AO DE LA INTEGRACIN NACIONAL Y RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

CURSO: PATOLOGA II DOCENTE: C.D KAREN ANGELES GARCIA INTEGRANTES: ARROYO TARAZONA RENZO BACA TERRONES OLIVIA BARRIOS HERNANDEZ NURIA CASTROMONTE MENDOZA YESENIA

GUEVARA ALVA GERAL

ORDOEZ ZAVALETA ELIZABETH (coordinadora)

V CICLO

RESUMEN
En el manejo de la Candidiasis Bucal, los hallazgos clnicos no suelen ser suficientes, para determinar su diagnstico e instaurar un tratamiento, siendo necesaria la realizacin de pruebas microbiolgicas que garanticen una respuesta a la teraputica instaurada, evitndose as, la resistencia a ciertos medicamentos. En la actualidad existe gran cantidad de pruebas de laboratorio para llegar a un diagnostico diferencial entre especies de Cndida, por lo que este artculo tiene por objetivo profundizar cuales de estas pruebas poseen mayor evidencia clnica en la determinacin de la Candidiasis Bucal. Al analizar los diversos trabajos, se determin que las pruebas de laboratorio existentes, poseen poca evidencia clnica acerca de su utilidad, recomendndose realizar estudios que cumplan con los criterios de sensibilidad, especificidad y valor predictivo que garanticen su validez clnica.

INTRODUCCIN
La Candidiasis es la micosis ms importante y de mayor frecuencia en la cavidad bucal; afecta a ambos sexos y a cualquier edad, aunque son ms frecuentes en los extremos de la vida. En el ser humano los hongos del gnero Cndida son habitantes habituales en boca, sistema gastrointestinal, el tracto respiratorio, vaginal y piel donde reside con mayor frecuencia entre los pliegues naturales que son sitios relativamente calientes y de mayor humedad, considerndose agentes infecciosos endgenos especficos; pueden ser transmisibles pero solo producen infeccin de la mucosa en presencia de una predisposicin local o general manifiesta o ambas, de ah que sean considerados hongos oportunistas . La alteracin ms trivial, parece ser suficiente para permitir que Cndida albicans produzca una infeccin localizada y limitada a la mucosa bucal, pero puede extenderse en casos severos a faringe, esfago e incluso producir una infeccin diseminada (Candidemia), con alta morbi-mortalidad. Lpez y col. consideran como factores predisponentes, todas aquellas circunstancias que rompen el equilibrio entre el hospedero y el hongo.

OBJETIVOS
Conocer la prevalencia de las diferentes variedades de cndida en las diferentes zonas de la cavidad bucal.

CANDIDIASIS ORAL:
La candidiasis "es una Enfermedad mictica causada por cualquiera de las especies del gnero Cndida, constituyndose como una enfermedad oportunista, muy frecuente en nuestros das, en la que siempre debemos investigar la presencia de

factores favorecedores del crecimiento y transformacin patgena del germen". Otros los definen como una enfermedad de la piel y la mucosa, causada por un hongo del gnero Cndida.

EPIDEMIOLOGA:
La candidiasis es una enfermedad cosmopolita muy frecuente y una de las micosis ms importantes y de mayor frecuencia en la cavidad bucal; afecta a ambos sexos y a cualquier Los edad, del aunque son ms frecuentes habitantes en los extremos en de boca, la vida.

hongos

gnero Cndida son

habituales

sistema

gastrointestinal, piel y vagina, por lo que se consideran agentes infecciosos endgenos especficos. Son poco virulentos, no son transmisibles y solo producen infeccin de la mucosa en presencia de una predisposicin local o general manifiesta o ambas, de ah que sean considerados hongos oportunistas. Cndida crece mejor en superficies hmedas y templadas, por lo que es causa frecuente de vaginitis, dermatitis del paal y muguet bucal.

PATOGENIA:
Cndida tiene numerosas molculas en su superficie responsables de su adherencia a los tejidos del husped, entre las que se encuentran: 1. Un receptor homlogo de la integrina humana CR 3, que se une con los grupos argininaglicina-cido asprtico (RGD) de C3bi, fibringeno, fibronectina y laminina. Una lectina que se une con los azcares de las clulas epiteliales.

Protenas con manosa que se unen con las molculas similares a lectina de las clulas epiteliales. Otros factores de virulencia son una aspartilproteinasa, que participa en la invasin tisular al degradar las protenas de la matriz extracelular, y una adenosina secretada que bloquea la produccin de radicales de O2 en los neutrfilos y su degranulacin. Finalmente, la transicin de formas levaduriformes a hifas es importante para la virulencia del hongo, ya que parece que las hifas brotan fuera de las clulas, que las absorben.

ETIOLOGIA:
El agente causal de la moniliasis o candidiasis es la C. albicans, aunque otros hongos de la especie pueden ser tambin patgenos para el hombre.5 Para que este hongo se convierta en patgeno de la cavidad bucal tienen que coincidir una serie de factores tanto sistmicos como locales que se ofrecen a continuacin segn los criterios de los diferentes autores.

FACTORES DE RIESGO:
Existen muchos aspectos en el hospedador que pueden facilitar el desarrollo de una candidiasis oral, tanto locales como sistmicos como un pH salival cido, el alto consumo de carbohidratos, tratamiento antibitico antibacteriano prolongado, terapia hormonal, as como por enfermedades sistmicas, como diabetes mellitus o hipertensin arterial que tienen repercusin directa en las condiciones ambientales de la cavidad bucal. En los pacientes VIH (+) pueden aparecer formas crnicas difciles de erradicar. Es probable que las mujeres se vean ms afectadas debido a los cambios hormonales que presentan asociados a la menopausia, que influyen sobre la composicin de la microbiota oral. Este pH salival cido tambin puede deberse a que una dieta alta en carbohidratos favorece el metabolismo fermentativo de C. albicans y S. mutans, lo que acidifica an ms la saliva, promueve el desarrollo de estos microorganismos y fomenta su adhesin. El tabaco aumenta la queratinizacin epitelial, reduce la concentracin de IgA en la saliva y deprime la funcin de los leucocitos polimorfonucleares. Todas estas circunstancias pueden favorecer el crecimiento oral de cndida.

FISIOPATOLOGIA:
El principal factor de virulencia parece ser la capacidad para persistir en el epitelio oral, a lo que contribuyen un grupo de factores como la adherencia, el dimorfismo, el switching, el sinergismo con ciertas bacterias orales.

CLASIFICACIN CLNICA DE LA CANDIDIASIS:

Clasificacin de Holmstrup y Axell: Forma aguda. Pseudomembranosa. Eritematosa. Forma crnica. Pseudomembranosa. Eritematosa. Leucoplasia-candidiasis (Plake-like). Forma nodular.

Candidiasis asociada con otras lesiones. Queilitis angular. Glositis romboidal media. Estomatitis por prtesis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

La forma pseudomembranosa se ha de diferenciar de lesiones blancas como quemaduras, leucoplasia, liquen u otras entidades como manchas de leche, desechos alimentarios, infecciones bacterianas (suelen cursar con ms sintomatologa), Morsicatio bucarum o alteraciones congnitas tipo nevo blanco esponjoso. En el caso de una quemadura, la historia clnica ser definitiva, y en el liquen plano o leucoplasia no se desprendern las lesiones ni respondern al tratamiento.

La forma erosiva puede plantear problemas diagnsticos con un liquen erosivo, que cursar usualmente con clnica, o con una xerostoma importante, no sobreinfectada por cndidas.

Las formas hiperplsicas plantearn diagnstico diferencial con queratosis congnitas y leucoplasias; la anatoma patolgica y la respuesta al tratamiento sern definitivas.

Eversole9 tambin plantea su diagnstico diferencial con la leucoqueratosis o an, una de las genoqueratosis, sobre todo cuando se ha descrito un patrn familiar de candidiasis.

En los grupos de mayor edad, la infeccin por Cndida puede coexistir con cambios precancerosos o carcinomatosos. En estos casos se indica biopsia.

a. ZONAS BUCALES QUE AFECTAN La Cndida es un organismo comensal de la mucosa oral. El dorso de la lengua es el sitio de preferencial para su proliferacin seguido del paladar y la mucosa yugal. Especies de Cndida, principalmente C. albicans, se han aislado en el 20% a 50% de los individuos sanos. C. albicans es de lejos el ms importante patgeno de las especies de cndida, aunque otras especies como C. glabrata y C. tropicalis se aslan infrecuentemente de lesiones orales. b. MANIFESTACIONES CLINICAS Candidiasis pseudomembranosa (aguda-crnica), candidiasis eritematosa (agudacrnica), candidiasis hiperplsica (leucoplsica), lesiones asociadas (estomatitis prottica, queilitis angular, glositis rmbica, queilitis exfoliativa), candidiasis mucocutneas (crnicas). Cuando dos o ms de estas formas clnicas aparecen juntas se le denomina candidiasis oral multifocal. La candidiasis pseudomembranosa tambin conocida como muguet, es la forma clnica ms conocida y se caracteriza por la presencia de grumos o placas blanco amarillentas de consistencia blanda o gelatinosa, que crecen de manera centrfuga. Al ser raspadas se desprenden fcilmente dejando una zona eritematosa, erosionada o ulcerada, en ocasiones dolorosa, con una mucosa adyacente normal en apariencia.

Las lesiones se pueden localizar en cualquier zona de la mucosa oral, pero predominan: La candidiasis eritematosa, mal llamada atrfica, se presenta clnicamente como un rea rojiza de bordes mal definidos en la mucosa oral sin la presencia de placas blanquecinas. Representa en la actualidad la forma clnica mas comn tanto en los inmunocompetentes como en lo inmunodeprimidos. Es ms frecuente identificarla en el dorso de la lengua y en el paladar, en una imagen doble en espejo. En general es una lesin asintomtica o que produce un ligero picor, por lo que en muchas ocasiones es un hallazgo casual. Esta forma es comn en los VIH (+), en los pacientes xerostmicos o que estn tomando antibiticos de amplio espectro, constituyendo la llamada "lengua antibitica".

La candidiasis hiperplsica o leucoplsica, se define como una lesin oral en placas o pequeos ndulos blancos, que no pueden ser desprendidos por raspado y no pueden ser atribuidos a ninguna patologa diagnosticable. Se pueden localizar en cualquier lugar de la mucosa oral, pero aparecen ms frecuentemente en la mucosa yugal cerca de las reas retrocomisurales y en la lengua.

La queilitis angular se caracteriza por un enrojecimiento intenso de las comisuras labiales (habitualmente bilateral), con aparicin de grietas o fisuras y formacin de costras. Esta lesin no siempre est producida por Cndida por lo que algunos autores la consideran como una lesin asociada.

La estomatitis prottica es un proceso inflamatorio asociado a la utilizacin de prtesis dentales removibles. Se caracteriza por un enrojecimiento persistente del rea de soporte de una prtesis removible, preferentemente palatina.

La glositis rmbica o romboidal media, es una patologa infrecuente que an mantiene ciertas controversias respecto a su exacta etiopatogenia. Inicialmente se considero que era una anomala del desarrollo por persistencia del tubrculo impar en el centro del dorso de la lengua.

c. DIAGNSTICO: El diagnstico de cualquiera de las formas de candidiasis oral es fundamentalmente clnico y se basa en el reconocimiento de las lesiones clnicas que debe ser confirmado por la observacin microscpica de Cndida en las muestras orales y/o por su aislamiento en cultivo. En el caso de Cndida, su deteccin en la cavidad oral no es indicativa de infeccin al ser un comensal habitual.

d. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Laboratorio Frotis: se realiza mediante la aposicin de un portaobjetos en la lesin o raspando con una torunda o esptula. Luego se hace la extensin, se trata con una solucin de KOH del 10 al 20 % y se observa mediante microscopio la presencia de hifas tabicadas caractersticas. Cultivo: mediante Saboureaud o agar-sangre y a las 48 h se observan las colonias cremosas, brillantes y redondeadas.

Biopsia: se pueden apreciar esporas que aparecen con morfologa redondeada u ovoide de 3-4 micras. A veces poseen un pequeo halo claro. En otras ocasiones, se pueden apreciar hifas que se tien bien con la tcnica de PAS (cido peridico de Schiff), Gram o con plata-metinamina. Aparecen tabicadas y con pequeas dicotomizaciones en ngulo agudo. En los raspados de las zonas con muguet se pueden encontrar restos de clulas necrticas, queratina, abundantes hifas en forma de red y esporas en los estratos superficiales del epitelio bucal. Serologa: se utiliza la inmunofluorescencia para detectar anticuerpos anticandida. Tiene especial importancia en las candidiasis crnicas y en estudios clnicos, ya que en estas formas el frotis y el cultivo son menos concluyentes.

e. TRATAMIENTO:
El tratamiento de la candidiasis oral se basa en cuatro pilares: Realizacin de un diagnstico precoz y certero de la infeccin. Correccin de los factores facilitadores o de las enfermedades subyacentes. Determinacin del tipo de infeccin candidisica, empleo de frmacos antifngicos apropiados. Es fundamental la correccin de los factores tanto sistmicos como la diabetes, la neutropenia o la ferropenia, como locales como la higiene de las prtesis o la xerostoma.

f. BUENA SALUD ES IMPORTANTE:

Ante todo, es conveniente sealar que la medida preventiva ms importante es evitar la interferencia con el equilibrio de la flora microbiana y las defensas del husped, as como se hace necesario suprimir los irritantes, tales como los alimentos demasiad calientes, cidos y picantes; el tabaco y el alcohol.

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INTRODUCCION

El mucocele es una lesin bastante frecuente de observar en la cavidad bucal, se origina de las glndulas salivales menores, puede aparecer en cualquier rea de la boca donde asienten estas glndulas; pero sin embargo muchos investigadores afirman que la localizacin ms frecuente es el labio inferior en casi un 96%; aunque tambin se puede observar en otras zonas pero esto es poco frecuente Puede presentarse como una lesin superficial de color azulado, ssil e indoloro que se percibe a la palpacin como fluctuante, otras veces est situado inmediatamente por debajo del epitelio y semejan una vescula que puede romperse por traumatismo. No tiene predileccin por sexo y raza pero generalmente los ms afectado son los nios o adultos jvenes, su tamao vara de escasos milmetros a centmetros o centmetro y medio de dimetro.

RESUMEN Los mucoceles son quites de las glndulas salivales menores que afectan la mucosa oral. Los mucoceles por extravasacin se encuentran

principalmente en el labio inferior de los pacientes jvenes, mientras que los mucoceles por

retencin se localizan usualmente en las mejillas o el paladar de pacientes adultos. La incidencia sobre el sitio de aparicin tanto del mucocele por extravasacin como del mucocele por retencin sugiere que estos dos tipos de quistes son diferentes desde el punto de vista etiolgico, histolgico y etiopatognico

OBJETIVOS

Identificar los tipos de mucocele y su localizacin. Describir las caractersticas clnicas que presenta el mucocele.

ALTERACIONES DE LAS GLANDULAS SALIVALES

Muchas de estas patologas son de la tercera edad. Puede haber alteraciones de secrecin, congnitas, traumticas, inflamatorias, obstructivas (clculos), y

pseudoquisticas,

degenerativas,

inmunitarias

neoplsicas. Frente a un aumento de volumen en el paladar y labio superior, la primera sospecha es un tumor de glndulas salivales (adenocarcinoma, maligno; adenoma, benigno), a no ser que sea absceso o inflamacin aguda. Frente a un aumento de volumen en el labio inferior, la primera sospecha es mucocele.

TRASTORNOS DE LA SECRECIN Aumento: sialorrea. No se considera tanto una patologa. Molesta al trabajar sobre todo con nios. Sequedad bucal: xerostoma

MUCOCELE

Quiste de extravasacin, que resulta de la ruptura del conducto de la glndula salival y el consiguiente derrame de la mucina en los tejidos blandos que rodean a dicha glndula

CLASIFICACION: a) El mucocele por extravasacin: Ruptura del conducto excretor de la glndula ocasionando una extravasacin salival haca el tejido circundante. b) El mucocele por retencin: Est relacionado con una suboclusin de la luz de la glndula debido a una proliferacin epitelial en la misma. La oclusin parcial y/o intermitente de la zona distal del ducto glandular degenerara en un aumento continuo y a veces pequeo de la presin interna de la glndula, que llevara a la dilatacin de las estructuras glandulares.

ETIOLOGIA A pesar de que en la mayora de los casos el mucocele se produce por extravasacin (en un 90% aproximadamente), este tambin puede ser causado por retencin o enquistamiento, debido a una obstruccin del conducto glandular con una disminucin o ausencia de actividad y secrecin glandular resultante.

PATOGENIA Algunas de las causas mecnicas y fsicas que originan el mucocele son el mordisqueo labial a menudo relacionado con el mordisqueo de las mejillas, es una forma leve de automutilacin. LOCALIZACION

a) El labio inferior. b) Mucosa bucal. c) superficie ventral de la lengua d) Regin retromolar. e) Las lesiones se encuentran raras veces en otras regiones de la boca donde se localizan las glndulas salivales, tal vez por la ausencia relativa de traumatismos en estas regiones. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

HEMANGIOMA: Neoplasia de los vasos sanguneos

RANULA: Llamado as por la apariencia comparable a la garganta de un sapo es un mucocele que aparece en el piso de la boca

SILALOLITIASIS: Es la formacin de una obstruccin ductal de las glndulas salivales debido a una mineralizacin

FIBROMA: Se presenta como una masa pediculada o ssil, de color similar al tejido conectivo que la rodea, la lesin no se ulcera y raras veces produce resorcin del hueso alveolar. Afecta con mayor frecuencia a la enca marginal por vestibular de los molares permanentes.

LIPOMA: Son tumores de clulas adiposas que se localizan en el tejido celular subcutneo, sin etiologa conocida, no se conocen antecedentes ni traumticos, ni familiares que promueva la aparicin de esta lesin CARCINOMA ADENOQUISTICO: Se presenta entre la 5ta y 6ta dcada de vida, el paciente refiere dolor local, adems de producir metstasis hacia los ganglios cervicales en un 30% de los casos CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE: Es de crecimiento rpido, produce dolor local, se presenta generalmente entre la 3era y 4ta dcada de vida, produce metstasis TUMOR BENIGNO MIXTO: Se presenta entre la 4ta y 6ta dcada de vida, el paciente refiere molestia en la zona raras vez obtiene tamao mayores de 1 a 2 cm. De dimetro MANIFESTACIONES CLINICAS

Los mucoceles de la mucosa aparecen como tumoraciones del tamao de lentejas hasta del tamao de guisantes, es decir se presentan como abultamientos nicos o mltiples con aspecto caracterstico como lo son grisceas y hasta casi trasparentes.

La lesin superficial aparece como una vescula circunscrita de varios milmetros hasta

centmetros o ms de dimetro, con un tinte traslucido de color azulado.

La lesion mas profunda se manifiesta tambien como un abultamiento, pero debido al grosor del tejido que lo cubre, el color y el aspecto de la superficie son los de la mucosa normal

Por mordedura o por lesion traumatica al introducir alimentos, pueden reventar estos

quistes, dejando salir una sustancia liquida mucosa e indolora, por lo cual en algunos casos estas lesiones pueden desaparecer despues de una lesion traumatica que provoca su evacuacin

HISTORIA CLINICA GENERAL ANAMNESIS Filiacin Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes Familiares Personales Hereditarios HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA Se debe realizar una consulta ordenada y clara. Formular preguntas que nos orienten al diagnstico adecuado ANTECEDENTES DEL PACIENTE FRECUENTE INTERROGATORIO La causa. Tiene hbitos de morderse los labios, mucosas de las mejillas o

accidentalmente la lengua?. El motivo de consulta debe ser recogido con las palabras del paciente. Hay una elevacin en la zona de lesin? Hace cunto tiempo?

La evolucin ha sido rpida en das o ha progresado en severidad en algunas semanas o meses? Presenta dolor y le impide realizar funciones como la masticacin? Para el acto quirrgico: Presencia enfermedades. Sistmicas, si ha recibido tratamiento con medicamentos inmunodepresores o es alrgico a alguno. EXAMEN CLINICO INSPECCIN PALAPACIN

EXAMEN INTRAORAL Ubicacin de la lesin: Ms frecuencia en el labio inferior y en ocasiones en la mucosa bucal o en el piso de la boca, superficie ventral de la lengua. Forma: Se manifiestan como tumefacciones carnosas redondeadas. Cuando estn completamente desarrollados tienen un aspecto qustico, hemisfrico, fluctuante.

Color: Traslcido o de color azulado en virtud de su ubicacin superficial.

Tamao: De 3 a 5 mm hasta 1cm de dimetro, aunque en ocasiones pueden ser ms grandes Consistencia: Blanda, elstica y depresible.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Puede ser la puncin: Aspiracin con aguja fina, lo cual demuestra la existencia de un contenido filante, mucoide y viscoso que al microscopio muestra abundantes clulas inflamatorias y macrfagos.

TRATAMIENTO Consiste en una extirpacin completa de la superficie externa del quiste y se deja la superficie epitelial inferior que contiene el conducto. Si la lesin se incide, su contenido se evacua, pero se llena de nuevo, rpidamente tan pronto como cicatriza la lesin. Si el tratamiento se efecta de una manera adecuada y se eliminan las glndulas involucradas no se produce recurrencia de la lesin. TECNICAS QUIRRGICAS TECNICA DE MARSUPIALIZACIN Tratamiento ms frecuente con el fin de reducir la morbilidad operatoria y consiste en la extraccin de solo el techo de la lesin Inmediata descompresin de la lesin, deja intacta la porcin ms profunda, que es transformada en una cavidad accesoria de la cavidad oral que conducir a una cicatrizacin por segunda intencin Evitar el riesgo de dao a estructuras anatmicas importantes, manteniendo una relacin entre costos biolgicos y beneficios clnicos obtenidos favorablemente Ciruga es penalizada por una incidencia de recidivas, (aproximadamente el 90% de los casos). Con el fin de disminuir el riesgo, se prefiere proceder a la marsupializacin asociada con el rellenado de la lesin, que consiste en el posicionamiento, al finalizar la intervencin, de una medicin que impide, durante las primeras fases de la cicatrizacin, el cierre precoz de la herida quirrgica. Con esta tcnica quirrgica, el porcentaje de recidiva es reducido drsticamente, con valores inferiores al 10% TECNICAS MARSUPIALIZACION CON RELLENO El techo de la lesin es habitualmente delimitado con azul de metileno, con el fin de tener una referencia atendible despus de liberar el quiste como resultado de la incisin

 Esta es efectuada inicialmente con un bistur y completada con tijeras romas, eliminando todo el techo de la lesin o lo largo de ellos mrgenes precedentemente trazados Los mrgenes del piso de la rnula son saturados en la mucosa oral Los hilos de sutura son cortados con una longitud tal como para permitir las sucesivas ligaduras con el fin de mantener el relleno de gasa yodo formada posicionada en el fondo de la cavidad TECNICAS QUIRRGICAS CASO DE RECIDIVAS REPETIDAS

El tratamiento estar representado por la sialoadenectomia sublingual junto con la eliminacin de la rnula

Las recidivas mltiples podran conducir a fibrosis del techo glandular y el posterior estilicidio salivar de la superficie inferior CASO DE RECIDIVAS REPETIDAS

Si esto se agrega una perforacin del musculo milohioideo, es posible verificar la difusin de la secrecin mucosa en profundidad con formacin de la denominada rnula cervical, lesin ms difcil de tratar y que puede necesitar de un abordaje extra oral. EXTIRPACION CON LASER CO2: Que ofrece ventajas como una ciruga ms limpia, comodidad a su desarrollo, epiteliziacion por segunda intencin y postoperatorio de un desarrollo perfecto OTRAS TECNICAS QUIRURGICAS: Aplicaciones tpicas de esteroides o los mtodos novedosos como lo es el mtodo de criociruga

CONCLUSIONES En la mayora de los casos de mucoceles se presentan en menores de edad, y su localizacin ms frecuente es en el labio inferior. El mucocele es una patologa que forzosamente se debe tener en observacin, es necesario el conocimiento del mismo, as como su diagnstico clnico, no basta con un buen interrogatorio y una adecuada exploracin, aunque es una lesin benigna oral, el factor etiolgico de mayor prevalencia es la ruptura de conductos salivales perifricos debido a una lesin traumtica: el estudio histopatolgico es fundamental para establecer el diagnstico definitivo y aplicar el plan de tratamiento ms adecuado segn sea el caso.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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INTRODUCCIN Son muchos y diferentes padecimientos sistmicos con manifestaciones bucales y son de total inters los que afectan a la lengua, si bien es cierto la lengua es un rgano para hablar, gustar y masticar, entre otras funciones en la mucosa lingual, especficamente en el dorso o cara superior de la lengua, se encuentran pequeas salientes llamadas papilas gustativas con diferentes formas: filamentosas caliciforme y fungiformes en su cara

lateral. Por ende es muy importante el estudio de las diversas alteraciones de la lengua para tener mayor conocimiento de estas patologas y as poder tratar de una manera oportuna y adecuada.

RESUMEN La macroglosia es una patologa que afecta frecuentemente a los nios que padecen sndrome de Down, lo cual condiciona que la lengua siempre se encuentre expuesta al medio externo y sufra marcada sequedad. Por estas razones se ha sealado que al tratar quirrgicamente la macroglosia existente no solo mejorara del aspecto esttico y la aceptacin social, sino que funcionalmente mejora el lenguaje, el desarrollo mandibular, la mordida abierta, y ocurre espontneamente la recolocacin del arco dental. As se han creado y modificado una serie de tcnicas quirrgicas para reducir el tamao de la lengua.

OBJETIVOS Conocer las diferentes malformaciones de la lengua conocer la etiologa de las alteraciones de la lengua conocer las diferentes caracteristicas de la macroglosia

MALFORMACIONES DE LA LENGUA Anquiloglosia.- Es un trastorno congnito frecuente, caracterizado por un frenillo anormalmente corto y a la incapacidad para extender la lengua.

Macroglosia.- Es un trastorno congnito frecuente, caracterizado por un frenillo anormalmente corto y a la incapacidad para extender la lengua.

Microglosia.- Lengua pequea o corta.

MACROGLOSIA

ANGUILOGLOSIA

MICROGLOSIA

Es el trmino mdico para una inusual gran lengua. Agrandamiento grave de la lengua puede causar problemas estticos y funcionales como para hablar, comer, tragar y dormir.Participa en los procesos de desarrollo y crecimiento craneofacial. La macroglosia es poco comn, y por lo general se presenta en nios. Existen muchas causas. El tratamiento depende de la causa exacta.

ETIOLOGIA

CAUSAS CONGNITAS.- Se debe a un sobre desarrollo de la musculatura que puede o no estar relacionado con la hipertrofia o hemihipertrofia muscular. Hipertrofia

muscular,

hiperplasia

glandular,

hemangioma, linfangioma. Adems, aparece en condiciones como cretinismo,

sndrome de Down, sndrome de Hurler, macroglosia autosmica dominante.

ETIOLOGIA ADQUIRIDA .Tambin se describe

Se presenta como resultado de un tumor en la lengua. como alargamiento de la lengua, (deformidades

dentomusculoesquelticas) acromegalia, mixedema, amiloidosis, hipotiroidismo, sfilis terciaria, quistes o tumores como mioma, sarcoma, trauma neurolgico, lipomatosis simtrica benigna, hipertrofia idioptica.

EPIDEMIOLOGIA.- La macroglosia es poco comn, y por lo general se presenta en nios La organizacin mundia de la salud enumera a la macroglosia como una enfermedad rara.

SEMIOLOGIA CARACTERISTICAS CLINICAS Se observa un agrandamiento de la lengua que adquiere aspecto festoneado y una forma ancha y plana. Mordida abierta (anterior o posterior); como la lengua llena de cavidad oral, a travs de la mordida abierta anterior, ellas se ubica entre los dientes en reposo. Inclinacin vestibular de los dientes posteriores (curva de Monson positiva en el arco superior, curva de Wilson invertida en el arco inferior), curva de Spee acentuada en el arco superior e invertida en el inferior Aumento de la dimensin transversal de los arcos y asimetra, diastemas en los arcos superior o inferior, glositis debido a respiracin oral excesiva. CARACTERISTICAS CEFALOMETRICAS Puede haber pro inclinacin dental superior e inferior Protrusin dental inferior o biprotrusin dental disminucin de la va area oro farnge aumento del ngulo goniaco, y de los planos mandibular y oclusal DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MACROGLOSIA VERDADERA: Observaciones histopatolgicas definitivas Mediciones objetivas del tamao no son confiables

PSEUDOMACROGLOSIA: Suele ser autolimitada y regresiona con la edad Debido a la postura habitual de la lengua,hipertrofia tonsilar adenoides.

PROTOCOLO DE ATENCIN Historia clnica general Anamnesis.- En donde se pueda recopilar la presencia de enfermedades sistmicas (diabetes, HTA, etc) En caso de presentar enfermedades sistmicas o hbitos que este tenga y puedan perjudicar su salud y hacerle predispuesto a otras alteraciones.

Historia clnica odontolgica.- Se debe realizar una consulta ordenada y clara . Formular preguntas que nos orienten al diagnstico adecuado

Examen clnico. Inspeccin Palpacin

DIAGNOSTICO Se basa en los signos y sntomas, al observar la discrepancia entre el tamao de la lengua y la cavidad oral. Tambin puede ser por medida directa o tomada en modelos de yeso, mediante radiografa lateral de crneo en posicin habitual con la lengua en reposo, debido que en posicin cntrica el dorso de la lengua contacta al paladar y no se puede trazar su contorno. Aplicar el diagnstico diferencial. EXMENES AUXILIARES

La evaluacin de la lengua debe incluir estudios clnicos, radiolgicos, resonancia magntica y funcional relacionada con las interferencias en la fonacin, la masticacin, la respiracin y la estabilidad del tratamiento. TRATAMIENTO

En algunos pacientes la macroglosia se corrige de modo espontneo por reposicin de la base de la lengua.

La mayora de las mordidas abiertas no se relacionan con macroglosia. Se ha establecido que el cierre de las mordidas abiertas con ciruga ortogntica permite una lengua normal, porque es un rgano altamente adaptable para reajustarse al volumen alterado de la cavidad oral, con baja tendencia a las recidivas. Para determinar si la glosectoma es un procedimiento necesario, es importante identificar los signos y sntomas de la macroglosia; no todas estas caractersticas estn siempre presentes y su existencia no es de necesidad un signo patognomnico para el diagnstico de la macroglosia TCNICAS QUIRRGICAS

Existen tcnicas que se subdividen en 2 grupos: glosectoma a lo largo de la lnea media y glosectoma perifrica. Ambas tcnicas incluyen resecar una porcin de tejido y la consiguiente sutura de los mrgenes. OTRAS TCNICAS: Otras tcnicas para el abordaje de la macroglosia son el uso de irradiaciones o implantes de radn que pueden causar cambios fibrosos en la lengua. El lser de argn es til en la macroglosia leve, secundaria a malformacin vascular o linftica. La energa de radiofrecuencia aplicada con electrodo trata solamente la subsuperficie lo que permite que en la superficie de la lengua no haya lesiones lo que minimiza el dolor y produce menores efectos colaterales, se constituye en una alternativa para reducir la base de la lengua.

CONCLUSIONES
El Odontlogo debe saber diferenciar los signos y sntomas de la macroglosia relativa o pseudomacroglosia y la macroglosia verdadera; para identificar a los pacientes que necesiten un procedimiento quirrgico o no quirrgico; segn el caso, con el fin de mejorar su funcin, esttica y asegurar la estabilidad del tratamiento. El Protocolo de atencin nos ayuda a esta diferenciacin mediante los examenes clnicos, auxiliares, y determinar el tratamiento adecuado.

BIBLIOGRAFIAS
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381X2011000300007&lng=es. Achig D. La medicina china y el diagnstico tradiciona. Buenos Aires: BioSalud; 2013.

INTRODUCCIN

El

liquen

plano

es

una

enfermedad

inflamatoria

que

afecta

piel,

mucosas

(predominantemente la oral), uas y pelos. Se observa con mayor frecuencia en personas en la edad media de la vida. En la piel, la lesin caracterstica del liquen plano es una ppula rojo-violcea, aplanada, que en ocasiones puede ser muy pruriginosa. Algunas presentan lneas blancas que son denominadas estras de Wickham. Se describen diversas formas clnicas, como la crnea hipertrfica, atrfica, anular, erosiva, pigmentada, ampollar y eritrodrmica tiene una evolucin en forma lenta, con brotes intercurrentes. La localizacin en la mucosa oral es comn en el cuadro clnico del liquen plano.

RESUMEN
El liquen plano oral es una enfermedad mucocutnea inflamatoria crnica, de piel, faneras y mucosas que evoluciona a brotes. Afecta al 0,2-1,9% de la poblacin. De etiologa desconocida, en su patognesis existe un desorden inmunolgico con ataque al epitelio por parte de linfocitos CD8 citotxicos. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes y a hepatitis C. Clnicamente se distinguen lesiones papilares y reticulares que suelen alternar con reas de eritema y atrofia y que poseen un cierto dinamismo. Pueden presentarse las siguientes complicaciones: erosiones por agentes externos a la propia mucosa, sobreinfecciones, crisis erosivas por frmacos, mucoceles superficiales, sinequias y cicatrices as como leucoplasias y carcinoma oral de clulas escamosas. El diagnstico es clnico-patolgico y el tratamiento se basa en la terapia antiinflamatoria con corticoides tpicos y/o sistmicos en los momentos de actividad. OBJETIVOS: Identificar las diferentes caractersticas clnicas del Liquen Plano Oral y sus complicaciones. Prevalencia de casos de Liquen Plano Oral en sus formas clnicas.

LIQUEN PLANO
Un liquen plano es una enfermedad inflamatoria poco comn que afecta la piel y la mucosa oral, de causa pueden

desconocida

aunque

estar asociados a una reaccin alrgica o inmunitaria y por lo general causa picazn.

EPIDEMIOLOGIA La prevalencia del liquen plano en la poblacin general se estima entre un 0,2 y un 1,9% segn estudios epidemiolgicos realizados en distintos pases desde 1966 a 1995.estos estudios epidemiolgicos de grandes grupos de poblacin en muchas ocasiones no han sido realizados por expertos y los supuestos casos hallados de LPO han recibido con frecuencia un diagnstico clnico sin confirmacin histopatolgica. Por cada hombre afectado hay aproximadamente 3-4 mujeres que padecen la enfermedad. Nos preguntamos si los factores hormonales, determinantes en la mujer de mayor nmero de formas eritematosas sintomticas y por lo tanto de mayor demanda de consulta. El rango de edad en que se manifiesta la enfermedad se halla entre los 30 y los 70 aos, aunque han sido descritos casos en nios y ancianos.

FACTORES QUE PREDISPONEN Factores que podran influir en el inicio, empeoramiento de las lesiones orales de liquen plano los siguientes:

A. Factores locales: mecnicos (prtesis, aristas, metales), qumicos (alcohol y tabaco) o biolgicos (placa bacteriana). B. Frmacos C. Enfermedades sistmicas: ansiedad, diabetes, HTA.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de las lesiones de liquen plano debe realizarse, en las formas de predominio blanco, con otras lesiones blancas entre las que destacamos: Lesiones por agentes mecnicos, fsicos o qumicos; lesin facticia autoprovocada, radiaciones. Lesiones por agentes microbianos: sfilis, hongos. Precncer y cncer: leucoplasias Anormognesis, hiperplasias y tumores benignos: nevo blanco, disqueratosis, psoriasis. Desrdenes inmunolgicos: penfigoide cicatricial, lupus, morfea.

ASPECTOS CLNICOS Puede asociarse a otras enfermedades

autoinmunes y a VHC. Formas de predominio blanco asintomticas.

Formas de predominio rojo con escozor. Lesiones multicntricas y bilaterales.

Lesiones dinmicas (cambian de aspecto, forma y localizacin). Las localizaciones orales ms frecuentes: mucosa yugal, lengua (lesin en alas de mariposa) y en encas (gingivitis eritomato-descamativa). Puede afectar a la piel, faneras, genitales y esfago.

CLASIFICACIN CLNICA A. FORMAS DE LIQUEN PLANO DE PREDOMINIO BLANCO Engloba las lesiones blanquecinas papulares y reticulares (estras de Wickham), alternando generalmente con leves eritemas. No suelen ocasionar sintomatologa.

B. FORMAS DE LIQUEN PLANO DE PREDOMINIO ROJO Engloba las lesiones eritematosas (atrficas) y erosivas-descamativas. Sntomas como escozor o ardor. Si se localizan en la enca aparecen como una gingivitis eritematodescamativa; casi siempre cursan con estras o ppulas blancas.

CARACTERISTICAS GENERALES

LOCALIZACION

COMPLICACIONES Podemos encontrar a lo largo de la evolucin de esta enfermedad, en principio benigna, las siguientes complicaciones: a) Erosiones mecnicas, fsicas o qumicas por roce de aristas dentarias o prtesis mal ajustadas, cepillado, etc

b) La sobreinfeccin de los epitelios alterados por la actividad inflamatoria. La candidiasis se asocia en un buen porcentaje de casos al liquen plano como consecuencia de la vulnerabilidad del epitelio atrfico y/o como resultado del tratamiento tpico con esteroides, a largo plazo. La relacin del LPO con la infeccin por VPH tambin se halla en un determinado nmero de casos. c) Crisis erosivas por frmacos. Determinados frmacos incorporados a un paciente con Liquen plano oral asintomtico podran aadir una nueva reaccin de hipersensibilidad inicindose una crisis erosiva

sintomtica. Eliminando el frmaco y tratada la crisis, el liquen plano seguira su curso natural. Lo mismo podra suceder con una enfermedad sistmica de nueva aparicin, incluyendo la enfermedad cancerosa. Tambin es necesario descartar, en algunos casos un eritema polimorfo sobrepuesto a un liquen plano.

d) Mucoceles superficiales. Los fenmenos descamativos de las formas de predominio rojo obligaran al epitelio a rpidos episodios de regeneracin que seran la supuesta causa, por obliteracin de conductos excretores de

glndulas salivares menores, de la aparicin ocasional de mucoceles superficiales.

e) Sinequias y cicatrices. Todo fenmeno inflamatorio conduce en su curacin a fibrosis que se traduce macroscpicamente en cicatrices o sinequias. As podemos observar por este proceso, en pacientes con LPO de larga evolucin, prdida en enca insertada y borramiento del vestbulo especialmente a nivel de molares. Han sido descritas sinequias esofgicas y genitales que comprometen la funcin.

f) Leucoplasias y carcinomas de clulas escamosas.

PROTOCOLO DE ATENCIN
DIAGNOSTICO Los criterios clnicos daran lugar a un juicio clnico presuntivo que tendra que ser corroborado por la histopatologa

1. Criterios clnicos 1.1. Presencia de lesiones bilaterales y mayormente simtricas. 1.2. Presencia de estriado blanco reticulo-papular. 1.3. Lesiones erosivas, atrficas, ampollares y en placas (siempre en presencia en otro lugar de la mucosa oral de estras blancas). 2. Criterios histopatolgicos 2.1. Presencia de infiltrado inflamatorio

yuxtaepitelial en banda. 2.2. Signos de degeneracin hidrpica del estrato basal. 2.3. Ausencia de displasia epitelial.

El diagnstico diferencial de las lesiones de liquen plano debe realizarse, en las formas de predominio blanco, con otras lesiones blancas entre las que destacamos:

a) Lesiones por agentes mecnicos, fsicos o qumicos; lesin facticia autoprovocada, radiaciones, otros agentes fsicos o qumicos b) Lesiones por agentes microbianos: sfilis, hongos c) Desrdenes inmunolgicos: penfigoide cicatricial, lupus, morfea d) Anormognesis, hiperplasias y tumores benignos: nevo blanco, disqueratosis, psoriasis e) Precncer y cncer: leucoplasias

Cuando nos hallamos ante una forma de liquen plano de predominio rojo con lesiones eritemato-descamativas, el diagnstico diferencial debe realizarse principalmente con otras lesiones vesiculo-erosivas como el eritema multiforme, el pnfigo vulgar o el penfigoide.

TRATAMIENTO
OBJETIVOS PRINCIPALES Control de los sntomas dolorosos y la resolucin de las lesiones mucosas La reduccin del riesgo de transformacin maligna y el mantenimiento de una buena higiene oral. En pacientes con sintomatologa dolorosa recurrente, otra meta es la prolongacin de los intervalos sin sntomas.

PROBLEMAS PRINCIPALES con las terapias actuales, son los efectos secundarios la repeticin de las lesiones despus de que se retire el tratamiento. No hay un tratamiento de LPO curativo.

A. Eliminar los factores locales, factores mecnicos, fsicos, qumicos y biolgicos. Eliminar los factores locales, factores mecnicos, fsicos, qumicos y biolgicos, que puedan estar implicados. Esta es una fase preceptiva previa al tratamiento farmacolgico del Liquen Plano Oral. Con ella podemos controlar una parte importante de los sntomas y los signos de la enfermedad. Se deben pulir las aristas dentarias, eliminar los bordes cortantes y cualquier traumatismo sobre las lesiones (si es preciso, realizar extracciones dentarias). Las prtesis deben quedar bien ajustadas. Es importante eliminar la placa dental perfeccionando la higiene oral pues solo con ello mejorarn las lesione eritematosas gingivales. Como con todos los pacientes, es aconsejable la eliminacin del consumo de tabaco y del alcohol y el establecimiento de una dieta adecuada. Si el paciente tiene una lesin erosiva de LPO en la mucosa yugal o labial adyacente a una restauracin dental metlica o si una alergia es detectada, se debe eliminar la restauracin y sustituirla por otro material. B. Ingesta de frmacos que puedan producir reaccin liquenoide. Si se sospecha como la causa de las lesiones orales liquenoides, el frmaco responsable debe suprimirse o cambiarse.

C. Controlar la enfermedad sistmica subyacente. Investigar enfermedades hepticas (hepatitis C), diabetes y controlar el estrs y la ansiedad as como la hipertensin si la hubiere. El tratamiento convencional del liquen plano oral se fundamenta en la aplicacin de corticoides como medicacin bsica para controlar la actividad inflamatoria: a) Los corticoides tpicos ms utilizados son (de menor a mayor potencia antiinflamatoria): Acetnido de triamcinolona al 0,1-0,3% Acetnido de fluocinolona al 0,05%-0,1% Propionato de clobetasol al 0,025-0,05% Se pueden aplicar en suspensin acuosa, para las lesiones extensas o en gel de orabase, para las ms localizadas. La eleccin del corticoide tpico y la pauta de administracin se realizarn segn la severidad de las lesiones y la extensin de las mismas. En los casos de gingivitis descamativa crnica se puede mejorar la aplicacin de esta medicacin por medio de una frula. Algunas de estas terapias tpicas de corticoides pueden predisponer al paciente a la candidiasis, por lo que se suelen prescribir antimicticos tpicos como tratamiento preventivo o cuando la infeccin se ha establecido. Los corticoides tpicos son un pilar en el tratamiento, pero si estamos ante un LPO erosivo que no responde, algunos autores aconsejan la utilizacin de tacrolimus tpico o ciclosporina tpica; sin embargo esta ltima ha producido resultados contradictorios, debido a su falta de penetracin mucosa. b) Corticoides sistmicos. Estn indicados principalmente en las siguientes situaciones: Si existen lesiones en otras localizaciones mucosas (genitales, esfago). Si la va tpica no ha sido efectiva. Si no existen contraindicaciones para su uso.

Se recomienda la utilizacin de prednisona a dosis de 1-1,5 mg/kg de peso diariamente en dosis nica a primera hora de la maana. Se utiliza esta dosis durante 2-3 semanas y despus con igual dosis a das alternos o disminuyendo paulatinamente.

c) Corticoides intralesionales. Su uso se limita a tratar lesiones muy localizadas y/o resistentes a otros tratamientos. Se utilizan preparados depot de acetnido de triamcinolona (30 mg) o de acetato de betametasona (6 mg), que se inyectan perilesionalmente una vez por semana durante 2-4 semanas. En pacientes que no han mejorado sus lesiones con corticoides, los tratamientos alternativos deben ser tenidos en cuenta como hidroxicloroquina, azatioprina,

micofenolato, dapsona o retinoides. Las terapias inmunosupresoras actuales controlan generalmente el eritema, la ulceracin, y los sntomas orales en pacientes con LPO presentndose efectos indeseados mnimos. En general, las lesiones reticulares asintomticas, si no son muy extendidas, no requieren teraputica, solo la observacin por si existen cambios. El liquen plano en placas debe ser abordado con una conducta ms radical como sera reemplazar el tratamiento clsico frmaco-teraputico por un tratamiento quirrgico conservador previniendo as la posible oncoconversin. Es importante informar a los pacientes de que las lesiones de Liquen Plano Oral pueden persistir por muchos aos con perodos de exacerbacin y remisin. El control peridico debe realizarse por lo menos cada seis meses. Es aconsejable evaluar a los pacientes con Liquen Plano Oral cada mes durante el tratamiento activo, y supervisar las lesiones hasta la reduccin del eritema y la ulceracin. El tratamiento activo debe continuar hasta que el eritema, la ulceracin, y los sntomas estn controlados. Como resumen diremos que en la mayora de los pacientes con Liquen Plano Oral, se resuelven los sntomas nicamente con corticosteroides tpicos o con otros agentes inmunomoduladores tpicos. Slo, en casos infrecuentes, los pacientes requieren cortoides intralesionales o sistmicos de manera prolongada para controlar el progreso de su proceso. Es preciso contar con la intervencin de otros especialistas en caso de que el paciente presente lesiones en localizaciones extraorales como la piel, el esfago o los genitales. Las complicaciones como sobreinfecciones, sinequias o leucoplasias deben ser tratadas especficamente.

Muchos pacientes con LPO desean conocer las posibilidades de malignizacin o contagio. La carencia de informacin produce incertidumbre y frustracin. La tabla 4 presenta una propuesta de los autores acerca de la informacin que el paciente debe recibir sobre el liquen plano oral.