T. C. E.

INJRIA CEREBRAL TRAUMTICA

DR. EDSON GONALVES JR. CAP. BM. MED. COORDENADOR DE CURSOS AVANADOS DO GSE INSTRUTOR DA SEO DE ENSINO GSE MED. INTENSIVISTA E ANETESIOLOGISTA

Netter

GSE/SET

TCE nosso de cada dia

GSE/SET

Estatsticas
40 % dos Politraumas tem TCE A mortalidade geral do TCE de 35 % A mortalidade do politrauma DOBRA quando h TCE TCE e TRM esto associados em 5 % dos casos

GSE/SET

Campebell E. J. e Hicks E. R. I.T.L.S. - 3 Ed ,USA - 2007

1.6 Milhes de vtimas no USA - 2002 256.000 Hospitalizaes / ano 60.000 mortes e 90.000 incapacitados para a vida A maioria das vtimas so jovens e crianas Um gasto de 100 Bilhes de Dlares anualmente As colises so as maiores causas de TCE no adulto GSE/SET 40% das colises as vtimas esto alcoolizadas

1.1 Milhes de americanos foram atendidos nas emergncia / 2007 A faixa etria entre 15 e 24 anos a mais acometida Seguem-se as crianas entre 5 e 8 anos com maior incidncia

GSE/SET

GSE/SET

130.375 socorros / ano

Socorros GSE- 2006

 10.864 socorros / ms  362 socorros / dia Cedido pela Seo de Estatstica do GSE 2007  15 socorros / hora  01 socorro a cada 4 minutos
35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%

33,2%

Faixa Etria do Trauma / GSE

19,9%

14,6%

14,4% 8,1% 3,9% 2,3%

2,9%
01-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60

0,8%

GSE/SET

61-70

71-80 >80 Faixa etria

Leses Traumticas X Segmentos

Crnio Face Pescoo Dorso Trax Abdomen Quadril Ombro/Brao Antebrao/Mo Coxa Perna 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

GSE/SET

Cedido pela Seo de Estatstica do GSE 2007

rea-alvo:Municpio RJ; ano-base 2006

Relembrar Viver !!

GSE/SET

Netter

PIC < 20 MMHG.

Conceitos
Golpe Contra golpe:
Crebro flutua Acelera contra a B. e L. do crnio Leses referentes 3 coliso

Cabea: Couro cabeludo: Partes moles Crnio: Ossos Meninges: Duramater, Aracnide, Piamater Encfalo Liquor Vasos e Sangue

Teoria de Monro Kellie:

O volume no crnio deve manter-se constante, visto ser inextensvel (complacncia ) 3. Crebro 400g, 80%espao 4. Liquor 33ml/ min., 10% / esp. 5. Sangue 15% do DC. 20% -O2

Ossos:

Temporal frgil gerando leses vasculares: A. M. Base tb. frgil com fraturas e leses vasculares

Metabolismo Cerebral:
Determina FSC. PPC varia c/ a PIC, PAM, Auto Regul. PPC = PAM - PIC FSC = PPC/RVC GSE/SET FSC = PAM PIC / RVC

FSC mantido pela AUTOREGULAO FSC estvel c/ PPC: 60 150 mmHg. mmHg NO TCE PPC = 50 A 60 MMHG
Bongard F. e Darryl Y. Current Critical Care 2002

Reatividade Vascular Cerebral

FLUXO SANGUINEO CEREBRAL

RESISTNCIA VASCULAR CEREBRAL

CTIN 2006

ACOPLAMENTO METABLICO CEREBRAL

GSE/SET

AUTO-REGULAO CONTROLE DA VARIAO DA PAM

VASOREATIVIDADE:

PCO

TCE: PPC=FSC PPC=60

PPC: >70 mmHg aumenta a mortalidade

GSE/SET

Metabolismo cerebral X AVDO

Determinante do FSC Metabolismo Cerebral
> Consumo O Isquemia

Consumo O Inflamao < Consumo O FSC

GSE/SET

Reatividade Vascular ao PCO

Hiperventilar: Exceo Herniao - 30 35 mmHg. Otimizada / JvSo - 30 mmHg Eucapnia: 35 38 mmHg. Hiperventilao: Risco Reduz at 25% do FSC Desv. / Curva de Sat O a direita Hipxia Gera isquemia cerebral

Hiperventilar: Por 30 seg. Nunca profiltico PCO 1= 3% Vas GSE/SET

PIC E HIC
PIC Principio de Monro-Kellie :
Crebro 80%; Liquor 10%; Vasos e sangue 10%

Volume do Crnio=1900 ml, com expanso ocorre acomodao cerebral Leses Expansivas cursam com PIC-OK at perda da compensao > 150 ml Acomodao: Elastncia,Complacncia
HIC pode ocorrer com PIC ainda normal

GSE/SET

HIC MATA POR ISQUEMIA HIC Baixo FSC - ISQUEMIA

PIC E HIC
PIC valores: 0 10 ( OK ), 11 20 ( Alta) HIC > 20 mmHg. HIC Moderada at 40mmHg HIC Severa > 41 mmHg. Causas HIC: Primrias e Secundrias Complicaes da HIC: Hrnias Cerebrais
Herniao determina gravidade e autoriza hiperventilao
Supratentorias: Central compresso Cerebelo Uncal compresso Tronco Enc. Giro desvio de linha mdia GSE/SET Infratentoriais: Ascendente: fossa posterior subindo Forame Magno: fossa post. p/ bulbo

Compensao da HIC

Complacncia Cerebral

Elevao Tardia da PIC

Herniao = Emergncia / HIC Triade de Cushing: HAS + Bradicardia+Bradipnia

Sindrome de Herniao: 3. Aumeto da PIC 4. Coma 5. Dilatao pupilar ipsilateral 6. Hemiparesia contralateral 7. Alt. Ventilatria 8. Reflexo Cushing
GSE/SET

Classificao da ICT
ICT Classificado:
4. 5. 6. 7. Injria Primria: devido a ao direta da energia Injria Secundria: reaes orgnicas do trauma: Hipxia rebaixamento do sensrio Edema Vasognico - Inflamao Edema Citotxico- disfuno de menbrana cel. Inj. Secundria: Perda da Auto-regulao exposto Hipotenso Alt. Ocorrem de horas a dias Knobel E. Condutas no Pac. Grave, 2006 Ps o TCE. bitos: 2. Relao I. Secundria 3. No tem relao c/ Fraturas de crnio. ( Gravidade )

Injria Primria: Envolve leses da Glia, vasculares, por impacto local, difuso, por fraturas, hematomas intraparenquimatoso, subdurais e extradurais. Leso Axional difusa: ruptura axional do SRA, edema, hemorragia e coma. GSE/SET

Injria Cerebral Primria

Hematoma Subdural: V. Tributrias Venoso lento/ agudo / crnico Associado a outras leses cerebrais Pior prognstico TCE c/ + leses Hematoma Epidural: Arterial Art. Meninge Ligado a fraturas Temporal Intervalo Lcido

Hemat. Subaracnidea: Menos grave Vaso espasmo e Hidrocefalia

Bongard F. e Darryl Y. Current Critical Care 2002

H. Intraparenquimatoso Gravidade varia c/ volume Efeito de massa e > PIC

GSE/SET

L. Axional difusa: cisalhamento cerebral, hemorragia TE

Injria Secundria e FSC

Vasodilatao: Hipotenso Acidose Hipercapnia Vasoconstrico: Hipertenso Hipocapnia Alcalose

Ed. Citotxico

Edema Vasognico GSE/SET

Escala Coma Glasgow

Avaliao Simplificada do Sensrio Tem valor Prognstico No substitui o Ex. Neurolgico Utilizada para classificar o TCE: G / M / L

TCE LEVE: 15 a 13 ECG TCE MODERADO: 12 a 9 ECG TCE GRAVE: < 8 ECG ECG elevada no afasta ICT Podendo evoluir a coma rpido ECG mais til nas 24 h iniciais GSE/SET Knobel E. Condutas no Pac. Grave, 2006

ECG: <8 COMA Indica I.O.T.

Exame do TCE c / ICT

3. 4. 5. 6. 7. Objetivo: Objetivo Ex. Neurolgica e Ex. Imagem Maiores erros ocorrem nos TCE > 9 ECG Aval. do Sensrio: AVDI - probl. Droga Abertura das Vias areas Ventilao: Quantidade/Qualidade/Ritmo Circulao: Perfuso/Presso/DC/ A. Neurolgica:ECG, Pupilas,Motricidade Sensibilidade, Reflexos sup. e profundos

GSE/SET

A B C D

+ T.C.

Traumatismo Craniano Feridas no couro cabeludo:

Muito vascularizado Sangramento profuso O sangramento das leses de couro cabeludo geralmente controlado por presso direta Quadros de Choque deve-se procurar outro stio de sangramanto
GSE/SET Campebell E. J. e Hicks E. R. I.T.L.S. - 3 Ed ,USA - 2007

Sinais de fratura de base de crnio

Olhos de guachinim Sinal de Battle Perda de lquor ou sangue pelas narinas ou ouvidos Paralisia do facial

GSE/SET

Campebell E. J. e Hicks E. R. I.T.L.S. - 3 Ed ,USA - 2007

Traumatismo de Crnio Pupilas

GSE/SET

Campebell E. J. e Hicks E. R. I.T.L.S. - 3 Ed ,USA - 2007

ICT Alt. Motora

.

Decorticao: P.Tnica de flexo leso Cortical grave,

Descerebrao: P. Tnica extenso leso mesenceflica Grave Herniao Transtentorial

GSE/SET Campebell E. J. e Hicks E. R. I.T.L.S. - 3 Ed ,USA - 2007

Conduta na ICT
50% dos TCE graves esto Hipotensos ao chegar a emergncia 50% de mortalidade = TCE + Hipotenso 30% de mortalidade = TCE + Hipxia 50% de mortalidade = TCE + HIC 92% de mortalidade = TCE + HIC GRAVE 90% alguma seqela= TCE + ECG < 8 60% TCEs GRAVES tem outro Trauma
GSE/SET 2007

Via Area na ICT

Via area prvia e Via Area Segura Oxigenoterapia suplementar: 15 lt. / m. Intube em casos ECG < / = 8 ( COMA ) ICT: Sedao e Analgesia p/ IET Esteja preparado p/ IET ( Tcnica ) Protocolo de IET pronto Normo ventile sempre: 10 12 IR
2007

GSE/SET

Ventilao na ICT

Normo Ventile: FR de 10 12 IR Normo Ventile: PaCO : 35 38 mmHg Hiperventilao: Herniao ( PS ) / 30 Vent. Mecnica: modos controlados, Presses de pico < 35 cmH2o, Peep. fisiolgico = 8 cmH2o, bem adaptado. Mantenha a PaO > 60 mmHg e SpO > 92%. Monitore a gasometria arterial. Monitore CO expirado: Capnografia
GSE/SET

Circulao na ICT

Reposio Volmica: 20ml / KG S.F. Mantenha a PERFUSO adequada Mantenha: DC, RVP e a Volemia Garanta PA Sistlica: 110 120 mmHg Garanta uma PAM : 80 mmHg Garanta a Euvolemia Hipotenso: Sangramentos, Herniao, prbito. procure outros TRAUMAS Nunca use: Solues hipotnicas, Ringer Use Aminas se necessrio
GSE/SET

HIPOTENSO PREDITOR DE MORTE

D Desabil. / Alt. Neurolgica

ECG < / = 8 : IET ( COMA ) Sedao: Na IET, Agitao, HIC e Vent. Analgesia faz parte do pacote Use frmacos de meia vida curta e com baixa repercusso hemodinmica Sedar reduz a PIC, o consumo de O BNM s na HIC por pouco tempo
GSE/SET

Conduta na HIC
Sedao Hiperventilao Drenagem Craniana Osmoterapia
1 Linha

Hiperventilao Otimizada p/ JvSO Hipotermia moderada 34 - 35 Barbitricos 2 Linha Craniectomia

GSE/SET

Osmoterapia:

Conduta na HIC

Manitol soluo de escolha no adulto 0,25 1 g / kg em bolus , inicio em 1 h indo at 8 h. Seguro pouco txico Salina Hipertnica NaCl - 3 a 23 % : atualmente no melhor que manitol, porem os melhores resultados so cs. Dose 2ml / kg bolus e 1ml/kg/h driping.
GSE/SET

SEDAO E ANALGESIA

QUANDO SEDAR ??
Medo / Agitao incontrolvel. Dor - avalie a intensidade.. Rebaixamento da conscincia - Coma Choque grave Insuficincia respiratria. Proteo Autonmica. Neuroproteo GSE/SET Reduo do VO cerebral

SEDAO E ANALGESIA

POR QUANTO TEMPO ?

PELO MENOR TEMPO POSSVEL
Drogas de incio de ao rpido Drogas com meia vida curta Drogas de fcil excreo Drogas com maior estabilidade ventilatria e hemodinmica possveis Drogas de fcil reverso Drogas que aceitem mais de uma via de administrao GSE/SET

SEDAO E ANALGESIA

O QUE UTILIZAR ?? NO H A DROGA IDEAL !!!!!

BENZODIAZEPNICOS - MIDAZOLAM DERIVADOS FENLICOS - PROPOFOL ARILCICLOALQUILAMINA - CETAMINA IMIDAZLICO ETOMIDATO OPICEOS FENTANIL / ALFENTANIL

DOSES PROPOSTAS DEPENDEM DA RESPOSTA INDIVIDUAL E DO QUADRO CLNICO DO MOMENTO GSE/SET

GSE/SET

AS

SEDAO E ANALGESIA

Avaliao da cena

Exame da vtima Intensidade do estmulo Intensidade da dor

Sedar ? Com o que?

Proteo neuro/metablica

Choque: Hipovolem. Obstrutivo

GSE/SET

Oxignio Monitorao Venclise Preparo: Material/Pessoal Clnico: Cardiovascular Metablico, Infeccioso Intoxicao exgena

Estabilidade da vtima:vent./hemo .

Neurolgico

SEDAO E ANALGESIA

ASSOCIAES
MDZ + FENTA. = Sedao leve moderada Ansilise, analgesia leve MDZ + CETA = Induo, sedao, analgesia, Choque Hipov, encarcerados ETO + FENTA. = Induo, Sedao profunda 1 / 2 Instabilidade hemodinmica
GSE/SET PROPO+ FENTA = Induo, analgesia

Hiperventilar na HIC
Hiperventilar: Exceo Herniao - 30 35 mmHg. Otimizada / JvSo - 30 mmHg Eucapnia: 35 38 mmHg. Hiperventilao: Risco Reduz at 25% do FSC Desv. / Curva de Sat O a direita Hipxia Gera isquemia cerebral Hiperventilar: Por 30 seg. Nunca profiltico PCO 1= 3% Vas

GSE/SET

Cuidados Gerais ICT

Previna lcera de Stress Previna lceras de presso Evite a Hipertermia Evite a Hiper ou Hipoglicemia Atento a SIAD Hiponatremia Atento ao Diabetes Insipidus Previna Status Epiltico profilaxia Mantenha a Cabeceira da cama em 30 Monitore o paciente: PAM, PVC, ETCo, JSo, EEG, BIS. GSE/SET Cabea retificada - Drenagem

SALA DE EMERGNCIA

TCE 1 abordagem

2007 GSE/SET

MANEJO DA ICT

2007

GSE/SET

Manejo da HIC

2007

GSE/SET

Principais Erros no TCE

No intubar pacientes inconscientes No reconhecer deteriorao neurolgica Atribuir diminuio do sensrio a lcool ou drogas Liberar paciente durante intervalo lcido No suspeitar de leso cervical

GSE/SET

Obrigado!!!!!

GSE/SET