Tema No.

PERDIDA BRUSCA DE LA VISION

Clase Taller No. 3

Estimados Estudiantes: El tema que abordaremos en esta clase es la Perdida Brusca de la Visin y la identificacin de las causas que pueden ser responsables de este sntoma comn a todas ellas. De todas las afectaciones que el aparato visual pueda sufrir ya sea de causa local o sistmica, la perdida brusca de la visin provoca en el paciente que la sufre, un estrs marcado, ya que el ojo afecto pierde toda informacin con el medio ambiente que le rodea de una forma muy rpida sin dar posibilidades de adaptacin a la nueva situacin acontecida. Varias entidades nosolgicas son responsables de la aparicin de este sntoma que resulta comn como ya dijimos pero tambin viene ellas y son las que estudiaremos a acompaado de otros ms que ayudaran a interpretar el cuadro oftalmolgico en cada una de continuacin: 1-Glaucoma Agudo

2-Hemorragia en el Vtreo 3-Desprendimiento de Retina 4-Obstruccin de la Vena o de la Arteria Central de la Retina 5-Neuritis ptica

Pretendemos

enfatizar

que

la

rapidez

en

la

identificacin de las mismas, as como la inmediatez en la conducta teraputica ante el diagnostico realizado, son las que condicionan la disminucin de severas complicaciones futuras.

Una

demora en

la conducta ante estas entidades es notablemente

perjudicial para la salud visual del paciente afectado. Por lo que podemos afirmar que una buena praxia medica frente a estos casos, disminuye la posible invalidez visual que pueda quedar como secuela al aquejado de alguna de estas entidades causales. Conoceremos de ellas los siguientes aspectos Concepto Etiologa Cuadro Clnico Diagnostico Presuntivo Accin teraputica Accin preventiva y Rehabilitacin paciente

GLAUCOMA AGUDO

Comenzaremos por el Glaucoma Agudo porque es la afeccin que mas florido cuadro de presentacin trae al desencadenarse, adems de ser muy sintomtico y doloroso. Conocido en la poblacin como la

Punzada de Clavo en el Ojo

Concepto

El Glaucoma Agudo es el aumento brusco de la presin ocular provocado por un cierre brusco del ngulo de la cmara anterior.

Existen factores de riesgo que posibilitan que esta situacin se desencadene .Ellos son: Globo acular pequeo Cmara Anterior Estrecha Hipermetropa Elevada Pacientes Mayores de 45 aos Sexo femenino. Antecedentes familiares de ataque agudo

Ojo normal Circulacin del humor acuoso

Un paciente con estas caractersticas de riesgo que sufra una midriasis brusca ya sea por colirio midritico instilado o por estrs, en un cristalino (es la nica estructura ocular) que continua su crecimiento en un ojo pequeo cuyas cmaras tambin los son ,es muy lgico pensar que al cerrarse el ngulo, el humor acuoso se acumula en la cmara posterior y ello conlleva a una hipertensin ocular marcada que desborda los limites aceptados por el ojo normal y provoca intenso dolor y dao al nervio ptico de no yugularse la crisis rpidamente.

Cuadro clnico

SINTOMAS: Dolor intenso en punzada de clavo con irradiacin Trigminal Perdida Brusca de la Visin Cefaleas Nauseas Vmitos Bradicardia por reflejo Vagal

SIGNOS:

Edema de Parpados Inyeccin Cilio Conjuntival Iluminacin Oblicua: Edema Corneal Cmara Anterior muy Estrecha Midriasis Paraltica Iluminacin a Distancia: Perdida Total del reflejo Rojo Naranja de fondo

Oftalmoscopia Directa: Imposible ver el FO Tensin Ocular: Notablemente Elevada (de 90 mm de Hg a Infinito) fcilmente constatada a la palpacin.

ACCION TERAPEUTICA

Ante esa situacin el ojo necesita con urgencia que le sea disminuida esta hipertensin que provoca una isquemia en el nervio ptico que de no resolverse rpidamente la misma acarreara en el paciente una Atrofia ptica en pocas horas.

IMPORTANTE!
La Accin Teraputica debe realizarse inmediatamente en el rea de salud y consistir en: 1. Administrar Acetazolamida (bulbo de 500 mg. a diluir en 10 cc. de agua para inyeccin).Nunca diluir ni en dextrosa ni en Cloro Sodio. De esa mezcla UD administrara 0.5 cc EV y 0.5 cc IM. Con ello estamos disminuyendo la produccin del humor acuoso y con tal medida garantizamos una disminucin de la tensin intraocular.

2. Pilocarpina al 2 %: 1 gota en el ojo afecto cada 5 minutos hasta lograr miosis. Esta medida garantiza una miosis que nos abrir el Angulo de la Cmara Anterior. 3-Manitol al 20 %: se presenta en frascos de 250 cc .Se administra 1.5 mg por kilo de peso a durar en 1 hora aproximadamente. Con ellos perseguimos deshidratar el Vtreo para as lograr disminuir la TO elevadsima en estos casos.

Una vez yugulada la crisis de hipertensin ocular el paciente debe ser ingresado en el servicio de oftalmologa para su seguimiento por el especialista.

Esta entidad requiere de una praxia Medica inmediata

ya que de no

actuar con la rapidez necesaria el paciente puede perder la visin definitivamente por derivar a una Atrofia ptica .Es importante conocer que la Hipertensin Ocular no debe mantenerse por mas de 6 horas . Una vez que el paciente se ha recuperado del cuadro inicial y pasadas ms de 72 horas, debe realizrsele una IRIDOTOMIA con YAG LASER a fin de evitar otro cierre en en angular, manos este del como proceder especialista estar

Oftalmologa

medida curativa.

Iridotomia con lser Accin Preventiva: Debe realizarse una iridotomia en el ojo contralateral para evitar un cuadro de Glaucoma Agudo

El medico de Atencin Primaria de Salud debe realizar labores de orientacin a la poblacin instndolos a que no realicen automedicacin, a que nunca deben instilarse colirios sin la prescripcin del medico que es el capacitado para esta accin.

Tambin debe aclarar que resulta muy riesgoso usar colirios midriticos cicloplegicos (Atropina, Escopolamina, Homatropina) sin la prescripcin facultativa ya que pueden desencadenar un cuadro de hipertensin ocular aguda en los pacientes portadores de factores de riesgos

HEMORRAGIA EN EL VITREO

La hemorragia en el vtreo es la presencia de sangre en la cavidad vtrea procedente de vasos o de neovasos que sufren la ruptura por diferentes causas ya sean locales o sistmicas.

Etiologa

Las causas son mltiples, desde la ruptura de un vaso por la aparicin de un desgarro ,agujero o dilisis de la Retina o tambin la ruptura de un vaso o un neovaso que aparecen en arteriolas o venulas la Retinopata Diabtica , Hipertensiva , Sicklemia , en la Obstrucciones de vasos retinales ya sean etc., que al caer la sangre en la cavidad vtrea ocasiona la brusca perdida de la funcin del ojo afectado.

Cuadro Clnico

SINTOMAS: El paciente acude a la consulta quejndose de fotopsia. Visin de relmpagos miodesopsias. visin de moscas volantes perdida brusca de la visin y esta puede estar acompaada de los siguientes sntomas:

SIGNOS: Iluminacin Oblicua: En el segmento anterior no se observan alteraciones Iluminacin a Distancia: Vemos que el reflejo rojo naranja de fondo aparece disminuido o abolido segn abundancia de sangramiento acontecido en el vtreo Tambin se constata la presencia de las Imgenes de Purkinje, lo que demuestra que la falta de reflejo RN no se debe a ninguna afectacin del cristalino sino del vtreo.

Iluminacin Directa: Imposible ver detalles de FO

Conducta: Remisin al Especialista de Oftalmologa

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

CONCEPTO

ETIOLOGIA
Es la separacin que acontece entre el epitelio pigmentario y el neuroepitelio.

ETIOLOGIA

Depende del tipo de desprendimiento sea Regmatogeno o no.

Desprendimiento de retina Regmatogeno: Es el que aparece cuando es provocado por un agujero, desgarro o dilisis de retina.

Desprendimiento Regmatogeno: Es

de el

retina que aparece

No provocado por: Exudaciones,

Inflamaciones, Tumores y Tracciones

CUADRO CLNICO

SINTOMAS: Prdida Brusca de la Agudeza visual Miodesiopsias Fotopsias Metamorfopsias: Es la visin deformada de los objetos, es cuando esta implicada el rea macular).

SIGNOS: Iluminacin Oblicua: Nada a Sealar Iluminacin a Distancia: Disminucin a Prdida del reflejo rojo naranja de Fondo en dependencia del cuadrante de retina afectado.

(Iluminacin Directa: Se constata la Bolsa de Desprendimiento

CONDUCTA

Remisin al Especialista lo mas rpido posible ya que no debe dilatarse el tiempo de espera de evaluacin del paciente.

OBSTRUCCION DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA

La obstruccin de la arteria puede ser debido a trombos o mbolos Trombos: (obstruccin vascular in situ) ateroesclerosis senilidad hipertensin arterial diabetes mellitus tabaquismo hipercolesterolemia

Sndrome de hipercoagulabilidad: Policitemia vera Macroglobulinemia de Waldestrm Mieloma mltiple Anticonceptivos orales

mbolos: Procedentes de afeccin de la cartida interna Procedentes de afeccin cardiaca Fibrilacin auricular Enfermedad valvular mbolos grasos

mbolos de aire Otros

Obstruccin emblica

Compresin mecnica de la cartida interna Crisis hipertensiva Crisis hipotensiva Arteritis De clulas gigantes Lupus Eritematoso Sistmico Poli arteritis nudosa Hipertensin ocular

CUADRO CLNICO

SINTOMAS: Prdida brusca y total de la visin de un ojo SIGNOS: Iluminacin Oblicua: ojo. Iluminacin Directa del FO: Edema que rodea la Retina del polo, con punto rojo cereza en el rea Macular Nada a sealar Iluminacin a Distancia: Se conserva el reflejo Rojo Naranjo del fondo de

Accin Teraputica de Primera Instancia

Realizar compresin del globo ocular durante aproximadamente 1minuto y descomprimir bruscamente, repetir esta operacin cada 30 segundos hasta lograr el flujo de la sangre lo cual se comprobar con el fondo de ojo,

El paciente viene alarmado refiriendo la perdida brusca de la visin. Si UD basado en el Cuadro Clnico hizo el diagnostico, debe proceder a realizar en su consultorio lo que podemos denominar primeros

auxilios

Cuidado con la compresin y el reflejo oculocardaco!

Esta maniobra la podemos comparar con el masaje cardaco en caso de paro, su objetivo es recobrar el flujo sanguneo y lo realizamos durante unos minutos. Poner el paciente a respirar en una bolsa o cartucho para que el anhdrido carbnico produzca vaso dilatacin. El objetivo del tratamiento es el siguiente y ser realizado por el oftalmlogo: 3. Regular la TA 4. Compresin y descompresin digital del ojo afecto 5. Paracentesis de la cmara anterior 6. Controlar Tensin Ocular si esta elevada 7. Ozonoterapia o Cmara Hiperbrica

Este paciente debe ser priorizado ya que es una verdadera EMERGENCIA OFTALMOLOGICA

De la prontitud del tratamiento dependen los resultados, puede lograrse la circulacin de nuevo en la retina pero si ya han pasado varias horas de la instalacin del cuadro no se podr recuperar la visin perdida. En general se recomienda que la demora no exceda de 2 horas. Si no se recuper la circulacin retiniana las neuronas que forman el nervio ptico mueren, al cabo de varios das se aprecia la palidez del nervio ptico con estenosis de los vasos y visin nula: ATROFIA OPTICA PRIMARIA Atrofia ptica

OBSTRUCCION DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA

Esta afeccin produce prdida brusca de la agudeza visual pero no ictal, el paciente nota la disminucin de la visin y acude a consulta no de forma emergente. Al contrario de la OACR, la sangre tiene dificultad o imposibilidad de salir por la vena central de la retina es por ello que se produce un xtasis de la sangre, produciendo congestin de las venas, estas trasudan, exudan y sangran. La obstruccin a la salida de la sangre a travs de la vena central puede ser parcial o total.

CAUSAS

Trombos (obstruccin vascular in situ) Ateroesclerosis cribosa) Senilidad Hipertensin Arterial Diabetes Mellitus Hipercolesterolemia Tabaquismo (compresin a la vena a nivel de la lmina

Sndrome de hipercoagulabilidad: Policitemia vera

Macroglobulinemia de Waldestrm Mieloma mltiple Anticonceptivos orales Leucemia

Hipertensin ocular

CUADRO CLINICO

Sntomas:

Prdida brusca de la Visin Nada a sealar Reflejo RN Presente

Iluminacin Oblicua: Iluminacin a Distancia:

Iluminacin Directa del FO: Venas Tortuosas y Angiotadas. Las Hemorragias alrededor de la venas y del Disco son muy abundantes, con borramiento del disco ptico, es una Papila de xtasis cuyo edema, tumefaccin y borramiento de sus bordes es notable.

Accin Teraputica

Esta en manos del Especialista de Oftalmologa por lo que la Remisin debe hacerse de inmediato Ya que: Deben tratarse los trastornos mdicos que la provocaron Controlar la TO si esta elevada. Si a partir de algunos meses comienzan a aparecer signos de neovascularizacion, es necesario considerar la posibilidad de Lser Argon por el especialista de Retina. Fotocoagulacin de la retina El tratamiento de la OVCR no siempre es exitoso, hay autores que no la tratan. En muchos casos el paciente acude a la consulta con varios das de acontecido el problema . El flujo venoso puede mejorar o no, si no mejora, es entonces que el paciente puede evolucionar OVCR no resuelta: a tener estas complicaciones que derivan de una

Edema crnico macular

Atrofia ptica secundaria

Glaucoma neovascular.

NEURITIS OPTICA

Como su nombre lo indica es la inflamacin del nervio ptico, El nervio ptico constituye el II par craneal que tiene como funcin la transmisin de los estmulos visuales. Es por ello que el sntoma ms importante es la prdida brusca de la agudeza visual.

Porcin retrobulbar del nervio ptico

Segn la parte del nervio ptico afectada Neuritis ptica se puede clasificar en: Neuritis Anterior o Papilitis

la

Neuritis Retrobulbar

ETIOLOGA

Infecciones endgenas, foco sptico Discrasias metablicas (Diabetes Mellitus) Intoxicaciones por plomo, talio, tabaco, alcohol metilito y tambin etlico. Enfermedades Diesmielinizantes. Enfermedades heredo degenerativas.

CUADRO CLNICO

Enfermedades heredo degenerativas.

Sntomas: Disminucin Brusca de la Visin Dolor a los Movimientos Oculares Alteracin de la visin de los colores

Signos: Iluminacin Oblicua: Los reflejos pupilares pueden estar disminuidos o ausentes. A la exploracin de la motilidad ocular el paciente puede referir dolor al mover los ojos y a la compresin de estos por el medico. Iluminacin a Distancia: Nada a Sealar Iluminacin Directa: Aparece un disco ptico enrojecido de bordes borrosos con edema de retina circundante que puede extenderse a la macula

En el estudio del campo visual se encontrara un escotoma central absoluto.

Es importante conocer que en el caso de las Neuritis pticas Retrobulbares el paciente puede tener todo ese cuadro clnico pero al examen del fondo de ojo este aparece sin ninguna alteracin en el disco,

lo que hace suponer que la Neuritis esta por detrs del disco ptico y es por esa razn que recibe el nombre de Neuritis ptica Retrobulbar pero hay que actuar con la misma rapidez que en las Papilitis.

ACCIN TERAPUTICA

REMISIN AL ESPECIALISTA DE OFTALMOLOGA CON LA MAYOR INMEDIATEZ,

ya que la demora podra ocasionar una Atrofia ptica con perdida definitiva de la funcin visual del ojo afecto. El especialista tratara la causa y administrara los Corticoides y las vitaminas (principalmente del Complejo B) en la medida que estas sean necesarias Es importante conocer que: La consecuencia de un tratamiento tardo o insuficiente puede llevar a: La atrofia ptica de la Neuritis ptica que tendr caractersticas de atrofia ptica Secundaria pues el fondo de ojo aparece el disco plido con los bordes borrosos y de mal identificacin de las estructuras membranas de cicatrizacin secuelas de la inflamacin que hubo. En la atrofia ptica de la N. Retrobulbar le imagen de atrofia ptica se manifiesta con disco plido con bordes muy ntidos y sin membranas. por las

RESUMEN

Como han podido observar una buena labor de Prevencin acompaado de una cualitativa labor educadora influiran notablemente en la disminucin de las causas que provocan la Perdida Brusca Visual La labor del medico de la APS es significativa desde el punto de vista epidemiolgico, pues en el esta la posibilidad de que con su labor orientadora y educadora se pueda disminuir en un por ciento nada despreciable muchos hbitos y enfermedades que propician la aparicin de estos problemas de salud visual. Por lo tanto, creemos que con un buen diagnostico no basta, se impone tambin una labor Preventiva y Educativa en la poblacin. Las 5 etiologas tratadas causantes de la prdida brusca de la visin requieren de una conducta mdica de urgencia. De ellas, 3 requieren de una Praxia Mdica Emergente a fin de evitar la Ceguera irremediable que se establecera, de no actuar con la prontitud debida ante las mismas, ellas son: El Glaucoma Agudo La Obstruccin de la Arteria Central de la Retina La Neuritis ptica

CONSULTE LA GALERIA DE IMGENES HIPERVINCULO\galeria de imagenes.ppt

FIN