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ANAMNESIS
Nombre:
Apellidos:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Nacionalidad:
Sexo:
Ocupacin:
Estado civil:
Previsin:
Escolaridad:
Telfono:
Direccin:
Dinmica familiar:

...
Motivo de consulta

Inicio de problema:
Duracin:
Sntomas:
Momento de aparicin:
Estructura
Comportamiento del sntoma
Como se escucha la voz
Diagnostico y tratamientos anteriores
Como es la voz al hablar
Se cansa
Puede cantar
Puede susurrar
Puede gritar
Como siente la intensidad de la voz
Presin en el pecho
Siente dolor al tragar
Siente tensin muscular
Siente restriccin al hablar

Otros
Exmenes realizados
Operaciones realizadas
Uso de frmacos

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Enfermedades generales
Convulsiones, Alergias.
Enfermedades
respiratorias.
Hbitos:
Fuma
Toma
Toma caf
Realiza Actividad fsica:

SI

NO

Frecuencia

Sueo
Estable
Tranquilo
Anormal
Variable
Ronca
Comportamiento
Tranquilo
Nervioso
Irritable
inestable
Problemas emocionales
Antidepresivos
Tranquilizantes
Otros

SI

NO

Descripcin de su voz:

.
..................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
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Otros antecedentes:

...

...

PROTOCOLO.

RESPIRACIN.

Espontnea.
Nasal oral
Tipo.
Clavicular diafragmtica intercostal. Costo-abdominal.
Inspiracin.
Corta, superficial lenta y profunda..
Espiracin.
Corta, sin control larga, con control... tiempo espontneo..
Apnea.
Sin dificultad.. Con dificultad. Tiempo
Dirigida.
Inspirar y espirar por la boca.. Inspirar y espirar por la nariz
Inspirar por nariz y espirar por boca.
Espirar lentamente procurando la mxima duracin.. Tiempo
Tipo.
Clavicular. Diafragmticaabdominal..intercostal
Costo abdominal..
Soplo.
Suave.. Fuerte. Largo corto

FUNCION NASAL.

Fosa Nasal.
Aspecto.
Hipertrofia adenoidea. Desvio tabique nasal.. Adecuado.
Mucosidad.
Hipersecrecin mucosa.. Hipersecrecin mucosa. Adecuado
Narinas.
Entrar aire por narina derecha SI.. NO.
Entrar aire por narina izquierda SI.. NO.
Prueba de permeabilidad de Rosenthal.
Con ambas narinas.
Adecuada.. Excesiva. Insuficiente
Narina derecha tapada. Adecuada.. Excesiva. Insuficiente
Narina izquierda tapada. Adecuada.. Excesiva. Insuficiente.
Deteccin posible obstruccin en...
Perdida de aire nasal:
SI. NO..
Sensacin: Normal..Ahogo.. Cansancio
Prueba de Glatzer.
Simetra Permeabilidad.
Obstruccin. DerechaIzquierda...Leve..Moderada.Severa.

FONACIN.

Tipo de respiracin en Fonacin

Costal superior.. Costal medio. Abdominal
Modo de respiracin en Reposo
Oral. Nasal..
Mixto con predominio oral. Mixto con predominio nasal..
Frecuencia Respiratoria (N de respiraciones x minuto)
Valor..res/min.
Cociente Fonatorio (ndice S/Z: TMS s/ TMF a o e.)

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S/Z= seg./seg.
Coordinacin Fono respiratoria
Normal Alterada.
Incoordinacin:
Leve ModeradaSevera.
Caractersticas Acstico Preceptales
Intensidad:
Voz de llamado:
Normal Alterada.. Disminuida. Aumentada.
Voz Conversacional:
Normal. Alterada.. Disminuida. Aumentada........
Voz Confidencial:
Normal.. Alterada Disminuida.. Aumentada..
Voz Proyectada:
Normal. Alterada Disminuida
Voz Cantada:
Normal:.Alterada.DisminuidaAgravado.. Agudizado...
Extensin Tonal:
Medio Grave. Agudo
Tono ptimo:
Medio Grave.. Agudo..
Timbre:
Mecanismo de aproximacin de las cuerdas vocales
T. Ronco.. T. Cansado(temmblorosa) T. Crepitante(sonidos de burbujas por
exeso de secrecin laringea).T. Gangoso.. T. Opaco
Habilidad Fonatoria.
A

Tiempo mximo de fonacin (TMF)

I
U
Promedio segundos

Normal

Ruptura

Temblor

Espasmos

Efecto Kaisser: (Variaciones en la intensidad de la voz)

Las produce. No las produce
Modalidad de la nota o el sonido: (Con emisin de una vocal)
Ataque:
Normal
Dbil.
Fuerte.
Cuerpo:
Normal
Dbil Fuerte
Filatura:
Normal
Dbil..
Fuerte

Resonancia.

Normal Alterada..
Pectoral...... Laringea Faringea. Nasal.Facial
De cabeza. Refiere otras.
Prueba de Glatzer con vocales:
Nasaliza en A E.. I O.. U

Evaluacin realizada por.