N H.C.

UAP

VICERECTORADO DE
INVESTIGACION Y
POSTGRADO

SEGUNDA
ESPECIALIDAD EN
ODONTOPEDIATRA

HISTORIA CLNICA DEL NIO

I.

ANAMNESIS

I.1. FILIACIN
Nombre del paciente: __________________________________________ Edad: ____ Sexo: __________
Domicilio: _____________________________________________________ Telfono: ________________
Fecha/lugar nacimiento: _______________________

Colegio: _____________________ Grado: ______

N de hermanos: _____ Orden que ocupa: _____ Nombre del padre: ______________________________
Nombre de la madre: ___________________________________ con quien vive el paciente: ___________
Informante: ___________________________________________ Relacin con el paciente: ____________
Motivo de la consulta: ___________________________________ Lugar de procedencia: ______________

I.2. ANTECEDENTES
Pre natales
Enfermedades maternas

____________________________________________________________

Medicamentos

____________________________________________________________

Natales
- Parto
Peso al nacer.

____________________________________________________________
____________________________________________________________

Post natales
Enfermedades

____________________________________________________________

Medicamentos

____________________________________________________________

Lactancia

____________________________________________________________

Edulcorante

____________________________________________________________

Higiene: Frec. Cepillado

____________________________________________________________

Erupcin dentaria

____________________________________________________________

Tratamientos anteriores

____________________________________________________________

Educacin a los padres

____________________________________________________________

Profilaxis

____________________________________________________________

Fluorizacin

____________________________________________________________

Sellantes

____________________________________________________________

Experiencia previa

____________________________________________________________

Odontolgica

____________________________________________________________

Alergia

____________________________________________________________

Hemorragia

____________________________________________________________

I.3. ENFERMEDAD ACTUAL

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

II. EXAMEN CLNICO

Peso: ___________________ Talla: _____________________
FR: ___________ FC: ____________ PA: ________________ T: _____________

II.1. EXAMEN CLNICO GENERAL

Ectoscopa: ____________________________________________________________________
Piel y anexos: __________________________________________________________________
T.C.S.C.: ______________________________________________________________________
Linfticos: _____________________________________________________________________

II.2. EXAMEN PSQUICO ELEMENTAL

Frank (1-3 aos): Def. Positivo

Positivo

Negativo

Castillo (+ 3 aos): Receptivo

No receptivo

Fsicamente
Impedido

Fsico y mentalmente
Impedido

Def. Negativo
Mentalmente
Impedido

Infante

Ampliacin: ___________________________________________________________________

II.3. EXAMEN CLNICO REGIONAL

II.3.1 EXTRAORAL
Forma crneo:

Mesocfalo

Forma cara:

Dolicfalo

Mesofacial

Braquiacfalo

Dolicofacial

Braquifacial

Asimetra: Lado Izq

Lado Derecho

Simetra facial:

A.N.

Msculos faciales:

A.N.

Dolor

Contraccin

A.N.
Apertura >5.5
Aumentada

Dolor
Ruido

Desviacin
Apertura:<3.5
Disminuida

ATM:

Perfil antero post.

Convexo

T. de crecimiento vertical:
Fonacin

A.N.

Deglucin:

Tpica

Hbitos

N.P.

Respiracin

Bucal

Normodivergente

Cncavo

Recto

HIperdivergente

Hipodivergente

Omisin

Sustitucin

Distorcin

Atpica

Adaptada

Succin labial
Nasal

Succin digital
Mixta

Onicofagia

II.3.2. INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
Labios: _______________________________________________________________
Vestbulo: _____________________________________________________________
Frenillos: ______________________________________________________________
Lengua: _______________________________________________________________
Piso de boca: Paladar duro: _______________________________________________
Paladar blando: _________________________________________________________
Orofaringe: ____________________________________________________________
Enca

Papilar: _______________________________________________________
Marginal: _______________________________________________________
Adherida: _______________________________________________________

TEJIDOS DUROS
Tipo denticin: _______________________________________________________
Anomalas dentarias: __________________________________________________
Arcos dentarios

Superior: Forma: _________ Inferior: Forma: ______________

Tipo: ___________

Tipo: _______________

OCLUSIN
Lnea
media

Relaciones Intermaxilares:
Para denticin mixta o permanente.

Relaciones intermaxilares:
Para denticin primaria

RMD: ___________________

PTD: __________________

RMI:

PTI:

___________________

__________________

RCD: ___________________

RCD: __________________

RCI:

RCI:

Overjet: __________________mm

Overjet: _________________mm

Overbite: _________________%

Overbite: ________________%

__________________

HIGIENE ORAL
SUPERIOR
FECHA

NFERIOR
M

PB
PD
Control 1
Control 2
Control 3
Control 4
ndice cualitativo
SALIVA

Seroso

B( )

R ( )
Mucoso

M ( )

TI
M

TM

I.3.3 ODONTOGRAMA

LEYENDA
FP
Fosas profundas
Hm
Hipomineralizacin
Hp
Hipoplasia
Caries (rojo)
ME
Mancha blanca
CE
Caries en esmalte
CD
Caries en dentina
PR
Pulpitis reversible
Dolor provocado
PI
Pulpitis irreversible
Dolor espontneo
Plipo pulpar
PAA
Perodontitis apical aguda
Dolor a la percusin
NP
Necrosis pulpar
Cambio de coloracin
PAC
Perodontitis apical crnica
Presencia de fstula
/ Fractura (rojo)
RR
Remanente Radicular (rojo)
M
Movilidad

Intrusin, Extrusin
(S)
Supernumerario
X
Diente ausente
Diente en erupcin

:
R:
AM:
IV:
IR:
CA:
IE:
:
CC:
PP:
PC:
Apg:
Apf:
TC:
Ex:

Sellante
Resina
Amalgama
Ionmero de vidrio
Ionmero resina
Corona de acero
Incrustacin Esttica
Restauracin
Temporal (rojo)
Corona de celuloide
Pulpotoma
Pulpectoma
Apicognesis
Apicoformacin
Tratamiento de conducta
Exodoncia

III. DIAGNSTICO PRESUNTIVO

Salud General
______

__________________________________________________________

Salud
Estomatolgica

__________________________________________________________

Tejidos blandos

__________________________________________________________

Tejidos duros

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Oclusin

__________________________________________________________
__________________________________________________________

Conducta

__________________________________________________________

IV. EXMENES COMPLEMENTARIOS

Exmenes
complementarios
Radiografa Bite-Wing
Prximo a pulpa (PAP)
Hasta 2/3 de dentina
Orienta a pulpitis reversible
Aparente compromiso pulpar
(AGP)
Ms de 2/3 de dentina
Orienta a pulpitis irreversible
Evidente compromiso pulpar
(ECP)
involucra cmara pulpar
Orienta a necrosis pulpar
Radiografa Periapica):
PAP.ACP. ECP
Grado de reabsorcin
1/3, 2/3, reabsorcin total (RT)
Ensanchamiento del espacio
periodontal orienta periodontitis
apical crnica.
Prdida de continuidad del
hueso orienta periodontitis
apical crnica

___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

_____________________________________________
Radiografa Panormica:
Patologa oral
Piezas permanentes
Numero
Va de erupcin
Piezas primarias
Grado de reabsorcin

_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Interconsulta
Set fotogrfico

Rx Bite Wing

______________________________

Rx Periapital

______________________________

Rx Panormica ______________________________

IV.1. RIESGO Y/O ACTIVIDAD DE CARIES

HUSPED

EXPERIENCIA DE
CARIES

FOSAS
PROFUNDAS
HIPOPLASIA
NO PRESENTA
EXPOSICIN A
FLUORURO

MICROORGANISMOS

HIGIENE ORAL
MODERADA
MALA
NO USA
ANTIMICROBIANOS
ORALES

SUSTRATO
CONSUMO DE
CARBOHIDRATOS
DESAYUNO

FACTORES
SOCIALES

TIEMPO
ERUPCIN
PRECOZ
ANTES DE
LOS 6 MESES

INSTRUCCIN DE
LOS PADRES
ANALFABETO
PRIMARIA
SECUNDARIA

CONSUME
DULCES
MAS DE UNA
VEZ AL DA

TIEMPO DE
EXPOSICIN
A LOS CIDOS
AL DA

ESTADO
SOCIOECONMICO
BAJO
MUY 8AJO

CONSUME
BEBIDAS
GASEOSAS MAS
DE UNA VEZ
AL DA

ENTRE COMIDAS
ENTRE COMIDAS
ALMUERZO
ENTRECOMIDAS
ENTRECOMIDAS

CONDUCTA

EDUCACIN
LOS PADRES
NUNCA
RECIBIERON
CHARLAS
SOBRE
SALUD ORAL

SALIVA
DISMINUCIN
SALIVAL

HIV
SIDA

MAYOR
A 120 MIN

DEPRESIN

CENA
ENTRE COMIDAS

FD

FD

FD

Riesgo de caries
0 -1

FD. Bajo riesgo

2o+

FD. Alto riesgo

FP

FP

FP

FP

FP

Actividad de caries
Sin actividad En esmalte (manchas blancas
brillantes) En dentina (cavidades
oscuras o pardas y duras)
Con actividad:En esmalte (manchas blancas
opacas) En dentina (cavidades de
color marrn con reblandecimiento)

V. DIAGNSTICO
Diagnstico
de salud general
Estado general
Antecedentes patolgicos

V.1. DE SALUD GENERAL

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Diagnstico
de salud
estomatolgico
1. Tejidos blandos

V.2. DE SALUD ESTOMATOLGICO

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

2. Tejidos duros

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

3. Oclusin

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

4. Conducta

___________________________________________________________
___________________________________________________________

5. Riesgo y/o actividad

de caries

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

VI. PLAN DE TRATAMIENTO

1. Fase educativa

_______________________________________________________
_______________________________________________________

2. Fase preventiva

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

3. Fase curativa

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

4. Fase rehabilitadora

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

5. Fase de mantenimiento

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Fecha: ________________
______________________ V B del Profesor(a) asesor(a): ____________
Firma del alumno
OBSERVACIONES: ____________________________________________

_______________________________________________________

CAMBIOS EN LOS TRATAMIENTOS: ______________________________

_______________________________________________________

V B del Profesor(a): _________________

VII. PROGRAMACIN
1ra cita: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2ra cita: _______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
3racita:________________________________________________________________________
______ _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

VIII.

EVOLUCIN
LABOR REALIZADA

FECHA

PROFESOR

FIRMA

VIII.1. CONTROL DE HIGIENE ORAL

SUPERIOR
FECHA

NFERIOR
M

TI
M

PB
PD
Control 1
Control 2
Control 3
Control 4
N HC:

ODONTOGRAMA DE ALTA O REEVALUACIN

TM

:
R:
AM:
IV:
IR:
CA:
IE:
:
CC:
PP:
PC:
Apg:
Apf:
TC:
Ex:

Sellante
Resina
Amalgama
Ionmero de vidrio
Ionmero resina
Corona de acero
Incrustacin Esttica
Restauracin
Temporal (rojo)
Corona de celuloide
Pulpotoma
Pulpectoma
Apicognesis
Apicoformacin
Tratamiento de conducta
Exodoncia

RIESGO Y/O ACTIVIDAD DE CARIES

HUSPED

MICROORGANI SUSTRATO
SMO
EXPERIENCIA DE
CARIES

FOSAS
PROFUNDAS

HIGIENE ORAL
MODERADA
MALA

HIPOPLASIA
NO PRESENTA

NO USA
ANTIMICROBIANOS
ORALES

EXPOSICIN A
FLUORURO

CONSUMO DE
CARBOHIDRATOS
DESAYUNO

TIEMPO

ALMUERZO

INSTRUCCIN DE
LOS PADRES
ANALFABETO
PRIMARIA
SECUNDARIA

CONSUME
DULCES
MAS DE UNA
VEZ AL DA

TIEMPO DE
EXPOSICIN
A LOS CIDOS
AL DA

ESTADO
SOCIOECONMICO

CONSUME
BEBIDAS
GASEOSAS MAS
DE UNA VEZ
AL DA

ENTRECOMIDAS
ENTRECOMIDAS

CONDUCT EDUCACI
A
N

ERUPCIN
PRECOZ
ANTES DE
LOS 6 MESES

ENTRE COMIDAS
ENTRE COMIDAS

FACTORE
S
SOCIALES

MAYOR
A 120 MIN

BAJO

LOS PADRES
NUNCA
RECIBIERON
CHARLAS
SOBRE
SALUD ORAL

SALIVA
DISMINUCIN
SALIVAL

HIV
SIDA

MUY 8AJO

DEPRESIN

CENA
ENTRE COMIDAS

FD

FD

FD

FP

FP

FP

FP

FP

Actividad de caries
Riesgo de caries
0 -1

FD. Bajo riesgo

2o+

FD. Alto riesgo

Sin actividad
En esmalte
(manchas blancas
brillantes) En dentina
(cavidades oscuras o
pardas y duras)
Con actividad:
En esmalte
(manchas blancas opacas)
En dentina (cavidades de
color marrn con
reblandecimiento)

EVOLUCIN
LABOR REALIZADA

FECHA

PROFESOR

FIRMA

Educativa

Preventiva

Curativa

Rehabilitadora

CONTROL DE HIGIENE ORAL

SUPERIOR
FECHA

PB
PD
Control 1
Control 2
Control 3
Control 4

NFERIOR
M

TI
M

TM