Patologa y Ciruga de las Glandulas Adrenales Dr.

Pedro Martnez Sanz PUC

La historia de la ciruga de las glndulas suprarrenales es uno de los captulos ms interesantes de la urologa moderna. Ya en 1756, Cook estableci la relacin entre un tumor de la glndula suprarrenal y ciertas manifestaciones clnicas de tipo hormonal. Se atribuye a Thorton, en 1889, la primera extirpacin de un tumor suprarrenal. Roux, en Lausanne, en febrero de 1926, y Charles Mayo, en Rochester en octubre del mismo ao, efectuaron por primera vez la extirpacin de un feocromocitoma. En ambos casos se desconoca el diagnstico antes de la operacin. En 1929 Pincoff y Shipley efectuaron correctamente el diagnstico de feocromocitoma, operndolo con xito. A partir de entonces, las indicaciones quirrgicas para las diferentes enfermedades de las glndulas adrenales se han ido aclarando. As, hoy se indica ciruga para tumores malignos de las glndulas adrenales, trastornos funcionales de la mdula y corteza y en los ndulos tumorales hallados en ecotomografas o tomografas axiales computarizadas efectuadas en el estudio de otras enfermedades abdominales.

Figura 1: anatoma de las glndulas adrenales y relaciones de vecindad

Anatoma de las Glndulas Adrenales

Su peso vara de 3 a 5 gramos y su tamao flucta de 40 a 60 mm de longitud, 20 a 30 mm de ancho y 2 a 8 mm de grosor. Su irrigacin arterial est sujeta a mltiples variantes, pero usualmente la forman ramas de tres orgenes diferentes: de la arteria diafragmtica, de la aorta y de la arteria renal. El drenaje venoso habitualmente es a izquierda por una gran vena que drena a la vena renal y a derecha por una vena que llega a la cava inferior. Pueden existir otras venas accesorias, de menor importancia, que drenan a la cava inferior a izquierda y a la vena renal a derecha. Mayor importancia parece tener el sistema porta de la glndula suprarrenal, que proporciona sangre rica en gluco-corticoides a la mdula. Se favorece as la accin de la enzima feniletanolamina-N-metil-transferasa, responsable de la metilacin de la norepinefrina para formar epinefrina. Debido a esto, el 95% de la epinefrina se genera en la mdula suprarrenal. Figura 3: Ecotomografa muestra tumor en glndula adrenal Las glndulas suprarrenales son muy frgiles, especialmente la mdula. Este hecho debe tenerse en cuenta en toda ciruga, ya que la adrenalectoma parcial efectiva es muy dficil de efectuar en forma controlada. Las glndulas adrenales son rganos endocrinos en que se suman dos orgenes embriolgicos; un componente ectodrmico (mdula) con secrecin de catecolaminas (noradrenalina y adrenalina) y un componente mesodrmico (corteza) en que se reconocen las tres lneas de corticoides especializados: glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales producidas en las zonas glomerular, fascicular y reticular de la corteza. La hormona ACT H gobierna a la corteza, mientras que la mdula tiene una conexin nerviosa simptica importante y tambin con el sistema

Figura 2: Relaciones posteriores de las glndulas adrenales

mdula tiene una conexin nerviosa simptica importante y tambin con el sistema renina angiotensina. Las alteraciones en este gobierno complejo pueden dar origen a cuadros de desajustes hormonales graves. Figura 4: Tomografa computarizada muestra feocrocitoma adrenal La situacin de las glndulas adrenales profundamente en el retroperitoneo y en la porcin superior y posterior del rin, junto a su tamao con un eje principal no mayor de 5 cm, las hacen de difcil acceso al examen fsico y requieren de medios de exploracin ms sofisticados. Hoy por hoy existen dos formas de examen para las glndulas adrenales: 1. El aspecto morfolgico: que es muy bien informado por los medios de imgenes: a) Ecotomografa renal y abdominal, que permiten detectar aumentos de volumen, y b) Otras caractersticas de la glndula. Con frecuencia el estudio con ecotomografa abdominal descubre masas adrenales ignoradas. c) El uso de tomografa axial computarizada da una mayor precisin y permite establecer muy bien las relaciones con los otros rganos vecinos: rin, cava, arterias, etc. Permite tambin explorar la regin artica, interilaca y pelviana para revisar posibles localizaciones heterotpicas de estos tejidos d) La resonancia nuclear magntica puede dar informacin muy similar al TAC. Figura 6: Tomografa computarizada de feocromocitoma e) Existen exmenes de funcionalidad y captacin especfica de elementos radioactivos como monoyodo dibencilguanidina que tiene afinidad especial por el tejido cromafn retratando en la cmara de conteo a la masa captadora. 2. Desde el punto de vista funcional las glndulas adrenales pueden ser estudiadas gracias a la dosificacin de las hormonas que producen y de sus acciones en el organismo por hiper o hipofuncin. Figura 7: Feocromocitoma De este modo el estudio morfolgico y funcional de las glndulas adrenales est bien reglado y permite diagnsticos seguros y tratamientos exitosos, entre los cuales la ciruga ocupa un lugar importante. As, hoy da se indica ciruga en tumores malignos de estas glndulas, en trastornos funcionales de la mdula y de la corteza suprarrenal y en ndulos tumorales adrenales diagnosticados como hallazgos de ecotomografas o TAC, realizadas por estudio de otras enfermedades abdominales. Basado en la experiencia adquirida en nuestro hospital a lo largo de 30 aos, entre enero de 1969 y diciembre 2000, revisamos retrospectivamente la experiencia adquirida. Nuestra serie fue reclutada en 30 aos entre 1969 y 2000 con 111 pacientes cuya edad promedio fue de 45,4 aos (9-78). La distribucin por sexo fue de 42 hombres (39,6%) y 63 mujeres (69,4%). Figura 8: Masa Adrenal De este total 68 pacientes (64,8%) presentaron clnica y/o laboratorio propios de algunas de las patologas adrenales primarias. Destacamos tambin que 37 (35,2%) se presentaron como un ndulo adrenal no funcionante, condicin definida como la de un paciente portador de una masa adrenal no sintomtica con un estudio bioqumico y endocrinolgico negativo para alteraciones especficas de las enfermedades de las

Figura 5: Cintigrafa con yodo dibencilguanidina.

endocrinolgico negativo para alteraciones especficas de las enfermedades de las glndulas adrenales. En esta tabla se ve que el feocromocitoma fue la patologa ms frecuente, 42 casos (37,4%); en segundo lugar el hiperaldosteronismo primario 20 casos (19,04%); en tercer lugar el hipercortisolismo 16 casos (15,23%), y cuarto lugar el cncer adrenal: primario o metasttico con 15 casos (15,23%). Adems se detallan otras patologas menos frecuentes (14,3%).

Figura 9: Pieza quirrgica

Tabla 1 Patologia Adrenal 1969 - 2000

Total Feocromocitoma Hiperaldosteronismo Hipercortisolismo Cncer suprarrenal Metstasis Adenoma cortical Hiperplasia cortical linfagioma qustica Hematoma Angiomielolipoma Lipoma periadrenal Tuberculosis SR Mesotelioma Quiste hiatdico Sr. Ganglioneuroma 42 20 16 10(7) 5 4 3 3 2 2 1 1 1 1 1 % 37,14 19,04 15,23 9,52(6,66) 5,71 3,60 2,86 2,86 1,90 1,90 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 Funcionantes 33 20 16 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No Funcionantes 7 0 0 8 (**) 5 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1

Totales 111 100 71 (64%) 38 (34 %) Nota: (*) No funcionantes del punto de vista endocrino. (**) De los Cnceres SR. tres son funcionantes: dos Sd. Cushings estn tabulados como hipercorticolismo y un feocromocitoma maligno.

Feocromocitoma
La patologa de la mdula adrenal incluye los feocromocitomas, neoplasias cromafines bien diferenciadas y de comportamiento benigno y los neuroblastomas indiferenciados y casi siempre malignos. El feocromocitoma la mayor parte de las veces es sospechado por su clnica. Los sntomas y signos del feocromocitoma son causados por la liberacin de catecolaminas al torrente circulatorio desde el tumor. La HTA es el signo ms frecuente (84%) y hasta en un 37% de curso crnico. Las crisis hipertensivas muestran gran variedad en frecuencia y duracin. En 34 (82%) casos presentaron clnica sugerente. La mayora de estos casos se estudiaron en el contexto de una HTA secundaria en pacientes jvenes. Algunos pacientes no presentan HTA, pero son estudiados en relacin a crisis de taquicardia y sudoracin. Por otro lado, 7 (18,4%) pacientes se presentaron como masas

taquicardia y sudoracin. Por otro lado, 7 (18,4%) pacientes se presentaron como masas adrenales no funcionantes. Estos fueron detectados como hallazgos en exmenes de imgenes (ecografa y TAC) solicitados por dolor abdominal, masa abdominal palpable o control por otras patologas abdominales. Tambin se detect un caso por hallazgo intraoperatorio de una masa en el polo superior del rin derecho. Los sndromes familiares asociados a feocromocitoma son el NEM IIa-IIb en los cuales son comunes los feocromocitomas bilaterales y displasias neuroctodrmicas que incluyen a la neurofibromatosis, esclerosis tuberosa y sndrome de Von Hippel Lindau, en las cuales lo habitual es el feocromocitoma unilateral. Dos pacientes presentan feocromocitomas unilaterales asociados a enfermedad de Von Hippel Lindau (padre e hijo). Tres pacientes presentaron un feocromocitoma bilateral asociado a un sndrome de NEM II; uno de ellos falleci a los 7 meses por metstasis mltiples de un cncer medular de tiroides. Estos pacientes con sndromes familiares requieren un seguimiento cercano y una vigilancia peridica de feocromocitoma especialmente antes de cualquier ciruga electiva. Una vez establecida la sospecha diagnstica, se requiere documentar el exceso de catecolaminas secretadas por el tumor (diagnstico de laboratorio), a travs de su medicin en plasma o en orina de 24 horas. La presencia de catecolaminas urinarias elevadas es el examen bioqumico ms sensible. La medicin de catecolaminas plasmticas presenta buena sensibilidad cuando se miden durante las crisis hipertensivas, pero sus niveles se pueden superponer con los de HTA esencial, perdiendo especificidad. En relacin a la localizacin del feocromocitoma, este se presenta en situacin extradrenal en 10-15% y en un 9% son bilaterales. En la serie, el 95,5% de los tumores fueron localizados a travs de mtodos de imgenes. Detectndose 34 feocromocitomas unilaterales (82%), 3 bilaterales (7,7%) y 4 extradrenales (10,25%). La TAC fue el mtodo de imgenes con mayor rendimiento en la localizacin del feocromocitoma en nuestra serie (100%) y se recomienda como mtodo de imgenes inicial (14-26). El cintigrama con MIBG permite rastrear tejido cromafn, presentando una sensibilidad del 87,4% y una especificidad del 99%. Util para el rastreo de feocromocitoma residual o maligno (16-27). Nosotros lo hemos utilizado en 16 pacientes, a partir de 1990, con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 100% (incluye una lesin bilateral y dos extradrenales en el rgano de Zuckerkandl). En un paciente sintomtico se localiz un feocromocitoma microscpico extradrenal en la laparotoma mediante la palpacin paraartica realizndose una linfadenectoma con reseccin del tejido cromafn y curacin. El tratamiento del feocromocitoma es la reseccin quirrgica (adrenalectoma o reseccin del tumor extradrenal), permitiendo la mejora de los pacientes. Debido a la labilidad cardiovascular de estos pacientes el manejo preoperatorio requiere del uso de alfa y betabloqueadores, para disminuir las crisis hipertensivas y las arritmias complejas durante la ciruga. El alfa bloqueo con terazosina o doxazocina produce vasodilatacin expandiendo el volumen plasmtico, sin bloquear completamente la respuesta presora al manipular el tumor. Esto ltimo es importante en la localizacin intraoperatoria de tumores pequeos, como sucedi en uno de nuestros enfermos. Si se ha obtenido una buena expansin de la volemia con un alfa bloqueo eficiente en el preoperatorio, no deben producirse hipotensiones riesgosas en el postoperatorio. Ms del 50% de los pacientes que presentaron crisis hipertensivas severas durante la ciruga recibieron un alfa o beta bloqueo menor de tres das o con dosis subteraputicas. Se requiere de un alfa bloqueo adecuado tanto en dosis como en tiempo, asociado a una buena reposicin de volumen y sodio en el curso de varios das para disminuir la incidencia de crisis hipertensivas durante la ciruga. El beta bloqueo (en base a derivados del propanol) es un tema ms controversial no utilizado por todos los centros y pretende disminuir la frecuencia cardaca mxima para evitar las taquiarritmias complejas durante

disminuir la frecuencia cardaca mxima para evitar las taquiarritmias complejas durante la ciruga. Si se utiliza el beta bloqueo, debe lograrse primero un adecuado alfa bloqueo, porque si no se puede bloquear la vasodilatacin inducida por los alfa bloqueadores. La va de abordaje en el feocromocitoma era clsicamente la anterior, para una completa exploracin de ambas adrenales y toda la cadena de tejido cromafn. Actualmente con el uso de TAC y el cintigrama con MIBG ha sido posible una localizacin precisa y segura del tumor permitiendo el abordaje por lumbotoma en 11 feocromocitomas adrenales unilaterales, ofreciendo un excelente abordaje que simplifica la ciruga y el postoperatorio, reduciendo la morbilidad asociada. El abordaje anterior en la actualidad se restringe a los casos de bilaterales y de localizacin extradrenal. La ciruga del feocromocitoma consiste en la extirpacin del tumor. La manipulacin debe ser mnima hasta lograr la exclusin vascular venosa, de modo de evitar la liberacin de catecolaminas al torrente circulatorio para evitar las crisis hipertensivas y las taquiarritmias. No hubo mortalidad operatoria ni perioperatoria y hubo morbilidad en 7 casos (17,9%) manejada satisfactoriamente. La serie tiene un caso recidivado y reoperado con xito a 8 meses. Creemos que el diagnstico de feocromocitoma se puede hacer con bastante certeza en el preoperatorio basado en la sospecha clnica y con la confirmacin del laboratorio bioqumico. La TAC es el mtodo de imgenes de mayor rendimiento en el estudio para la localizacin del tumor. El manejo preoperatorio adecuado con alfa o alfa y beta bloqueo es importante para reducir las complicaciones intraoperatorias. El tratamiento quirrgico curativo se puede realizar con baja morbilidad. Aun en los casos de siembra extradrenal nica suceptible de resecar completa.

Hipercortisolismo
El sndrome de Cushing corresponde al cuadro clnico de exceso de glucocorticoides, descrito por primera vez por Harver Cushing en 1932. El origen exgeno es hoy da el ms frecuente, en relacin a ingesta de glucocorticoides en dosis suprafisiolgicas. Nos referiremos al hipercortisolismo de causa endgena. La regulacin de la secrecin de cortisol involucra circuitos de retroalimentacin negativos entre la corteza adrenal y el hipotlamo e hipfisis. Aproximadamente en 70% de los hipercortisolismos, la secrecin primaria y autnoma de cortisol est determinada por la corteza adrenal, lo que corresponde al 10-20% de los casos de sndrome de Cushing. Entre las causas subyacentes destacan: el adenoma cortical (50-60%), carcinoma adrenal (10-20%) e hiperplasia cortical multinodular bilateral (20-30%). El 70-80% de los hipercortisolismos son por una hiperplasia adrenal secundaria a una hiperestimulacin de ACTH (enfermedad de Cushing). La causa adrenal de un sndrome de ACTH ectpico, como un sndrome para neoplsico de un cncer bronquial, pancretico o timona maligno. El hipercortisolismo adrenal corresponde habitualmente a un adenoma hiperfuncionante ms frecuente en mujeres. Meador describe una hiperplasia multinodular autnoma con caractersticas similares a un adenoma. En un 10% la causa del hipercortisolismo es un cncer adrenal cortical funcionante. Tuvimos tres casos de hiperplasia nodular autnoma, un caso de sndrome ACTH ectpico a primario desconocido y dos carcinomas adrenales hiperfuncionantes. El 81,25% de los hipercortisolismo ocurri en mujeres. En el hipercortisolismo hay cortisol plasmtico elevado y alteracin del ciclo circadiano. El test de supresin de Liddle con 2 y 8 mg de dexametasona diferencia el origen

El test de supresin de Liddle con 2 y 8 mg de dexametasona diferencia el origen hipofisiario o adrenal del hipercortisolismo. En los pacientes en que se practic fue bastante certero. Actualmente estamos utilizando el test de Tirrel con 8 mg de dexametasona para el mismo objetivo, pero es tcnicamente ms sencillo por medir el cortisol plasmtico y no los 17 OH urinarios. La enfermedad de Cushing se trata con hipofisectoma transesfenoidal con 10% de recurrencia. Si fracasa se requiere de adrenalectoma bilateral. El sndrome de Cushing adrenal unilateral se trata con adrenalectoma generalmente por va lumbar. La ciruga, a la larga, es el mejor tratamiento. Los pacientes no operados presentan un 50% de mortalidad a 5 aos. El sndrome de ACTH ectpico requiere del manejo del tumor primario, pero en situacin de un primario desconocido se realiza adrenalectoma bilateral. El ketoconazol bloquea la esteroidognesis y es til para lograr reducir la obesidad que ofrece dificultades tcnicas al operar estos pacientes (25,30). Hemos utilizado esta droga en 12 (75%) pacientes con buena respuesta clnica, slo en 2 pacientes debi suspenderse por alteraciones de las pruebas hepticas. Esta serie est compuesta por 13 (81,25%) mujeres y 3 (18,75%) hombres. La edad promedio es 42,1 (23-69) aos.

Tabla 2 Hipercortisolismo
(Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile) Descripcin de la serie Aos Enero 1969-Julio 1998 Nmero 16 pacientes Promedio edad 42,1 (23-69) aos Hombres 3 (18,75%) Mujeres 13(81,25%) Todos (100%) presentaron un cuadro clnico florido sugerente de sndrome de Cushing (obesidad centrpeta, facies caracterstica, hipertensin arterial, acn, estas violceas, alteraciones menstruales e hirsutismo en mujeres), que motiv el estudio. En el laboratorio endocrino presentaron cortisol plasmtico elevado los 11 pacientes en que este se midi. En 13 pacientes se utiliz el test de Nugent (cortisol plasmtico postfrenacin con 1 mg de dexametasona) evidenciando en todos ellos cortisol elevado. El test de Liddle con 2 mg de dexametasona se realiz en 12 pacientes, en 9 de ellos no se produjo frenacin de los 17 OH urinarios. El conjunto de exmenes confirm el sndrome de Cushing en el 100%.

Tabla 3 Hipercortisolismo Estudio Clnico (Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile)
N Sexo Edad 1 M 24 Radiologa Laboratorio Endocrino 17 Ohu (e) Liddle 2 mg (-) 17 Ohu (e) cortisol (e) Liddle 2 mg Diagnstico Tamao(cm) Postoperatorio Enfermedad de Cushing Enfermedad de Cushing -

43

Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) 30 17 Ohu (e) Liddle 2mg (-) Liddle 8 mg (-) 65 UIV/venografa 17 Ohu (e) cortisol (e) Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) 40 TAC Nugent(e) Cortisol (e) Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) Nugent(e) Cortisol (e) Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) Nugent(e) Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) 17 Ohue(e) cortisol(e) Nugent(e) Liddle 2 mg(+) Liddle 8mg(+) 17 Ohue(e) cortisol(e) Nugent(e) Liddle 2 mg(-) Liddle 8mg(+) 17 Ohue(e) cortisol(e) Nugent(e) Liddle 2 mg(+) Liddle 8mg(+) 17 Ohue(e) cortisol(e) Nugent(e) Liddle 2 mg(+)

Adenoma izquierdo

3x3

Carcicoma derecho

10x6

Adenoma izquierdo

2x2

38 TAC

Adenoma izquierdo Adenoma derecho

6x5

43 ECO/TAC

4x5

45 TAC

Hiperplasia cortical bilateral

31 TAC

Adenoma pigmentario izquierdo

25x3

10

35 TAC

Hiperplasia multinodular cortical bilateral

11

23 TAC

Adenoma pigmentario derecho

15x1

12

66 ECO/TAC

Hiperplasia multinodular cortical bilateral

13

40 TAC

mg(+) Liddle 8mg(+) Nugent(e) cortisol(e) Liddle 8mg(-) Cortisol (e) Nugent (e) Liddle 8 mg (-) Cortisol (e) Nugent (e) Tirrel 8 mg (-) ACTH (e) Ectopico? Cortisol (e) Nugent (e) Tirrel 8 mg (-) ACTH (baja)

Adenoma cortical

14

35 TAC

Carcicoma cortical derecho Hiperplasia cortical bilateral

12x11

15 M

69 TAC

16

38 TAC

Adenoma cortical izquierdo

Una vez confirmado el sndrome de Cushing, en 9 de los 13 pacientes se realiz el test de Liddle con 8 mg de dexametasona, no se evidenci frenacin de los 17 OH urinarios. Tres pacientes se realizaron un test de Tirrel con 8 mg de dexametasona no demostrando frenacin del cortisol plasmtico en todos ellos. Ambos exmenes sugirieron un origen adrenal o ectpico en 12 casos. Slo en dos pacientes se midi ACTH, muy elevada en un caso de sndrome ACTH ectpico y suprimida en un adenoma adrenal (Tabla 2). El TAC tuvo un 100% de rendimiento en la localizacin y en la diferenciacin entre adenoma e hiperplasia adrenal en los 12 ltimos casos (antes no disponible). En dos pacientes la localizacin se hizo con ecografa y confirmada con la TAC (Tabla 2). De los 16 pacientes con sndrome de Cushing, en 12 se utiliz ketoconazol (200-400 mg/da) en el manejo preoperatorio, con bloqueo en la sntesis de cortisol adrenal y baja de peso. Tambin mejora el acn cutneo, con lo que contribuye a disminuir infecciones. Slo en dos casos debi interrumpirse por alteracin de las pruebas hepticas. La ciruga fue la adrenalectoma unilateral por lumbotoma en 10 casos y bilateral por va anterior en 6 pacientes con hiperplasia autnoma suprarrenal bilateral o enfermedad de Cushing. La ciruga consisti en la adrenalectoma de las suprarrenales afectadas. La histologa demostr: 8 adenomas corticales, 2 hiperplasias multinodular bilateral autnoma, 2 carcinomas adrenales funcionantes y 2 enfermedades de Cushing, y 2 hiperplasias bilaterales secundarias a sndrome ATCH ectpico. Un paciente se reexplor meses despus por una TAC con masas en la raz del mesenterio evidenciando un tumor carcinoide (sndrome ectpico) No hay mortalidad en la serie, 4 (25%) pacientes presentaron morbilidad de tipo infecciosa: un absceso subfrnico, una atelectasia pulmonar y dos infecciones de herida operatoria, manejadas satisfactoriamente.

Hiperaldosteronismo Primario
Es el sndrome que resulta de la hipersecrecin autnoma o semiautnoma de

Es el sndrome que resulta de la hipersecrecin autnoma o semiautnoma de aldosterona. Las principales manifestaciones son HTA, hipopotasemia y supresin del eje renino-angiotensina. Es responsable del 0,5 a 1% de los casos de HTA. y equivale al 5-10% de los casos HTA. tratables quirrgicamente. Generalmente afecta a personas jvenes. Este sndrome fue descrito por Conn en 1955 y se debera en un 20% de los casos a una hiperplasia cortical adrenal y en un 70 a 80% a un adenoma cortical. Sin embargo, para el patlogo suele ser muy difcil poder hacer la diferencia en muchas ocasiones. Tambin pueden producir mayor secrecin de aldosterona el carcinoma adrenal cortical y algunos tumores ovricos productores de aldosterona. De 111 pacientes operados por patologa adrenal entre 1969 y 1999, 20 pacientes tenan un hiperaldosteronismo primario. La serie est compuesta por 11 (55%) mujeres y 9 (45%) hombres. La edad promedio es de 44.5 (25-74) aos.

Descripcin de la serie
Aos Nmero Promedio edad Hombres Mujeres Enero 1969-Julio 1998 20 pacientes 44,5 (25-74) aos 9 (45%) 11(55%)

El hiperaldosteronismo primario es causado en la mayor parte de los casos (+/-70%) por un adenoma cortical. En un 15 a 20% se debe a una hiperplasia cortical y en mucho menor frecuencia un carcinoma SR o tumores ovricos productores de aldosterona. El exceso de aldosterona explica las manifestaciones como la hipokalemia y alcalosis. El principal problema en el diagnstico del HAP se debe a que todos los signos y sntomas son moderados e inespecficos, favoreciendo el subdiagnstico de esta patologa. Los sntomas ms frecuentes son cefalea, fatiga, polidipsia, poliuria y nicturia. Estos son secundarios a la hipokalemia y la supresin del eje renina-angiotensina. Debido a la retencin de sodio aumentada por el exceso de aldosterona, se produce una expansin del volumen intravascular que lleva a la HTA. La HTA moderada est casi siempre presente; ms del 70% presenta presin arterial diastlica menor de 120 mmHg. Todos nuestros pacientes presentaron HTA y sntomas asociados a la hipokalemia, que permitieron plantear la sospecha diagnstica de HAP. Ante la sospecha clnica de HAP, debemos confirmar una hipokalemia menor de 3,5 meq/lt, previa suspensin de estrgenos, diurticos por 2 semanas (6 semanas en el caso de espironolactona) bajo una dieta de sobrecarga de sodio (6-12 grs/da NaCI), se debe demostrar la supresin del eje renina-angiotensina a travs de la medicin de la actividad de renina plasmtica (APR<1, 0ng/kg/hr) y el aumento de la aldosterona plasmtica y/o urinaria (>14 mg/da). Por lo tanto, el diagnstico bioqumico de HAP se establece frente a aldosterona elevada y supresin del eje renina-angiotensina. Frente a casos con valores lmites o como examen confirmatorio, se puede realizar el test de supresin con 25 mg de Captopril, midiendo aldosterona plasmtica y ARP. En HAP la aldosterona no disminuye; la ARP sigue suprimida. Debe determinarse si la hipersecrecin proviene de un adenoma o una hiperplasia de la corteza adrenal, dado que el tratamiento del primero es quirrgico (adrenalectoma) y el del segundo es mdico con espironolactona. Las pruebas endocrinas posturales o de respuesta a la espironolactona permiten sospechar el origen del HAP debido a que la

respuesta a la espironolactona permiten sospechar el origen del HAP debido a que la supresin de la renina es ms radical en el caso del adenoma que de la hiperplasia. En nuestra serie se realiz estudio endocrino en 17 (85%) pacientes, confirmndose el HAP en todos ellos (100%). Slo en 3 pacientes se efectuaron pruebas orientadas a diferenciar adenoma de hiperplasia que sugirieron adenoma.

Tabla 4 Estudio Clnico en Pacientes con Hiperaldosteronismo

Na 1 2 3 Sexo Edad Radiologa Laboratorio Histologa F F M 35 49 61 venografa venografa venografa Tac suprimida venografa Tac suprimida venografa Adenoma cortical Adenoma ALDu ARP cortical Adenoma ALDu ARP cortical ALDu Hiperplasia ALDu ARP cortical Tamao (cm) 2x2 15x1 2x2

4 5 6

M M F

30 38 63

25

37

9 10

M F

44 30

11

41

12 13 14 15 16

F M M M F

40 44 45 63 41

Hiperplasia cortical TAC Adenoma arteriografa cortical ALDu ARP Adenoma Suprimida cortical postural TAC (APA) Captopril (APA) ARP Hiperplasia Suprimida cortical TAC Captopril (APA) ALDu Adenoma TAC ECO suprimida cortical ALDu ARP Adenoma TAC suprimida cortical Postural Adenoma (APA) cortical TAC ECO Captopril (APA) ALDu ARP Adenoma TAC suprimida cortical Adenoma TAC ECO ALDu cortical ALDu ARP Hiperplasia TAC suprimida cortical Hiperplasia TAC ALDu cortical TAC ECO ARP Adenoma

3x2

3x2

4x8 2

15x1

12x7 6x5

1x1 3,5x4

16 17 18 19 20

F F M F F

41 74 48 40 43

TAC ECO RNM TAC ECO TAC RNM TAC ECO TAC ECO

ARP suprimida ALDu alta ALDu alta Captopril ALDu alta ALDu alta

Adenoma cortical Adenoma cortical Adenoma cortical Adenoma cortical

3,5x4 3,3x4

1,5

El tercer paso en el diagnstico requiere la localizacin de la masa adrenal. La TAC permite localizar esta masa y diferenciar entre adenoma e hiperplasia cortical adrenal en la mayora de los casos, constituyndose en el examen diagnstico de eleccin. En esta serie el rendimiento del TAC fue del 100%, sugiriendo adenoma en todos ellos. La venografa presenta menor rendimiento que la TAC; puede presentar serias complicaciones como infartos de la glndula. Actualmente no se utiliza. En los primeros 5 pacientes de la serie tuvo un 80% de rendimiento. En los adenomas siempre debe hacerse tratamiento mdico con espironolactona por plazo +/ de 1 a 3 meses previo a la ciruga. Esto permite normalizar la presin arterial, la kalemia y favorecer la recuperacin de la renina evitando un hipoaldosteronismo hiporeninmico al extirpar el tumor y dejar la otra glndula crnicamente frenada y atrofiada. Dado que habitualmente el HAP est dado por un adenoma unilateral (75%) localizado por la TAC, esto permite un abordaje por va lumbar con excelente campo y seguridad. La ciruga consiste en la reseccin de la adrenal afectada. En esta serie 17 (85%) se abordaron por va anterior. En 2 casos se utiliz una lumbotoma mnima video-asistida. No ha habido mortalidad, con mnima mortalidad en relacin a la herida operatoria. Existe controversia y dificultad en el diagnstico histolgico de adenoma cortical e hiperplasia cortical productora de aldosterona. Muchos de los aspectos microscpicos del adenoma se repiten en menor tamao en los casos diagnosticados como hiperplasias.

Cncer Adrenal
De los 15 casos de cncer adrenal, slo 2 se estudiaron por presentar clnica de hipercortisolismo, los 13 restantes se presentaron como ndulo adrenal no funcionante diagnosticados por estudios de imgenes (Eco y/o TAC) solicitados por: dolor lumbar en 2 casos, masa abdominal palpable en 3 casos, estudio de imgenes de control en cncer renal operado en 4 casos, hallazgo intraoperatorio en 1 caso y como hallazgo de imgenes pedidos por otras enfermedades abdominales en 3 casos. De los 15 casos de cncer adrenal, 10 son primarios (8 no funcionantes, incluyendo 1 de los feocromocitomas malignos bilateral y 7 carcinomas adrenales) y 5 metastsicos no funcionantes (4 metstasis de carcinoma renal y 1 cncer de tiroides). Tambin metastizan en las adrenales el cncer bronquial, de mama y pncreas. El tamao de las lesiones malignas vari entre 2,8 y 15 cm (promedio = 6,4 cm). De los 37 pacientes que presentaron masas adrenales no funcionantes, 22 (59,5%) fueron hallazgo de la ecografa y/o TAC solicitadas por otro motivo, 5 casos se estudiaron por masa abdominal palpable, 8 casos por dolor abdominal, 1 caso por hematuria y 1 caso fue hallazgo intraoperatorio en una colecistectoma. En este grupo se encontraron 13 (86,6%) de los 15 cnceres adrenales. La mayora de estos cnceres (7 casos, 54%) presentaron masas con un dimetro mayor de 6 cm. El resto de las lesiones vari entre 2,8 y 4,5 cm, con un promedio de 3,5 cm.

La combinacin de la clnica, laboratorio endocrino-bioqumico y los diferentes mtodos de imgenes permitieron el hallazgo y/o confirmacin diagnstica de todas las lesiones. La TAC, como mtodo de imgenes individual, fue la ms efectiva en la localizacin (92% en 83 casos en que se utiliz) de masas adrenales. Un total 15 casos presenta cnceres adrenales primarios o metastsicos. Slo el 13,3% (2 casos ) eran funcionantes (sndrome de Cushing). La mayora son no funcionantes (86,7%). El dimetro promedio fue de 6,4 cm. La literatura refiere que los ndulos adrenales de menor tamao pueden corresponder a lesiones involutivas secundarias a cambios cclicos en el trofismo de la glndula adrenal, que incluso protruyen fuera de sta (33). En nuestra serie no detectamos ninguna de estas lesiones y si hubiramos considerado el tamao en la indicacin quirrgica habramos no resecado 3 lesiones metastsicas de 2,8 y 3 cm (2 en cncer, renal y 1 en cncer tiroides). Actualmente a los pacientes con lesiones menores de 3 cm los seguimos con TAC seriada (3-6 meses) y si estas crecen se indica ciruga. Las masas adrenales no funcionantes se diagnostican cada vez con ms frecuencia por el uso generalizado de mtodos de imgenes como ecografa y TAC. La ecografa tiene un rol de pesquisa dado su bajo costo y alta sensibilidad. La TAC presenta entre un 0,61,3% de incidentalomas. La probabilidad de malignizacin de una masa adrenal incidental menor de 3 cm es menor de 0,006% (46). De nuestros pacientes con masas suprarrenales no funcionantes un 35,1% (13 casos) presenta cnceres adrenales primarios o metastsicos y un 18,9% (7 casos) presentan feocromocitoma, ambas patologas de resolucin quirrgica. La mayora de los cnceres adrenales presentan lesiones mayores de 6 cm de dimetro (60%). A pesar de ello, 3 casos tenan metstasis en lesiones de 3 cm. Dado que las imgenes no permiten determinar la naturaleza maligna o benigna de las lesiones adrenales con certeza, pensamos que el diagnstico lo da la histologa. Las imgenes permiten localizar la lesin y orientar el abordaje; a nuestro parecer, este es la lumbotoma por su excelente campo y mejor postoperatorio.

Tabla 5 Cncer Adrenal - Caractersticas

Funcionante Primarios Metastsicos Total Primarios 10 5 15 Carcicoma cortical Carcicoma indiferenciado Carcicoma medular Feocromocitoma maligno Cncer renal Cncer de tiroides 2 0 No funcionante 8 5

6 2 1 1 4 1 15

Metastsicos

Va de Eleccin para la Ciruga Adrenal

La existencia de la glndula adrenal en ambos lados del cuerpo plantea escoger una va

La existencia de la glndula adrenal en ambos lados del cuerpo plantea escoger una va de acceso para cada patologa. La precisin topogrfica que se obtiene mediante los medios de imgenes, en especial la TAC, junto a la precisin de los diagnsticos funcionales, permiten hoy da elegir vas de acceso preferenciales para determinadas patologas y para cada paciente de acuerdo a sus caractersticas particulares. La va anterior mediante laparotoma media o transversa subcostal se utilizar para patologas bilaterales. Estos son los casos de feocromocitomas bilaterales asociados a NEM II, los feocromocitomas extraadrenales o paragangliomas que requieren de una exploracin y diseccin muy amplias. Tambin en los casos de adrenalectoma bilateral en los hipercortisolismos por hiperplasia bilateral autnoma o en casos del sndrome de ACTH ectpico sin primario conocido. En los casos de lesiones unilaterales incluyendo feocromocitomas, adenomas corticales y en tumores adrenales no funcionantes, hemos preferido la lumbotoma, por proporcionar un excelente acceso directo sin las dificultades de la va transperitoneal y procedimiento quirrgico de breve duracin. Tambin en los ndulos adrenales no funcionantes unilaterales hemos utilizado con xito el mtodo de lumbotoma mnima y adrenalectoma endoscpica video-asistida extraperitoneal. Este mtodo presenta todas las ventajas de no comprometer mayormente la pared abdominal. Debe usarse para casos muy bien seleccionados en que las condiciones locales y el entrenamiento del equipo quirrgico lo permitan. N Diam Edad Sexo Prsentacin Estudio Rx Lado (cm) 1 40 2 3 4 5 6 7 58 73 34 45 38 60 M F F F M F M M M M F M M F F M F Sida TBC (hallazgo) Masa Op. Masa Abd. Dolor Abd. Masa Abd. Masa Abd. Masa Abd. Ca. Renal Control Ca. Renal Control Ca. Renal Control Ca. Renal Control Nod. (hallazgo) Dolor Lumbar Masa Abd. HTA (hallazgo) Hematuria Hallazgo Tac (+) Tac (+) Tac (+) Eco Tac (+) Angio (-) Angio (+) 10 3,6x6 8 6 10 15 10 Diagnstico

Izq. Feocromocitoma Bilat. Der. Izq. Izq. Feocromocitoma Feocromocitoma Feocromocitoma Ca. medular Ca. Cortical Izq. Ca. indiferenciado

8 67 9 63 10 66 11 59 12 66 13 55 14 62 15 63 16 62 17 66

Eco (-) Tac (+) 7,1 Eco (-) Tac (+) 2,8 3 Eco (-) Tac (+) Eco (-) Tac (+) Eco (-) 1 3 5,5 10 Angio (+) Urv Tac (+) Tac (-) Eco (+) 8 7 2

Der. Met. Ca. Renal Izq. Met. Ca. Renal Der. Met. Ca. Renal Izq. Hiperplasia nodular Izq. Met. Ca. Tiroides Izq. Hematoma Der. TBC SR Der. Adenoma cortical Der. Angiomelipoma Izq. Adenoma cortical

18 58 19 49 20 54 21 61 22 23 24 25 30 35 34 58

M F F F F M F M M M M F F M M F F M M M

26 64 27 50 28 14 29 35 30 69 31 53 32 11 33 74 34 69 35 48 36 63 37 54

Hallazgo Hallazgo Hallazgo Dolor Lumbar Hallazgo Hallazgo Hallazgo Hallazgo Dolor Lumbar Hallazgo Hallazgo Dolor Lumbar Dolor Lumbar Ca. Renal Control Hallazgo Hallazgo Hallazgo Dolor Lumbar Dolor Lumbar Hallazgo

Tac (+) 3,5 Eco (+) Tac (-) 3 Eco (+) Tac (-) 2,2 Tac(+)MIGB(3 ) Eco (+) Tac (-) 8 Eco (+) Tac (-) 4,2 Eco (+) Tac (-) 4 Tac (-) 6 Eco (+) Tac (+) Tac (+) Eco (+) Tac (-) Eco (+) Tac (-) Tac (+) Tac (+) Tac (+) Tac (+) Eco (+) Tac (+) Tac (+)Rnm(+) Tac (+) 4,7 4 4 6,5 5

Izq. Adenoma cortical Der. Hiperplasia nodular Der. Hiperplasia nodular Izq. Linfongiomaqustico Izq. Izq. Der. Der. Linfongiomaqustico Hematoma Feocromocitoma Feocromocitoma

Izq. Lipoma adrenal Izq. Ca. indiferenciado Der. Feocromocitoma Izq. Linfangiomaqustico Izq. Ca. Sr. Renal Izq. Met. Ca. Renal

14,5 Der. Ganglioneuroma 15 Izq. Ca. Sr. Cortical 9 Izq. Mesotelioma pa. Sr. 9 8 8,6 Izq. Quiste Hiatdico Sr. Der. Ca. Sr. Cortical Izq. Mielolipoma

No hemos utilizado la va laparoscpica que est descrita como posible; pero queda por demostrarse sus ventajas en especial por la necesidad de desplazamientos de rganos intraperitoneales como colon, duodeno, rin etc. El tiempo operatorio y las preferencias del cirujano frente a cada caso son tambin factores muy importantes a considerar. La eleccin de la va de acceso a la(s) glndulas adrenal(es) es una decisin del cirujano frente a cada caso particular considerando que hay patologas en que la bilateralidad, la presencia de tumores funcionantes heterotpicos, la necesidad de una diseccin extensa hacen ya necesario un abordaje amplio y seguro. La utilizacin de estos criterios de eleccin ha contribuido a que en esta experiencia de 111 pacientes intervenidos a lo largo de 30 aos no haya mortalidad operatoria ni perioperatoria, que los resultados de la ciruga hayan sido ptimos y que el nmero de complicaciones haya sido bajo y siempre todos con xito.