Anexo 16. Protocolo para la atencin prenatal.

La atencin prenatal es un conjunto de consultas, acciones de salud y cuidados previos al parto que deben de terminar con un parto feliz y seguro; deseando todos que sea un recin nacido vivo y sano y de buen peso. La atencin prenatal normal de las gestantes se desarrolla, en distintas fechas de su edad gestacional y al trmino debe de asistir a la consulta del hospital Materno Infantil u hospital General con servicio de Ginecobstetricia. Para brindar una Atencin Prenatal de Calidad a las mujeres gestantes es necesario tener en cuenta que ellas tienen derecho a recibir: Informacin til y precisa, que permita previa reflexin de su situacin personal hacer sus propias elecciones informadas, y que facilite a sus parejas participar en las acciones de salud Acceso a la Atencin Prenatal Integral en su Consultorio y consultas Especializadas en los Hospitales Gineco - Obsttricos, o Generales, o Materno Infantiles Seguridad en la atencin mdica recibida en cada uno de los procederes y la norealizacin de otros que puedan ser un riesgo para su salud Privacidad que permita a las mujeres gestantes discutir sus necesidades y / o preocupaciones en un ambiente cmodo y que al realizarle los exmenes fsicos se respete su derecho a la privacidad corporal. Confidencialidad ante cualquier informacin que proporcione la mujer, acorde a los valores ticos. Trato digno, con el derecho a la cortesa, a la consideracin, atencin y respeto. Confort que permite a la Mujer y a su pareja sentirse a gusto mientras reciben el servicio con un tiempo razonable de espera. Expresar su opinin personal sobre los servicios que reciben teniendo en cuenta su grado de satisfaccin

Por parte del personal mdico y paramdico tienen la necesidad de recibir y revisar informacin continuada, que le permita elevar la competencia y el desempeo para cumplir con los derechos de las gestantes. Niveles de atencin: Los niveles obsttricos prenatales pueden ofrecerse en los 3 niveles de atencin: 1. Nivel primario: Se brindar tanto en las reas urbanas como rurales a travs de los consultorios Ambulatorios y populares con la realizacin de los exmenes complementarios en los Centros de Diagnstico Integral y los Centros de Alta Tecnologa. 2. Nivel secundario: Se brindar en las Clnicas populares, y los hospitales Tipo I, II y III. 3. Nivel terciario: Se refiere a la atencin en hospitales Tipo IV. Puede brindarse en este nivel atencin prenatal por enfermedades crnicas asociadas mediante coordinaciones y continuar la atencin prenatal con su mdico de consultorio. En este nivel tambin se debern ingresar aquellas gestantes o purperas complicadas. Organizacin de la atencin prenatal. 1. Consultorios Mdicos Ambulatorios Tipo 1 y Consultorios Mdicos Populares: En estos se realiza la Captacin, Evaluacin y Reevaluaciones conforme lo establece la cronologa y conducta de la Atencin Prenatal, con un enfoque integral, de acuerdo a la individualidad de cada una de las gestantes. 2. Consultorios ambulatorios Tipo 2, Clnicas Populares y Hospital Tipo I: En sus consultas externas ejecuta las mismas acciones que los otros consultorios de Atencin Primaria y, adems ingresa a gestantes normales y de bajo riesgo cuando se presume que el parto ser fisiolgico e interconsulta con hospitales tipo II y III cuando lo considera necesario.

3. Hospital Tipo II y III. Ofrecen consultas especializadas para aquellas gestantes de riesgo, remitidas de Atencin Primaria. Ingresa gestantes normales o con cualquier riesgo aunque presuma que el parto puede ser distcico o quirrgico. En este ltimo caso, slo si tiene salones de operaciones y banco de sangre. La valoracin de la calificacin de la atencin neonatolgica es fundamental en la decisin del ingreso o del oportuno traslado de la embarazada a un hospital con mejores condiciones para el recin nacido; sobre todo en el CIUR y el pretrmino. 4. Hospital Tipo IV. Ofrece consultas especializadas para las pacientes de riesgo, remitidas de Atencin Primaria. Ingresa embarazadas con riesgo. Recibe gestantes procedentes de hospitales tipo I, II y III cuando el jefe de servicio de stos considera que no tiene suficientes recursos para garantizar su atencin. En los Estados donde hay varios hospitales de este Tipo, podr establecerse que uno o varios de ellos brinden asistencia a gestantes con enfermedades especficas para las cuales posea mejores condiciones de atencin (servicios de referencia). Caractersticas de la Atencin Prenatal. La atencin prenatal ser precoz, peridica, continua, completa, dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y con la participacin activa de la comunidad.

Cronologa y conducta en la atencin prenatal durante la gestacin normal. Cada gestante normal recibir un mnimo de 7 controles prenatales en la Atencin Primaria de Salud y uno en el Hospital. No. CONSULTAS 1 Captacin del embarazo Edad Gestacional Antes de las 14 semanas

2 3 4 5 6 7 8

Evaluacin Consulta prenatal Re - evaluacin Consulta prenatal Consulta prenatal Consulta prenatal

Antes de los 15 das de la captacin Alrededor de las 22 semanas Alrededor de las 26 semanas Alrededor de las 30 semanas Alrededor de las 34 semanas Alrededor de las 38 semanas

Consulta hospitalaria al trmino Alrededor de las 40 semanas

A las 40 semanas deber ser remitida de su consultorio para su seguimiento a la consulta de Gestante a trmino que se brinda en los Hospitales de Ginecologa y Obstetricia o Generales con servicio materno, y en caso de ser normal la evolucin de la clnica obsttrica y la ultrasonografa podr ser seguida en sta hasta las 42 semanas de embarazo y a partir de esta fecha quedar ingresada en el Hospital. Metodologa de las consultas. Primera consulta. Captacin. La realizar el mdico de consultorio. Se proceder como sigue: 1. Anamnesis general y obsttrica precisando: antecedente de sus ciclos menstruales, fecha de la ltima menstruacin, tipo de partos, pesos de los recin nacido y en caso de abortos tiempo de los abortos espontneos. Adems de incluir los aspectos socio econmicos y especificar si se trata de una paciente de riesgo reproductivo preconcepcional. 2. Examen fsico completo; con nfasis en el examen cardiovascular y respiratorio. 3. Examen obsttrico que incluye examen con espculo y valoracin de las mamas. 4. Valoracin ponderal por el ndice de masa corporal. 5. Toma de la tensin arterial con tcnica adecuada. 6. Indicar exmenes de laboratorio para la consulta de evaluacin: determinacin del grupo y factor Rh, exmenes serolgicos VDRL y HIV a la gestante y su pareja, anlisis parcial de orina, hemograma completo, glicemia y parasitolgico de heces fecales. 7. A las mujeres mayores de 35 aos se debe realizar electrocardiograma, coagulograma mnimo, acido rico, perfil de colesterol.

8. Charla educativa sobre Nutricin en la mujer de baja talla e IMC en 19,5 o por debajo de ste. 9. Citacin para la consulta de Evaluacin dentro de los 15 das siguientes para valorarse con los resultados de los exmenes complementarios. Segunda Consulta. Evaluacin. 1. La Evaluacin ser realizada en los 15 das despus de la captacin. 2. Se volvern a analizar la Anamnesis, el examen fsico general y el especialista realizar un tacto bimanual mensurador de la pelvis y del crvix. 3. El mdico prestar mucha atencin a la existencia de cambios locales o de secreciones que sugieran una infeccin cervical en cuyo caso realizar tratamiento de acuerdo a las caractersticas de la secrecin o si se sospecha una vaginosis bacteriana se realizar tratamiento con Metronidazol oral 250 mg. Cada 8 horas durante 10 das, despus de las 14 semanas. Si se sospecha infeccin por Clamydias trachomatis o no hay respuesta al Metronidazol se indicar Eritromicina 500 mg. Cada 6 horas por 7 a 10 das. Debe tratarse al compaero sexual. 4. Evaluacin de los resultados de los complementarios realizados. 5. Indicar antianmicos por va oral as como dar orientaciones higieno - dietticas. 6. Indicar el antgeno de superficie. Adems de indicar un parcial de orina para la prxima consulta que si no se ha detectado ningn riesgo debe ser a las 22 semanas. 7. Quedar la paciente clasificada como gestante normal o con riesgo; ste riesgo se identificar y se plantear su pronstico, estableciendo estrategias para cada uno de ellos, que le permita incrementar la capacidad resolutiva por parte del mdico en cada una de las acciones propuestas. Tercera consulta (Alrededor de 22 a 24 semanas). 1. Se indicar la Ultrasonografa consultorio. 2. Se deben precisar los sntomas que puede referir la paciente y se deben valorar si pertenecen a los cambios locales y / o generales de la fisiologa normal del para valorar Biometra fetal por el mdico de

embarazo o si pertenecen a la presencia de afecciones clnicas u obsttricas sobreaadidas. 3. Indicar parcial de orina y hemoglobina y hematocrito. 4. Aumentar dosis de antianmicos orales profilctico. Cuarta consulta (A las 26 semanas). Re - evaluacin 1. Ser realizada por el mdico de asistencia en el consultorio 2. Se analizarn, comentarn y transcribirn los resultados de los complementarios 3. Toma de la tensin arterial. 4. Revalorar la curva de tensin arterial y considerar si por el perodo en que se capt contamos con la tensin arterial basal. 5. Revalorar la curva de peso de acuerdo con la valoracin ponderal de la captacin. 6. Evaluar el crecimiento de la altura uterina teniendo en cuenta la talla, el peso, el panculo adiposo de la paciente y la cantidad de lquido amnitico. 7. Descartar la impactacin temprana del polo ceflico (grado de encajamiento de la cabeza) 8. Valorar auscultacin del foco fetal si es posible; comprobar movimientos fetales. 9. Si fuera necesario por la historia clnica de la paciente o por los sntomas referidos se realizar examen con espculo para apreciar las caractersticas del cuello uterino, descartar las infecciones vulvo - vaginales y cervicales y se valorarn mediante el uso del espculo las posibles modificaciones del crvix que nos hagan sospechar una amenaza de parto inmaduro. 10. Explicar a todas las pacientes los signos de alarma de parto pre- trmino para que ante cualquier sntoma acudan precozmente al Cuerpo de Guardia de la Maternidad. 11. Indicar el chequeo completo del tercer trimestre para ver sus resultados en la prxima consulta.(Hemoglobina, hematocrito, VDRL serologa, H.I.V., orina y

glicemia a las pacientes con riesgo de diabetes gestacional) 12. Mantener igual tratamiento de antianmicos orales. Quinta Consulta. (Alrededor de las 30 semanas)

1. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta comentarlos.

anterior y

2. Indicar ultrasonografa con biometra fetal para evaluar perfil de crecimiento fetal. 3. Interrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso, toma de la tensin arterial y buscar presencia de edemas. 4. Valorar la Tensin Arterial Media. 5. Medicin de altura uterina, precisar presentacin, posicin, grado de encajamiento, movimientos fetales, volumen del lquido amnitico y auscultacin del foco fetal. 6. Se valorar con espculo si fuera necesario por sntomas y signos referidos o constatados. 7. Precisar el comportamiento del patrn contrctil en esta etapa. 8. Explicar mtodo de Conteo de Movimientos Fetales. 9. Indicar anlisis parcial de orina. 10. Continuar tratamiento de antianmicos orales. Sexta consulta. (Alrededor de las 34 semanas). 1. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior. 2. Interrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso y bsqueda de edemas. 3. Toma de la tensin arterial. 4. Examen obsttrico: altura uterina, situacin, presentacin, posicin, movilidad de la presentacin, auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal, tono uterino y volumen del lquido amnitico. 5. Indicar anlisis parcial de orina y hemograma para realizar prximo a las 36 semanas. 6. Instruir sobre prdromos y sntomas de parto as como sobre los cuidados del puerperio y la lactancia materna. 7. Continuar el tratamiento con antianmicos orales. 8. Dar primera consulta de Puericultura prenatal. Sptima consulta (Alrededor de las 38 semanas)

1. Se realizar con su mdico de consultorio a no ser que aparezca algn sntoma de alarma de parto pretrmino. 2. El resto de la atencin ser igual que en la consulta anterior. 3. Se indicarn para prxima consulta hemoglobina, hematocrito y parcial de orina. Consulta Hospitalaria de Gestante a Trmino (40 semanas). 1. Se realizar por el especialista de Ginecologa y Obstetricia designado. 2. Valorar toda la evolucin clnica obsttrica e integral reflejado en el carn obsttrico as como los resultados de los complementarios. 3. Interrogatorio bsico y examen fsico que incluye toma de tensin arterial, peso, bsqueda de la presencia de edemas y cualquier otra alteracin general que refiera la paciente. 4. Examen obsttrico (Igual a los anteriores) Precisar la correspondencia entre la amenorrea, el ultrasonido del programa y la edad gestacional clnica. 5. Indagar y orientar sobre prdromos del parto. 6. Orientar sobre cuidados del recin nacido y cuidados del puerperio. 7. Indicar si es posible y necesario pruebas de bienestar fetal de forma ambulatoria para ser vistas en el mismo da. 8. Valorar con espculo o tacto vaginal de acuerdo con sus sntomas la posibilidad del inicio de trabajo de parto. 9. Valorar la necesidad o no del ingreso en el hospital o citar para valorar ambulatoriamente en los das siguientes, hasta las 42 semanas en que debe ser ingresada para valorar induccin. Toda esta Atencin prenatal debe de estar muy bien realizada para ser capaces de detectar todas las desviaciones de la normalidad Consultas y visitas en el terreno. Durante la atencin prenatal a las gestantes tambin se realizarn visitas en el Hogar para poder ejecutar la valoracin integral de las embarazadas conociendo el marco socio-econmico en que se desarrollan y el apoyo real que reciben por su pareja y resto de la familia.

Las evaluaciones en el terreno se realizarn como

un mnimo de tres durante la

gestacin siendo muy importante aquellas que se harn despus de la captacin, entre las 14 y 20 semanas y entre las 26 y 34 semanas de edad gestacional. En la primera consulta se valorar: Confeccin de la historia psico - social y ambiental. Estructura y organizacin de la familia. Funcionamiento familiar y de la pareja. Crisis por las que transitan. Identificar si hay algn tipo de violencia. Dispensarizacin de la familia. Desarrollar estrategias de intervencin para lograr cambios en el modo y estilo de vida que permita favorecer la Salud Reproductiva de la gestante y obtener un recin nacido vivo y sano. Precisar el rol de la maternidad y paternidad responsable. Entre las 14 y 20 semanas se realizarn visitas de terreno para lograr distintos propsitos: Influir en los aspectos nutricionales. Diagnosticar el riesgo de las infecciones vaginales. Precisar el riesgo de aborto. Precisar la importancia de las pruebas de alta tecnologa que se realicen en el momento oportuno de su gestacin. En las visitas realizadas entre las 26 y 34 semanas se har nfasis: En el Bajo peso al Nacer. Riesgo de infecciones genito - urinarias. Riesgo de Enfermedad Hipertensiva del embarazo. En evaluacin nutricional. Conteo de movimientos fetales como prueba de bienestar fetal. Lactancia Materna. Cuidados higieno - dietticos del puerperio. Antianmicos orales post parto.

Debemos recordar que existen tres curvas que vigilar en la atencin prenatal normal: Curva de peso, de altura uterina y La curva de tensin arterial

Cuando estas tres curvas se desvan de las cifras estndar para una edad gestacional bien precisada, sobre todo por la fecha de ltima menstruacin en una mujer eumenorrica se debe interconsultar al especialista de obstetricia