93 200 07 11 Fax: 93 209 11 36 gs@elsevier.com