MONOGRAFA ALCOHOL

Editor: Antoni Gual - 2002 ALCOHOL Y METABOLISMO HUMANO Uno de los propsitos del presente trabajo es llevar a cabo una revisin actualizada y resumida de los aspectos ms relevantes de los procesos de absorcin, distribucin, biotransformacin (metabolismo) y excrecin del alcohol. Aunque con variaciones individuales importantes, el alcohol se absorbe mayoritariamente a nivel intestinal, se distribuye por el organismo de forma anloga a la del agua corporal, y se metaboliza en su mayor parte. Dado que la biotransformacin fundamental del etanol se produce mediante un metabolismo enzimtico oxidativo, hemos reservado un apartado para analizar, en la medida de lo posible, los sistemas enzimticos responsables de dicha oxidacin. 1. ABSORCIN, DISTRIBUCIN Y ELIMINACIN DEL ETANOL 1.1. Determinacin de las concentraciones de etanol. La medicin de las concentraciones de etanol en los fluidos corporales posee importantes implicaciones a nivel social, penal y mdico-forense, ya que esta sustancia posee consecuencias muy significativas sobre la conducta y experiencia subjetiva. As, parece claro que la determinacin de la presencia y cantidad de etanol en tejidos corporales se convierten en determinantes fundamentales para delimitar la responsabilidad del individuo ante un gran nmero de circunstancias. Los niveles de etanol son habitualmente medidos en trminos de concentracin en el torrente sanguneo y este cociente se denomina niveles de etanol en sangre (BAC, Blood Alcohol Levels). Para estimar dichos niveles pueden tomarse muestras de sangre o, ms a menudo en la praxis clnica, medir dichos niveles en el aire exhalado. Las medidas de las concentraciones de etanol desde otros fluidos corporales presentan una menor fiabilidad y son, pues, desaconsejables. En general, la concentracin de etanol en sangre permite predecir el grado de modificacin conductual y cognitiva de un sujeto. As, y con carcter estimativo Bogen (1932) propuso una clasificacin de los efectos del etanol esperables sobre la ejecucin, segn diferentes concentraciones sricas de esta sustancia. Esta clasificacin se mantiene en la actualidad con escasas variaciones. Segn esta clasificacin, concentraciones (BACs) de:

Entre 10 y 30 mg/dL no existe apenas alteracin funcional perceptible, excepto si se recurre a procesos y tareas ms sofisticados de laboratorio (ej. Tareas de atencin dividida). Entre 30 y 60 mg/dL de etanol en sangre producen una sensacin de euforia as como un incremento de la interaccin social. Entre 60 y 100 mg /dL la euforia llega a producir desinhibicin y una seria alteracin del autocontrol y de la capacidad valorativa del sujeto. Entre 100 y 150 mg /dL, concentraciones que pueden alcanzarse an en episodios de consumo de etanol socialmente considerado como aceptable, se produce un importante descenso de la ejecucin psicomotora y la articulacin del habla se ve parcialmente comprometida. Entre 150 y 200 mg /dL de etanol en sangre producen una confusin mental significativa que se traduce incluso en dificultades relativas para mantener el equilibrio postural. 1.2. Rutas de administracin y absorcin del etanol. El etanol es consumido, de forma prcticamente exclusiva, por va oral. Por tanto, la descripcin que a continuacin se presenta de la absorcin del mismo se hace considerando esta va de administracin. La absorcin del etanol, tras un consumo oral se produce fundamentalmente en el tracto digestivo. En este sentido, y ya que el etanol es una molcula que no puede ser ionizada, el pH de ninguno de los compartimentos del tracto digestivo parece presentar influencia alguna en este proceso. El etanol posee un coeficiente de particin de 0.5, aunque en el organismo se distribuye con mayor facilidad en los medios acuosos que en los lipdicos y puede acceder al torrente sanguneo desde la cavidad oral, el esfago, el estmago, y los intestinos. En cualquier caso, a nivel cuantitativo parece que el etanol se absorbe fundamentalmente en el intestino delgado, debido a que en este rgano la presencia de microvellosidades aumenta de forma notable la superficie que posibilita dicha absorcin. La duracin media del proceso gstrico de absorcin del etanol ha sido cifrada en 1,7 minutos. En cualquier caso, este tiempo depende tambin de la dosis, ya que incrementando sta se aumenta el tiempo de absorcin. Por otra parte, existen una serie de factores que parecen afectar los procesos de incorporacin absorcin y, en consecuencia, de biodisponibilidad. Entre estos cabe destacar (Holford, 1987): 1. El tiempo que el etanol permanece en el estmago no slo produce un retraso en la absorcin desde el intestino, sino que permite su metabolismo a travs de los sistemas enzimticos contenidos en este rgano. Esta latencia hacia el

intestino se ve incrementada por factores tales como la presencia de comida slida en el mismo. Por el contrario, est dilacin se ve reducida por la gasificacin de las bebidas alcohlicas o la administracin concurrente de antagonistas de los receptores histaminrgicos H2 (muy utilizados en el tratamiento sintomtico de lceras estomacales). Estos factores delimitan la concentracin mxima de etanol en sangre pero no parecen modificar el curso temporal del mismo. 2. Las diferencias genticas en los enzimas capaces de metabolizar el etanol pueden producir importantes variaciones en la biodisponibilidad de esta sustancia. En este sentido el polimorfismo del enzima alcohol deshidrogenasa (ADH) puede producir importantes diferencias en los niveles de etanol en sangre. En este sentido, el menor nivel de expresin de este enzima en mujeres, propicia mayores concentraciones de etanol en stas que en varones ante consumos idnticos. Tambin existen diferencias raciales, constatndose una menor actividad de la ADH en la mucosa gstrica de los orientales respecto a los caucsicos. 3. El nivel de concentracin de las diferentes bebidas alcohlicas tambin produce importantes diferencias en la velocidad de absorcin. As, existe una relacin de U invertida entre concentracin del preparado etlico y dicha velocidad, alcanzando sta su nivel mximo cuando la concentracin de etanol se sita en torno a un 40%. 4. El nivel de circulacin sangunea es inversamente proporcional a la mxima concentracin de etanol en sangre que se obtiene. As, por ejemplo, la administracin de sustancias, como el propanolol, que aumentan esta circulacin puede producir cambios de hasta un 25 % en dichas concentraciones sricas de etanol. 5. Pese a que histricamente ha existido cierta controversia al respecto, el momento del ciclo menstrual no parece poseer ninguna influencia en la farmacocintica del etanol. 6. El consumo de tabaco concurrente con el de etanol parece producir una reduccin de la concentracin mxima de etanol, posiblemente debido a que enlentece el trnsito del paso de etanol desde el estmago al intestino (Johnson et al., 1991). 1.3. Distribucin del etanol. Como ya se ha comentado, el etanol, an siendo una molcula anfiptica, se disuelve mucho mejor en el agua que en los lpidos (esta relacin es aproximadamente de 30/1), y por ello, su distribucin es anloga a la del agua en el cuerpo (Gessner, 1993). La mayor solubilidad del etanol en el agua respecto a la que presenta en medios lipdicos propicia que se observen diferencias en la distribucin del etanol entre dos individuos con diferente proporcin de grasa corporal, an cuando la cantidad ingerida de esta sustancia y su peso corporal sean idnticos.

As, debido a las diferencias genticas entre hombres y mujeres en la cantidad grasa, el volumen de distribucin del etanol ser diferente en cada caso (0.7 L/kg en hombres respecto a 0.6 L/kg en mujeres). Este hecho, junto con la tendencia media de un menor peso corporal de las mujeres provoca mayores niveles de etanol en sangre en stas ante un mismo consumo de etanol. De forma similar, el incremento en la grasa corporal que se observa con la edad en varones produce que ante una ingestin de la misma cantidad de etanol, las concentraciones sricas de etanol sean mayores en personas de mayor edad. Por otra parte, el etanol cruza sin dificultad la barrera placentaria y la barrera hematoeneceflica. Con idntica facilidad, el etanol accede a los pulmones desde el torrente sanguneo y se vaporiza en el aire a una velocidad constante, siendo por ello posible determinar la concentracin srica de este alcohol desde los niveles contenidos en el aire exhalado, como ya se ha descrito. 1.4. Eliminacin del etanol. La mayor parte de la eliminacin del etanol se produce por metabolismo, pero existe un escaso porcentaje de etanol que es eliminado, sin sufrir transformacin alguna, mediante su incorporacin a la orina, las heces, el sudor y el aire exhalado. De hecho, para las dosis y concentraciones de etanol consumidas habitualmente, slo el 1% de la eliminacin est ligada a factores no-metablicos. Existe una gran variabilidad en las velocidades y tasas de eliminacin de etanol entre diferentes sujetos, pero se suele considerar que la media de la poblacin elimina entre 10 y 20 Mg. de etanol por cada 100 ml de sangre y hora. En esta velocidad no parece que la edad o el sexo sean factores determinantes, pero s parece serlo la asiduidad de los episodios de bebida, ya que conforme aumenta sta aumenta tambin la capacidad metablica y de eliminacin del etanol. Finalmente, existen otros factores que pueden alterar la eliminacin del etanol. stos, brevemente presentados, son: 1. Factores genticos, como la existencia de diferentes polimorfismos dependientes de la expresin diferencial de los alelos que codifican la sntesis de los enzimas capaces de degradar el etanol. Dependiendo del alelo presente, la contribucin de cada sistema enzimtico a la eliminacin del etanol se ver comprometida. 2. El consumo de azcares como la fructosa pueden incrementar la desaparicin del etanol. Este efecto parece depender de cambios en la velocidad mxima de la ADH, aunque sin modificacin de su Km. Este efecto de la fructosa se ha intentado utilizar como una forma de disminuir la intoxicacin etlica en pacientes cuya vida pueda correr peligro por dicha causa, pero no parece ser lo suficientemente potente (Brown et al. 1972).

3. La capacidad metablica de bebedores habituales parece ser mayor que la de personas con un menor contacto con esta sustancia. Esta diferencia parece depender de una induccin del MEOS en los primeros, como respuesta a la presencia crnica de sustrato. 4. El uso de contraceptivos orales reduce la eliminacin del etanol hasta en un 20% (Jones y Jones, 1984). Otros frmacos (paracetamol, cido acetilsaliclico, etc), productos industriales (PVC, acetona y otros solventes orgnicos, etc) y drogas (opiceos, cocana, etc) de abuso parecen ser capaces de interferir con el metabolismo del etanol, fundamentalmente porque actan como competidores de los sistemas enzimticos responsables de su degradacin. Sin embargo, ya que muchas de estas sustancias afectan al MEOS ms que a la ADH presentan un impacto leve o moderado sobre la desaparicin de cantidades de etanol en el rango de consumo normalmente observado. 5. Los fumadores de tabaco (con un consumo superior a 20-25 cigarrillos por da) presentan una mayor velocidad de desaparicin del etanol. 6. Se ha sugerido la existencia de un ritmo circadiano en la velocidad de desaparicin del etanol. Sin embargo, en humanos, la existencia de dicho ritmo est an por confirmar. Efectos del alcohol en la fisiologa humana 1. EFECTOS AGUDOS DEL ETANOL SOBRE EL APARATO DIGESTIVO. En la prctica, el primer rgano en que entra en contacto el alcohol es el tubo digestivo, por lo que no debe extraarnos que afecte directa e indirectamente a un rgano que debe atravesar hasta llegar al torrente circulatorio. Al igual que en los otros tejidos del organismo, los efectos del alcohol sobre el tubo digestivo dependen en gran medida de la dosis administrada, de tal manera que dosis bajas suelen tener muy pocos efectos, mientras que dosis ms elevadas dan lugar a una gran variedad de trastornos, como se refiere a continuacin (1). 1.1. Efectos sobre el esfago Numerosos estudios han sealado que la administracin aguda y crnica de alcohol, tanto por va oral como intravenosa, da lugar a trastornos de la motilidad esofgica y a la aparicin de reflujo gastroesofgico, con todas sus posibles consecuencias. 1.2. Efectos del etanol sobre el estmago

Desde hace aos se conocen los efectos deletreos del consumo de etanol sobre la mucosa gstrica. El paradigma de estos efectos es la gastritis aguda inducida por la ingestin de grandes cantidades de alcohol. No obstante, por otra parte, muchos mdicos todava aconsejan el consumo de cantidades moderadas de alcohol como anti-anorexgeno, es decir, para abrir el apetito. El hecho de que predomine uno u otro efecto depende fundamentalmente de la cantidad de alcohol consumida, pero puede que tambin tengan importancia los productos no-alcohlicos presentes en determinadas bebidas alcohlicas como vino y cerveza. 1.3. Efectos sobre el intestino delgado Un porcentaje relativamente elevado de sujetos presenta diarrea ms o menos intensa tras una intoxicacin alcohlica aguda. Esta diarrea es de causa multifactorial. Por un lado, la elevada concentracin de alcohol en el intestino delgado produce un aumento de la motilidad intestinal. Varios estudios han comprobado que la ingestin aguda de alcohol causa un aumento de la motilidad intestinal, medida, por ejemplo, mediante el tiempo de trnsito oro-cecal. Este efecto se ha atribuido a una accin sobre el sistema nervioso autnomo y/o un efecto inflamatorio sobre la mucosa intestinal, pero lo ms probable es que se trate de un efecto directo del etanol sobre las fibras musculares lisas del intestino delgado. Por otro lado, la administracin intrayeyunal de alcohol a concentraciones elevadas produce lesiones hemorrgicas de la mucosa intestinal. 2. EFECTOS AGUDOS CARDIOVASCULAR DEL ETANOL SOBRE EL SISTEMA

Actualmente nadie duda del efecto deletreo del consumo excesivo de alcohol sobre el sistema cardiovascular, ya que su consumo excesivo da lugar a patologas graves como la miocardiopata alcohlica, hipertensin arterial, arritmias y accidente vasculares cerebrales. 2.1. Efectos sobre la contractilidad Estudios experimentales realizados en miocitos cardacos o en corazones aislados (denervados) han demostrado que el etanol ejerce un efecto inotrpico negativo que conlleva una reduccin de la contractilidad cardiaca. Este efecto resulta ser dosis dependiente, ya que cuanto ms elevada es la concentracin de etanol en la perfusin del corazn, mayor es la depresin de la contractilidad. Adems, es rpidamente reversible ya que a los 5 minutos de eliminar el alcohol de la perfusin, el corazn recupera su contractilidad normal. En la prctica, los efectos agudos del etanol sobre la contractilidad tienen muy pocas consecuencias clnicas tanto en los sujetos no alcohlicos como en los alcohlicos crnicos con funcin cardiaca normal. Sin embargo, se ha sealado

que podran ser relevantes en los pacientes con miocardiopata y otros tipos de cardiopata, ya que se ha sealado que la ingestin de 200 ml de whisky puede producir una reduccin significativa del gasto cardaco y de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo en este tipo de pacientes.

2.2. Alcohol y muerte sbita Los pacientes alcohlicos tienen un mayor riesgo de sufrir una muerte sbita independientemente de que presenten o no una cardiopata coronaria. De hecho, aproximada mente una cuarta parte de las muertes sbitas en personas jvenes o adultas de mediana edad se relacionan con una sobreingesta de alcohol. Muchos de estos casos en realidad sufren una miocardiopata alcohlica subclnica. Asimismo, en algn estudio epidemiolgico se ha observado una correlacin entre incidencia de muerte sbita y consumo de alcohol en varones de mediana edad con y sin cardiopata coronaria. No obstante, en la mayora de estudios, el aumento en la incidencia de muerte sbita slo se observaba a partir de seis copas al da. Los mecanismos de muerte sbita relacionados con el consumo de alcohol todava no se conocen con exactitud. No obstante, como se han identificado pocos pacientes alcohlicos con taquicardias ventriculares sostenidas, se ha postulado que la taquicardia ventricular en los alcohlicos rpidamente degenera a una fibrilacin auricular. 2.3. Efectos del alcohol sobre la funcin ventricular El consumo excesivo de alcohol tiene un efecto txico sobre el miocardio que conlleva la aparicin de una miocardiopata alcohlica. No obstante, el desarrollo de esta entidad no es inmediato, sino que va apareciendo a lo largo de varios aos. Se considera que se requiere un consumo de alcohol superior a 10 aos para que aparezcan manifestaciones clnicas de una miocardiopata alcohlica. 2.4. Efectos de dosis moderadas de alcohol sobre el sistema cardiovascular Desde tiempos prcticamente inmemoriales, la sociedad ha atribuido al vino y otras bebidas alcohlicas un efecto beneficioso sobre el sistema cardiovascular, sin ninguna base cientfica. No obstante, en las ltimas dcadas numerosos estudios epidemiolgicos realizados en mltiples pases han demostrado que las curvas de riesgo de mortalidad en funcin del consumo de alcohol tienen una forma de U o de J, de modo que las personas abstemias tienen un riesgo mayor de muerte que aquellos que beben una cierta cantidad de alcohol, generalmente entre 10 y 40 gramos al da. En el otro extremo de la curva, los pacientes alcohlicos tienen una mortalidad significativamente superior a las

personas abstemias y, por supuesto, mayor que aquellas que beben una cantidad reducida de alcohol. Estos estudios han recibido gran nmero de crticas como, por ejemplo, que la mayor mortalidad de las personas abstemias podra ser debida a que en este grupo se hubieran incluido sujetos enfermos en los que se les hubiera prohibido el consumo de alcohol por algn problema mdico o incluso podra haber ex alcohlicos. No obstante, estudios ms recientes en los que se han controlado estas posibles variables han deparado resultados similares a los anteriores. Asimismo, en otros estudios en los que se ha diferenciado el tipo de bebida alcohlica consumida se ha observado que los efectos beneficiosos del vino tinto seran superiores a los de otras bebidas alcohlicas, que se atribuye a sus mayores efectos antioxidantes y antiinflamatorios Incluso, en 1996 la Asociacin Americana de Cardiologa lleg a concluir que los bebedores moderados de alcohol tienen un riesgo entre el 40 y 50% menos de sufrir un infarto de miocardio que los abstemios. 3. EFECTOS AGUDOS DEL ALCOHOL SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO Entre todos los efectos producidos por la ingestin aguda de alcohol sobre el sistema nervioso central merece destacarse la intoxicacin alcohlica aguda. Los signos y sntomas de esta intoxicacin son bien conocidos y se correlacionan con las concentraciones de alcohol alcanzadas en sangre, que al fin y al cabo traducen los niveles de etanol en el cerebro. A medida que van aumentando la cifra de alcoholemia, el sujeto intoxicado presenta primero una fase de hiperexcitabilidad del crtex, para presentar despus un sndrome confusional y cerebeloso, hasta llegar finalmente a sufrir un coma ms o menos profundo. Tambin merecen comentarse las intoxicaciones patolgicas y las lagunas o amnesias alcohlicas (black outs). La intoxicacin patolgica se refiere a la rpida aparicin de una excitacin extrema, con conductas irracionales o violentas, despus de la ingestin de pequeas cantidades de alcohol. Estos episodios duran de minutos a horas y suelen ir seguidos de un estado de somnolencia, del cual el paciente se despierta sin recordar nada. Por algn motivo no conocido el etanol produce un efecto excitante en lugar de sedante, de forma similar a las reacciones patolgicas observadas en los pacientes tratados con barbitricos. Las lagunas alcohlicas se refieren a las amnesias, en ocasiones de horas, que algunos pacientes presentan tras una intoxicacin alcohlica aguda. Parece tratarse de un trastorno agudo de la memoria de fijacin, sin alteracin de las otras funciones cerebrales como la memoria inmediata o la remota. Aunque se le considera como un signo de dependencia al alcohol, las lagunas alcohlicas pueden aparecer en cualquier fase del alcoholismo, incluso en los bebedores espordicos. 3.1. Efectos del alcohol sobre la electrofisiologa cerebral

Los efectos del alcohol sobre la actividad elctrica del crtex cerebral y estructuras profundas del cerebro se han estudiado desde hace aos. Aunque existen diferentes mtodos de registro de la actividad elctrica cerebral, los estudios ms recientes se han basado en el anlisis de los efectos del alcohol sobre los potenciales evocados visuales y auditivos. Los efectos de dosis bajas de alcohol sobre los potenciales evocados visuales suelen ser mnimos y de hecho en un estudio reciente se comprobaron ms alteraciones en el examen de la funcin cerebral mediante el Wisconsin Card Sorting Test en los sujetos evaluados que trastornos de los potenciales evocados visuales (38). En cambio, en un estudio practicado con 40 alcohlicos asintomticos que haban acudido para desintoxicacin se comprob una prolongacin de la latencia P100 de los potenciales evocados auditivos. Esta alteracin estaba muy estrechamente relacionada con la dosis total acumulada de alcohol, de modo que los pacientes que haban bebido ms presentaron una alteracin significativamente ms acusada que los que haban bebido menos (39). En cambio, no se apreci ninguna alteracin inica ni nutricional en los pacientes evaluados, por lo que se concluy que debe tratarse de un efecto txico directo del alcohol sobre las vas pticas. 3.2. Efectos del alcohol sobre el metabolismo cerebral. Tambin se han estudiado los efectos agudos del etanol sobre el metabolismo cerebral utilizando la tomografa de emisin de positrones (PET). Tras la administracin de 0,5 g de etanol/ kg de peso a 8 voluntarios sanos se apreci una reduccin de la actividad global cerebral con afectacin de prcticamente todas las reas cerebrales (42). No obstante, estudios posteriores han permitido comprobar que el etanol reduca sobre todo la actividad del crtex occipital, mientras que aumentaba en el crtex temporal izquierdo y ganglios basales izquierdos. Este patrn de afectacin es similar al observado en los sujetos tratados con benzodiazepinas (lorazepam), lo que explicara la similitud de los efectos sedantes entre el alcohol y estos frmacos. 3.3. Efectos conductuales Como resultado de su actividad molecular, el alcohol resulta un depresor del sistema nervioso mucho ms potente que los barbitricos o las benzodiacepinas con los cuales tiene cierto grado de tolerancia y dependencia cruzada. A niveles de un 0.05% de alcohol en la sangre, el pensamiento, el juicio de realidad y la inhibicin empiezan a alterarse. A concentraciones del 0,1% los movimientos voluntarios se ven visiblemente entorpecidos. A niveles ms altos, los centros ms primitivos del cerebro que controlan funciones como la respiracin y los latidos cardiacos se ven afectados y puede producirse la muerte. La muerte es secundaria a la depresin respiratoria, o a la aspiracin del vmito. 3.4. Efectos de dosis moderadas de alcohol

Tambin se han referido algunos efectos beneficiosos del consumo moderado de bebidas alcohlicas sobre algunas funciones y patologas cerebrales. As, en un estudio epidemiolgico en el que se incluyeron ms de 3777 varones y mujeres mayores de 65 aos de la regin de Burdeos, Francia, se comprob que los bebedores moderados de vino tenan una prevalencia de enfermedad de Alzheimer un 75% inferior al grupo control (personas abstemias). Asimismo, en otro estudio posterior los mismos autores observaron que los sujetos mayores de 65 aos que beban regularmente cantidades moderadas de vino obtenan unos resultados en las pruebas neuropsicolgicas de evaluacin de la funcin mental significativamente mejores que las personas abstemias. De todos modos, antes de considerar estos resultados como definitivos, deberan ser reproducidos por otros grupos de investigacin, preferiblemente de otras reas geogrficas no tan ligadas con la produccin y comercializacin de vino.

CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN CIE 10

F10-F19 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. Esta seccin incluye una amplia variedad de trastornos que difieren en gravedad y forma clnica, pero todos son atribuibles al uso de una o ms sustancias psicoactivas. El tercer carcter del cdigo identifica la sustancia involucrada, y el cuarto el estado clnico. La identificacin de la sustancia psicoactiva deben hacerse con todas las fuentes de informacin posible. Esto incluye la informacin que aporta el propio paciente, anlisis de sangre y de otros fluidos corporales, caractersticas fsicas y sntomas psicolgicos, signos clnicos y comportamiento, adems de la informacin aportada por terceras personas. F10 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO AL CONSUMO DE ALCOHOL F1X.0 INTOXICACIN AGUDA Estado consecutivo de la administracin de una sustancia psicoactiva, que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento. Las alteraciones estn directamente relacionadas con los efectos farmacolgicos agudos de la sustancia y se resuelven con el tiempo y con recuperacin completa, salvo si el tejido cerebral est daado o surge alguna otra complicacin, las complicaciones pueden ser traumatismos, aspiracin del vmito, delirium, coma, convulsiones u otras complicaciones mdicas. La naturaleza de estas complicaciones depende del tipo farmacolgico de la sustancia.

CDI-10 G1. Debe haber evidencia clara de consumo reciente de una sustancia psicoactiva (o sustancias) en dosis lo suficientemente elevadas como para poder dar lugar a una intoxicacin. G2. Debe haber sntomas o signos de intoxicacin compatibles con el efecto de una sustancia en particular (o sustancias) y de suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, la cognicin, la percepcin, el estado afectivo o el comportamiento de modo clnicamente relevante. G3. Los sntomas o signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad mdica no relacionada con el consumo de la sustancia, ni por otro trastorno mental o del comportamiento. La intoxicacin aguda ocurre frecuentemente en personas que, adems presentan otros problemas relacionados con el consumo de alcohol o drogas. F10.0 INTOXICACIN AGUDA DEBIDO AL CONSUMO DE ALCOHOL CDI-10 A. Deben cumplirse los criterios generales de intoxicacin aguda (F1X.O) B. Debe existir un comportamiento alterado que se manifiesta por al menos uno de los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Desinhibicin. Beligerancia verbal. Agresividad. Labilidad del humor. Deterioro de la atencin. Juicio alterado. Interferencia en el funcionamiento personal.

C. Debe estar presente al menos uno de los siguientes signos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Marcha inestable. Dificultad para mantenerse en pie. Habla disrtrica (farfullante) Nistagmo. Disminucin del nivel de conciencia (estupor, coma) Enrojecimiento facial. Inyeccin conjuntival.

Nota diagnstica

Cuando la intoxicacin alcohlica aguda es severa puede acompaarse de hipotensin, hipotermia y depresin del reflejo del ahogamiento. F10.7 INTOXICACIN PATOLGICA Nota: El estado de esta categora est siendo estudiado. Estos criterios de investigacin deben considerarse como provisionales.

CDI-10 A. Deben cumplirse los criterios generales de intoxicacin aguda (F1X.O), con la excepcin de que la intoxicacin patolgica se produzca despus de haber bebido cantidades de alcohol insuficientes para causar intoxicacin en la mayora de las personas. B. Presencia de agresividad verbal o comportamiento violento que no es habitual cuando la persona est sobria. C. La intoxicacin se produce muy pronto (normalmente en pocos minutos) tras el consumo del alcohol. D. No hay evidencia de un trastorno orgnico cerebral u otros trastornos mentales. Nota diagnstica Es un cuadro poco habitual. Los niveles de alcohol en sangre hallados en este trastorno son inferiores, a los que causan una intoxicacin aguda en la mayora de las personas, es decir, inferiores a 40 mg/100 ml. F1X.1 CONSUMO PERJUDICIAL Forma de consumo de alguna sustancia psicoactiva que cusa dao a la salud. El dao puede ser fsico (como en los casos de hepatitis por administracin de sustancias psicoactivas por va parenteral) o mental (por ejemplo, episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol). Abuso de sustancias psicoactivas. CDI-10 A. Debe haber pruebas claras de que el consumo de una sustancia ha causado (o contribuido sustancialmente a) un dao fsico o psicolgico incluido el deterioro de la capacidad de juicio o alteraciones del comportamiento.

B. La naturaleza del dao debe ser claramente identificable (y especificada). C. La forma de consumo ha persistido por lo menos un mes o se ha presentado reiteradas veces en un periodo de doce meses. D. El trastorno no cumple criterios para ningn otro trastorno mental o del comportamiento relacionado con la misma sustancia en el mismo periodo de tiempo (excepto para la intoxicacin aguda F1X.0).

F1X.2 SINDROME DE DEPENDENCIA Un conjunto de fenmenos comportamentales, cognitivos y fisiolgicos que se desarrollan tras el consumo reiterado de una sustancia y que, tpicamente, incluye deseo intenso de consumir la droga; dificultades para controlar el consumo; persistencia en el consumo a pesar de las consecuencias dainas; mayor prioridad dada al consumo que ha otras actividades y obligaciones; aumento de la tolerancia y, a veces, un cuadro de abstinencia fsica. El sndrome de dependencia puede presentarse para una sustancia psicoactiva especfica (por ejemplo, tabaco, alcohol o diazepan), para una clase de sustancias (por ejemplo, opiceos) o para un amplio rango de sustancias psicoactivas farmacolgicamente diferentes. CDI-10 A. Deben haberse presentado simultneamente tres o ms de las siguientes manifestaciones durante al menos un mes o, si persisten durante periodos inferiores a un mes, deben haberse presentado repetidas veces y simultneamente en un periodo de 12 mese. 1. Un deseo intenso o sensacin de compulsin a consumir la sustancia. 2. Disminucin de la capacidad para controlar el consumo en lo referente al inicio, trmino o cantidades consumidas, como se prueba por: consumo frecuente de cantidades mayores o durante ms tiempo del que se pretende, o deseo persistente o esfuerzos sin xito de reducir o controlar el consumo. 3. Un cuadro fisiolgico de abstinencia cuando se reduce o cesa el consumo de la sustancia, como se prueba por el sndrome de abstinencia caracterstico de la sustancia, o por el consumo de la misma (o alguna parecida) con la intencin de aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. 4. Prueba de tolerancia a los efectos de la sustancia tales necesidad de aumentar significativamente la cantidad de la sustancia para conseguir

intoxicarse o el efecto deseado, o marcada disminucin del efecto tras el consumo continuado de la misma cantidad de sustancia. 5. Preocupacin por el consumo de la sustancia, que se manifiesta por el abandono o reduccin de importantes alternativas placenteras o de inters a causa del consumo de la sustancia; o por el empleo de mucho tiempo en actividades necesarias para obtener, consumir o recuperarse de los efectos de la sustancia. 6. Consumo persistente de la sustancia a pesar de las pruebas claras de sus consecuencias perjudiciales, que se evidencia por el consumo continuado cuando el individuo tiene en realidad conocimiento, o puede suponerse que lo tiene, de la naturaleza y amplitud del dao. El diagnstico de sndrome de dependencia puede clasificarse ms con los siguientes cdigos, de un quinto y sexto carcter: F1x.20 En la actualidad en abstinencia F1x. 200 Remisin temprana F1x.201 Remisin parcial F1x.202 Remisin completa F1x.21 En la actualidad con abstinencia, pero en un medio protegido (hospital, comunidad teraputica, prisin, etc.). F1x.22 En la actualidad en un rgimen clnico supervisado de mantenimiento o sustitucin (dependencia controlada). (por ejemplo con metadona) F1x.23 En la actualidad en abstinencia, pero en tratamiento con sustancias aversivas o bloqueadoras (disulfiram o naltrexona). F1x.24 Consumo actual de la sustancia (dependencia activa). F1x.240 Sin sntomas fsicos F1x. 241 Con sntomas fsicos Si se desea, el curso de la dependencia puede especificarse ms como sigue: F1x.25 Con consumo contino F1x.26 Con consumo episdico (dipsomana) F1x.3 SNDROME DE ABSTINENCIA Grupo de sntomas, variables en clasificacin y gravedad, que se producen con el abandono completo o parcial de una sustancia psicoactiva tras un consumo persistente de la misma. El inicio y curso del sndrome de abstinencia es limitado en el tiempo y est relacionado con el tipo de sustancia psicoactiva y dosis consumida independientemente antes del cese o reduccin del consumo. El sndrome de abstinencia puede complicarse con convulsiones. CDI-10

G1. Debe haber pruebas claras de un cese o reduccin del consumo de la sustancia despus de un repetido, y habitualmente prolongado y/o a altas dosis, consumo de dicha sustancia. G2. Los sntomas y signos son compatibles con las caractersticas conocidas del sndrome de abstinencia de una sustancia o sustancias concretas. G3. Los sntomas y signos no se justifican por ninguna enfermedad mdica no relacionada por el consumo de la sustancia, ni tampoco por otro trastorno mental o del comportamiento. El diagnstico de sndrome de abstinencia puede especificarse ms utilizando los siguientes cdigos para el quinto carcter. F1x.30 No complicado. F1x.31 Con convulsiones. F10.3 SINDROME DE ABSTINENCIA AL ALCOHOL A.- Deben cumplirse los criterios generales del sndrome de abstinencia B.- Tres de los siguientes signos deben estar presentes. 1. Temblor de la lengua, prpados o de las manos extendidas. 2. Sudoracin. 3. Nuseas, arcadas o vmitos. 4. Taquicardia o hipertensin. 5. Agitacin psicomotriz. 6. Cefalea. 7. Insomnio. 8. Malestar o debilidad. 9. Ilusiones o alucinaciones transitorias visuales, tctiles o auditivas. 10. Convulsiones de gran mal. F1x.4 SNDROME DE ABSTINENCIA CON DELIRIUM Condicin donde el sndrome de abstinencia, se complica con un delirium, como est definido en F05. Tambin pueden producirse convulsiones. Delrium tremens (inducido por alcohol).

CDI-10 A. Deben cumplirse los criterios generales del sndrome de abstinencia. B. Deben cumplirse los criterios de delirium (F05). El diagnstico de sndrome de abstinencia con delirium puede especificarse ms utilizando los siguientes cdigos con un quinto carcter: F1x.40 Sin convulsiones F1x.50 Con convulsiones.

F1x.5 TRASTORNO PSICTICO Se trata de un grupo de fenmenos psicticos que se produce durante el consumo de una sustancia psicoactiva o inmediatamente despus de l, pero no se explican por la intoxicacin aguda sola y tampoco forman parte del sndrome de abstinencia. El trastorno se caracteriza por alucinaciones (tpicamente auditivas, pero a menudo en ms de una modalidad sensorial), distorsiones de la percepcin, ideas delirantes (a menudo de naturaleza paranoide o persecutoria), alteraciones psicomotoras (excitacin o estupor) y un estado emocional anormal que puede ir del miedo intenso al xtasis. Suele haber claridad del sensorio, pero puede estar presente un cierto grado de obnubilacin de la conciencia, aunque no una confusin importante. CDI-10 A. El inicio de los sntomas psicticos deben producirse durante o dentro de dos semanas de consumo de la sustancia. B. Los sntomas psicticos deben persistir ms de 48 horas. C. La duracin del trastorno no debe exceder seis meses. El diagnstico de trastorno psictico puede especificarse ms utilizando los siguientes cdigos del quinto carcter: F1x50 Esquizofreniforme. F1x51 Con predominio de ideas delirantes. F1x52 Con predominio de alucinaciones. F1x53 Con predominio de sntomas polimorfos. F1x54 Con predominio de sntomas depresivos. F1x55 Con predominio de sntomas manacos. F1x56 Trastorno psictico mixto.

Con fines de investigacin, se recomienda que el cambio del diagnstico del trastorno de no psictico a claramente psictico se especifique ms como abrupto (comienzo en 48 horas) o agudo (comienzo en ms de 48 horas, pero menos de dos semanas). F1xx.6 SNDROME AMNESICO INDUCIDO POR ALCOHOL O DROGA Sndrome asociado a un importante deterioro crnico de la memoria reciente y remota. La memoria inmediata habitualmente est conservada y, de forma caracterstica la memoria reciente suele estar ms alterada que la remota. Suele haber alteraciones en el sentido del tiempo y en la capacidad de poner en orden acontecimientos del pasado, como as dificultad para aprender material nuevo. La fabulacin puede ser sealada, pero no est presente de forma invariable. Otras funciones cognitivas suelen estar relativamente bien conservadas, y los defectos amnsicos son desproporcionados a las otras alteraciones. Trastorno amnsico inducido por alcohol u otras sustancias. Psicosis o sndrome de korsakov inducido por alcohol o otras sustancias psicoactivas. CDI-10 A. Deterioro de la memoria que se manifiesta por ambos: 1. Defecto de la memoria reciente (deterioro para aprender material nuevo) en un grado suficiente para interferir en la vida diaria, y 2. Disminucin de la capacidad para recordar experiencias pasadas. B. Todos los siguientes estn ausentes (o relativamente ausentes): 1. Defecto de la memoria inmediata (verificable, por ejemplo, con la prueba de repeticin de dgitos). 2. Obnubilacin de la conciencia y alteracin de la atencin. 3. Deterioro intelectual global (demencia). C. No hay otra prueba objetiva en la exploracin fsica y neurolgica, pruebas de laboratorio o historia de trastorno o enfermedad cerebral (especialmente los que afectan bilateralmente a estructuras dienceflicas y temporales medias) que las relacionadas con el consumo de la sustancia, de las que pudieran suponerse de forma razonable que son las responsables de las manifestaciones clnicas descritas en el criterio A. TOLERANCIA

En el caso del alcohol, el estudio de la tolerancia alcohlica permite analizar tanto los efectos crnicos del etanol como la respuesta del organismo a ellos, y colabora en el anlisis de los mecanismos responsables de la sintomatologa de abstinencia. Tambin podra servir como anlisis de factor de riesgo. La administracin repetida de etanol produce una disminucin en la intensidad de sus efectos, conocida con el nombre de tolerancia. Tolerancia es, por tanto, prdida de potencia en la intensidad de un efecto, intensidad que puede ser obtenida habitualmente mediante un incremento de la dosis. La tolerancia a los efectos del etanol puede ser producida por diversos mecanismos (19,20). A dosis altas, el etanol da lugar a la induccin enzimtica del sistema oxidativo microsomal, encargado de la propia metabolizacin del etanol. Esto ocasiona que, a igualdad de ingesta, las alcoholemias sean menores. Es lo que se conoce como tolerancia farmacocintica. Todo lo que no sea tolerancia farmacocintica, se considera tolerancia farmacodinmica, que se manifiesta como un menor efecto en igualdad de niveles plasmticos de etanol. Se suelen distinguir varios tipos dentro de esta tolerancia: 1) Uno ms agudo: a igualdad de alcoholemias se produce ms efecto cuando los niveles plasmticos estn subiendo que cuando estn bajando. Se conoce tambin con el nombre de efecto Mellanby; no se sabe a ciencia cierta si es debido a una adaptacin celular o a la redistribucin del etanol (en cuyo caso sera un fenmeno farmacocintico). 2) Otro ms conductual. Cuando se requiere la realizacin de una tarea, aun en igualdad de ingesta, se desarrolla mayor tolerancia (al efecto atxico, por ejemplo) cuando la tarea se realiza repetidamente bajo los efectos del alcohol que cuando no. Suele denominarse tolerancia conductual, y uno de sus casos particulares puede ser el state-dependent learning (aprendizaje dependiendo del estado), que puede verse en personas alcohlicas. 3) Otro u otros ms celulares: son adaptaciones celulares a la exposicin crnica de etanol que se traducen en una menor respuesta a los efectos o a algn efecto concreto- de ste. Estos mecanismos pueden ser muy variados: cambios en el nmero de receptores, en los segundos mensajeros, en el nmero o sensibilidad de canales, etc. Este conjunto heterogneo de adaptaciones se engloba dentro del nombre de tolerancia funcional o celular y es al que generalmente se hace referencia al hablar de tolerancia al alcohol. Los datos que se expondrn posteriormente, hacen referencia fundamentalmente a este tipo de tolerancia. RESACA

Se define la Resaca como el estado caracterizado por la presencia de al menos dos de los sntomas siguientes: cefalea, diarrea, anorexia, temblor, fatiga, naseas, alteraciones cognitivas, visuo-espaciales, hemodinmicas, hormonales y disminucin de la actividad ocupacional, que aparecen tras el consumo y metabolizacin completa del alcohol con graves repercusiones e interrupcin del funcionamiento de las tareas diarias y de las responsabilidades. La prevalencia es muy elevada y paradjicamente es mayor en bebedores de consumo bajo y moderado de alcohol que en grandes bebedores. La ingesta de 1,5 a 1,75 gr/ kg de peso de alcohol (aproximadamente 5-6 bebidas en un varn de 80 kg y 3 5 bebidas en una mujer de 60 kg) durante ms de 4-6 horas, casi siempre va seguida de sntomas de resaca. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Aunque el diagnstico de IEA sea evidente, si el paciente se encuentra en estado confusional hay que descartar siempre otros cuadros: Intoxicacin por hiposedantes, Intoxicacin por Gammahidroxibutrico, estados postictales, Hipoglucemia, Encefalopata heptica, cetoacidosis diabtica, Meningitis, encefalitis, Hematoma Subdural, Pancreatitis Aguda, Intoxicacin por CO, Intoxicacin por txicos industriales (benzol, gasolina...) e Intoxicacin por Alcohol Metlico que se usa en la adulteracin de bebidas alcohlicas con riesgo de intoxicacin, o con finalidad autoltica o en pacientes que tienen acceso restringido a bebidas alcohlicas. La toxicidad deriva en gran medida de sus metabolitos el formaldehido y el cido frmico. Por tanto es importante tener en cuenta la informacin del paciente cuando refiere que ha consumido poco alcohol o niega su uso para descartar otros procesos diferenciales.