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Todas as informaes fornecidas por voc sero mantidas estritamente confidenciais (e seu
anonimato garantido, se assim voc desejar).
Ns lhe agradecemos pelo tempo que voc est gastando para responder a todas estas
questes e, claro, todos os seus comentrios so bem-vindos.
Idade: ____________________
Escolaridade: _______________
Trabalho: __________________
Incio do atendimento: ________
Ns vamos lhe fazer algumas perguntas sobre o seu grau de satisfao geral com o
(nome do servio). Eu vou ler para voc todas as perguntas e todos os tipos de
resposta. No h respostas certas ou erradas. Queira responder de acordo com sua
opinio pessoal.
1. Qual a sua opinio sobre a maneira como voc foi tratado, em termos de respeito
e dignidade?
Nunca me senti respeitado
Geralmente no me senti respeitado
Mais ou menos
Geralmente me senti respeitado
Sempre me senti respeitado
1
2
3
4
5
2. Quando voc falou com a pessoa que admitiu voc no (nome do servio), voc sentiu
que ele/a ouviu voc?
No me ouviu de forma alguma
No me ouviu bastante
Mais ou menos
Me ouviu bastante
Me ouviu muito
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
4. Em geral, como voc acha que a equipe do (nome do servio) compreendeu o tipo
de ajuda de que voc necessitava?
No me compreendeu de forma alguma
No me compreendeu muito
Mais ou menos
Me compreendeu bem
Me compreendeu muito
1
2
3
4
5
5. Qual sua opinio sobre o tipo de ajuda dada a voc pelo (nome do servio)?
Parece que eles pioraram as coisas
No obtive nenhuma ajuda
No obtive muita ajuda
Senti que obtive alguma ajuda
Senti que obtive muita ajuda
1
2
3
4
5
6. At que ponto voc est satisfeito com a discusso que foi feita com voc sobre o
seu tratamento no (nome do servio)?
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
1
2
3
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5
1
2
3
4
5
Nada amigvel
Pouco amigvel
Mais ou menos
Amigvel
Muito amigvel
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
10. Na sua opinio, que grau de competncia tinha a pessoa com quem voc trabalhou
mais de perto?
Muito incompetente
Incompetente
Mais ou menos
Competente
Muito competente
1
2
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4
5
1
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3
4
5
12. Como voc classificaria as condies gerais das instalaes (p. ex.,instalaes de
banheiro/cozinha, refeies, prdio, etc.)?
Pssimas
Ruins
Regulares
Boas
Excelentes
1
2
3
4
5
1
2
3