Direction Départementale de l’Agriculture et de la Forêt

Direction Départementale de l’Équipement et de l’Agriculture

NO 10381 ★ 10

Surfaces 2009
IDENTIFICATION ET ENGAGEMENTS
➜ DU DEMANDEUR
SURFACE 1

Remplissez au stylo à bille noir.

Reportez-vous aux explications figurant dans les notices jointes.

Les 3 formulaires, Surface 1 (identification et engagements du demandeur), Surface 2 (déclaration de sur-

faces) et Registre parcellaire graphique, doivent être remis dans la pochette fournie, accompagnés
s’il y a lieu des formulaires ou des justificatifs suivants :

— fiche d’irrigation ;
— copies des factures d’achats de semences certifiées pour les producteurs de blé dur ;
— étiquettes de semences certifiées accompagnées du bordereau d’envoi pour le chanvre (quelle que soit
son utilisation) ;
— copies des contrats des légumes et cerises bigarreaux destinés à la transformation ;

— formulaire de demande d’indemnités compensatoires de handicap naturel (ICHN) ;

— MAE au titre de la programmation 2007-2013 :
• formulaires d’engagement,
• formulaires de déclaration annuelle de respect des engagements (DARE) ;
— MAE au titre de l'ancienne programmation (2000-2006) :
• prime herbagère agroenvironnementale (PHAE) : formulaire de déclaration annuelle des engagements
et, le cas échéant, feuillet de cession et/ou reprise PHAE,
• fiche de modification d’engagement en MAE rotationnelle,
• déclaration annuelle du respect des engagements CAD (DARE).
I M P R I M E R I E N AT I O N A L E – AUP-FOR08-005-002 – Janvier 2009 – 0 800605 0

La loi 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à ces formu-
laires. La fourniture des données qui vous sont demandées est obligatoire. Les données sont transmises
aux organismes payeurs et aux caisses départementales ou pluridépartementales de la MSA. La loi vous
donne droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant, en vous adressant à la
DDAF/DDEA.

Par ailleurs, conformément à la réglementation communautaire en vigueur, votre nom, votre adresse et le
montant de vos aides seront publiés.

Le premier exemplaire est destiné à la DDAF/DDEA, le 2e est à conserver par le demandeur.

 N° Cachet 024003378-1

SURFACE 1
Date de l'édition : jeudi 14 mai 2009, 13h49

N° Pacage 0 2 4 0 0 3 3 7 8
N° Siret 3 4 9 0 8 7 7 8 3 0 0 0 1 6
NO 10381 11
Idendification du demandeur (obligatoire)

Campagne 2009 Reçu le :

DEMANDEUR INDIVIDUEL
__ __
M., Mme, Mlle (rayez les mentions inutiles) Nom BOURDEIX
Prénoms Frederic Nom de naissance
Département
Né(e) le 2 0 0 5 1 9 6 5 à LATRESNE ou pays Gironde
Nom de naissance et prénom du conjoint GOUNY Anne
Remplissez ci-dessous obligatoirement Corrigez ci-dessus les mentions erronées, ou complétez si nécessaire
Etes-vous par ailleurs exploitant dans le cadre d’une forme sociétaire ? OUI NON

si oui laquelle ?

Votre conjoint est-il chef d’exploitation d’une autre exploitation individuelle ? OUI NON

ou exploitant dans le cadre d’une forme sociétaire ? OUI NON

si oui laquelle ?

DEMANDEUR EN SOCIÉTÉ (GAEC et autres formes sociétaires)

Dénomination sociale
Forme juridique EARL GAEC SCEA SARL Groupement pastoral

Autres formes sociétaires, précisez

Associés exploitants participant aux travaux de l'exploitation (Nom, prénom) : Né(e) le Nom du conjoint

M., Mme, Mlle

M., Mme, Mlle

M., Mme, Mlle

M., Mme, Mlle

M., Mme, Mlle

Nom et prénom du représentant légal (sauf pour les GAEC)

Remplissez ci-dessous obligatoirement Corrigez ci-dessus les mentions erronées, ou complétez si nécessaire
Date d’immatriculation au registre du commerce et des sociétés
Des modifications relatives aux données ci-dessus sont-ellesintervenues depuis votre dernière demande ? OUI NON
Des associés sont-ils par ailleurs exploitants individuels ? OUI NON
Ou exploitants dans le cadre d’une forme sociétaire ? OUI NON

Si oui lesquels ?

PRODUCTIONS ANIMALES Corrigez ci-dessous les mentions erronées ou complétez si nécessaire

Pour les utilisateurs d’estives, alpages ou parcours collectifs, précisez les nom, prénom et adresse du responsable de l’estive :
(Si vous souhaitez activer des DPU sur une part de ces surfaces, assurez-vous que le responsable a bien rempli un dossier de surfaces 2009.)

Pour les éleveurs : N° exploitation FR + 8 chiffres Types d’animaux présents sur l’exploitation
N° de détenteur : FR + 12 chiffres F R bovins ovins caprins porcins autres
F R
F R bovins ovins caprins porcins autres

F R bovins ovins caprins porcins autres

F R bovins ovins caprins porcins autres

F R bovins ovins caprins porcins autres

Si vous détenez des DPU spéciaux et des ovins ou caprins non déclarés dans une autre demande d’aide (PB, PHAE, ICHN), indiquez ci-après le nombre total
d’animaux (ovins et/ou caprins) que vous déteniez au 31 mars 2009 : ovins caprins

Nom et adresse du bailleur en cas de métayage

POUR TOUS LES DEMANDEURS Corrigez ci-dessous les mentions erronées ou complétez si nécessaire
Adresse permanente du demandeur Le Puy

Code Postal 2 4 4 5 0 Commune ST PIERRE DE FRUGIE

N° de téléphone 0 5 5 3 5 2 0 8 2 8 N° portable N° de télécopie

E-mail fbourdeix@wanadoo.fr
Adresse du siège de l’exploitation
(si différente de l’adresse permanente)
Code Postal Commune

Remplissez ci-dessous obligatoirement (à ne compléter qu’après avoir rempli le ou les formulaire(s) SURFACE 2)
Surface de l’exploitation déclarée en 2009 (doit être égale au total des surfaces déclarées sur les formulaires Surface 2) 1 4 ha 6 7 a

Exploitation totalement engagée en agriculture biologique OUI NON

Pour les producteurs de blé dur, indiquez la quantité totale de semences certifiées utilisées 0 grains ou 0 kg

Pour les producteurs de fruits à coque, de tabac, de tomates destinées à la transformation, de fruits destinés à la transformation (pêches pavie, poires Wiliams
ou Rocha, prunes d’Ente), indiquez pour chaque culture le nom de l’organisation de producteurs à laquelle vous adhérez :

Pour les producteurs de tabac, indiquez le numéro d’immatriculation du contrat d’engagement

de culture de tabac conclu avec votre organisation de producteurs

Cochez la case si vous êtes titulaire d’un : CAD Contrat EAE Autre contrat agroenvironnemental (hors MAE 2007-2013) financé par une collectivité

Nombre de formulaires joints à la déclaration :

Déclaration annuelle PHAE
Surface 2 3
(ancienne programmation) 0 ICHN 0
Demande ou DARE MAE 2007-2013
Formulaire irrigation Demande de modification MAE
(dont PHAE2)
0
rotationnelle 0
Feuillet(s) du registre parcellaire
0
DARE CAD 0 ICCE 0

Autres pièces jointes à la déclaration : Facture(s) de semences certifiées de blé dur

Contrat de transformation « légumes » (hors tomates) et « cerises bigarreaux »
Étiquette(s) de semences certifiées de chanvre
Nombre de contrats souscrits (à conserver sur l’exploitation) :
Contrat ou déclaration gel industriel
Contrat gel « vert » Contrat de transformation « tomates »
(hors gel betterave) 0 0 0
Contrat ou déclaration Contrat de transformation « fruits »
Contrat gel betterave 0
de cultures énergétiques 0 (pêches pavie, poires Williams ou Rocha,
Contrat jachère environnement prunes d’Ente)
Contrat semences
0
et faune sauvage 0 (hors semences fourragères et potagères) 0 Contrat « tabac » 0
Contrat féculerie 0
Contrat de culture fibres (lin ou chanvre) 0

Références bancaires 1 5 5 8 9 2 4 5 8 4 0 6 8 9 5 1 4 2 5 8 0 6 5
Si vos références ne sont pas pré-imprimées ou si elles sont erronées, agrafez un relevé d’identité bancaire à votre nom ou à celui de votre société
et complétez la ligne ci-dessous :
Nouvelles références bancaires

ENGAGEMENTS
Les informations fournies ci-dessus constituent la référence pour mes demandes d'aides 2009 :
— j'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis sur les formulaires ;
— j'ai mis à jour mon registre parcellaire en fonction des surfaces que j’exploite en 2009 ;
— je reconnais avoir pris connaissance des conditions réglementaires d’attribution récapitulées dans la notice et je m’engage à les respecter ;
— je reconnais avoir pris connaissance des dispositions relatives à la conditionnalité des aides et je m’engage à les respecter ;
— je m’engage à signaler à la DDAF/DDEA tout changement qui interviendrait dans ma situation, notamment les changements relatifs aux semis déclarés, les dommages qui inter-
viendraient sur mes cultures et l’absence d’irrigation sur des parcelles déclarées irriguées ;
— je m'engage à obtenir, conserver et fournir tout document ou justificatif demandé et à permettre et faciliter l'accès de l'exploitation, ainsi que toutes vérifications nécessaires aux
autorités compétentes chargées des contrôles pour l'ensemble des paiements que je sollicite ;
— je suis informé(e) des modalités de réductions d’aides en cas de déclaration inexacte. Je suis informé(e) qu’en cas de paiement indû, le remboursement des sommes perçues sera exigé,
majorées d’intérêts, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur ;
— je suis informé(e) que ma demande d’aide conduit à la collecte d’informations nominatives me concernant et que, conformément à la réglementation communautaire en vigueur,
mon nom, mon adresse et le montant de mes aides perçues seront publiés.

Signature du demandeur, du représentant légal en cas de forme sociétaire, de tous les associés
Date 1 4 0 5 2 0 0 9 en cas de GAEC (pour les formes sociétaires autres que GAEC, précisez les nom et prénom du
signataire) :
m+CN2EU3hDgKaXR2bL/HNiFiWGCFFLjf