UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA Mestrado em Sade Coletiva

FERNANDA LAZZARI FREITAS

Tristeza e Depresso: Anlise do discurso dos mdicos psiquiatras de um municpio de Santa Catarina
Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Sade Coletiva. rea de Concentrao: Cincias Humanas e Polticas Pblicas em Sade

Orientadora: Professora Doutora Sandra Caponi

Florianpolis 2011

Catalogao na fonte pela Biblioteca Universitria da Universidade Federal de Santa Catarina

F866t

Freitas, Fernanda Lazzari Tristeza e depresso [dissertao] : anlise do discurso dos mdicos psiquiatras de um municpio de Santa Catarina / Fernanda Lazzari Freitas ; orientadora, Sandra Caponi. Florianpolis, SC, 2011. 63 p.: tabs. Dissertao (mestrado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Cincias da Sade. Programa de PsGraduao em Sade Coletiva. Inclui referncias 1. Sade pblica. 2. Depresso. 3. Tristeza. 4. Psiquiatria. 5. . Doenas mentais - Classificao. 6. Antidepressivos. I. Caponi, Sandra. II. Universidade Federal de Santa Catarina. Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva. III. Ttulo. CDU 614

AGRADECIMENTOS

Primeiramente gostaria de agradecer minha orientadora, Sandra Caponi que me propiciou agradveis momentos de aprendizado e reflexo durante o curso de Mestrado em Sade Pblica. Alm disto foi sempre fonte de apoio e estmulo nesta caminhada. Agradeo ao grupo de estudos que sempre me incentivou e apoiou antes mesmo de iniciar o mestrado. Em especial Fabola, Paulo, Giovana, Ana Lima e Slvia que sempre com carinho e amizade deram sugestes e apoio nos momentos mais difceis. As amigas e companheiras de mestrado Alessandra Esmeraldino e Thais Titon pela amizade e aprendizado durante esta etapa. Aos colegas de trabalho que no foram somente colegas mas verdadeiros amigos: Marcela, Igor, Ronaldo, Lisiane, Marli e Jana. Obrigada por compreenderem e facilitarem a minha participao no curso de mestrado. As amigas Flvia, Bianca, Giovana e Lgia que me acompanham h bastante tempo. muito bom t-las no meu caminho! Aos grandes amigos Carol Inecco e Dnis Pinha. No tenho muitas palavras para expressar a gratido que tenho por tudo que vocs so na minha vida. E no podia deixar de fazer um agradecimento especial a minha famlia. Aos meus pais Midrio e Maria Helena que foram e so os meus grandes incentivadores. Ao meu irmo Thiago sempre generoso e companheiro. A minha irm Louise que mesmo muito longe sempre muito carinhosa e disponvel. Famlia sou muito feliz pela relao madura que hoje temos.

El mundo Un hombre del pueblo Negu, en la costa de Colombia, pudo subir al alto cielo. A la vuelta, cont. Dijo que haba contemplado, desde all arriba, la vida humana. Y dijo que somos un mar de fueguitos. El mundo es eso- revel-. Un montn de gente, un mar de fueguitos. Cada persona brilla con luz propia entre todas las dems. No hay dos fuegos iguales. Hay fuegos grandes y fuegos chicos y fuegos de todos los colores. Hay gente de fuego sereno, que ni se entera del viento, y gente de fuego loco, que llena el aire de chispas. Algunos fuegos, fuegos bobos, no alumbran ni queman; pero otros arden la vida con tantas ganas que no se puede mirarlos sin parpadear, y quien se acercan, se enciende. Eduardo Galeano (El libro de los abrazos)

RESUMO A palavra depresso ou estar deprimido hoje faz parte do vocabulrio popular. Temos acompanhado um crescente aumento de situaes diagnosticadas como depresso e do consumo de medicamentos antidepressivos. Situaes de tristeza que anteriormente eram tidas como parte da vida hoje so classificadas como depresso e muitas vezes medicadas. Um corte importante desta mudana foi a emergncia, a partir de 1980, do Manual de Diagnstico e Estatstica dos Transtornos Mentais, 3a edio ou DSM III, que prope uma abordagem descritiva dos indivduos atravs dos seus sintomas. Nesse contexto, se inseriu o objetivo principal desta pesquisa que analisar o discurso dos psiquiatras que atuam em um municpio de Santa Catarina sobre o diagnstico e tratamento das situaes de sofrimento psquico: tristeza e depresso. Para isso, foram realizadas entrevistas estruturadas com os psiquiatras que atuam nos Ncleos de Apoio a Sade da Famlia(NASFs) no municpio de Florianpolis. A anlise dos dados resultou em trs eixos temticos: A perda do contexto na distino entre tristeza e depresso, A classificao por sintomas e O que os psiquiatras conseguem oferecer. Observamos que apesar de reconhecerem diferena entre as situaes de tristeza e depresso , na prtica esta distino realizada com base nos sintomas. Como os sintomas so semelhantes nos casos de tristeza e depresso o limite entre o normal e o patolgico no estabelecido gerando a medicalizao de casos de tristeza normal. E esta medicalizao de situaes que fazem parte da vida gera consequncias que so a estigmatizao dos indivduos e tratamentos inadequados. Alm disto o que os psiquiatras conseguem e sabem oferecer aqueles que lhes procuram o medicamento. A atuao dos psiquiatras entrevistados principalmente na reduo dos sintomas atravs do medicamento. A interveno teraputica passa a ser definida em funo da traduo do sintoma em sinal de doena, e no de sua relao com as singularidades do sujeito. Apesar de terem uma especializao em psiquiatria o que estes profissionais conseguem ofertar so medicamentos direcionados ao perfil de sintomas daqueles que lhes procuram. E como desfecho acompanhamos a crescente procura de interpretao e prescrio mdica das situaes consideradas como parte dos problemas da vida. Palavras-chave: Depresso. Classificao. Psiquiatria. Tristeza. Medicalizao da Vida.

ABSTRACT The word depression or "being depressed" is now part of popular vocabulary. We have seen a growing number of cases diagnosed as depression and consumption of antidepressant drugs. Situations of sadness that were previously taken as part of life today are classified as depression and often medicated. A cut of this important change was the emergence, from 1980, the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, third edition, or DSM III, which proposes a descriptive approach of individuals through their symptoms. In this context, it entered the main objective of this research is to analyze the speech of the psychiatrists who work in the city of Florianopolis on the diagnosis and treatment of cases of psychological distress: sadness and depression. For this, there were semi-structured interviews with psychiatrists who work in the Ncleos de Apoio a Sade da Famlia (NASFs) in Florianpolis. The data analysis resulted in three themes: "The loss of context in the distinction between sadness and depression," "classification by symptoms" and "What psychiatrists can offer." We noticed that despite recognizing the difference between the situations of sadness and depression, in practice this distinction is made based on symptoms. Because the symptoms are similar in cases of sadness and depression the boundary between normal and pathological is not established generating the medicalization of normal sadness. And this medicalization of situations that are part of life generates consequences that are the stigmatization of individuals and inappropriate treatment. Also note what psychiatrists know and can offer those who seek them is the medicine. The role of psychiatrists interviewed is mainly in reducing symptoms through medication. The therapeutic intervention can now be defined as the translation of the symptom as a sign of disease, not its relation to the singularities of the subject. Despite a specialization in psychiatry what these professionals can offer are drugs to the symptom profile of those who seek them. And as the outcome to the increasing demand for interpretation and prescription of situations considered as part of life's problems. Keywords: Depression, Sadness, Medicalization of Life, Classification, Psychiatry.

SUMRIO

1 INTRODUO ............................................................................ 9 2 OBJETIVOS ............................................................................... 12

2.1 Objetivo geral ................................................................................... 12 2.2 Objetivos especficos ........................................................................ 12

3 REFERENCIAL TERICO ...................................................... 13

3.1 As mudanas na classificao da doena mental .............................. 13 3.2 Da Melancolia a Depresso .............................................................. 17 3.3 A plula da felicidade- o crescente consumo de antidepressivos ....... 21

4 MTODO ................................................................................... 28
4.1 Desenho da pesquisa ........................................................................ 28 4.2 Os dados........................................................................................... 28 4.2.1 Local ............................................................................................... 28 4.2.2 Sujeitos de pesquisa ....................................................................... 30 4.2.3 Coleta dos dados ............................................................................ 30 4.3 Anlise ............................................................................................. 31 4.4 Limitaes do Estudo........................................................................ 32

5 RESULTADO E DISCUSSO .................................................. 33

6 ASPECTOS TICOS .................................................................34 7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .......................................35 8 APNDICES ...............................................................................38

8.1 APNDICE A ROTEIRO DE ENTREVISTA............................................ 38 8.2 APNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 40

9 ARTIGO CIENTFICO..............................................................42
9.1 Artigo- A perda do contexto na abordagem do sofrimento psquico: transformando o sintoma em sinal ......................................................... 42

1 INTRODUO

A palavra depresso ou a expresso estou deprimido hoje faz parte do vocabulrio popular . difcil imaginar que na dcada de 1950, quando os antidepressivos foram inventados, a depresso era um problema raro(AGUIAR, 2004). At a dcada de 1950 situaes de tristeza geradas pela perda de algum familiar, perda de emprego ou rompimento de relacionamento eram consideradas como algo que fazia parte da vida. Entretanto o que observamos hoje que muitas destas situaes, anteriormente tidas como um sofrimento normal, so classificadas como doenas e muitas vezes so prescritos tratamentos. Um corte importante desta mudana foi a emergncia, a partir de 1980, do Manual de Diagnstico e Estatstica dos Transtornos Mentais, 3a edio ou DSM III, que prope uma abordagem descritiva dos indivduos atravs dos seus sintomas. Estes indivduos so classificados como entidades mrbidas (depresso, ansiedade, fobia social...). O foco passa dos sujeitos singulares, inseridos em um contexto de vida, para portadores de transtornos universais. Esta classificao no inerte e traz consequncias que dependem de como o sofrimento dos sujeitos entendido e abordado. A classificao proposta pelo DSM III ultrapassa a arena da atuao clinica e utilizada em estudos epidemiolgicos, estudos dos desfechos do tratamento, marketing das medicaes psiquitricas e rastreamento(preveno) destes transtornos na populao em geral(HORWITZ; WAKEFIELD,2010). Alm disso, no h dissociao entre o surgimento do DSM III, a inveno dos medicamentos modernos como os antidepressivos, constituio da indstria farmacutica e criao do Food and Drug Administration(FDA).Tambm concomitante o surgimento dos processos regulatrios sobre a produo de medicamentos e metodologia dos estudos controlados com placebo. Existe uma articulao destes setores que fortalece a psiquiatria biolgica e progressiva medicalizao da sociedade contempornea(HORWITZ; WAKEFIELD,2010). Desde a criao do DSM III, a psiquiatria vem contribuindo para medicalizao do sofrimento. A epidemia atual do diagnstico de depresso e o uso indiscriminado dos medicamentos antidepressivos, embora envolva muitos fatores sociais, tem se mantido possvel por uma mudana na definio psiquitrica de depresso, que frequentemente

10

engloba tambm comportamentos que at ento eram considerados parte da tristeza(AGUIAR,2004). A flexibilidade de uma ferramenta diagnstica como o DSM permite que virtualmente todo tipo de situao possa ser territorializado e identificado com sintomas que compem transtornos mentais, sendo passvel de tratamento com medicamentos. Como afirma Horwitz; Wakefield (2010) podemos chamar o sculo XXI de a Era da Depresso. Estudos epidemiolgicos estimam que 10% da populao americana sofrem de depresso e aproximadamente 1/5 da populao total dos EUA apresentar depresso ao longo de sua vida. Mas importante compreender que este aumento da prevalncia pode ser consequncia das mudanas nos critrios diagnsticos que levam ao aumento do nmero de diagnsticos falso positivos. Acompanhando a epidemia de depresso o uso de antidepressivos entre adultos triplicou entre 1988 e 2000. Em 1999 o medicamento j respondia por mais de 25% do faturamento do laboratrio Eli Lilly (MOORE,2007). Em 1986 foi lanado o medicamento Prozac(princpio ativo a Fluoxetina) no mercado. Seu lanamento foi acompanhado de uma intensa campanha que alertava mdicos e o pblico para os perigos da depresso. Dizia-se que a medicao era totalmente segura e poderia ser receitada para qualquer um. Era anunciado como uma droga maravilhosa: resposta fcil e reanimador instantneo(MOORE,2007). A rede explicativa para a depresso, aps o advento dos antidepressivos, passa por grande modificao. Na tentativa de aplicar o modelo de causao etiolgica para a depresso passa a se postular que a causa da depresso o dficit de serotonina. Assim como o Mycobacterium tuberculosis a causa da tuberculose o dficit de serotonina o que causa a depresso, seria o seu marcador biolgico. E esta verdade se sustenta ainda hoje, mesmo sem evidncia ou estudos que a comprovem de fato(CAPONI,2010). Muito se investe no desenvolvimento de novas medicaes antidepressivas. As pesquisas relacionadas com estas medicaes tem objetivos claros de: encontrar medicamentos com menos efeitos colaterais que aquele que est em uso e produzir novos medicamentos para os novos diagnsticos que surgem por associao entre distrbios (depresso com ansiedade, anorexia nervosa, depresso com hiperatividade...)(PIGNARRE,2001). Como citamos acima acompanhamos nas ltimas dcadas mudanas significativas na abordagem da tristeza e depresso. Estas se devem em grande parte pela mudana na classificao da doena mental instituda

11

a partir do DSM III. Mas apesar desta psiquiatria hegemnica se estruturar em base frgil, ainda no temos um marcador biolgico para as doenas mentais, ela ainda pouco questionada. Saber como essas mudanas citadas se refletem na prtica profissional a proposta deste estudo. Assim pretendemos analisar o discurso dos psiquiatras que atuam no municpio de Florianpolis sobre o diagnstico e tratamento das situaes de sofrimento psquico: tristeza e depresso.

12

2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Analisar o discurso dos psiquiatras que atuam no municpio de Florianpolis sobre o diagnstico e tratamento das situaes de sofrimento psquico: tristeza e depresso.

2.2 Objetivos especficos Identificar o modelo explicativo para tristeza e depresso dos psiquiatras da rede municipal de Florianpolis; Identificar como realizada a distino entre situaes de tristeza e depresso na prtica dos psiquiatras da rede municipal de Florianpolis; Analisar como a histria de vida e contexto social se insere na abordagem da tristeza e depresso pelos psiquiatras da rede municipal de Florianpolis; Identificar o papel que o tratamento farmacolgico tem na abordagem da tristeza e depresso para os mdicos psiquiatras da rede municipal de Florianpolis.

13

3 REFERENCIAL TERICO Nesta seo sero apresentados alguns autores, de diferentes formao, que fazem uma anlise e reflexo sobre o aumento de casos de transtorno depressivo acompanhado do aumento do consumo dos medicamentos antidepressivos. Inicialmente contextualizamos , atravs de uma breve evoluo histrica, as mudanas na classificao da doena mental. Em seguida abordamos a diferena dos conceitos de melancolia, tristeza e depresso. E por fim falaremos do surgimento dos medicamentos antidepressivos , aumento atual do seu consumo e a medicalizao do sofrimento. importante assumirmos que o principal referencial terico utilizado neste trabalho foi o de Horwitz;Wakefield(2011). Estes autores trazem reflexes pertinentes e aprofundadas sobre o que denominam de epidemia de depresso e aumento no consumo de medicamentos antidepressivos e que influenciaram a construo desta pesquisa. Alm destes outros autores foram referncia e podemos citar: Aguiar(2004), Angell(2009) e Pignarre(2001). 3.1 As mudanas na classificao da doena mental A palavra depresso faz parte hoje do vocabulrio da populao em geral. muito comum os indivduos chegarem aos servios de sade ou mesmo entre seus pares dizendo: tenho depresso ou sou depressivo. frequente tambm a transformao de algumas situaes humanas de luto, de tristeza, de tdio em depresso. O que era anteriormente a tristeza que fazia parte da vida hoje chamada de depresso. Em meados do sculo XX duas linhas distintas de abordagem dos transtornos mentais predominavam: de um lado, Sigmund Freud e seus seguidores enfatizavam a origem psicolgica de todos os transtornos mentais e de outro lado , Emil Kraepelin usava um modelo mdico clssico que examinava os sintomas, a progresso e o prognstico(HORWITZ; WAKEFIELD,2010). Sigmund Freud desenvolveu uma abordagem revolucionria ao estudo dos transtornos mentais. Essa abordagem tentava compreender os sintomas patolgicos por meio de processos mentais inconscientes, em vez de buscar predisposies biolgicas e causas orgnicas. Um dos discpulos de Freud, Karl Abraham, formulou a primeira explicao psicanaltica da depresso, embasando sua teoria na distino entre esta e o pesar normal. O pesar do enlutado derivava de uma preocupao

14

consciente com o falecido e j o indivduo deprimido estava preocupado com culpa e baixa auto estima. Em seu artigo Luto e Melancolia Freud aperfeioou esta distino:
Embora o pesar esteja ligado a srios desvios da atitude normal diante da vida, jamais nos ocorreria considera-lo um estado doentio e aconselhar o enlutado a buscar tratamento mdico. Temos certeza de que depois de um tempo o pesar ser superado, e consideramos qualquer interferncia desaconselhvel ou at mesmo prejudicial(Freud apud Horwitz; Wakefield,2010,p.93).

Emil Kraepelin contemporneo de Freud, tentou enquadrar a psiquiatria numa abordagem estreitamente biomdica, segundo a qual os transtornos mentais eram manifestaes de patologias fsicas do crebro. Ele usou os sintomas e progresso dos transtornos para criar categorias que ,conforme supunha, representavam estados patolgicos distintos, e esperava que estes fossem finalmente confirmados pela identificao de leses anatmicas. Contrastando com a atual classificao do DSM ele pretendia transcender os sintomas e descobrir uma patologia latente(HORWITZ; WAKEFIELD,2010). Durante a primeira metade do sculo XX, a nomenclatura psiquitrica nos Estados Unidos no refletia um interesse muito grande em classificao. Os sistemas diagnsticos tendiam a evitar abordar os estados neurticos menos graves que costumavam ser atendidos em consultrios. O Manual Estatstico para uso em Hospitais psiquitricos, publicado em 1918, dividia os transtornos mentais em 22 grupos principais, apenas um dos quais representava todas as psiconeuroses(HORWITZ; WAKEFIELD,2010). Em 1948 foi publicada a CID-6(Classificao Internacional de Doenas, 6a edio), sendo a primeira edio do CID a apresentar uma seo para transtornos mentais. Essa classificao ainda no inclua sndromes cerebrais crnicas, bem como vrios transtornos de personalidade e situaes reativas de interesse dos clnicos americanos. Em 1952 a Associao Mdico-Psicolgica Americana(depois chamada Associao Psiquitrica Americana) decidiu elaborar uma classificao prpria, alternativa ao CID-6, para uso nos Estados Unidos, publicando a primeira verso do Manual de Diagnstico e Estatstica de Transtornos Mentais(DSM-I)(AGUIAR,2004). Este Manual, o DSM I, refletia melhor o perfil dos novos pacientes psiquitricos que deixava de ser exclusivamente os psicticos

15

atendidos nos hospitais e abria espao para os casos menos graves atendidos em consultrio(HORWITZ; WAKEFIELD,2010). Tanto o DSM I como o seu sucessor o DSM II no tinham o foco em categorias diagnsticas. Esses dois manuais entendiam o sintoma psquico como reflexo de condies da dinmica psquica dos indivduos ou como reaes a dificuldades da vida. O sintoma revelava conflitos subjacentes que no poderiam ser expressos diretamente. A influncia da psicanlise se faz presente no DSM I como pode ser evidenciado pelo uso frequente de expresses como: mecanismos de defesa, neurose e conflito neurtico(MAYES; HORWITZ, 2005). O DSM I tinha 130 pginas e continha 106 categorias de transtornos mentais. O DSM II que foi publicado em 1968 continha 182 transtornos e 134 pginas. Neles os conhecimentos biolgicos e sociais tambm eram levados em considerao , em um modelo que no enfatizava uma fronteira clara entre normal e patolgico. Alm disto se observa nos dois manuais grande influncia da psicanlise evidenciado pelo uso de termos como: neuroses, mecanismo de defesa e conflito neurtico. No DSM II esta influncia fica mais evidente pois o termo neurose corresponde a maior classe de perturbao presente no manual(AGUIAR, 2004). A psiquiatria norte-americana ps Segunda Guerra tinha forte influncia psicanaltica. Muitos psiquiatras que serviram no Exrcito ficaram impressionados com os resultados que puderam obter com as tcnicas psicanalticas no tratamento dos soldados durante a guerra (AGUIAR,2004). Podemos dizer resumidamente que a psiquiatria americana aps a Segunda Guerra Mundial foi marcada pela derrocada das teorias deterministas e hereditrias representadas pela psiquiatria alem de Emil Kraepelin, e pela teoria da degenerescncia de Benedict Augustin Morel, na Frana, que buscavam ancorar a doena mental em um substrato orgnico(MARTINS,2005). Em 1974,Robert Spitzer, foi nomeado pela APA para chefiar uma fora-tarefa encarregada de elaborar um novo sistema de classificao diagnstica para a psiquiatria americana: o DSM III(AGUIAR,2004). Na dcada de 70 tanto nos Estados Unidos como na GrBretanha as categorias de diagnstico psiquitrico eram muito subjetivas e provavelmente irrelevantes. Em 1980, reagindo a este perodo de debate confuso caracterizado pela incerteza nas descobertas empricas e pela ausncia de uma de uma teoria definitiva sobre a natureza da depresso, a psiquiatria adotar um conjunto de critrios sintomticos

16

definitivos para o diagnstico de depresso que se mantm at os dias de hoje(HORWITZ; WAKEFIELD, 2010). O DSM III , publicado em 1980, vem com a perspectiva de ser descritivo e aterico (AGUIAR,2004 p.29). Tem como caracterstica ser comprometido com a rigorosa aplicao dos princpios de verificabilidade e experimentao com finalidade de aumentar o nvel de confiabilidade do diagnstico psiquitrico. Este manual ir abandonar a interpretao dos sintomas trazidas pelos indivduos, ou seja a forma psicanaltica, e passar a usar a definio de transtorno ou melhor de indivduos portadores de transtornos mentais. Os transtornos mentais so diagnosticados a partir da presena de certo nmero de sintomas e que devem estar presentes na vida do sujeito por um intervalo definido de tempo (AGUIAR,2004;MAYES;HORWITZ,2005).
Quanto mais especulao filosfica no experimental, mais subjetividade. A psicanlise parecia estar mais prxima a tal especulao, enquanto, por contraste, a biologia estaria mais prxima a cincia. Nesse sentido, o paradigma da psicanlise no se sustentaria por muito mais tempo, face a progressiva tentativa de aproximao do modelo classificatrio psiquitrico ao da medicina moderna:o da objetividade(MAYES;HORWITZ,2005 p.23).

Para o comit que elaborou o DSM III as classificaes anteriores haviam falhado ao fornecer critrios formais para delimitao das fronteiras entre os diagnsticos, obrigando os clnicos a recorrer a descries vagas e globais, que frequentemente se apoiavam em concepes etiolgicas. Acreditavam que s uma abordagem emprica, baseada em dados cientficos e hipteses testveis, poderia garantir o progresso da psiquiatria, sendo assim necessrio um sistema de classificao que garantisse uma linguagem comum entre pesquisadores de diferentes correntes tericas, e que utilizasse critrios de diagnstico explcitos, para facilitar futuros estudos de sua validade e confiabilidade(AGUIAR,2004). Este Manual distinguiu a depresso em: depresso maior ou unipolar e transtornos bipolares. Distingue a depresso exclusivamente com base nos sintomas, independentemente de sua relao com as circunstncias, com a nica excluso do luto. Qualquer outro tipo de perda como o fim de um casamento , uma doena grave ou dificuldade financeira no considerada como possvel causa dos sintomas. Para Horwitz;Wakefield(2010) o fato deste manual ignorar os estados de tristeza normal ou tristeza com contexto pode ser entendido

17

por um medo de gerar falsos negativos ou seja pessoas doentes serem classificadas como sadias. Porm isto aumentou os falsos positivos provocando danos como o rtulo de pessoas normais como doentes e efeitos colaterais do uso de antidepressivos nos no doentes. Dois anos aps sua publicao, o DSM III j era uma realidade mundial. Acabou sendo traduzido para 20 idiomas e produziu um impacto internacional enorme. Sua emergncia ao mesmo tempo efeito e causa da internacionalizao da psiquiatria(AGUIAR,2004). Este manual o marco da transio de uma psiquiatria psicodinmica com foco nos processos individuais e familiares para uma psiquiatria dita objetiva que considera a doena mental uma entidade universal baseada em critrios de incluso e excluso. Esta mudana se estabelece e se mantm nos DSM III-R, DSM IV e DSM IV-TR. Para Serpa Jr.(1998) a remedicalizao pode ser considerada uma espcie de efeito rebote diante das fortes perspectivas de desmedicalizao(afastamento da psiquiatria do modelo mdico), representada pelo boom do movimento psicanaltico que dominaram o campo psiquitrico nas dcadas de 50, sessenta e setenta em diversos pases, principalmente Estados Unidos. Como o manual define a doena apenas pelos sintomas sem considerar a causa ele permite que a indstria farmacutica desenvolva medicamentos para tratar doenas especficas. Os frmacos j eram utilizados na psiquiatria antes da publicao do DSM III mas o que acontecer a partir deste perodo um crescimento da chamada psiquiatria biolgica levando a sua hegemonia nos dias atuais. A psiquiatria chamada biolgica pois funda-se na necessidade de descobrir um correlato biolgico para as desordens psiquitricas, com o objetivo de estabelecer sua etiologia, terapia e diagnstico. Tudo muito semelhante a racionalidade mdica vigente(FACO, 2008). 3.2 Da Melancolia a Depresso O mais antigo relato literrio de pesar, segundo Horwitz; Wakefield,(2010 p.44), ocorre no poema pico sobre o rei Gilgamesh, originalmente composto na Babilnia no terceiro milnio a.C, quase 1500 anos antes de Ilada de Homero. No sculo V a.C na Grcia, Hipcrates descreveu melancolia como causada pelo acmulo de bile negra no organismo. E o seu tratamento consistia em expulsar, do organismo do indivduo, o acmulo de tal bile por meio de purgativos(FACO,2008).

18

Na idade mdia a censura, instituda pela igreja catlica, ao pensamento greco-romano fez decrescer a busca pelo conhecimento cientfico e predominaram as explicaes mgico-religiosas para a doenas mentais. Robert Burton em 1600 publica o livro a anatomia da melancolia, que foi a primeira publicao, no Renascimento, sobre depresso, em que idias mgico-religiosas, que eram predominantes na Idade Mdia, foram substitudas por conceitos orgnicos e psicolgicos, com uma descrio clnica pormenorizada. Ele afirmou que os sintomas melanclicos no eram, por si s, evidncias suficientes de um transtorno; somente os sintomas sem motivo configuravam tais evidncias(HORWITZ; WAKEFIELD,2010). Tivemos dificuldade em encontrar material sobre a histria e evoluo do conceito de depresso. Este vocbulo, segundo Verztman(1995 p.61) somente aparece com fora nos escritos psiquitricos da metade do sculo XIX, portanto j depois de Pinel e Esquirol. O sculo XX marcado pela presena de duas correntes ou abordagens para a doena mental. O neurologista que se tornou psiquiatra, Sigmund Freud, desenvolveu em conjunto com seus discpulos uma abordagem que tentava compreender os sintomas patolgicos por meio de processos mentais inconscientes, em vez de buscar predisposies biolgicas e causas orgnicas. E contemporneo de Freud, Emil Kraepelin, psiquiatra alemo, tentou enquadrar a psiquiatria numa abordagem estritamente biomdica, segundo a qual os transtornos mentais eram manifestaes de patologias fsicas do crebro(AGUIAR,2004). Para os psicanalistas, a depresso era um importante mecanismo por trs do aparecimento dos sintomas que, em certa medida, estava presente em praticamente todas as neuroses. Eles supunham um continuum entre estados comuns de tristeza, estados neurticos de depresso e estados psicticos de melancolia. Alm disto a psicanlise fazia a distino entre o pesar normal e a depresso. O pesar do enlutado derivava de uma preocupao consciente com o falecido. Ao contrrio o indivduo deprimido estava preocupado com culpa e baixa auto estima. Os sintomas de depresso advinham do fato de a pessoa deprimida colocar para dentro a raiva que seria dirigida a outro. Para Horwitz(2010) at pouco tempo atrs, dois grandes tipos de caso se manifestavam com os mesmos sintomas porm eram nitidamente distintos um do outro.

19

O primeiro, a tristeza normal, ou tristeza com causa, era associado a experincias de perda ou outras circunstncias dolorosas que pareciam ser os motivos bvios de aflio. Diante dessas reaes normais, a atitude mais comum era oferecer apoio e ajudar o indivduo a lidar com a situao e a seguir em frente apesar da perda, evitando confundir a tristeza da pessoa com doena. O segundo tipo de caso, tradicionalmente conhecido como melancolia, ou depresso sem causa, era um transtorno mdico distinto da tristeza normal pelo fato de que os sintomas surgem apesar de no haver motivo para tanto na vida do paciente. Esses casos eram relativamente raros, mas tendiam a ser duradouros e recorrentes(HORWITZ;WAKEFIELD,2010 p.18).

A tristeza normal, ou reao no patolgica tem trs componentes essenciais: especfica ao contexto; tem intensidade mais ou menos proporcional a perda que a provocou; e tende a desaparecer quando a situao de perda termina, ou diminui pouco a pouco conforme os mecanismos disponveis para lidar com ela permitem que o indivduo se adapte as novas circunstncias(HORWITZ;WAKEFIELD,2010 p.41). Ao longo destes anos observam-se mudanas na conceituao de depresso. Conceituar a depresso no simples e consensual. Acompanhamos hoje a substituio de um conhecimento construdo por cerca de 2.500 anos onde se explorava o contexto e o significado dos sintomas ao decidir se algum est sofrendo de tristeza normal intensa ou de um transtorno depressivo, por um modelo que busca critrios. Isto resulta em uma patologizao massiva da tristeza normal, o que ironicamente, tornou o diagnstico de depresso cientificamente menos vlido(MAYES;HORWITZ,2005). A classificao atual de depresso, amplamente divulgada e utilizada a do DSM- IV-TR e o quadro 1 lista os critrios diagnsticos:
Quadro 1. Critrios diagnsticos do DSM-IV-TR para Episdio Depressivo Maior

CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA EPISDIO DEPRESSIVO MAIOR A. No mnimo, cinco dos seguintes sintomas estiverem presentes durante o mesmo perodo de 02 semanas e representam uma

20

(1)

(2)

(3)

(4) (5)

(6) (7)

(8)

(9)

B.

alterao do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. Nota: No incluir sintomas nitidamente devidos a uma condio mdica geral ou alucinaes ou delrios incongruentes com o humor. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo(p.ex., sente-se triste ou vazio) ou observao feita por terceiros(p.ex, chora muito). Nota: em criana e adolescentes, pode ser humor irritvel. Acentuada diminuio do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias(indicado por relato subjetivo ou observao feita por terceiros). Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta(p.ex., mais de 5% do peso corporal em 1 ms), ou diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianas, considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso esperados. Insnia ou hipersonia quase todos os dias. Agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias(observveis por outros, no meramente sensaes subjetivas de inquietao ou de estar mais lento). Fadiga ou perda de energia quase todos os dias Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada(que pode ser delirante), quase todos os dias(no meramente autorecriminao ou culpa por estar doente) Capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso, quase todos os dias(por relato subjetivo ou observao feita por outros) Pensamentos de morte recorrentes(no apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem um plano especfico, tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer suicdio. Os sintomas no satisfazem os critrios para um Episdio Misto.

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional em outras reas importantes da vida do indivduo. D. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de

21

uma substncia(p.ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condio mdica geral(p.ex. hipotireoidismo). E. Os sintomas no so melhor explicados por luto, ou seja, aps a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 02 meses ou so caracterizados por acentuado prejuzo funcional, preocupao mrbida com desvalia, ideao suicida, sintomas psicticos ou retardo psicomotor.

O DSM IV estabelece parmetros altos quanto ao nmero, intensidade ou durao dos sintomas assim no lida adequadamente com o problema da disfuno, isto , no consegue distinguir se os sintomas so parte de uma reao normal de tristeza ou consequncia de uma disfuno nos mecanismos responsveis por produzir a tristeza. A tristeza normal intensa pode incluir facilmente os cincos sintomas que o DSM requer. Alm disto considera a nica excluso o luto ao invs de abarcar todas as perdas graves. E mesmo o luto tem sua excluso da excluso caso as reaes de pesar persistam por mais de dois meses , causem comprometimento funcional acentuado ou apresentem sintomas especialmente intensos(HORWITZ; WAKEFIELD,2010). 3.3 A plula da felicidade- o crescente consumo de antidepressivos Falamos at aqui das mudanas na classificao de doena mental e especificamente da evoluo do conceito de tristeza normal ou sem causa, a melancolia ou tristeza com causa para o conceito classificatrio com base em sintomas inicialmente proposto pelo DSM III. Esta mudana provocou a transformao de problemas anteriormente no mdicos em problemas mdicos. Essa sobreposio de fatos cotidianos pelo discurso mdico chamada de medicalizao(CONRAD,2007). Segundo Tesser(2006,p.73) a medicalizao tem como desfecho prtico a interpretao e prescrio mdica de situaes como lutos, tristezas, crises de relacionamento sentimental, familiar e conjugal, nascimentos e mortes que anteriormente eram considerados problemas da vida. Na situao especfica da classificao proposta pelo DSM IV para episdio depressivo abriu-se a possibilidade de classificar como depresso situaes da vida como: divrcio, perda de ente querido,

22

conflito no trabalho e perdas significativas. Assim transformou-se as situaes de tristeza da vida em problemas mdicos com uma prescrio e acompanhamento especfico. O resultado um aumento significativo do consumo de medicamentos antidepressivos e a impresso de rtulos diagnsticos em indivduos saudveis. Durante milhares de anos, os mdicos usaram medicamento para tratar a depresso, a comear pelos antigos gregos e romanos, que frequentemente recorriam a purgantes e laxantes para induzir o vmito e a evacuao (HORWITZ;WAKEFIELD,2010). Durante os anos 1950, surgiram medicamentos especficos para tratar o sofrimento causado por problemas cotidianos, comeando pelo tranquilizante meprobamato(Miltown). No inicio dos anos 1960, foram lanadas as benzodiazepinas Librium e Valium , que rapidamente substituram o meprobamato como os medicamentos mais bem sucedidos da histria da indstria farmacutica. Em 1969 o Valium era o medicamento mais prescrito nos Estados Unidos(HORWITZ; WAKEFIELD,2010). No incio estes medicamentos foram utilizados para aliviar as tenses da vida cotidiana ou seja para lidar com situaes que eram consideradas problemas da vida como infidelidade, filhos problemticos, falta de desejo sexual dentre outros. Mas em resposta ao crescimento explosivo do consumo destes medicamentos iniciou-se um movimento de crtica ao consumo dos benzodiazepnicos que resultou em medidas da Food and Drug Administration(FDA) para conter este consumo. A FDA colocou o meprobamato e as benzodiazepinas na lista de medicamentos restritos e adotou medidas contra a promoo do uso destas medicaes para situaes do cotidiano nos anncios de propaganda veiculados(HORWITZ; WAKEFIELD,2010). Os medicamentos para depresso tambm surgiram nos anos de 1950, incluindo os inibidores da monamina oxidase(IMAOS) e os tricclicos(Imipramina e Amitriptilina) porm seus efeitos colaterais limitavam sua utilidade. A partir do momento em que o DSM III instituiu o diagnstico por uma lista de sintomas , com limites numricos, permitiu um novo modelo diagnstico que casava com a promoo de tratamento medicamentoso para os casos que delineava. O Cloridrato de Fluoxetina popularmente conhecido como Prozac foi validado como medicamento antidepressivo em 1986 na Blgica e em 1987 nos Estados Unidos. Ele classificado como um Inibidor Seletivo da Recaptao de Serotonina(ISRS). Esta medicao rapidamente substituiu outros tipos de antidepressivos graas aos seus

23

efeitos colaterais mais suaves(ANGELL,2009). Desde ento o consumo desta classe de medicamentos tem aumentado no mundo todo. Como exemplo temos a Sucia que passou de 8,8 doses dirias definidas de antidepressivos por mil habitantes(DHDs) na populao feminina em 1977 para 42,4 em 1997(HERNAEZ,2006). A indstria farmacutica, com o intuito de colocar no mercado sempre novas medicaes, adota o que Pignarre(2006) denomina de petit biologie que trata-se de um conjunto de tcnicas que permitem chegar aos novos psicotrpicos, que nada mais so que pequenas modificaes moleculares que visam suplementar os efeitos colaterais dos psicofrmacos existentes no mercado. Eles so sempre desenvolvidos em referncia a um psicotrpico que j est no mercado porm comercializados com valor 30 a 40 vezes maior que o seu antecessor. Alm disto um mesmo medicamento usado para vrias doenas. Um exemplo a Fluoxetina que foi aprovada em 1987 pelo Food and Drug Administration(FDA) para o tratamento da depresso; em 1994, para o tratamento do transtorno obsessivo compulsivo; em 1996, para a bulimia; e em 1999, para a depresso geritrica(ANGELL,2009). E o uso dos antidepressivos se sustenta em uma teoria explicativa frgil. Como afirma Caponi(2010) na tentativa de aplicar o modelo de causao etiolgica para a depresso passa a se postular que a causa da depresso o dficit de serotonina. Assumir a causa da doena com base na resposta da doena a um medicamento o mesmo que dizer que se a Aspirina cura dor de cabea a causa da dor a falta de Aspirina no organismo. E esta verdade se sustenta ainda hoje, mesmo sem evidncia ou estudos que a comprovem de fato. Um exemplo o anncio do laboratrio Pfizer do antidepressivo Zoloft (Sertralina) vinculado na rede televisiva americana: depresso uma condio mdica grave que se deve ao desequlibrio qumico e o Zoloft trabalha para corrigir este desequlibrio (LACASSE; LEO, 2005). Em seu artigo os autores Lacasse; Leo (2005) fizeram levantamento de citaes de pesquisadores sobre a teoria do deficit de serotonina como causa da depresso e conforme apresenta a tabela 1 no existe confirmao de deficit de neurotransmissores na gnese da depresso.
Tabela 1: Citaes selecionadas sobre relao entre depresso e alterao de neurotransmissores

24

CITAO Embora frequentemente se afirme que pessoas deprimidas tem deficincia de serotonina ou norepinefrina, a evidncia atual contradiz tal afirmao. Dada a onipresena de um neurotransmissor como a serotonina e a multiplicidade de suas funes, quase sem sentido implic-lo na depresso, seria como implicar o sangue. O dficit de serotonina na depresso no foi encontrado.

AUTOR Professor Emrito de Neurocincias Elliot Valenstein, em Culpando o Cerbro(1998), que revisou a evidncia para hiptese serotoninrgica. Escritor John Horgan, em sua anlise crtica da neurocincia moderna, A mente desconhecida(2002).

At o momento, no existe evidncia convincente e clara da deficincia de monoamina como causa da depresso; isto no h real dficit de monoamina. Alguns argumentam que a depresso se deve a deficincia de norepinefrina e serotonina porque o reforo noradrenrgico e serotoninrgico melhora os sintomas da depresso. No entanto, isto o mesmo que dizer que, porque uma erupo no brao melhora com creme esteroide, a causa da erupo a falta de esteroide. Eu escrevi que Prozac no foi mais, e talvez menos, efetivo no tratamento da depresso maior que as medicaes que o antecederam... Eu argumentei que as teorias de funcionamento do crebro que

Psiquiatra Joseph Glenmullen,instrutor clnico de psiquiatria da Escola Mdica de Harvard, Blacklash Prozac (2000). Psiquiatra Stephen M. Stahl, em um livro didtico usado para ensinar estudantes de medicina sobre medicamentos psiquitricos, Psicofarmacologia Essencial(2000). Psiquiatras Pedro Delgado e Francisco Moreno, em O papel da Noradrenalina na Depresso, publicado no Jornal de Psiquiatria Clnica(2000).

Psiquiatra da Universidade de Brown Peter Kramer, autor de Ouvindo o Prozac, que frequentemente creditado com a popularizao dos ISRS, em carta esclarecendo o New York

25

levaram ao desenvolvimento do Prozac devem estar erradas ou incompletas. Eu gastei os primeiros anos da minha carreira fazendo pesquisa em tempo integral sobre o metabolismo cerebral da serotonina, mas eu nunca encontrei evidncias convincentes de que qualquer, desordem psiquitrica, incluindo a depresso, resultado de deficincia cerebral de serotonina. Na verdade no podemos medir os nveis de serotonina no crebro de seres humanos vivos isso no h como testar esta teoria. Alguns cientistas podem questionar se esta teoria ainda vivel, uma vez que o crebro no funciona desta maneira, como um sistema hidrulico. De fato, nenhuma anormalidade da serotonina na depresso foi demonstrada.

Times em 2002.

David Burns psiquiatra de Stanford, vencedor do Prmio Bennett AE dado pela Sociedade de Psiquiatria Biolgica para a sua pesquisa sobre o metabolismo da serotonina, quando perguntado sobre o status cientfico da teoria da serotonina, em 2003.

David Healy psiquiatra, exsecretrio da Associao Britnica para Psicofarmacologia e historiador dos ISRSs, em Let Them Eat Prozac(2004). Ns temos procurado explicaes Kenneth Kendler psiquiatra e coneuroqumicas para desordem editor-chefe da revista psiquitrica e no temos Psychological Medicine, artigo encontrado. de reviso de 2005.
Fonte: LACASSE JR, LEO J. Serotonin and depression: A disconnect between the advertisements and the scientific literature. PLoS Med 2(12): e392, 2005.

Estes mesmos autores trazem algumas propagandas veiculadas na mdia pelos laboratrios que reforam a teoria de desequlibrio nos neurotransmissores como gnese da depresso conforme mostra a Tabela 2.
Tabela 2: Anncios direcionados ao consumidor sobre os ISRS veiculados na forma impressa, televiso e internet.

MEDICAO Citalopran

ANNCIO Celexa ajuda a restaurar o equilbrio qumico

26

Escitalopram

Fluoxetina

Paroxetina

Sertralina

do crebro, aumentando a oferta de um mensageiro qumico do crebro chamado serotonina. Embora a qumica do crebro na depresso no seja totalmente compreendida, existe um crescente corpo de evidncias para apoiar a viso que as pessoas com depresso tem um desequilbrio de neurotransmissores do crebro. Lexapro parece trabalhar, aumentando o oferta disponvel de serotonina...Em pessoas com depresso e ansiedade, h um desequilbrio de serotonina, muita serotonina reabsorvida pela clula nervosa...Lexapro age bloqueando a sada da serotonina da clula nervosa. Isto aumenta a quantidade de serotonina disponvel. Desta forma Lexapro melhora os sintomas de depresso. Quando voc est clinicamente deprimido, uma coisa que pode acontecer o nvel de serotonina(uma substncia qumica em seu corpo) cair. Assim voc pode ter problema para dormir, sentir-se triste ou irritado , achar difcil dormir, perder o apetite e ter falta de energia. Tem dificuldade em sentir prazer...para ajudar a trazer os nveis de serotonina mais perto do normal, o remdio hoje mais frequentemente prescritos pelos mdicos o Prozac. A ansiedade crnica pode ser esmagadora. Mas tambm pode ser superada...Paxil, o medicamento mais prescrito para ansiedade generalizada, trabalha para corrigir o desequilbrio qumico que causa esta desordem. Enquanto a causa desconhecida, a depresso pode estar relacionada a um desequilbrio qumico entre as clulas nervosas do crebro. A prescrio de Zoloft trabalha para corrigir este desquilbrio. Voc no ter que se sentir assim novamente.

Fonte: LACASSE JR, LEO J. Serotonin and depression: A disconnect between the advertisements and the scientific literature. PLoS Med 2(12): e392, 2005.

27

Alguns estudos mais recentes vm questionando a eficcia dos inibidores da recaptao de serotonina no tratamento da depresso. Os autores LACASSE; LEO, (2005) citam o estudo de Irving Kirsch e cols (2005) que usando a Lei da Livre Informao obteve acesso a todos ensaios clnicos com antidepressivos que foram submetidos ao FDA pelas companhias farmacuticas para aprovao de medicamentos. Quando ensaios publicados e no publicados so somados, o placebo teve aproximadamente 80% de resposta antidepressiva; 57% destes estudos provenientes das companhias farmacuticas falharam em mostrar diferena significativa entre antidepressivos e um placebo inerte. Mas a maior controvrsia o uso de ISRSs para lidar com emoes dolorosas, mas normais. Tratar como patolgico o que na verdade parte inerente e valiosa da natureza humana perder a oportunidade de lidar e enfrentar os problemas da vida. O modelo atual de ateno a sade mental, centrado em critrios diagnsticos, despersonifica a ateno aos usurios em sofrimento. Assim a consequncia oferecer para os indivduos psicofrmacos com finalidade de resolverem seus mal estares independente do contexto em que este mal estar aparece.

28

4 MTODO O mtodo de pesquisa caminho que se percorre com a finalidade de se atingir os objetivos do estudo. Um bom mtodo aquele que permite a construo correta dos dados, adequado aos objetivos da investigao e que oferea elementos tericos para anlise(MINAYO,2004). Abaixo descrevemos o percurso metodolgico deste estudo. 4.1 Desenho da pesquisa Este estudo se prope a analisar o que os mdicos psiquiatras que atuam no Ncleo de Apoio a Sade da Famlia(NASF) do municpio de Florianpolis entendem por tristeza e depresso e como abordam estas situaes em sua prtica profissional. Assim o universo a ser estudado so crenas, valores e significados. Dessa forma, a pesquisa qualitativa por se propor a compreender e expressar o sentido dos fenmenos do mundo social foi escolhida para este trabalho. Segundo Minayo(2004):
[...] exatamente esse nvel mais profundo(em constante interao com o ecolgico)- o nvel dos significados, motivos, aspiraes, atitudes , crenas e valores, que se expressa pela linguagem comum e na vida cotidiana- o objeto da abordagem qualitativa.

importante ressaltar que qualquer produo cientfica nas cincias sociais uma criao e leva consigo marcas do seu autor, da sua viso do mundo e do seu referencial terico(MINAYO,2004). Esse trabalho no foi diferente, e preciso considerar que o sujeito pesquisador das cincias sociais no neutro e interage o tempo inteiro com o sujeito pesquisado. 4.2 Os dados A obteno dos dados parte essencial para o desenvolvimento de um estudo. Existe a necessidade de planejamento com definio de instrumento de coleta, do grupo a ser estudado e local da coleta. Abaixo descrevemos os passos para coleta dos dados. 4.2.1 Local

29

O local escolhido como campo da pesquisa a rede municipal de sade de Florianpolis, com uma populao projetada em 2009 de 408.161 habitantes. Esta rede dividida em 05 Distritos Sanitrios: Norte, Sul, Leste, Centro e Continente. constituda hoje por 68 unidades de atendimento. Destas 48 so Unidades Bsicas de Sade(UBS), 04 Policlnicas Municipais de Especialidades, 02 Unidades de Pronto Atendimento, 04 Centros de Ateno Psicossocial(CAPS), 01 Farmcia Escola, 01 Centro de Controle de Zoonoses,01 Laboratrio Municipal e 02 sedes administrativas. A rede de Ateno Sade Mental do municpio de Florianpolis hoje formada por oitenta e cinco equipes da Estratgia Sade da Famlia(ESF), sete equipes de Sade Mental inseridas nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia(NASFs) e quatro CAPS. Os NASFs foram criados pelo Ministrio da Sade atravs de portaria GM 154 de 24 de janeiro de 2008. O NASF constitudo por uma equipe, na qual profissionais de diferentes reas de conhecimento atuam em conjunto com profissionais das equipes de Sade da Famlia, compartilhando e apoiando as prticas em sade nos territrios sob responsabilidade das equipes de Sade da Famlia(ESF). A composio deste ncleo deve ser definida pelos prprios gestores municipais e pelas ESFs, mediante critrios de prioridades identificadas a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupaes. O NASF no se constitui porta de entrada do sistema de sade para os usurios, mas sim de apoio s ESFs (BRASIL,2010). No municpio de Florianpolis cada NASF composto por: educador fsico, assistente social, nutricionista, farmacutico, psiclogo, pediatra e psiquiatra. Os psiquiatras que fazem parte dos NASFs realizam atendimentos individuais, grupos e interao com as equipes da ESF. Eles tambm participam de reunies regulares e formais com as equipes de sade da famlia para discutir casos que envolvam questes relacionadas sua rea de atuao(sade mental) e temas de necessidade. Estes casos podem continuar acompanhamento na Unidade Bsica de Sade com a ESF, acompanhamento pelo psiquiatra/psiclogo individualmente ou ainda podem ser encaminhados para CAPS ou para a internao em Hospital Geral ou Psiquitrico. A escolha da rede municipal de sade de Florianpolis como local para realizar esta pesquisa foi intencional. Como esta pesquisadora

30

exerce a atividade de mdica de famlia e comunidade nesta rede muitas reflexes e questionamentos deste estudo surgiram desta prtica. 4.2.2 Sujeitos de pesquisa Os sujeitos de pesquisa investigados por este estudo so os mdicos psiquiatras que atuam na rede municipal de Florianpolis nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia(NASFs). Optou-se por entrevistar apenas os psiquiatras que atuam no NASF, excluindo da amostra aqueles que atuavam nos CAPS, pois entendemos que a dificuldade de demarcar as diferenas entre situaes de tristeza e depresso, que o eixo articulador desta pesquisa, aparecem de maneira menos evidente nos CAPS. O municpio de Florianpolis conta hoje com 08 mdicos psiquiatras que atuam nos NASFs: 02 no Distrito Sanitrio Norte, 02 no Distrito Sanitrio Continente, 02 no Distrito Sanitrio Centro, 01 no Distrito Sanitrio Sul, 01 no Distrito Sanitrio Leste. O nmero de entrevistados deste estudo se constituiu no total de 05 psiquiatras: 01 Distrito Sanitrio Norte, 02 Distrito Sanitrio Centro, 01 Distrito Sanitrio Sul e 01 Distrito Sanitrio Leste. O nmero total de psiquiatras atuando nos NASFs no momento da pesquisa era de 07 psiquiatras. Dois psiquiatras no foram entrevistados pois um deles estava afastado do trabalho por problemas de sade na famlia e com o outro no conseguimos contato. 4.2.3 Coleta dos dados O material primordial da investigao qualitativa a palavra que expressa pela fala. Assim o instrumento que foi utilizado para coleta de dados neste estudo foram as entrevistas em profundidade estruturadas. As entrevistas foram estruturadas, pois partiram de um roteiro. Este roteiro continha algumas perguntas especficas porm proporciona liberdade ao entrevistador e entrevistado para abrangerem outras questes no decorrer da entrevista. Minayo(2004,p.86) define a entrevista como conversa a dois, feita por iniciativa do entrevistador, destinada a fornecer informaes pertinentes para um objeto de pesquisa, e entrada(pelo entrevistador) em temas igualmente pertinentes com vistas a este objetivo. A escolha pela entrevista estruturada com perguntas abertas se deu pelo fato que o excesso de estruturao inibe a livre manifestao da

31

opinio do entrevistado, o que fundamental para a compreenso de sistemas de valores e significados de um grupo social. Alm disto a medida que o entrevistado vai expressando suas opinies e significados, novos aspectos sobre o tema vo emergindo e o entrevistador pode redefinir seu roteiro para obter informaes que permitam ampliar sua compreenso do tema. Este mtodo permitiu compreender os significados de tristeza e depresso para os psiquiatras da rede municipal de Florianpolis e tambm as falas de como abordam essas situaes em sua prtica diria. O roteiro de entrevista foi composto por 8 perguntas abertas e outras mais relacionadas a identificao do entrevistado como nome, idade, local de formao e tempo de atuao profissional. A entrevista iniciava com os dados de identificao dos entrevistados com finalidade de conhece-los. As perguntas guiaram a entrevista e no final das perguntas apresentamos um caso clnico fictcio e perguntamos como o entrevistado manejaria a situao apresentada(apndice A). O caso clnico s foi apresentado para os entrevistados que no citaram nenhum caso relacionado as situaes de tristeza e depresso no decorrer da entrevista ou no exemplificaram com um caso quando lhes foi perguntado. O registro das entrevistas foi realizado com aparelho gravador, que possibilitou a apreenso do contedo integral e literal da entrevista, oferecendo maior segurana fonte. Uma das entrevistas foi registrada de forma escrita pois o entrevistado solicitou que no utilizssemos o gravador. 4.3 Anlise A anlise dos dados iniciou em paralelo com a coleta de dados, atravs da transcrio das entrevistas e anlise do material transcrito. Optamos por transcrever as entrevistas e no delegar esta funo a terceiros, assim j inicivamos o contato e reflexo sobre o material coletado. Alm disto a transcrio permitia a complementao e enriquecimento das entrevistas seguintes. Utilizamos como referencial terico para anlise dos dados a anlise de contedo(AC) de Laurence Bardin(BARDIN,1977). A anlise de contedo poder ser definida como:
Um conjunto de tcnicas de anlise de comunicao visando obter, por procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores(quantitativos ou no) que permitam a inferncia de conhecimentos

32

relativos s condies de produo/recepo destas mensagens(BARDIN,1977 p.42).

Para Duarte(2006) analisar implica em separar o todo em partes e examinar a natureza, funes e relaes de cada uma. E foram estes passos que seguimos, aps a transcrio das entrevistas, atravs da leitura exaustiva, iniciamos a separao do todo em partes e iniciamos um exerccio de agrupamento e recortes. Tnhamos como fio-guia deste exerccio os objetivos deste trabalho. Este processo tambm denominado por Bardin(1977) como pr-anlise. Na etapa seguinte iniciamos o processo de categorizao. Categorizar como afirma Duarte(2006) classificar as informaes a partir de determinado critrio, estabelecendo e organizando grupos de temas comuns, como que as agrupando em caixas separadas para se dedicar individual e profundamente a cada uma delas. E por fim a fase denominada por Bardin(1977) de tratamento dos resultados obtidos e interpretao que consiste na abordagem do conjunto de respostas dos entrevistados, descrevendo, analisando e referindo teoria. Para isto utilizamos material bibliogrfico previamente selecionado e outros que se mostraram necessrios conforme novas reflexes surgiam. Apesar de descrevermos a anlise em etapas importante deixar claro que estas muitas vezes foram simultneas ou melhor se misturaram. A diviso apenas didtica com finalidade de facilitar o entendimento da construo deste trabalho. Atravs da anlise do material coletado nas entrevistas chegamos a 03 grandes eixos temticos: A perda do contexto na distino entre tristeza e depresso, A classificao por sintomas e O que os psiquiatras conseguem oferecer. Estes eixos surgiram com base no referencial terico de Horwitz;Wakefield(2011) e foram analisados a partir deste e de outros referenciais tericos. 4.4 Limitaes do Estudo As limitaes deste estudo so decorrentes , sobretudo do mtodo de pesquisa adotado. A pesquisa qualitativa tem algumas caractersticas limitantes: as reflexes aqui levantadas envolvem este universo especfico estudado e no podem ser generalizadas.

33

5 RESULTADO E DISCUSSO Conforme o Regimento do Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica, a forma de apresentao dos resultados das dissertaes de mestrado por meio de pelo menos um artigo. Por essa razo, os resultados e a discusso deste estudo esto sob a forma de artigo cientfico, correspondendo ao item 9 com o ttulo de O discurso do sintoma: do sofrimento singular a epidemia de depresso.

34

6 ASPECTOS TICOS Por envolver seres humanos, este projeto foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos, da Universidade Federal de Santa Catarina, atendendo Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade (BRASIL,1996). A coleta dos dados somente se iniciou aps o parecer com aprovao deste comit e da Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis. Os sujeitos da pesquisa, aps a explanao dos objetivos e da possibilidade de desistncia em qualquer ponto da pesquisa, receberam e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apndice B).

35

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AGUIAR, A. A. A psiquiatria no div: entre as cincias da vida e a medicalizao da existncia. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 2004. ________ A. A. Entre as cincias da vida e a medicalizao da existncia: Uma Cartografia da Psiquiatria Contempornea. Trabalho apresentado no Segundo Encontro Mundial dos Estados Gerais da Psicanlise. Rio de Janeiro, 2003. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION(APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4 ed. DSM IV-TR,2000. ANGELL, M. A verdade sobre os laboratrios farmacuticos: Como somos enganados e o que podemos fazer a respeito. Rio de Janeiro: Record,2009.319p. BARDIN, L. Anlise de contedo. So Paulo: Martins Fontes, 1977. BRASIL, CONSELHO NACIONAL DE SADE. Resoluo n 196.1996 BRASIL. Diretrizes do NASF: Ncleo de Apoio a Sade da Famlia. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica,2010. CAPONI, S. O diagnstico de depresso, a "petite biologie" e os modos de subjetivao. In:CAPONI,S.; HELLMAN,F.;STOLF,F.;VERDI,M. Medicalizao da Vida.Ed Unisul,2010. CAREGNATO, R. C.A, MUTTI, R. Pesquisa Qualitativa: Anlise de Discurso versus Anlise de Contedo. Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Out-Dez;15(4):679-84. CONRAD,P. The medicalization of society: on the transformation of human coditions into treatable disorders. Baltimore: The Johns Hopkins University Press,2007.

36

DUARTE, J.Entrevista em profundidade. In: DUARTE, J.; BARROS, A. (Org.). Mtodos e tcnicas de pesquisa em comunicao. So Paulo: Atlas, 2006, p.61-83. FACO, M.L. Um mosaico da depresso: dos sujeitos singulares aos transtornos universais. So Paulo: Editora Escuta,2008. GALEANO,E. El libro de los abrazos: imagenes e palavras. Siglo XXI ediciones:decimoseptima edicion,2005. HAGUETTE, T.M.F. Metodologias qualitativas na sociologia. Petrpolis: Vozes, 2001. HERNAEZ, A.M. A medicalizao dos estados de nimo. O consumo de antidepressivos e as novas biopolticas das aflies. Revista Poltica y Sociedad. Vol. 42(3) p. 45-56,2006. HORWITZ, A. V.; WAKEFIELD J. C. A tristeza perdida: como a psiquiatria transformou a depresso em moda. So Paulo: Summus, 2010. LACASSE JR, LEO J. Serotonin and depression: A disconnect between the advertisements and the scientific literature. PLoS Med 2(12): e392, 2005. MARTINS, A.L.B. Biopsiquiatria e Bioidentidade: Poltica da subjetividade contempornea. Psicologia & Sade; 20(3):331339,2008. MAYES,R., HORWITZ A.V. DSM III and the revolution in the classification of mental illness. Journal of the History of the Behavioral Sciences.Vol 41(3) ,249-267. Summer, 2005. MINAYO M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 8 ed. So Paulo: Hucitec; 2004. MOORE, A. Felicidade na dose certa? Rev. Carta Capital. Edio 445. So Paulo: Editora Confiana, 2007, maio: p. 8-13.

37

PIGNARRE, P. Comment la dpression est devenue une pidmie. Paris: Hachette, 2001. PIGNARRE, P. Ls malheurs ds psys: Psychotropes et medicalisation du social.Editions La Dcouverte, Paris, 2006. SERPA JR, O D. Mal-Estar na Natureza. Rio de Janeiro: Te Cor Editora. TESSER, C. D. Social medicalization (I): the exaggerated success of modern epistemicide in health. Interface -Comunic. , Sade, Educ., v.10, n.19, p.61-76, Jan/Jun 2006. VERZTMAN, J.S. Tristeza e Depresso: pensando nos problemas da vida. Rio de Janeiro: Vozes, 1995.

38

APNDICES APNDICE A ROTEIRO DE ENTREVISTA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA UFSC CENTRO DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO GRADUAO EM SADE PBLICA

Data: ____________ I. Identificao 1. Sexo: ________________________ 2. Lotao: _______________________________________ 3.Ano e local de concluso do curso de Medicina: ______________________________________ 4.Realizou alguma especializao ou residncia medica? Em que ano e local?_____________________________________________________ ___________ 5.H quantos anos trabalha na Prefeitura Municipal de ____________________________________ Florianpolis?______________________________________________ ___________ II. Sobre o Sofrimento Psquico? 1. O que para voc depresso(como voc entende depresso)? 2. Voc acha que existe diferena entre tristeza e depresso? 3. De que modo voc estabelece a distino entre uma situao situa de tristeza e depresso? 4. Utiliza alguma ferramenta para o diagnstico? 5. Como estabelece o diagnstico de depresso? 6. Como a abordagem em cada caso(tristeza/depresso)? 7. Como considera o contexto de vida na abordagem do sofrimento psquico? 8. Como voc percebe cebe o papel do medicamento na sua prtica? 9. Como realiza a escolha do medicamento? 10. Utiliza algum critrio para escolha do medicamento?

39

11. Voc lembra de algum caso recente sobre isto que a gente conversou? Fale sobre como lidou? 12. Como avalia sua experincia com as equipes de sade da famlia no processo de matriciamento? CASO V.T, feminina,47 anos, chega ao seu consultrio voc a recebe e pergunta: No que posso ajud-la? Ela de imediato lhe diz que no v mais sentindo em sua vida. Diz que mora h cerca de 08 anos em Florianpolis mas que sente muita saudades da cidade onde residia(Campo Belo do Sul). Diz que l era mais tranquilo e convivia com menos violncia. Nos ltimos meses no tem nimo para sair de casa, fica o dia todo fechada e tambm sem apetite. Relata tambm insnia e choro fcil. Os familiares residem com ela: o marido e 03 filhos e tem uma boa rede de amizades. Diz que logo que veio morar aqui comeou a frequentar a igreja onde fez muitos amigos. Mas ultimamente no tem vontade de sair ou visitar e receber amigos. Como voc manejaria este caso?

40

APNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA UFSC CENTRO DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO GRADUAO EM SADE PBLICA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PARTICIPANTE

Eu, Fernanda Lazzari Freitas, portadora do CPF 007565019-00 007565019 e do RG 6433887-0, 0, venho solicitar a sua participao na pesquisa que estou desenvolvendo, para a obteno do ttulo de Mestre em Sade Pblica, pelo Programa de Ps-Graduao Graduao em Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina, sob a orientao da Professora Doutora Sandra Caponi. O ttulo do trabalho Tristeza e Depresso: Anlise do discurso dos mdicos psiquiatras da rede municipal de FlorianpolisFlorianpolis SC e tem como objetivo compreender como os mdicos psiquiatras da rede municipal de Florianpolis abordam o sofrimento psquico. Trata-se se de uma pesquisa de mestrado, cujos dados sero coletados por meio de entrevistas gravadas com mdicos psiquiatras que qu atuam na rede municipal de Sade de Florianpolis. Posteriormente, essas entrevistas sero transcritas e analisadas, e publicadas na forma de uma dissertao de mestrado e de artigos cientficos. No h riscos ou desconfortos associados participao nesta ne pesquisa e garantido aos participantes o anonimato. garantido tambm o sigilo das informaes e a liberdade de se retirar da pesquisa a qualquer momento, invalidando este consentimento e autorizao para publicao, sem trazer prejuzos ou constrangimentos gimentos ao participante. Caso haja alguma dvida em relao ao estudo, ou o desejo de interromper a participao nesta pesquisa, favor entrar em contato com a pesquisadora pelos telefones (48) 3365-1497 / (48) 9923-8844, 8844, ou pelo e-mail fernandalf@hotmail.com.

41

Diante do exposto e pelo presente consentimento livre e esclarecido, declaro que fui informado(a) de forma clara e detalhada dos objetivos deste estudo, atravs de encontros compondo-se de entrevista semiestruturada. Fui igualmente informado (a): Da garantia de requerer resposta a qualquer pergunta de dvida acerca do assunto. Da segurana de ser preservada minha identidade e anonimato. Da liberdade de desistir do estudo em qualquer momento, sem que isso traga prejuzo algum. Do compromisso de acesso s informaes coletadas, bem como os resultados obtidos. De que sero mantidos todos os preceitos ticos legais durante e aps o trmino deste estudo.

Ciente, concordo em participar deste estudo.

Data: _______________________________________________

Ass. Participante___________________________________________

____________________________ Fernanda Lazzari Freitas Pesquisadora principal

Fernanda Lazzari Freitas Rua Asselo Pacheco da Costa, 231 a 402 Bbl. C. 88034-040, Florianpolis, SC. Tel: (48) 3365-1497 / (48) 9923-8844, e-mail fernandalf@hotmail.com

42

9 ARTIGO CIENTFICO 9.1 Artigo- A perda do contexto na abordagem do sofrimento psquico: transformando o sintoma em sinal

Fernanda Lazzari Freitas1 Sandra Caponi1

Correspondence: Sandra Caponi Universidad Federal de Santa Catharina Program de Ps-Graduao em Sade Coletiva Centro de Cincias da Sade, Campus Universitrio Trindade Florianpolis SC Brasil CEP: 88010-970 E-mail: sandracaponi@gmail.com

1 Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Departamento de Sade Pblica, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, Santa Catarina, Brasil.

43

Resumo Acompanhamos hoje um crescente aumento do diagnstico de depresso acompanhado do aumento no consumo de medicamentos antidepressivos. Situaes de tristeza que anteriormente eram tidas como parte da vida hoje so classificadas como depresso e muitas vezes medicadas. Neste contexto se insere o objetivo deste artigo que foi analisar o discurso dos psiquiatras que atuam em um municpio de Santa Catarina sobre como so realizados os diagnsticos e definidos os tratamentos das situaes de sofrimento psquico, especificamente no que se refere possibilidade de diferenciar situaes de tristeza normal e de depresso. Para isso, foram realizadas entrevistas estruturadas em profundidade com os psiquiatras que atuam nos Ncleos de Apoio a Sade da Famlia(NASFs) no municpio de Florianpolis realizando matriciamento das Equipes de Sade da Famlia. Observamos que apesar de reconhecerem diferena entre as situaes de tristeza e depresso , na prtica esta distino realizada com base nos sintomas. Como os sintomas so semelhantes nos casos de tristeza e depresso o limite entre o normal e o patolgico no estabelecido gerando a medicalizao de casos de tristeza normal. O que os psiquiatras conseguem e sabem oferecer aqueles que lhes procuram o medicamento. A interveno teraputica passa a ser definida em funo da traduo do sintoma em doena, e no de sua relao com as singularidades dos indivduos. Apesar de terem uma especializao em psiquiatria o que estes profissionais conseguem ofertar so medicamentos direcionados ao perfil de sintomas daqueles que lhes procuram. E como desfecho acompanhamos a crescente procura de interpretao e prescrio mdica das situaes de tristeza consideradas como parte dos problemas da vida. Palavra- chave: Depresso, Classificao, Psiquiatria. Tristeza, Medicalizao da Vida,

44

The loss of context on manage of mental suffering: transforming the symptom as a sign Abstract We follow currently an increase in diagnosis of depression accompanied by an increase in the consumption of antidepressant drugs. Situations of sadness that were previously taken as part of life today are classified as depression and often medicated. In this context fits the purpose of this article that was to analyze the speech of the psychiatrists who work in the city of Florianpolis about the diagnoses and treatments of situations of psychological distress, specifically as regards the possibility to differentiate normal sadness situations and depression. For this, we
conducted structured in-depth interviews with psychiatrists who work in the Ncleos de Apoio a Sade da Famlia (NASFs) in Florianpolis matrixed performing of the Family Health Teams. We observed that despite

recognizing the difference between the situations of sadness and depression, in practice this distinction is made based on symptoms. Because the symptoms are similar in cases of sadness and depression the limit between normal and pathological is not definite generating the medicalization of normal sadness. What psychiatrists can offer is the medicine. The therapeutic intervention can now be defined depending on the translation of symptom in disease, not its relation to the peculiarities of individuals. Despite a specialization in psychiatry what these professionals can offer are targeted drugs to the symptom profile of those who seek them. And as the outcome the increasing demand for interpretation and prescription of the situations of sadness considered as part of life's problems. Keywords: Depression, Sadness, Medicalization of Life, Classification, Psychiatry.

45

1 Introduo e Objetivos A palavra depresso ou a expresso estou deprimido hoje faz parte do vocabulrio popular. difcil imaginar que na dcada de 1950, quando os antidepressivos foram inventados, a depresso era um problema raro(AGUIAR, 2004). Um corte importante desta mudana foi a emergncia, a partir de 1980, do Manual de Diagnstico e Estatstica dos Transtornos Mentais, 3a edio ou DSM III, que prope uma abordagem descritiva dos indivduos atravs dos seus sintomas. Estes indivduos so classificados como entidades mrbidas (depresso, ansiedade, fobia social...). O foco passa dos sujeitos singulares, inseridos em um contexto de vida, para portadores de transtornos universais. Esta classificao no inerte e traz consequncias que dependem de como o sofrimento dos sujeitos entendido e abordado. Desde a criao do DSM III, a psiquiatria tem ocupado um papel cada vez mais importante no processo de medicalizao dos sofrimentos. A epidemia atual do diagnstico de depresso e o uso indiscriminado dos medicamentos antidepressivos, embora envolva muitos fatores sociais, tem sido possvel pela mudana na definio psiquitrica de depresso. Uma definio que permite englobar tambm comportamentos que, at ento, eram considerados situaes de tristeza normais, isto no patolgicos(AGUIAR,2004). Como citamos acima acompanhamos nas ltimas dcadas mudanas significativas na abordagem da tristeza e depresso. Estas mudanas acontecem em grande parte pela classificao da doena mental instituda a partir do DSM III. Saber como essas mudanas citadas se refletem na prtica profissional do psiquiatra foi o objetivo deste estudo. Assim pretendemos descrever e analisar o discurso dos psiquiatras que atuam em um municpio de Santa Catarina referindo-nos ao modo como so realizados os diagnsticos e definidos os tratamentos das situaes de sofrimento psquico, especificamente no que se refere possibilidade de diferenciar situaes de tristeza normal e de depresso. Primeiramente descreveremos o mtodo empregado para realizao deste estudo. Posteriormente, ser analisado, no item 3, qual o lugar que ocupa o contexto de vida dos pacientes na atribuio do diagnstico e na diferenciao entre tristeza e depresso. No item 4 falamos da classificao baseada nos sintomas e o no item 5 abordamos o que os psiquiatras conseguem oferecer nos casos de tristeza e depresso, para

46

finalizar , tecemos algumas consideraes finais sobre os itens discutidos. 2 Mtodo Este estudo se prope a analisar o que os mdicos psiquiatras do municpio de Santa Catarina entendem por tristeza e depresso e como abordam estas situaes em sua prtica profissional. Assim o universo a ser estudado so crenas, valores e significados. Dessa forma, trata-se de uma pesquisa qualitativa que se prope compreender e expressar o sentido dos fenmenos do mundo social. O local escolhido como campo da pesquisa a rede municipal de sade de Florianpolis. A escolha dessa rede municipal de sade foi intencional. Como esta pesquisadora exerce a atividade de mdica de famlia e comunidade nesta rede muitas reflexes e questionamentos deste estudo surgiram desta prtica. Os sujeitos de pesquisa investigados so os mdicos psiquiatras que atuam na rede municipal de Florianpolis nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia(NASFs). Optou-se por entrevistar apenas os psiquiatras que atuam no NASF, excluindo da amostra aqueles que atuavam nos CAPS, pois entendemos que a dificuldade de demarcar as diferenas entre situaes de tristeza e depresso, que o eixo articulador desta pesquisa, aparecem de maneira menos evidente nos CAPS. O nmero de entrevistados deste estudo se constituiu no total de 05 psiquiatras. O nmero total de psiquiatras atuando nos NASFs no momento da pesquisa era de 07 psiquiatras e 02 destes profissionais no foram entrevistados pois 01 deles estava afastado por problema de sade e o outro no respondeu aos nossos contatos. O instrumento utilizado para coleta de dados neste estudo foi a entrevista em profundidade estruturada assim denominada pois partiu de um roteiro base, registrando-se com gravador. A entrevista, ao privilegiar a fala dos atores sociais, permite atingir um nvel de compreenso da realidade humana que somente pode tornar-se acessvel pela escuta atenta ao discurso do outro, sendo uma estratgia apropriada para a realizao de investigaes cujo objetivo conhecer como as pessoas percebem o mundo, alm de favorecer o acesso direto ou indireto as opinies, crenas, valores e significados que as pessoas atribuem a si, aos outros e ao mundo circundante(HAGUETE,2001).

47

Este mtodo permitiu entender os significados de tristeza e depresso para os psiquiatras da rede municipal de Florianpolis e tambm o modo como abordam essas situaes em sua prtica diria. O roteiro de entrevista foi composto por 8 perguntas abertas e alguns dados relacionados a identificao dos entrevistados. A entrevista iniciava com os dados de identificao com finalidade de conhecer melhor o sujeito entrevistado. As perguntas guiaram a entrevista e no final das perguntas apresentamos um caso clnico fictcio e perguntamos como o entrevistado manejaria essa situao. O caso clnico s foi apresentado para os entrevistados que no citaram nenhum caso relacionado as situaes de tristeza e depresso no decorrer da entrevista ou que no utilizaram nenhum caso como exemplo quando lhes foi perguntado. O instrumento de coleta utilizado foi o gravador, que possibilitou o registro integral e literal da entrevista, oferecendo maior segurana fonte. Uma das entrevistas foi registrada de forma escrita pois o entrevistado solicitou que no utilizssemos o gravador. Aps a transcrio das entrevistas, atravs da leitura, iniciamos a separao do todo em partes e iniciamos um exerccio de agrupamento e recortes. Tnhamos como fio-guia deste exerccio os objetivos deste trabalho. Este processo tambm denominado por Bardin(1977) como pr-anlise. Na etapa seguinte iniciamos o processo de categorizao. Atravs da anlise do material coletado nas entrevistas chegamos a 03 grandes eixos temticos(categorias): A perda do contexto na distino entre tristeza e depresso, A classificao por sintomas e O que os psiquiatras conseguem oferecer. Estes eixos surgiram com base no referencial terico de autores renomados e foram analisados a partir destes referenciais tericos. O projeto inicial da pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, sob o nmero 1057/10. 3 A perda do contexto na distino entre tristeza e depresso A tristeza uma emoo humana que vem sendo descrita h longa data. O mais antigo relato literrio de pesar, segundo Horwitz; Wakefield,2010, ocorre no poema pico sobre o rei Gilgamesh, originalmente composto na Babilnia no terceiro milnio a.C, quase 1500 anos antes de Ilada de Homero. O maior estudioso da melancolia no sculo XVII foi Robert Burton que em 1600 publicou o livro A Anatomia da Melancolia, que foi a

48

primeira publicao, em que ideias mgico-religiosas, que eram predominantes na Idade Mdia, foram substitudas por conceitos orgnicos e psicolgicos, com uma descrio clnica pormenorizada. J Burton afirmava que os sintomas melanclicos no eram, por si s, evidncias suficientes de um transtorno; somente os sintomas que surgiam sem nenhum motivo configuravam tais evidncias(FACO,2008). No comeo do sculo XIX, Philippe Pinel continuou a defender a separao fundamental entre os casos de transtorno melanclico(sem motivou ou causa) e aqueles que eram consequncia de incidentes reais. Emil Kraepelin teve fundamental importncia na histria do conceito de depresso. Na quarta edio de seu Manual de psiquiatria, ainda no havia modificado o conceito de melancolia. Dividia as loucuras peridicas em quatro formas: as delirantes, as manacas, as circulares e as depressivas. J na sexta edio que foi publicada em 1899, Kraepelin introduziu sua principal inovao: o conceito de loucura manaco-depressiva(VERZTMAN,1995,p.77). Como afirma Horwitz; Wakefield, (2010):
A psiquiatria por 2500 anos defendeu que a natureza humana tinha propenso a tristeza possivelmente intensa, aps certos tipos de perda. Reconhecia-se amplamente que um transtorno s podia ser diagnosticado quando as explicaes contextuais no eram capazes de determinar uma causa normal para intensidade ou a durao dos sintomas (p.107).

Para Horwitz; Wakefield,(2010) [...]at pouco tempo atrs, dois grandes tipos de caso podiam manifestar-se com os mesmos sintomas ainda que eles fossem nitidamente distintos um do outro. O primeiro, a tristeza normal, ou tristeza com causa, era associado a experincias de perda ou outras circunstncias dolorosas que pareciam ser os motivos bvios de aflio. Diante dessas reaes normais, a atitude mais comum era oferecer apoio e ajudar o indivduo a lidar com a situao e a seguir em frente apesar da perda, evitando confundir a tristeza com doena. O segundo tipo de caso, tradicionalmente conhecido como melancolia, ou depresso sem causa, era um transtorno mdico distinto da tristeza normal pois os sintomas surgem apesar de no haver motivo para tanto na vida do paciente. Esses casos eram relativamente raros, mas tendiam a ser duradouros e recorrentes(p.18).

49

Nas falas dos entrevistados que seguem abaixo se reconhece a chamada tristeza normal ou o que Horwitz; Wakefield(2010) chamam a tristeza com causa:
A tristeza normal. Ela pode servir de alavanca para o crescimento... Tu sente aquela tristeza , tu te volta para dentro de ti e neste sofrimento tu obrigado a te reestruturar e sair desta para uma melhor[...]Ela alavanca para evoluo. (Entrevistado 1) A tristeza deve fazer parte da vida , no tem como... faz parte da vida...esta relacionada s situaes de perda, nas dificuldades que a vida traz... a tristeza. (Entrevistado 3) ...tristeza como emoo natural do ser humano perante a situaes difceis de lidar.(Entrevistado 5)

Para Horwitz; Wakefield, (2010) a tristeza normal, ou reao no patolgica tem trs componentes essenciais: especfica ao contexto; tem intensidade mais ou menos proporcional a perda que a provocou; e tende a desaparecer quando a situao de perda termina, ou diminui pouco a pouco conforme os mecanismos disponveis para lidar com ela permitem que o indivduo se adapte as novas circunstncias(p.41). Um dos entrevistados ilustra com o caso estas caractersticas descritas acima:
...Um paciente super inteligente, paisagista...De repente colocaram outra pessoa no trabalho no lugar dele, e ele se entristeceu , se sentiu humilhado, a auto estima foi l em baixo, ele tem HIV...Procurou ajuda, pediu afastamento do trabalho e eu no estou medicando ele. Ele est querendo melhorar, est numa fase produtiva...(Entrevistada 1)

A tristeza normal diminui quando o contexto muda para melhor ou quando o indivduo se adapta a perda. Outra fala de um dos entrevistados que ilustra esta situao sobre uma adolescente trazida pelos pais que a classificaram como deprimida:
Estes dias atendi uma menina adolescente deprimida aos olhos do pai e da me, muito

50

fechada, muito dentro de si....Ela disse assim: Se eu pudesse pediria para minha me me colocar no freezer e me tirar s quando passasse a adolescncia...Esta tal adolescncia incomoda tanto. Ao mesmo tempo ela brincou com isto mas trouxe uma coisa simblica: Parar o tempo at ela se tornar adulta.(Entrevistado 3)

importante que a tristeza seja reconhecida como entidade isolada e como alguns citaram, como uma situao que faz parte da vida. Mas entendemos que o fundamental na prtica dos profissionais de sade como esta tristeza diferenciada na prtica de situaes de depresso. Pois, o reconhecimento das situaes de tristeza no por si s suficiente para diferenciar as situaes de tristeza e depresso. Os sintomas no se distinguem na tristeza normal e nos transtornos depressivos. Como afirma Horwitz; Wakefield(2010):
Os sintomas no so diferentes daquilo que um indivduo pode experimentar naturalmente depois de uma perda devastadora, como nos casos de reao normal a infortnios significativos. As reaes projetadas para lidar com perdas graves tambm podem ser muito intensas, de fato to intensas quanto alguns transtornos depressivos- e possivelmente satisfazer os critrios para o diagnstico de Transtorno Depressivo Maior, apesar de no serem reaes patolgicas. Ao invs disso, a ausncia de contexto apropriado para os sintomas que indica um transtorno depressivo(p.27 ).

Apesar da fala dos entrevistados apresentadas acima assumirem a diferena entre tristeza e depresso, no momento em que perguntamos o que era depresso vrias das falas retratavam a depresso como uma sndrome ou seja um conjunto de sintomas.
A depresso uma sndrome que causa uma srie de sintomas tanto a nvel mental como tambm fsico.(Entrevistado 1) Para ter depresso, mesmo que sejam estas depresses ambientais, desencadeadas por estresse ambiental a gente tem que seguir os critrios para depresso. Que preencher vrios dos sintomas e estar presente por pelo menos 02 semanas e destes sintomas no basta que exista s tristeza...(Entrevistado 2)

51

Essa classificao da depresso como sndrome o que permite que situaes de tristeza normal sejam classificadas tambm como depresso. Como pode ser verificado na fala do entrevistado abaixo, que considera que a tristeza est inserida no processo continuo que antecede depresso, estando contido nela:
A tristeza est dentro da depresso s que depresso um problema que acaba afetando a vida da pessoa, preenchendo aqueles critrios diagnsticos[...] o mecanismo de entristecimento que pode no futuro at gerar depresso.(Entrevistado 5)

Os sintomas no permitem definir uma fronteira entre o normal e o patolgico. Pois como citamos acima os sintomas e intensidade de uma tristeza normal so os mesmos que se apresentam na depresso. Para reconhecer a diferena entre tristeza e depresso seria necessrio que o contexto de vida no qual aparece o sofrimento seja considerado pela avaliao psiquitrica, mas justamente esta referncia a que fica excluda quando o diagnstico se baseia em critrios formais do DSM, sintomas ou check-list. A fala abaixo frisa que independente do contexto o que vai definir um possvel tratamento so os sintomas e sua intensidade:
A intensidade dos sintomas e o prejuzo na vida da pessoa vo definir o tratamento mesmo com uma causa desencadeante(Entrevistado 5).

Os entrevistados citaram que o que diferencia a tristeza da depresso so os sintomas, intensidade e tempo. No momento de definir depresso no houve citao do contexto como observamos na fala abaixo:
A depresso uma tristeza persistente a maior parte dos dias por pelo menos mais de um ms, que interfere em mais de um aspecto da vida da pessoa, podendo ter prejuzo laboral, acadmico, interpessoal(Entrevistado 5).

A partir do momento em que os sintomas so o fio-guia para diferenciar os casos de tristeza e depresso muitos sero classificados ou rotulados como deprimidos pois os sintomas podem ser muito semelhantes nas duas situaes.

52

A principal crtica de Horwitz; Wakefield (2010) que a tristeza normal pode ser intensa; pode ser acompanhada de insnia, falta de concentrao, alteraes no apetite e assim por diante; pode causar sofrimento ou incapacidade; e pode durar duas semanas, conforme demandam os critrios. Este mesmo autor citado acima enfatiza trs caractersticas essenciais da tristeza normal: ela surge devido a desencadeantes externos especficos, sobretudo a perda; mais ou menos proporcional, em intensidade, a perda sofrida; e termina aproximadamente quando a situao de perda desaparece ou cessa gradativamente conforme os mecanismo naturais para lidar com ela. Entendemos que importante a diferenciao de tristeza e depresso por todo prejuzo e estigma que um diagnstico e tratamento de transtorno depressivo acarreta na vida do indivduo. Contudo esta distino deve ser feita pelo contexto e singularidades de cada indivduo e no exclusivamente pelo sintomas. O que observamos que ao definir depresso exclusivamente por sintomas ocorre um esquecimento e uma perda do contexto no qual estes sintomas esto inseridos. 4 A classificao por sintomas Na dcada de 1970 tanto nos Estados Unidos como na GrBretanha as categorias de diagnstico psiquitrico eram muito subjetivas e provavelmente irrelevantes. Havia at ento um predomnio da psiquiatria psicanaltica em que o foco principal do tratamento era a relao teraputica e o sintoma era considerado como a expresso de um conflito inconsciente. Em 1980, reagindo a um longo perodo de debate caracterizado pela incerteza nas descobertas empricas e pela ausncia de uma de uma teoria definitiva sobre a natureza da depresso, a psiquiatria adotar um conjunto de critrios sintomticos considerados como definitivos para o diagnstico de depresso que se mantm at os dias de hoje(HORWITZ; WAKEFIELD, 2010). Para Aguiar(2004) a partir de 1980 que a psiquiatria biolgica, que tem seus pilares no campo da gentica e neurocincias, torna-se hegemnica com a emergncia da 3a edio do Manual de Diagnstico e Estatstica dos Transtornos Mentais- DSM III. Para Aguiar(2004) psiquiatria biolgica traz como pressuposto central a ideia de que o crebro o rgo da mente e tem como caracterstica principal a afirmao dos mtodos e do vocabulrio mdico como os nicos legtimos na investigao e descrio dos

53

transtornos mentais(p.20). O grifo acima desta autora e denota que legitimando este novo modelo como nico, o modelo psicanaltico at ento dominante na psiquiatria americana ,que se baseava em uma concepo processual do adoecimento psquico menosprezado. Inclusive so utilizados termos depreciativos para referir-se psicanlise, afirmando que a psiquiatria deve livrar-se de explicaes vagas e imprecisas. Inicia-se um deslocamento conceitual, em que a nfase no processo de adoecimento e sua relao com a histria de vida singular do sujeito, que chamamos tambm de contexto, passa a ser substituda por uma abordagem que prioriza a investigao objetiva de doenas especficas. E isto foi observado em algumas falas dos entrevistados:
Costumo dizer para os pacientes que a gente 02 tipos de depresso a grosso modo. Um que so aquelas doenas endgenas, geneticamente determinadas, uma alterao da qumica cerebral...E no outro canto a gente teria estas sndromes depressivas- ansiosas desencadeadas pelo estresse que hoje est cada vez mais frequente em virtude do adoecimento geral da populao e que no deixa de ser uma alterao qumica cerebral...(Entrevistado 2) A hiptese

da alterao na qumica cerebral como causa das situaes de depresso, que o entrevistado cita acima, j aparece na literatura mdica em 1965 quando Joseph Schildkraut publicou um artigo no American Journal of Psychiatry intitulado: The catecholamine hypothesis of affective disorders: A review of supporting evidence(LACASSE; LEO, 2005). Contudo esta rede explicativa da depresso como alterao na qumica cerebral tem base frgil como afirma Caponi (2010,p.12) a partir da medicao (antidepressivo) que se pretende construir uma rede causal. Perante a ausncia de um marcador biolgico, seja um microorganismo, um parasita, um tecido celular, a rede causal se reconstri a partir da teraputica. O DSM III prope uma maior sistematizao dos diagnsticos, baseada em critrios explcitos de incluso e excluso, que pudessem maximizar a confiabilidade do diagnstico psiquitrico e facilitar a constituio de pacientes homogneos. Este manual procurou eliminar as explicaes causais psicolgicas, psicossociais ou psicanalticas implcitas ou explcitas nos manuais anteriores. Os defensores do DSM III acreditavam que o foco biolgico e objetivo era mais cientfico e mais condizentes com o padro mdico, aumentando o status da psiquiatria na hierarquia mdica. Para o comit que elaborou o DSM III as classificaes anteriores haviam falhado ao fornecer critrios formais para delimitao das fronteiras entre os diagnsticos, obrigando os clnicos a recorrerem a

54

descries vagas e globais, que frequentemente se apoiavam em concepes etiolgicas. Acreditavam que s uma abordagem emprica, baseada em dados cientficos e hipteses testveis, poderia garantir o progresso da psiquiatria, sendo assim necessrio um sistema de classificao que garantisse uma linguagem comum entre pesquisadores de diferentes correntes tericas, e que utilizasse critrios de diagnstico explcitos, para facilitar futuros estudos de sua validade e confiabilidade(AGUIAR,2004). E a adoo desta nova maneira de classificar a doena mental observada na fala de alguns de nossos entrevistados:
...que preencher vrios dos sintomas e estar presente por pelo menos 02 semanas e destes sintomas no basta que exista s tristeza, pode no ter tristeza , mas desde que tenha outros sintomas como alterao do sono, alterao do nimos, memria, apetite, alterao ateno, concentrao, memria, irritabilidade, alterao do prazer nas coisas, do interesse nas coisas... Ento tem que ter uma srie de sintomas para a gente classificar como depresso e estes sintomas devem estar trazendo prejuzo na vida da pessoa. (Entrevistado 2) Tendo o referencial da psiquiatria e classificatrio diagnstico a depresso uma tristeza persistente a maior parte dos dias por pelo menos mais de um ms, que interfere na em mais de um aspecto da vida da pessoa, podendo ter prejuzo laboral, acadmico, interpessoal. Desnimo, no sentir mais prazer com as coisas, labilidade emocional, choro fcil, irritabilidade fcil. Perda ou ganho de peso, alterao do sono e sem ser explicada por uma outra condio mdica geral. (Entrevistado 5)

Esta transformao do diagnstico psiquitrico em algo objetivo, especfico e estvel faz com que s tenham relevncia os sintomas que puderem constituir sinais da doena. Segundo o Dicionrio Mdico Climepsi(2004) define-se sintoma como qualquer manifestao espontnea de uma doena, que seja sentida subjetivamente pelo doente e sinal como qualquer manifestao de uma doena que o mdico ou outro observador possam averiguar objetivamente. O diagnstico psiquitrico baseado no discurso do

55

sujeito que subjetivo ou seja baseado em sintomas. Mas o que observamos a transformao dos sintomas em sinais. A subjetividade da narrativa do paciente traduzida em critrios diagnsticos e estes considerados como sinais. Da narrativa do paciente s tem importncia o que puder ser traduzido em critrios diagnsticos. Isto observamos na fala do entrevistado abaixo:
[...]tudo isto deve ser perguntado de forma objetiva quer dizer: o que a pessoa est sentindo, perguntar objetivamente dos sintomas mesmo que ela no refira espontaneamente a quanto tempo esta presente, se esto trazendo prejuzo[...] a consulta psiquitrica uma consulta semi-estruturada. Ela tem perguntas abertas e perguntas objetivas que so to importante quanto. No d para deixar s o paciente falar, a gente tem que objetivamente, volta e meia perguntar e se ele no responde tem que perguntar de novo: Como que t o sono: - T ruim. T ruim como? Dorme de que horas at que horas? No durmo? Dorme de que horas at que horas?(Entrevistado 2)

Em outra fala se define depresso como sendo apenas conjunto de sintomas: A Depresso um pacote de sintomas. (Entrevistado 2) Ou ainda as falas que caracterizam a depresso como uma sndrome: [...]Ela e uma Sndrome com conjunto de sinais e sintomas.(Entrevistado 1) A palavra sndrome segundo o Dicionrio Mdico Climepsi(2004) significa conjunto de sintomas, de sinais, de leses, de modificaes funcionais ou bioqumicas, que formam uma entidade identificvel devido sua associao constante.... O diagnstico psiquitrico , nesse sentido, sempre um nome que designa determinado agrupamento de sintomas e sinais, no se podendo falar propriamente em doenas. Contudo na prtica o que observamos uma confuso entre sndrome e doena e os sintomas parecem transcender o sujeito que sofre. Ao tomar a sndrome como doena, o mdico se interessar, no encontro com o paciente, em identificar sintomas que possam preencher os critrios diagnsticos para uma sndrome especfica do DSM e tratar de eliminar esses sintomas da maneira mais breve possvel. A relao do sintoma com os processos de vida e a experincia subjetiva do paciente podem ficar absolutamente de lado(AGUIAR,2004).As falas abaixo ilustram esta busca pelos sintomas nos encontros mdico/paciente:

56

Costumo fazer check-list dos sintomas, perguntar objetivamente sobre todos estes sintomas.(Entrevistado 2) Geralmente por estar preenchendo aqueles critrios de prejuzo a partir disto na vida da pessoa de forma persistente.(Entrevistado 5)

E hoje o modelo diagnstico inicialmente proposto pelo DSM III e presente ainda no DSM IV reverbera na prtica dos psiquiatras:
O que eu uso um check list dos critrios diagnsticos do DSM e CID 10. Eu sei qual so os critrios diagnsticos decor dai eu checo os critrios. (Entrevistado 2) Tendo o referencial da psiquiatria e classificatrio diagnstico a depresso uma tristeza persistente a maior parte dos dias por pelo menos mais de um ms...(Entrevistado 5)

Um dos entrevistados teve uma formao psicodinmica durante a residncia em psiquiatria e nele observamos uma fala diferente sobre o que a depresso:
Eu como tenho esse vis psicanaltico eu tento abordar depresso num outro contexto... No tem um critrio mas voc v o sofrimento, o gesto, a congruncia entre aquilo que ele est expressando, falando, uma rotina que voc acaba adquirindo uma experincia. Tu v assim: este paciente est em sofrimento importante. O modo que se coloca no sofrimento do paciente... Que tu estas buscando... Isto me conduz muito mais que o DSM. (Entrevistado 3)

A fala deste entrevistado remonta classificao proposta pelo DSM I que se apoiava firmemente nas especulaes psicodinmicas sobre etiologia para definir as neuroses depressivas. H uma minimizao dos aspectos biolgicos dos transtornos e um predomnio dos mecanismos psicolgicos e inconscientes. O sujeito e seu sofrimento passam a ser o foco. De acordo com Aguiar(2004,p.33) , a psiquiatria psicodinmica-como foi chamada a psiquiatria de orientao psicanaltica nos EUA- estava mais atenta em desvendar o sentido dos sintomas e sua relao com o desenvolvimento da histria psicolgica

57

dos pacientes, do que em manipular diretamente os sintomas(com medicamentos, por exemplo) dando menos valor ao diagnstico. Entendendo a doena como um processo, em vez de considera-la como uma entidade universal, lidava com constelaes de dinmicas individuais e familiares e no exatamente com sndromes ou doenas. 5 O que os psiquiatras conseguem oferecer A maneira como os psiquiatras lidam com as situaes de tristeza e depresso vem, ao longo dos anos, sofrendo transformaes. E estas ficaram mais evidentes com a modificao na classificao da doena mental a partir do DSM III e IV. Uma destas mudanas a transformao de problemas anteriormente no mdicos em problemas mdicos. Essa sobreposio de fatos cotidianos pelo discurso mdico chamada de medicalizao(CONRAD,2007). O processo de medicalizao pode ou no fazer uso de medicamentos. No caso concreto da medicalizao da tristeza, na medida em que ela se confunde e se associa a depresso, estar sempre implcito o uso de medicao, particularmente o uso de antidepressivos. Para Tesser(2006) a medicalizao tem como desfecho prtico a interpretao e prescrio mdica de situaes como lutos, tristezas, crises de relacionamento sentimental, familiar e conjugal, nascimentos e mortes que anteriormente eram considerados problemas da vida(p.73). Esta postura medicalizadora foi observada no discurso dos entrevistados em relao s situaes de tristeza e depresso. Mesmo aqueles que entendem a tristeza como situao da vida propem intervenes medicalizantes que geralmente supem o uso de medicamentos:
A medicao ajuda a enfrentar situaes a medida que voc consegue se concentrar mais, menos labilidade emocional, ter mais energia...voc vai conseguir encarar melhor as dificuldades. (Entrevistado 5) Tu t com uma ferida e esta ferida esta doendo...O que o remdio vai fazer tirar a dor... A ferida est no mesmo lugar e voc tem que tocar nela. Tu tem que cutucar para dai junto com a ajuda profissional ela ir fechando. Eu acho que as duas coisas juntas o ideal.(Entrevistado 1)

58

Em nenhum momento observamos uma postura no medicalizadora nas situaes de tristeza. No percebemos nas falas dos entrevistados habilidade para lidar com as situaes do contexto de vida ou at mesmo colocar que a tristeza faz parte da vida. Mesmo quando no se indicava uso de medicamentos outras intervenes eram prescritas:
[...] psicoterapia, alm de exerccio fsico, atividades na comunidade, praxiterapia.(Entrevistado 1) Tem duas coisas que eu indico sempre: atividade fsica e terapia. Oriento as pessoas a caminharem 03 vezes por semana e fazer terapia. (Entrevistado 2) Para mim psicoterapia indicado para todos independente de tristeza ou depresso.(Entrevista 5)

Outra transformao que observamos no discurso dos entrevistados predomnio de um vocabulrio com termos biolgicos ou seja uma biologizao do discurso psiquitrico:
uma doena endgena, geneticamente determinada, uma alterao da qumica cerebral.(Entrevistado 2)

Esta linguagem busca livrar-se de termos vagos e imprecisos que seriam expressos numa linguagem psicolgica. Assim termos como mecanismos de defesa, reatividade, transferncia e sublimao utilizados frequentemente na psicanlise no incio do sculo XX so substitudos por uma linguagem muito semelhante a da medicina geral. Alm disto o vocabulrio das neurocincias permitiu tambm um contato muito maior da psiquiatria com as outras reas da medicina, facilitando ainda a comunicao dos mdicos generalistas com seus pacientes. Os clnicos podiam se desembaraar dos conceitos psicanalticos, de difcil compreenso, incorporando o vocabulrio neurocientfico a sua prtica(AGUIAR,2004). Apesar dos entrevistados receberem um treinamento especfico na residncia mdica, este se restringe ao controle farmacolgico dos sintomas, deixando de lado a tradio clnica que colocava no centro do

59

tratamento a Tesser(2006):

relao

teraputica(AGUIAR,2004). Como

afirma

O desenvolvimento da faculdade de objetivao da dor e dos sintomas em geral um dos resultados (perseguidos) da formao cientfica dos mdicos. Seus estudos os incitam a concentrar a ateno nos aspectos classificveis e manipulveis da dor e dos outros sintomas. O ato mdico vai, assim, reduzindo-se a uma interveno mecnica(p.65).

O que os psiquiatras conseguem e sabem oferecer aqueles que lhes procuram o medicamento. A manipulao dos sintomas atravs de medicamentos fica evidente nas falas que seguem abaixo:
Escolho a medicao conforme o sintoma, a histria do paciente, o que ele j tomou(Entrevistado 1) O perfil dos sintomas guia na escolha dos medicamentos.(Entrevistado 2)

O que parece que os sinais e sintomas que so tratados e no o sujeito em sofrimento. A interveno teraputica passa a ser definida em funo da traduo do sintoma em sinal de doena, e no de sua relao com as singularidades do sujeito(AGUIAR,2004). Ganham assim maior importncia as modalidades de tratamento que atuam diretamente na abolio ou reduo dos sintomas , em geral medicamentos:
Uma depresso com insnia procura usar um antidepressivo que ceda... Uma depresso com agitao psicomotora... Talvez tenha que associar um outro medicamento ansioltico, as vezes at um antipsictico...(Entrevistado 3) Os sintomas tambm guiam na escolha... Pessoa muito magra no inicio com Fluoxetina ou se tem insnia procuro iniciar com Amitriptilina ou associar com Fluoxetina. (Entrevistado 4)

E como afirma Tesser (2006) se refora o fato que:

[] viver em uma sociedade que valoriza a anestesia e a sedao de sintomas, o mdico e seu cliente aprendem a abafar a interrogao inerente

60

a qualquer dor ou enfermidade: O que que no anda bem? Por quanto tempo ainda? Por que preciso? Por que eu? Qualquer mdico sincero sabe que, se ficar completamente surdo pergunta implcita na lamentao do paciente, pode at reconhecer sintomas e fazer diagnsticos corretos, mas no compreender nada do sofrimento dele(p.64).

Alm disto a escolha do medicamento influenciada por aquilo que Pignarre(2006) denomina de petit biologie. A petit biologie consiste no processo adotado pela indstria farmacutica, com o intuito de colocar no mercado sempre novas medicaes, de empregar um conjunto de tcnicas que permitem chegar aos novos psicotrpicos, que nada mais so que pequenas modificaes moleculares que visam suplementar os efeitos colaterais dos psicofrmacos existentes no mercado. Eles so sempre desenvolvidos em referncia a um psicotrpico que j est no mercado porm comercializados com valor 30 a 40 vezes maior que o seu antecessor. E a fala abaixo ilustra esta influncia:
Vejo vantagem e diferena nos medicamentos mais novos: nos os efeitos colaterais e na no necessidade de usar sedativo junto. Uso os mais novos pois eles tem menos efeito colaterais, maior adeso e efeito sedativo e ansioltico melhor. Os medicamentos novos so mais completos. Eles agem em outros neurotransmissores.(Entrevistado 1)

Com esta mudana paradigmtica para uma psiquiatria baseada em um sistema classificatrio de sintomas e que deixa de enfocar um tratamento interpretativo e baseado no contexto psicosociocultural, surge o risco do reducionismo. O paciente e sua doena tornam-se, cada vez mais , isomrficos(FACO,2008). Assim o foco passa de uma abordagem do contexto do sofrimento e da relao teraputica para uma abordagem centrada nos sintomas e na manipulao qumica destes.

61

6 Consideraes finais A mudana na classificao da doena mental proposta incialmente pelo DSM III e que se mantm no DSM IV reflete na prtica profissional dos psiquiatras como observamos em vrias falas descritas neste artigo. A forma de classificao proposta hoje pelo DSM IV no estabelece uma fronteira clara entre a psicopatologia e a normalidade. Neste manual no existe nenhuma maneira clara de delimitar a fronteira entre sintomas psicopatolgicos significativos e as dores existenciais da vida normal. Assim situaes de sofrimento que fazem parte da vida so classificadas e tratadas como transtorno depressivo levando a uma medicalizao da vida. Como vimos acima a adoo de termos como check-list, critrios diagnsticos e entrevista psiquitrica objetiva so consequncia da mudana na classificao de doena mental ,proposta inicialmente pelo DSM III, e que reverbera na prtica profissional do psiquiatra na atualidade. Ao se instalar no nvel de descrio dos sintomas, deixando de lado as querelas a respeito da etiologia dos transtornos mentais, o DSM deu aos mdicos a possibilidade de diagnosticar os pacientes deprimidos independentemente das singularidades de cada indivduo. Apesar de terem uma especializao em psiquiatria o que estes profissionais conseguem ofertar so medicamentos direcionados ao perfil de sintomas daqueles que lhes procuram. E como desfecho acompanhamos a crescente procura de interpretao e prescrio mdica das situaes consideradas como parte dos problemas da vida, a medicalizao do sofrimento(TESSER,2006;CAPONI,2010). Com isto cria-se a iluso de que no existe sofrimento na vida e perde-se a riqueza de trabalhar as potencialidades humanas perante as situaes de sofrimento(CAPONI,2010).

8 Referncias AGUIAR, A. A. A psiquiatria no div: entre as cincias da vida e a medicalizao da existncia. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 2004. BARDIN, L. Anlise de contedo. So Paulo: Martins Fontes, 1977.

62

CAPONI, S. O diagnstico de depresso, a "petite biologie" e os modos de subjetivao. In:CAPONI,S.; HELLMAN,F.;STOLF,F.;VERDI,M. Medicalizao da Vida. Ed Unisul,2010. CONRAD, P. The medicalization of society: on the transformation of human coditions into treatable disorders. Baltimore: The Johns Hopkins University Press,2007. DUARTE, J.Entrevista em profundidade. In: DUARTE, J.; BARROS, A. (Org.). Mtodos e tcnicas de pesquisa em comunicao. So Paulo: Atlas, 2006, p.61-83. FACO, M.L. Um mosaico da depresso: dos sujeitos singulares aos transtornos universais. So Paulo: Editora Escuta,2008. FONSECA, F., Editores,2012. et al. Dicionrio Mdico. Lisboa: Climepsi

HAGUETTE, T.M.F. Metodologias qualitativas na sociologia. Petrpolis: Vozes, 2001. HORWITZ, A. V.; WAKEFIELD J. C. A tristeza perdida: como a psiquiatria transformou a depresso em moda. So Paulo: Summus, 2010. LACASSE JR, LEO J. Serotonin and depression: A disconnect between the advertisements and the scientific literature. PLoS Med 2(12): e392, 2005. MINAYO M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 8 Ed. So Paulo: Hucitec; 2004. PIGNARRE, P. Ls malheurs ds psys: Psychotropes et medicalisation du social.Editions La Dcouverte, Paris, 2006. TESSER, C. D. Social medicalization (I): the exaggerated success of modern epistemicide in health. Interface -Comunic. , Sade, Educ., v.10, n.19, p.61-76, Jan/Jun 2006.

63

VERZTMAN, J.S. Tristeza e Depresso: pensando nos problemas da vida. Rio de Janeiro: Vozes, 1995.