INDICE

Introduccin Justificacin Marco Terico

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Definicin Etiologa Frecuencia Fisiopatologa Manifestaciones clnicas Diagnostico Tratamiento Pronostico

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Conclusin Bibliografa

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INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

INTRODUCCION La insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico en el que anomalas de las estructura o funcin del corazn originan la incapacidad de esta vscera para expulsar o llenarse de sangre a una velocidad congruente con las necesidades de los tejidos en pleno metabolismo .(fraccin de expulsin es < de 40) la insuficiencia cardiaca ocasiona un gran conjunto de manifestaciones clnicas que incluyen en diversas combinaciones ,congestin circulatoria ,disnea ,fatiga, y debilidad. La gravedad de las manifestaciones clnicas suele describirse con base en los criterios elaborados por la New york heart association.

JUSTIFICACION Esta patologa tiene una gran importancia en la medicina de nuestros das, debido a la creciente incidencia y prevalencia, la elevada morbimortalidad, los numerosos avances realizados en su diagnstico y tratamiento en las ltimas dcadas y la concientizacin de su gravedad y trascendencia mdica ,social y econmica.

MARCO TEORICO

Definicion: La insuficiencia cardiaca (IC) es el estado terminal de mltiples procesos cardiolgicos. Es una situacin grave, progresiva e irreversible a la que potencialmente pueden abocar la mayora de los pacientes cardipatas. No se trata de una enfermedad concreta, sino de un amplio sndrome, y de aqu surge la dificultad para establecer una nica definicin universalmente aceptada. Una de las ms habituales establece que la insuficiencia cardiaca es la incapacidad del corazn para bombear la sangre necesaria para proporcionar los requerimientos metablicos del organismo, o bien cuando esto slo es posible a expensas de una elevacin de la presin de llenado ventricular. M. Packer propone una definicin especialmente til para comprender su fisiopatologa y sus manifestaciones clnicas, y afirma que la insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico complejo que se caracteriza por anomalas de la funcin ventricular izquierda y de la regulacin neurohormonal, que conlleva intolerancia al ejercicio, retencin de lquidos y disminucin de la longevidad. Desde un punto de vista clnico, se entiende por insuficiencia cardiaca el conjunto de sntomas y signos semiolgicos que aparecen como consecuencia de la disfuncin ventricular, de la afectacin valvular o del aumento de la carga ventricular. En este sentido, las posibles manifestaciones son muy diversas, y de aqu que se hayan enunciado unos criterios para facilitar su diagnstico

Etiologa: Tradicionalmente se ha dividido la insuficiencia cardaca en: izquierda, derecha y global: Falla ventricular izquierda : 1. Cardiopata isqumica: Aguda: infarto del miocardio en evolucin (comprometiendo ms del 20% de la musculatura ventricular). Crnica: infarto transmural, aneurisma ventricular y cardioangioesclerosis. 2. Cardiopatas con sobrecarga diastlica (crnica o aguda): Insuficiencia artica Insuficiencia mitral

3. Estadio avanzado de cardiopatas con sobrecarga sistlica: Estenosis artica Hipertensin arterial sistmica Coartacin artica Falla del ventrculo derecho : 1. Estadios avanzados de miocardiopata dilatada. 2. Algunas de las alteraciones que ms frecuentemente ocasionan hipertensin pulmonar son: a) Enfermedad pulmonar: Neumopata obstructiva crnica, Fibrosis, Enfermedades infiltrativas b) Afectacin del lecho vascular pulmonar: Hipertensin pulmonar primaria, arteritis pulmonar, tromboembolia pulmonar 3. Enfermedades que afectan primariamente las cavidades derechas Insuficiencia tricuspdea o pulmonar graves Displasia del ventrculo derecho Miocardiopatas que afectan el corazn derecho 4. Obstruccin a la salida del ventrculo derecho Estenosis pulmonar infundibular o valvular 5. Hipertensin auricular izquierda Estenosis mitral Mixoma auricular izquierdo Miocardiopata restrictiva izquierda 6. Cardiopata isqumica Infarto del ventrculo derecho Falla global 1. Cardiopata isqumica: A) Infarto del miocardio extenso en ambos ventrculos. B) Miocardiopata dilatada C) Miocarditis D) Cortocircuitos A-V (PCA,CIV) o mixtos E) Valvulopatas: a) Lesiones bivalvulares o trivalvulares b) Estadio terminal de la valvulopata artica

Frecuencia: En Mxico, se estima que existen 750,000 pacientes afectados, a los que con una incidencia cercana al 10% se agregarn anualmente 75,000 nuevos casos.

Fisiopatologa: Contractilidad es la capacidad intrnseca de la miofibrilla para acortar su longitud independiente de la pre y post-carga; Precarga es la longitud de la miofibrilla en reposo inmediatamente antes de la contraccin ventricular. En el corazn intacto est representada por el volumen diastlico que en condiciones normales genera la fuerza que aumenta la longitud de la fibra antes de la contraccin; Postcarga se define como la fuerza por unidad de rea sectorial que se opone a la contraccin ventricular durante el vaciamiento del corazn hacia los grandes vasos y obedece a la Ley de Laplace, por lo que se cuantifica mediante el clculo del estrs parietal sistlico (S=Pxr/2h).

La funcin ventricular es la resultante de la interaccin simultnea de la contractilidad con la pre y postcarga y se cuantifica mediante la fraccin de expulsin y la alteracin de cuales quiera de estos determinantes de la funcin ventricular puede ser la causa inicial de la IC, pero independientemente de ellos, finalmente siempre termina por fracasar la contractilidad. Otra posibilidad es que ocurra un aumento de la demanda tisular, permaneciendo intactas las dems condiciones. En una y otra circunstancia, se ponen en marcha inmediatamente una serie de mecanismos fisiolgicos que tratan de compensar las modificaciones producidas y adaptarse a la nueva situacin.

Los mecanismos de compensacin se clasifican en dos grupos fundamentales: cardiacos(dilatacin o hipertrofia ventricular) y perifricos (redistribucin del flujo sanguneo, aumento de la volemia, aumento de la extraccin tisular de oxgeno y

metabolismo anaerobio). De todos ellos, los tres ms importantes son los mecanismos cardiacos y los neurohormonales Si stos tambin fracasan o se ven superados, aparecen manifestaciones de la insuficiencia cardiaca

Manifestaciones clnicas: La trada clnica mediante la que se manifiesta la insuficiencia cardaca est constituida por la taquicardia, la cardiomegalia y el rit mo de galope. La taquicardia, en conjunto con la palidez, la diaforesis, la oliguria y la piloereccin son manifestaciones de la estimulacin adrenrgica en los pacientes con insuficiencia cardaca; por otro lado, la cardio megalia traduce la utilizacin del mecanismo de Frank-Starling como mecanismo de compensacin y es el resultado del aumento del volumen circulante. Por la retencin del H2O y Na+ y el ritmo de galope es la manifestacin del corazn dilatado e insuficiente.

Insuficiencia cardaca izquierda Los sntomas que caracterizan al paciente con falla contrctil del ventrculo izquierdo son la fatigabilidad (bajo gasto sistmico), la disnea, condicionada por el aumento de volumen y presin diastlica del ventrculo izquierdo, que se opone al vaciamiento de la aurcula izquierda, lo cual a su vez incrementa la presin venosa pulmonar y la de los capilares pulmonares (hipertensin venocapilar) con un trastorno consecutivo de la hematosis. El grado de disnea est en relacin con el grado de falla contrctil, ya que el corazn levemente insuficiente puede condicionar disnea de grandes o medianos esfuerzos, mientras que el gravemente insuficiente puede ser causa de disnea de pequeos esfuerzos, de reposo, de ortopnea, disnea paroxstica nocturna o, por fin, de edema agudo del pulmn; a estos sntomas se suman los condicionados por la reaccin adrenrgica (palidez, oliguria, diaforesis, pilo ereccin, etc.)

Insuficiencia cardaca derecha La falla del ventrculo derecho se manifiesta por disminucin del gasto del ventrculo derecho, lo cual se traduce clnicamente por fatigabilidad e hipotensin arterial sistmica (ingurgitacin yugular, hepatomegalia congestiva, derrames pleurales, ascitis y edema de miembros inferiores). La hepatomegalia causa un dolor sordo en el cuadrante superior derecho por distensin de la cpsula de Glisson. Insuficiencia cardaca global Cuando ambos ventrculos son insuficientes se suman las manifestaciones clnicas que producen la falla de ambos, disnea de diversos grados, fatigabilidad, congestin visceral y edema de diversos grados hasta llegar a la anasarca en los casos ms graves; cuadro que adems se acompaa de las manifestaciones de hiperactividad adrenrgica.

Diagnstico: El diagnstico de insuficiencia cardaca debe ser clnico, el conocimiento de la fisiopatologa nos permite reconocer al paciente que la padece; en efecto, si refiere disnea de diversos grados (pero ms la ortopnea o la crisis de disnea paroxstica nocturna), se le encuentra con palidez, diaforesis, taquicardia y cardiomegalia (pex desplazado hacia abajo y/o hacia afuera) y adems con ritmo de galope a la auscultacin y estertores crepitantes en las bases pulmonares, podremos reconocer cuadro de insuficiencia cardaca; si adems tiene pltora yugular, hepatomegalia congestiva y edemas, estaremos en presencia de insuficiencia cardaca global. Los mtodos de diagnstico que nos ayudan a confirmar el diagnstico estn en la radio grafa simple del trax y el ecocardiograma; la primera nos revela la presencia de signos de hipertensin venocapilar (lneas B de Kerley, moteado difuso, derrame intercisural, redistribucin del flujo, etc.) los cuales en presencia de cardiomegalia (ndice cardiotorcico mayor de 0.5) apoya n el diagnstico de insuficiencia cardaca. Si estos signos aparecen en ausencia de cardiomegalia estamos en presencia de

disfuncin diastlica; si el ecocardiograma demuestra dilatacin de las cavidades ventriculares con signos de falla contrctil (acortamiento porcentual menor de 30% o fraccin de expulsin menor de 50%) se confirma el diagnstico de insuficiencia cardaca; si las cavidades ventriculares tienen dimensiones normales y las cavidades auriculares se encuentran dilatadas, estaremos en presencia de disfuncin diastlico.

Tratamiento: I. Tratamiento etiolgico: Es fundamental, siempre que sea posible, dar tratamiento etiolgico, tanto para aliviar los sntomas, como para poder prolongar la vida del paciente; as, en un enfermo con isquemia miocrdica aguda y extensa, con falla cardaca, la reperfusin temprana sea con trombolisis o mecnica (recanalizacin de la arteria coronaria mediante angioplasta), es el mejor tratamiento de la insuficiencia cardaca en este caso. El cambio valvular artico en un paciente con estenosis artica grave que causa insuficiencia cardaca, ser el tratamiento de eleccin, o bien la recanalizacin de la arteria pulmonar mediante trombolisis, es el mejor tratamiento para la insuficiencia cardaca derecha causada por hipertensin pulmonar aguda condicionada por trombo embolia pulmonar. II. Inotrpicos: Los medicamentos con efecto inotrpico positivo aumentan la contractilidad y con ello el gasto cardaco, por lo que se mejora la funcin ventricular. En la actualidad contamos con tres tipos de medicacin inotrpica: los digitlicos, los simpaticomimticos y los inhibidores de la fosfodiesterasa. 1) Inotrpicos digitlicos Estos frmacos inhiben la bomba de sodio y evitan que salga de la clula el Na+ intracelular y esto, a nivel de la sarcmera, condiciona una contraccin ms enrgica (aumento de la contractilidad). En la insuficiencia cardaca aguda o muy grave se prefiere iniciar con digitlicos de accin rpida: lanatsido C o ouabana a razn de 0.4 mg IV c/6 hrs. hasta llegar a 1.2 o 1.6 mg. para la segunda. Para el mantenimiento se administra digoxina a razn de 0.25 mg c/24 hrs. de lunes a sbado. Cuando el paciente se encuentra en insuficiencia cardaca de evolucin crnica, la digitalizacin puede iniciarse con digoxina por va oral a razn de una tableta (0.25 mg) cada 12 hrs por 3 das (1.5 mg. total) y despus seguir con un esquema de administracin crnica a razn de 0.25 mg diariamente 6 das de cada semana. 2) Inotrpicos no digitlicos

a) Simpaticomimticos En la actualidad contamos con la dobutamina que es un medicamento simpaticomimtico sinttico de gran potencia inotrpica y con efecto vasodilatador perifrico que se administra por va intravenosa a razn de 4mg kg/min. Su efecto se lleva a cabo a travs de la activacin de los receptores beta adre nrgicos localizados en el sarcolema los cuales promueven la liberacin de adenilciclasa, enzima que cataliza en el espacio intracelular el paso de ATP a AMP-cclico, el cual promueve a su vez la entrada de calcio a la miofibrilla y la liberacin del mismo in del retculo sarcoplsmico, de tal forma que aumenta significativamente la concentracin de calcio a nivel de la maquinaria contrctil (sarcmeras), lo cual resulta en un importante aumento de la contractilidad y, por lo tan to, del gasto cardaco. Este frmaco se utiliza en la insuficiencia cardaca aguda y grave en las salas de terapia intensiva, en la unidad coronaria y en terapia intensiva postquirrgica despus de ciruga cardaca. La dopamina es otro simpaticomimti co que tiene efecto inotrpico positivo por el mismo mecanismo que ejerce la dobutamina. Se administra a razn de 5 a 10 mg/kg min por va intravenosa. La mayor virtud de este frmaco es que al efecto inotrpico se suma un efecto vasodilatador, especialmente de la circulacin renal, lo cual aumenta el filtrado glomerular y la diuresis; la utilidad de la dopamina es similar a la dobutamina e incluso pueden usarse ambos frmacos para potenciar sus efectos, an cuando cabe mencionar para el efecto renal de la dopamina se utiliza a dosis de 2 a 4 mg/kg/min. b) Inhibidores de la fosfodiesterasa Estos frmacos bloquean la accin de la fosfodiesterasa que es una enzima que cataliza el paso de AMP-c clico a 5-AMP; al bloquear esta enzima aumenta la concentracin intracelular de AMP-cclico que aumenta la entrada de Ca++ hacia la clula y hacia las sarcmeras aumentando importantemente la contractilidad y el gasto cardaco. De los inhibidores de la fosfodiesterasa que se utilizan en la prctica clnica est la amrinona, que se ad ministra por va intravenosa a razn de 5 mg/kg/min y tiene las mismas indicaciones que las mencionadas para los simpati comimticos.

III. Reduccin de la precarga Cuando el paciente con insuficiencia cardaca presenta congestin pulmonar y/o congestin venosa sistmica se deben de realizar medidas que reduzcan estas manifestaciones que incapacitan al paciente. 1. Dieta Hiposdica

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La restriccin del sodio diettico evita la reabsorcin de Na+ y agua en el rin y por ello evita el aumento de la retencin de lquidos y la progresin de la disnea y los edemas. 2. Diurticos En la insuficiencia cardaca aguda o muy grave se debe administrar diurtico por va intravenosa, ya que la grave congestin pulmonar puede llevar a la muerte del enfermo por edema pulmonar (vide infra). Se administra furosemida a razn de 20 a 40 mg. (60 a 80 mg. en caso de insuficiencia renal), con lo que se obtiene una rpida respuesta diurtica. De acuerdo con la res puesta, se debe dosificar el mismo frmaco c/6 o c/8 hrs. En conjunto con la administracin de diurticos debe administrarse cloruro de potasio diluido en solucin glucosada al 5% (500 ml) a razn de 40 a 60 mEq en 24 hrs., o bien, se debe administrar espironolactona a razn de 25 a 50 mg. cada 24 hrs. para evitar la hipokalemia que puede inducirse por la administracin de furosemida. En estos casos deber escogerse slo una de las 2 medidas teraputicas: KCl o espironolactona y ambas est n contraindicadas si el paciente con insuficiencia cardaca tiene adems insuficiencia renal. En la insuficiencia cardaca de evolucin crnica, la medicacin diurtica se debe administrar por va oral. Se puede utilizar furosemida a razn de 40 a 100 mg. administrados en dosis divididas a las 8 a.m. y 14 hrs. para obtener el efecto diurtico preferentemente durante el da, asociado a espironolactona (25 a 50mg. cada 24 hrs.) Este ltimo frmaco no se debe administrar si el paciente tiene insuficiencia renal.

IV. Reduccin de la pre y postcarga. Inhibidores de la enzima convertidora Estos medicamentos bloquean la enzima convertidora y as, se reduce significativamente la concentracin plasmtica de an giotensina II y de aldosterona, hecho que reduce la presin arterial y, por lo tanto, la postcarga; asimismo, la falta de accin de la aldosterona permite la eliminacin de sodio y agua, por lo que se reduce el volumen diastlico (se reduce la precarga). Es tos efectos neurohumorales y hemodinmicos permiten la reduccin de la cardiomegalia, el aumento del gasto cardaco y la disminucin de la congestin venosa pulmonar y sistmica, por lo que en la actualidad se utilizan en conjunto con digital y diurticos para el tratamiento de la insufi ciencia cardaca de evolucin crnica. Los frmacos utilizados por va oral son el captopril a razn de 12.5 mg c/8 hrs. o enalapril o dosis de 5 mg. c/12hrs., o el lisinopril a razn de 5

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mg c/24 hrs. El monopril se administra a razn de 5 mg c/24 hrs. y est indicado especialmente en los pacientes con insuficiencia cardaca que tambin cursan con insuficiencia renal crnica, por su eliminacin preferente a travs del hgado.

Pronostico: La mortalidad de pacientes con insuficiencia cardaca a largo plazo es alta sin embargo, estudios prospectivos con un gran nmero de pacientes han demostrado que los inhibidores de la ECA asociados a digital y diurticos prolongan la vida de los pacientes con insuficiencia cardaca. Por el contrario, los medicamentos inotrpicos no digitlicos (xamoteral o milrinona) aumentan la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardaca crnica, por lo que no se recomiendan para el tratamiento de estos enfermos.

CONCLUSION La insuficiencia cardiaca es un padecimiento que progresa a travs de diferentes vas moleculares en las reacciones de xido-reduccin, alteraciones en las seales de traduccin, alteraciones en el manejo de calcio intracelular, alteraciones en el metabolismo de la mitocondria y la presencia de mutaciones en protenas que participan en estos circuitos, por lo tanto es de etiologa multifactorial, iniciada por la interaccin de factores genticos y ambientales, como el consumo excesivo de alcohol, caf, tabaquismo, la ingesta de sal en la dieta, etc. Tiene adems una elevada morbi-mortalidad, superior a la de otros padecimientos como diferentes tipos de cncer. Es una enfermedad letal por definicin, y la tasa de fallecimientos ha aumentado a pesar de los avances durante los ltimos aos. Por lo tanto, para nosotros , personal de la salud en formacin, es de gran importancia conocer las causas de la misma para poderlas prevenir de manera oportuna.

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