Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Traumatismo Tratamento Cranienceflico da FaseGrave Aguda do Acidente Situaes Vascular Especiais Cerebral

Sociedade Academia Brasileira Brasileira de de Neurocirurgia Neurologia

Elaborao Final: 24 15 de Julho Agosto de de 2001 2002 Autoria: Gagliardi Andrade AF, Jr R,Fbio Miura FK, Rodrigues Jr JC Autoria: RJ, Marino Raffin CN, SRC Colaboradores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC, Andr C, Nvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI, Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG, Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, MeloSouza SE, Novis SAP, Tognola WA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a aser serseguida, seguida,frente frente realidade realidadeeeao aoestado estadoclnico clnicode decada cadapaciente. paciente

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: Foram avaliados os artigos considerados mais conhecidos e mais citados nos livros clssicos sobre neurotraumatologia. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia. C: Relatos ou sries de casos. D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas. OBJETIVO: Situaes especiais em traumatismo cranienceflico (TCE) grave foram aqui agrupadas por constiturem-se em situaes especficas e menos freqentes, que no justificam um captulo de diretrizes prprio para cada tema. Por terem estas caractersticas, estas diretrizes se compem de orientaes gerais, que no devem substituir a avaliao pessoal do neurocirurgio, considerando-se a disponibilidade de recursos diagnsticos, teraputicos e de monitorizao, bem como a rapidez com que podem ser obtidos.

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INTRODUO Ocasionalmente podem ser observados pacientes nos quais existem concomitncia de instabilidade hemodinmica ou indicao iminente de procedimento cirrgico (no neurocirrgico) e estado de coma. O discernimento das prioridades entre a investigao do estado de coma e o tratamento imediato do estado de choque, bem como o tratamento concomitante da hipertenso intracraniana, que permitiro no apenas a sobrevivncia do paciente, mas tambm o melhor prognstico neurolgico possvel. Interessa nestes casos o diagnstico de hematomas intracranianos extracerebrais, principalmente os hematomas extradurais, cujo diagnstico e tratamento precoce melhoram consideravelmente o prognstico neurolgico e cuja drenagem ou alvio da hipertenso intracraniana factvel, mesmo na concomitncia de procedimento cirrgico abdominal ou torcico1(C). Na impossibilidade da avaliao tomogrfica pr-operatria, preconiza-se o uso de trepanaes, cuja ampliao atravs de craniectomia, permite a drenagem, mesmo que parcial de um eventual hematoma. A mesma trepanao, caso no se diagnostique um hematoma, permite a insero de um monitor de presso intracraniano, cujos dados permitiro reavaliao do caso e melhor conduo anestsica1,3(C). Existem controvrsias quanto ao impacto prognstico da drenagem de hematomas por trepanao na sala de emergncia antes da craniotomia. Entretanto, na situao em que a drenagem deste hematoma seja postergado por horas devido a priorizao da estabilizao hemodinmica, de se esperar que o prognstico neurolgico seja pior1,3(C). Em um estudo prospectivo com 210 doentes com traumatismo cranienceflico (TCE) grave e com assimetria pupilar, observou-se que 30% a 43% apresentavam hematoma intracraniano e que em 64% a 73% a leso era homolateral ao hematoma, justificando a drenagem homolateral pupila dilatada. Do mesmo modo, a porcentagem de 27% a 36% de hematomas contra-laterais no desprezvel 5(C ). A porcentagem de presena de hematomas

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intracranianos na ausncia de sinal pupilar localizatrio (ambas pupilas dilatadas) desconhecida, entretanto se este tipo de paciente submetido a um procedimento de cirurgia geral, considera-se que a equipe mdica avaliou o caso como vivel, justificando a investigao bilateral por trepanao1(C). Isto diante da impossibilidade de se realizar TC de crnio de imediato (D). PACIENTES
COM CHOQUE HEMORRGICO

o volmica e medicamentosa, com indicao cirrgica para a causa do choque, com encaminhamento imediato do paciente ao centro cirrgico para controle da fonte de sangramento. Conduta: preconiza-se, em centro cirrgico, trepanao diagnstico-teraputica e/ou craniotomia exploratria homolaterais midrase; se negativa, monitorizar a presso intracraniana e realizar o mesmo procedimento cirrgico contralateralmente. Aps realizao da cirurgia para a causa da descompensao hemodinmica, realizar tomografia de crnio e tomar a conduta neurocirrgica definitiva. GRUPO III Paciente com TCE, ECGla 9 pontos, pupilas midriticas paralticas ou mdio-fixas bilaterais, em choque hemorrgico que no respondeu bem ao tratamento especfico, com indicao cirrgica para a causa do choque, sendo encaminhado imediatamente ao centro cirrgico para controle da fonte de sangramento. Conduta : preconiza-se a realizao de trepanao diagnstico-teraputica temporal ou craniotomia do lado suspeito de impacto direto (hematoma subgaleal ou ferimento corto-contuso); se negativa, realizar o mesmo procedimento contralateral, e monitorizar a PIC. Aps realizao da cirurgia para a causa de descompensao hemodinmica, realizar tomografia de crnio com conduta neurocirrgica definitiva. GRUPO IV

ASSOCIADO A TCE GRAVE1(C)2(B)4,6(D)

GRUPO I Paciente admitido na sala de emergncia com TCE, ECGla 9 pontos, isocrico, com reflexo fotomotor lentificado, em choque hemorrgico que no responde bem reposio volmica, tendo indicao de cirurgia geral imediata para tratamento da fonte de sangramento e que durante o procedimento cirrgico evolui com modificao do padro pupilar. Conduta: preconiza-se, em centro cirrgico, a realizao de trepanao diagnstico-teraputica temporal inferior direita homolateral pupila dilatada. Se houver hematoma subdural ou extradural, amplia-se a abertura para uma craniotomia. Se a investigao por trepanao no evidenciar leso, realiza-se o procedimento contralateralmente. Aps cirurgia para a causa da descompensao hemodinmica, realiza-se tomografia de crnio para a conduta neurocirrgica definitiva. GRUPO II Paciente com TCE moderado e grave, midrase paraltica unilateral, com choque hipovolmico que no responde bem reposi-

Paciente com TCE, ECGla 9 pontos, independentemente do padro pupilar com

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sinais clnicos de trauma raquimedular, em choque hemorrgico e medular refratrio ao tratamento especfico com bvia indicao para cirurgia geral, sendo encaminhado imediatamente ao centro cirrgico para controle da fonte de sangramento. Conduta: sero tomadas as mesmas medidas clnicas e neurocirrgicas especficas, com relao ao TCE, dos grupos anteriores. Aps a cirurgia geral, se persistir o choque medular, a conduta neurocirrgica raqueana ser efetuada aps a cessao deste choque, que poder ocorrer at o 10o dia. GRUPO V Consiste em todos os grupos anteriores que responderam bem ao tratamento clnico especfico para o choque hemorrgico, sem bvia indicao para cirurgia geral. Conduta: todos devero ser submetidos avaliao neurocirrgica na sala de admisso e submetidos tomografia de crnio, realizando-se as condutas neurocirrgicas especficas imediatamente aps monitorizao da PIC, de preferncia intraventricular. GRUPO VI Paciente com TCE admitido em ECGla 9 pontos, independentemente do padro pupilar, na sala de emergncias cirrgicas apresentando traumatismos mltiplos, porm hemodinamicamente estveis sem bvia indicao de cirurgia geral. Conduta: todos devero ser submetidos tomografia de crnio que ir auxiliar no tipo de

conduta neurocirrgica especfica (medidas clnicas especficas, monitorizao intermitente da PIC intraventricular com drenagem contnua de LCR, na TCD e craniotomia descompressiva com duroplastia na TCH). GRUPO VII Pacientes com TCE admitidos em ECGla 9 pontos, dependente do padro pupilar, na sala de emergncias cirrgicas apresentando traumatismos mltiplos (ferimentos por projteis de arma de fogo ou por arma branca), porm hemodinamicamente estveis com bvia indicao de cirurgia geral. Conduta: se no houver disponibilidade de tomografia de crnio imediata, a conduta dever ser a mesma dos grupos anteriores, dependendo do padro pupilar. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRNIO (TC) NORMAL NO PACIENTE EM
COMA POR TCE

Uma nova classificao do TCE baseada principalmente em informaes reveladas atravs do TC de crnio realizada precocemente no atendimento inicial intra-hospitalar, aps avaliao preconizada no ATLS21(D), foi inicialmente descrita por Lawrence F. Marshall, em 199112(D). A leso difusa tipo I categoriza-se por no apresentar leses patolgicas reveladas na TC; as cisternas basais: perimesenceflica, quadrigeminal, supra celar, cisternas do segmento M1 das artrias cerebrais mdias e as cisternas verticais silvianas, como tambm os ventrculos cerebrais apresentam-se com dimenses e morfologia normais e sem desvio das estruturas da linha mediana. Esta situao

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neurotraumatolgica muito dficil para o neurocirurgio que atende a adultos ou crianas em coma por TCE, pois o que fazer de tratamento especfico ainda muito controverso. Ocorre em 10% dos pacientes em coma, com mortalidade de 10%. Vrias situaes envolvidas no paciente com mltiplos traumatismos e traumatismo cranienceflico podem ser responsveis pelo coma com tomografia computadorizada de crnio normal12(D): COMOO CEREBRAL CLSSICA (GRFICO 1) Esta entidade caracterizada, de uma maneira geral, por reversibilidade total do estado de coma ps-traumtico, podendo at mesmo o paciente ir a bito em casos raros. O nvel de conscincia nestes pacientes determinado pela ECGla varia de 3 a 9 pontos, por at seis horas aps o TCE11(D). A sncope vasovagal pode ser distingida deste quadro clnico, porque apesar de o paciente se apresentar em coma por uma hiperatividade vagal, resultando em bradicardia e hipotenso arterial sistmica, ao recuperar o nvel de conscincia no apresenta amnsia retrgrada ou ps-traumtica. Enquanto que na comoo cerebral clssica o coma ocorre exatamente no momento do impacto e sempre devido ao TCE, mais do que a outros traumatismos em outras regies do corpo, e, alm disso, apresenta amnsia retrgrada ou ps-traumtica. A biomecnica da comoo cerebral foi verificada como sendo determinada por acelerao angular, enquanto que a acelerao linear, mesmo de grande intensidade, no a produzia16(D).

Nestes pacientes deve ser realizada TC de crnio que comumente no revela leses patolgicas intracranianas (leso difusa tipo I de Marshall)12(D). A evoluo clnica aps os cuidados bsicos de UTI ir conduzir a este diagnstico pela completa recuperao do nvel conscincia, levando-nos a crer que este quadro clnico deve-se a uma disfuno neuroaxonal difusa reversvel e no uma leso axonal difusa efetiva, de forma que a monitorizao da PIC nestes casos deve ser postergada11(D). No entanto, um estudo9(C) em 1990 encontrou nos pacientes com TCE leve com nvel de conscincia normal, atravs da ressonncia magntica (RM) por difuso, as seguintes alteraes neuroqumicas: diminuio do coeficiente de difuso aparente, traduzindo-se por imagem de hipersinal ao nvel do esplnio do corpo caloso, e atravs da espectroscopia de prtons demonstrou diminuio da relao aspartato/creatina ao nvel do esplnio do corpo caloso. O declnio da relao aspartato/ creatina pode ser um marcador de leso difusa, especialmente nos pacientes com TCE leve que apresentam leses neurolgicas ou dficits cognitivos inexplicveis. A diminuio do aspartato resultante do cisalhamento neuronal e axonal, que podem ser responsveis por estes dficits. A RM por espectroscopia pode ser til para o diagnstico deste tipo de trauma9(C). LESO AXONAL
DIFUSA (LAD) (GRFICO

1)

A leso axonal difusa (LAD) consiste na ruptura dos axnios em graus variados, causada pelo movimento de acelerao e desacelerao entre as diversas camadas corticais e estruturas

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Grfico 1 Paciente com TCE ECGla <9 pontos com tomografia de crnio normal leso difusa tipo I Marshall Comoo cerebral clssica ECGla<8 at6h Hipxia ou Isquemia RM: Leso estriatal bilateral Hipxia Hipxica: Mortalidade 30% Apnia ou cianose Oximetria digital: Hipxia ou gasometria: Pao2 < 60 mmhg Choque Hemorrgico: Mortalidade 28% Pas < 90 Mmhg SPECT: Hipoperfuso celular Leso axonal difusa TC: 9,1% alterao RM: 72-81% mostra alteraes RM por Espectroscopia: Diminuio do aspartato no esplnio do corpo caloso. RMD: Coeficiente de Difuso Aparente com baixos valores (hiperintensidade de sinal focal) Hemorragia menngea traumtica TC: Fisher 1 Distrbio da absoro do LCR (HIC) RM Convencional: Normal DTC: Para diagnosticar vasoespasmo ou estado de hiperemia SPECT: Hipoperfuso celular. Embolia gordurosa Quadro mental (84%) Insuficincia respiratria (75%) Petquias subconjuntivais e drmicas - axilar e abdominal (20-40%) Fratura de ossos longos: pode ocorrer sem fraturas sseas RM: leses mltiplas puntiformes enceflicas SPECT: Hipoperfuso celular

RM convencional normal RM por Espectroscopia: diminuio do aspartato ao nvel do esplnio do corpo caloso RM por difuso: diminuio do Coeficiente de Difuso Aparente (CDA)

Monitorizao intraventricular intermitente com drenagem contnua unidirecional do LCR

Dexametasona (4mg) ou metilprednisolona (250mg) IV cada 6 horas.

Suporte bsico e especfico em UTI com monitorizao contnua da PIC e temperatura cerebral; coma induzido por midazolam e fentanil ou barbitricos ou hipotermia leve (34-350C)

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subcorticais. A principal biomecnica na determinao da LAD a acelerao angular de longa durao11,16(D). Esta leso caracterizada clinicamente por apresentar trs gradaes neurolgicas e diferente prognstico, alm do estado de coma11,16(D): A LAD tipo leve se caracteriza por estado de coma ps-traumtico no intervalo de tempo que pode variar de 6 a 24 horas, dficit neurolgico, neuropsicolgico e distrbio de memria podem estar presentes, assim como evoluir para bito em 15% dos casos; A LAD tipo moderada se apresenta com o estado de coma prolongado mais do que 24 horas sem sinais proeminentes do tronco cerebral (posturas de descerebrao ou decorticao) e a recuperao clnica freqentemente incompleta nos pacientes sobreviventes, chegando a atingir uma mortalidade de 24%; A LAD tipo grave uma extrema forma de leso difusa cerebral, na qual o prolongamento do coma maior do que 24 horas associado com sinais de acometimento do tronco cerebral, com leso considervel permanente aos axnios presentes no hemisfrio, no tronco cerebral e no cerebelo. A mortalidade nestes pacientes de 51%. No se pode observar radiologicamente esta ruptura axonal; entretanto, a ruptura dos axnios acompanhada de ruptura de vasos sangneos adjacentes que so submetidos s mesmas foras, causando hemorragia. A identificao destas hemorragias que faz o diagnstico indireto de LAD. Tomograficamente a LAD pode manifestar-se freqentemente como

leses hemorrgicas pequenas situadas nas regies cortical frontal e parietal anterior uni ou bilateral, caracterizando leses por cisalhamento (glinding contusions), subcortical frontal para ventricular, corpo caloso, geralmente joelho ou esplnio, ncleos da base e tlamo e poro dorso lateral do mesencfalo uni ou bilateral. Na ausncia destas imagens o diagnstico diferencial com leses anxico-isqumicas pode ser difcil, o que ocorre em cerca de 5% a 10% dos pacientes12(D). Devido localizao e s dimenses das leses, a TC muitas vezes incapaz de demonstrlas. Nestes pacientes, a RM tem grande sensibilidade para determinar a presena de leses anatmicas bem definidas8(D). EMBOLIA GORDUROSA (GRFICO 1)
ENCEFLICA

(EG)

A incidncia da embolia gordurosa (EG) varia entre 1% at 3,5%, seguindo-se a fratura dos ossos longos, as quais ocorrem em 32% de TCE grave, como fratura do fmur; tambm pode ocorrer depois de fraturas da clavcula, tbia e mesmo em fraturas cranianas isoladas. A EG pode ocorrer em 28% dos pacientes com fraturas esquelticas ou sem evidncia de fraturas sseas em pacientes politraumatizados. So referidos na literatura que as fraturas plvicas determinam com maior freqncia a embolia gordurosa. As cirurgias ortopdicas devem ser realizadas o mais precoce possvel para a preveno da embolia gordurosa8(D). O diagnstico da embolia gordurosa baseia-se fundamentalmente na sintomatologia clnica. A sndrome da EG usualmente leve

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ou subclnica, ou somente 10% a 20% dos casos podem ser graves, podendo at se apresentar assintomtica. As manifestaes cerebrais incluem cefalia, irritabilidade, confuso mental, desorientao, delrio, crise convulsiva com a presso parcial de O2, no notavelmente muito baixa para ocorrer estas mudanas neurolgicas, o dficit motor raramente encontrado, porm o paciente pode evoluir para coma ou morte. O estado neurolgico est presente em 84% dos casos e geralmente so reversveis. Este quadro pode ser recuperado com a resoluo das manifestaes pulmonares sem seqela. As mudanas tipicamente neurolgicas ocorrem entre 24 a 72 horas aps o traumatismo. O exame do fundo de olho pode se apresentar com hemorragia nas retinas, determinando a retinopatia de Purtcher18(C). Na maioria das vezes existe insuficincia respiratria, incluindo hipoxemia, taquipnia e dispnia com infiltrado pulmonar difuso usualmente bilateral, que pode constituir o quadro inicial levando a uma insuficincia respiratria aguda, em 75% dos pacientes, que ir produzir hipxia cerebral determinando quase sempre uma evoluo fatal8(D). As leses drmicas que so encontradas nas regies supra e infraclaviculares, axilares, abdominais e nas conjuntivas oculares sob forma de petquias ocorrem em 20% a 40% dos pacientes, que so evidenciadas geralmente aps 24 a 72 horas do traumatismo8(D). Os achados de laboratrio, que podem sugerir a embolia gordurosa, incluem demonstraes de hipoxemia, trombocitopenia, anemia ou hipocalemia que no so especficos. Vrios investigadores tm demonstrado que glbulos

gordurosos no sangue, na urina, no escarro e atividade da lipase srica podem estar presentes no paciente politraumatizado8(D)18(C). Os achados radiolgicos geralmente por TC de crnio so normais. Existem referncias na literatura que foram evidenciadas leses multiformes semelhantes quelas da LAD, apresentando-se como leses hemorrgicas ou isqumicas. Ainda referido que a TC pode revelar imagens de tumefao cerebral hemisfrica ou difusa. O diagnstico radiolgico mais sugestivo de embolia gordurosa atravs da ressonncia magntica que mostra pequenas reas, que no ultrapassam 1cm, de hipossinal em T1 e hipersinal em T2 e DP, localizados especialmente na substncia branca subcortical, mas tambm no tronco enceflico. As leses costumam desaparecer em cerca de 20 dias aps o incio do quadro, e tornam o exame de controle normal, sugerindo que a leso pode ser predominantemente inflamatria e no necrtico-isqumica8(D)18(C). HEMORRAGIA MENNGEA FISHER I (GRFICO 1)
TRAUMTICA

O paciente com TCE grave e TC normal com hemorragia menngea Fisher I pode, de imediato, apresentar quadro compatvel com LAD, entretanto, na verdade, o diagnstico se trata de vaso espasmo cerebral traumtico, que uma entidade que quando devidamente tratada, tem melhor evoluo clnica20(D). Em estudo angiogrfico cerebral em trauma craniano grave, observou-se o vaso espasmo traumtico (VET) em 57,5% no qual estava associado a um tempo de circulao prolongada em 42,4%7(C).

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O vaso espasmo vertebrobasilar resultante do TCE tem recebido menos ateno pelos pesquisadores. O exame neurolgico nestes pacientes pode sugerir um processo expansivo supratentorial com herniao uncal. Contudo, em muitos casos, sinais neurolgicos presentes na admisso indicam disfuno primria do tronco cerebral inconsistente com o depois do processo expansivo ter sido excludo, a angiografia vertebral pode ajudar a esclarecer o diagnstico e subseqentemente o manuseio do paciente7(C). Estudo publicado no ano de 1978 documentou cuidadosamente pacientes, os quais tinham vaso espasmo vertebrobasilar que era responsvel por dficit neurolgico. A piora clnica destes pacientes ocorreu em poucas horas depois do trauma ou, s vezes, sete dias aps o TCE, sendo o vaso espasmo diagnosticado por estudo angiogrfico vertebrobasilar22(C). O vaso espasmo na circulao anterior tem sido reconhecido como significante fator na seqela em paciente com TCE. Manifestaes neurolgicas de vaso espasmo arterial no paciente com TCE so raramente diagnosticadas no nosso meio, o diagnstico clnico torna-se quase que impossvel7(C). Atualmente, segue-se o mtodo de Fisher para gradao de hemorragia subaracnideia ou menngea atravs da TC. A ausncia de sangue na TC constitui a gradao I de Fisher, cujo risco de vasoespasmo pequeno20(D). Estudo avaliando pacientes com traumatismo cranienceflico grave demonstrou, atravs de doppler transcraniano (DTC), uma incidncia de aumento da velocidade na artria cerebral mdia de 77%, com vasoespasmo em 47% dos casos e hiperemia em 37%. Nesta casustica encontrouse hemorragia menngea traumtica no TCE grave, Fisher 1 em 16,7%7(C). Atualmente, o exa-

me de escolha para confirmao de vasoespasmo o doppler transcraniano, devido a caracterstica no-invasiva do procedimento. Alm disso, permite diagnosticar estados de hiperemia e colapso circulatrio cerebral na morte enceflica (D). ISQUEMIA E HIPXIA (GRFICO 1) A isquemia e a hipxia constituem o mecanismo predominante de leso secundria no TCE. A leso hipxica uma das causas de coma na ausncia de leso expansiva intracraniana no TCE, e constitui o segundo achado mais freqente, depois da LAD, em pacientes que permanecem em estado vegetativo persistente ou com incapacidade grave aps TCE17(D). O encfalo representa 2% do peso corporal e consome 20% do dbito cardaco e 20% do oxignio corporal, com um fluxo sangneo cerebral (FSC) normal em mdia de 55ml/100gr/ min para manter as necessidades metablicas do encfalo13,15(D). A hipotenso arterial sistmica moderada se estabelece quando a PAS se encontra entre 90 a 60 mmHg e grave entre 60 a 0 mmHg. Um simples episdio de hipotenso ocorrendo entre o TCE grave e a reanimao associado com o aumento da mortalidade em 50% dos casos. A hipotenso arterial sistmica ocorre em 34,6% dos pacientes com TCE grave13(D). Os sinais e sintomas neurolgicos ocorrem quando o FSC atinge nveis entre 30 e 23ml/ 100gr/min e em segundos so reveladas alteraes no EEG. Quando o FSC atinge nveis entre 20-18ml/100gr/min, o EEG apresentase isoeltrico e comeam a aparecer distrbios inicos; quando abaixo de 10ml/100gr/min, ocorre a privao do encfalo glicose e do oxignio e o FSC < 10-15ml/100g e h morte celular no SNC11(C).

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Pacientes com a gasometria em nveis de PaCO2 de 25 mmHg o FSC se reduz em 40%, sendo de aproximadamente 30 ml/100g/min. Com 20 mmHg, o FSC est entre 2025 ml/ 100g/min, valor no qual a hipocapnia comea a provocar um achatamento no EEG19(D). Motivo pelo qual a hiperventilao como atendimento inicial para diminuir a hipertenso intracraniana (HIC) no deve ser realizada, apesar de ser adotada como conduta de rotina em atendimento inicial, principalmente em pacientes com leses intracranianas passveis de tratamento cirrgico imediato, supondo-se que se est protegendo o encfalo da HIC aguda. Em pacientes com isquemia global completa de 15 minutos de durao, seguindo-se por reperfuso, existe uma rpida perturbao do metabolismo cerebral. Quando a reperfuso tardia, o paciente poder evoluir para morte celular ou a uma tumefao cerebral difusa (TCD) por leso de reperfuso10,15(D). O crebro apresenta um consumo de oxignio normal em mdia de 3,2ml/100gr/min13(D). A leso cerebral hipxica comum em pacientes que morrem com o resultado de TCE fechado, ocorrendo em aproximadamente 28% dos pacientes em coma. Nos pacientes com TCE grave admitidos com respirao espontnea h hipxia em 50% dos casos. A hipxia definida quando a Pa02 60mmHg ou ocorrendo apnia ou cianose no palco do acidente. Sinais de hipxia cerebral surgem quando a tenso arterial de 02 cai abaixo de 50 mmHg, ocorrendo perda rpida do nvel de conscincia que atinge ao mximo quando a Pa0 2 atinge nveis menores que 30 mmHg17(D). Estes pacientes com hipxia e/ou isquemia cerebral, quando atendidos adequadamente e

precoce, no apresentam achados TC de crnio, apesar de estarem em coma, sendo confundidos com o diagnstico de LAD. Quando h retardo no atendimento, geralmente encontramos TCD por leso de reperfuso isqumica ou hipxica. Sendo assim, a melhor preveno a estas leses obtida atravs de um adequado atendimento pr-hospitalar e hospitalar11,15(D). MONITORIZAO INTERMITENTE DA PIC COM
DRENAGEM CONTNUA UNIDIRECIONAL DE

LCR EM SISTEMA FECHADO (GRFICO 1) Existem pacientes com menos de 40 anos de idade, sem evidncia de posturas patolgicas anormais e exame pupilar normal, sem histria significativa de hipxia ou choque, que apresentam a TC normal (tipo I de Marshall) em estado neurolgico moderado e grave na ECGla, que quando medida a presso intraventricular verifica-se que apresentavam baixo risco de desenvolver hipertenso intracraniana (HIC) e que a monitorizao deveria ser postergada10(D). Estudo realizado em 1982 abordou a questo de monitorizar ou no a PIC diante de leses reveladas atravs da TC. Isto foi definido em pacientes em coma com TC normal, que apresentaram 13% de PIC elevada, enquanto que os pacientes com idade superior a 40 anos, com posturas patolgicas (decorticao/ descerebrao) e presso arterial sistlica menor do que 90 mmHg, apresentavam 60% de risco para evoluir com HIC. Esta situao ocorre em 16% dos pacientes com TCE grave e TC normal14(C). exceo da concusso cerebral, nas demais patologias acima citadas preconizase, ento, a monitorizao intermitente da PIC com drenagem contnua do LCR.

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DIAGNSTICO E MANUSEIO DOS PACIENTES COM TCE EM 3 OU 4 PONTOS NA SALA DE EMERGNCIA (GRFICO 2) Avaliar o tempo decorrido entre o TCE e a admisso do paciente28(D);
Grfico 2

Aplicao imediata das medidas bsicas e especficas ao paciente, preconizadas de acordo com o Advanced Traumatic Life Support (ATLS)21(D); Realizar o exame neurolgico aps reanimao para avaliar perceptividade, reatividade do

Manuseio clnico e cirrgico do TCE grave TCE no penetrante ECGla = 03 E 04 Pontos

Medidas de ATLS na sala de emergncia

Midrase paraltica; Mdio-fixa; Puntiforme uni ou bilateral Arreativo (Flcido) Apneico No apneico Leso focal Leso difusa Descerebrao TC de crnio Procedimentos cirrgicos

TC de crnio com contraste

Com perfuso cerebral

Medidas clnicas especficas Monitorar PIC Drenagem LCR

Sem perfuso cerebral

Confirmar perfuso vascular ou celular enceflica com doppler transcraniano ou angiografia convencional ou SPECT

Diagnstico compatvel com morte enceflica

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tronco enceflico, quadro pupilar e padro respiratrio21(D) 24,25(C); Excluir outras causas de coma arreativo ou no, alteraes de reflexos e dimetros pupilares, com ou sem apnia. Realizar gasometria arterial, avaliao metablica e toxicolgica, bem como do uso de drogas ilcitas, sedativas ou depressoras do sistema nervoso central ou agentes paralisantes21(D); Verificar o mecanismo do TCE atravs da histria e da TC de crnio21(D); Submeter o paciente a avaliao radiolgica atravs da tomografia computadorizada de crnio (TC), podendo-se categorizar o paciente em7(D): Leso difusa tipo I, II, III e IV de Marshall12(D); Leses focais: hematoma extradural, hematoma subdural agudo30(C); Hemorragia menngea traumtica grau I, II, III e IV de Fischer modificado para o TCE20(D). Pacientes que apresentam reflexos de tronco presentes e leso expansiva com indicao atravs da TC de crnio devem ser operados28(D)30(C); Pacientes com 3 ou 4 pontos na Escala de Coma de Glasgow admisso (ECGla), apneicos e com pupilas midriticas ou mdio-fixas ou puntiformes uni ou bilaterais, de acordo com a disponibilidade do servio, aps TC de crnio, podem ser submetidos ao estudo de perfuso enceflica (doppler transcraniano, angiografia convencional, angiografia isotpica ou TC de crnio isotpica - SPECT). Em centro mdico onde no possvel tais exames, o paciente deve ser transferido para outro de referncia26-28(D);

Quando estes exames no forem rapidamente disponveis, pacientes com hematoma extradural passvel de cirurgia revelado na TC de crnio, mesmo sem contraste, devem ser submetidos a cirurgia do hematoma23(C)28(D); Estes pacientes com outras leses focais TC de crnio, por causarem comprometimento direto ou por se associarem a leses diretas do parnquima enceflico, quando considerados clnica ou radiologicamente irreversveis admisso, no so passveis de cirurgia25(C)28(D); Estudos posteriores so necessrios para se comprovar a validade clnica da indicao cirrgica em pacientes com leses focais, aperceptivos e arreativos, mas que apresentam como nica manifestao de vida, a presena de perfuso cerebral determinada pela TC de crnio com contraste29(C). Nos pacientes em que o neurocirugio tem dvida se deve operar ou no mediante o resultado da TC com contraste, dever ser realizado um outro exame confirmatrio de morte enceflica; sendo assim tem-se a segurana para notificar a famlia sobre a irreversibilidade do quadro clnico radiolgico do paciente31(D); Existe um grupo de pacientes com leses faciais graves, nos quais o exame clnico do tronco cerebral torna-se prejudicado, devendo-se realizar um exame de perfuso cerebral que revelar indiretamente o estado do crebro e tronco cerebral, por exemplo angiografia dos quatro vasos31(D); Pacientes em coma apresentam uma freqncia entre 15% a 20% de traumatismo raquimedular cervical associado ao TCE, que pode ser responsvel pelo quadro de apnia com hipo ou arreatividade motora dos quatro membros23(C)21(D).

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