CAPITULO 3. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA.

Es el cese del aporte sanguneo hacia una extremidad determinada de manera abrupta. La principal causa es la obstruccin arterial pero tambin son causa fenmenos vasoespsticos, traumatismo y compresin extrnseca. La obstruccin arterial puede ser debida a dos fenmenos distintos como lo son la embolia y la trombosis. 1. Embolia: Es la oclusin de un vaso arterial secundario, en la mayor parte de las veces, a la impactacin de un coagulo que se ha desprendido de un sitio ms proximal al nivel de la lesin. Los mbolos pueden desprenderse cogulos intra cardiacos como los que se observan en zonas aquinticas o aneurismticas de las cmaras izquierdas secundarias a infartos, tambin se producen en vlvulas insuficientes y estenticas en donde el flujo turbulento favorece la formacin de los mismos, tambin pueden producirse cogulos sobre zonas de la pared de las grandes arterias en las cuales su endotelio ha sido daado por la formacin de ateromas. Otra causa frecuente de embolismo es la fibrilacin auricular principalmente con frecuencia ventricular rpida o variable ya que las turbulencias dentro de las cmaras por contraccin incoordinada favorecen la trombognesis. Los cogulos luego de despenderse migran y se impactan en la arteria de igual calibre al del coagulo. Luego de la obstruccin se favorecen la adherencia de plaquetas y propagacin del trombo tanto previo a la obstruccin como posterior a la misma. 2. Trombosis: Es la oclusin de un segmento arterial que previamente tiene dao en su endotelio, la principal causa es la arterioesclerosis. La formacin de los mismos puede estar favorecida por estenosis arterial severa, hipercoagulabilidad, hiperviscocidad sangunea, bajo gasto cardiaco. La oclusin aguda del flujo sanguneo genera cambios en el metabolismo celular provocando desviacin de la generacin de energa de un va aerobia a una va anaerobia. La ausencia de oxigeno por un periodo mayor de 6 a 8 horas provoca muerte tisular y el desarrollo de gangrena. Clnicamente se manifiesta por las P P(Pain) P P P P P Dolor Parestesias Palidez Poilquilotermia Parlisis Pulsos ausentes El ms frecuente

Los signos clnicos de mal pronstico lo constituyen: Anestesia Flictenas Cianosis Rigidez Muscular Gangrena

Es importante diferenciarla de otras entidades que pueden confundir en sus etapas iniciales con oclusin arterial aguda como lo son: 1. Trombosis Venosa Profunda: Aunque se presenta con dolor, comnmente se presenta con edema y la piel no est fra. 2. Flegmacia Cerulea Dolens: (Gangrena Venosa): Su sintomatologa es muy similar pero el edema severo de la extremidad tiende a diferenciarlas y comnmente se presenta luego de una trombsis venosa profunda. 3. Sndrome de bajo flujo: Cuadro carcteristico de enfermedades crnicas debilitantes con fallo de la funcin cardiaca y colapso cardiovascular, es ms comn en personas de la tercera edad y tiende a afectar las 4 extremidades. El tiempo es bsico en el tratamiento de la oclusin vascular aguda y tambin lo es el diferenciar los fenmenos emblicos de los trombticos. Una manera prctica es la siguiente: Evento Emblico No Claudicacin Previa Enfermedades Asociadas - Fibrilacin Auricular - Valvulopata - Hipoquinesia ventricular Edad menor de 55 aos Inicio en mnutos Las reas afectadas con mas frecuencia son: Femoral Ilaca Artica Popltea Mesentrica Humeral Renal 46% 18% 14% 11% 6% 3% 2% Evento Trombtico Claudicacin Previa Enfermedades Asociadas - Fumador Crnico - Dislipidemia - Diabetes - Hipertensin - Obesidad Edad mayor de 55 aos Inicio en horas o das

El diagnstico es bsicamente clnico y no debe de perderse tiempo en estudios diagnsticos que pueden incluso aumentar el grado de isquemia arterial. Una excepcin a esta regla lo constituye el Sndrome de Dedos Azules, condicin morbida

caracterizada por presencia de cambios isqumicos vasculares en el tercio distal del pie y que aunque su presentacin puede ser sumamente aguda, casi siempre representa una enfermedad arteriosclertica de vasos proximales con oclusin parcial que enva pequeos mbolos hacia las regiones ms distales del pi por lo que el diagnstico del sitio de oclusin en sumamente importante para la teraputica. Los mtodos diagnsticos son: 1. Doppler: Util en la evaluacin de emergencia, provee la siguiente informacin: Flujo Arterial Presente Ausente Ausente Flujo Venoso Presente Presente Ausente Pronstico de Amputacin 20% 40% 95%

2. Duplex: Est recomendado (si est disponible) el anlisis dplex de la extremidad afectada ya que es un estudio no invasivo, barato y confiable en manos experimentadas y puede proveer informacin importante para el diseo del tratamiento a efectuar. 3. Arteriografa: Indicada principalmente en casos subagudos o cuando va a ser adems de diagnstica terapeutica. 4. Resonancia magntica o Tomografa Axial Computarizada: No indicadas en enfermedad aguda. Las opciones teraputicas disponibles son: 1. Anticoagulacin: Indicada como coadyuvante de todo procedimiento quirrgico, favorece la no progresin del trombo y la accin de las sustancias fibrinolticas endgenas. Es el tratamiento en casos severos de estenosis total por placas ateromatosas en las cuales hay formacin de trombos en las arterias colaterales que han agudizado una isquemia crnica. Est indicada en el Sndrome de dedos azules especialmente si va a pasar ms de 12 horas en que se le realicen estudios diagnsticos invasivos o no invasivos y en el periodo de espera para procedimiento quirrgico correctivo. La anticoagulacin ms recomendada es con heparina convencional por via intravenosa, debido a la alta probabilidad de intervencin quirrgica, ya que su efecto desaparece en 4 horas o puede ser revertido con protamina. 2. Bloqueo Epidural: Coadyuvante de los tratamientos quirrgicos y no quirrgicos, ejerce un efecto vasodilatador por bloqueo de los implsos simpticos arteriales. Adems alivia el dolor pero a la vez elimina la posibilidad de la evaluacin neurolgica. Es importante que el mismo debe de colocarse antes de iniciar la anticoagulacin. 3. Trombolisis: Administracin de estreptoquinasa, uroquinasa, etc. intravascular para forzar la fibrinolisis. Puede ser administrada por va endovenosa sistmica o por intervencionsmo vascular por medio de cateter intraluminal para la administracin directa sobre el coagulo. Su principal complicacin son los fenmenos hemorrgicos

4. Tromboembolectoma con cateter de Fgarty. Es el tratamiento de eleccin en ausencia de medicamentos trombolticos. La va de acceso ms recomendada en la va femoral proximal para la extremidad inferior y la arteria braquial en su tercio distal par el miembro superior. Puede ser realizada con anestesia local en pacientes con contraindicacin para anestesia epidural o pacientes sumamente enfermos en cuidados intensivos. La tcnica conlleva adems del paso de la sonda con baln tanto proximal como distal (idealmente el paso de varios diametros distntos: 3 Fr, 4 Fr, 5Fr, 6 Fr) la irrigacin distal y proximal con solucin heparinizada (1000 U/dl). Puede ser necesario repetir la misma si ocurre re-oclusin. El paso de la sonda de Fogarty tambin puede ser un factor trombognico ya que su paso mltiples veces produce trauma endotelial y desprendimiento de placas ateromatosas. Si la isquemia es superior a las 6 horas la solucin heparinizada debe de contener manitol (2.5 gr/dl) como preventivo del sndrome de isquemia-reperfusin. Tambin como preventivo de este sndrome y como protector renal se ha mencionado la extraccin de por lo menos 500 cc de sangre de la vena femoral previo a la reperfusin y/o el uso continuado de manitol por va endovenosa y bicarbonato. 4. Tromboendarterectoma: Es la extraccin del coagulo conjuntamente con la intima de la arteria afectada por medio de una arteriotoma. Su indicacin es en casos en los cuales la obstruccin por la placa ateromatosa es tan severa que la sola extraccin de coagulos tender al fracaso. El segmento afectado debe de ser preferentemente menor de 2 cms. de longitud pero en casos seleccionados esta puede ser mayor. 5. Puente Arterial: Raramente indicado en afeccin aguda por la alta tasa de fracaso y obstruccin del puente. 6. Amputacin Primaria: Indicada cuando la isquemia es irreversible y las consecuencias metablicas de la reperfusin pueden conllevar a la muerte del paciente. Su indicacin siempre es difcil y debe basarse en el adecuado juicio clnico. Para prevenir la nueva produccin de oclusin arterial aguda es importante el tratamiento y control de las enfermedades asociadas (tabaquismo, hipertensin, diabetes, etc) o causales (fibrilacin auricular, valvulopata, aneurismas) y el uso de medicamentos como: 1. Antiagregantes plaquetarios: Siendo la aspirina el medicamento ms usado y con buenos desde su aparicin. Los nuevos antiagregantes plaquetarios han disminuido las tasas de riesgo y las complicaciones del uso de AINEs por periodos prolongados en grados variables pero han aumentado el costo por da de tratamiento. 2. Vasodilatadores: Siendo los de mayor indicacin los bloqueadores de los canales de calcio de accin prolongada (Ej: Nimodipina) aunque su efecto vasodilatador en vasos seriamente aterosclerticos en pobre. 3. Hemorreolgicos: Como coadyuvante de otras teraputicas. Pentoxifilina y Cilostasol se mencionan, siendo la primera la que tiene mayor nmero de estudios que amparan su uso a dosis de 1.2 a 2.0 gr. al da. Actualmente las recomendaciones de F.D.A. para el tratamiento de la isquemia arterial son el uso de Cilostasol a dosis de 50100 mg cada 12 horas, se describe que posee efecto tanto vasodilatador como

antiagregante plaquetario y puede usarse conjuntamente con pentoxifilina y otros medicamentos. 4. Cumarnicos: Indicados luego de tratamiento anticoagulante con heparina para el manejo ambulatorio principalmente en casos de fibrilacin auricular, valvulopata, aneurismas cardiacos y perifricos.

SINDROME DE ISQUEMIA-REPERFUSION
Es una complicacin seria de los tratamiento revascularizantes en caso de isquemia arterial aguda prolongada. El metabolismo anaerbico celular produce una gran cantidad de metabolitos txicos como los son el cido lctico y los radicales libres, y cuando la anoxia es prolongada se produce muerte celular con liberacin de mioglobina muscular, iones potasio, agentes pro-inflamatorios que desarrollan una cascada que puede ser mortal. 1. Acido Lctico, Radicales libres y Factores pro-inflamatorios: Su presencia en grandes concentraciones favorece el aumento en el diametro de los poros capilares al grado de permitir el paso de proteinas del espacio intravascular al espacio intersticial. Al producirse reperfusin el aumento en la presin onctica en el espacio intersticial favorece la entrada de liquido al mismo con formacin de edema el cual aumenta la presin dentro de los compartimientos musculares y producir Sndrome Compartamental. Cuando la concentracin de acido lctico es demasiado alta se produce acidosis metablica. 2. Mioglobina y CPK-MM: Proteinas que se encuentran en alta concentracin en el msculo esqueltico, cuando se presentan en altas concentraciones dentro de la circulacin renal pueden obstruir la nefrona con produccin de necrosis tubular aguda. 3. Potasio: Producto de la lisis celular sus altas concentraciones plasmticas conllevan a arritmias cardiacas. La base del tratamiento es la prevencin y se basa en: 1. Evitar la isquemia por periodos superiores a las 6 horas.

2. Manitol: Es quelante del cido lctico y radicales libres adems de que estimula la diuresis osmtica. Se usa primariamente durante la irrigacin de arterias posteriormente a la tromboembolectoma y debe de continuarse por va intravenosa al menos durante 24-48 horas luego del procedimiento. La dosis es de 25 gr. cada 6 horas. 3. Bicarbonato: Como tampn del cido lctico, en el tratamiento o prevencin de la acidosis metablica, su uso es sistmico en infusin continua a dosis de 450-625 mg/hora o segn dficit de base. Puede usarse en bolus a dosis de 3.75 gr. cada 6-8 horas. Tambin es de beneficio al prevenir la precipitacin de mioglobina y otras proteinas musculares en los tubulos renales. 4. Sangras: Conocidas desde hace miles de aos, actualmente indicadas durante la realizacin de los procedimientos de tromboembolectoma. Se indica la extraccin de al menos 500 cc de sangre de la vena femoral por medio de un catter 14 o 16 Fr. previo a la reperfusin con el fin de eliminar de la circulacin general esta sangre que contiene altas concentraciones de agentes txicos ya mencionados. 5. Dilisis (Hemodilisis): En presencia de acidosis lctica, hiperkalemia y otras manifestaciones de fallo renal agudo refractarias a tratamiento mdico.

OCLUSION ARTERIAL CRNICA

Es la oclusin en la luz de un vaso sanguneo arterial de una crnica y paulatina. El principal sntoma es la claudicacin o presencia de dolor asociado a la marcha la cual puede ser en diversos grados. La severidad de la claudicacin se mide en relacin a la distancia que se recorre antes de producirse el dolor asi: Grado I. Grado II Grado III Grado IV Grandes esfuersos Medianos Esfuersos Pequeos Esfuersos Reposo

La definicin de grandes, medianos, y pequeos esfuerzos es muy variable y para la que mejor definicin provee es la distancia recorrida en banda sin fn por ser un parmetro repetible y sujeto de escrutinio mdico. Las causas principales de oclusin arterial crnica son: 1. Aterosclerosis: Cuyos factores predisponentes son obesidad, tabaquismo, dislipidemia, diabettes, hipertensin arterial. Es la formacin de placa ateromatosa en sub-endotelial por acumulacin de lpidos especialmente colesterol y trigliceridos los cuales sufren fenmenos de calcificacin. La oclusin ocurre cuando la superficie total de la placa ocupa el total de la luz o cuando por fractura de la misma y lesin del endotelio ocurre agregacin plaquetaria y fibrinogenesis. 2. Arteritis: Son fenmenos caracterizados por reaccin inflamatoria en las paredes de los vasos sanguineos que favorecen su engrosamiento, calcificacin y lesin endotelial. Las ms conocidas son: - Enfermedad de Leo-Buerger: Cuando afecta vasos de mediano y pequeo calibre, casi exclusivamente en fumadores de tabaco o consumidores de cocaina. - Endarteritis de Tacayasu: Afecta principalmente aorta y arterias de gran calibre. - Enfermedad de Horton: Inflamacin endotelial principalmente de la aorta ascendente con formacin crnica de coagulo. 3. Compresiones extrnsecas: No son obstrucciones propias de los vasos sanguneos sino secundarias a compresin por estructuras seas (Sndrome del estrecho toraxico con oclusin de la arteria subclavioa-axilar por fractura de clavcula o presencia de costilla cervical), tumores y cuerpos extraos. Aunque la clnica es bsica en el diagnstico, son indispensables los estudios diagnsticos principalmente por imgenes. 1. Doppler: Util en la evaluacin inicial, siendo la medicin del ndice tobillo/brazo su mayor utilidad. El ndice tobillo/brazo (ITB) es la relacin entre la presin sistlica a nivel del tobillo (arteria tibial anterior o posterior) y a nivel del brazo (arteria braquial), es una medida indirecta del grado de insuficiencia arterial. Da falsos

negativos en caso de calcificacin severa de vasos arteriales los cuales son incompresibles an a grandes presiones por lo que los indices mayores de 1.2 no son confiables. 2. Duplex: De gran expansin en el mundo desde su introduccin, permite la evaluacin adecuada del sistema arterial y venoso conjuntamente, en manos experimentadas puede desplazar a la arteriografa, adems da datos confiables sobre el sitio de obstruccin, grado, repercusin hemodinmica y estado de la circulacin distal a la misma. 3. Arteriografa Convencional: Sigue siendo el estndar de oro en el diagnstico vascular, permite la evaluacin de todo el rbol arterial. Tiene el inconvieniente de ser un estudio invasivo y con uso de medio de contraste y por lo mismo suceptible de complicaciones. 4. Resonancia Magntica: Mayormente til en casos de compromiso de arterias de gran calibre. Da los msmos datos que la arteriografa convencional. 5. Angiografa Digital Computarizada con reconstruccin 3-D. Es el estudio que mejor imgen tridimensional proporciona, aunque que su superioridad con respecto a arteriografia convencional es muy poca pero las imagenes son realmente impactantes. Al igual que la resonancia magntica su uso se reserva a pacientes con contra-indicacin para arteriografa convencional. El tratamiento se basa en el sitio de obstruccin, grado de la misma, disponibilidad de recursos, edad, enfermedades asociadas, estado del paciente, etc. estando disponibles las siguientes: 1. Angioplastia Percutanea con Dilatacin con Balon: Mtodo de invasin mnima indicado en presencia de obstrucciones de menos de 2 cms. de longitud en vasos de mediano calibre. Es la dilatacin por medio de un baln inflable a presiones de 2 a 10 atmsfera que modelan la placa ateromatosa y aumentan el dimetro intraluminal. No es definitivo y la placa puede nuevamente crecer y obstruir la luz. Su principal complicacin es la fractura de la placa ateromatosa con lesin endotelial y formacin de trombos agudos (1-2%) 2. Colocacin de Endoprtesis Extensible (Stent): Para mejorar los resultados de la dilatacin con baln. Permite colocar un soporte metlica que permite que el aumento del dimetro intraluminal sea ms duradero y tratar estenosis de hasta 10 cms. De longitud. 3. Endarterectoma. Es, por medio una arteriotoma, la reseccin de la ntima de un segmento arterial comprometido, reservado a lesiones nicas no mayores de 5 cms idealmente no mayores de 2 cms. Se acompaa de cierre de primario de la arteriotoma o si el cierre produce estrechez la colocacin de un parche venoso o sinttico (teflon). 4. Puente Arterial: Es la realizacin de una coneccin entre un segmento arterial proximal normal con un segmento arterial distal posterior al sitio de obstruccin. Se dividen en anatmicos y extra-anatmicos.

- Anatmicos: Cuando el puente une dos arterias paralelo al trayecto normal de las mismas (Ej. Femoropopliteo, Iliacofemoral). - Extra-anatmico: Cuando une dos arterias que normalmento no tienen comunicacin o por trayectos alejados de su curso normal (Ej: Femoro-Femoral, AxiloFemoral, Iliaco-Femoral vi agujero obturador.) Los puentes pueden ser realizados con material autologo (vena ex-situ o in-situ) o protsico (teflon o dacrn). Los resultados con ambos tipos de materiales son comparables para puentes proximales pero para puentes distales se ha documentado mejores tasas de permeabilidad a largo plazo con material autlogo. 5. Decorticacin+Diseccin Subperiostica: La decorticacin de segmentos seos ms la diseccin roma (elevacin) del periostio de los huesos principalmente cercano al paso de arterias de mediano calibre ha demostrado estimular la angioneognesis con lo que se logrado aumentar el flujo sanguneo en tejidos distales. Se ha usado en casos de Enfermedad de Leo-Buerger, Sndrome de Reynoud, Arteriosclerosis de arterias de mediano calibre como lo son la arteria popltea, los vasos crurales y las arterias cubital y radial. No hay muchos estudios a largo plazo pero es una opcin a considerar en casos seleccionados. 6. Amputacin: Ultimo recurso, alivio del dolor, como tratamiento de la infeccin.

Los objetivos del tratamiento mdico en caso de oclusin arterial crnica son: Mejorar la capacidad funcional, prevenir la prdida de la extremidad, modificar el proceso aterosclertico, reducir la morbi-mortalidad cardiaca y cerebro-vascular 1. Ejercicio: Mejora el flujo sanguneo local, reduce la viscosidad sangunea, debe de indicarse a todo paciente con insuficiencia vascular y el objetivo en aumentar la distancia de marcha sin dolor, la banda sin fn es la primera eleccin 2. Prevencin del Trauma o la Infeccin: Causadas por: - Diabettes Mellitus - Zapatos mal ajustados - Lesin inadvertida al cortar uas - Heridas menores al caminar descalzo Manejo - Uso de emolientes - Tratar infecciones micticas - Prdida de Peso Modificacin de los factores de riesgo:

3.

- Tabaquismo: La eliminacin del uso de tabaco es indispensable en personas fumadoras ya que mltiples sustancias txicas encontradas en el tabaco estn presentes en las placas ateromatosas indicativo de que favorecen su formacin y crecimiento y la accin vasomotora (vasoespasmo) de la nicotina son algunos de los argumentos para este cambio en la conducta adems de que los pacientes que dejan de fumar tienen un 40% de riesgo menor de amputacin a un ao luego del evento vascular que los que continan con este hbito.

- Dislipidemia: El efecto de la dislipidemia sobre la aterosclerosis es ampliamente conocido, las estatinas y principalmente Atorvastatina ha sido de beneficio en el tratamiento de la dislipidemia adems de que algunos ensayos preliminares demostraron reduccin de hasta un 30%, luego del uso durante un ao de dosis altas de esta sustancia (80 mg/da), de la superficie total de placa ateromatosa con aumento del 5 al 20% en el rea de espacio intraluminal pero las complicaciones hepticas son una preocupacin. - Diabetes: Su control adecuado disminuye la viscosidad sangunea y el riesgo ateromatoso a largo plazo. - Hipertensin Arterial: Su control adecuado disminuye el riesgo de fractura de placas ateromatosas, diseccin artica aguda y accidente cerebrovascular. 4. Vasodilatadores: Resultados poco favorables, se usan bloqueadores de los canales de calcio de accin larga. 5. Anti-agregantes plaquetarios: Aspirina y otros derivados estn indicados en todo paciente con afeccin vascular arterial en prevencin de los eventos agudos. 6. Hemorreolgicos: Como ya se ha comentado su uso aumenta la distancia libre de claudicacin y mejora la cicatrizacin de heridas y lceras isqumicas. En este caso es recomendable mencionar el uso de CILOSTASOL, un medicamento con propiedades antiagregantes plaquetarias y vasodilatadoras. 7. Simpatectoma Lumbar: Unico tratamiento antes de el desarrollo de los puentes vasculares. Su indicacin actualmente es poca pero puede ser de utilidad en casos de pacientes no aptos para tratamientos revascularizantes. Puede ser realizada de manera abierta con reseccin quirrgica de los ganglios simpticos lumbares via lumbotoma o por neurolisis qumica va infiltracin de sustancias esclerosante guiados por ultrasonido o tomografa. El grado de dilatacin por bloqueo simptico es variable y casi nulo en pacientes con calcificacin arterial. La mejora es debida principalmente a la dilatacin de los lechos cutaneos y sub-dermicos que pueden la falsa sensacin de revascularizacin, su efecto en temporal y raramente dura mas de 2 aos. Solo es recomendado en los pacientes que mejoran con el uso de bloqueadores de los canales de calcio o con el bloqueo epidural. 8. Oxigeno Hiperbrico: La respiracin de oxigeno a presiones superiores a la atmosfrica favorece la saturacin de la hemoglobina eritrocitaria con lo que se lleva mayor cantidad del mismo a los tejidos poco irrigados, se ha visto que esto estimula la angiognesis de tejidos sometidos a isquemia crnica y disminuye el riesgo de amputacin. 9. Factores de Crecimiento Endotelial. Son sustancias que se son producidas por el cuerpo en respuesta a diversos factores y son los responsable de la alta vascularidad de las neoplasias por que se consider que podran beneficiar a pacientes con isquemia arterial. Su uso de basa en que estos factores producen Tumores Vasculares principalmente cuando son administrados en el tejido muscular, los ensayos an estan en fase temprana pero los resultados son prometedores. CAPITULO 4

PRINCIPIOS DE CIRUGIA VASCULAR MATERIALES DE SUTURA

Seda: Material inabsorbible, polifilamento trensado, de origen animal, fuerza tensl de 14 a 21 das. Base del desarollo de la ciruga en general durante cas un siglo. Actualmente casi sin indicacin en su uso y casi contraindicado en ciruga vascular debido a que estimula la respuesta inflamatoria por reaccin a cuerpo extrao. Catgut: Material absorbible, derivado de intestino de gato u oveja, fuerza tensil de 3 a 5 das y absorcin de 7 a 14 das. Es monofilamento y poco maniobrable. Sin uso en anastomsis vasculares. Derivados del Acido Poligliclico (Vicryl y Dexon): material absorbible sinttico, fuerza tensil de 14 a 28 das, absorcin de 3 meses. Poco recomendado como sutura vascular debido a que tambin estimula la reaccin inflamatoria por reaccin a cuerpo extrao y adems favorece la adherencia plaquetaria en sus fibras. Polipropileno: Material sinttico inabsorbible, fuerza tensil de 14 a 28 das. Material monofilamento de eleccin para la mayor parte de ciruga vascular por estar disponible en casi todos los centros hospitalarios y es barato. Su superficie liza produce poca reaccin inflamatoria y adherencia plaquetaria. Tiene el inconveniente de que a calibres delgados (5-0, 6-0, 7-0) el dimetro de la aguja disponible comercialmente es mayor al dimetro del hilo y en anastomosis en material protsico deja un agujero mayor al dimetro del hilo con fuga sangunea temporal. Teflon: El material de sutura vascular ideal, su bajo ndice de friccin favorece la no agregacin plaquetaria, es inerte en los tejidos por lo que casi no produce reaccin inflamatoria a cuerpo extrao. Las presentaciones comerciales traen una aguja exactamente del dimetro de el hilo pero su costo es elevado. Titanio: Material comnmente utilizado en engrapadoras mecnicas vasculares. Inerte, facil de utilizar pero sumamente costoso.

INJERTOS VASCULARES:
Autlogos: Son tejidos propios del paciente comnmente segmentos venosos aunque en casos especiales como revascularizacin coronaria pueden ser segmentos arteriales. La vena safena magna por su calibre, trayecto superficial y pocas implicaciones en el retorno venoso luego de su extraccin es el sito donador por excelencia para sustituir casi cualquier arteria o vena. Todas las venas superficiales del cuerpo son tambin potenciales donadores de segmentos venosos para injertos. Cuando se sustituye un segmento arterial con un segmento venoso es importante la inversin de 180 grados de su eje de flujo debido a las vlvulas que son unidireccionales o la realizacin de valvulotomas si se cuenta con equipo para el mismo, esto no es necesario si el

segmento sustituido es venoso. Este tipo de injertos se denominan injertos epitelizados debido a que cuentas desde el momento de colocacin con un endotelio intacto que favorece el flujo sanguneo laminar y disminuye los factores trombognicos lo cual es importantsimo en casos de ciruga reconstructiva venosa. Prtesis Vasculares: Hechas de material sinttico siendo los ms frecuentes el dacrn y el tefln. 1. Dacrn: material sinttico multifilamento, existen dos variedad las simples y las doblebelour, las prtesis simples necesitas ser pre-coaguladas (existen ya comercialmente) para que los poros de la misma se tapen con plaquetas y albumina y evitar la perdida sanguinea trans-operatoriamente, esto se logra con la impregnacin de una pequea cantidad de sangre del paciente sobre las paredes de la misma previo a su colocacin. Las doblebelour no necesitan esta preparacin. Indicadas en casi cualquier situacin sustitucin o puente arterial, se epitelizan en 7 das. Cuando se utilizan en ciruga venosa comnmente debe de anticoagularse a los pacientes por un periodo no menor de 4 semanas ya que a bajo flujo favorecen la formacin de coagulo y la epitelizacin es lenta. Esta epitelizacin puede ser estimulada por la colocacin de una fstula arteriovenosa temporal. 2. Teflon (Politetrafluoroetileno, PTFE). Es el material sinttico ideal para todas las indicacines vasculares perifricas, su pared tiene un ndice de friccin casi 0 y la adherencia plaquetaria escasa. Existe en todos los tamaos, hay anilladas para disminuir su compresin en situaciones especficas.

TIPOS DE LINEA DE SUTURA:

Puntos simples separados: pueden utilizarse en cualquier situacin, aunque estn mayormente recomendados en anastomosis de vasos de muy pequeo calibre o microanastomsis. Puntos continuos simples: Es la sutura de eleccin en la mayor parte de las situaciones, rpida, menos material de sutura, la tensin en todos los puntos es similar ya que se distribuye uniformemente. Sea cual sea el tipo de lnea de sutura es importante que los bordes no se inviertan hacia la luz sino que se eviertan para disminuir la formacin de colgajos de intima que favorezcan la formacin de trombos o mbolos. Es importante tambin evitar el anudado de la sutura en los extremos y siempre dar importancia a la sutura a nivel de los mismos ya que en estas reas en donde se ha dado el mayor ndice de fuga. Adems la direccin de introduccin de la aguja en arterias enfermas por placas ateromatosas debe de ser siempre en sentido de intraluminal a extraluminal para favorecer el anclaje de la placa a la pared vascular y disminuir los colgajos intimales ya mencionados.

TIPOS DE ANASTOMOSIS:
Termino-Terminal: Es la anastomosis ms frecuente en interposicin de injertos o cuando se anastomosas vasos del mismo tipo sumamente cercanos. Puede ser transversa u oblicua 1. Transeversa: Mayormente utilizada en vasos de gran calibre como la aorta y la vena cava, en arterias y venas de mediano calibre que tienden a desarrollar estenosis por hiperplasia miointimal esta puede ser superior al 50% con una disminucin muy importante en el flujo sanguneo y consecuente desarrollo de insuficiencia arterial, trombosis del injerto o embolia distal. 2. Oblicua: Recomendada en vasos de mediano calibre. El rea total de anastomosis tiende a ser superior (2 a 3 veces) al rea transversa de los vasos involucrados por lo que su estreches post-quirrgica es menos significativa hemodinmicamente. Termino-Lateral o Latero-terminal: Usada en casos de puentes arteriales de cualquier tipo sin reseccin de segmentos vasculares y en fstulas arteriovenosas. Debe de ser amplia ya que tambin es susceptible de estenosis post-quirrgica. Latero-Lateral: Usada en caso de anastomosis arteriovenosa.

HIPERPLASIA MIOINTIMAL:
Es un fenmeno que ocurre en cualquier arteria o vena sometida a trauma (incluyendo el quirrgico) y es la causa principal de obstruccin tarda de las anastomosis. Se caracteriza por hiperplasia del endotelio y la capa muscular en respuesta a estmulos inflamatorios y es mayor del sptimo al 30 da. Se presenta en mayor o menor grado pero siempre se presenta. Para disminuir su aparicin en necesario una tcnica quirrgica adecuada con manipulacin mnima de los tejidos, evitar el trauma del endotelio principalmente a nivel de los bordes. La oclusin de una anastomosis en menos de 7 das se considera que es debida a tcnica quirrgica inadecuada, si se presenta de antes de un mes es a consecuencia de hiperplasia miointimal, si se presenta luego de un mes comnmente es debida a progresin de la enfermedad ateromatosa si esta sta es la indicacin de los procedimientos vasculares.

CONSIDERACIONES EN CIRUGIA VASCULAR.

1. Evitar al mximo la ligadura de colaterales en los cabos vasculares

2. Debridamiento adecuado y reseccin de los segmentos daados de los cabos en caso de lesiones traumticas principalmente en heridas por arma de fuego an cuando el rea de lesin visible sea pequea debido a que la onda expansiva puede haber provocado dao microscpico en rea mayor.. 3. En extremidades inferiores y para reemplazo arterial en situaciones de trauma siempre est recomendado en caso de injerto autlogo en uso de la vena safena magna contralateral ya que en estos casos clnicamente es difcil determinar el estado de la red venosa profunda. 4. En extremidades inferiores y para reemplazo venoso por encima de la unin safeno femoral puede utilizarse la vena safena magna ipsilateral, para lesiones por debajo de la unin safeno-femoral utilizar la contra-lateral para mantener al menos un sistema competente. 5. En caso de ligadura de venas profundas concomitante al tratamiento de la arteria contigua no se recomienda el uso de estos segmentos venosos ya que para su extraccin es necesario ligar colaterales que en pueden llegar a proveer retorno venoso adecuado en reemplazo del perdido. 6. Irrigar los cabos proximal y distal de los injertos o anastomosis con solucin heparinizada disminuye la tasa de trombosis post-quirrgica. 7. El uso de agentes vasodilatadoras trans-operatoriamente es de beneficio en caso de uso de venas autlogas. 8. La simpatectoma local de los cabos vasculares en til y no debe de realizarse sobre los injertos venosos ya que pierden su poder contrctil ante los cambios de flujo y se favorece la produccin de segmentos aneurismticos que pueden comprometer la hemodinamia. 9. Es de concenso que los injertos autlogos son de eleccin en caso de y soportan mejor la infeccin y que los injertos protsicos principalmente el tefln soportan la exposicin no as los autlogos. 10. En caso de infeccin todos los injertos protsicos deben de ser retirados debido al riesgo de endocarditis, embolia sptica y septicemia. 11. En toda ciruga vascular de proveerse cobertura con tejidos blandos a los sitios anastomticos e injertos, esto se logra con la colocacin colgajos musculares o fasciocutneos si es posible. 12. Se recomienda el uso de antibiticos profilcticos en toda ciruga vascular con cobertura a grmenes de la piel como estafilococos epidermidis y aurus. Puede usarse dicloxacilina o cefalosporinas de primera generacin. En pacientes

inmunocomprometidos como VIH/SIDA, Enfermos Renales Crnicos, Cirrosis Heptica o en caso de alergia a las penicilinas se recomienda el uso de vancomicina. 13. La ciruga vascular en arterias de mediano o gran calibre y pacientes jovenes o nios no necesitan de anticoagulacin. Vasos seriamente enfermos, microanastomosis, ligadura o ciruga venosa concomitante si ameritan anticoagulacin con heparina o sustancias antiagregantes plaquetarias va endovenosa como el dextran. Ciruga arterial pra en vasos enfermos por 48 horas luego anti-agregantes plaquetaros. Microanastomsis de 2 a 7 das luego antiagregantes plaquetarios va oral. Ciruga venosa sin trombosis anticoagulacin por 30 das, con fstula arteriovenosa no es necesaria. Ligadura o trombosis venosa post-quirrgica se trata como trombosis venosa profunda. 14. El uso de aspirina u otros antiagregantes plaquetarios se recomiendan, al menos durante los primeros 30 das, en todo paciente luego de procedimientos vasculares principalmente en caso de enfermedad aterosclertica, pacientes mayores de 45 aos y menores de 45 aos con factores de riesgo (tabaquismo, obesidad, dislipidemia, diabetes, etc.)