Nome:_____________________________________________________ Data: ___/ ___ / ___ Idade : ____ Sexo: F ( ) M ( ) Voc trabalha de forma remunerada: ( ) Sim ( ) No.

Quantas horas voc trabalha por dia: ____ Quantos anos completos voc estudou: _____ De forma geral sua sade est: ( ) Excelente ( ) Muito boa ( ) Boa ( ) Regular ( )Ruim Para responder as questes lembre que: Atividades fsicas VIGOROSAS so aquelas que precisam de um grande esforo fsico e que fazem respirar MUITO mais forte que o normal Atividades fsicas MODERADAS so aquelas que precisam de algum esforo fsico e que fazem respirar UM POUCO mais forte que o normal

1. Atualmente voc trabalha ou faz trabalho voluntario fora de sua casa? Sim. No. Dias/Semana Horas Dias/Semana Horas Nenhuma Minutos Nenhum Minutos

2 Em quantos dias de uma semana normal voc anda, durante pelo menos 10 minutos contnuos, como parte do seu trabalho?Por favor, NO inclua o andar como forma de transporte para ir ou voltar do trabalho.

3 Quanto tempo no total voc usualmente gasta POR DIA caminhando como parte do seu trabalho?

4 Em quantos dias de uma semana normal voc faz atividades moderadas, por pelo menos 10 minutos contnuos, como carregar pesos leves como parte do seu trabalho?

5 Quanto tempo no total voc usualmente gasta POR DIA fazendo atividades moderadas como parte do seu trabalho?

Dias/Semana Horas Dias/Semana Horas Dias/Semana

6 Em quantos dias de uma semana normal voc gasta fazendo atividades vigorosas, por pelo menos 10 minutos contnuos, como trabalho de construo pesada, carregar grandes pesos, trabalhar com enxada, escavar ou subir escadas como parte do seu trabalho:

7 Quanto tempo no total voc usualmente gasta POR DIA fazendo atividades fsicas vigorosas como parte do seu trabalho?

8 O quanto voc andou na ultima semana de carro, nibus, metr ou trem?

9 Quanto tempo no total voc usualmente gasta POR DIA andando de carro, nibus, metr ou trem?

10 Em quantos dias da ultima semana voc andou de bicicleta por pelo menos 10 minutos contnuos para ir de um lugar para outro? (NO inclua o pedalar por lazer ou exerccio).

Nenhum

Minutos

Nenhum

Minutos

Nenhum

Horas Dias/Semana Horas Dias/Semana Horas

11 Nos dias que voc pedala quanto tempo no total voc pedala POR DIA para ir de um lugar para outro?

12 Em quantos dias da ultima semana voc caminhou por pelo menos 10 minutos contnuos para ir de um lugar para outro? (NO inclua as caminhadas por lazer ou exerccio).

13 Quando voc caminha para ir de um lugar para outro quanto tempo POR DIA voc gasta? (NO inclua as caminhadas por lazer ou exerccio).

Esta parte inclui as atividades fsicas que voc fez na ultima semana na sua casa e ao redor da sua casa, por exemplo, trabalho em casa, cuidar do jardim, cuidar do quintal, trabalho de manuteno da casa ou para cuidar da sua famlia. Novamente pense somente naquelas atividades fsicas que voc faz por pelo menos 10 minutos contnuos.
Nenhum Minutos

14 Em quantos dias da ultima semana voc fez atividades moderadas por pelo menos 10 minutos como carregar pesos leves, limpar vidros, varrer, rastelar no jardim ou quintal.

15 Nos dias que voc faz este tipo de atividades quanto tempono total voc gasta POR DIA fazendo essas atividades moderadas no jardim ou no quintal?

Minutos

Nenhum

Minutos

Dias/Semana Horas Dias/Semana Horas Dias/Semana

16 Em quantos dias da ultima semana voc fez atividades moderadas por pelo menos 10 minutos como carregar pesos leves, limpar vidros, varrer ou limpar o cho dentro da sua casa.

17 Nos dias que voc faz este tipo de atividades moderadas dentro da sua casa quanto tempo no total voc gasta POR DIA?

18 Em quantos dias da ultima semana voc fez atividades

fsicas vigorosas no jardim ou quintal por pelo menos 10 minutos como carpir, lavar o quintal, esfregar o cho:

19 Nos dias que voc faz este tipo de atividades vigorosas no quintal ou jardim quanto tempo no total voc gasta POR DIA?

20 Sem contar qualquer caminhada que voc tenha citado anteriormente, em quantos dias da ultima semana voc caminhou por pelo menos 10 minutos contnuos no seu tempo livre?

Nenhum

Minutos

Nenhum

Minutos

Nenhum

Horas Dias/Semana Horas Dias/Semana Horas

21 Nos dias em que voc caminha no seu tempo livre, quanto tempo no total voc gasta POR DIA?

22 Em quantos dias da ultima semana voc fez atividades moderadas no seu tempo livre por pelo menos 10 minutos, como pedalar ou nadar a velocidade regular, jogar bola, vlei, basquete, tnis :

23 Nos dias em que voc faz estas atividades moderadas no seu tempo livre quanto tempo no total voc gasta POR DIA?

24 Em quantos dias da ultima semana voc fez atividades moderadas no seu tempo livre por pelo menos 10 minutos, como pedalar ou nadar a velocidade regular, jogar bola, vlei, basquete, tnis :

25 Nos dias em que voc faz estas atividades vigorosas no seu tempo livre quanto tempo no total voc gasta POR DIA?

Minutos

Nenhum

Minutos

Nenhum

Minutos

Horas Horas

26 Quanto tempo no total voc gasta sentado durante um dia de semana?

27 Quanto tempo no total voc gasta sentado durante em um dia de final de semana?

Minutos

Minutos