Universidad Tcnica de Manab Facultad Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Ctedra de imagenologia

ECOGRAFIA EN EL DIAGNSTICO DE EMBARAZO

INTEGRANTES:

CEDEO GUEVARA PAMELA GALARZA RODRIGUEZ TATIANA JIMENEZ PAREJO DIANIS

Curso:

9NOA

Dr. LUIS REDROBAN

Docente:

ECOGRAFA COMO MTODO DE DIAGNSTICO DEL EMBARAZO

Las ecografas prenatales pueden realizarse en cualquier momento del embarazo. El examen puede proporcionar diferentes tipos de informacin durante las distintas etapas del embarazo. Sin embargo durante un embarazo de curso normal, se recomiendan realizar tres exploraciones ecogrficas fundamentales: 1) entre la 11 Y 14 semanas (I trimestre), 2) entre la 18 y 22 semanas (II trimestre), 3) entre la 32 y 36 semanas (III trimestre). VA DE REALIZACIN Transabdominal Transvaginal 1. POR VA TRANSABDOMINAL . En este mtodo, que es el ms comn, se coloca un transductor (instrumento que enva las ondas acsticas) sobre el rea del abdomen. Se aplica un gel tibio sobre la piel para mejorar la conexin entre la piel y el transductor. Este mtodo se utiliza durante todo el embarazo.

2. POR VA TRANSVAGINAL . En este mtodo, se introduce cuidadosamente un transductor fino en la vagina. Por lo general, esto se realiza en la primera etapa del embarazo (menos de 13 semanas) y, algunas veces, ms adelante en el embarazo para observar la parte inferior del tero, denominada cuello uterino. Combinacin de ambos tipos. Esto puede realizarse en algunas mujeres en cualquier momento del embarazo.

ECOGRAFIA DEL PRIMER TRIMESTRE

Saco Gestacional 1. Presencia. 2. Localizacin. 3. Morfologa trofoblasto 4. Tamao. 5. Numero de sacos Embrin: 1. Presencia 2. Cantidad. 3. Longitud embrionaria 4. Frecuencia Cardiaca 5. Medida de la LCR 6. estimacin de la edad tero y anexos

INDICACIONES ECOGRFICAS DEL PRIMER TRIMESTRE Confirmar embarazo Establecer edad gestacional Diagnstico precoz embarazo mltiple Comprobar la vitalidad y correcto desarrollo del embrin. diagnstico precoz de algunas malformaciones y cromosomopatas Embarazo ectpico Embarazo Molar Aborto Huevo Anembrionado Alteraciones Uterinas y anexiales Diagnstico de patologa uterina y anexial asociadas.

marcadores

de

1. Identificar el saco gestacional (SG). Es el primer hallazgo ecogrfico para el diagnstico de embarazo temprano. Con la ecografa transvaginal se logra visualizar desde las 4 semanas de EG, siendo su medida en esta fecha de 3 mm. El mismo tiene una apariencia redondeada, ecolcida (cavidad corinica) con un anillo de 2 mm de mayor refringencia que el tejido que lo rodea (vellosidades corinicas y tejido decidual). Su ubicacin, generalmente, es a nivel fndico o medial, y a medida que crece se torna elptico y altera la cavidad central formando el signo doble decidual, un doble anillo formado por la decidua capsular y la parietal.

Este signo es muy til cuando slo se cuenta con ecografa transabdominal, ya que hace el diagnstico (no confirmatorio) de embarazo intrauterino temprano a las 5 a 6 semanas. Para el diagnstico diferencial con otros posibles hallazgos cavitarios (sangre intracavitaria, quistes adenomiticos, endometritis, retencin de fluido intracavitario en una estenosis cervical, pseudosaco gestacional en un embarazo ectpico), adems del signo doble decidual, tambin sera til el Doppler color que pondra de manifiesto la aparicin de mapa color en el espacio retrocorial en el caso de gestacin, diferencindolo del resto de imgenes. 2. Visualizacin del saco vitelino. Es la primera estructura anatmica visible en el interior del SG y es el signo confirmatorio de embarazo intrauterino temprano. Por ecografa transvaginal lo identificamos siempre a las 5,5 semanas con un dimetro sacular medio (DMS) de 8 mm y por ecografa transabdominal a las 7 semanas con un DMS de 20 mm. Su apariencia es la de un anillo anecoico llegando a medir como mximo 5 a 6 mm3,4 a las 10 semanas y luego involuciona gradualmente permaneciendo en la cavidad corinica colapsada.

Saco vitelino

saco vitelino de 10 semanas

3. Identificacin del embrin. Con la ecografa transvaginal (TV), al inicio, se logra visualizar como un engrosamiento en la periferia del saco vitelino y mide 2 mm en ese momento (5 a 6 semanas de EG) Casi simultneamente o a los 2 das como mximo se observa la actividad cardaca Cuando el embrin mide ms de 5 mm con un DMS de 18 mm, por ecografa transvaginal, debe detectarse siempre la actividad cardaca. En la ecografa abdominal esta actividad se debe registrar cuando tiene 8 semanas. En cuanto al aspecto del embrin en sus comienzos es el de un disco. A las 6 semanas se pliega adoptando la forma de C. Entre las 7 y 8 semanas aparecen los movimientos con los esbozos de los miembros inferiores y superiores. A nivel ceflico se observa una imagen econegativa nica que corresponde al rombencfalo. A las 9 semanas se elonga el trax y se aprecia la protrusin ventral de los miembros. Adems presenta la herniacin fisiolgica del intestino por la rotacin de las asas intestinales. Y es en la 10 semana que el feto tiene su aspecto definido.

Embrin de 1,1 mm, ubicado en la periferia del saco vitelino (4 semanas).

Embrin de 5 semanas

Embrin de 6 semanas.

Embrin de 7 semanas y saco vitelino por ecografa TV.

Embrin 8 semanas.

Embrin 9 semanas.

4. Actividad cardaca. Cuando se obtiene antes de las 6 semanas la frecuencia es entre 100 a 115 latidos por minuto (l/m). Luego aumenta llegando a un promedio de 140 a 160 l/m a las 8 semanas, para estabilizarse a partir de las 9 a 10 semanas y permanecer entre 130 a 150 l/m durante el resto de la gestacin.

5. Caractersticas y localizacin del trofoblasto. Amnios. En la ecografa transvaginal el amnios se identifica, con mayor facilidad, cuando el embrin mide 5 mm. Su aspecto es una lnea refringente . La cavidad amnitica (CA) crece a 1 mm por da equivalente al crecimiento de la LCC (LCC: 10 mm/CA: 10 mm). Posteriormente crece con rapidez llegando a obliterar la cavidad corinica entre las 12 a 16 semanas en forma completa. Al comienzo de la gestacin, es envolvente para luego desarrollarse en un sector del saco . El crecimiento placentario comienza a las 8 semanas. La ecoestructura es refringente y presenta pequeas reas econegativas en la placa basal que corresponden a las venas de drenaje. En la periferia del saco pueden observarse dos entidades econegativas que simulan hematomas subcorinicos, y son: el flujo venoso y la falta de fusin de las deciduas vera y capsular.

Amnios (flechas) en gestacin de 9,5 semanas.

Engrosamiento correspondiente al trofoblasto

6. En el caso de gestacin gemelar se debe realizar el diagnstico de corionicidad. En el primer trimestre la ecografa es ms precisa para determinar la corionicidad y amnionicidad. Por ello se recomienda este examen lo ms temprano posible ante la sospecha de embarazo mltiple. La corionicidad se determina contando el nmero de sacos gestacionales. Un 15 a 16% puede subestimar el nmero de sacos o embriones si la ecografa es realizada antes de las 6 semanas . La amnionicidad se predice por el conteo de sacos, ya que el amnios se diferencia luego del corion .

ECOGRAFIA DEL SEGUNDO TRIMESTRE

La inspeccin ecogrfica en estas semanas es fundamental para el diagnstico de los defectos para malformaciones. En el caso de gestantes con riesgo de malformaciones fetales, se debera repetir la ecografa, no ms tarde de la 28-30semana de gestacin. Se identifica: Nmeros de Fetos Situacin, presentacin Placenta. Biometra Fetal Anatoma Fetal Liquido Amnitica

Sexo fetal Vitalidad fetal.

En embarazos mltiples se establecer el nmero de placentas y amnios (confirmacin de corionicidad), as como hay diferencias en la biometra de ambos fetos. Se debe establecer la esttica fetal indicando la situacin, presentacin y posicin del feto. Se recomienda seguir los parmetros biomtricos siguientes:

Cabeza
Dimetro biparietal (DBP), dimetro frontooccipital (DFO) Calcular el ndice ceflico (DBP/DFO), (permetro o rea ceflica, valoracin del ventrculo lateral (dimetro atrioventricular) (DAV)- valoracin del hemisferio) Calcular el ndice ventrculo/hemisferio (V/H) (de forma optativa). La exploracin se ha de realizar en un corte transversal a nivel de la sutura interhemisfrica, cavum del septum pellucidum y del tercer ventrculo. Se medir eldimetro bipariental (DBP); si ste no coincide con el correspondiente a su fecha de amenorrea, debe medirse el dimetro frontooccipital y establecer el ndice ceflico (DBP/DFO). Si ste no se encuentra entre 0,70 y 0,85, la medida del dimetro biparietal no se correlacionar bien con la edad gestacional (dolicoceflia obranquiceflia). Se medir tambin el permetro o el rea ceflica. Tambin es importante la evaluacin del ventrculo lateral. Si se observan desviaciones de la normalidad se determinar el dimetro atrioventricular, as como el ndice ventrculo/hemisferio que a esta edad gestacional tiene un valor entre 0.4-0.5.

Abdomen
Circunferencia o rea abdominal. Se ha de medir en un corte transversal (lo menos ortogonal posible) en la entrada dela vena umbilical en el abdomen, donde es posible visualizar dos tercios de esta vena y el estmago.

Fmur
La longitud del fmur se mide entre las difisis, sin incluir los ncleos epifisiales. La longitud del fmur tiene un buen valor predictivo para diagnosticar la edad gestacional.

ESTUDIO DE LA ANATOMA FETAL

El estudio de la anatoma fetal ha de ser absolutamente ordenado y preciso. Despus de un examen ecogrfico preliminar para determinar la ubicacin fetal y placentaria, y familiarizarse con las caractersticas del abdomen materno, se explorarn las

estructuras fetales mediante cortes multidireccionales estndares, utilizando la sistemtica siguiente:

Cabeza y cuello
Deben explorarse los ventrculos laterales (cuernos anteriores y posteriores, y plexos coroidales), El III y el IV ventrculos, para descartar la presencia de una hidrocefalia, El septum pellucidum, El cuerpo calloso (cuando sea posible), El cerebelo (vrmix y lbulos) y la cisterna magna. La presencia del signo del limn en un corte transversal se asocia, en un 77% de los casos, a una espina bfida. Tambin debe descartarse la presencia del signo de la banana, a causa de la obliteracin de la cisterna magna con un abombamiento de los hemisferios del cerebelo (probable asociacin con espina bfida Tlamos y pednculos cerebrales En el cuello se evaluarn sus contornos (tumoraciones, etc.) Estructuras vasculares.

Dimetro biparietal

Trax
Se determinar la integridad de sus paredes y se observarn Los pulmones (densidad, medida, estructura, derramen, etc.) y mediastino. El corazn se explora realizando un corte de las cuatro cmaras para evaluar la medida y la morfologa de las cuatro cavidades, el movimiento de las vlvulas auriculo-ventriculares, la integridad de los septos ventriculares y auriculares, as como la salida de la aorta y de la pulmonar y confirmar una correcta correlacin ventriculo-arterial. Si existen dudas sobre su normalidad debe derivarse el caso a un nivel III, donde se disponga de un equipo de ecocardiografa Doppler.

Columna vertebral
Debe establecerse su forma y total integridad, para lo cual se explorar en toda su longitud. Primero en un corte longitudinal y despus en un corte transversal, visualizando el cierre posterior de los pediculos vertebrales.

Abdomen
Diafragma y pared abdominal Estmago Vescula biliar-higado Suprarrenal - Riones- Pelvis renal Paquete intestinal

En primer lugar debe comprobarse la integridad del diafragma para descartar una hernia diafragmtica y tambin la de la pared abdominal. A continuacin debe visualizarse el estmago, la vescula biliar, la suprarrenal y el hgado. Debe descartarse imgenes anmalas, sobre todo qusticas (doble burbuja, etc.). Tambin deben ser explorados los riones, comprobando que no haya dilataciones y que no tengan otras anomalas. En caso de observar una medida anormal, debe medirse la circunferencia renal en un corte transversal; el cociente circunferencia renal/circunferencia abdominal (CR/CA) debe encontrarse entre 0,27-0,30. Si existe dilatacin por la zona de las pelvis renales, se medirn verticalmente en un corte transversal. Si la medida est por debajo de 5 mm, se considera normal, si est entre 5-10 mm debe repetirse la exploracin para ver si la dilatacin progresa. Si la medida est por encima de 10 mm y hay dilatacin de los clices, se har el diagnstico de hidronefrosis.

Circunferencia abdominal

Extremidades
Integridad de las cuatro extremidades y Simetra. Debe explorarse la integridad de las cuatro extremidades y su simetra y orientacin. Si existen dudas, debe utilizarse curvas de normalidad para cada uno de los huesos largos

Longitud femoral

Genitales
La exploracin del sexo fetal y su anotacin en el informe se har nicamente cuando exista la seguridad en su diagnstico (habitualmente, despus de la 24semana de gestacin).En el diagnstico solo se har constar si se confirma la presencia de escroto y pene (en el caso del sexo masculino) y de vulva con labios mayores y menores (en el caso del sexo femenino).

Marcadores anatmicos de cromosomopatas

Se han descrito diversos marcadores ecogrficos anatmicos, la observacin de los cuales, en estos momentos, ha de hacer pensar en una alteracin cromosmica fetal. Entre stos se puede mencionar: El incremento de la translucidez nucal (o edema nucal) superior a 3 mm, El recorte del fmur y/o el hmero, La hipoplsia de la falange mediana del quinto dedo, lctasis pilica bilateral, La hiperecogenicidad del abdomen inferior, etc. En este caso es necesario transferir a la gestante a un nivel III para evaluar el grado de sospecha y efectuar, eventualmente, una prueba invasiva diagnstica.

Placenta
Localizacin Insercin Debe identificarse su ubicacin, clasificndola en: Alta: si est alejada del orificio cervical interno Baja: si se encuentra a menos de 2 cm del orificio cervical interno, y Previa: si cierra el orificio cervical interno.

En cualquier caso, el diagnstico de insercin baja, marginal u oclusiva, se har siempre despus de la 20 semana de gestacin. Se indicar el lugar de la insercin,

cara posterior izquierda, derecha, etc., y si existe alguna separacin con la decidua sugerente de hematoma retroplacentario. Igualmente se indicar si existe alguna imagen sonoluminescente o mixta en los mrgenes que pueda hacer pensar en u hematoma subcorial.

Cordn umbilical
Insercin placentaria Presencia de tres vasos Se identificar su entrada en el abdomen Prximo al cuello del feto o envolvindolo Grueso anormal

Debe de visualizarse tanto en corte longitudinal como transversal. Con el primer corte y siguiendo su recorrido, veremos la insercin placentaria (debe descartarse insercin velamentosa) y con el segundo, confirmaremos la presencia de tres vasos, dos arterias que se enrollan sobre otro vaso mayor que es la vena umbilical. Se identificar su entrada en el abdomen, descartando la presencia de un onfalocele . Es importante sealar si el cordn se encuentra cercano o envolviendo el cuello del feto. Lo cual es una aproximacin al diagnstico de vuelta de cordn, as como si existen quistes o un grueso anormal (edema).

Lquido amnitico
Cantidad de lquido amnitico ndice de lquido amnitico (ILA) Es importantsimo valorar la cantidad de lquido amnitico. Por defecto, el oligoamnio se ha relacionado con malformaciones, sobre todo renales, y con el crecimiento intrauterino retrasado (CIR). Por exceso, el polihidramnios se ha relacionado con malformaciones del tubo digestivo y con descompensacin de la diabetes. La clasificacin de Phelan (1987) permite realizar una estimacin de volumen del lquido amnitico, midiendo las bolsas de lquido en los cuatro cuadrantes, y tomando como referencia la lnea alba (de color oscuro durante el embarazo) y el ombligo materno. Para medir, el transductor se coloca en un corte transversal en cada cuadrante y se mide la bolsa en vertical. La suma de los cuatro cuadrantes se anotar en el informe como ndice de lquido amnitico (ILA). Existe un oligomanios ligero, cuando el ndice es de 5 a 8 cm, y grave por debajo de 5 cm, y polihidramnios, cuando es superior a los 22 cm.

ECOGRAFA DEL TERCER TRIMESTRE

Las normas para la exploracin son:

Descartar cualquier anomala o malformacin no identificada en las ecografas anteriores.

Descartar cualquier retraso del crecimiento del feto. Determinar la posicin del beb en el tero.

Se realiza: Estudio de la anatoma fetal Placenta Biometria fetal

Biometra fetal
Se realiza utilizando la metodologa descrita para la exploracin del segundo trimestre Es importante confirmar el adecuado crecimiento fetal. Debe ponerse especial atencin al ndice AC/AA (rea ceflica/rea abdominal), que es superior a1 hasta la 35-35 semana de gestacin y se invierte a partir de entonces. La no inversin nos ha de hacer pensar en la posibilidad de estar ante un CIR tipo II.

Estudio de la anatoma fetal

Se realiza utilizando la metodologa descrita para la exploracin del segundo trimestre, debe de ponerse especial atencin en explorar el encfalo, los ventrculos, el cerebelo y la fosa posterior. En trax, debe realizarse el corte de las cuatro cmaras cardacas y confirmar la integridad del diafragma. En el abdomen, se debe visualizar el estmago, los riones, las pelvis renales y la bufeta.

Placenta
Localizacin- Imgenes econegativas o mixtas retroplacentarias- Estructura placentaria; debe clasificarse de acuerdo con Grannum. La exploracin a esta edad gestacional no difiere de la realizada en el segundo trimestre de embarazo, pero debe prestarse especial atencin a la localizacin (alta, baja, marginal o previa) y a la ausencia de imgenes econegativas o mixtasretroplacentarias (hematomas).

Clasificacin de Grannum
Grado 0: Estructura homognea, placa corial y placa basal casi no visible Grado 1: Discreto aumento de la ecogenicidad de forma dispersa, placa corial un poco ondulada Grado 2: Placa corial con algunas formas dentadas: algunas imgenes calcificadas que empiezan a dibujar los cotiledones. Grado 3: Marcadas formas dentadas que van desde la placa corial a la basal estableciendo tabiques completos; aparicin o aumento de lagunas anecognicas en el interior de los cotiledones. Tericamente no debera observarse una placenta grado 3 pasadas las 35 semanas de gestacin.

Lquido amnitico
Se recomienda valorar el volumen utilizando el ILA. Si es inferior a 8 cm deben realizarse ecografa seriadas para evaluar su posible evolucin hacia un oligoamnio grave. Si se ha excluido una causa malformativa debe pensarse en un sufrimiento fetal crnico y, en ese caso, adems de precisar si existen anomalas en el crecimiento fetal, se debera efectuar un estudio de la hemodinmia fetal.

BIBLIOGRAFIA

Barnett SB, Rott HD, Ter Haar GR, etal: The sensitivity of biological tissue to ultrasound, Ultrasound Med Biol23:805-812, 1997. 46. Kano F, Tomonaga M: How chimpanzees look at pictures: a comparative eye-tracking study, Proc Biol Sci 276:1949-1955, 2009. 47. Fernandez-Armesto F: Truth, a history and guide for the perplexed, New York, 1997, St. Martins Press.

LONGITUD DEL FMUR

DIAMETRO ABDOMINAL

EMBARAZO DE 30 SEMANAS

DETERMINACION DEL SEXO

DIAMETRO BIPARIETAL

LONGITUD CRANEO CAUDAL

SACO GESTACIONAL