El uso de fluidos por va parenteral es una prctica frecuente en el nio hospitalizado y sus principales indicaciones son la imposibilidad de usar

la va enteral por condiciones mdicas o quirrgicas as como la deshidratacin. Este modulo se referir fundamentalmente al tratamiento parenteral de la deshidratacin. Definiciones Fluidos de reposicin: soluciones con una composicin similar al espacio extracelular usadas para reponer prdidas anormales y tratar la deshidratacin. Fluidos de mantencin: soluciones ms pobres en sodio y ms ricas en potasio que se usan para cubrir las prdidas fisiolgicas a travs de la piel, respiracin, orina y deposiciones. Cristaloides: soluciones que contienen electrolitos y otros solutos como glucosa que pueden entrar a todos los compartimentos hdricos corporales Coloides: soluciones que tienen partculas en suspensin que no atraviesan las membranas, aumentando la presin onctica plasmtica, lo que permite retener ms agua en el intravascular. Ej albmina , plasma etc. Soluciones hipotnicas: tienen un contenido de sodio similar al plasma (<280 mOsm / L) . En general se usan como fluidos de mantencin. Ej solucin glucosada al medio. Soluciones isotnicas: tienen un contenido de sodio similar al plasma (280-300mOsm / L) y se usan en reposicin de dficit. En general no se recomiendan para la terapia de mantencin. Ej. Solucin fisiolgica (NaCl 0.9%) y Ringer lactato. Deshidratacin: situacin clnica resultante de un balance negativo de fluidos causado por una variedad de entidades siendo la ms frecuente la diarrea aguda. La deshidratacin es ms frecuente y ms grave en lactantes debido a caractersticas fisiolgicas propia de esta edad.

Caractersticas fisiolgicas del lactante en el manejo y distribucin del agua en relacin al nio mayor y adulto. Proporcin de agua corporal total: representa el 78% del peso al nacer y disminuye a valores del adulto (55-60%) solo a los 12 meses. Ingesta de agua por unidad de peso corporal: 4 veces la de un adulto (125 vs 30 ml/ kg /da) Relacin compartimento extracelular vs intracelular: al nacer el lquido extracelular (LEC) representa un 40% del peso corporal y solo se asemeja al adulto(20%) despus del ao. Mayor recambio del agua corporal total en 24hr: 15-20% en el nio vs. 5 % en adultos Inmadurez renal : menor capacidad de concentracin y de dilucin Mayores prdidas de agua (no renales): mayor superficie corporal en relacin a la masa corporal.

A estas caractersticas se agrega la vulnerabilidad propia del nio pequeo por su acceso limitado a la ingesta de lquidos por falta de lenguaje y por su dependencia del adulto. Los signos y consecuencias fisiopatologicas la deshidratacin se deben fundamentalmente a la reduccin del lquido extracelular especialmente del intravascular. En la medida en que la deshidratacin progresa, el flujo a los tejidos disminuye y por lo tanto la entrega de oxgeno y nutrientes a estos, establecindose lo que se denomina shock hipovolmico, que si no se previene o trata oportunamente llevar a la muerte celular con dao importante en los tejidos nobles y eventualmente a la muerte del individuo. El LEC est constituido por:

1. Plasma, linfa y protenas circulantes; es el sistema de distribucin y recoleccin (representa un 25% del LEC). 2. Fluido intersticial intercelular: es el sitio donde se produce el intercambio de solutos entre los capilares y las clulas. 3. Fluido intersticial de la piel: es un reservorio importante que da la forma y estructura a la piel (turgor) as como del tejido conectivo. Acta como reserva cuando se repleta el lquido plasmtico. Los fluidos intersticiales (intercelular y de la piel) representan el 75% del LEC y el intravascular un 25%. Composicin electroltica (Ver Tabla1) Sodio: es un ion fundamentalmente extracelular por lo que su reemplazo es esencial en la deshidratacin. Potasio: es un ion fundamentalmente intracelular y se afecta solo ocasionalmente en la deshidratacin. En la diarrea prolongada puede verse hipokalemia. Tabla 1 Composicin del fluido intra y extra celular Intracelular (mEq/L) Na+ K* Cl HCO3PO4Proteina Patogenia de la deshidratacin: Disminucin de la ingesta: ej. Hiporexia y nauseas asociadas a infecciones gastrointestinales, cuadros inflamatorios agudos de la mucosa oral y farngea o compromiso de conciencia Aumento de las prdidas: ej. por va renal (poliuria osmtica por diabetes), va gastrointestinal en diarrea aguda o va prdidas insensibles (piel y respiracin) en el golpe de calor Prdidas capilares ej. quemaduras, sepsis, etc. Constitucin de tercer espacio ej. Ascitis, derrame pleural Combinacin de los anteriores 20 150 ----10 110 115 75 Extracelular (mEq/L) 133 - 145 3-5 98 110 20 - 25 5 10

Manifestaciones clnicas: Anamnesis Cuantificar ingesta, volumen , frecuencia y tipo de lquidos (hipo o hper tnico) Historia de sialorrea, odinofagia severa Antecedentes de baja de peso, polifagia, polidipsia, poliuria, sntoms sugerente de debut de diabetes. Historia de quemaduras extensas o exposicin al sol o calor en ambiente cerrado Consultar por frecuencia de diuresis, color de la orina Consistencia , frecuencia, estimacin volumen de las deposiciones Frecuencia y caractersticas de los vmitos Antecedentes de contacto con otros enfermos con diarrea aguda/ vmitos Presencia o sospecha de enfermedad asociada : diabetes mellitus, hipertiroidismo, fibrosis qustica , etc

Consultar por fiebre y su duracin Consultar por avidez por los lquidos/ sed excesiva

Examen fsico Es importante realizar un examen fsico completo que permita evaluar la gravedad del paciente, estimar el grado de deshidratacin y orientar en la etiologa de esta. Los signos clnicos se detallan en la tabla 2, aunque no todos ellos pueden verse en un paciente determinado. Su evaluacin rpida permite estimar el grado de deshidratacin para clasificarla como leve, moderada o grave. Sntomas / Signos Deshidratacin Deshidratacin leve (< 5%) moderada (5- 10%) Alerta <2 seg. Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Letrgico <2 seg. Disminuido Seca Disminuidas Taquicardia Polipnea Normal Deprimida Hundidos Oliguria Deshidratacin grave ( > 10%) Obnubilado > 2 seg. Muy disminuido Muy seca /agrietada Ausentes Taquicardia Polipnea/Hiperpnea Normal o Hipotensin /Shock descompensado Muy hundida Muy hundidos Oliguria / Anuria

Nivel de conciencia Llene capilar Turgor piel Mucosa oral Lagrimas Frecuencia cardiaca Resp. patrn/ frecuencia. Presin Arterial Fontanela Ojos Diuresis

TABLA 3. Estimacin del dficit de fluidos Grado de deshidratacin Leve Moderado Grave Causas frecuentes de deshidratacin Sndrome diarreico agudo: es el ms frecuente Estomatitis / Faringitis Cetoacidosis diabtica Enfermedades febriles graves Lactantes ( <10 Kg.) 5% o 50mL/kg 10% o 100mL/kg. 15% o 150mL/kg. Nios (> 10 Kg). 3% o 30mL/kg. 6% o 60mL/kg. 9% o 90mL/kg.

Causas menos frecuentes Obstruccin intestinal Hiperplasia suprarrenal congnita Quemaduras Golpe de calor Tirotoxicosis Fibrosis qustica Diabetes inspida Maltrato

Estudio de Laboratorio Si se trata de una deshidratacin leve a moderada y de causa evidente habitualmente no se requiere de exmenes de laboratorio. En caso de nio de aspecto grave , deshidratacin severa o de causa no clara o frente a historia de ingesta de soluciones orales mal diluidas en lactantes se debe solicitar : Electrolitos plasmticos o El sodio plasmtico se encuentra en rangos normales (deshidratacin isonatremica ) en el 80% de los casos. Solo si es < 130mEq/lt (hiponatremia) o > 150mEq/lt (hipernatremia) requiere un manejo especial el que no se aborda en este modulo. El potasio puede estar bajo en casos de diarrea grave , enfermedad celaca, estenosis del ploro o bien elevado en la hiperplasia suprarrenal congnita El cloro puede estar bajo en la estenosis del ploro, en asociacin con hipokalemia y alcalosis

o o

Gases venosos: la acidosis es producida por un aumento del acido lctico y un mayor consumo de bicarbonato. Adems pueden existir prdidas de bicarbonato por deposiciones. Glicemia: puede ocurrir hipoglicemia por ingesta disminuida o hperglicemia en la cetoacidosis diabtica BUN: puede elevarse por hipoperfusin renal. El BUN es ms sensible que la creatinina. El estudio ms especifico de la deshidratacin depender del cuadro clnico ej en una diarrea aguda con deshidratacin, deteccin de rotavirus en deposicin, coprocultivo, etc.

Tratamiento Es esencial identificar la causa de la deshidratacin para una adecuada terapia. Es necesario tener una estimacin del peso del nio para los clculos de reposicin. Si no es posible pesarlo, el dato puede ser aportado por la madre o bien la estimacin debe hacerse segn la edad del nio (tabla 4). Tabla 4 Estimacin de peso segn edad (P50 varones NCHS) Edad RN 3 meses 6 meses Peso (Kg.) 3,5 6 8

12 meses 10 18 meses 11 24 meses 12 36 meses 14 4 aos 6 aos 8 aos 10 aos 16 20 25 32

Lo primero es la reposicin del lquido extracelular, lo cual permite una realimentacin precoz, disminuye los tiempos de hospitalizacin y en pases en desarrollo reduce la mortalidad El tratamiento de la deshidratacin comprende 2 fases. FASE I : Tratamiento de emergencia Lo primero es hacer un diagnostico rpido del grado de deshidratacin y definir si el paciente esta en shock o no. Si lo est se debe aplicar el ABC, donde el aspecto ms complejo especialmente en lactantes, es la obtencin de un

acceso vascular. Si no es posible obtener un acceso venoso en un lapso de 90 segundos o despus de dos intentos de puncin se debe intentar la va intersea. Por va EV u sea se debe administrar 20 mL por kilo de solucin isotnica (Suero fisiolgico o Ringer lactato) en bolos rpidos (< 20min) e inclusive con sistema de llave de 3 pasos con jeringa a presin. Los bolos deben repetirse dependiendo de la severidad de la deshidratacin y segn la respuesta clnica observada (frecuencia cardiaca, llene capilar, nivel de conciencia). En general el shock hipovolmico por deshidratacin responde bien con uno, dos o tres bolos de SF. Si no hay respuesta clnica se debe plantear el uso de coloides apoyo inotrpico e ingreso a UCI. Se debe entonces considerar otras causas de shock como sptico o cardiognico. Al obtener acceso venoso se deben obtener muestras para realizar exmenes (ELP, Gases, glicemia, BUN y otros segn cuadro clnico) En general estos resultados tienen poco impacto en la terapia inicial a excepcin de determinacin de glicemia por test rpido, pero permiten un ajuste posterior de la terapia si hay alteraciones marcadas en los valores por ej. hipernatremia severa, acidosis marcada etc. FASE II a- Reposicin del dficit b- Aporte de volumen mantencin c- Estimacin prdidas en prximas horas a- Reposicin del dficit El dficit se debe estimar de la siguiente forma: Calculando en base a los signos clnicos ( ver tabla 2) o bien por la formula Dficit (L) = PPE (kg) PA ( kg) Donde PPE es el peso pre enfermedad y PA es el peso actual (nio enfermo)en kg o bien se estima el % deshidratacin as: % deshidratacin = (PPE PA )/PPE . Este valor se multiplica x 100 La mitad de este volumen se aporta en las primeras 8 hrs y el resto se en las siguientes 16 hrs. Para esto se utiliza solucin glucosada (5%) con electrolitos ver Tabla 5. En sospecha o confirmacin de deshidratacin hipernatremica ( >150mEq/L) existe riesgo de edema cerebral si la correccin es muy rpida por lo que el dficit en estos casos debe ser corregido lentamente (36 - 48 hrs) o se debe medir sodio plasmtico en forma seriada cada 4 6 hr. Tabla 5 Composicin de soluciones de hidratacin parenteral de uso frecuente Na Solucin fisiolgica (0.9%) Solucin glucosalina_ (0.45%) Ringer Lactato Solucin glucosada con electrolitos(*) b- Aporte de volumen de mantencin Este volumen debe idealmente ser aportado por va oral si la tolerancia es adecuada. Si esto no es posible, el volumen estimado se debe aportar por via EV en 24 hrs en forma de solucin glucosada al 5% con electrolitos. Los volmenes de mantencin se pueden estimar en base a frmulas (ver tabla 6) que consideran el peso y la edad o la superficie corporal. Estos volmenes incluyen las prdidas medibles o sensibles (habituales) urinarias y fecales y las insensibles (respiratorias y cutneas) pero no las patolgicas 77 77
+

CI

HCO3----

Ca ------2,7 ----

CHO ---2,5 ---5

154

---- 154 ------- 77 109 27,5

130,7 4

20 107 ----

c- Estimacin de prdidas patolgicas en prximas horas Este aspecto no es simple y requiere de una reevaluacin peridica del nio, un registro cuidadoso de la frecuencia y si es posible el volumen de deposiciones. Se puede estimar que un lactante pierde entre 50- 100 cc por cada deposicin liquida. Medicin diuresis: En general no es necesaria una medicin exacta y basta con su observacin. Rara vez se requiere instalar una sonda urinaria y esta, debe restringirse a nios graves cuando es imprescindible para su terapia un valor exacto de diuresis. Reposicin de bicarbonato: en general la administracin de soluciones EV (sol fisiolgica) corrige la acidosis sin embargo si el ph es < 7.1 despus de la administracin de volumen rpido se debe reponer bicarbonato por via EV lento (en una hora) partiendo con 1mEq /kg/dosis y controlar gases. En estas condiciones el ideal es considerar instalar monitoreo no invasivo. Es importante considerar que estos clculos son aproximados y que el paciente debe ser reevaluado peridicamente para ajustar los aportes y adecuar la via de administracin (oral o parenteral) de los fluidos de hidratacin. Calculo volmenes de mantencin Puede realizarse en base al peso o en base a la superficie corporal. a.- En base al peso b.-En base a superficie corporal (SC): Hay dos formulas SC = (Peso x 4 + 7) / (Peso + 90) SC= [(Peso x Talla (cms)) / 3600] Volumen a aportar es: 1500 cc / m2 SC para mantencin. Tabla 6. Mtodo para estimar los requerimientos de lquidos de mantencin basados en el peso corporal. (Frmula de Holliday) PESO CORPORAL ( Kg.) Hasta 10 11 - 20 Ms de 20 mL/dia 100 mL/Kg 1 .000 mL + 50 ml/Kg por cada Kg por encima de 10 Kg. 1.500 mL + 20 ml/Kg por cada Kg por encima de 20 Kg.

(basado en 100mL por cada 100kcal consumidas) Bibliografa 1- Holiday MA, et al. Fluid Therapy for children: facts fashions and questions . Arch Dis. Child 2007; 92;546 a 550 2- Elliot E., Dalby- Paine JR. Infectious diarrhea and dehydration in children. MJA 2004 ; 565 -570 3- Huang, LH, Anchala , K R. Dehydration. Web site http://www.emedicine.com/ped/TOPIC556/htm Last updated Jul 21, 2008, Accessed Augo 10, 2008