Tratamiento del envejecimiento cutneo mediante bioestimulacin: utilizacin de factores de crecimiento autlogos (II Parte) Dr. J.

Vctor Garca Gimnez (Espaa) Dr. J. Antonio Gonzlez-Nicols Albandea (Espaa) Cortesa de: International Journal of Cosmetic Medicine and Surgery
Introduccin

Recomendamos leer este artculo despus de repasar su I Parte Ver I Parte

Recordemos que los objetivos fundamentales de nuestra propuesta teraputica en relacin con el envejecimiento cutneo y sus estigmas generales van a ser: Activar al fibroblasto > BIOESTIMULACION Procurar la disponibilidad de precursores biolgicos para la construccin de la dermis y fundamentalmente de la matriz intercelular 3. Calentar fisiolgicamente los tejidos a tratar Y, en cualquier caso, mantener el pH fisiolgico tisular y un nivel adecuado de radicales libres 1. 2.

Bioestimulacin con factores de crecimiento antlogos Esta es la parte fundamental de nuestra propuesta teraputica: la activacin del fibroblasto mediante factores de crecimiento autlogos. Sin olvidar que dicha activacin tambin la producen los monmeros de cido hialurnico (p.e. los que forman parte de Skin B) y el dao controlado (p.e. la microdermoabrasin con cristales de corindn, de la que hablaremos ms adelante). Factores de crecimiento autlogos Partiendo de los trabajos y consideraciones de varios autores, sabemos que los factores de crecimiento (GF) son pequeos fragmentos proteicos biolgicamente activos que pertenecen al grupo de las citoquinas; y que las citoquinas se unen a los receptores de membrana para activar (o inhibir, si corresponde) las funciones celulares, determinando regeneracin o desarrollo celular especfico del tejido en el que se ubican. Algunos autores hablan de "agentes sealizadores". Existen factores de crecimiento propiamente dichos y factores de transformacin.

Factores

de

crecimiento

propiamente

dichos

(GF)

Son los xGF, siendo x la indicacin de la clula o tejido donde actan. Por ejemplo: PDGF (derivado de plaquetas), EGF (epidrmico), VEGF (vascular endotelial), IGF (insulnico), FGF (fibroblstico bsico) y HGF (hepatoctico)

Factores

de

transformacin

(TGF)

TGF alfa: factores positivos que transforman el crecimiento celular, aumentndolo. TGF beta: factores negativos que transforman el crecimiento celular, inhibindolo. Los factores de crecimiento son mediadores biolgicos que regulan funciones esenciales en la regeneracin/reparacin tisular: quimiotaxis (capacidad de producir migracin celular dirigida: atraer clulas); mitosis (divisin celular); angiognesis; proliferacin, diferenciacin y modulacin celular; sntesis de matriz EC. Resultando evidente en ellos una actividad teraputica que debemos y podemos utilizar. Los pueden producir y almacenar mltiples clulas y tejidos: plaquetas, fibroblastos, osteoblastos, rin, glndulas salivares, glndulas lagrimales, etc. Intervienen en la comunicacin intercelular, informando a la clula: de su ubicacin en un momento dado de las clulas que la rodean de lo que se supone que debe hacer en ese momento

Proliferacin fibroblastos PDGF

GF derivado de plaquetas

Quimiotaxis + + + ++ -

Sntesis matriz extracelular + ++ * ++ -

Vascularizacin * * ++

++ +/++ + -

TGF
GF transformante

EGF
GF epidrmico

IGF
GF insulnico

VEGF
GF vascular endotelial

Grfico: actividad de los factores de crecimiento plaquetarios (tomado de los trabajos del Dr. Eduardo Anitua) ++ aumenta mucho + aumenta - sin efecto efecto negativo * efecto indirecto

Como hemos dicho, las plaquetas transportan algunos de los principales factores de crecimiento; lo hacen en los llamados grnulos alfa. Resultando que las plaquetas son relativamente fciles de obtener (sangre > plasma > plasma rico en plaquetas o PRP), y que adems transportan otras protenas tiles en la regeneracin y reparacin tisular, procedentes unas de su clula precursora (megacariocito) y otras plasmticas capturadas por endocitosis en el torrente circulatorio, centramos nuestro inters en ellas. Para su posterior aplicacin teraputica, quisimos evaluar personalmente la capacidad biolgica de los factores de crecimiento plaquetarios en infiltracin intradrmica. De su utilidad en la reparacin y regeneracin, cuando existe un dao tisular, nadie dudaba. Pero qu sucedera en ausencia de lesin y particularmente si se les infiltraba intradrmicamente? Estudio experimental

Con la aprobacin de la Comisin Hospitalaria de Investigacin del Hospital Gmez Ulla, y cumpliendo con el RD 223/1988, de 14 de marzo, sobre proteccin de los animales utilizados para experimentacin y otros fines cientficos, el Dr. J. Antonio Gonzlez-Nicols investig durante un ao en un modelo animal, con protocolos estrictamente definidos y controlados. Se practicaron las correspondientes extracciones de sangre, se obtuvieron los concentrados de plaquetas, y estos se reinyectaron; y se realizaron los estudios histolgicos procedentes. Los resultados fueron determinantes: 1. La infiltracin intradrmica de PRP en ausencia de lesin previa determin un incremento de la proliferacin fibroblstica

Se apreci un incremento de la sntesis de colgeno de los tipos III y IV, no cicatricial, y de los componentes de la sustancia fundamental Los efectos anteriores pueden ser indicativos de una estimulacin del proceso fisiolgico de regeneracin drmica en ausencia de lesin previa. Es decir, regeneracin (que significa tejido nuevo, idntico al original, y funcional) que no reparacin (que representa simplemente el desarrollo de una cicatriz). Plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento As las cosas, evaluamos las posibilidades reales de obtener un plasma rico en plaquetas (PRP), y a partir de l los factores de crecimiento (PRGF) que nos interesan. Los requisitos fundamentales que pedimos a un sistema de obtencin de PRP son: 1. Que pueda realizarse con pequeos volmenes de sangre, es decir con extracciones equivalentes a las necesarias para una analtica compleja (20-30 cc) Que permita incrementar las concentraciones basales de plaquetas (150.000-350.000 x mm3) al menos 3 4 veces; y que este incremento sea sistemtico y reproducible. Siendo que todos los estudios clnicos considerados apuntan que slo a partir de esas concentraciones resulta significativamente aumentada la actividad (induccin de proliferacin celular en cultivos) respecto de las concentraciones basales Que asegure la viabilidad plaquetaria Y que permita una constante relacin entre el contaje de plaquetas y los niveles de factores de crecimiento obtenidos posteriormente

2.

2.

3. 4.

Aqu, como poda haber sido en cualquier otro apartado de este trabajo, hemos de referirnos a los trabajos del Dr. Eduardo Anitua (Vitoria - Espaa), al que debemos considerar uno de los pioneros en el desarrollo de sistemas para la obtencin de PRP, y en la utilizacin teraputica de los factores de crecimiento. Como l, estimamos que, casi siempre, lo ms simple es lo ms eficaz, si se hace bien. Y hemos desarrollado un protocolo propio de extraccin sangunea cuidadosa y obtencin de PRP, que consideramos idneo y suficiente; lo describiremos ms adelante.

Una vez obtenido el PRP, la cuestin fundamental ser lograr la liberacin completa y eficaz de los factores de crecimiento, y del resto de protenas plaquetarias. Para ello ser necesario reproducir el proceso natural de la coagulacin que determina lo que se denomina desgranulacin de las plaquetas, y que espontneamente ocurre en caso de lesin del endotelio vascular.

Obtencin del PRP

Ahora vamos a considerar la obtencin conveniente del plasma rico en plaquetas (PRP), en las condiciones que hemos establecido. Segn nuestro criterio, todo el proceso debe desarrollarse: 1. 2. 3. 4. 5. Mediante un mtodo sencillo Con instrumentacin mnima En poco tiempo (es decir, ante el propio paciente) En el propio Centro Mdico Con seguridad y eficacia

Preconizamos una pequea y cuidadosa extraccin de sangre (no ms de 20 cc), con anticoagulante ideal (citrato sdico al 3'8%) en la proporcin de 9 a 1 (9 cc de sangre + 1 cc de citrato sdico). El citrato sdico es un quelante de los iones Ca (por eso impide la coagulacin), pero no altera los receptores de membrana de la plaqueta, y eso determina la reversibilidad del proceso (al aadir Ca, en forma de cloruro). Para la extraccin sangunea, aconsejamos el sistema Venosafe de Terumo, porque: a) basta 1 sola puncin con palomita (Palomita Terumo MN-SVS21BQ18) b) la extraccin se produce por vaco en tubos colectores de 4'5 ml, que ya tienen incorporado el citrato sdico en la proporcin exacta respecto de la cantidad exacta de sangre que ser extrada por la accin del vaco (Tubo Terumo VT-050SBCS) c) pueden obtenerse mltiples tubos (bastan cuatro tubos, pero por precaucin es aconsejable obtener seis) d) no se producen movimientos de la aguja (que supondran molestias para el paciente y/o posibilidad de salida de vena) e) la extraccin puede ser "asistida" (a cuatro manos: p.e. las del mdico y las de su auxiliar) Habitualmente, para el procedimiento de bioestimulacin cutnea en cara y cuello, son suficientes 4 tubos de 4'5 ml; si se precisa mayor cantidad de material teraputico, se pueden obtener 6, 8, 10 ms tubos (siempre una cifra par, lo cual permitir equilibrar la centrfuga). Ahora se procede a una centrifugacin protocolizada; aqu reside uno de los elementos fundamentales de todo el procedimiento. Con la centrifugacin se obtiene la separacin (estricta, si el procedimiento se ha realizado adecuadamente) de las diferentes fracciones de la sangre. En el fondo del tubo se habrn concentrado los hemates y, por encima, en abundante plasma estarn las plaquetas; en la zona intermedia, los leucocitos. Si el procedimiento se ha realizado adecuadamente (debemos insistir en ello), la mayor concentracin de plaquetas estar en la zona prxima a los hemates; ste es el autntico plasma rico en plaquetas (PRP) y es el que vamos a utilizar. Las variables de la centrifugacin son: por una parte, la velocidad y el tiempo, que las establece el mdico; y por otra, el factor G, que es propio de cada centrfuga. La consideracin de este factor G (que slo el fabricante puede proporcionarnos) resulta fundamental para homologar un sistema de trabajo ideal

Nosotros slo trabajamos con las centrfugas Centro-4 de Selecta y Omnigrafter-I de Proteal; y nuestros protocolos slo estn validados para ellas. Centrifugamos, una sola vez, a 1500 rpm (revoluciones por minuto) durante 8 minutos. Y a temperatura ambiente (alrededor de 21-22C). Aunque, por el momento, nosotros optamos por el procedimiento ms simple, que es el que estamos describiendo, cabe referirse a la existencia en el mercado de equipos y materiales, ms o menos sofisticados, pero en cualquier caso especficamente diseados y algunos incluso homologados (FDA y/o CE) para la obtencin de plasma rico en plaquetas y para su utilizacin clnica. He aqu la lista de los que conocemos: PRGF SYSTEM de BTI SmartPReP 2 de HARVEST GPS System de BIOMET PCCSII de IMPLANT INNOVATIONS IBERICA PRP de CURASAN SECQUIRE de PPAI MEDICAL VIVOSTAT de VIVOLUTION - DISPRAS MESOPRAS de PROTEAL Tras completarse el proceso de centrifugacin se habr producido la separacin de las fracciones de la sangre, resultando la mxima concentracin de plaquetas en la fraccin plasmtica inferior, la ms cercana a la serie roja: al menos 3 4 veces la concentracin plasmtica (en condiciones experimentales y con procesos ms complejos, hasta 10 12 veces). A esta fraccin, que representa una tercera parte del total, se la considerar PRP (plasma rico en plaquetas). Y siempre teniendo en cuenta que, incluso dentro de la fraccin PRP, la concentracin plaquetaria desciende de forma espectacular conforme nos alejamos de la serie roja. Las otras dos fracciones se considerarn PP (plasma con plaquetas) y PPP (plasma pobre en plaquetas). Siempre deber despreciarse aquel tubo en el que se observe un plasma no claro (tincin rojiza). Probablemente se habr producido un defecto de manipulacin o una hemlisis no deseada.