Eur. J. Psychiat. Vol. 18, N. 4, (210-214) 2004 Palabras clave: Abuso de inhalantes, Trastorno de pnico, Diagnstico dual.

Posible especificidad de los sntomas tipo pnico inducidos por inhalantes: a propsito de un caso
Gino Pozzi, MD Alessandra Frustaci Tommaso Tartaglione* Luigi Janiri Carlo Saraceni Sergio de Risio Institute of Psychiatry and Psychology and *Institute of Radiology Faculty of Medicine Agostino Gemelli, Catholic University of the Sacred Heart - Rome ITALY

RESUMEN La intoxicacin aguda por inhalantes produce distintos sntomas psiquitricos y se ha documentado dao orgnico cerebral por exposicin crnica a los mismos. Describimos la aparicin de un subgrupo especfico de sntomas tipo pnico, tras la exposicin a solventes voltiles, en una mujer de 36 aos con historia de exposicin profesional y adiccin a los solventes voltiles que posteriormente desarroll un trastorno de pnico comrbido con escasa respuesta al tratamiento antidepresivo. La paciente se evalu mediante la administracin del SCL-90-R, el WAIS y el test de Rorschach; tambin se le realiz RM de medio contraste. No se encontraron datos slidos de dao cerebral, aunque sus sntomas de ansiedad cumplen criterios para el subtipo neurobiolgico de trastorno de pnico no relacionado con miedo a asfixia. Este subgrupo de sntomas de ansiedad se atribuye al mecanismo de accin de los solventes voltiles, es decir, la neurotransmisin gabargica.

Introduccin
Se han documentado mecanismos biolgicos comunes para el alcohol, barbitricos, benzodiazepinas (BDZs) y solventes voltiles, que constituyen la base preclnica de los depresores del SNC y el riesgo de abuso de los mismos. Aunque los efectos depresores son mediados por los mecanismos gabargi-

cos, la conducta adictiva se atribuye principalmente a una interferencia dopaminrgica, que se ha demostrado especficamente para muchos solventes, incluso el estireno. Es ms, los compuestos lipoflicos pueden provocar la fluidificacin de la membrana celular, llevando a la interferencia generalizada con las funciones del SNC (Balster 1998, Chakrabarti 2000, Cowley 1992).

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La tolerancia cruzada y algunas similitudes en los efectos conductuales inducidos por sustancias son los rasgos clnicos principales que apoyan esta coparticipacin de caractersticas comunes, tambin en humanos. Desgraciadamente, la investigacin sistemtica de las interrelaciones entre los trastornos mentales y la exposicin a sustancias voltiles es escasa o poco satisfactoria. En muestras de trabajadores expuestos a solventes, se encontr un aumento significativo en la proporcin de diagnsticos del Eje I (principalmente trastornos de ansiedad y del estado de nimo), comparados con controles emparejados (Morrow et al. 2000); en cuanto al estireno, se detect deterioro relacionado con la dosis de los ndices POMS (Sassine et al. 1996) y deterioro psico-orgnico leve (Jgaden et al. 1993). En mbitos no laborales, la psicosis se conoce por ser el tpico trastorno inducido por inhalantes y distintos estudios de doble diagnstico entre sujetos que abusan de inhalantes muestran la existencia de personalidad antisocial previa, siendo la depresin secundaria el trastorno comrbido ms frecuente. Sin embargo, la exposicin prolongada a los niveles altos de solventes voltiles puede producir deterioro neuropsicolgico y anomalas de la sustancia blanca, con algn paralelismo entre la duracin de exposicin y la gravedad del dao psicoorgnico (Crowley 1995). Resulta interesante que los sujetos que abusan de inhalantes, en la mayora de casos de doble diagnstico, empiezan primero con los ataques de pnico, lo cual contrasta con la hiptesis de la automedicacin (Katerndal & Realini 1999). Describimos el caso de una mujer joven expuesta principalmente a estireno y acetona por razones profesionales que posteriormente desarroll una amplia conducta de abuso de inhalantes y un patrn de sntomas psicopatolgicos, principalmente ligados al espectro del pnico.

Caso clnico
La Sra. T.P. es una mujer de 36 aos que estuvo empleada desde los 25 a los 33 aos como soldadora, utilizando estireno, en una fbrica de depsitos plsticos (Figura 1). Aproximadamente un ao despus de empezar a trabajar, se qued embarazada y estuvo de baja hasta los 27 aos, como marca la ley. Como la paciente se expuso de nuevo al estireno por razones profesionales, comenz a disfrutar de los efectos subjetivos de los solventes voltiles, includos el estireno y la acetona. Cuando la paciente tena 32 aos, el mdico de la empresa recomend retirarla de su puesto de trabajo, tras los resultados de los anlisis de orina, que indicaban niveles elevados de los metabolitos del estireno. Despus de un ao, la paciente decidi despedirse de la fbrica. Sin embargo, sus conductas adictivas no slo haban persistido sino que se haban extendido a los detergentes alcohlicos domsticos, sprays para el cabello y combustibles de motor. Los sntomas de ansiedad agudos aparecieron sbitamente por primera vez en el trabajo cuando la paciente tena 28 aos. Su primer ataque tipo pnico (panic-like) incluy vrtigo, temblores, debilidad de piernas y parestesias. Los episodios agudos de ansiedad se repitieron y tuvieron como consecuencia frecuentes ausencias del trabajo durante varios das para recuperarse de los sntomas residuales, como el dolor de cabeza y el vrtigo. Despus de dejar el trabajo estuvo deprimida durante unos meses, por lo que fue tratada con frmacos antidepresivos. A pesar de que se recuper de su trastorno afectivo, los sntomas residuales de ansiedad se complicaron con agorafobia. Finalmente, la paciente sufri lcera duodenal a los 35 aos de edad. Las relaciones cronolgicas principales entre exposicin profesional, conducta de abuso de sustancias, sntomas de ansiedad

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y acontecimientos vitales se muestran en la Figura 1. Cuando acudi a consulta, la paciente estaba desempleada y separada de su marido, viva con su hijo en la casa de su madre, presentaba ansiedad fluctuante y sntomas persistentes de depresin ligera y, aunque el abuso de inhalantes era espordico, la paciente refiri su abstinencia de sustancias voltiles en los ltimos das. Los trastornos mentales ms prominentes durante el examen incluyeron vrtigo, tensin psquica y somtica, parestesias, debilidad en las piernas y ligera agorafobia. La paciente no estaba satisfecha con los tratamientos antidepresivos que le haban prescrito (maprotilina i.v., paroxetina v.o.) y dependa de frmacos ansiolticos (principalmente alprazolam).

te puntu positivos todos los sntomas listados en la dimensin de ansiedad en los ltimos 7 das, y todos menos dos (palpitaciones y temblor) obtuvieron mximas puntuaciones; por el contrario, la paciente obtuvo una baja puntuacin en molestias pectorales (que es un tem de la dimensin de somatizacin). Tambin administramos el WAIS y el test de Rorschach, dado que se haban encontrado anomalas en el rendimiento en estos instrumentos entre obreros expuestos a concentraciones medias-bajas de estireno (Jgaden et al. 1993, Lindstrom & Martelin 1980). Nuestra paciente mostr un perfil desigual de habilidades intelectuales en la escala de Wechsler, con puntuaciones obviamente ms bajas en dos subtests: aritmtica y series de nmeros (principalmente en las series inversas); aparte del posible dao orgnico, la prdida de la capacidad de concentracin puede deberse a la ansiedad. El Rorschach revel una personalidad proclive al dolor emocional, somatizacin, inseguridad y humor depresivo; la estructura del ego, aunque frgil, estaba bien conservada; los posibles sig-

Evaluacin psiquitrica y psicolgica

La Tabla I se refiere a las puntuaciones e ndices del SCL-90-R. En concreto, la pacien-

DIAGRAMA DE LA VIDA DE LA PACIENTE

Parto SUCESOS VITALES Divorcio Dimisin lcera de duodeno

S. ANSIEDAD

ABUSO INH.

EXPOSICIN PROFESIONAL

Edad

Figura 1. Relaciones cronolgicas de la exposicin profesional al estireno ( mirar el texto para los detalles), voluptuoso abuso de inhalantes, sntomas de ansiedad y sucesos vitales (edad de la paciente de los 25 a los 36 aos).

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nos orgnicos estaban por debajo del umbral. En general, la valoracin psicolgica era consistente con neuroticismo, pero no demostr dao cerebral.

Neuroimagen
Se obtuvieron las imgenes de resonancia magntica (RM) axial y coronal despus de una inyeccin de contraste medio (gadolinium-DTPA). Exploraciones anteriores mediante RM en sujetos que abusaban de inhalantes mostraron: un grado variable de atrofia cerebral, pobre diferenciacin entre sustancia gris y sustancia blanca, aumento de la intensidad en la seal periventricular e hipointensidad moderada del tlamo y de los ganglios basales en las imgenes ponderadas T2 (Yamanouchi et al. 1995). En nuestra paciente no se observaron seales de alteraciones de la intensidad intraparenquimatosa ni reas intracraneales de hiperseal, por lo que se concluy que no haba alteracin cerebral.

tentes. A nivel neuroqumico, las vas centrales noradrenrgicas y el sistema receptor GABA-BDZ estn implicados en la patognesis. En nuestra paciente, los sntomas tipo pnico eran cronolgicamente posteriores a la exposicin al inhalante, y su trastorno de ansiedad podra ser una consecuencia directa de la intoxicacin (es decir, vrtigo, temblor y debilidad muscular generalizada). Puesto que se descart el dao cerebral difuso y puesto que no haba seales de intoxicacin grave (por ejemplo, falta de coordinacin y desorientacin), consideramos unos mecanismos farmacodinmicos especficos para explicar los sntomas valorados de tipo pnico inducido por sustancias. Siguiendo a Klein (1993) los sndromes de ansiedad agudos pueden subdividirse en dos entidades funcionales. Segn este modelo, un primer grupo muestra sntomas respiratorios marcados (falta de respiracin, palpitaciones, molestias pectorales, etc.); sus marcadores experimentales especficos son el dixido de carbono, lactato e isoproterenol y los antidepresivos representan el frmaco de eleccin para su manejo clnico; se considera baja la especificidad farmacolgica de los agentes provocadores de pnico y la respuesta se relaciona con una defensa fisiolgica contra la asfixia a nivel del tallo cerebral. Un segundo grupo presenta otros sntomas de ansiedad (vrtigo, parestesias, rubores, etc.); sus mar-

Discusin
Se han sugerido varias posibles interacciones entre sntomas tipo pnico y abuso de depresores del SNC, que produciran un refuerzo recproco de los trastornos coexisTabla I Resultados en la SCL-90 en la primera consulta Dimensiones de la escala Somatizacin Obsesividad-compulsividad Sensibilidad Depresin Ansiedad Rabia-Hostilidad Ansiedad-Fobia Pensamientos paranoides Psicoticismo TODOS LOS ITEMS

GSI 2,75 2,90 1,89 3,23 3,50 2,17 3,57 2,83 2,30 2,78

PST 10/12 8/10 5/9 11/13 10/10 4/6 7/7 5/6 7/10 72/90

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cadores experimentales especficos son la cafena, yohimbina y b-carbolinas; son necesarias BDZ u otros depresores del SNC similares para que el tratamiento tenga xito; la hiperactividad crnica del eje hipotalmicopituitario-adrenal (HPS) es un correlato biolgico de este subtipo. De acuerdo con el modelo de Klein, nuestra paciente puntu relativamente bajo en sntomas que sugieren el aumento de la actividad simptica, comparado con el otro subgrupo y la eficacia de la medicacin antidepresiva fue escasa. As pues, a un ciclo de intoxicacin y retirada de los solventes voltiles seguan un subconjunto especfico de aumento y disminucin de sntomas tipo pnico, consistentemente con sus perfiles farmacolgicos de depresores del SNC. Para concluir, se necesita una investigacin sistemtica de la morbilidad del pnico, que examine la estructura completa de los sntomas propios de los ataques de ansiedad en muestras de sujetos expuestos profesionalmente y/o individuos adictos por placer, para verificar la hiptesis de algn sndrome especfico, sugerida por este caso. Es ms, ya que los estudios de exposicin experimental a los solventes voltiles en individuos no adictos son ticamente cuestionables, podran administrarse otros agentes provocadores de pnico a sujetos que padecen sntomas de ansiedad inducida por inhalantes para verificar la especificidad de los mecanismos neuroqumicos.

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