Curso Especial de Posgrado en Atencin Integral para Mdicos Generales

m d u l o

TRECE
OTROS PROBLEMAS DE SALUD FRECUENTES: CEFALEA, LUMBALGIA, DISPEPSIA Y SNDROME DE COLN IRRITABLE

Caja Costarricense de Seguro Social Centro de Desarrollo Estratgico e Informacin en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS) Proyecto Fortalecimiento y Modernizacin del Sector Salud Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado (SEP) Facultad de Medicina Escuela de Salud Pblica

618.6 C764c

Control prenatal, puerperio y manejo del riesgo: mdulo IX / Henri-Jacques Hernndez... [etal . ] -- San Jos, C. R. :EDNASSS CCSS. 2004. 156 p. ; 21.5 cm x 27 cm, --(Curso Especial de Posgrado en Atencin a Integral para Mdicos Generales) ISBN
1. CEFALEA 2. LUMBALGIA 3. SNDROME DE DIGESTIVO IRRITABLE 4. DISPEPSIA I . Hernndez, Henri-Jacques II. Serie

Comit Editorial Ileana Vargas Umaa Ral Torres Martnez Carlos Icaza Gurdin Javier Cspedes Vargas Eduardo Cambronero Hernndez Equipo de Produccin Edicin: Ileana Vargas Umaa Asesora pedaggica y metodolgica: Ral Torres Martnez. Correccin filolgica: Ral Torres Martnez Diseo y edicin digital: Dunia Mass, Ana Mara Gonzlez. Edicin del sitio en Internet: Magally Morales Ramrez, BINASSS Apoyo secretarial: Juan Manuel Sanabria. Coordinacin del Curso Coordinacin institucional por CENDEISSS Carlos Icaza Gurdin Coordinacin acadmica por UCR Ileana Vargas Umaa Colaboracin en el Curso Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica Colegio Holands de Mdicos de Familia (NHG) Proyecto Fortalecimiento y Modernizacin del Sector Salud
Primera edicin, 2004 Centro de Desarrollo Estratgico e Informacin en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS) Todos los derechos reservados Prohibida la reproduccin parcial o total de la obra sin la autorizacin previa del CENDEISSS. Las opiniones y contenidos de los mdulos, no necesariamente evidencian la posicin y las perspectivas de la Escuela de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

Autora de Contenidos
Henri-Jacques Hernndez Gabarain Xinia Monestel Vega

Contenidos
5 6 7 10 11 11 13 13 23 43 44 52 52 68 Presentacin Prefacio Introduccin Primera Unidad Cefalea I. Definicin de la Enfermedad A. Conceptualizacin de la Cefalea II. Causas mas frecuentes de cefalea A. Cefalea Aguda B. Cefalea Recurrente Segunda Unidad Lumbalgia I. Elementos Terico - Conceptuales II. Abordaje Clnico A. Diagnstico Referencias Bibliogrficas

Presentacin

Prefacio
El Curso ESPECIAL DE POSGRADO EN ATENCIN INTEGRAL DE SALUD, es la respuesta que el CENDEISSS y el Proyecto de Fortalecimiento y Modernizacin del Sector Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, en contrato con la Escuela de Salud Pblica, de la Universidad de Costa Rica, implementan para actualizar adecuadamente los conocimientos terico-prcticos del recurso mdico en el primer nivel de atencin. La combinacin de produccin de material terico-metodolgico instrumental, representa uno de los ejes de desarrollo de la lnea argumental de los programas de extensin docente de la Escuela. La articulacin de herramientas e instrumentos para la atencin mdica integral con las necesidades y las oportunidades que generan los procesos de reforma son parte de una posicin analtica y prctica frente a la problemtica y los avances del Sistema Nacional de Salud y del modelo de atencin del primer nivel de atencin. En todos los casos, los mdulos -dada su integracin- se vinculan y realimentan entre ellos, necesariamente, condicin favorecedora de la metodologa en uso (MOUSE), que permite que ninguno sea exhaustivo en el contenido que aborda, sino con caractersticas de complementariedad producto del fenmeno de la intertextualidad. Este esfuerzo se concreta en el conjunto de trece mdulos, elaborados por grupos de autores procedentes de los servicios de salud, de la CCSS, de la Universidad de Costa Rica y otras instituciones pblicas, asesorados tcnica y metodolgicamente por la Escuela de Salud Pblica, de los cuales, el mdulo de Atencin Integral de Salud y el de Promocin, Prevencin y Educacin para la Salud, constituyen los ejes del curso

Alcira Castillo Martnez Directora ESCUELA SALUD PBLICA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

Introduccin
Existen diversos problemas de salud que podran ser objeto de inclusin en este mdulo, sin embargo, como resultado de un taller que se realiz con mdicos generales y mdicos especialistas en medicina familiar y comunitaria se identificaron como prioritarios para incluir en este mdulo los siguientes problemas de salud: cefalea, lumbalgia, sndrome de digestivo irritable, y dispepsia. La primera unidad corresponde al tema de cefalea, en la misma se incluyen diferentes patologas que pueden manifestarse por una cefalea, algunas de ellas muy frecuentes en la consultad del primer nivel de atencin y otras menos frecuentes, pero de alta gravedad. La segunda unidad desarrolla el tema de la lumbalgia, en el primer apartado se desarrollan los aspectos conceptuales de este problema de salud, en el segundo los elementos clnicos, enfatizando en diferentes elementos de prevencin primaria y secundaria que se deben de tomar en cuenta en la atencin integral de este padecimiento en el primer nivel de atencin. La tercera unidad incluye el tema del sndrome digestivo irritable, con un primer apartado sobre los elementos terico conceptuales y un segundo apartado con el abordaje y manejo de la enfermedad. La cuarta unidad se refiere a la enfermedad cido pptica. Los elementos terico conceptuales se desarrollan en el primer apartado y el abordaje y manejo integral de la enfermedad en el segundo apartado.

Claves

Objetivo especfico Ejemplo Resumen parcial Conclusin

O
Ej. Res. Concl.

Objetivo General del Mdulo Trece Aplicar los diferentes elementos terico-conceptuales , a fin de brindar un abordaje integral a las personas con cefalea, lumbalgia, sndrome de digestivo irritable, y dispepsia.

PRIMERA
UNIDAD

CEFALEA

Objetivo general de la Primera Unidad

Aplicar los conocimientos sobre el cuadro clnico de las causas de cefalea, los estudios paraclnicos de utilidad en el diagnstico y los principios fundamentales de tratamiento y prevencin de la cefalea, para el manejo adecuado de los pacientes con esta dolencia.

10

I. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD

Identificar las causas graves cefalea.

y benignas de

A. CONCEPTUALIZACIN DE LA CEFALEA Es la sensacin de dolor de la cabeza y estructuras anatmicas vecinas, a saber: cara, globos oculares, alveolos dentarios, senos paranasales, articulaciones tmporo-mandibulares, rinofaringe y faringe.

1. Cefalea (Definicin)

La cefalea es un sntoma muy comn y la principal causa de consulta externa en los servicios de Neurologa (Hernndez E., 1983). Cada ao el 40% de las personas en el mundo experimentan cefalea intensa (Merrits, 2 000).

2. Frecuencia

Su estudio y manejo conlleva un gasto econmico muy grande y con frecuencia es causa de incapacidad de individuos econmicamente productivos; representa prdidas de ingresos a las diferentes empresas. Tambin, es un sntoma que acompaa a muchos otros padecimientos no necesariamente neurolgicos, con lo que aumenta de esta forma el nmero de individuos que son valorados por esta causa. La mayora de los tejidos que cubren el crneo son sensibles al dolor, pero son fuente de dolor con ms frecuencia las arterias, el msculo y el periostio. La gran mayora de estas estructuras estn inervadas por el quinto, noveno y dcimo pares craneales y los tres primeros nervios cervicales (Brains 1985). Sinnimos: cefalalgia, cefalodinia (Ruiz,1994). 3. Clasificacin clnica La cefalea se puede clasificar de varias maneras, sin embargo, la clasificacin que clnicamente resulta ms til es la que se basa en el tiempo de evolucin:

11

Clasificacin

Cefalea aguda Cefalea crnica-recurrente

En el primer grupo se incluyen, por lo general aquellas entidades clnicas que representan una amenaza a la integridad fsica del individuo y que incluso pueden llevarlo a la muerte. Hemorragia subaracnoidea Trombosis de senos durales Meningitis agudas: viral, bacteriana, qumica Meningoencefalitis (usualmente virales) Cefalea pos trauma encefalocraneal Causas agudas de hidrocefalia.

Ej.

En el segundo grupo, se ubican por lo general las causas no graves de cefalea. Ej. Cefalea vascular (migraa) Cefalea muscular-tensional Cefalea mixta (rene elementos clnicos de la migraa y de la cefalea muscular-tensional) Cefalea asociada a padecimientos crnicos: sndromes depresivos, trastornos metablicos, trastornos respiratorios, trastornos digestivos, patologa osteo-articular.

Como en toda clasificacin, surgen excepciones en relacin con la ubicacin de las entidades clnicas en los distintos apartados y la cefalea no escapa a ello: La Hipertensin intracraneana idioptica, conocida tambin como pseudotumor cerebral, tiene una evolucin crnica, pero si no se diagnostica de manera oportuna puede dejar serias secuelas en el paciente, como ceguera permanente. Un paciente que no ha sido catalogado como migraoso que ingresa a un servicio de urgencias con una crisis de migraa, puede hacer pensar en causas graves de cefalea.

Ej.

A continuacin se har una descripcin de las diferentes causas de cefalea, su abordaje diagnstico y teraputico y su prevencin. 12

II. CAUSAS MAS FRECUENTES DE CEFALEA

Reconocer el cuadro clnico de los pacientes con cefalea, su estudio, manejo y prevencin.

A. CEFALEA AGUDA 1. Meningitis bacteriana La colonizacin de las meninges por bacterias se da por lo general secundaria a una diseminacin hematgena a partir de un foco sptico a distancia, usualmente neumonas, endocarditis o fracturas craneales (Brains,1985); sin embargo, los procesos infecciosos cercanos al cerebro tambin pueden producir la meningitis por contigidad:

Ej.

Sinusitis, otitis, celulitis osteomielitis crneo-faciales periodontales

crneo-faciales, e infecciones

a. Cuadro clnico tpico Est dado por la triada de cefalea, fiebre y signos menngeos (Vlez,1994). La evolucin es rpida, con aparicin de fiebre alta, ataque al estado general, hipotensin arterial, taquicardia, cefalea persistente, deterioro en el estado mental y de la conciencia e incluso coma y crisis convulsivas. Si el proceso inflamatorio y vascultico sptico es muy severo puede haber necrosis del parnquima cerebral dando lugar a signos clnicos de focalizacin neurolgica: Hemiplejia, hemianopsia, VII central, etc.

Ej.

13

b. Mortalidad

En general, si una meningitis bacteriana no se trata, la mortalidad es casi del 100% (Samuels, 1995), pero si se dan los antibiticos adecuados, el pronstico mejora con una mortalidad mxima entre 10% y 20%.

c. Diagnstico

Siempre que se sospeche una meningitis, se debe confirmar mediante el anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR), que se obtiene por medio de la realizacin de una puncin lumbar (PL).

Contraindicaciones para la PL d. Manejo

Presencia de signos neurolgicos de focalizacin neurolgica, celulitis del rea de la puncin, coagulopatas severas e hipertensin intracraneana dada por masas espacio-ocupantes.

Referencia al servicio de emergencias del III nivel de atencin. Si se sospecha de una meningitis bacteriana, el tratamiento con antibiticos no debe retardarse y debe iniciarse segn los grmenes que se conocen como principales causantes de esta patologa: neumococo, H. influenzae y meningococo en individuos previamente sanos, y en inmunosuprimidos y alcohlicos los grmenes Gram negativos y enterococos No esperar el resultado del anlisis y cultivos del LCR. Aspecto turbio o incluso purulento presin (raquimanometra) (lmite superior normal es de 180 a 250 cm de agua) elevacin de los glbulos blancos (usualmente entre 100 y 10 000 por campo) con ms del 85% de tipo polimorfonuclear, Hiperproteinorraquia que puede alcanzar cifras de varios gramos por decilitro (lo normal es de 15 a 45 mg/dl) Hipoglucorraquia que puede llegar hasta 0 (la glucorraquia normal es 2/3 de la glicemia concomitante).

LCR en meningitis bacteriana

14

Siempre que existan datos de hipertensin intracraneana o haya datos clnicos de focalizacin neurolgica debe hacerse la TAC cerebral antes de realizar la PL, por el riesgo de herniacin a travs del foramen magno y compresin del tallo cerebral.

e. Principal complicacin

Una de las complicaciones de bacteriana es el absceso cerebral

la

meningitis

Usualmente inicia como un foco de cerebritis que se va organizando y que finalmente se encapsula. El paciente no hace fiebre alta y su queja principal es la cefalea que es persistente, como en un sndrome de hipertensin intracraneana, con datos neurolgicos de focalizacin neurolgica y deterioro del estado mental y la conciencia. Es frecuente que haya un antecedente de tratamiento parcial o inadecuado de una meningitis bacteriana o bien otros procesos infecciosos como otitis media y sinusitis. En este caso, la TAC cerebral muestra una imagen usualmente redondeada, bien definida, con una cpsula que capta el medio de contraste y con un nivel hidro-areo e importante edema perilesional. Dado el riesgo de herniacin foraminal de estructuras del tallo cerebral y cerebelo, se contraindica la PL, y adems, los hallazgos del anlisis del LCR son inespecficos en estos casos. En estos pacientes debe darse antibiticoterapia de amplio espectro y drenaje quirrgico en sala de operaciones. Tiene un buen pronstico en la mayora de los casos. 2. Meningitis viral a. Cuadro clnico En estos casos, tambin se aplica la triada sintomatolgica de cefalea, fiebre y signos menngeos. El cuadro clnico es mucho ms benigno, al punto de que es probable que algunos casos no se documenten por considerarse como cuadros gripales comunes; sin embargo la cefalea es usualmente lo suficientemente intensa, por lo cual se decide hacer la PL en estos pacientes. La excepcin es el caso de las meningitis por Herpes virus, las cuales usualmente ocurren en individuos inmunocomprometidos o con un factor de estrs asociado: Postoperatorio, accidente de trnsito, neoplasia, etc. y que involucran el compromiso del parnquima cerebral y producen una meningoencefalitis.

Ej.

15

En estos casos, hay deterioro mental severo, depresin del sensorio y crisis convulsivas, incluso con fenmenos necrticos hemorrgicos que producen datos clnicos de focalizacin neurolgica y que se demuestran mediante la TAC cerebral. Aspectos del LCR Usualmente es translcido y transparente (en las meningitis herpticas puede ser hemorrgico si la necrosis hemorrgica del parnquima cerebral abre a los ventrculos) Presin est levemente elevada, Protenas estn elevadas Glbulos blancos elevadas con cifras entre 100 y 1000 por campo con un predominio de mononucleares (linfocitos) Glucorraquia levemente disminuida con cifras que rara vez son menores del 50% de la glicemia concomitante.

b. Diagnstico

Los cultivos y tinciones son negativos, pero en los casos de las meningitis herpticas se puede hacer un estudio de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR por las siglas en ingls) para detectar el ADN del virus. c. Manejo Referencia al segundo o tercer nivel, segn el caso: En los casos de las meningitis virales comunes el tratamiento es meramente sintomtico con reposo e hidratacin. En los casos de las meningitis herpticas se debe dar acyclovir endovenoso y los pacientes, por lo general, requieren soporte hemodinmico y respiratorio en unidades de cuidado intensivo. 3. Hemorragia subaracnoidea Ocurre en adultos jvenes ms frecuentemente que en adultos mayores,con la mayor incidencia entre los 35 y 60 aos de edad (Merrit, 2000). Se estima que el 5% de la poblacin es portadora de estos aneurismas, sin embargo, la incidencia de hemorragia baracnoidea es, afortunadamente, de 4:100,000 por ao (Braunwald, 1994).

16

a. Hemorragia subaracnoidea (HSA) (Definicin)

Es la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo ubicado entre la aracnoides y la piamadre.

b. Causas

Ruptura de aneurismas en el rbol arterial cerebral, principalmente en zonas de bifurcacin, en donde el flujo laminar normal se torna turbulento (Barr, 1986). Otras causas menos frecuentes son las malformaciones arterio-venosas y las discracias sanguneas.

c. Cuadro clnico tpico

Cefalea de aparicin abrupta, muy severa. Los pacientes que sobreviven a una HSA la describen como la cefalea ms intensa que han experimentado en su vida que los obliga a buscar ayuda mdica, usualmente los EBAIS, clnicas perifricas o servicios de urgencias, den donde frecuentemente laboran mdicos generales.

Sin embargo, hay que destacar que la HSA es una de las pocas causas neurolgicas de muerte sbita, as que este elemento de descripcin de la cefalea va a estar presente en muy pocos casos. Los otros elementos que caracterizan la HSA son: Presencia al examen fsico de rigidez nucal y signos menngeos, Grados variables de deterioro del estado de la conciencia Presencia de signos de focalizacin neurolgica (hemiplejia, afasia, VII central) Presencia de hemorragias subhialoideas en el fondo de ojo (DeJongs, 1992). La clasificacin de Hunt y Hess (On Call Neurology) permite hacer la siguiente categorizacin clnica del paciente.

17

 Clasificacin segn gravedad

Grado 0: aneurisma no roto, Grado I: cefalea y rigidez nucal, Grado II: lo anterior ms dficit de uno o ms pares craneales, Grado III: lo anterior ms hemiparesia y deterioro de la consciencia Grado IV: lo anterior ms deterioro de la consciencia severo y dficit motor profundo (hemiplejia), Grado V: estado de coma y/o descerebracin.

d. Diagnstico

Se confirma mediante la tomografa axial computarizada (TAC) cerebral sin medio de contraste, en la cual se puede observar la sangre (hiperdensa) sobre todo en la convexidad de los hemisferios cerebrales, el valle insular y las diferentes cisternas.

La sensibilidad de la TAC en detectar el sangrado es de 90-95% el primer da, de 80% los primeros tres das y de 50% la primera semana (Merrits, Neurology 2000). Cuando hay duda, y no hay datos que contraindiquen una puncin lumbar se puede realizar dicho procedimiento clnico.

Ej.

Datos de focalizacin neurolgica y edema de papila

A veces la puncin lumbar (PL) resulta tcnicamente difcil de hacer, por mala posicin del paciente, artrosis lumbar, etc. y el resultado es la obtencin de una muestra traumtica y sanguinolenta. Existen tres formas de diferenciar entre un lquido cefaloraqudeo (LCR) hemorrgico a HSA y un LCR traumtico iatrogenia: La prueba de los tres tubos La proporcin de glbulos rojos (GR) glbulos blancos (GB) El aspecto del sobrenadante despus de centrifugar el LCR. En la prueba de los tres tubos, a medida que va saliendo el LCR se va recogiendo una muestra en tres tubos diferentes; si la muestra se aclara 18

conforme el LCR sale, es altamente sugestivo de trauma y no de sangrado primario. Cuando la muestra es traumtica, la proporcin de GR/GB es de 500-1000/1; as pues, un anlisis de LCR que reporte 10,000 GR y 10 GB sugiere trauma, mientras que un LCR con 10,000 GR y 500 GB sugiere HSA. Finalmente, cuando se va degradando la hemoglobina una vez extravasada, al cabo de 4 a 12 horas, el suero adopta una coloracin amarillenta que es posible ver al centrifugar la muestra del LCR sanguinolento, lo cual se conoce como xantocroma, y esto es indicativo de HSA; si por el contrario, el LCR sanguinolento centrifugado no muestra esta xantocroma y el sobrenadante es translcido y transparente, el sangrado es de origen traumtico. Se pueden hacer otros estudios para aumentar an ms la certeza del diagnstico, especficamente la angio-resonancia magntica nuclear de cerebro (angio-RMN); sin embargo, el estudio considerado como el patrn de oro es la arteriografa cerebral, por ser fundamental para guiar al cirujano durante el acto quirrgico.

Mortalidad de la HSA

Es mayor en las primeras 24-48 horas de iniciada, independientemente del grado de compromiso clnico, alcanza cifras de hasta 50% si no se trata, de ah la importancia de establecer o sospechar el diagnstico con prontitud..

El paciente que sobrevive a este perodo se enfrenta con complicaciones que pueden ocurrir 1 a 2 semanas despus. Estas complicaciones se sospechan cuando hay deterioro abrupto del estado neurolgico del paciente o cuando aparecen datos de lesin cerebral que previamente no estaban presentes.

19

e. Complicaciones

El riesgo de resangrado: - 4% en las primeras 24 horas - 1-2% por da las siguientes cuatro semanas - El riesgo acumulado de resangrado es de 20% a las dos semanas, 30% a un mes y 40% a seis meses para luego ser de un 2% 4% anual en forma acumulativa (Merrits, 2000). El vasoespasmo: este ocurre entre los das 5 y 7 del evento inicial y alcanza del 20% al 30% de los casos. - Ocurre por necrosis del parnquima cerebral e infartos isqumicos. El riesgo de hidrocefalia: - 15 a 20% en las primeras dos semanas - El 20% de los pacientes requieren de ciruga derivativa por hidrocefalia crnica, 21 das despus del evento inicial.

La forma de documentarlas es mediante una TAC cerebral sin medio de contraste. Una vez establecido el diagnstico clnico de HSA y con el paciente estable, es decir, con un Grado 2 menos en la escala de Hunt y Hess, se procede a realizar la arteriografa cerebral. (Braunwald, 1994) y el clipaje del aneurisma. Los cuales tienen tambin su propio riesgo de morbi-mortalidad. f. Manejo Referencia del paciente al servicio de emergencias del III nivel de atencin. Al tratarse de una patologa que mayoritariamente afecta al adulto joven, por lo de riesgo general se recomienda la ciruga ya que de no hacerla existe un porcentaje acumulativo del 2% al 4% anual de un nuevo evento, como se mencion anteriormente, que por lo general es mortal en hasta en el 80% de los casos. Prevencin de vasoespasmo: Calcio-antagonistas selectivos del sistema nervioso central (SNC) como la nimodipina (nombre comercial es Nimotop). La dosis de administracin es de 60 mg cada 4 horas VO por tres semanas. Los resultados clnicos son variables, segn mltiples estudios.

Uso de medicamentos

20

4. Trombosis de senos durales Los senos durales son repliegues de duramadre que forman estructuras cilndricas que se encargan del drenaje venoso del cerebro. Los principales senos durales son: sagital superior, sagital inferior, transversos, recto y cavernosos. El resto de los componentes del sistema de drenaje venoso del cerebro son irrelevantes para este captulo. La trombosis u oclusin de los senos durales puede ser de dos tipos: Asptica Sptica

a. Clasificacin

b. Factores de riesgo

Trombosis asptica Embarazo y posparto Deshidratacin Desnutricin Tumores cerebrales Sndromes de hipercoagulidad e hiperviscosidad sangunea Enfermedades del tejido colgeno Sndromes vasculticos Medicamentos como los esteroides. Trombosis sptica Sinusitis Otitis Celulitis facio-craneales Osteomielitis facio-craneales Abscesos periodontales Procesos infecciosos a distancia como la endocarditis bacteriana.

Como puede apreciarse, la gran mayora de estas patologas son frecuentemente vistas por mdicos generales en sus lugares de trabajo. c. Cuadro clnico El cuadro clnico tpico de la trombosis de senos durales, sea sptica o asptica, es el de un sndrome de hipertensin endocraneana o intracraneana agudo, asociado con crisis convulsivas, incluso estado epilptico, por lo tanto una vez que el mdico general sospecha del diagnstico clnicamente debe referir al paciente a un centro de atencin terciaria. 21

Sntomatologa de Hipertensin intracraneana

Cefalea persistente que empeora por las noches e incluso despierta al paciente en las madrugadas (por disminucin del retorno venoso en la posicin acostada y por aumento en la pCO2 que produce vasodilatacin) Vmitos en proyectil con frecuencia no precedidos de nuseas Alteracin del estado mental y del estado de consciencia incluso estado comatoso Defectos visuales matutinos: el paciente dice que ve como a travs de un vidrio empaado o esmerilado Edema de papila, aumento del punto ciego y prdida de los campos visuales perifricos.

En el caso particular de la trombosis de los senos cavernosos, al encargarse stos del drenaje de la regin ocular y centro-facial (Chusid, 1973) el paciente va a tener edema facial y exoftalmos, adems de oftalmoparesia y prdida del reflejo corneal y de la sensibilidad en las regiones oftlmica y maxilar, ya que los pares craneales III, IV, VI y las primeras dos ramas del V pasan a travs de estos. Cuando se sospecha de una trombosis de senos durales, la TAC cerebral sin contraste puede ser de utilidad sobre todo si la trombosis abarca la confluencia de los senos, dando una imagen hiperdensa interhemisfrica posterior conocida como el signo de la cuerda. Cuando el trombo est organizado y se realiza la TAC con medio de contraste, ste envuelve dicho trombo y produce una imagen tomogrfica conocida como el signo delta. Otros estudios ms complejos, como la angio-RMN de cerebro son de mayor utilidad, pero son ms caros y menos accesibles en nuestro sistema de salud. En ltima instancia, el estudio que confirma el diagnstico es la angiografa cerebral. d. Manejo Referencia al servicio de emergencias del III nivel de atencin Anticoagulacin del paciente inicialmente, con heparina y luego se hace el traslape a warfarina, manteniendo dicha anticoagulacin por un mnimo de tres meses con controles estrictos de los tiempos de coagulacin y el INR. En los casos de trombosis spticas, se requiere de antibioticoterapia de amplio espectro.

22

e. Pronstico Como es de esperar, el pronstico es ms reservado en los casos spticos que los aspticos, y en los primeros es frecuente la presencia de secuelas fsicas, mentales y epilepsia lesional. (Merrit, 2000). B. CEFALEA RECURRENTE 1. Cefalea vascular (migraa) 3% de la poblacin de los Estados Unidos padece de migraa 17%-18% de las mujeres 6%-8% de los hombres (Lipton, 2002). Se presenta con mayor frecuencia en personas de 25 a 40 aos. Hay predominio del sexo femenino en los casos que consultan por cefalea. La razn hombre-mujer es de 4 a 1 (Hernndez,1999). Mayor frecuencia en personas entre los 16 y 40 aos.

a. Prevalencia (USA)

b. Consulta del servicio de Neurologa Hospital Mxico

El carcter hereditario es muy importante, y por lo general se transmite de generacin en generacin con gran predominio en las mujeres (AAN, 2001). En la infancia es frecuente que los pacientes migraosos refieran una historia de clicos abdominales y sensacin de mareos con ciertos movimientos.

Ej.

Viajes en automvil, juegos mecnicos, etc.

23

c. Factores precipitantes

Los ms importantes son: De privacin del sueo Exposicin a la luz solar o artificial (fotofobia) Ruidos intensos (fonofobia) Ingesta de alimentos ricos en tiamina (chocolate, vino tinto, queso amarillo, man y otras nueces, tomate, alimentos grasosos, alimentos con condimentos exticos, banano, etc.) Ayuno Estrs En algunos pacientes la actividad fsica deportiva (intolerancia al ejercicio).

En la gnesis de la migraa se acepta hoy da la teora de las tres fases (Merrits, 2000), las cuales fases dependen una de otra y no necesariamente siguen el orden en que se presentan:

d. Gnesis de la migraa

La fase del tallo cerebral: ante algn estmulo (de privacin del sueo, consumo de chocolate, enojo, etc.) esta va se activa a modo de un generador en el tallo cerebral. En la segunda fase, o fase vascular, hay cambios en el lumen de los vasos sanguneos desde vasoespasmo (aura visual, por ejemplo, dada por hipoperfusin transitoria del rea visual en el lbulo occipital), hasta vasodilatacin (carcter pulstil de la cefalea). En la tercera fase hay una activacin de la va trigmino-enceflica con liberacin de neuropptidos vasoactivos y sustancias inflamatorias

24

e. Diagnstico

En general, las siguientes son caractersticas comunes a la gran mayora de los pacientes migraosos: Cefalea que clsicamente se describe como pulstil, pero que puede ser de otra naturaleza: opresiva, punzante o quemante y que es de localizacin variable, no necesariamente hemicraneal (clsicamente se describe la cefalea hemicraneal, conocida como hemicrnea). Crisis de cefalea de al menos 4 horas de duracin. Manifestaciones gastrointestinales: nuseas, vmitos, epigastralgia, dispepsia. Sntomas autonmicos: nuseas, diaforesis, palpitaciones, hipotermia. Mejora de los sntomas con el consumo de caf y reposo en cuarto oscuro alejado del ruido.

La cefalea vascular se divide en dos grandes grupos: la cefalea vascular con aura (migraa clsica) y la cefalea vascular sin aura (migraa comn) (Diamond S., Med. Clin. Of NA).

a1. Cefalea vascular con Aura

Existen sntomas de disfuncin neurolgica transitorios que preceden a la aparicin de la cefalea. Estos sntomas prodrmicos o aura, por lo general son de tipo visual, ya que se ha demostrado fisiolgicamente que los cambios producidos por la va trigmino-enceflica ocurren de atrs hacia adelante, es decir, de la corteza occipital (en ella est la corteza visual) a la frontal (Godsby, Neur Clin). El aura visual clsica es la aparicin de fosfenos o escotomas: el paciente dice que ve la mitad de la cara de las personas o que ve candelitas o chispas Puede haber otras formas clnicas de aura: diplopia, disfona, vrtigo, ataxia, hemiparesia, hemianestesia, etc. Despus del aura, que dura unos minutos hasta una hora, aparecen la cefalea y las manifestaciones gastrointestinales y autonmicas.

25

b1. Cefalea vascular sin aura

No ocurre este prdromos neurolgica transitoria.

de

disfuncin

Se dice que en la fase de aura existe una vasoconstriccin seguida de una vasodilatacin que da lugar a la cefalea de carcter pulstil.

Existe otra forma de cefalea vascular conocida como migraa asociada o migraa acompaada (del francs migraine associe), en la cual el paciente con migraa clsica o comn asocia sntomas y signos clnicos de dficit neurolgico transitorio con la cefalea: Migraa hemipljica, migraa basilar, migraa oftalmopljica, etc.

Ej.

Es muy importante que estos sntomas de disfuncin neurolgica se resuelvan espontneamente en un lapso menor a 24 horas, pues de persistir, se catalogara como una migraa complicada (muy rara). Hay algunos pacientes quienes son conocidos migraosos, que en ausencia de lesiones estructurales del cerebro hacen manifestaciones clnicas de dficit neurolgico transitorio sin tener cefalea; a estos cuadros se les cataloga como migraa disociada (del francs migraine dissocie). Existe una forma de cefalea vascular que tiene caractersticas clnicas que la diferencian de las dems y es la conocida como cefalea en racimos o cefalea histamnica de Horton (Adams,1997). Su principal diferencia con las otras formas de cefalea vascular, es que es ocho veces ms frecuente en hombres, principalmente mayores de 20 aos de edad hasta los 50 aos de edad. Se caracteriza por perodos intercrticos prolongados, usualmente de varios meses, pero pueden llegar a ser de varios aos. Cuando el paciente tiene las crisis, stas usualmente tienen una duracin de diez minutos a tres horas, una a tres veces al da por perodos de cuatro a ocho semanas, con gran ataque al estado general, por lo que se requiere en muchas ocasiones de hospitalizar al paciente. Las caractersticas de la cefalea son similares a las de cualquier paciente migraoso, pero usualmente es ms severa y se acompaa de signos y sntomas clsicos como obstruccin y prurito nasal, rinorrea, inyeccin conjuntival, epfora y estornudos. Algo patognomnico de esta entidad es la provocacin de la cefalea por consumo de alcohol cuando el paciente est iniciando el cuadro (cuando est en el racimo).

26

Indicacin de estudios neurolgicos

En general, los pacientes con migraa tienen una exploracin neurolgica que es normal, que no justifica hacer estudios paraclnicos de rutina para establecer el diagnstico (TAC o RMN de cerebro). El diagnstico es meramente clnico (AAN, Practice Handbook 2001). Cuando el patrn de la cefalea es cambiante, la edad del paciente es atpica, se manifiesta como migraa asociada o migraa complicada y se encuentran datos clnicos de focalizacin neurolgica. Se justifica hacer dichos estudios y por lo general debe referirse a un especialista neurlogo.. El electroencefalograma (EEG) no tiene ninguna utilidad en estos pacientes.

f. Manejo El tratamiento de la migraa se divide en dos tipos: profilctico y para las crisis de migraa (abortivo).

a1. Frmacos de eleccin en la crisis

Siguiendo la escala analgsica, se aceptan como tratamientos para las crisis los siguientes frmacos: acetaminofn, AAS, AINES, esteroides y acetaminofn con codena.

Otros frmacos utilizados son: Ergotamina (al ser un vasoconstrictor se contraindica en la cefalea vascular con aura) Metoclopramida Cimetidina, oxigenoterapia Solucin de lidocana en gotas nasales Clorpromazina (largactil) endovenosa. Los frmacos ms novedosos son los triptanes, agonistas de un subgrupo de receptores de serotonina que revierten la cascada de eventos de la va trigminoenceflica, los cuales se consiguen en presentacin de tabletas, pulverizadores nasales y para aplicacin subcutnea.

27

Adems de los frmacos se recomienda lo siguiente: b1. Tratamiento no frmaco- Mantener al paciente en un cuarto oscuro sin ruido lgico Adecuada hidratacin La oxigenoterapia puede ser de gran ayuda

Debe elegirse la va de administracin de los medicamentos segn la tolerancia gastrointestinal del paciente.

c1. Frmacos para la profilaxis

Beta bloqueadores: el propanolol es el ms usado, 10 a 80 mg/da Anti-depresivos tricclicos: la amitriptilina es la ms utilizada, 10 a 50 mg/da Anti-epilpticos: el cido valproico es el ms utilizado, 250 a 750 mg/da Ciertos antipsicticos (la tioridazina es la ms utilizada, 10 a 60 mg/da Algunos calcio-antagonistas: el verapamilo es el ms usado, 80 a 160 mg/da Antagonistas de la serotonina: la metisergida, pero los efectos adversos son importantes y por ello ha cado en desuso (AAN, Practice Handbook 2001).

El tratamiento profilctico mnimo es de un mes, pero lo recomendado es tres a seis meses segn las caractersticas de cada paciente. Con ello los pacientes logran disminuir la frecuencia de las crisis de migraa, su intensidad y, por lo general, las crisis son de resolucin ms fcil, incluso en forma ambulatoria sin tener que hospitalizar al paciente, lo cual trae un impacto importante en ahorro de recursos hospitalarios. El manejo de la cefalea en racimos es similar al que se utiliza en la migraa; sin embargo, la respuesta durante las crisis con el uso de la indometacina es muy favorable y la profilaxis de eleccin es con verapamilo (Mathew N.,1992).

28

2. Cefalea muscular tensional Muchos autores la consideran una variante de la migraa, pero en este grupo hay ciertas caractersticas que justifican tenerla como un grupo aparte. La mayora de los pacientes tienen algn trastorno depresivo o distmico de fondo La cefalea se localiza usualmente en la regin occpito-cervical los pacientes padecen de insomnio las caractersticas de la cefalea son muy variables e incluso bizarras: no empeora con la actividad fsica, no se asocia con fotofobia y fotofobia (a lo sumo una de ellas, usualmente la fotofobia) y se asocia con otros sndromes dolorosos (como la fibromialgia).

a. Diagnstico

Se ha propuesto como mecanismo d produccin de la cefalea uno muy similar al descrito en las tres fases de la migraa. Hay pacientes en quienes el patrn de su cefalea rene las caractersticas de la cefalea muscular-tensional y la cefalea vascular; a estos pacientes se les cataloga como portadores de cefalea mixta. En general el abordaje diagnstico y teraputico es similar al de los pacientes con migraa.

b. Manejo

Valoracin psicolgica o psiquitrica

Es conveniente que estos pacientes tengan una evaluacin psicolgica y/o psiquitrica, esto puede ayudar con su manejo y diagnstico, lo cual en muchos casos es la teraputica ms efectiva que se les puede brindar junto con otras modalidades teraputicas como la terapia fsica, terapias de relajacin, terapias de retroalimentacin positiva y ejercicios acuticos sin estrs fsico.

3. Sndrome de Hipertensin Intracraneana Idioptica (SHII) (Pseudotumor Cerebral) Se presenta en individuos con signos clnicos de elevacin de la presin intracraneana pero que no tienen lesiones cerebrales espacio-ocupantes, ni otras causas de hipertensin intracraneana demostrables como hidrocefalia (Samuels, 1995). 29

Ocurre principalmente en mujeres que estn en a. Caractersticas edad reproductiva, obesas con sobrepeso y con de la poblacin irregularidades menstruales. afectada

b. Factores desencadenantes

Se ha asociado al consumo de medicamentos: - Anticonceptivos orales - Esteroides en forma crnica - Vitaminas A y D - Tetraciclinas, entre otros medicamentos. Algunos pacientes tienen el antecedente de haber padecido una hemorragia sub aroenoidea HSA o una trombosis de senos durales (Merrits, Neurology).

a . Cuadro clnico tpico

Mujer joven (menor de 45 aos de edad) y obesa, que consume anticonceptivos orales, que inicia con cefalea persistente, lentamente progresiva y que en el lapso de unas semanas hace episodios de prdida abrupta y transitoria (minutos a pocas horas) de la agudeza visual bilateralmente conocidos como amaurosis fugaz u obscurecimientos.

Por lo general, la cefalea es lo suficientemente intensa como para que los pacientes busquen ayuda mdica, pero con alguna frecuencia esta valoracin se da hasta que aparecen los episodios de amaurosis fugaz.

b1. Examen fsico

El principal hallazgo, y muchas veces el nico, es la presencia de edema de papila bilateral; en algunos casos es posible demostrar la presencia de una disminucin de la agudeza visual, aumento patolgico del punto ciego y prdida de la periferia de los campos visuales (visin en tunel).

30

La TAC cerebral es normal pero en algunos casos se describe adelgazamiento de los surcos cerebrales similar al hallazgo. c1. TAC y LCR Al examen fsico descrito en casos de edema cerebral documentado. Por lo general, con los elementos clnicos descritos hasta este punto se puede establecer el diagnstico de SHII, sin embargo, muchos clnicos lo confirman midiendo la presin del LCR mediante PL; cabe destacar que aparte de la elevacin de la presin del LCR, los dems parmetros de anlisis de este son normales.

c. Evolucin

Es importante establecer el diagnstico lo antes posible, pues si bien no hay una masa cerebral, la obstruccin al drenaje venoso del cerebro, a obstruccin en la circulacin del LCR y la elevacin sostenida de la presin intracraneana, pueden llevar a los pacientes a la amaurosis (ceguera) permanente.

Tratamiento

El tratamiento de eleccin es la acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbnica, cuyo mecanismo de accin propuesto en estos casos es la disminucin en la produccin del LCR (Goodman, 1998) y la dosis usual es de 250 mg cada 8 horas V.O.

Tambin se pueden utilizar en casos agudos los diurticos de asa, el manitol y los esteroides endovenosos. Cuando la prdida de la agudeza visual es rpidamente progresiva, menos de 20/35 dioptras en menos de 48 horas, se indica el tratamiento quirrgico que puede ser de dos tipos: la derivacin lumboperitoneal o la papilotoma radial.

31

Pronstico

Por lo general, es bueno siempre y cuando el tratamiento se instaure lo antes posible o se realice una intervencin quirrgica oportuna.

4. Tumores cerebrales y malformaciones arteriovenosas No se discutir en detalle la estirpe de los tumores ni los tipos de malformaciones arteriovenosas (MAV) en este apartado, sino que se har nfasis en las generalidades del cuadro clnico que usualmente se asocia con ellos. a. Tumores cerebrales En general, los tumores son de crecimiento relativamente lento, producen una cefalea que es caracterstica de un SHIC, se asocian con datos clnicos de focalizacin neurolgica, producen deterioro del estado mental y de la conciencia y se asocian con fenmenos epilpticos. Hay tumores de crecimiento tan lento y clnicamente imperceptible que se diagnostican como hallazgo al azar en una TAC de cerebro. a1. Sintomatologa Cerca del 30% de los pacientes con tumores cerebrales consideran que la cefalea es su sntoma principal (Merrits, Neurology) y frecuentemente empeora con la maniobra de Valsava.

Es importante recordar que los hallazgos neurolgicos sin una explicacin clara, con frecuencia traducen la presencia de una masa cerebral. Una vejiga neurognica sin evidencia de lesin medular, una parlisis lingual sin compromiso de otras reas motoras u otros pares craneales o una neuralgia atpica del trigmino.

Ej.

b1. Principales fuentes de metstasis cerebrales

Neoplasias que envan metstasis al cerebro son las de prstata, mama, ovario, pulmn, rin y melanoma.

32

b. Malformaciones arteriovenos

Las MAV por lo general no dan francos signos de focalizacin neurolgica.

Sntomas ms frecuentes

Es muy frecuente la aparicin de crisis epilpticas, sobre todo las de tipo parcial.

Con alguna frecuencia es posible escuchar soplos en globos oculares o regiones temporales asociados con algunas MAV (DeJongs,1 992). Debe recordarse que el sangrado de una MAV es causa poco frecuente de HSA, en cuyo caso el cuadro clnico es totalmente diferente (ver Hemorragia Subaracnoidea). 5. Neuralgia Esta es una patologa funcional caracterizada por dolor en los dermatomas de las ramas del nervio trigmino (quinto par craneal) se afecta principalmente la maxilar (V2) y la mandibular (V3).

a. Poblacin afectada

Ocurre principalmente en adultos entre los 40 y 65 aos de edad.

b. Factores Desencadenantes

Los principales factores desencadenantes son: Deglucin de alimentos o bebidas fras o calientes Bostezar Gritar Trauma facial Clima fro En algunos pacientes el simple hecho de conversar le provoca el dolor.

c. Diagnstico

Dolor electrizante y/o quemante que es lancinante, abrupto y de corta duracin (pocos segundos a un mximo de quince minutos con una duracin usual de 30 a 120 segundos).

33

La neuralgia trigeminal post-herptica usualmente afecta la rama oftlmica (V1) del nervio trigmino ( On Call Neurology) La exploracin fsica es normal en la gran mayora de los casos, as como los estudios de diagnstico (TAC y RMN de cerebro). Cuando aparecen signos neurolgicos anormales, la duracin del dolor es prolongada o la edad del paciente no es la usual. Se habla de neuralgia atpica del trigmino y, por lo general, se encuentra alguna lesin en la TAC o RMN de cerebro (placas desmielinizantes, MAV, masas cerebrales, infartos, etc.)

c1. Diagnstico diferencial

La patologa periodontal (abcesos)eoplasie fondo dental (caries) y de oclusin (artropata tmporomandibular) pueden producir sndromes dolorosos que se comportan como una neuralgia del trigmino. En caso de sospecha se refiere al paciente al odontlogo.

Neuritis de Arnold

Es una forma comn de neuralgia postural que ocurre sobre todo en individuos que ven televisin acostados con la cabeza apoyada en una almohada en la regin occipital, produciendo una compresin del gran nervio occipital, y en pacientes con patologa cervical (espondiloartrosis, artritis reumatoidea, hernias discales).

Tratamiento

El tratamiento es con acyclovir 500 mg cada cuatro horas por una semana y con frecuencia se asocia con un ciclo corto de esteroides en dosis decrecientes a partir de 0.25 a 0.5 mg por kilo de peso corporal por da.

34

d. Manejo

Cuando se sospecha que sea de tipo postural se le recomienda al paciente hacer ejercicios de flexo-extensin ligeros de la cabeza acompaados del uso de analgsicos o anti-inflamatorios y el abandono de esa costumbre casera. Cuando se sospecha patologa cervical, deben hacerse radiografas dinmicas de cuello de ser necesario, se solicitarn estudios ms sofisticados como la TAC o la RMN de columna cervical, en este caso se debe explorar bien los reflejos osteotendinosos en miembros superiores, valorar el tropismo y fuerza muscular en miembros superiores, as como la presencia de cambios crnicos y trmicos en los mismos. Por lo general, los pacientes con patologa cervical refieren dolor y limitacin de los movimientos cervicales, tanto activos como pasivos y la cervicalgia usualmente irradia a las regiones occipitales.

Es muy importante ver el estado de las piezas dentales y la higiene oral del paciente y se recomienda realizar una percusin de las diferentes piezas dentales, pues usualmente la pieza afectada genera un dolor agudo al percutirla y observar con detenimiento el alineamiento de las piezas dentales cuando el paciente realiza la oclusin dental. La percusin y la palpacin de las articulaciones tmporomandibulares tambin es de gran ayuda para detectar este tipo de patologa. 6. Arteritis temporal Esta es una vasculitis de las arterias temporales que se asocia frecuentemente con la Polimialgia Reumtica. Ocurre principalmente en pacientes de la tercera edad con un predominio de casos en el sexo femenino (65%) (Merrit, 2000).

a. Poblacin afectada

35

b. Diagnstico

Sntomas ms frecuentes: cefalea de localizacin temporal, frecuentemente descrita como opresiva, perodos de amaurosis fugaz y claudicacin mandibular. Exploracin fsica: revela dolor a la palpacin de los pulsos temporales y en la piel puede haber edema, eritema y calor local, con endurecimiento de las arterias temporales. Lo caracterstico es la elevacin de la velocidad de eritrosedimentacin (VES).

En casos avanzados puede haber atrofia del nervio ptico en el fondo de ojo y los pacientes presentan disminucin importante de la agudeza visual e incluso amaurosis (ceguera). Si el paciente come o habla en forma sostenida puede producirse cada de la mandbula con paresia de los msculos maseteros (claudicacin mandibular). Los estudios de gabinete como la TAC cerebral son normales y En algunos casos en que hay duda en el diagnstico se recomienda la biopsia de la arteria temporal. El tratamiento es con esteroides por la va oral; requiere dosis entre 0.5 y 1.0 mg/Kg/da, la cual debe irse disminuyendo paulatinamente, segn la evolucin clnica del paciente. 7. Causas miscelneas de cefalea Como se expuso al inicio de este captulo, hay patologas no neurolgicas y medicamentos de uso no exclusivo del neurlogo que pueden producir cefalea. En este apartado se har una breve mencin de situaciones clnicas de esta naturaleza. Los pacientes cardipatas con frecuencia toman medicamentos vasodilatadores que pueden producir una cefalea intensa, como por ejemplo el dinitrato de isosorbide y algunos calcioantagonistas como la nifedipina. Incluso, muchos pacientes hipertensos en crisis reciben frmacos endovenosos para una reversin rpida de dichas crisis, como por ejemplo la nitroglicerina, que tambin se asocia con una cefalea muy intensa.

Medicamentos que causan cefalea

36

Lo importante es demostrar que la exploracin neurolgica es normal, que no hay datos de focalizacin neurolgica (por ejemplo una hemiparesia, un VII par craneal central, un III par craneal compresivo), que no haya datos de hipertensin intracraneana y que el estado mental del paciente sea adecuado. Es frecuente que los pacientes con cefalea crnica se automediquen o que consulten con diferentes mdicos quienes a su vez prescriben diferentes medicamentos, y esto es causa frecuente de cefalea intratable.

Ej.

El uso diario y prolongado de la ergotamina, lo cual leva a una condicin clnica conocida como cefalea crnica diaria, sin embargo tambin se ha observado con el uso desmedido de antiinflamatorios y opiceos (Pini L.A. et al, 1996).

La principal labor del mdico es explicar al paciente que lo que l o ella creen es la solucin al problema es en realidad la causa del mismo, despus de lo cual debe hacerse una suspensin lenta y controlada del o los frmacos involucrados y reforzar el concepto de que no existe ninguna patologa grave u orgnica de fondo. A esto debe agregarse que es indispensable explicar al paciente los posibles efectos adversos e incluso reacciones idiosincrticas descritos para los frmacos que se van a utilizar para el tratamiento de cualquier patologa, y que incluso es esperable que algunos medicamentos tengan como efecto secundario la cefalea.

Trastornos Oculares

Los pacientes con trastornos oculares de diversa naturaleza con frecuencia se quejan de cefalea, siendo uno de los ms frecuentes la mala correccin de los defectos de refraccin y los problemas de prdida de la mirada conjugada, como las aforias (prdida del alineamiento de los ojos en la mirada conjugada que corrige con la visin monocular) o parlisis de msculos extraoculares.

Lo anterior obliga al paciente a realizar un esfuerzo visual mayor al usual y esto se acompaa de contraccin prolongada de msculos pericraneales y faciales llevando a cansancio y dolor de los mismos. Por esto la valoracin por un oftalmlogo o un optometrista muchas veces resuelve un problema sin aparente causa en un paciente con cefalea persistente.

37

Causas

El glaucoma es causa de dolor periocular y cefalea. Cuando se trata de un glaucoma agudo o de ngulo cerrado, el cuadro clnico es ms florido y permite sospechar ms esta entidad clnica. El problema se presenta en el glaucoma de ngulo abierto o crnico, en donde los hallazgos oftalmolgicos no son tan floridos. De tal manera que siempre que se sospeche esta patologa, debe referirse al paciente con un oftalmlogo para que reciba el tratamiento adecuado. Las neuritis pticas con frecuencia se asocian con dolor retro-ocular. Tpicamente ocurren en pacientes con esclerosis mltiple, vasculitis o enfermedades del colgeno, aunque las hay idiopticas. El cuadro clnico es de una amaurosis abrupta usualmente unilateral. Al examen fsico hay disminucin de la agudeza visual y la presencia del Reflejo de Marcus Gunn (dilatacin de la pupila ante el estmulo luminoso); cuando la neuritis es bulbar, se observa el edema de papila, pero si es retrobulbar, el fondo de ojo es normal. Obviamente el tratamiento va a depender de la causa de la neuritis ptica, y es preferible que el paciente sea valorado por un oftalmlogo o un neurlogo.

38

Patologa ORL

La principal causa otorrinolaringolgica de cefalea es la sinusitis, tanto aguda como crnica. En la primera el cuadro clnico de descarga nasal purulenta, fiebre y cambios inflamatorios sobre las regiones frontal y malar con dolor a la digitopresin de los senos paranasales usualmente resulta fcil de diagnosticar. En la sinusitis crnica, es importante recoger el antecedente de episodios previos de sinusitis agudas y la presencia de rinitis crnica u otras formas de atopia, pues muchas veces la descarga nasal es mnima y frecuentemente no purulenta y no hay dolor a la digitopresin de los senos paranasales. Una valoracin por un especialista en ORL, idealmente con una endoscopia de senos paranasales y una TAC de senos paranasales usualmente aclara el diagnstico. Debe recordarse que patologa otorrinolaringolgica como la sinusitis y la otitis son factores de riesgo para padecimientos graves como la meningitis bacteriana, el absceso cerebral y la trombosis sptica de los senos durales.

Sndrome Post Trauma Encefalocraneal (SPTE)

Esta es una patologa de difcil diagnstico, ya que requiere de evaluaciones psicomtricas y neurolgicas de los pacientes y la demostracin de normalidad del parnquima cerebral mediante estudios de imgenes (aunque estudios funcionales como el PET y SPECT pueden demostrar dficits focales de perfusin y metabolismo de la glucosa).

39

Sntomas

Se da usualmente pocas semanas a varios meses despus del trauma, el cual no necesariamente debe acompaarse de prdida del estado de la conciencia, y se caracteriza por una cefalea persistente, de leve a moderada intensidad que semeja la cefalea vascular y la cefalea tensional, y cambios en la esfera mental e intelectual de los pacientes, quienes usualmente lucen olvidadizos con lentitud en su pensamiento (bradipsiquia) y con problemas de memoria y concentracin acompaados de cambios en el estado de nimo y humor, frecuentemente irritables y deprimidos (Duckro PN et al., 1995).

Por lo dems la exploracin neurolgica debe ser normal, lo mismo que los estudios de imgenes (TAC, RMN), siendo de primordial utilidad en estos casos las evaluaciones psicolgicas de los pacientes.

Manejo

Es principalmente con antidepresivos combinados con psicoterapia con resultados variables, los cuales van a depender en gran medida de la colaboracin del paciente y su nivel intelectual o si ste pretende alguna ganancia secundaria.

Se dice que el 20%-25% de los pacientes persisten con la cefalea despus de seis meses de haber ocurrido el trauma y un 12% al despus de cinco aos.

Cefalea por Hipotension Intracraneana)

La hipotensin intracraneana tiene en la cefalea su sntoma cardinal, y la caracterstica principal es la aparicin de la cefalea al ponerse el paciente de pie (quince minutos despus) y la desaparicin o alivio de la misma al acostarse (treinta minutos despus).

40

Causas

La principal causa es la cefalea posterior a una puncin lumbar, por la presencia de fuga del lquido cerebroespinal a travs del sitio de la puncin lumbar; hay causas menos frecuentes, como la cefalea posterior a cirugas craneales, secundarias a patologas mdicas como la diabetes mellitus y la uremia y causas graves como la meningoencefalitis.

Se propone como mecanismo de accin la traccin generada por el desplazamiento caudal de la masa cerebral al disminuir el volumen del lquido cerebroespinal, con la consecuente traccin sobre estructuras nerviosas como los pares craneales V, IX y X y las tres primeras races cervicales o la traccin de estructuras vasculares como los senos durales. Otra caracterstica es el empeoramiento de los sntomas al realizar la maniobra de Valsalva. En general debe tratarse la causa de fondo para tratar estos casos; siendo la cefalea post puncin lumbar la ms frecuente, se recomienda utilizar agujas de menor calibre posible y mantener al paciente en decbito supino por un mnimo de dos horas posterior al procedimiento.

Manejo

Consiste fundamentalmente en reposo y una hidratacin adecuada; los esteroides han demostrado ser tiles, as como la cafena (en preparados con paracetamol o cido acetilsaliclico) y la teofilina. En casos severos y persistentes se realiza un parche con sangre autloga en el espacio epidural por el sitio de la puncin lumbar, con buenos resultados.

41

Res. La cefalea es el principal motivo de consulta en los Servicios de Neurologa y se asocia con patologa neurolgica grave y benigna, o puede ser sntoma acompaante de otros padecimientos no neurolgicos. Las causas ms frecuentes de cefalea se han descrito en este captulo, y a continuacin se presenta un resumen particular, en donde con una sola frase se identifica lo fundamental de cada cuadro clnico, de tal modo que resulte fcil al clnico identificar o descartar una u otra patologa. Cefalea crnica recurrente + factores precipitantes (alimentos, deprivacin del sueo, luz solar, ruido) + manifestaciones gastrointestinales + exploracin neurolgica normal + herencia = CEFALEA VASCULAR. Dficit neurolgico transitorio + cefalea + exploracin neurolgica normal = CEFALEA VASCULAR CON AURA o MIGRAA ASOCIADA. Cefalea + dolor en otras zonas del cuerpo + depresin o ansiedad + exploracin neurolgica normal = CEFALEA TENSIONAL. Cefalea crnica recurrente + factores precipitantes + depresin o ansiedad + insomnio = CEFALEA MIXTA. Cefalea como nunca antes en la vida + dficit neurolgico + rigidez nucal + hemorragias subhialoideas = HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. Causa neurolgica de muerte sbita = HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. Cefalea que empeora en las madrugadas + vmitos + defectos visuales matutinos + deterioro mental y de la conciencia + edema de papila = SINDROME DE HIPERTENSIN INTRACRANEANA (SHIC). SHIC + femenina + obesidad + edema de papila + amaurosis fugaz + resto de la exploracin neurolgica normal = SINDROME DE HIPERTENSIN INTRACRANEANA IDIOPTICA. SHIC agudo + crisis convulsivas + factores de riesgo (desnutricin, deshidratacin, embarazo, vasculitis, enfermedades del tejido colgeno, consumo de vitamina A o D, hiperviscosidad sangunea) = TROMBOSIS ASPTICA DE SENOS DURALES. SHIC agudo + crisis convulsivas + factores de riesgo (sinusitis, otitis, meningitis, absceso periodontal, endocarditis bacteriana) = TROMBOSIS SPTICA DE SENOS DURALES. Cefalea + fiebre + rigidez nucal y signos menngeos = MENINGITS BACTERIANA O VIRAL COMUN. Cefalea + fiebre + crisis convulsivas + deterioro mental y de la conciencia acelerado + inmunosupresin = MENINGOENCEFALITIS HERPTICA. SHIC crnico + datos de focalizacin neurolgica + crisis epilpticas (usualmente parciales) + deterioro mental = TUMORES CEREBRALES. Cefalea + crisis epilpticas (usualmente parciales) + deterioro mental y motor abrupto = MALFORMACIN ARTERIOVENOSA SANGRANTE. Cefalea de predominio frontal lateral + amaurosis fugaz + claudicacin mandibular + adulto mayor + VES elevada = ARTERITIS TEMPORAL. Dolor quemante-electrizante de corta duracin en dermatomas del nervio trigmino + factores precipitantes (deglucin de alimentos fros o calientes, bostezar, gritar, trauma facial) +exploracin neurolgica usualmente normal = NEURALGIA DEL TRIGMINO.

42

SEGUNDA
UNIDAD

Lumbalgia

Objetivo de la Segunda Unidad

Integrar los elementos tericoconceptuales de la lumbalgia a la prctica clnica cotidiana

43

I. ELEMENTOS TEORICO-CONCEPTUALES

Incorporar los elementos terico-conceptuales de la lumbalgia para el manejo adecuado de los pacientes con lumbalgia.

La realidad es que la columna vertebral protesta porque el hombre moderno abusa de ella. Esto, desde que se ha incorporado sobre su tren inferior y ha adoptado definitivamente la posicin erecta en bipedestacin. Los cambios de hbitos, la vida sedentaria y el estrs tienen gran importancia, en una sociedad en donde nos desplazamos en automvil, caminamos poco y nuestra vida est organizada oprimiendo botones cada vez ms cmodos.

1. Impacto en la salud pblica

Hart y Cols, estimaron que anualmente 15 millones de adultos visitan al mdico en E.E. U.U. por problemas en la espalda. A lo largo de la vida un 60% a 90% tienen un episodio de dolor el cual en el 13.9% de los casos dura 2 ms semanas. Un 12% se acompaa de citica(grupo 40 a 59 aos). Es la segunda causa de ausentismo en USA, es la causa ms frecuente en el grupo de edad menor de 45 aos En 1988, ms de 175 millones de personas restringieron sus actividades por desrdenes espinales. Produce incapacidad temporal en 1% de casos e incapacidad crnica en 1% como resultado del dolor lumbar.

2. Lumbalgia (Concepto)

La lumbalgia no es una enfermedad, es un sntoma caracterizado por dolor lumbar paravertebral lumbar. Puede ser secundario a diversas etiologas y tiene importante impacto social, especialmente en pases industrializados.

44

3. Factores de riesgo

Envejecimiento Realizar trabajos pesados: Particularmente si implica posturas estticas en el trabajo o si las personas estn sometidas a vibracin y torsiones Factores psicosociales, como insatisfaccin o monotona en el trabajo Depresin Obesidad Fumado Escoliosis severa (ms de 80%) Abuso de drogas Cefaleas

4. Causas ms frecuentes de la lumbalgia

Fracturas comprensivas Enfermedad degenerativa del disco Artropata de las facetas lumbares Espondilitis y espondilolistesis Osteoporosis Estenosis del canal espinal Escoliosis y dismetra de miembros inferiores.

Otras causas por considerar son las siguientes: Tumores primarios benignos y malignos Anormalidades congnitas de races nerviosas lumbares Quistes sinoviales Infecciosas: Absceso epidural, peritonitis Quiste de ovario, pancreatitis Mieloma Aneurisma artico Colagenopatas Clculos renales Artritis seronegativas, sndrome de Reuter, espondilitis anquilosante

5. Descripcin general de la lumbalgia a. Conceptos anatmicos bsicos Una vrtebra tipo se podra descomponer bsicamente en dos porciones: cuerpo vertebral por delante y arco posterior por detrs. Cada vrtebra tiene: un cuerpo, dos pedculos, dos lminas, cuatro 45

facetas articulares y un proceso espinoso. Las vrtebras lumbares tienen un cuerpo ms ancho y las apfisis espinosas y transversas son ms voluminosas. Debemos hacer mencin de las estructuras vsculo-nerviosas que envuelven y protegen el raquis seo a manera de estuche protector: Se extiende desde la regin occipital hasta el sacro y est constituido por la aposicin de los arcos posteriores pieza a pieza; presenta aberturas laterales en cada piso. Las aberturas laterales son importantes, porque con frecuencia son causa de patologa y por su contenido. El canal raqudeo La dos races, su unin en el nervio raqudeo, su divisin en dos ramas anterior y posterior. El nervio sino-vertebral de Luschka formado de la raz anterior y una raz simptica que retrocede hacia adentro para inervar las estructuras anteriores (cuerpos, anulus, ligamentos longitudinales y dura madre). La arteria espinal radicular lateral con sus ramas anterior y posterior. El plexo venoso.

El canal espinal

Est formado por la lmina, el ligamento flavun, el anterolateral, por los pedculos y anteriormente por la superficie posterior del cuerpo vertebral y el disco. Su longitud es aproximadamente 18mm. La estrechez como resultado de una degeneracin espondiltica puede comprimir la cauda equina, que es la punta del cono medular a nivel de L1 y L2.

Se debe tener presente que las facetas articulares son articulaciones sinoviales y por eso estn sujetas a degeneracin y cambios inflamatorios. El disco intervertebral tiene el rol de proveer soporte de la columna vertebral, manteniendo elasticidad y permitiendo la movilidad de la espina. Cada disco est compuesto de un anillo de colgeno, anulus fibroso alrededor del ncleo pulposo gelatinoso. 46

El disco es avascular. A la edad de los 20 aos, el ncleo pulposo no est inervado, pero las lminas del anulos contienen terminaciones nerviosas derivadas del sinus vertebral. Korkala y cols. mostraron que esas terminaciones nerviosas no contienen sustancia P y no son nociceptores. Estudios recientes sugieren presencia de nociceptores en el ligamento posterior adyacente al disco. A partir de los 50 aos de edad, el anulus inicia fisuras, se deteriora el disco, se diseca y se fragmenta y el anulus fibroso se desgasta alrededor del ncleo pulposo fibrtico. La herniacin del ncleo pulposo a travs del anulus fibroso no es causa de dolor. ste resulta de la compresin e inflamacin de estructuras que contienen nociceptores, como consecuencia de la hernia de disco. Desde el punto de vista clnico es importante destacar el papel del ligamento posterior. ste forma la pared anterior del canal espinal. La estrechez gradual de la 1era a la 5ta vrtebra lumbar, resulta en un incremento inadecuado del refuerzo del disco, creando una debilidad estructural, con susceptibilidad a hernia discal sobre todo lumbar. Los msculos paraespinales son responsables de mantener la postura erecta y conforma un sistema de estabilidad en el movimiento. Son la principal causa de dolor agudo. b. Nociones de Biomecnica Un segmento mvil es todo lo que separa una vrtebra de la otra y es susceptible de movimiento por estar constituido por estructuras no rgidas. Si hacemos un recorrido de adelante hacia atrs, en un corte lateral tendramos el ligamento longitudinal anterior, el anulus fibroso, el canal vertebral, el articular posterior, el ligamento amarillo, el ligamento interespinoso y el ligamento epiespinoso. Este conjunto de articulaciones y ligamentos son susceptibles de hacer que una vrtebra se desplace sobre la otra, por ello fue denominado segmento mvil por Junghams. Maigne estudi a muchos pacientes con dolor lumbar en los que no se poda objetivar a ninguna patologa mayor responsable. l lleg a la conclusin que la mayor parte de estos pacientes lo que sufren es un trastorno mecnico a una de estas estructuras del segmento mvil, alteracin generalmente reversible a la que llam: Derangement Intervertebral Mineur (DIM). Estructuras en riesgo La mdula, las races y los vasos

47

Las estructuras nobles en riesgo son importantes porque se deslizan entre desfiladeros seos ms o menos angostos que en condiciones normales les sirven de concha protectora. En circunstancias patolgicas sucede lo contrario, con un trauma, la estructura sea o disco ligamentoso comprime los frgiles elementos vasculo-nerviosos, originando un conflicto de espacio. De ste modo, los elementos nobles cada vez acusan un mayor grado de sufrimiento por la progresiva oclusin del canal por donde discurran normalmente. c. Clasificacin de la enfermedad Desde el punto de vista clnico la lumbalgia puede ser de dos tipos: a1. Clasificacin clnica Mecnica y no mecnica

En la lumbalgia mecnica, en el diagnstico por exclusin el paciente presenta dolor lumbar que empeora con los movimientos y cede con el reposo. Existe historia de factor desencadenante: Ej. Esfuerzo fsico, trauma, etctera.

Hay historia de episodios previos, sin dolor nocturno, sin fiebre y sin sntomas sistmicos asociados. Al examen lumbar hay dolor a la palpacin para vertebral, sin irradiacin a los miembros inferiores y sin signos de irritacin nerviosa. En la lumbalgia no mecnica el paciente presenta dolor diurno y nocturno de intensidad progresiva que no cede, ni empeora con el reposo y despierta al paciente. El cuadro se acompaa de fiebre y/o sntomas generales, ocasionados por alteraciones inflamatorias o infecciosas como la osteomielitis o la discitis, tumorales. b1. Clasificacin tiempo de evolucin Aguda Crnica Subaguda

48

La lumbalgia aguda tiene un tiempo de evolucin, menor a las de 6 semana. El dolor lumbar agudo, frecuentemente es causado por un incremento de la tensin en los msculos en relacin con la actividad fsica o sea con el esfuerzo. Tiene como resultado la avulsin de los tendones de los msculos, con ruptura de las fibras y desgarro muscular. La lumbalgia sub-aguda presenta un cuadro clnico similar al anterior, pero el tiempo de evolucin es de 6 semanas a tres meses. La lumbalgia crnica a diferencia de las anteriores tiene un tiempo de evolucin mayor de tres meses. c1. Clasificacin segn origen del dolor Localizado Irradiado Referido

Deyo y Cols, manifiestan que no se puede establecer un diagnstico definitivo en el 89% de los pacientes debido a la dbil asociacin entre sntomas, cambios patolgicos y los resultados de imagen. El dolor localizado es mediado primariamente a travs de la rama posterior del nervio espinal que provee fibras sensitivas a la fascia, los ligamentos, el periostio, las facetas articulares y los msculos para espinales de la columna y del nervio sinuvertebral que entra al canal espinal a travs del foramen y suple inervacin a las estructuras dentro del canal. Se produce por el sobreuso de un grupo muscular que en ausencia de lesin muscular, que en dolor y contraccin tnica (espasmo). El aumento de la actividad metablica y la produccin de sustancias qumicas estimula la desmielinizacin de fibras nerviosas. El dolor irradiado no es mediado por el nervio sinuvertebral, ms bien de la parte proximal: generador de citica (irradiacin del dolor a una o dos extremidades inferiores distal a la rodilla). Puede ser menos definido con referencia solamente al muslo, como por ejemplo en la radiculopata L2-L3. Hay dos factores involucrados en el dolor irradiado

49

Factores Involucrados

Compresin: de las races nerviosas que produce isquemia local, lleva a edema y afecta las fibras largas mecanoreceptoras de lo que resulta menor inhibicin de impulsos dolorosos portados por fibras no mielinizadas, con resultado un incremento nociceptivo dentro del cordn espinal. Inflamacin: puede ser neurognica o inmunolgica en el sitio de compresin, usualmente relacionado con hernia discal; sustancia gelatinosa que, contribuye a dolor radicular, envolviendo fibras de la rama posterior y el nervio sinuvertebral.

En cuanto al dolor referido existen mltiples procesos que afectan muchos rganos en el abdomen y estructuras retro peritoneales que pueden dar lumbalgia: Aneurisma disecante de aorta, clico renal y tumores.

Ej.

Por lo tanto, el examen de abdomen es importante en el manejo inicial de lumbalgia. Existen dos entidades que con frecuencia producen dolor, por lo cual se considera necesario conceptualizarlas: Se refiere a los cambios degenerativos que ocurren en la columna

Espondilosis (Concepto)

Es normal que ocurran procesos degenerativos en la columna por la edad, sin embargo hay una pobre correlacin entre la presencia de espondilosis en los rayos X de la columna y dolor. Algunos pacientes pueden tener cambios marcados degenerativos y poco o ningn dolor, otros tienen dolor significativo y ausencia de cambios degenerativos.

50

En la espondilosis progresiva con formacin de osteofitos y torcedura de ligamentos, (particularmente del ligamento flavun, bulging y barras transversas), los discos lumbares podran iniciar una estenosis del canal y producir compresin individual de las races nerviosas o de la cauda equina.

Citica (Concepto)

Se refiere al dolor distal a la rodilla. irradiado a cualquiera de las piernas Es ms frecuentemente asociado con radiculopatas de L5 y S1. La combinacin de ambas es la causa de citica ms comn.

51

II. ABORDAJE CLINICO

Realizar un adecuado diagnstico de los problemas de la lumbalgia, a fin de brindar un abordaje integral.

A. DIAGNSTICO El mdico juega un rol importante en la evaluacin inicial y en el tratamiento del dolor lumbar agudo. Dado lo limitado del tiempo es necesario tener una visin de los puntos ms relevantes de la historia clnica, de lo esencial del examen fsico y neurolgico, de la opcin de pruebas diagnsticas y de la efectividad de los tratamientos disponibles. Es muy importante realizar una historia clnica completa enfatizando en los siguientes aspectos: Al iniciar la historia clnica preguntar lo siguiente: Edad, lado dominante y ocupacin. Si el dolor tiene origen en las actividades laborales. Historia previa similar, curso y respuesta al tratamiento. Factores muy influyentes asociados y respuesta al tratamiento.

1. Historia clnica

Es esencial establecer el perfil del dolor de la siguiente forma:

52

Perfil del dolor

Inicio: puede ser un dolor agudo como ocurre en Hernia de disco, o de progresin gradual como ocurre en cambios degenerativos o tumores de crecimiento lento. Localizacin: dolor msculo-esqueltico usualmente localizado en la regin de paravertebrales, a flancos y nalgas. Con compromiso de races nerviosa (radiculopata) generalmente se irradia a una o ambas extremidades. Duracin: dolor mecnico puede ser solamente de das a semanas. El dolor radicular es de resolucin ms gradual y puede requerir de 6 a 8 semanas. Presentacin: en ausencia de historia de trauma, la radiculopata lumbar se presenta generalmente al despertar en la maana. Sntomas asociados: parestesias, debilidad en extremidades inferiores. Factores agravantes: toser, estornudar (Maniobra de Valsalva), posiciones, como el dolor radicular que se reduce en posicin supina. Evolucin del dolor recuperacin, deterioro, meseta. Signos bandera roja: es una condicin grave de lumbalgia, se caracteriza por la presencia de dficit neurolgico, disfuncin de vejiga o intestino, debilidad sistmica, etc. Hay deterioro de funcin fsica y funcional a causa del dolor.

El siguiente cuadro resume las caractersticas de los signos bandera roja:

SIGNOS BANDERA ROJA: Condicin Grave de Lumbalgia

__________________________________________________________________ Dficit neurolgico progresivo Cauda equina RMN y valoracin Y Retencin urinaria quirrgica __________________________________________________________________ Lumbalgia y Fiebre Infeccin, Discitis RMN y laboratorio Absceso espinal, Meningitis __________________________________________________________________ Trauma, osteoporosis mayores de 70 aos Fractura vertebral Rx, TAC, densitometra __________________________________________________________________ Dolor lumbar en pacientes con historia de cncer Neoplasia espinal RMN __________________________________________________________________ 53

2. Examen fsico

Es esencial realizar un examen fsico completo que incluya o siguiente: Temperatura: signo de infeccin en la columna como en osteomielitis, discitis o absceso epidural. Evaluacin de la piel: psoriasis, neurofibromatosis: manchas caf ol, presencia de vesculas asociado a herpes zoster. Marcas de agujas en abuso de drogas. Examen abdominal: Presencia de masa pulstil, vello en rea lumbar: espina bfida. Dolor a la percusin lumbar y asociarse con la presencia de malignidad o infeccin. Palpacin sea : apfisis apfisis espinosa, superficie posterior del cccix, crestas iliacas posteriores. Promontorio sacro en pacientes delgados teniendo de referencia anterior que el ombligo est entre disco vertebral L3 y L4. Palpacin de tejidos blandos Arcos de movimiento: flexin, extensin , inclinacin lateral y rotacin. Examen neurolgico - Valoracin de marcha: Posicin antilgica, cada de pie, punta taln - Signos especiales: 1. Wassermann: Irritacin de nervio femoral, radiculopata L4. 2. Lassegue: irritacin nervio citico(L5-S1) 3. Puntos de Valleix: Signo irritativo del nervio citico 4. Cavazza interno y externo: presin en primer espacio interdigital del pie (L5) y en el cuarto espacio interdigital (S1)

54

El siguiente cuadro resume los principales aspectos a evaluar en el examen neurolgico a nivel de los miembros inferiores: Disco L3 y L4 L4 y L5 L5 y S1 Raz L4 L5 S1 Reflejo Patelar Ninguno Aquleo Msculos Tibial Anterior Sensibilidad

Medial de la pierna y medial del pie Extensor Parte lateral de pierna, propio1er dedo dorso de pie Peroneos largo Parte lateral y una parte y corto plantar del pie

3. Diagnstico A continuacin se presenta una tabla con las pruebas que se deben de realizar para el diagnstico: __________________________________________________________________ Todas las Test a Tiempo Hallazgos Posiciones Realizar Posibles Posicin de Postura y 15 segundos Mala postura pi marcha 10 segundos Debilidad L5 Punta taln o S1 Simetra5 segundos Escoliosis, Asimetra Atrofia rango de 15 segundos Limitacin por movimiento dolor Posicin Erguido10 segundos Dolor radicular sentada Levantarse Examen 40 segundos Dficit neurolgico neurolgico Posicin supina Longitud del 5 segundos Contribucin miembro mecnica Levantar la 10 segundos Dolor radicular pierna estirada Test de Patricks 10 segundos Compromiso de Cadera Posicin prona Palpacin 20 segundos Disfuncin muscular Extensin de 10 segundos Dolor radicular cadera Prono Pro 10 segundos Disfuncin de faceta articular Total de Tiempo: 2:40 segundos Adems, para realizar el diagnstico el mdico debe tener claro, cuales son los mecanismos, segn la fuente del dolor; lo cual se presenta a continuacin: 55

FUENTE DE DOLOR Estiramiento Ligamentoso Disco intervertebral Faceta articular Articulacin Sacroiliaca Nervio

MECANISMO DE LESION Flexin Flexin Compresin Extensin Rotacin Cada de Nalgas Flexin Compresin

ACCION AGRAVANTE Flexin o Torcedura Flexin Sentarse Extensin Rotacin Caminar Sentarse Flexin Sentarse

4. Estudios de imgenes La Qubec Task Force of Spinal Disorders sugiere que los rayos X son necesarios solamente si hay fiebre, trauma, mayores de 50 aos o menores de 20 aos, o dficit neurolgico. Estudios radiolgicos antero posterior y lateral. Oblicuas, en algunos casos. Lumbalgia mecnica persistente puede requerir estudios como TAC siendo muy sensitivo en sospecha de hernia de disco. RMN es superior cuando ocupamos valoracin de tejidos blandos como en infeccin, tumores o dficit neurolgico persistente. Electro miografa: no est indicada en procesos menores de 4 semanas de evolucin, nos ayuda sobre todo cuando no hay diagnstico concluyente entre examen fsico y estudios de imgenes. Descarta polineuropatas y miopatas.

5. Manejo El abordaje de la lumbalgia debe ser integral, el nfasis en el primer nivel de atencin se enfoca en la educacin para la salud a. Lo primero que se debe tener claro es la presencia de factores de mal pronstico: ansiedad o depresin, problemas econmicos o laborales. b. Tratamiento farmacolgico Antiinflamatorios no esteroides por un perodo de 10 das. Relajantes musculares. Los opioides no se indican como primera eleccin.

56

El tratamiento de la lumbalgia crnica es similar a la aguda. En estos se debe considerar el soporte de Escuelas de Espalda, para lo cul se refiere al paciente a la unidad que corresponda. Se debe considerar el soporte psicolgico en los casos que lo ameriten. c. Educacin al paciente y Escuelas de la Espalda En general existe la posibilidad de prevenir los trastornos de la espalda, sea cual sea su causa, con la excepcin de las lesiones por artrosis. Cuando stas ya han aparecido, ni siquiera el mejor de los mdicos conseguir remitirlas. Comprender cmo aparecen las alteraciones de la columna vertebral supone conocer las estructuras, el funcionamiento y las disfunciones. Los conocimientos adquiridos nos convertirn en nuestro propio escultor, por ello, el objetivo de la escuela de espalda es que las personas afectadas, descubran el riesgo que corre su espalda cuando se le utiliza incorrectamente y como evitar o mejorar aquellos aspectos que les produce el problema. No basta con saber, tambin es necesario aplicar lo que se sabe(Goethe) 6. Prevencin a. Primaria El ser humano sano debe comprender los comportamientos que le permitirn proteger su columna vertebral en todas las actividades de la vida cotidiana para prevenir el desarrollo de los problemas de la espalda. La prevencin, debera iniciarse en el jardn de nios, proseguir en la escuela en el mbito de la educacin sanitaria e integrarse en la empresa bajo el control del mdico laboral. b. Secundaria Se aplica en los casos de trastornos crnicos para evitar o disminuir las frecuentes recadas que aparecen tras la fase aguda de la enfermedad. El paciente debe evitar las recadas, no reduciendo su actividad, sino mejorando su movimiento, para ello se debe incluir en las actividades de informacin y educacin para la salud los principios para conservar la columna vertebral en buen estado.

57

Principios bsicos

El hombre y la mujer son los seres vivos que mejor controlan la fuerza de atraccin terrestre cuando se mantienen de pie. Las desviaciones respecto de la lnea de gravedad demasiado prolongadas, dan origen a posturas viciadas , con la consiguiente lesin de msculos involucrados. El ser humano necesita hacer ejercicio para mantener sanas todas las estructuras: articulaciones, msculos, ligamentos, tendones y discos intervertebrales. Mantener la columna estable: la forma de la columna se mantiene con la fuerza de los msculos. Los brazos y las piernas hacen de palanca. Relajar la espalda, solamente una posicin acostada correcta proporciona una relajacin completa. Pasar poco tiempo sentado. Hacer pausas con el ejercicio: se puede prevenir los trastornos de la posicin sentada mediante ejercicios de contraccin-relajacinestiramiento de los msculos. Entrenar la espalda: un rgano necesita estar bien entrenado para poder desarrollar sus posibilidades. No hay resultados sin entrenamiento.

Actualmente estamos casi siempre sentados. Una posicin sentada inmvil continua conlleva a la fatiga de los msculos de la espalda que en esa posicin estn estirados. En esa postura, nos apoyamos sobre los ligamentos que unen unas vrtebras con las otras. La posicin sentada habitual elimina el equilibrio muscular de la pelvis y los hombros, lo cual altera el juego antagonista de los msculos que mantienen el cuerpo erguido contra la gravedad.

58

La posicin sentada confortable favorece el hundimiento de los discos intervertebrales. La posicin sentada slo es satisfactoria cuando es dinmica, es decir, cuando la columna vertebral y sus curvaturas oscilan respecto de la lnea de la gravedad. La posicin sentada dinmica alrededor de la lnea de gravedad reparte equitativamente la presin sobre toda la superficie del conjunto de los discos. Adems, gracias a la alternancia compresindescompresin generada por el movimiento, se asegura la nutricin de los discos intervertebrales.

La postura correcta

Cuando nos sentamos sin precaucin, la pelvis se inclina hacia atrs y la columna vertebral se dobla en la 4ta y 5ta vrtebras lumbares. Si este proceso se repite miles de veces, todos los das, durante aos, la columna lumbar se convertir en sede de lesiones difcilmente reparables. Una barra de metal tratada de esta forma se quebrara por una fractura debido a la fatiga. La columna vertebral no se fractura, pero pierde estabilidad y movilidad. Las sillas de balancn previenen todos estos defectos perjudiciales. El enderezamiento de la pelvis y la estabilizacin, mediante los msculos del complejo columna lumbar-pelvis-caderas son las condiciones indispensables para la prevencin de trastornos. Se debe tener presente que las personas que tienen problemas en posicin sentada, no pueden ser ayudadas o ayudarse ellas mismas sino toman conciencia del problema y permanecen sentadas el menor tiempo posible. El mdico debe tener claro cul es la forma correcta de sentarse para orientar a sus pacientes.

59

Los ejercicios de relajacin para despus de estar sentado Cuello y hombros: - Inclinar la cabeza alternativamente hacia delante, hacia atrs y hacia los lados. - Realizar rotaciones de los hombros y los brazos, primero un lado, despus el otro. - Tirar los codos hacia atrs en el plano horizontal. Caderas: - Rotacin de las caderas con el tronco fijo. - Rotacin de la parte alta del cuerpo, pelvis inmvil. Piernas y pies: - Levantar las rodillas con las manos sobre las rtulas, alternativamente realizar rotaciones del pie. - Mantenerse sobre los extremos externos e internos de los pies. Circulacin: - Caminar, correr, saltar con o sin desplazamiento por 5 minutos cada dos horas si es posible. En la medida de lo posible subir las escaleras en vez del ascensor, caminar en lugar de tomar el auto.

Ejercicios de relajacin

Quien conoce las tcnicas de relajacin puede, en pocos minutos, recuperar el equivalente a dos horas de sueo. Se puede reducir la tensin mediante sencillos ejercicios: Abrir la ventana, apretar los puos y mantener la contraccin durante 10 15 segundos y abrirlos. Todo ello concentrndose en la sensacin de contraccin y relajacin. Fruncir el ceo y despus relajarlo lentamente. Apretar y relajar los dientes varias veces. Inspirar y espirar profundamente. Apoyar los antebrazos sobre los muslos y dejar que la cabeza caiga relajada hacia delante. Cerrar los ojos y alejarse del instante y los problemas.

Tcnicas de relajacin

60

a1. La columna vertebral en la vida cotidiana A continuacin, se presentan algunas recomendaciones que se pueden utilizar para dar informacin o educacin para la salud a los pacientes: Acostarse bien La forma de acostarse es muy importante, al igual que la posicin sentada y de pie, es necesario que la columna vertebral conserve su forma normal en posicin acostada, tanto si nos apoyamos sobre la espalda como en decbito lateral. Levantarse bien Las extensiones y los estiramientos restablecen el tono de actividad que ha sido modificado durante la noche. Los ejercicios de estiramiento bajo una ducha caliente antes del desayuno tienen efecto beneficioso; conceder atencin en la parte cervical. Lavado de dientes Es necesario evitar por todos los medios flexionar la espalda, todava ligeramente contrada y rgida sobre el lavatorio. Lo mejor es estabilizar el tronco y despus inclinarse en bloque a partir de las caderas, apoyndose con una mano o el antebrazo en el borde. Para lavarse la cara, puede hacerse sentado en un taburete. Vestirse Es conveniente apoyar la espalda en la pared, as se liberan los brazos y se facilita el gesto de ponerse la falda o el pantaln. Para atarse los zapatos es mejor agacharse e inclinarse hacia delante. Inclinarse Al enderezarnos despus de habernos inclinado abruptamente, notamos el dolor lumbar. La sujecin del tronco mediante el apoyo de un brazo o una mano sobre la rodilla, un taburete o cualquier objeto protege la espalda. Se logra optimizar si se inclina el tronco por encima del muslo, manteniendo la rodilla flexionada a 90. Planchar Es un trabajo isomtrico del brazo que maneja la plancha. La cabeza se encuentra inclinada hacia delante y la espalda a veces tambin. No se debe hacer durante varias horas seguidas, debe haber pausas en las que se deben practicar ejercicios de relajacin.

61

 Cargar un nio No llevarlo siempre del mismo lado, se sobrecargar el conjunto del brazo y el hombro, mientras que la columna vertebral se inclinar en la direccin opuesta, obtenindose como resultado una fuerte contraccin muscular. Cambiar los paales en una base preferiblemente alta. Llevar compras Lo mejor es llevar dos bolsas, una en cada lado, a fin de repartir la carga. Un carrito con ruedas debera ser la solucin para todos los casos. b1. La columna vertebral y el trabajo En todas las empresas, los lugares de trabajo deberan ser analizados por expertos en ergonoma. A veces, slo con unas pequeas modificaciones bastara para obtener grandes mejoras. Levantar un objeto La carga por levantar debe situarse lo ms cerca al cuerpo. No hay que levantar el peso con la columna vertebral, sino con las grandes articulaciones, las rodillas sobre todo. Los msculos deben estar en tensin ajustar su tono de trabajo en el momento que se requiere el esfuerzo. Colocar un objeto sobre un estante - Aproximarse lo ms cerca posible al objeto situado entre las pierna. - Flexionar los miembros inferiores con los pies separados. - Estabilizar la columna lumbar contrayendo simultneamente los msculos abdominales y dorsales. - Inclinar el tronco hacia delante a partir de las caderas, sin curvar ni hundir la regin lumbar. - Contraer todos los msculos de los brazos, piernas y el tronco. - Elevar el objeto hasta la altura de la pelvis. - Enderezarse mediante una extensin de las caderas y las rodillas y a continuacin mantenerse firmemente sobre las dos piernas separadas en ligera rotacin externa, con las rodillas ligeramente flexionadas. - Despus de estabilizar de nuevo la columna lumbar y la pelvis, levantar el objeto por encima de la cabeza, sin separarlo de la lnea de gravedad y colocarlo en la estantera.

62

 Asiento ideal para el Automvil El elemento ms importante es el apoyo lumbar que debe ser regulable de manera que pueda adaptarse a cada espalda en funcin de la curvatura lumbar de su conductor.

Fuente: Manual de cuidados de la espalda de KRAMES, 1995

c1. Actividades en tiempo libre Las actividades en el tiempo libre tambin deben ser controladas, puesto que muchas veces ponen en riesgo nuestro aparato locomotor. No se exponga a actividades de tiempo libre que le produzcan estrs o tensiones suplementarias debido a la presin del tiempo. Reljese paseando y pensando en cosas bonitas y agradables. Una velada prolongada delante de la televisin genera ms estrs, mientras que el ejercicio conseguir disminuirlo. La gimnasia de relajacin llevada a cabo con msica y en familia puede convertirse en la nota deportiva del da. 63

Procure no permanecer mucho tiempo sentado. Sintese en una silla lo bastante firme, que sostenga la regin lumbar y el sacro, conservando la curvatura natural de la columna vertebral. Coloque un cojn en la regin cervical para relajar los msculos. Permanezca el menor tiempo inmvil. Programa de ejercicios Se trata de una serie de ejercicios de estiramiento muy fciles que se pueden hacer descansando sobre la espalda. Son de gran beneficio, ya que cada posicin estira una parte del cuerpo generalmente difcil de relajar. Se puede seguir este orden para lograr una preparacin y relajacin suaves. Lo ms recomendado es ensear a los pacientes primero a estirar la columna y caderas. Asegurarse que los aprendan bien para que continen hacindolos diariamente. Adems drselos impresos. Al mes, se debe instruir sobre los ejercicios de fortalecimiento. De ah en adelante, el paciente debe hacer las dos secuencias una vez al da.

64

Fuente: libro Estirndose Bob Anderson, 1980.

65

Fuente: Manual de cuidado de la espalda KRAMES, 1992

66

Fuente: Manual de cuidado de la espalda KRAMES, 1992

67

Referencias Bibliogrficas
AAN (American Academy of Neurology). Practice Handbook 1989-2001. Adams, R.D. Principles of Neurology. 10 edicin, 1997. Anderson, B. Estirndose. 24-30. Integral Ediciones.1980. Barr, M.L. y Kierman, J.A. El Sistema Nervioso Humano. 4 edicin, 1986. Brain, W.R. Brains Diseases of the Nervous System. 9 edicin, 1985. Braunwald et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 13 edicin, 1994. Chusid, J. G. Correlative Neuroanatomy & Functional Neurology. 15 edicin, 1973. DeJong, R.N. DeJongs: The Neurologic Examination. 5 edicin, 1992. Devereaux, M.. Low back pain. Primary care; Clinics in office practice. 31(1), 2004 Diamond, S. Migraine Headaches. Medical Clinics of North America. 1991, 75: 545-566. Godsby, P.J. Current concepts of the Pathophysiology of Migraine. Neurologic Clinics. 1997, 15: 27-42. Goodman y Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. 7 edicin, 1988. Hernndez, E. Anlsis de novecientos casos de cefalea de la Consulta Externa del Servicio de Neurologa - Hospital Mxico. Neuroeje. 1: 19-25, 1983. Hernndez, E. Cefalea crnica recurrente en la Consulta Externa del Hospital Mxico: Observaciones en 117 casos. Neuroeje. 13(3): 73-81,1999. Hills, E. Mechanical low back pain. www.emedicine.com. July, 2004. Hoppenfeld, S. Exploracin Fsica de la columna vertebral y las extremidades. 418-61. Editorial El Manual Moderno S.A. Mxico D. F. 1979. Ivancovich, R. Ortopedia y Traumatologa.113-117.Editorial Tecnolgica de Costa Rica. 2000. KRAMES. Ayude la espalda. Communications. 1992. KRAMES. Manual para el cuidado de la espalda. Communications. 1995. Lipton, R.B. et al. Migraine in the United States: Epidemiology and patterns of healthcare use. Neurology. 2002, 58(6): 885-894. Mathew, N. Cluster Headache. Neurology. 42 (Suppl 2): 22-3,. 1992. Merrit, H. Merrits Neurology. 10 edicin, 2000. Pastrana, R. Dolor de Espalda y Rehabilitacin. 3-60. Ferjisa Artes grficas. Madrid. 1989. Reinhardt, B. La escuela de la espalda. 2da edicin. Editorial Paidotribo. Espaa. 1999. Ruiz-Torres. Diccionario de Trminos Mdicos. 7 edicin, 1994. Samuels, M. A. Manual of Neurologic Therapeutics. 5 edicin, 1995. Vlez et al. Fundamentos de Medicina: Neurologa. 4 edicin, 1994.

68