MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE COALA POSTLICEAL ,, HENRI COAND ,, CONSTANA

PROIECT PENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE A COMPETENELOR PROFESIONALE NIVEL 3 AVANSAT CALIFICAREA (ASISTENT MEDICAL GENERALIST)

COORDONATOR: ASISTENT MEDICAL IACOVICI CORINA

ABSOLVENT : ROGOJIN(POPA) MARIANA

CONSTAN A 2013

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE COALA POSTLICEAL ,, HENRI COAND ,, CONSTANA

PROIECT NGRIJIREA PACIENTULUI CU BOALA VARICOAS

COORDONATOR: IACOVICI CORINA

ABSOLVENT:

ROGOJIN(POPA) MARIANA

CONSTANA 2013

CUPRINS CAP.I.ANATOMIA I FIZIOLOGIA MEMBRELOR INFERIOARE

CAP.1.1..ANATOMIA VENELOR MEMBRELOR INFERIOARE 1.1.1.VENELE SUPERFICIALE 1.1.2.VENELE PROFUNDE 1.1.3.VENELE DE LEGTUR 1.1.4.HISTOLOGIA VENELOR 1.2.FIZIOLOGIA CIRCULAIEI VENOASE ALE MEMBRELOR INFERIOARE

CAP.II.BOALA VARICOAS
2.1.DEFINIIE 2.2.ETIOPATOGENIE 2.3. CLASIFICARE 2.4.TABLOUL CLINIC 2.5 DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIAL 2.6.TRATAMENTUL VARICELOR. 2.7.EVOLUIA BOLII VARICOASE 2.8.PROFILAXIA BOLII VARICOASE 2.9.ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA PACIENTULUI CU BOALA VARICOAS

CAP.III. STUDIU DE CAZ

3.1.CAZ I 3.2.CAZ II 3.3. CAZIII

MOTTO:
N ESEN PROCESUL DE NURSING NSEAMN S NGRIJETI FIECARE BOLNAV CA I CUM AR FI UN MEMBRU AL FAMILIEI

MOTIVAIA
Aceast tem ca i lucrare de diplom deoarece patologia venoas este favorizat de o serie de factori de risc ce pot fi influenai astfel nct prevalenta n rndul populaiei s scad. Afeciunea poate evolua spre complicaii ce pot agrava starea de sntate,zile de incapacitate de munc i cheltuieli n sistemul de sntate. Pe perioada anilor de studiu am reuit s acumulez cunotinele necesare despre aceasta boala astfel c,pus n situaia de a acorda ngrijiri unui pacient cu o boal varicoas s nu ntmpin greuti.

CAP.1.1..ANATOMIA VENELOR MEMBRELOR INFERIOARE

Din punct de vedere anatomic,venele membrelor inferioare se clasifica ,n funcie de situarea lor fa de fascie,dup cum urmeaz: 1.Vene superficiale 2.Vene profunde 3.Vene de legtur 1.1.1.VENELE SUPERFICIALE Venele superficiale care sunt denumite i epifasciale formeaz reele care nu nsoesc arterele i care dreneaz sngele venos spre cele dou colectoare venoase superficiale principale: (a)vena safena mare(intern) (b)vena safena mic(extern). Cele dou vene safene i au originea la nivelul arcului venos dorsal al piciorului n care se vars venele digitale ale piciorului.Mai exact,din captul medial al arcului pornete vena safena intern,iar din cel lateral vena safena extern,ntre cele dou vene exist multiple anastomoze care alctuiesc o reea venoas dorsala cu ochiuri mari,pe fata dorsal a piciorului. Venele digitale profunde plantare sunt subiri,aezate superficial pe aponevroza plantara,anastomozate ntr-o reea venoas plantara cu ochiuri mici.Reeaua dreneaz n vena safena extern nconjurnd marginea lateral a piciorului,respectiv medial nspre profunzime n arcul venos plantar. (a)Vena safena intern Numele de safena a venei provine de la grecescul saphis care nseamn claritate,deoarece traiectele subcutanate sunt vizibile . Traiectul venei safene interne este:de la origine nspre proximal,trece peste fa mediala a maleolei tibiale,apoi napoia marginii mediale tibiale,pe fata intern a gambei; apoi trece napoia condilului medial al tibiei i al femurului i se ndreapt spre rdcina coapsei la nivelul hiatului safen situat la aproximativ 4 cm sub ligamentul inghinal i la 1,5 cm de mijlocul arcadei crurale. La gamba vena safena intern primete ca afluent vena safena anterioar superficial i un arc venos posterior numit vena Leonardo,dup numele lui Da Vinci. Proiecia safenei pe tegument este reprezentat de o linie ce unete maleola tibial cu hiatul safen,nivel la care vena safena intern se vars n vena femural printr-o cros orientat

posterior.La nivelul crosei exist o variabilitate a venelor care se vars i formeaz steaua venoas a lui Paturet. (b)Vena safena externe Trece de la picior la gamba fiind situat napoia maleolei externe peroniere i urmeaz un traiect rectiliniu ascendent pe axul medial al fetei posterioare a gambei.Iniial este plasat superficial n esutul subcutanat i apoi ptrunde ntr-o dedublare a fasciei la nivelul muchiului gastrocnemian,n fosa poplitee descrie o cros orientat ventral i se vars n vena poplitee.Locul de abusare este variabil i uneori exist o ven superficial n continuarea safenei externe. 1.1.2.VENELE PROFUNDE Venele profunde,de la nivelul piciorului i al gambei nsoesc cte dou arterele corespunztoare,reprezentnd exemplul cel mai elocvent al venelor satelite sau comitante.De la genunchi n sus,venele profunde devin solitare,lund numele arterei de care se ataeaz.Iat n continuare venele ce formeaz sistemul venos profund al membrului inferior: Pe fata plantara a piciorului se afla venele digitale plantare situate profund i paralel cu arterele omonime vrsndu-se n arcul venos plantar alturat arterei plantare; De la nivelul arcului venos pornesc vene plantare mediane i venele plantare laterale ; Acestea se reunesc n anurile dinapoia maleolei tibiale,respectiv peroniere i formeaz venele tibiale posterioare(cel puin dou)i venele peroniere(cel puin dou)care nsoesc arterele omonime.Venele tibiale anterioare sunt alturate arterei n loja muscular. Deci la gamba sunt 3 perechi de vene profunde care nsoesc arterele. Venele tibiale posterioare primesc perforantele Cockett.Prin unirea venelor tibiale cu venele peronierese formeaz trunchiul tibioperonier care primete i venele muchiului solear. Venele muchiului gastrocnemian sunt reprezentate de dou vene eventual cea median este dubl.Acestea se vars n vena poplitee la acelai nivel cu vena safena extern.Exist frecvent o variant n care vrsarea este comun .Venele muchiului gastrocnemian sunt valvulate. Venele muchiului solear denumite sinusoidele soleare sunt de obicei largi,sinuase i avalvulate.Vrsarea venelor soleare se poate face n venele tibiale posterioare n peroniere sau uneori direct n vena poplitee. De la arcul tendinos al solearului venele se continua cu vena poplitee alturat arterei i strbate ascendent pe mijloc regiunea poplitee pn la aductori;primete vena safena extern.

De la inelul aductorilor se continua cu vena femural superficial care la 9 cm de arcad primete i vena femural profund i devine vena femural comun.Vena femural mai primete vene circumflexe femurale i vena safena intern.

Vena iliac extern continua vena femural i se orienteaz ascendent i posterior spre articulaia sacroiliaca unde prin unire cu vena iliac intern (hipogastrica)formeaz vena iliac comun .Cele dou vene iliace comune se orienteaz proximal i medial formnd prin unire vena cav inferioar care este aezat de-a lungul laturei drepte a coloanei vertebral.

1.1.3.VENELE DE LEGTUR La nivelul membrelor inferioare exist numeroase conexiuni ntre vene,care au un rol esenial i anume acela de a facilita drenajul sngelui dinspre suprafaa nspre profunzime i dinspre periferie spre cord. Venele de legtur sunt de mai multe tipuri: Vene anastomice,care sunt acele vene care unesc vene de acelai,tip adic profunde ntre ele ,safenele ntre ele,n arc pe acelai trunchi venos . Venele comunicante ,mai sunt denumite i vene perforante.Acestea unesc sistemul venos superficial cu cel profund,ele perfornd aponevroza superficial pentru a ajunge n profunzime.Chiar cele dou safene ar putea fi considerate perforante majore. Venele perforante safeniene unesc venele safene cu venele profunde.Venele perforante extrasafeniene unesc reeaua venoas extrasafeniana cu venele profunde. Perforantele directe eaga colectorul venos superficial de venele musculare profunde . Venele plonjante Delater fac legtura direct ntre venele tegumentului extrasafeniene cu sistemul venos profund. La membrul inferior se constat aproximativ 150 vene perforante,dar numai cteva au importan clinic.La nivelul piciorului,venele perforante sunt avalvulate,iar la nivelul gambei ,sunt prevzute cu 2-3 valve.Venele perforante normale au valvele integre i sunt continente ,adic dreneaz sangeledinspre suprafaa nspre profunzime.Venele perforante sunt considerate insuficiente sau incontinente dac dreneaz sngele dinspre profunzime nspre suprafa,deci invers circulaiei normale.Insuficient perforantelor este determinat de dilatarea venelor de legtur,situaie n care valvele nu se mai ating sau sunt rezultatul unei distructii directe a valvelor prin mecanismul de repermeabilizare dup o tromboflebit acut. Principalele vene perforante sunt: Grupul Cockett:

-este constant i foarte important;

-el face legtura ntre arcul venos posterior al gambei(vena Leonardo)cu venele tibiale posterioare; -de obicei sunt trei perforante situate la 6 cm,13,5 cm i 18,5 cm deasupra vrfului maleolei interne; -uneori mai exist grupul Shermann(perforante la 24-26 cm). Perforanta Boyd:

-este situat la nivelul tuberozitii tibiei,la limita gamba genunchi; -face legtur ntre safena intern i vena tibial posterioar . Perforantele Dodd(perforantele coapsei) sunt situate de obicei n treimea medie sau chiar proximala a coapsei; leag vena safena intern de vena femural . Perforantele hunteriene:

-sunt situate la nivelul canalului Hunter Perforanta Bassi:

-este situat posterior; -ea unete safena extern cu vena peroneala . Perforanta Hach;

-este situat posterior -uneste sistemul superficial cu vena femural profund. Perforantele Linton i Kosinski

-sunt situate n apropierea crosei venei safene externe . Grupul punctului gastrocnemian i vena perforant May Perforanta punctului solear:

conecteaz venele superficiale ale gambei cu vena solearului. 1.1.4.HISTOLOGIA VENELOR Venele sunt vase care colecteaz sngele de la nivelul patului capilar i l transport la inim . Histologic peretele venos este alctuit din trei tunici similare cu cele ale arterelor i anume: 1.Intim (endovena); 2.Media 3.Adventicea n vene sngele circul lent i are o presiune mai sczut ,ceea ce a dus la modificri adaptative ale pereilor venoi ,astfel c venele se deosebesc de artere prin urmtoarele caracteristici: -peretele venelor este mult mai subire,lumenul lor fiind mai larg comparativ cu cel al arterelor;

-peretele venos este mai puin bine structuralizat dect cel arterial,avnd puine elemente contractile,adventicea fiind tunica predominanta; intim (endovena)este constituit ca i la artere din endoteliu,dar statul subendotelial i limitanta elastic intern sunt practic absene; -media este slab reprezentat,este format din fibre colagene i rare fibre musculare,cu dispoziie longitudinal,iar limitanta elastic extern lipsete. -adventicea este bine dezvoltat,format din esut conjunctiv lax,bogat n fibre colagene cu dispoziia longitudinal,i rare elemente elastice i musculare; dei structura histologica variaz nu numai de la o ven la alt ci i de-a lungul diferitelor niveluri ale aceluiai vas,exist o constant a participrii proporionale a celor trei tunici n construirea peretelui:intim 5%;media -15%;adventicea-80%.Dup calibru venele se pot clasifica n:mari,mijlocii i medii. Valvulele venoase Sunt formate din cute membranoas ale intimei,de forma semilunara,respectiv de cup,asemntoare cuiburilor de rndunic. Ele pot fi unice sau duble(simetrice)i caracterizeaz n special venele membrelor inferioare ,unde acioneaz mpotriva forei de gravitaie ,avnd rolul de mpiedica refluxul coloanei de snge i de a propulsa sngele venos spre inim. Din punct de vedere histologic sunt formate dintr-un ax central lamelar,de natur fibroblastic,tapetat de celule endoteliale,la baza lor ntlnindu-se cteva fibre musculare dispuse longitudinal. Venele se afla i ele sub control nervos:la nivelul lor se gsesc plexuri similare cu cele arteriale.Ele sunt structuri mult mai bine vascularizate dect arterele,deoarece au att capilare sanguine ct i limfatice.Drenajul venos se realizeaz prin sistemul celor dou vene cave,respectiv cava superioar i cava inferioar.

1.2.FIZIOLOGIA CIRCULAIEI VENOASE ALE MEMBRELOR INFERIOARE Principalele funcii ale sistemului venos sunt urmtoarele : -conducerea sngelui venos spre inim; -stocarea sngelui -termoreglarea. n mod normal sistemul venos superficial transporta doar 15-20%din sngele venos al membrului inferior.Restul de 80-85%va lua calea sistemului venos profund,lucru care se explic prin faptul c sngele din sistemul venos superficial se dreneaz prin venele perforante n sistemul venos profund,iar de aici prin pompa musculo-valvular sngele este pompat nspre centru nspre vena cav. Tot sistemul venos este dotat cu un aparat valvular,ceea ce permite sngelui s circule numai n sens centripet(de la periferie la centru). n cazul sistemului venos profund intra n aciune pompa musculo-valvular.Mai precis ,n momentul n care se contract musculatura venele sunt colabate,astfel nct sngele e pulsat nspre centru pentru c valva distala se nchide,iar cea proximala se deschide.Fiziologia circulaiei venoase a membrelor inferioare este complex i difer mult n funcie de condiii: -ortostatism -decubit -elevarea membrului. Exist mai muli factori motori care asigur circulaia venoas de rentoarcere i anume: Fora de propulsie a ventriculului stng Fora aspiranta a inimii i a muchilor respiratori Pompa muscular a piciorului i mai ales a gambei Pulsarea imprimat de arterele paravenoase Tonusul autonom al peretelui venos Aciunea valvelor venoase care mpiedic refluxul

Pe de alt parte ,avem factorii care ngreuneaz circulaia venoas adic: Fora gravitaional Vscozitatea sngelui Presa abdominal

CAP.II.BOALA VARICOAS
2.1.DEFINIIE Boala varicoas este o afeciune cronic,caracterizat printr-un proces de degenerare a peretelui venos .Procesul degeneratic explica apariia n boal varicoas,a dilataiilor venoase permanente,la nivelul venelor apifasciale,cu un traiect caracteristic sinuos i/sau ampular,numite i literatur de specialitate varice.Aceste dilataii venoase sunt nsoite de alterri parietale i de tulburri de hemodinamica venoas. Cea mai frecvent cauza a varicelor este aa numita insuficient ostiala a venei safene interne sau externe.Mai exact,o valv din interiorul acestor vene nu se nchide bine i permite formarea unui reflux n sensul invers circulaiei normal a sngelui.Se ajunge astfel la ncrcarea excesiv a venelor superficiale i la formarea unor dilataii venoase,caracteristice bolii varicoase. Alterarea peretelui venos din diverse cauze,cu implicarea valvulelor,are drept consecin ,mai sus menionatul reflux sanguin din sistemul venos profund ctre cel superficial ,i creterea presiunii n sistemul superficial,ceea ce n timp duce la alungirea i dilatarea venelor superficiale. n cazul bolii varicoase s-a ajuns la concluzia c substratul lezional depete cadrul vascular,fiind varicele se vorba n principal frecvent despre cu o calitate slab congenitala a esutului conjunctiv.Veridicitatea acestei afirmaii reiese din faptul c din punct de vedere clinic, asociaz varicocel,hemoroizi,picior plat,scolioze,ptoze viscerale,genunchiul valg. Varicele trebuie deosebit de alte leziuni venoase,cum ar fi: -flebectaziile,n care dilataiile venoase sunt difuze,regulate i fusiforme: dilataiile anevrismale,care sunt bine delimitate i cu aspect saciform; insuficiena venoasa cronic,care poate s apar n stadiile avansate ale bolii,dar poate s survin i n alte condiii etiologice. Exist patru stadii ale afectrii varicelor:n stadiul I,numit prevaricos picioarele sunt grele ca de plumb,apar dureri ale moleilor(ncheietura gleznei)i piciorului, furnicturi, edeme i senzaii de arsur n picioare,n stadiul I apr varicele pe traiectul venelor,iar n stadiul III apare aa numita eczema varicoas ,n timp ce n ultimul stadiu apar ulcerele varicoase.

2.2.ETIOPATOGENIE Originea varicelor poate fi: A.Congenitala B.Primar(cauza necunoscut dar cu prezena unor factori favorizani) C.Secundar(de etiologie cunoscut) A.Varicele congenitale :sunt afeciuni rare de tip disem-briopalazic: -sindromul Kpippel-Trenaunay -sindrom Parks-Weber -aplazia congenitala a valvelor venoase B.Varicele primitive (primare,hidrostatice)boala varicoas are o inciden crescut n special n Europa nordic i centrala.Se pare c 14,5% dintre femei i 7% dintre brbai au varice hidrostatice.Un complex de factori endogeni i exogeni sunt incriminai n producerea bolii. Factorii endogeni:sunt reprezentai de :1)factorul antropologic 2)factorul anatomofiziologic 3)factorul genetic 4)tipul constituional 5)sexul 6)vrsta 7)factorii endocrini 8)sarcina 9)obezitatea 1)Factorul antropologic.Ortostatismul i mersul biped au generat la omo patologie specific.Astfel greutatea corpului este susinut de membrele inferioare prin intermediul coloanei vertebrale.Aceasta favorizeaz apariia unor boli c :boala varicoas,artrozele coxofemurale,piciorul plat,ptozele viscerale. 2)Factorul anatomofiziologic:Axul venos profund al membrului inferior este calea principal de ntoarcere a sngelui venos.Acest sistem venos profund este bine valvulat i nconjurat de o musculatur puternic.El dreneaz 80%-90% din sngele venos al membrului inferior.Sistemul venos superficial al membrului inferior este mai puin valvulat,iar golirea lui este puin influenat de contracia muscular.Boala varicoas apare la nivelul sistemului venos superficial care este expus stazei sanguine.Sistemul venos superficial este unit cu cel profund prin intermediul venelor comunicante,prevzute cu valvule care mpiedic refluxul din sistemul venos profund n cel superficial. 3)Factorul genetic.Calitatea slab a esutului conjunctiv al acestor bolnavi s-ar putea explica printr-un mecanism genetic,fr a se putea preciza modul de transmitere. 4)Tipul constituional.Se pare c bolnavii longilini,cu hipotensiune arterial cu o laxitate articulara crescut i cu hipotonia peretelui venos ar fi predispui n a dezvolta boala varicoas.

5.Sexul.Afeciunea intereseaz cu precdere sexul feminin.Trebuie inut cont i de faptul c,din motive estetice,femeile se adreseaz mai frecvent medicului. 6.Vrsta.Boala devine manifesta nainte de 50 de ani.Se pare ns c ea debuteaz de la pubertate,iar semnele ei pot fi constatate i la 30-40 de ani. 7.Factorii endocrini.Anumite tulburri hipofizare,ovariene,tiroidiene,suprarenale au fost incriminate n etiologia bolii,fr remarcat c afeciunea a se putea preciza exact natura dereglrii endocrine.S-a i evolueaz n special n anumite apare

perioade(pubertate,sarcina,climateriu). 8)Sarcina.Are un rol mare n etiologia bolii.Ea ar juca rolul unui factor declanator pe fondul existent al unei predispoziii ereditare.Sarcina important ar fi: Factorul mecanic :mrirea uterului face c presiunea intraabdominal s creasc.Aceasta va jena progresiv circulaia de ntoarcere,ceea ce va repercuta negativ asupra presiunii venoase de la nivelul membrelor inferioare. Factorul endocrin:joac un rol important.Faptul c varicele se accentueaz n primele luni de gestaie i susine importanta.Sub aciunea hormonilor hipofizari crete laxitatea esutului conjunctiv,pe de alt parte modificarea echilibrului endocrin prin sarcina determina deschiderea unturilor arteri-venoase.Hipertermia organelor genitale interne din timpul gestaiei face c o cantitate mare de snge s se scurg n venele iliace interne i mai departe n venele iliace comune.Acest aflux abundent va jena circulaia de ntoarcere n venele iliace externe,determinnd o cretere a presiunii venoase de la nivelul membrelor inferioare. 9)Obezitatea:Favorizeaz apariia varicelor prin aciunea mecanic de cretere a presiunii intraabdominale.La aceasta se adug un complex de tulburri neuroendocrine i metabolice,care agraveaz leziunile distrofice ale peretelui venos. Factorii exogeni cei mai importani sunt:factorul geografic,factorul profesional, cldur, umiditatea,avitaminoze,infecii,alimentari. 2.3. CLASIFICARE A.Teleangienctazii(venule intradermice dilatate cu diametru pn la aproximativ 1 mm.Se pot observa adesea c venectaziin coada de mturmai ales la femei pe coapse. B.Vene reticulare:vene subdermice dilatate pn la 4 mm i care nu sunt palpabile.n ultima clasificare-CEAR,1994-la etapa clinic venele reticulare i teleangiectaziile sunt separate de venele varicoase deoarece nu duc la ulceraii. C.Varice ale colateralelor venelor safene este un factor agravant care biciuie evoluia bolii atunci cnd ea exist .Se pare c intervine un complex de factori dintre care cel mai

D.Varice tronculare.adic ale celor dou colectoare venoase principale:vena safena intern i vena safena extern. E.Varice n teritoriul unor vene perforante insuficiente sunt: Cockett, Dodd, Boyd, May,Kuster,Hach. Sistemul CEAP de clasificare a bolii varicoase a membrelor inferioare n 1994.la Maui(Hawai)un grup internaional de consens a elaborate o nou clasificare i gradare a bolii venoase a membrelor inferioare.Sistemul CEAP cuprinde 4 tipuri de criterii de clasificare,un scor al disfunciei venoase i o metodologie de procedee diagnostice.Criteriile de clasificare sunt :C=clinica ,E=etiologia,A=anatomia,P=disfuncia fiziopatologic. Clasificarea clinic Clasa 0-fara semne vizibile sau palpabile de boala venoas Clasa 1 teleangiectazii sau vene reticulare Clasa 2 vene varicoase Clasa 3 edem Clasa4-modificari lipodermoscleroza) Clasa 5-modificari cutanate c cele definite mai sus cu ulceraie activ. Teleangiectaziile sunt definite c venule intradermice,dilatate,cu diametru de pn la 1 mm.Doar venele varicoase pot duce la ulcere varicoase. Clasificarea etiologic Congenital(EC) Primar(EP)-cu cauza nedeterminat Secundar(es)cu cauze cunoscute Clasificarea anatomic Vene superficiale (A) 1.Teleangiectazii/vene reticulare 2.Vena safena mare deasupra genunchiului 3.Vena safena mare sub genunchi 4.Vena safena mic. 5.Nonsafeniene Vene profunde (AD) 6.Vena cav inferioar 7.Vena iliac comun 8.Vena iliac intern cutanate datorate bolii venoase (pigmentare,eczeme venoase,

9.Vena iniaca extern 10.Pelvico-gonadele,venele ligamentului larg,altele 11.Femurala comun 12.Femurala profund 13.Femurala superficial 14.Poplitee 15.Tibiala antero-laterala,tibiala posterioar 16.Musculara-gastrocnemiana,soleara,altele Vene perforante(AP) 17.Coaps 18.Gamba Clasificarea fizopatologica Reflux(PR) Obstrucie(PO) Obstrucie i reflux(PRO) Tratamentul poate modifica semnele i simptomele clinice i atunci afeciunea trebuie reclasificata.La clasificarea fizopatologica se poate arta tipul exact de leziune pe fiecare din venele din tabelul anatomic . 2.4.TABLOUL CLINIC Boala varicoas debuteaz cu mult nainte de apariia vizibil a varicelor,evolund cu simptome polimorfe i nespecifice.Debutul este lent,insidios,existnd uneori o simtomatologie subiectiv minor,dar scietoare,ce survine mai ales dup ortostatism prelungit i se manifesta prin: Senzaie de disconfort gambier Parestezii gambe de plumb Tensiune n molet Prurit pe traiectul venei safene interne.Aceste simptome cedeaz n clinostatism.

Obiectiv,semnele clinice lipsesc sau sunt foarte discrete: Cianoza maleolar intern Reducerea pilozitii gambiere Edem discret retromaleolar intern

Stadiul de varice constituit se caracterizeaz pe lng simptomele subiective amintite prin semne obiective majore: Varicele: -apar de obicei n treimea superioar a gambei,pe traiectul venei safene interne; -mai rar varicele apar la nivelul trinunghiului Scarp sau pe traiectul venei safene externe -au aspecte variate: depresibile - subiectiv ,varicele pot fi bine suportate dac axul venos profund aasigura o bun circulaie de supleare(i invers) Edemul este constant de intensitate variabil : -apare n ortostatism prelungit -dispare dimineaa -poate fi permanent cnd s-a instalat insuficient venoas cronic. Modificri trofice -initial localizate maleolar ,se extinde apoi proximal -apar sub diferite forme Tegumente ngroate ,pigmentate Eczeme alternnd cu tegumente subiri,transparente,cianotice,mai ales la frig Mai rar aspect marmorat al gambei. Pachete varicoase Aspect ampular,tubular sau fusiform Trunchiuri venoase dilatate,sinuase

-la palpare varicele se percep ca nite cordoane ndurate,rezistente,zonele ampulare fiind

-tegumentele i esutul adipos apar ngroate -tesuturile vecine varicelor devin cu timpul dure,din cauza procesului de celulit. -leziuni ale esuturilor vecine: Micoze i infecii Atrofii Dermite pigmentare

2.5 DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIAL

Pn acum civa ani n diagnosticul uzual al varicelor se foloseau mijloace exclusiv clinice discutia u bolnavul,examinare pacientului i probele garourilor.n prezent,nu se mai poate vorbi de un diagnostic corect i complet al venelor varicoase fr a recurge la examenul Doppler. Sonografia Doppler este o metod relativ recent ,care folosete ultrasunete emise n flux continuu sau discontinuu pentru a stabili dinamica circulaiei sanguine.Procedeul a fost mbuntit n ultimul timp prin asocierea cu ecografia,rezultnd Eco-Doppler-ul(Duplex)iniial i ulterior,Eco-Doppler-ul color(Triplex).Avantajul esenial al examenului Doppler n diagnosticarea bolii varicoase este stabilirea exact a cauzei,numai aa putndu-se ajunge la vindecarea bolii.n cazul varicelor ,nu exist o metod unic de tratament,iar terapia trebuie adaptat la cazul n spe,precum i la cauzeele determinante. A.Diagnosticul pozitiv:n general diagnosticul bolilor venelor necesit: O anamnez atent Un examen clinic corect i investigaii paraclinice in acest domeniu n ultimul deceniu nregistrndu-se progrese deosebite ,n special n diagnosticul cu ultrasunete. n cazul bolii varicoase sarcina care revine clinicianului este aceea de a : -determina dac simptomele pacientului se datoreaz varicozitii -si n plus s localizeze sediul venelor perforante incompetente responsabile ANAMENZA: Ne intereseaz vrsta bolnavului ,meseria,talia,greutatea; Antecedente heredocolaterale:ne intereseaz dac exist o predispoziie genetic a bolii varicoase la subiectul n cauz; Antecedente personale fizologice:la femei are o deosebit importanta numrul sarcinilor i evoluia lor; Antecedente patologice:au importan diabetul zaharat, hiperlipidemiile, interveniile chirurgicale ,fracturile, bolile cu imobilizare,prezint risc crescut de tromboza prin staz sau hemoconcentrare.Sunt importante bolile cardiace,renale sau hepatice n principal pentru diagnosticul diferenial al edemului i stabilirea tratamentului. Condiii de via i munca - consumul de nicotin - medicamente utilizate(anticoagulante,diuretice,anti-conceptionale) - profesiunile care necesit ortostatism prelungit sau efort i cu expunere la cldur sunt nsoite de varice i complicaiile lor.Dintre aceste profesiuni amintesc:cadre didactice,muncitori,personal din comer,buctari,constructori,sportivi, Din istoric trebuie s cunostem debutul bolii(acut,cronic,insidios)

simptomele iniiale i evoluia lor;

Dintre simptomele asociate cu venele varicoase fac parte urmtoarele

Deformarea:pacientul este deranjat de aspectul varicelor.Durerea:n mod caracteristic venele varicoase produc dureri n molet n ortostatism prelungit,care sunt mai intense la sfritul zilei dar se amelioreaz iniial la mers sau mal ales la repaus n decubit cu ridicarea membrelor ,ori prin aplicarea ciorapilor elestici. Pruritul:apare deseori la nivelul varicelor i poate di asociat cu existena unei eczeme varicoase.Edemul este un simptom funcional,el nu este obligatoriu ns poate s apar n boal varicoas .n primul rnd ne intereseaz dac este unilateral(posibil venos sau limfatic)sau bilateral(eventual cardiac,renal.hepatic,endocrin)Edemul venos este accentuat seara i redus dimineaa,deoarece el apare la ortostatism prelungit i se remite la repaos n decubit dorsal. Claudicaia intermitenta este n majoritatea cazurilor arterial i excep[tional venoasa.Diagnosticul pozitiv este uor de stabilit pe baza examenului clinic,care constat prezena unor vene superficiale dilatate.Fa de cele prezentate trebuie n plus de tiut dac: -acuzele sunt determinate de varice -exista insuficient ostiala sau insuficient perforantelor -sistemul venos prodund este permeabil. EXAMENUL CLINIC Inspecia : -in general inspecia bolnavului cu afeciuni venoase ale venelor membrelor inferioare se face n ortostatism i culcat cu ambele membre eliberate de haine,cu examinarea din anterior i posterior. -se apreciaz deosebirile de grosime (prin edem)sau de lungime (prezente n afeciunile congenitale)ale membrelor inferioare -se pot constata Edemul Vene dilatate Corona phlebectatica(coroana de vene ectaziate la picior) Pigmentrile i tulburrile trofice cutanate(la veosi,ulcere de gamba) Noduli cutanai Palparea: -Prin palpare se apreciaz venele dilatate -Venele trombozate sunt reprezentate de cordoane nedepresibile -Aprecierea dilatrii varicoase a venelor la marii obezi este mai dificil,att la inspecie ct i la palpare,n special pentru venele ascunse n grosimea coapsei.

Inspecia i palparea ne ofer i urmtoarele date foarte utile pentru diagnostic: -jonctiunea safeno-femurala dilatata e poate prezenta ca o afeciune inghino-crurala(safena varix) -varicele din sistemul venei safene externe se gsesc sub genunchi,pe fata postero-laterala a gambei. -perforantele de deasupra gleznei dau natere la ghemuri varicoase pe fata median a gambei -pot s existe iguri palpabile n fascia profund datorit dilatrii venelor perforante incompetente. Prin percuie i palpare La nivelul venelor vizibile se pot decela unele traiecte varicoas invizibile (semnul Schwartz) Freamtul la palpare i suflul sistolo-diastolic la auscultaia venelor varicoase este prezent doar n varicele secundare din fistulele arterio-venoase. Testele funcionale clinice : sunt nc utile n aprecierea venelor membrelor inferioare,dei au pierdut din importan n condiiile noilor explorri paraclinice neinvazive. Proba Trendelenburg i a celor trei garouri -se ridic membrul inferior pentru a goli venele de snge; -la rdcina se pune un garou; -bolnavul se riica n picioare:dac se vor umple venele superficiale -insuficienta ostiala a venei safene dac nu se vor umple venele superficiale se face: Proba celor 3 garouri: -bolnavul aflat n decubit dorsal ,cu membrul inferior la vertical ,i se aplic trei garouri ,pentru a obstrua venele superficiale la cele trei nivele astfel: sub genunchi,sub crosa venei safene externe,deasupra genunchiului la rdcina coapsei,sub crosa venei safene interne. Se noteaz care este garoul cel mai nalt care controleazvaricele,adic previne umplerea lor n ortostatism.Sediul incompetenei este prin urmare deasupra nivelului respectiv. Prin deplasarea garoului pe picior se determina i nivelul cel mai jos al incompetenei. Investigaii paraclinice: -In general nu e nevoie de explorri suplimentare.Totusiflebografia poate fi uneori necesar n cazuri selectate pentru a evidenia sediul perforantelor.Aceast investigaie comporta totui un grad de morbiditate i nu este ntotdeauna folositoare. -Un transductor Doppler poate fi de asemena utilizat pentru a depista localizarea eventualelor perforante.Se plaseaz cte un garou deasupra i dedesubtul leziunii iar transductorul se plaseaz

la nivelul perforantei.Se comprim gamba i dac perforanta este incomplet se ascult un flux venos retrograd.Rezultatul poate fi dificil de interpretat deoarece la nivelul varicelor alimentate de perforanta respectiv se poate asculta de asemenea un flux de dute vino .

B.Diagnosticul diferenial n primul rnd se face diagnosticul diferenial n cadrul etiologiei varicelor ,care pot fi primare sau secundare(de multiple cauze).Diagnosticul diferenial se face n principal n funcie de etapa de evoluie n care se afla boala varicoas.Astfel c : n stadiul prevaricos boala trebuie deosebit de : -durerile din reumatismul cronic -coxartroza -gonartroza -nevralgia de sciatic -polinevrite -arteriopatii cronice -picior plat n stadiul de varice constituite ,poate intra n discuie deferentierea dilataiei varicoase de -hernia femural -adenopatia inghinala -anevrismul arterei femurale -sindromul postrombotic,sindromul Klippel-Trenaunay n stadiul complicatiilor-edemul varicos trebuie difereniat de edemul de cauz general -cardiac -renal -hepatic -endocrin -hipoproteic carenial -acestea sunt bilaterale i uor de difereniat de edemul de cauz varicoasa -edemele venoase cronice apar la bolnavi cu varice voluminoase,cu comunicante insuficiente i cedeaa la repau la pat.Edemul tromboflebitei acute este nsoit de dureri caracteristice. -edemul din insuficient arterial se recunoate pe baza lipsei pulsului i este nsoit de dureri la mers sau chiar la repaus.

-lipodistrofiile determina creterea n volum a membrelor inferioare,dar care nu depinde de poziie i tegumentele sunt normale. -edemul limfatic acut sau cronic -alte complicaii trebuie difereniate de diferitele:dermatire i de alte afeciuni care pot cauza ulcere de gamba:arteriopatii,neuropatii,neoplasme ulcerate,hipertensiunea arterial,ulcerele din bolile hemolitice,ulcerul posttrombotic.

2.6.TRATAMENTUL VARICELOR. n momentul de fa nu este cunoscut un tratament etiologic al varicelor primare. Tratamentul acioneaz pe alterrile morfologice i pe simptomele clinice i nu influeneaz n mod semnificativ istoria i evoluia natural a bolii varicoase,ns are un scop funcional de suprimare a refluxului,unul morfologic pentru desfiinarea tuturor venelor varicoase i unul estetic.Exist multiple metode de tratament,dar care trebuiesc aplicate pe tot parcursul vieii deoarece boala varicoas are un caracter evolutiv i recidivnd.De aceea pacientul se va prezenta periodic la control i se vor stabili noile msuri terapeutice. Tratament medical 1.Tratament medicamentos-consta n administrarea de tonice venoase(flebotonic i flebotrofic,cum ar fi Tarosin,vi E,flavonoide,Venoruton,Detralex)care restabilesc permeabilitatea capilarelor,amelioreaz drenajul limfatic i reduc edemul i inflamaia.Se recomand ca terapie de baz pentru cei predispui genetic sau la care sunt prezente semnele bolii varicoase,pentru capientii care nu pot suferii o intervenie chirurgical sau c adjuvant nainte i dup operaiei.De asemenea exist o serie ntreag de produse farmaceutice cu efect similar,sub form de crem sau gel. 2.Ciorapii elastici-la tratamentul medicamentos se mai adug terapia prin compresiune (purtarea de ciorapi elastici),care previne instalarea complicaiilor postoperatorii i a recidivelor.Dei ciorapii elastici pot controla simptomele,are dezavantajul c multor pacieni le displac ciorapii medicinali sau strni. 3.Scleroterapia venulelor(injecii sclerozante n venele reticulare aa numitele vene n cap de meduz,cu,cu aspect estetic foarte dizgraios).Este soluia ideal pentru aceste vene mici,care nu pot fi rezolvate chirurgical.Cnd sunt foarte fine i superficiale,aceste venule pot fi fcute s dispar cu ajutorul laserului.i acest tip de tratament este mai eficace cu ct este precedat i urmat de o terapie venotica.Are ns i neajunsurile ei:sleroterapia prin injectare este nepotrivit pentru majoritatea varicelor simptomatice,datorit frecvenei recurentei n cazul existenei unor valvule incompetente de-a lungul venei safene.

Tratamentul chirurgical Se adreseaz majoritii cazurilor de varice i const n mai multe metode dintre care medicul o alege pe cea care se potrivete cel mai bine pacientului. Crosectomia,adic extirparea acelei poriuni din ven safena intern sau extern (cele dou vene superficiale importante)care seamn cu o cros de golf i conine valva defect.Actualmente ,intervenia se poate face sub anestezie local i nu necesit internare,ceea ce permite bolnavului s plece acas pe propriile picioare la scurt timp dup operaie. Orice intervenie care nu include crosectomia sau care e efectuat incomplet face posibil reapariia varicelor ntr-un timp mai scurt sau mai lung. Procedeul Babcock.Dup realizarea crosectomiei,se recurge la procedeul Babcock,de smulgere a ntregii vene safene pn la originea ei,la nivelul gleznei.Astzi,acest procedeu este contestat de majoritatea flebologilor i chirurgilor n domeniu din Occident,ntruct este o intervenie brutal,care exclude integral o ven de multe ori parial sntoas,genernd efecte secundare i complicaii semnificative.De aceea metod este nlocuit de: Stripping(smulgerea venei cu ajutorul unui fir de oel cu un capt bont)doar pn la nivelul genunchiului minimalizndu-se efectele nedorite ale procedurii anterioare. Flebectomia microchirurgical(metoda recomandat de majoritatea specialitilor)extirpa doar dilataiile venoase.Flebectomia se poate face i prin incizii chirurgicale clasice sau microincizii de 2-3 mm.Se utilizeaz nite instrumente speciale ,foarte fine care permit efectuarea interveniei sub anestezie local,fr internare i fr a lsa cicatrice vizibile ci numai nite punctulee ,care dispar ulterior la majoritatea pacienilor. Operaia Chiva conservatoare hemodinamica a insuficientei venoase n ambulator .se ligatureaz crosa safenei apoi se plaseaz ligaturi pe dafena imediat distal de perforantele insuficiente care ar permite reintrarea sngelui n sistemul venos profund.Rezultatele acestei operaii sunt discutabile i contestate n prezent. 2.7.EVOLUIA BOLII VARICOASE Evoluia este lent progresiv ,cu un tablou clinic estompat,dar cu episoade evolutive marcate de un efort mare ,de sarcin etc.Din punct de vedere evolutiv deosebim trei etape i anume: 1.Etapa iniial(prevaricoasa) 2.Etapa cu varice constituite

3.Etapa complicaiilor 1.Etapa prevaricoasa este caracterizat printr-o insuficient venoas superficial.Semne subiective:greutate,tensiune la gambe la mers sau ortostatism prelungit acuznd chiar parestezii i jena dureroas,uneori edemjuxtameleolar sau gambier mai accentuat vesperal i care cedeaz la repaus,mai ales la ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului orizontal(poziia american de repaus) 2.Etapa cu varice constituite ,n care la insuficient venoas superficial se dauga cu timpul insuficient venelor comunicante:subiectiv aceleai acuze c i anterior dar mai accentuate i n plus semnele clasice obiective.Examenul clinic n ortostatism comparativ la ambele membre inferioare evideniaz cordoane neregulate dilatate ce proiemina sub tegument uneori vene cudate dispuse n pachete. 3.Etapa complicaiilor bolii n care are loc instalarea insuficientei venoase cronice. 2.8.PROFILAXIA BOLII VARICOASE n prezent ,aproximativ o treime din femeile ajunse la vrsta de 25 de ani sufer din cauza problemelor legate de circulaia defectuasa a membrelor inferioare,iar de cele mai multe ori este vorba de maladii venoase,cunoscute sui sub numele de varice,care afecteaz sistemul venos profund sau superficial. Evident ,se va avea n vedere tratamentul profilactic adresat subiecilor predispui,prin antecedente familiale,profil endocrin,gravide,de a dezvolta boala varicoas.Profilaxia const n scoaterea acestora din condiiile de mediu ce le-ar facilita dezvolatrea varicelor,respectarea unor indicaii igienice de comportament(bi caldte la picioare,folosirea unor burei mai aspri la baie pentru activarea circulaiei la nivelul membrelor,evitarea creterii n greutate,participarea la sporturi)tratament medical venotrop.Persoanele respective vor trebui sftuite s renune la profesiile care le solicit foarte multe,s practice anumite sporturi(not,aerobic,jogging)sau chiar plimbri pe jos zilnice(5 km)s poarte bandaj(ciorap)elastic(gravidele n special),s efectueze cure periodice de substane venotrope(Troxevazin),hidromasaj,noaptea s doarm cu memebrele inferioare n poziie decliva(mai sus dect restul corpului)pentru a facilita ntoarcerea venoas,acestea la un loc fiind cele mai indicate msuri mpotriva varicelor.Femeile care sufer de varice trebuie s renune la nclmintea cu toc ,5 cm este limita maxim a nlimii tocurilor pe care o recomanda medicii,iar n cazul n care au existat n familie cazuri de tromboflebita,este posibil ca i copii s sufere de acesata boala . De asemenea ,sarcina poate s provoace sau s agraveze o boal varicoas,ns trebuie evitate i bile sau duurile prea fierbini ori expunerea prelungit la soare,mai ales la plaj.Totodat ,dup o baie normal,obinuit este bine s se fac un du ceva mai rece,iar n general:alcoolul,cafeaua,alimentele puternic aromate,ct i mirodeniile (ceai, piper, boia,ardei)sunt contraindicate,la fel i grsimile de origine animal,dar ,de cele mai multe ori

,lipsa de micare duce la stagnarea sngelui n vene i agravarea varicelor,a bolii n general.Meninerea nemicat a picioarelor timp de mai multe ore conduce de cele mai multe ori la apariia sau la nrutirea i agravarea bolii,tratamentul cu pilule contraceptive trebuie efectuat numai sub strict supraveghere a medicului. Alte recomandri pentru prevenirea apariiei bolii varicoase sunt:Pentru picioare obosite ,sunt benefice bile cu ap srat(dac nu are posibiliti pentru bai n ap de mare,se dizolv n ap din cad un pumn de sare grunjoasa)i n fiecare diminea ,duuri reci la picioare. -evitarea corsetelor ce strng regiunea inghinal -daca persoan n cauz este supraponderala ,i se recomand o cur de slbire s scape de kilogramele n plus -includerea n alimentaia zilnic a multor vegetale i cereale care uureaz digestia -trebuie evitate surdele de cldur -expunerile prelungite la soare -sauna n special la persoanele cu tendina de dezvoltare a varicelor.

2.9.ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA PACIENTULUI CU BOALA VARICOAS 2.9.1.Pregtirea general Bilanul clinic general-asistenta medical ,printr-o observaie clinic just i susinut asupra pacientului are obligaia: S observe i s consemneze aspectul general al pacientului,nlimea i greutatea sa(obezitatea i caexia),vrsta aparent i real aspectul pielii(ne ajut s cunoatem starea de hidratare sau deshidratare a organismului)inut,faciesul,mersul,starea psihic. S urmreasc atent i sistematic necesitile pacientului i manifestrile de dependena generate de nesatisfacerea nevoilor,ca s poat stabili obiective evaluabile pentru o ngrijire pertinenta i de calitate. S ia cunotin de situaia global n care se afla pacientul i ntr-o manier selectiv,s remarce detaliile importante,schimbrile care apar n evoluia lui i utile pentru explorarea preoperatorie . S culeag date din diverse surse:foaia de observaie,foaia de temperatur,familia pacientului,ceilali membrii ai echipei de ngrijire,ns principala surs rmne pacientul. Culegerea datelor s se fac cu mare atenie,pentru a nu scpa problemele importante i pentru a se face o evaluare corect a lor.

Toate datele privind starea general a pacientului i evoluia bolii acestuia se noteaz permanent n foaia de observaie i planul de ngrijire,pentru a obine un tablou clinic exact care va fi valorificat de echipa de ngrijire i va fi baza unui nursing de calitate. Culegerea de date privind antecedentele pacientului antecedente heredocolaterale care intereseaz mam,tat i rudele de gradul I dac au fost bolnavi cu:neoplasme,HTA,cardiopatii,TBC,etc. antecedente personale care sunt la rndul lor fiziologice i patologice: antecedente patologice medicale (afeciunile medicale de care a suferit pacientul) antecedente patologice chirurgicale(dac a mai suferit alte intervenii chirurgicale,dac au avut evoluie bun,sau dac au fost complicaii) se vor nota bolile care au influen asupra anesteziei i interveniei

chirurgicale(afeciunile cardiace,pulmonare) se vor nota bolile cronice(diabet,hepatit,etilism,etc.) se va nota dac este fumtor epileptic.

Evaluarea funciilor vitale i vegetative-se va urmri ,msur i not: tensiunea arterial i pulsul respiraia temperatura diureza i scaunul

Examenul clinic pe aparate este efectuat de ctre medic prin: inspecie palpare percuie auscultaie

Este foarte important i util cunosterea exam,enului clinic pe aparate pentru completarea bilanului clinic preoperator Bilanul paraclinic- completeaza examenul clinic ,permite o apreciere exact a strii preoperatorii,rezultatele acestui bilan depind de profesionalismul i corectitudinea cu care s-au fcut recoltrile biologice i patologice sau pregtirea corect a bolnavului pentru investigaie. Pentru o mai bun nelegere a pregtirii preoperatorii ,putem clasa examenele paraclinice n: Examenele de rutine sunt examene de laborator obligatorii naintea tuturor inteventiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispoziie pentru pregtire i indiferent de starea general a pacientului (tip de sngerare i de coagulare,determinarea grupei sangvine,hematocrit,glicemie,uree sangvin).

Examene complete sunt:hemoleucograma complet,V.S.H.,ionograma,echilibru acidobazic,coagulograma complet,probe de disproteinemie, proteinemie, transaminaze, examene de urin,electrocardiograma,radiografie sau radioscopie pulmonar. Examene speciale-sunt n funcie de aparatul su organul pe care se intervine;exlorarea aparatului cardiovascular:probe de efort,electrocardiograma, fonocardiograma,examenul fundului de ochi,examene radiologice(arteriografie, angiocardiografie,flebografie),explorri izoopoce,cateterism cardiac,recoltare de snge pentru colesterol i lipemie. 2.9.2.Pregtirea din ziua interveniei n camer(salon): Se mai face eventual o clism cu 4 ore naintea interveniei; Se ndeprteaz bijuteriile; Se ndeprteaz proteza dentar mobila(se pstreaz n can cu ap ); Se rebadijoneaza ,cu un antiseptic colorant regiunea ras; Se mbraca pacientul cu lenjerie curat,n funcie de intervenie; Se pregtesc documentele:foaia de observaie,analize,radiografii;

Transportul pacientului n sala de operaie: Se face numai nsoit de asisten medical ,care are obligaia s predea pacientul asistentei de anestezie,mpreun cu toat documentaia i alte observaii survenite ulterior i foarte importante pentru intervenia chirurgical. Se facecu brancard,pat rulant,crucior n funcie de boala i bolnav Pacientul trebuie s fie aezat confortabil i acoperit..

n sala de preanestezie: Se verific regiunea ras i se noteaz eventualele escoriaii(eczeme,intertrigo) Se verific starea de curenie:regiunea inghinal,ombilicul,axilele,spaiile

interdigitale,unghiile; Se verific dac s-a ndeprtat proteza dentar; Se pregtesc zonele pentru perfuzie,pentru badijonare cu antiseptice colorate; Instalarea sondei urinare de ctre asistent de sala ,dup splatul chirurgical al minilor,mbrcat cu echipament steril,cmp steril n zona genito-urinara. n sala de operaie: Se execut ultima parte a pregtirii pacientului; Se instaleaz i fixeaz pacientul pe masa de operaiei; Monitorizarea funciilor vitale Obinerea unui abord venos(ac simplu,branula,cateter)n funcie de intervenie i de pacient;

Pregtirea cmpului operator Badijonarea cu alcool pentru degresarea i curirea pielii de antisepticul anterior; Badijonarea cu tinctura de iod (sau alt antiseptic colorat)se face ncepnd cu linia de incizie de la centru ctre periferie i se termin cu zonele septice; Ajuta la instalarea cmpului textil(acesta este rolul medicului,dar poate fi i rol delegat pentru asisten medical).

2.9.3.ngrijiri postoperatorii ngrijirea postoperatorie a pacientului ncepe din momentul terminrii interveniei chirurgicale ,deci nainte ca el s fie transportat n camer.Din acest moment,operatul devine obiectul unei atenii constante ,pn la prsirea spitalului. n general pacientul este adus n camera nsoit de medicul anestezist i de asistenta de anestezie,care va urmri respiraia ca i modul n care este transportat i aezat. Transportul pacientului operat-este indicat a se face cu patul rulant sau cu cruciorul: Pacientul va fi acoperit ,pentru a fi ferit de curenii de aer sau de schimbri de temperatur Asistenta medical care l nsoete se va asigura c pacientul sta comod,c este n siguran i c eventuala tubulatura(dren,sonde,perfuzii)nu este comprimat; Patul su cruciorul va fi manevrat cu atenie,ferit de smucituri i opriri sau porniri brute; Poziia pe pat este de decubit dorsal,cu capul ntr-o parte ,pentru a nu-i nghii eventualele vomismente; n timpul transportului ,asistenta medical v urmrii aspectul feei(cianoza, respiraia,pulsul,perfuzia). Instalarea operatului la salon-se va face ntr-o camer cu mobilier redus i uor lavabil,care va fi curat,bine aerisita,linitit,n semiobscuritate,avnd temperatura cuprins ntre 1820C(cldura excesiv deshidrateaz i favorizeaz hipotermia)prevzut cu instalaii de oxigen montate n perete,cu prize,n stare de funcionare i cu aparatur pentru aspiraie.. Patul va fi accesibil din toate partile-aparatele de nclzit nu vor fi lsate nicodata n contact cu un operat adormit,pentru a se evita riscul unor arsuri grave; Cldura excesiv a patului produce transpiraie,ceea ce duce la pierderi de ap,iar senzaia de frig duce la apariia frisoanelor; Patul va fi prevzut cu muama i aleza bine ntins ,fr pern i dac este cazul,salteaua va fi antiescara.

Poziiile pacientului n pat-transferul de pe crucior pe pat va fi efectuat de 3 persoane ale cror micri trebuie s fie sincrone,pentru a evita bruscarea operatului; Poziia pacientului n pat este variabil n functi3e de tipul interveniei chirurgicale Cea mai frecvent poziie este decubit dorsal cu capul ntr-o parte ,pn cnd i recapta cunostiinta.Pentru a favoriza irigarea centrilor cerebrali,cteodat patul va fi uor nclinat; n foarte multe cazuri ,poziia este decubit lateral drept sau stng,care se va schimba din 30 n 30 de minute,pentru a uura drenajul cailor respiratorii.Aceast poziie mpiedica lichidul de vrstura s ptrund n cile aeriene; n cazuri particulare (obezi,cardiaci,operai pe san,pe torace etc)operatul va fi aezat n poziia semisezand-pozitia Fower-cu genunchii flectai cu un sul sub ei. Aceste poziii diferite se pot menine uor ntr-un pat de reanimare,prevzut cu mecanisme care permit manevrarea cu blndee a pacientului i instalarea s comod. Supravegherea operatului-este sarcina fundamental a asistenei medicale,se face n vederea depistrii precoce a incidentelor i complicaiilor postoperatorii: Asistenta va supravegehea elementele indicate de chirurg i anestezist pentru a sesiza orice alte mici modificri i acuze subiective ale pacientului; Va efectua la timp tratamentul prescris evitnd iniiativele personale; Va supraveghea aspectul general al operatului (coloraia pielii,pentru a sesiza paloarea i cianoza;coloraia unghiilor,urmrind apariia cianozei;starea extremitilor;paloarea sau rcirea nasului,urehilor,minilor,picioarelor); Va supraveghea starea mucoaselor (limba uscat sau umed,saburala sau curat); Va supraveghea starea de calm sau agitaie pentru a sesiza apariia unei complicaii chirurgicale(hemoragie intern,peritonita postoperatrie); Va msura i reprezenta grafic parametrii fiziologici (T.A., pulsul, respiraia, temperatura)pentru depistarea complicaiilor postoperatorii Va supraveghea pierderile lichidiene sau sangvine(reluarea emisiei de urin,eliminrile de gaze,transpiraia,vomismentele,scaunul i pierderile prin drenaj) Va supraveghra i alte semne inidicate de chirurg i anestezist:starea abdomenului (balonare,contractare,accelerarea peristaltismului intestinal)i starea aparatului respirator; La indicaia medicului va efectua i se va pregti bolnavul pentru eventualele examene complementare(teste pulmonare.etc.) de coagulare,teste de toleran la heparin, radiografii

CAZ.I DOSAR DE NGRIJIRE DATE DE IDENTITATE NUMELE: B PRENUME:F VRSTA: 47 ANI SEXUL:F DOMICILIUL LOC.CONSTANT STRADA :BRIZEI NR: 13 BL: SC: ET: AP: JUDEUL :CONSTANT DATE DESPRE SPITALIZARE DATA INTERNRII :ANUL :2013 LUN :02 ZIUA : 08 DATA EXTERNRII:ANUL:2013 LUN: 02 ZIUA: 17 MOTIVELE INTERNRII: -dureri la nivelul membrelor inferioare -pachete varicoase la nivelul membrelor inferioare -anxietate ORA :9.00 OR:12

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: -varice hidrostatice la nivelul membrelor inferioare

SITUAIA FAMILIAL I SOCIAL SITUAIA FAMILIAL: cstorit NR.COPII:3 SITUAIA SOCIAL: casnic PROFESIA:10 clase CONDIII DE LOCUIT: bune alturi de familie,la casa cu curte,fr condiii de salubritate

PERSOANELE CU CARE SE IA LEGTURA NUME: B ADRES: CONSTANT NUME: I ADRES: CONSTANT PRENUME:A(SOUL) EL: PRENUME:E(FIIC) EL: ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:Varice hidrostatice-mama PERSONALE :FIZIOLOGICE:3 nateri

PERSONALE PATOLOGICE:neag

FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: -nu consuma alcool,tutun i cafea

ISTORICUL BOLII I EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta B.F. din Constant n vrst de 47 de ani fr alte antecedente patologice se prezint n Clinica Chirurgie Cardiovascular a Spitalului clinic de Urgen Constant cu urmtoarele simptome:durere n ortostatism prelungit i pachete varicoase de 18 ani,motiv pentru care se interneaz pentru diagnosticare i tratament de specialitate.La examenul clinic obiectiv efectuat de meicl specialist se constat pachete varicoase evideniate,nesistematizate i se hotrte internarea n Clinica de Chirurgie Cardiovascular efectuarea operaieiCura chirurgical a venei safene externe.

PRESCRIPII MEDICALE LA INTERNARE TRATAMENTUL :Algocalmin -1 f Ketoprofen-1 f

EXAMINRI :EKG,Rx.pulmonar,Prelevare snge pentru :glicemie,uree,creatinina, cuagulograma,TGO,TGP,Examen cardiologic

REGIMUL : Regim COMUN

OBSERVAREA INIIAL SITUATTIA LA INTERNARE : I :1,70mG :78 kg T.A. :130/70 mmHg P :82/min T :36,4C R : 19 VZ : bun AUZ :bun NEVOI FUNDAMENTALE : 1. A RESPIRA :Pacienta respira normal ,fata normal colorat,torace normal conformat,pe ntreaga linie cele dou hemitorace se mica simetric nu a avut crize de sufocare TA=130/70 ;AV ;82/min 2. A MNCA, A BEA :Se alimenteaz singur la sala de mese ,consum 2 l de lichide pe zi,regim comun,apetit normal,fr grea sau vrsturi Starea de constituie normoponderal. 3. A ELIMINA :Mictinuni de frecven normal,lojile renale libere,nu folosete laxative,fr usturimi la urinare.

4. A TE MICA :Sistem osteoarticular integru,mers greoi cu tulburri dese de echilibru,prezint pachete varicuase dureroase i dureri n ortostatism prelungit.

5. A DORMI, A TE ODIHNI :Tulburri de somn datorit durerilor la nivelul membrelor inferioare;adoarme n a doua parte a nopii.

6. A TE MBRCA, A TE DEZBRCA :Poate mbrca i dezbraca singura cmaa de noapte ,papucii,halat adus de acas,este ordonat.

7. A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE : Temparatura ambientala 23C ,temperatura msurat axial dimineta 36,4C, seara36,8C,tegumente reci la extremiti. 8. A FI CURAT. A-I PROTEJA TEGUMENTELE : Pacienta are pielea curata ngrijit fr modificri patologice la nivelul membrelor inferioare 9. A EVITA PERICOLELE : Durere la nivelul membrelor inferioare ,posibilitate de agravare,alterarea strii generale prin risc major de complicaii. 10. A COMUNICA :Comunica cu cei din jur ,explic despre problemele pe care le are descrie clar semnele i simptomele bolii,are un limbaj clar,precis . 11. A TE RECREA :Se relaxeaz ascultnd muzic durerile i pachetele varicoase nu i mai permit s se relaxeze

12. A FI UTIL :Dorete s afle ct mai multe despre tratament,prevenire i convalescenta pentru a putea s-i reia activitatea. 13. A NVA :Dorete s inveten ct mai multe despre combaterea varicelor i convalescen.Pacienta are deprinderi igienice corecte n ceeea ce privete alimentaia i tratamentul . 14. A-I PRACTICA RELIGIA :Ortodox merge la biseric avnd posibilitatea de a aciona conform dorinelor,credinei. ALERGIC LA :Neag

ASPECTE PSIHOLOGICE STAREA DE CONTIENT :contient,orientat temporo-spatial COMPORTAMENT :normal MOD DE INTERNARE : SINGUR :x SALVARE :x FAMILIA : ALTUL : PARTICULARITI :Interesat de starea de sntate i evoluie n perioada urmtoare.

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIA : SINGUR : DE FAMILIE :x MEDIUL (HABITATUL) : RURAL : OCUPAII (HOBBY) :i plac telenovelele ALTUL : URBAN :x

PARTICULARITI : PROBLEME SOCIALE :nu are probleme sociale

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFCUTE : DIAGNOSTICE DE NURSING INIIALE A te misca-alterarea confortului legat de durerile membrelor inferioare manifestate prin mers greoi ,agitaie , A dormi-alterarea odihnei legat de durerile membrelor inferioare manifestat prin insomnie ,nelinite,ochi ncercnai. A fi util deficit de cunotine ,posibila alterare a strii generale legat de apariia complicaiilor. A invata-alterarea imaginii cororale ,datorit pachetelor varicoase manifestate prin tegumente hiperemiate i dilatrii venoase la nivelul membrelor afectate. POSIBILITI DE EVOLUIE VINDECARE :Prin tratament chirurgical STABILIZARE,AMELIORARE :S-a ameliorat datorit respectrii indicaiilor medicale AGRAVARE :Prin nerespectarea prescripiilor medicale DECES : COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL -Pacienta s nu mai prezinte dureri n 5-7 zile -Pacienta s se poat deplasa fr probleme n 3-4 zile -Pacienta dup operaie s se poat reintegra n activitile zilnice n maxim 4-5 zile

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII 8.02.2012-Internarea pacientei B.F. 8.02.2013-Recoltarea HLG,uree,creatinina,TGO,TGP,coagulograma,EKG,Rx pulomonar,examen cardiologic 9.02.2013-Examen cardiologic 10.02.2013-Prima intervenie principal,cur chirurgical a venei safena dreapta extern Operat anestezie :Marcaina Heavey 1 f,Dormicum,Xilina1% 1 f,NaCl 9% 500 ml R.A.-Abord lat ac spinal 25

Post operator se trimite pe secie ,supraveghere 13.02.2013-Recoltarea analize HLG,examen cardiologic 14.02.2013-Protocol anestezie Se trimite pe secie i se supravegheaz funciile vitale

OBIECTIVUL GLOBAL Pacienta s fie capabil s-i reia activitile fizice i s se integreze din nou n familie.S respecte regimul igieno-dieteic,tratamentul medicamentos prescris de medicul specialist.