ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK IBU S DI PANTI WERDHA SUKMA RAHARJA BOGOR A. PENGKAJIAN 1. 1. Identitas Klien 1. Nama 2. Umur 3.

Jenis Kelamin 4. Suku 5. Agama 6. Pendidikan 7. Status Perkawinan 8. Tanggal Pengkajian 9. Alamat : Ibu S : 67 tahun : Perempuan : Jawa : Islam : SMA : Belum menikah : 9 Juni 2007 : Jakarta

2. Status Kesehatan Saat ini Ibu S mengeluh pusing sejak pagi. Sakit kepalanya berdenyutdenyut. Pusing semakin dirasakan jika Ibu S berjalan dan berkurang jika istirahat. Kadang Ibu S merasakan ada yang kaku di lehernya. Ibu S mengatakan kurang paham mengenai penyakit hipertensi 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Ibu S mengatakan beberapa tahun yang lalu pernah mengalami sakit jantung dan berobat ke rumah sakit. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu S mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit gula. Ibu S mengatakan ayahnya menderita penyakit tekanan darah tinggi. 5. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital 1. Tekanan darah 2. Nadi 3. Suhu 4. Respirasi 5. Berat badan : 160/110 mmHg : 84 kali/menit : 36.6 oC : 20 kali/menit : 40 kg

6. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Keadaan Ibu S tampak sedikit lemah. Ketika berjalan tampak memegangi penghuni panti lainnya agar tidak jatuh. b. Kepala, wajah, mata, leher

Kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban

Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening Hidung tampak simetris, tidak tampak ada cairan berlebih

c. Sistem pernapasan Bentuk thorax normal, tidak tampak ada retraksi intercostal, vocal premitus merata di semua lapang paru, perkusi terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikular d. Sistem kardiovaskuler Auskultasi tidak terdengar murmur e. Sistem urinaria Ibu S BAK 2-3 kali sehari, tidak sakit saat BAK dan lancar. f. Sistem muskulosceletal Kedua kaki Ibu S tampak sejajar dan sama besar dan panjang. Tidak tampak adanya kifosis dan scoliosis. Kemampuan mengubah posisi baik, kekuatan otot tangan pada saat meremas agak lemah. g. Sistem syaraf pusat

Nervus I (Olfactorius) : Ibu S dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan minyak wangi/parfum. Nervus II (Opticus) : Ibu S sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-benda yang kecil, tapi Ibu S tidak menggunakan bantuan kacamata. Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen) Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan goresan kapas pada pipi kanan. Nervus VII (Facialis) : Ibu S dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan baik Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik Nervus XI (Accesorius) : Ibu S dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan kepalanya Nervus XII : Ibu S dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik

h. Sistem endokrin Ibu S mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok. i. Sistem reproduksi Ibu S mengatakan belum menikah j. Sistem integument Kulit tampak keriput, warna kulit sawo matang, tidak tampak ada lesi, elastisitas kulit berkuang. 7. Pengkajian Psikososial & Spiritual a. Psikososial Ibu S mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti lainnya, karena dengan bersosialisasi dapat membina hubungan yang baik dengan orang lain. Status emosi Ibu S stabil dan kooperatif saat diajak bicara. b. Spiritual Ibu S mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu. Ibu S memasrahkan semuanya pada Allah SWT. 8. Pengkajian Fungsional Klien a. Katz index

No. Kegiatan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mandi Berpakaian Ke Kamar Kecil Berpindah Tempat BAK/BAB Makan/Minum

Mandiri a a a a a a

Bantuan Sebagian

Bantuan Penuh

Ibu S dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. b. Barthel index No. Kegiatan 1. 2. Makan/Minum Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 3. Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi, menyisir rambut) 4 Keluara masuk kamar mandi (menyeka tubuh, menyiram, mencuci baju) 5. Mandi 6. Jalan-jalan di permukaan datar 7. Naik turun tangga 8. Memakai baju 9. Kontrol BAK 10. Kontrol BAB Jumlah Dengan Bantuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mandiri 10 15 5 10 15 5 10 10 10 10 100

Keterangan: Jumlah skor 100 = mandiri Jumlah skor 50-95 = ketergantungan sebagian Jumlah skor kurang dari 45 = ketergantungan total 9. Pengkajian Status Mental Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ) Benar a a a a a a Salah No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pertanyaan Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang? Apa nama tempat ini? Dimana alamat anda? Berapa umur anda? Kapan anda lahir?

a a a a 10 Total Skor: Hasil: 1. Salah 0-3 2. Salah 4-5 3. Salah 6-8 4. Salah 9-10

7. 8. 9. 10.

Siapa presiden Indonesia sekarang? Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu anda? Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara berurutan Jumlah

: fungsi intelektual utuh : kerusakan intelektual ringan : kerusakan intelektual sedang : kerusakan intelektual berat

10. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental No. 1. Aspek Kognitif Nilai Mhs Orientasi 5 Nilai Klien 5 Kriteria Menyebutkan dengan benar R Tahun R Musim R Tanggal R Hari R Bulan Menyebutkan dengan benar R Negara Indonesia R Propinsi Jabar R Kota Bogor R Panti Sukma Raharja Pemeriksa mengatakan nama 3 objek selama 1 detik kemudian klien mengulang nama objek tersebut R Objek meja R Objek kursi R Objek lampu Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 tahap R 100 R 93 R 86 R 79 R 72 Minta klien untuk menyebutkan atau mengulang ketiga objek pada no.2 R Objek kursi R Objek gelas R Objek sendok Tunjukkan pada klien suatu benda (2 objek) tanyakan namanya! R Objek R Objek Minta klien untuk mengulang kata berikut: R Tak ada jika R Dan atau R Tetapi

2.

Orientasi

3.

Registrasi

4.

Perhatian & Kalkulasi

5.

Mengingat

6.

Bahasa

(bila benar nilai 1) Minta klien untuk mengikuti perintah berikut: R Ambil kertas di tangan anda R Lipat dua R Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 R Tutup mata anda Perintahkan pada klien menilai satu kalimat dan menyalin gambar: R Tulis satu kalimat R Menyalin gambar Total Nilai Interpretasi hasil : 1. Nilai lebih dari 25 2. Nilai 8-22 3. Nilai kurang dari 17 B. ANALISA DATA No. 1. Data Senjang DS: Ibu S mengatakan sakit kepala Sakit kepalanya berdenyut-denyut

= aspek kognitif dan fungsi mental baik = kerusakan aspek fungsi mental ringan = terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Kemungkinan Penyebab Masalah Arteri besar kehilangan Nyeri kepala kelenturannya dan menjadi kaku Pembuluh darah tidak dapat mengembang Pembuluh darah menjadi sempit Peningkatan tekanan Kadang Ibu S darah Peningkatan tekanan merasakan ada yang vaskular serebral Nyeri kaku di kuduknya. kepala

DO:

Ibu S tampak sering memegangi kepalanya TD :160/110 mmHg Nadi : 84 x/menit Suhu : 36.6 oC Respirasi : 20

2.

x/menit DS: Ibu S mengatakan kurang tahu mengenai penyakit hipertensi DO: Ibu S tampak sering bertanya tentang penyakit tekanan darah tinggi

Hipertensi Kurang terpapar Kurang pengetahuan informasi tentang hipertensi tentang hipertensi Kurang pengetahuan tentang hipertensi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral 2. Kurang pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang hipertensi D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN No Rencana Diagnosa Tgl . Rasional Intervensi Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Dx 20 1. Nyeri kepala Tupan: Setelah dilakukan Kompres Menghilangk Mei berhubungan Nyeri intervensi selama 3x hangat pada an nyeri 200 dengan kepala kriteria hasil yang dahi 7 peningkatan hilang diharapkan: tekanan Tupen : Ibu S Anjurkan vaskular Penurun melaporkan meminimalk serebral DS: an nyeri kepala an aktivitas Ibu S tekanan hilang yang dapat mengat darah Tidak ada kaku meningkatka akan kuduk n sakit sakit kepala: TD <140/100 kepala mengejan mmHg Sakit saat BAB, kepala batuk Nadi 80 x/menit nya panjang, berden membungku Mempertahanak yutk an tirah baring denyut selama fase Kolaborasi : akut Kadan rujuk pasien g Ibu S ke merasa puskesmas kan ada untuk yang pemberian kaku di analgetik

kudukn ya. DO:

atau penurun tekanan darah Meminimalk an stimulasi/ meningkatka n relaksasi Menurunkan tekanan vaskular serebral dan memperlamb at respon simpatis efektif dalam menghilangk an sakit kepala Aktivitas yang meningkatka n vasokontriksi menyebabka n sakit kepala Rasional

TD : 160/11 0 mmHg Nadi : 84 x/menit

Diagnosa No. Tgl Keperawata Dx n 20 2. Kurang Mei pengetahuan 2007 tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang hipertensi DS: Ibu S mengatakan kurang tahu

Rencana Tujuan Tupan : Pengetahua n Ibu S tentang hipertensi adekuat Tupen : Pengetahua n Ibu S bertambah

Kriteria Hasil Intervensi Setelah dilakukan intervensi selama 3x kriteria hasil yang diharapkan: Ibu S mengat akan paham mengen ai penyaki

Kaji tingkat pengetahuan klien Berikan pendidikan kesehatan tentang cara mencegah dan mengatasi hipertensi Evaluasi tingkat pengetahuan

Menambah pengetahuan pasien tentang penyakit yang dideritanya Mengetahui sejauh mana klien memahami tentang penyakit yang dideritanya

mengenai penyakit hipertensi DO: Ibu S tampa k sering bertan ya tentan g penya kit tekana n darah tinggi E. IMPLEMENTASI & EVALUASI Tanggal No. 9 Juni 20071.

tnya

klien Memudahkan dalam menentukan intervensi selajutnya

Implementasi Menganjurkan tirah baring selama fase akut

Mengompres hangat pada dahi

Evaluasi S: Ibu S mengatakan sakit kepala Sakit kepalanya berdenyutdenyut

9 Juni 20072.

O: Menganjurkan TD :160/110 mmHg meminimalkan aktivitas yang dapat Nadi : 84 x/menit meningkatkan sakit kepala: mengejan saat A: Masalah belum teratasi P: BAB, batuk panjang, Kolaborasi : rujuk pasien ke membungkuk puskesmas untuk pemberian analgetik atau penurun tekanan darah Mengkaji tingkat S: Ibu S mengatakan hipertensi adalah penyakit tekanan darah pengetahuan klien lebih dari 140/90 mmHg O: Ibu S tampak mengerti mengenai Memberikan pendidikan kesehatan masalah kesehatan hipertensi A: tentang cara mencegah Masalah teratasi sebagian P: Ingatkan kembali klien mengenai dan mengatasi

hipertensi

cara mencegah dan mengatasi hipertensi

Mengevaluasi tingkat pengetahuan klien