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MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

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TEMA 17
INMUNIZACIONES. FUNDAMENTOS Y APLICACIN EN LA PRCTICA CLNICA.
AUTOR: Miguel Martn Cascn (Revisa: J.A. Egea y M.A. Verd) PROFESOR: P.J. Saturno CONTENIDOS: 1) Concepto de inmunizacin. 2) Inmunidad de masa. 3) Calendario de
vacunaciones. 4) Sueroterapia. 5) Sueroglobulina y gammaglobulina.

OBJETIVOS: 1) Describir el concepto de inmunidad. 2) Explicar los tipos de inmunidad.

3) Describir el distinto tipo de respuesta inmunitaria, segn el tipo de vacuna empleada y las ventajas y desventajas de cada una. 4) Valorar la significacin de la vacunacin para controlar o erradicar la enfermedad transmisible. 5) Sealar qu factores del husped contraindican la vacunacin. 6) Enumerar la composicin de las principales vacunas. 7) Describir el calendario vacunal vigente. 8) Describir la efectividad y aplicaciones de la sueroterapia y la gammaglobulinoterapia.

ESQUEMA DEL TEMA:

INMUNIZACIONES: FUNDAMENTOS Y APLICACIN .............................................................................. 2 CONCEPTO DE INMUNIZACIN.................................................................................................................................. 2 TIPOS DE VACUNAS ................................................................................................................................................. 2 CARACTERSTICAS CLINICAS Y SANITARIAS DE LAS VACUNAS..................................................................... 3 INMUNIDAD DE MASA, GRUPO O COLECTIVA ....................................................................................................... 3 CALENDARIOS Y PROGRAMAS DE VACUNACIN ................................................................................................... 4 INDICADORES DE EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE VACUNACIN ....................................................... 4 EL CALENDARIO VACUNAL ESPAOL ................................................................................................................... 5 CONDUCTA A SEGUIR ANTE SITUACIONES ESPECIALES .................................................................................. 5 SUEROTERAPIA, SUEROGLOBULINA, GAMMAGLOBULINA .................................................................................. 6 SUEROTERAPIA INESPECFICA ............................................................................................................................. 6 SUEROTERAPIA ESPECFICA ................................................................................................................................. 6

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INMUNIZACIONES: FUNDAMENTOS Y APLICACIN

A lo largo de este tema lo que se pretende es dar a conocer el fenmeno de la inmunizacin con todo aquello que le caracteriza: hablaremos del concepto propio de inmunizacin, del concepto de inmunidad de masa o colectiva, comentaremos los programas y calendarios de vacunacin y daremos finalmente algunas pinceladas bsicas sobre la sueroterapia.

TIPOS DE VACUNAS
Los tipos de vacunas podemos clasificarlos en funcin de tres posibles parmetros: Segn los objetivos sanitarios (implica el tipo de proteccin). Segn el nmero de tipos antignicos y/o especies que contiene. Segn el tipo de contenido inmungeno y forma de elaboracin.

Vamos a comentar cada una de estas clasificaciones a continuacin:

CONCEPTO DE INMUNIZACIN
Por inmunizacin se entiende: La induccin o provisin de inmunidad artificial, que puede ser activa (por medio de vacunas) o pasiva (por medio de la aplicacin de inmunoglobulinas y sueros).

SANITARIO

TIPOS DE VACUNAS: SEGN EL OBJETIVO (TIPO DE PROTECCIN)

Las vacunas pueden ser: SISTEMTICAS: la vacunas sistemticas son aquellas que proporcionan una proteccin tanto individual como colectiva o grupal. P.ej. la vacuna de la
polio.

INMUNIDAD INNATA ADQUIRIDA ACTIVA

ESPONTNEA (por infeccin) ARTIFICIAL (vacunas)

NO SISTEMTICAS: las vacunas no sistemticas son aquellas que slo proporcionan proteccin individual.
P.ej. la vacuna del ttanos.

PASIVA
ESPONTNEA (materna) ARTIFICIAL (sueros, Igs)

De ambas definiciones podemos deducir que las vacunas sistemticas son aquellas que actan frente a microorganismos que son contagiosos por transmisin humana. Este tipo de vacunas protege tanto individualmente, ya que si ests vacunado no padecers la enfermedad, como grupalmente, dado que si hubiese alguien no vacunado ste probablemente no contraera la enfermedad porque el resto, al estar vacunados, no transmiten el microorganismo. Por el contrario, las vacunas no sistemticas slo protegen al individuo vacunado, ya que actan frente a microorganismos que se pueden contraer del medio donde no suele estar implicado el ser humano como transmisor o reservorio.

Fig-17.1. Esquema que resume los tipos de inmunidad. La inmunizacin habla de inmunidad adquirida artificial.

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DE VACUNAS: SEGN EL NMERO

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CARACTERSTICAS CLINICAS Y SANITARIAS DE LAS VACUNAS

DE TIPOS ANTIGNICOS Y/O ESPECIES

Las vacunas pueden ser: MONOVALENTES: son aquellas que tienen un solo tipo antignico. Protegen de una sola especie. P.ej. la de la hepatitis B y la del sarampin.

En la tabla subsiguiente se comparan los tres tipos de vacunas destacando sus caractersticas clnicas y sanitarias1.

POLIVALENTES: son aquellas que contienen varios tipos antignicos de una misma especie. Protegen de una
misma especie pero actuando frente a distintos tipos antignicos de la misma. P.ej. la vacuna del neumococo y la del meningococo.

Inactivadas Sin poder patgeno. Slo producen inmunidad humoral, sin memoria. Requieren varias dosis y dosis de recuerdo. No tienen contraindicaciones (slo alergia a excipientes).

Atenuadas Pueden reproducir el cuadro clnico. Producen inmunidad humoral y celular. No precisan dosis de recuerdo. Contraindicaciones en inmunodeprimidos, tratados con corticoides o inmunodepresores, embarazadas.

Recombinantes Generalmente no patgenos. Producen inmunidad humoral y celular (segn tipos). Dosis nica o varias (segn tipos).

COMBINADAS: son aquellas que se componen de antgenos de varias especies. Protegen de varias especies al
mismo tiempo. P.ej. la vacuna triple vrica (sarampin, rubola y paperas), y la vacuna DTP (difteria, ttanos y Bordetella pertussis).

TIPOS

DE VACUNAS: SEGN EL TIPO DE

CONTENIDO INMUNGENO Y FORMA DE ELABORACIN

Generalmente sin contraindicaciones.

Las vacunas pueden ser: INACTIVADAS: contienen grmenes muertos, fragmentados, o toxoides.
P.ej. la vacuna de la tosferina, la polio, el ttanos o la gripe.

Fig-17.2. Tabla con las caractersticas clnico-sanitarias de los diferentes tipos de vacunas.

ATENUADAS: contienen grmenes vivos no patgenos. P.ej. la vacuna del

sarampin, la BCG, la rubola

INMUNIDAD DE MASA, GRUPO O COLECTIVA

La inmunidad de masa, de grupo, o colectiva, consiste en: La resistencia a la difusin de un agente infeccioso debido a la inmunidad especfica de un porcentaje elevado de los individuos de ese grupo. La inmunidad de masa aparece como resultado de la vacunacin de tipo sistemtica, es decir, de enfermedades en las que el reservorio son las personas y la transmisin es interhumana.

RECOMBINANTES: son obtenidas mediante ingeniera gentica: con subunidades del agente patgeno (P.ej. Hepatitis B), atenuadas (P.ej. vacunas nuevas del clera y de la fiebre tifoidea), y por vectores de virus y bacterias
(P.ej. la vacuna tetravalente contra retrovirus).

Complementar con el esquema de contraindicacin que el Dr. Saturno ha colgado en SUMA.

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CALENDARIOS Y PROGRAMAS DE VACUNACIN

Los calendarios de vacunacin han de incluir tres cuestiones, deben especificar claramente: 1. Las vacunas a incluir: depende de las caractersticas epidemiolgicas de la poblacin y de la eficacia de las vacunas disponibles. 2. La poblacin diana: incluye a toda la poblacin o bien a determinados grupos de riesgo (en funcin de edad, sexo, profesin). 3. La estrategia de implantacin: las vacunas pueden implantarse de forma continuada, en campaas de vacunacin, o actuaciones espordicas especficas (por ejemplo ante un brote). Como curiosidad de nuestro sistema, cabe destacar que no existe un calendario vacunal especfico para los inmigrantes, aunque stos tienen acceso total a las vacunaciones al igual que el resto de la poblacin.

b. VACUNACIN CORRECTA: se refiere al porcentaje de individuos correctamente vacunados para la edad. Es decir, la cantidad de sujetos vacunados correctamente para la edad en relacin a la poblacin diana por cien.
(correctamente vacunados/poblacin diana)x100

2. INDICADOR DE CAPTACIN: se refiere al porcentaje de individuos que han entrado en contacto con el Sistema de Salud en el programa de vacunaciones. Es decir, el nmero de sujetos que han recibido alguna dosis de cualquier vacuna en relacin a la poblacin diana por cien.
(sujetos con alguna dosis/poblacin diana) x 100

3. INDICADOR DE EFICACIA O EFECTO PROTECTOR: trata de ver la eficacia o el efecto protector que ofrece la vacuna en la sociedad, para ello mide la diferencia entre la incidencia en no vacunados y la incidencia de los vacunados en relacin con la incidencia en no vacunados por cien.
(incid no.vac. incid vac. / incid no.vac.) x 100

INDICADORES DE EVALUACIN DE
LOS PROGRAMAS DE VACUNACIN

Los indicadores de evaluacin de los programas de vacunacin siempre han de ir referidos, como es evidente, a una vacuna concreta o bien a un calendario vacunal; es decir, que deben de referirse a aquello que estn valorando. Tenemos principalmente tres tipos de indicadores: 1. INDICADOR DE COBERTURA: este indicador hace referencia a dos tipos de datos: a. COBERTURA GENERAL: se refiere al porcentaje total de vacunados. Es decir, cantidad de sujetos vacunados en relacin a la poblacin diana por cien.
(sujetos vacunados / poblacin diana) x 100

Aclaracin: El indicador de cobertura general pretende medir el porcentaje de vacunados en referencia a un programa de vacunaciones determinado o en referencia a una vacuna en concreto. El indicador de captacin pretende medir el porcentaje de personas que ha entrado en contacto con el Servicio de Salud para vacunaciones, sea cual sea la vacuna o vacunas que le hayan sido suministradas hasta el momento, es decir, lo que mide es el porcentaje de personas que conocen la existencia de los programas de vacunacin por haber sido alguna vez en su vida vacunados.

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CMG INDICADOR
VACUNAL

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DE VACUNACIN CORRECTA:

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MEJOR INDICADOR PARA EL CALENDARIO

La mejor forma de evaluar un calendario vacunal es haciendo uso del indicador de vacunacin correcta, que refleja el porcentaje de individuos correctamente vacunados para la edad. De ese modo permite valorar el nivel de cumplimiento del calendario en la comunidad.

Tambin hay que sealar que, en ocasiones, tendemos a pensar que una enfermedad ha sido erradicada (dado que no hay casos), nos confiamos y no nos vacunamos, con lo que se producen nuevos brotes que tienden a causar estragos en la poblacin haciendo aumentar significativamente el nmero de casos. Por ejemplo con el sarampin, cuya progresin se puede ver en la tabla siguiente (fig 17.3). Vemos cmo ha ido decreciendo desde 1986 de forma muy significativa. Sin embargo, podemos apreciar un incremento de casos en 2003 respecto del ao anterior.

EL CALENDARIO VACUNAL ESPAOL

El calendario vacunal de Espaa puede variar ligeramente en funcin de cada CC.AA., aunque el Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad y Consumo aprob en 2006 el calendario vacunal recomendado que tiene vigencia en la actualidad. En resumen, tenemos en Espaa un calendario recomendado por el Ministerio de Sanidad, pero las autoridades sanitarias competentes de cada CC.AA. pueden modificarlo a placer en funcin de que as lo crean conveniente.

1986 220.109

1990 21.650

1995 8.845

2002 89

2003 231

Fig-17.3. Evolucin del sarampin al paso de los aos gracias a la vacunacin. Obsrvese el incremento de casos en 2003.

CONDUCTA A SEGUIR ANTE SITUACIONES ESPECIALES

Existen tres tipos de situaciones especiales que requieren de una conducta de actuacin determinada, vemoslo a continuacin: 1. INTERRUPCIN DEL CALENDARIO VACUNAL: ante una supuesta interrupcin del calendario vacunal en una persona, la actuacin correcta debe ser la reanudacin del mismo teniendo en cuenta las vacunas que ya se hayan administrado hasta el momento. En ningn caso se debe empezar a vacunar nuevamente desde cero. 2. VACUNACIONES EN ADULTOS: es necesario tener en cuenta dos supuestos: a. El adulto no ha sido bien vacunado en la infancia: aplicacin de vacunas del sarampin, parotiditis, ttanos, difteria, gripe, hepatitis B y antineumoccica. b. Grupos de riesgo: en funcin de la edad, el sexo, o la profesin.

LTIMA MODIFICACIN: VPH

Cabe destacar que la ltima modificacin de alta relevancia para el calendario vacunal (por los costes y el impacto social que supone), es la introduccin de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) aprobada en octubre de 2007. Hemos de recordar que esta vacuna tiene un importante sector de poblacin y de expertos en su contra.

IMPLEMENTACIN CONTINUADA
El calendario vacunal, al ser implementado de forma continuada, resulta muy efectivo para prevenir ciertas enfermedades. A lo largo del tiempo diversas patologas han ido descendiendo su nmero de casos de forma notoria gracias a las vacunaciones programadas.

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3. VACUNACIONES EN INMUNODEPRIMIDOS, EMBARAZADAS, Y DURANTE ENFERMEDAD: es necesario tener en cuenta las contraindicaciones2 de cada vacuna antes de vacunar en estos casos.

SUEROTERAPIA ESPECFICA
La sueroterapia especfica consiste en gammaglobulinas obtenidas de personas convalecientes o recientemente vacunadas contra determinadas enfermedades (como ttanos, sarampin, hepatitis A, hepatitis B, varicela, difteria). Se usan como medidas de profilaxis, generalmente despus de la exposicin al agente infeccioso. Tambin se usan en algunos tratamientos. Pueden administrarse simultneamente con la vacuna respectiva (a excepcin del sarampin), si as se requiere. Algunas de ellas, como la hepatitis A y la hepatitis B, estn contraindicadas en los inmunizados de forma natural.

EL

CASO DE LOS PROFESIONALES DE LA

SALUD

El grupo profesional del personal sanitario est muy desprotegido frente a la enfermedad, su cobertura vacunal es, hoy da, psima. Este hecho no slo perjudica gravemente a estos profesionales que se encuentran expuestos a grandes riesgos para su salud, sino que tambin se perjudica a los pacientes, sobre todo a aquellos que son ms susceptibles como por ejemplo los ancianos o los inmunodeprimidos. Va siendo necesario que las autoridades sanitarias tomen medidas respecto a este grave problema.

SUEROTERAPIA, SUEROGLOBULINA, GAMMAGLOBULINA

La sueroterapia consiste en una inmunizacin pasiva de tipo artificial. Se define como: La administracin de anticuerpos con el objeto de proporcionar una proteccin inmediata, aunque temporal.

SUEROTERAPIA INESPECFICA
La sueroterapia inespecfica consiste en sueroglobulinas obtenidas del suero, plasma o placentas de donantes sanos. Son usadas para prevencin y/o terapia de algunas enfermedades infecciosas prevalentes (como la hepatitis A, el sarampin, o la hepatitis C), y en inmunodeficiencias primarias.

Anexo 2 del tema-17. Disponible en SUMA.

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