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CIRUGIA MAXILOFACIAL 2013

TRAUMATOLOGIA MAXILOFACIAL I.- INTRUDUCCION El trauma mxilo facial corresponde a todas las lesiones de origen traumtico que afectan al macizo facial, determinado por los tercios superior, medio e inferior del rostro. Estas lesiones incluyen el compromiso de los tejidos seos y blandos faciales y las estructuras alveolodentarias, determinadas por el hueso alveolar, las piezas dentarias, tejidos gingivales y la mucosa oral. El trauma en el territorio facial representa uno de los problemas de salud ms importantes a nivel mundial. Debido a su alta gravedad y complejidad, estas lesiones a menudo se asocian a una alta morbilidad, prdida de funcin y a un alto costo esttico, social y econmico. Actualmente su prevalencia ha incrementado considerablemente, probablemente por el aumento del ritmo social y laboral de nuestra poblacin. La prevalencia del trauma facial entre gneros, tiene una relacin de 1:3 entre mujeres y hombres, pero es importante destacar que existe un incremento del nmero de pacientes del gnero femenino en el ltimo tiempo, probablemente por las mayores actividades sociales y deportivas actuales de la mujer. Existe, tambin, una diferencia en la prevalencia del trauma facial segn el rango etario, destacando un mayor nmero de fracturas de los huesos faciales en pacientes adultos, a diferencia de los pacientes peditricos, donde se observa un menor nmero de este tipo de fracturas pero una mayor prevalencia de trauma alveolo-dentario. Relacin que se explica por la mayor plasticidad del esqueleto facial de un nio, que determina una mejor absorcin de las fuerzas traumticas y por la menor proporcin en la relacin de tamao entre los huesos de la cara con los del crneo. La etiologa del trauma mxilo facial es muy variada. Se pueden mencionar como las ms importantes a los accidentes de trnsito, laborales y deportivos, agresiones interpersonales, cadas, entre otros. Estas variables etiolgicas estn relacionadas con el nivel socio-cultural de una poblacin, donde el consumo de alcohol y drogas asociado a violencia interpersonal resultan ser la principal causa del trauma facial. Debido a que el macizo facial constituye, contiene y se relaciona con estructuras y elementos anatmicos vitales, el manejo de sus lesiones requiere de un diagnstico oportuno y de un manejo de urgencia adecuado. Es as, que muchas lesiones faciales

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son provocadas por traumatismos de alta energa, determinando que estos cuadros traumticos no se presenten de forma aislada sino que se puedan observar, de forma concomitante, lesiones en otras estructuras como el sistema nervioso central y perifrico, bulbos oculares, vas respiratorias, etc, requiriendo un manejo, para este tipo de pacientes politraumatizado. El diagnstico clnico y tratamiento bsico inicial de este tipo de lesiones es fundamental para un manejo adecuado desde el punto de vista funcional y estructural. Es as que este artculo analiza, en trminos generales, el trauma facial y dentoalveolar, segn sus caractersticas semiolgicas e imagenolgicas bsicas, especificando las estructuras comprometidas para cada una de estas lesiones. II.- EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA La principal causa de este tipo de pacientes poli traumatizados son los accidentes de trfico, en el 40% de los casos; seguidos por los accidentes domsticos con un 20% de la totalidad; las cadas casuales se presentan en el 14%; los accidentes laborales suponen un 3% y otras causas el 8% restante. Existe un claro predominio por el sexo masculino presentando un porcentaje del 68%, con una edad media de 32 aos y un rango de edad entre 20 y 45 aos. de un equipo multidisciplinario, en el contexto de un paciente

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III.- TRAUMATOLOGIA DEL TERCIO INFERIOR DEL ROSTRO El tercio inferior del rostro corresponde al hueso mandibular con sus respectivas piezas dentarias. Las fracturas del tercio inferior del rostro son las segundas ms frecuentes que afectan al esqueleto facial. A modo general, las caractersticas clnicas que podemos encontrar en estas fracturas es: alteracin de la oclusin dentaria, prdida del contorno del arco dentario, laceracin de los tejidos gingivales, alteracin de la sensibilidad por compromiso del nervio alveolar inferior, presencia de hematomas en el fondo del vestbulo oral y/o piso de boca y alteracin en la dinmica mandibular (Figura 12).

3.1.- CLASIFICACIN A.- FRACTURAS EN LA ARCADA DENTARIA FRACTURAS SINFISARIAS Y PARASINFISARIAS: Las fracturas aisladas de la snfisis mandibular son raras ya que cuando estn presentes suelen ir acompaadas de fracturas del cndilo. Presentan un escaso desplazamiento y cuando son mltiples puede observarse un escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal. Las parasinfisarias son ms frecuentes y, como las sinfisarias, a menudo se acompaan de fracturas del cndilo articular o del ngulo de la mandbula. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando daar el nervio mentoniano. FRACTURAS DE LA REGIN DE LOS CANINOS: Se trata del lugar donde con mayor frecuencia asientan las fracturas del interior de la arcada dentaria.

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Son fracturas que pueden atravesar el cuerpo mandibular produciendo desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la musculatura responsable de la masticacin. FRACTURAS DEL CUERPO DE LA MANDBULA: Son fracturas de los dientes posteriores que incluyen desde los caninos hasta el ngulo mandibular. En este tipo los desplazamientos y escalonamientos son frecuentes. B.- FRACTURAS FUERA DE LA ARCADA DENTARIA FRACTURAS DEL NGULO MANDIBULAR: Las fracturas del ngulo son frecuentes y se asocian en no pocas ocasiones a fracturas contralaterales del cndilo o a otro nivel. Encontramos muchas veces lesiones subyacentes que las favorecen como la existencia de terceros molares o quistes foliculares que debilitan el tejido seo y hacen el ngulo mandibular ms proclive a la fractura ante impactos laterales (se trata en estos casos de fracturas abiertas al irrumpir el trazo en el molar o regin qustica). Son fracturas que pueden presentar problemas de osificacin. FRACTURAS DE LA RAMA MANDIBULAR: Son fracturas poco frecuentes en las que la ausencia de desplazamiento es lo ms comnmente encontrado. El mecanismo de produccin suele ser por impacto directo. Fractura longitudinal: No desplazadas. Fractura transversal: Desplazadas por accin del msculo temporal.

FRACTURAS DEL CNDILO MANDIBULAR: El cndilo es un lugar donde frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa glenoidea. La mayora de las veces son fracturas indirectas por flexin o por cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusin, salvo la existencia de una mordida anterior. Pueden ser uni o bilaterales y se clasifican segn el desplazamiento y la superposicin de fragmentos. Se considera como desviacin grave aquella que excede los 30 con respecto al fragmento distal, y desplazamiento importante a aquella en la que la superposicin de los fragmentos es superior a 5 mm. El compromiso de la vascularizacin del fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis avascular. Otras complicaciones frecuentes son la osteoartritis, dolor en la ATM, avulsiones del disco, hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar a anquilosis. CLASIFICACIN: Fracturas sin luxacin:

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Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por encima del msculo pterigoideo externo (fracturas intracapsulares). Fracturas articulares de la regin intermedia: la fractura se encuentra por debajo del msculo pterigoideo externo (fracturas extracapsulares). Fracturas de la base del cndilo mandibular. Fracturas con luxacin: Luxacin medial: La ms frecuente. Luxacin anterior. Luxacin posterior. Luxacin lateral.

FRACTURA DE LA APFISIS CORONOIDES: Las fracturas aisladas del proceso coronoides son muy raras, por lo que debemos buscar otras fracturas que la acompaen. Se suelen producir por mecanismos de cizallamiento asociada a una fractura por empotramiento del cigomtico. El desplazamiento es pequeo ya que las inserciones musculares del temporal lo impiden. 3.2.- DIAGNSTICO A.- CLNICA Clnicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca), deformidad del arco mandibular (oclusin inapropiada), crepitacin, desplazamiento y anormal movilidad, inflamacin dolorosa a la palpacin, asimetra facial (por fractura o luxacin sea), desgarro de la mucosa, parestesias, disestesias o anestesia de los labios por lesin del nervio alveolar inferior. Es til preguntar al paciente por los posibles cambios en la oclusin as como por las prdidas dentarias. Un paciente en el que no existan cambios en la oclusin y pueda abrir completamente la boca sin dolor, presentar excepcionalmente una fractura mandibular B.- EXPLORACIN NEUROLGICA. PRUEBAS MUSCULARES 1) Apertura de la boca: Depresor primario: Msculo pterigoideo externo, nervio trigmino: divisin mandibular, rama pterigoidea.

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Depresores secundarios: 2) Cierre de la boca: Elevadores primarios: Msculo masetero, nervio trigmino. Msculo temporal, nervio trigmino. Msculos hiodeos. Gravedad.

Elevador secundario: Msculo pterigoideo interno.

El reflejo mandibular es un reflejo de estiramiento que engloba la funcin de los msculos masetero y temporal, que estn inervados por el quinto nervio craneal (nervio trigmino) que media el arco reflejo. La ausencia o disminucin de este reflejo nos indicar la existencia de algn trastorno en el trayecto del nervio. C.- EXPLORACIN RADIOLGICA Ante la sospecha de una fractura mandibular fundada en la clnica o en una anormal movilidad que altera la simetra facial, el diagnstico deber siempre apoyarse con mtodos de imagen. Un estudio radiolgico adecuado no slo permitir un tratamiento ms eficiente, sino que podremos evaluar el resultado postoperatorio con una mayor eficacia. En el diagnstico de las fracturas mandibulares la radiografa panormica u ortopantomografa proporciona una primera visin general. En ella podemos ver toda la mandbula y el estado de las piezas dentarias al tratarse de una tomografa no lineal. Suele ser necesario realizar posteriormente radiografas en distintas proyecciones para completar un mejor estudio. La serie mandibular suele incluir una proyeccin antero-posterior, otra de Townes y por ltimo una oblicua lateral derecho e izquierda. Para cada regin mandibular podemos emplear proyecciones ms especficas como en el caso de: Fracturas de cndilo; donde utilizaremos una ortopantomografa, la proyeccin posteroanterior de Clementschitsch y/o las proyecciones de Schuller y Hofrath. En las fracturas sinfisarias o parasinfisarias es til la

ortopantomografa y la oclusal inferior, sin embargo es posible que una superposicin de los cuerpos vertebrales artefacte y dificulte el diagnstico en la regin sinfisaria.

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Para las fracturas de la rama ascendente suele ser suficiente con la proyeccin anteroposterior y la lateral. En la regin del ngulo de la mandbula utilizaremos junto a la ortopantomografa la proyeccin anteroposterior y la lateral. En la articulacin tmporomandibular emplearemos la tomografa axial computerizada (TAC) para visualizar las estructuras seas y sus relaciones; y la resonancia magntica nuclear (RMN) para la visualizacin del menisco articular. La TAC es un estudio esencial en la visualizacin de la mandbula horizontal y de los cndilos al existir frecuentemente en stas desplazamientos y fracturas que se encuentran fuera de plano. En ltimo caso, todas las posibles fracturas deben ser estudiadas bajo exploracin en dos planos perpendiculares entre s que permitan valorar posibles desplazamientos. D.- TRATAMIENTO Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusin, sern subsidiarias de ser tratadas nicamente con una dieta blanda, reposo absoluto articular y actitud expectante. Habitualmente se prefieren los tratamientos conservadores y funcionales. El objetivo del tratamiento conservador es permitir una buena funcin sin reduccin anatmica completa debido a la pronta movilizacin. El tratamiento quirrgico busca restituir tambin la posicin anatmica lo ms perfectamente posible.

1.- TRATAMIENTOS CONSERVADORES a) CERCLAJES: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las fracturas mandibulares as como una opcin coadyuvante apropiada para otras tcnicas. Ligadura de Ernst: ligadura en ocho. Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitan perpendicularmente ocho varillas semicirculares. Cerclaje plstico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean par el tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apfisis alveolares. Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.

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Cerclajes de cobertura acrlicos o metlicos: hacen innecesario el bloqueointermaxilar (BIM) debido a su estabilidad. b) LIGADURAS DENTARIAS: Ligadura sobre un arco. Ligadura de Ducloz-Farouz. Ligadura de Dingman. Cerclaje de Gunning: cerclaje protsico para mandbulas edntulas.

c) FRULAS: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o por cerclaje perimandibular transmaxilar. d) BLOQUEO INTERMAXILAR: Tcnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la unin de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandbula, de forma que una arcada ejerce presin sobre la otra. El periodo de inmovilizacin requerido para completar el tratamiento depender de la edad del paciente (cuatro semanas en nios, seis semanas para adultos y ocho semanas en los ancianos). Despus de un BIM, incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de rehabilitacin. El BIM adems de comprometer la alimentacin y provocar una frecuente prdida de peso, deber ser sopesado su uso en el caso de pacientes con compromiso de la funcin pulmonar (p.e. neumona, fibrosis qustica, ciruga de reduccin, bronquitis crnica o enfisema), ya que provoca una disminucin en los flujos espiratorios y en menor medida en los inspiratorios. Existen diferentes tipos de arcos: Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais. Arco plano, flexible de gancho de Erich. Arco media caa, flexible o rgido, de gancho soldado de Jacquet. Arco de clavijas.

2.- TRATAMIENTOS QUIRRGICOS a) FIJADORES EXTERNOS: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las fracturas mandibulares. Son utilizados en prdidas de sustancia sea, fracturas conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer material extrao y en traumatismos con prdida de partes blandas que impida la cobertura del material de osteosntesis.

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b) FIJACIN INTRAMEDULAR: Se trata de una tcnica prcticamente abandonada y sustituida por la osteosntesis con placas, que se emplea para tratar fracturas del cuello articular en pacientes con edentulismo total o parcial. c) ALAMBRE DE ACERO: Produce una coaptacin para mejorar la estabilidad en las fracturas mandibulares. Es muy til en el ajuste de una reduccin y en traumatismos con varios fragmentos que despus pueden ser reforzados o no con miniplacas. Mantienen poco contacto con el hueso y resisten mal las fuerzas de torsin y compresin. Pueden dar la estabilidad suficiente en fracturas en nios debido a la rapidez de osificacin y a que suele tratarse de fracturas incompletas en tallo verde. d) OSTEOSNTESIS DE ESTABILIZACIN FUNCIONAL: Tcnica que permite una consolidacin primaria sin formacin de callo seo mediante el alineamiento de los fragmentos, reparndose la fractura antes que en el proceso secundario. El material utilizado es acero resistente a la corrosin, titanio o vitalio. Estos materiales tienen una gran compatibilidad tisular que permite su integracin y el que no sea necesario su retirada si no presenta intolerancia el paciente. nicamente se retirar en el nio en crecimiento para evitar interferencias con el crecimiento y en aquellos procesos reconstructivos en los que exista un injerto seo que deber ser remodelado al restituir las fuerzas de estrs. No es aconsejable reducir una fractura con distintos materiales ya que se puede acelerar el proceso corrosivo y presentar una temprana debilidad de la placa. El acero inoxidable posee una gran rigidez y es utilizado raramente hoy en da. Del mismo modo se ha ido abandonando paulatinamente el uso de vitallium y de las aleaciones de titanio en favor de las placas de titanio puro de mayor plasticidad, fcil manejo y osteointegracin. A partir de los estudios diseados por la asociacin suiza para la fijacin interna (ASIF: Asociation for the Study of Internal Fixation) se crea un nuevo sistema AO (Asociacin para la Osteosntesis) que es modificado y desarrollado para la osteosntesis de la regin maxilar por Spiessl, Schilli y Niederdellmann. Por otro lado Luhr, Becker y Machtens crean un sistema de maxiplacas de aleacin ligera (Vitallium). e) SISTEMA AO DE PLACAS: Existen dos tipos de placas con tornillos como son la placa de compresin dinmica (DCP: Dynamic Compression Plate) y la placa con orificios de deslizamiento por tensin (EDCP: Excentric Dynamic Compression Plate) con efecto de compresin horizontal y vertical. Las placas se fijan cerca del reborde basilar con tornillos bicorticales evitando las races

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dentarias y el canal mandibular. As mismo conviene doblar la placa en contacto con la lnea de fractura de forma que la concavidad permita que los tornillos aproximen tambin la parte lingual. Estas placas se suelen colocar por va extraoral a excepcin de la regin mentoniana. Las DCP realizan una fuerza de compresin sobre las lneas de fractura y una fuerza de traccin sobre la placa. En fracturas en la arcada dentaria ser necesario utilizar un cerclaje para la traccin. Si sta se encuentra fuera de la arcada se absorben las fuerzas de traccin con una sutura con alambre o con otra placa pequea sin efecto compresivo. Las EDCP presenta unos orificios para ejercer la presin sobre la placa y otros oblicuos y ms alejado de la lnea de fractura que realiza la compresin sobre la apfisis alveolar y as evitar disyunciones a nivel del reborde alveolar. Este sistema est indicado en pacientes edntulos. f) SISTEMA DE PLACAS DE LUHR: Estas placas tienen orificios excntricos para la compresin y circulares en los extremos para la estabilizacin, de forma que primero se fijan los tornillos ms cerca de la lnea de fractura y despus los de estabilizacin. Son placas que se colocan por va extraoral. g) MINIPLACAS: En un primer momento Michelet y con posterioridad Champy comenzaron a utilizar miniplacas sobre las lneas de fuerza mandibulares (lneas ideales de ostesntesis). Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2 mm de dimetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperacin de 23 mm. Las miniplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 05 mm con tornillos de 1 mm de dimetro. h) LOS TORNILLOS DE FIJACIN BICORTICAL (Compression Lag Screw Fixation) se emplean en fracturas oblicuas realizando una gran fuerza de compresin sobre todo al colocar los tornillos perpendiculares a la lnea de fractura. Son de titanio y autoroscantes y su longitud se elige dependiendo del grosor de la cortical y la resistencia del hueso. Normalmente es necesario emplear al menos dos tornillos para la fijacin ya que la utilizacin de uno slo no permite soportar grandes fuerzas de rotacin. Tambin existen placas en tres dimensiones (3D) o en malla. Existen en fase de experimentacin materiales de osteosntesis reabsorbibles con una elasticidad ms parecida a la del hueso que no precisaran ser retirados (p.e. poliglactn, cido pligliclico o polidiaxonona).

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3.- VAS DE ACCESO QUIRRGICO a) ENDOBUCAL: Esta va de abordaje permite un campo quirrgico ms limitado pero con una mejor tolerancia cicatricial y esttica. Permite acceder a fracturas parasinfisarias y del cuerpo mandibular, si bien la prolongacin de la incisin puede exponer cualquier regin anatmica. Existen distintos tipos: Va vestibular superior. Va vestibular inferior lateral. Va del cuello. Va de acceso en bayoneta sobre el trgono retromolar.

b) EXTERNA: Se utiliza en fracturas de ngulo, rama o cndilo. A pesar de dejar una cicatriz residual tiene la ventaja de evitar contaminaciones o inoculaciones bacterianas propias de la flora oral: Va preauricular: permite acceder a la cabeza del cndilo. Va tragal. Va subangular: permite abordar el ngulo y la parte inferior de la rama. La incisin debe situarse al menos 15 cm bajo el reborde mandibular. Va retromandibular: permite acceder al cuello del cndilo (fracturas infracondileas). 4.- TRATAMIENTO SEGN LA CLASIFICACIN a) FRACTURAS SINFISARIAS Y PARASINFISARIAS: Emplearemos aqu las lneas ideales de osteosntesis con miniplacas descritas por Champy en las que el material de osteosntesis se fija mediante tornillos monocorticales, subapicales y basilares en nmero de dos, no debiendo existir entre las placas una distancia inferior a 25 cm. En las fracturas en las que se ve afectado el ngulo pueden emplearse placas 3D. As mismo algunos autores utilizan el BIM para conseguir una reduccin siempre manteniendo una buena oclusin durante un perodo que vara entre una y tres semanas. b) FRACTURAS DE LA REGIN DE LOS CANINOS: En la mayor parte de estas fracturas es suficiente el tratamiento con una reduccin conservadora mediante cerclaje del maxilar superior y la mandbula (BIM), siempre y cuando la denticin sea suficiente, y durante un perodo de tres o cuatro semanas y una posterior movilizacin con gomas de traccin una semana ms. c) FRACTURAS DEL CUERPO DE LA MANDBULA: El tratamiento es similar a las fracturas de la regin de los caninos. Si se decide utilizar placas de

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osteosntesis los tornillos debern estar situados bajo el canal del nervio mentoniano. d) FRACTURAS DEL NGULO MANDIBULAR: En fracturas no desplazadas se puede intentar un BIM, pero en aquellas desplazadas ser necesario la fijacin interna. Suele ser suficiente con una miniplaca aunque algunos autores emplean un tornillo de contencin bicortical de compresin. En fracturas conminutas es necesario utilizar placas ms largas. e) FRACTURAS DE LA RAMA MANDIBULAR: Salvo que se presente con acortamiento vertical las trataremos con BIM durante 30 a 40 das para lograr la reduccin y la consolidacin, pudindose limitar a 3 semanas en las fracturas en tallo verde de los nios. En los casos complicados o pacientes edntulos emplearemos material de osteosntesis. f) FRACTURAS DEL CNDILO MANDIBULAR: La mayora de estas fracturas responden adecuadamente a un tratamiento conservador (reduccin cerrada + BIM) que est indicado siempre en nios y adolescentes y es preferida por muchos cirujanos, sobre todo en fracturas unilaterales no desplazadas. Se inicia inmediatamente con el BIM si existe una correcta oclusin y la fractura est poco desplazada y se prolonga por un perodo de 2-3 semanas. Se comenzar posteriormente con ejercicios de rehabilitacin que durarn entre 23 meses. Durante el tratamiento, la dieta ser blanda o semilquida y sin apoyo molar. Si la oclusin no es buena se mantendr durante 4-6 semanas. Es conveniente realizar descoaptacin articular para evitar la anquilosis en largos periodos de tratamiento con BIM. Tambin es til el empleo de placas de liberacin oclusal maxilar da y noche durante semanas tras cesar el bloqueo. En las fracturas bilaterales el BIM se mantiene 3-4 semanas. Las indicaciones de reduccin abierta de las fracturas del cndilo mandibular son: Desplazamiento del cndilo en la fosa media craneal. Fractura luxacin con penetracin de cuerpos extraos. Fractura bilateral en desdentados (indicacin relativa). Desplazamiento extracapsular del cndilo. Bloqueo de la apertura o cierre mandibular por el desplazamiento condleo y/o fractura bilateral conminuta del tercio medio de la cara que impide un correcto reposicionamiento oclusal. Desviacin y desplazamiento importante.

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Persistencia de la mordida abierta y acortamiento mandibular tras dos semanas de tratamiento con BIM. Pacientes en los que el tratamiento funcional es complicado (deficientes mentales, toxicmanos, politraumatizados). La fijacin interna se realiza con miniplacas atornilladas mejor que con microplacas, con tornillos mono o bicorticales. Tras el tratamiento quirrgico se mantiene la BIM durante 5 das y se comenzar con la rehabilitacin funcional. g) FRACTURAS DE LA APFISIS CORONOIDES: Las fracturas aisladas se tratan con dieta blanda y reposo articular hasta que cese el dolor. En aquellos casos en los que el dolor sea importante se pueden beneficiar de un BIM durante un corto periodo de tiempo. Es aconsejable iniciar la movilizacin una vez vaya cesando el dolor para evitar una posible anquilosis articular. Consideracin especial merecen las fracturas en los nios. Como se ha comentado anteriormente, las fracturas en estos pacientes son menos frecuentes. La osificacin ocurre ms rpidamente por lo que no se puede retrasar su reduccin y no es corriente utilizar la fijacin interna en su tratamiento. Del mismo modo, los periodos de inmovilizacin no deben exceder las dos semanas. El implante de arcos es ms dificultoso e inestable por la configuracin dentaria. Los traumatismos en el cndilo tambin de tratan con tcnicas cerradas, ya que tienen una gran capacidad de remodelacin y de este modo evitamos manipular la cpsula articular. En los pacientes edntulos, bien sea parcial o total, nos encontraremos con una reabsorcin sea a nivel alveolar que habr que tener en cuenta en su tratamiento. Son pacientes osteopnicos con corticales ms dbiles y una mayor incidencia de aterosclerosis en los vasos alveolares inferiores. 5.- TRATAMIENTO DE URGENCIA Las fracturas de mandbula a menudo se ven inmersas como una patologa ms en pacientes politraumatizados en los que puede coexistir un compromiso vital. La presencia de traumatismos craneo-enceflicos, fracturas vertebrales o lesiones medulares, hemorragias, obstruccin de la va area, infecciones, traumatismos torcicos y abdominales o fracturas de huesos largos son lesiones asociadas que amenazan la vida y que necesitan en ocasiones de maniobras de resucitacin (ABC). La va area tiene que ser revisada y limpiada de cuerpos extraos como dientes rotos o avulsionados, fragmentos seos, vmitos, sangre o incluso la lengua retruida, para

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permitir una correcta ventilacin. Debemos poder distinguir si el paciente est en respiracin espontnea, si presenta una parada respiratoria o si ser necesaria una ventilacin artificial (orotraqueal, nasotraqueal o traqueotoma de urgencia). El paciente debe ser estabilizado hemodinmicamente y asegurada la circulacin sangunea, para lo cual tendremos que controlar la hemorragia (ligadura, presin, taponamiento), estabilizar las fracturas dentro de lo posible para disminuir las prdidas y mantener una buena tensin arterial. Debido a que muchas de stas fracturas son abiertas (bien a la piel o a la boca) conviene realizar una cobertura antibitica con amoxicilina/clavulnico, clindamicina o una cefalosporina de primera generacin. Las heridas sern desbridadas y limpiadas por arrastre para disminuir en lo posible la contaminacin microbiana. Si se difiere en exceso la reduccin de la fractura corremos el riesgo de que aparezca un hematoma organizado que la dificulte posteriormente.

VI.- TRAUMATISMO DENTO ALVEOLAR Se define como traumatismo dentoalveolar a las lesiones traumticas de las piezas dentarias, hueso alveolar y mucosa gingival. El trauma dentoalveolar es una urgencia odontolgica y desde el ao 2007 es una patologa AUGE, por lo que su atencin se encuentra garantizada y su manejo se encuentra debidamente protocolizado. El examen complementario de rigor es la radiografa retroalveolar periapical. Los diagnsticos de trauma dentoalveolar que afectan slo al tejido dentario son:

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1. Fractura coronaria: fractura que afecta a la estructura coronaria del diente. Se clasifican en fracturas no complicadas, cuando la fractura no compromete la pulpa dentaria, o fracturas complicadas cuando la fractura deja expuesto el tejido pulpar. 2. Fractura corono-radicular: fractura que involucra la corona y raz dentaria. Al igual que la fractura coronaria, puede o no comprometer a la pulpa dental. 3. Fractura radicular: fractura que afecta a la raz del diente, puede presentarse a diferentes niveles de sta, determinando fracturas del tercio superior, tercio medio y tercio inferior radicular. Esta fractura requiere ferulizacin que va de 4 semanas a 4 meses dependiendo a que nivel fue la fractura. El objetivo del tratamiento de estas fracturas es mantener la vitalidad de la pulpa, mediante un recubrimiento directo o indirecto con cementos de proteccin pulpar. En casos donde la exposicin pulpar es demasiado extensa o prolongada en el tiempo, se deber complementar con tratamientos endodnticos. Adems del dao a los tejidos dentarios propiamente tales, el trauma puede provocar dao en los tejidos de sostn de los dientes, produciendo aumento en la movilidad dentaria o eventualmente desplazamiento de los dientes. En este caso los diagnsticos sern: 1. Concusin: se produce por un trauma de baja magnitud, por lo que el diente no presenta ningn desplazamiento desde el alveolo. Clnicamente el diente estar sensible a la palpacin, por lo que se indica dieta blanda por 10-15 das. 2. Subluxacin: se presenta en traumas de mayor magnitud que la concusin, generndose dao en las fibras periodontales lo que produce sensibilidad, movilidad, presencia de sangre en el crvice dentario, pero sin desplazamiento de la pieza dentaria desde el alveolo. El tratamiento ser dieta blanda, aunque en algunos casos se podra realizar inmovilizacin de la pieza con una frula flexible por dos semanas. 3. Luxacin: comprende un mayor dao en las fibras periodontales, por lo cual el desplazamiento y la movilidad dentaria es evidente. Se clasifican de acuerdo a la direccin del desplazamiento dentario en luxaciones laterales, intrusivas y extrusivas. Para su tratamiento se requiere la reduccin e inmovilizacin con frula dentaria, entre dos a cuatro semanas dependiendo del diagnstico y compromiso de estructuras.

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4. Avulsin: en este caso el diente pierde totalmente la relacin con el complejo alveolar, por la ruptura total de las fibras periodontales, reflejndose en la salida completa de la pieza dentaria de su alveolo. El manejo inicial consiste en reposicionar el diente avulsionado en su alveolo de manera inmediata, o bien mantenerlo en algn medio de conservacin en espera de su reposicin, algunos medios de conservacin son la leche, suero fisiolgico o la misma boca del paciente, siempre y cuando no exista riesgo de aspiracin. El diente debe ser reposicionado antes de 60 minutos en su alvolo y como tratamiento definitivo se requiere la inmovilizacin con frula durante 2 semanas y el tratamiento endodntico de ste. Todas estas medidas mencionadas tienen validez para las piezas dentarias permanentes, ya que las piezas dentarias temporales avulsionadas no tienen indicacin de reposicin alveolar, por la posibilidad de que esta maniobra produzca dao al germen del diente definitivo que est en formacin. 5. Fractura de hueso alveolar: esta fractura generalmente est acompaada por desplazamiento de las piezas dentarias. El tratamiento consiste en estabilizar e inmovilizar el fragmento fracturado por medio de una frula dentaria. Todos estos tratamientos deben ir complementados con dieta blanda, aseo bucal prolijo y un estricto seguimiento odontolgico peridico para identificar de forma oportuna posibles complicaciones posteriores. Para los dos ltimos diagnsticos, adems del tratamiento mencionado se debe complementar con tratamiento antibitico y evaluar la necesidad de vacuna antitetnica.

V.- TRAUMATISMO DE LOS TEJIDOS BLANDOS A.- ABRACION: Una abrasin es una herida originada por la friccin entre un objeto y la superficie del tejido blando. Esta herida suele ser superficial, desprende el epitelio, y en ocasiones afecta a capas mas profundas. Puesto que las abrasiones afectan a las terminaciones de muchas fibras nerviosas, cursan con dolor. El

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sangrado suele ser poco importante, ya que procede de los capilares y responde bien a la aplicacin de una presin ligera. Las zonas abrasionadas deben limpiarse exhaustivamente para eliminar los

cuerpos extraos. Para ello es til el jabon quirrgico de manos y una hirrigacion abundante con solucin salina. Deben eliminarse todas las partculas de

materiales extraos. Si se dejan dichas partculas en el seno de los tejidos, se producir un tatuaje permanente difcil de tratar. B.- CONTUSION Denominado magulladura o moretn. Las contusiones suelen estar originadas por

un traumatismo provocado por un objeto romo, pero tambin se observa con frecuencia acompaando a lesiones dentoalveolares o fracturas de los huesos

faciales. En general, las contusiones no requieren de tratamiento quirrgico. C.- LACERACION Es un desgarro de los tejidos epiteliales y subepiteliales. Quiz sea el tipo mas frecuente de lesin del tejido blando y suele estar originada por un originada por un objeto afilado, como un cuchillo un trozo de cristal. Tras anestesiar de forma adecuada, la manipulacin quirrgica de las laceraciones implica 4 pasos principales: Limpieza Desbridamiento Hemostasia Sutura Estos pasos se siguen ante una laceracin de cualquier parte del cuerpo, incluida la cavidad oral y las zonas periorales.

VI.- RESUMEN DEL MANEJO DE URGENCIA DEL TRAUMA MXILO FACIAL A modo de resumen y como gua bsica del manejo inicial de los traumatismos mxilo faciales, podramos destacar: A- EVALUACIN INICIAL DE URGENCIA:

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1. Permeabilidad va area y respiracin: el cirujano residente de urgencia o el mxilo facial deben evaluar la posible presencia de cuerpos extraos en la va area, identificar y reducir desplazamientos o avulsiones dentarias, prtesis dentarias desalojadas, que puedan colapsar la va area superior. Evaluar heridas o desgarros de la mucosa oral, que por sangrado profuso o desplazamientos de tejidos, puedan provocar el colapso de la va area. Descartar una fractura bilateral del cuerpo del hueso mandibular, mediante TC, lesin que requiere de una intervencin quirrgica de reduccin y estabilizacin de urgencia. Por el eventual compromiso de la va area a causa del desplazamiento de fragmentos seos, por la traccin muscular producida por los msculos de la lengua insertados en los procesos geni. 2. Examen cardiovascular y perifrico: evaluar y controlar el sangrado oro-facial, observar heridas faciales extra e intraorales, que pueden provocar un

sangrado profuso comprometiendo la volemia del paciente. Por ejemplo: heridas faciales profundas que comprometan vasos sanguneos de importante calibre (arteria facial, temporal superficial, etc.), heridas profundas del piso de la boca, paladar blando, heridas profundas o transfixiantes de la lengua, epistaxis anterior y/o posterior, heridas por armas de fuego, etc. B-VALORACIN DE ESTRUCTURAS Y FUNCIONES VITALES COMPROMETIDAS: 1. Evaluacin del estado de conciencia y compromiso neurolgico, en pacientes con prdida de conciencia, TEC cerrado-abierto o antecedentes de trauma de alta energa, requieren de la evaluacin y manejo de urgencia de las especialidades de neurologa y neurociruga. La presencia de lesiones neurolgicas pueden observarse en fracturas faciales extendidas o panfaciales. 2. Evaluacin cervical por un traumatlogo, ante sospecha de trauma crvico-facial de alta energa, principalmente accidentes de trnsito. C- SOLICITAR UN EXAMEN IMAGENOLGICO CRVICO-CRNEO-FACIAL, de eleccin una TC de partes blandas y duras. D- EL MANEJO DE LAS LESIONES TRAUMTICAS DEL TERRITORIO MXILO FACIAL, sin compromiso de estructuras vitales anexas o lesiones de gravedad que requieran un manejo prioritario, corresponder:

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1. En las estructuras seas comprometidas, se proceder a la estabilizacin primaria de los segmentos fracturados mediante arcos dentoalveolares o la ciruga inmediata de reduccin y fijacin mediante osteosntesis. 2. En las piezas dentarias fracturadas, luxadas y/o avulsionadas, se proceder a la reconstruccin coronaria temporal, reduccin, reimplantacin y ferulizacin,

dependiendo del caso y si corresponden a piezas temporales o definitivas. 3. El compromiso de los tejidos blandos es de manejo multidisciplinario entre cirujanos mxilo faciales, cirujanos plsticos y cirujanos plsticos infantiles, segn corresponda. E. EN LESIONES TRAUMTICAS DE MAYOR GRAVEDAD donde el compromiso de las estructuras del territorio mxilo facial se acompaen de lesiones de mayor gravedad, se priorizar la estabilizacin de stas ltimas y el tratamiento quirrgico de reduccin y fijacin de los segmentos seos fracturados y reconstrucciones alveolodentarias definitivas, se realizarn de forma diferida.

VII.- CONCLUSIONES

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El trauma en el territorio mxilo facial corresponde a una compleja patologa, donde su prevalencia ha ido en aumento debido al cambio e incremento de sus factores etiolgicos. Por esta complejidad, el manejo de estos cuadros es multidisciplinario, donde cada especialidad tiene un rol fundamental para un correcto tratamiento. Al ser lesiones multifactoriales y generalmente asociadas a traumatismos de alta energa, la evaluacin inicial de urgencia es fundamental, para diagnosticar y manejar eventuales compromisos y complicaciones de estructuras vitales vecinas al territorio mxilo facial. Es as, que una evaluacin oportuna de urgencia de especialidades como neurologa, neurociruga, traumatologa y oftalmologa complementarias a la evaluacin de un cirujano mxilo facial, determinan un mejor pronstico en la resolucin de estos casos.

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