ROTEIRO DE OBSERVAO CLNICA DA CRIANA Ambulatrio de Psicologia Infantil do HCFMRP

ROTEIRO DE OBSERVAO CLNICA DA CRIANA

Edna Maria Marturano

SUMRIO
I - A observao clnica no processo diagnstico II - Particularidades da observao clnica da criana em contexto psicopedaggico III - Base terica: O Enfoque Estruturalista do Desenvolvimento IV - Roteiro de observao clnica da criana Referncias Anexo - Categorias de observao clnica baseadas no EED

I - A observao clnica no processo diagnstico O objetivo da observao clnica compreender a criana como um todo, antes de iniciar a aplicao de provas e testes que focalizam aspectos isolados de seu funcionamento. Se logo no primeiro contato com a criana voc puder formular uma impresso global, ainda que imprecisa, sobre o desenvolvimento e o comportamento do seu pequeno cliente, essa impresso inicial ser um esboo til para integrar as informaes dos testes que venha a aplicar depois; a cada novo encontro, o esboo ganha contornos mais precisos, modifica-se e se enriquece com novas informaes, sem que se perca a viso do conjunto. Fundamental para quem trabalha em relao de ajuda, o treino em observao consiste em desenvolver certas capacidades inerentes ao ser humano e social que somos. Voc ser um observador proficiente quando conseguir usar esses recursos como instrumento de observao. Alguns requisitos de um observador clnico que dependem de treinamento: Observar em vrias dimenses simultaneamente; monitorar conscientemente cada canal de comunicao empregado pela pessoa observada (gestual, vocal, corporal, espacial, expressivo, simblico...). Distinguir entre observao e inferncia; registrar suas observaes originais em linguagem objetiva e precisa, deixando para a fase de anlise dos dados as interpretaes; formular seu relato deixando explcita a diferenciao entre o que foi observado e o que constitui impresso do observador sobre eventos internos, inferidos a partir do comportamento observado; ser capaz de precisar os indcios em que se baseou para formular suas inferncias. Resistir tendncia para tirar concluses com base em evidncias insuficientes; formular suas interpretaes, a partir do que observou, como hipteses que iro ser testadas na continuao do processo diagnstico.

ROTEIRO DE OBSERVAO CLNICA DA CRIANA Ambulatrio de Psicologia Infantil do HCFMRP

II - Particularidades da observao clnica da criana em contexto psicopedaggico Interessam particularmente ao diagnstico psicopedaggico em crianas os aspectos relativos ao potencial de aprendizagem, que em ltima anlise correspondem a dois componentes amplos do seu funcionamento atual: o estgio de desenvolvimento em que se encontra quanto capacidade de elaborao da experincia e o grau de flexibilidade de seus processos adaptativos. Para compreender, descrever e avaliar o funcionamento atual da criana em relao ao potencial de aprendizagem necessrio dispor de um referencial conceitual do qual possam ser derivadas categorias de observao que dem conta desses processos de desenvolvimento. A moldura conceitual adotada para o treinamento em observao clnica psicopedaggica a do Enfoque Estruturalista do Desenvolvimento (EED, Greenspan e Greenspan, 1993).

III - Base terica: O Enfoque Estruturalista do Desenvolvimento O EED aborda o modo como uma pessoa organiza a experincia em cada estgio do desenvolvimento.Focaliza dois componentes do mundo experiencial de uma pessoa: o nvel de organizao da experincia e o tipo de experincia organizada. Usando uma metfora dos autores, pode-se dizer que o nvel de organizao corresponde ao palco e o tipo de experincia, ao drama, incluindo preocupaes, inclinaes, desejos, medos especficos, etc. Em cada fase evolutiva, h caractersticas que definem a capacidade de organizao da experincia - estabilidade, contorno e dimenses do palco - e dramas ou temas apropriados idade, caracterizados por sua riqueza, profundidade e contedo (Greenspan e Greenspan, 1993). Essas caractersticas de organizao e esses temas especficos a cada fase oferecem um conjunto de indicadores clnicos baseados em comportamentos esperados para cada estgio do desenvolvimento. Partindo desses indicadores, o EED permite avalir capacidades adaptativas esperadas, limitaes e conflitos. Dois pressupostos sustentam o modelo: (a) a experincia organizada hierarquicamente, ao longo do desenvolvimento, em relao a uma srie de desafios ou tarefas evolutivas, especficas a cada estgio; (b) a capacidade de organizao da pessoa progride para nveis superiores medida que esta amadurece.

Nveis de organizao da experincia De acordo com Greenspan e Greenspan (1993), a criana pequena pouco a pouco organiza sua experincia interpessoal em quatro nveis de complexidade crescente: 1 - Ateno Compartilhada e Engajamento 2 - Comunicao Intencional No-verbal 3 - Elaborao e Compartilhamento de Significados 4 - Diferenciao Representacional ou Categorizao de Significados

ROTEIRO DE OBSERVAO CLNICA DA CRIANA Ambulatrio de Psicologia Infantil do HCFMRP

1 Nvel - Ateno Compartilhada e Engajamento No beb, este nvel corresponde aos primrdios da regulao, do interesse pelo mundo e da vinculao. A Ateno Compartilhada depende em parte da capacidade para assimilar informaes atravs de cada modalidade sensorial; reatividade exagerada ou insuficiente afetam a ateno; tono muscular, coordenao motora e planejamento motor tambm influem. O Engajamento, relativo qualidade da relao interpessoal, requer que ambas as partes sintam-se conectadas uma outra. 2 Nvel - Comunicao Intencional No-verbal Neste segundo nvel, a criana j capaz de envolver-se em comunicao objetiva e comea a organizar um senso de eu. Gestos e mutualidade caracterizam os processos de organizao da experincia neste nvel. As mensagens emocionais bsicas da vida so comunicadas atravs de gestos: expresses faciais, sons, postura, tom e ritmo da voz, movimentos dos braos e pernas, etc. A mutualidade implica em que a criana emite e recebe esses gestos. Com o tempo, a comunicao por gestos ajuda a criana a organizar o comportamento, bem como um senso emergente de eu mais e mais complexo; ela emite e recebe gestos que ajudam a definir esse eu emergente, pela reao dos outros s suas manifestaes. A comunicao intencional e interativa estabelecida no segundo nvel a base para o raciocnio verbal e para a adaptao emocional: a capacidade para organizar o comportamento e as emoes e a habilidade para comunicar-se intencionalmente com gestos e comportamentos andam lado a lado e ajudam a criana a integrar e compreender o mundo. 3 Nvel - Elaborao e Compartilhamento de Significados Aqui, o uso funcional e interativo de palavras realizado para comunicar desejos ou intenes, sentimentos e pensamentos. O jogo simblico atende s mesmas funes. O significado compartilhado envolve a comunicao de idias. 4 Nvel - Diferenciao Representacional ou Categorizao de Significados Neste nvel, o significado compartilhado usado no s para elaborar desejos e sentimentos, como nos jogos de faz-de-conta, mas tambm para categorizar significados e solucionar problemas, como nas conversas lgicas. A criana pode fazer conexes entre diferentes idias ou sentimentos e equilibrar fantasia e realidade. J existe um "eu" simblico e um "voc" simblico, permitindo que a criana possa ter um dilogo lgico de "mo-dupla" e discriminar a fantasia da realidade. A capacidade para categorizar a experincia ajuda a criana a elaborar seus sentimentos com base em comunicaes feitas por outros.

Os nveis de organizao da experincia na entrevista clnica com crianas Aos 18 meses, uma criana ter integrado o 1 e o 2 nvel de organizao da experincia; por volta dos 42 meses, ter o domnio dos quatro nveis. Durante uma entrevista clnica, possvel observar como crianas maiores transitam entre eles. Por exemplo, na chegada da criana tem lugar um primeiro contato que corresponde ao estgio de engajamento; nos primeiros contatos visuais e gestos, todo um sistema de comunicao pr-verbal se manifesta.

ROTEIRO DE OBSERVAO CLNICA DA CRIANA Ambulatrio de Psicologia Infantil do HCFMRP

Formas de comunicao mais complexa e intencional surgem durante o "rapport" e o incio de atividades com materiais; se h brincadeiras ou desenho livre e a criana elabora e comunica fantasias, pode-se observar seus modos de elaborao e compartilhamento de significados. Por fim, o nvel de categorizao de significados emerge quando a criana constri pontes entre os domnios da experincia. IV - Roteiro de observao clnica da criana A entrevista orientada para a aprendizagem um contexto propcio observao clnica de crianas com dificuldades no aprendizado escolar. Diante de uma diversidade de materiais pedaggicos e ldicos pedido criana que mostre o que j sabe fazer, o que aprendeu, e o que as pessoas lhe ensinaram. Em face desta proposta, a criana poder reagir de diferentes formas, cabendo ao entrevistador fazer algumas intervenes que permitam a observao de mudanas de condutas em geral, possibilidades de organizao e desorganizao do examinando, suas verbalizaes, omisses, esquiva e aproximao, entre outros. A inteno que a criana construa a entrevista de maneira mais espontnea, porm dirigida de forma experimental (Medeiros e Loureiro, 2004). Materiais Os materiais a serem apresentados para a criana na fase escolar devero ser apresentados dentro de uma caixa fechada, tamanho 30 x 16 cm: folhas lisas tamanho papel de carta, ofcio ou A4, folhas pautadas tamanho pasta nica, papel fantasia (cortado em quadrados de 10 x 10 cm, em diversas cores), dois livros de estria (um nvel fcil e outro mdio), duas revistas, dois lpis novos no apontados, um apontador, uma caneta esferogrfica, uma borracha, uma tesoura sem ponta, um frasco de cola, uma rgua, marcadores de livro, clipes e miniaturas (animais, veculos, pessoas). Para fins de treinamento do examinador e relato posterior da sesso, utiliza-se um gravador de som e fita cassete. Preparao Verifique todo o material da caixa. Antes de trazer a criana ao local da entrevista, faa um teste de gravao, verificando se o equipamento est em ordem e se o som est regulado a uma altura suficiente para captar as falas. Aps o teste, verifique se voc ligou corretamente o equipamento no modo de gravao. Conduo da entrevista Como em todos os contatos feitos com uma criana, no se deve iniciar a sesso diretamente com a instruo da tcnica. Ao chegar com a criana na sala, convide-a para entrar e dirija-se mesa, oferecendo-lhe tambm uma cadeira. Converse por alguns minutos antes de apresentar o material da entrevista; o contedo desta conversa pode variar dependendo se voc est vendo a criana pela primeira vez ou se j teve contato prvio com a mesma. A forma de administrao da entrevista consiste em pedir criana que mostre o que j sabe fazer, o que aprendeu e o que as pessoas lhe ensinaram. Em face dessa

ROTEIRO DE OBSERVAO CLNICA DA CRIANA Ambulatrio de Psicologia Infantil do HCFMRP

proposta, a criana poder reagir de diferentes formas como falar, ficar paralisada, ignorar o material, entre outras. Cabe entrevistadora fazer algumas intervenes ou manobras que permitam a observao de mudanas de conduta em geral. Aps um breve rapport, introduz-se a entrevista com a seguinte frase: Eu gostaria que voc me mostrasse o que sabe, o que lhe ensinaram e o que aprendeu. A seguir, indicando o material dentro da caixa: Este material para que voc use se precisar para mostrar-me o que falei que queria saber de voc. Iniciada a aplicao com a instruo acima, a entrevistadora pode intervir para facilitar a participao da criana e para a transio de uma atividade a outra. As intervenes ou manobras podem ser em quatro nveis (Visca, 1987): (a) resposta gestual (qualquer gesto da entrevistadora que tenha por sentido mobilizar a criana: aceno da cabea, sorriso, gesticulao como apontar); (b) proposio aberta de mostrar outra coisa (Agora eu gostaria que voc me mostrasse outra coisa que aprendeu, que sabe ou que lhe ensinaram); (c) proposio fechada de mostrar outra coisa (Voc j me mostrou como desenhar, agora eu gostaria que voc me mostrasse outra coisa qualquer que no seja desenhar); (d) modelo de alternativa mltipla (Voc pode desenhar, escrever, ler, fazer alguma coisa de matemtica ou qualquer outra coisa que lhe venha cabea). Uma ordem de preferncia para utilizao das manobras verbais sugerida no Quadro 1. Sugere-se que as sesses sejam gravadas em fitas cassetes e durante a aplicao da entrevista podem-se fazer anotaes das observaes do comportamento da criana para complementar o registro das sesses. A durao mdia da observao clnica de 30 a 45 minutos.

Quadro 1 Hierarquia de manobras para facilitar a transio de uma atividade a outra.

Manobra 1. proposio aberta de mostrar outra coisa Quando usar De preferncia usar esta manobra, por ser a que deixa a criana mais livre na escolha do que fazer. Exemplo "Agora eu gostaria que voc me mostrasse outra coisa que aprendeu, que sabe ou que lhe ensinaram" "Voc j me mostrou como desenha, agora eu gostaria que me mostrasse outra coisa qualquer que no seja desenhar" "Voc pode desenhar, escrever, ler, fazer alguma coisa de matemtica ou qualquer outra coisa que lhe venha cabea"

2. proposio fechada de mostrar outra coisa

Usar esta manobra apenas quando a criana, aps a manobra anterior, meramente repetiu atividade j feita (desenho, por exemplo). Usar esta manobra quando a criana demonstra dificuldade para decidir o que fazer (por exemplo, quando permanece inativa aps a interveno do examinador solicitando nova atividade)

3. modelo de alternativa mltipla

ROTEIRO DE OBSERVAO CLNICA DA CRIANA Ambulatrio de Psicologia Infantil do HCFMRP

Anlise A anlise consiste de duas fases: transcrio da entrevista e organizao dos dados.
1.

Transcrio da Entrevista Se possvel mediatamente aps o trmino da sesso, deve ser feito o relato escrito da mesma, a partir do registro gravado complementado pelas observaes do examinador. Esse relato dever respeitar a seqncia em que os eventos ocorreram durante a sesso. Dever reproduzir as aes, verbalizaes, expresses faciais, contatos visuais e outros sinais emitidos pela criana. Organizao dos dados - Em um segundo momento, o contedo do relato escrito da entrevista organizado segundo as categorias de observao do comportamento do EED, propostas por Greenspan e Greenspan (1993): desenvolvimento fsico e neurolgico; humor; capacidade para relacionamentos humanos; afetos e ansiedade; uso do ambiente; desenvolvimento temtico; reaes subjetivas do entrevistador. A essa lista devem ser acrescentadas as categorias desenvolvimento cognitivo e atitude frente avaliao da aprendizagem.

2.

Relatrio O relatrio contm a sntese da entrevista clnica. Nessa sntese so resumidos os tpicos apresentados no roteiro de anlise. Hipteses so levantadas sobre o funcionamento atual da criana. O relatrio da observao clnica compreende trs partes: 1. descrio acurada do comportamento nas categorias analticas do EED 2. avaliao da adequao aos padres esperados para a idade, de acordo com a formulao de Greenspan e Greenspan (1993) 3. formulao de hipteses sobre o funcionamento geral: - padres adaptativos favorveis ao desenvolvimento - graus de restrio na flexibilidade do potencial adaptativo - enfrentamento da situao de avaliao da aprendizagem Referncias Greenspan, S. I. e Greenspan, N. T. (1993). Entrevista clnica com crianas. Trad. Daise Batista. Porto Alegre, Artes Mdicas. Medeiros, P.C. e Loureiro, S.R. (2004). A observao clnica do comportamento de crianas com queixa de dificuldade de aprendizagem. Em E. M. Marturano, M. B. M. Linhares e S. R. Loureiro (orgs.) Vulnerabilidade e proteo: indicadores na trajetria de desenvolvimento do escolar. (p. 107-136) So Paulo: Casa do Psiclogo; FAPESP; 2004. Visca, J. (1987) - Clnica Psicopedaggica - Epistemologia convergente. Porto Alegre, Artes Mdicas.

ROTEIRO DE OBSERVAO CLNICA DA CRIANA Ambulatrio de Psicologia Infantil do HCFMRP

Anexo - Categorias de observao clnica baseadas no EED Mltiplas linhas de desenvolvimento: requerem categorias de observao que permitam mltiplas leituras do mesmo evento, ou seja, observao da criana sob diferentes ngulos na mesma situao. Greenspan e Greenspan (1993) apresentam as seguintes categorias de observao do comportamento da criana, cuja leitura recomendamos ao leitor:

1. Desenvolvimento fsico e neurolgico motricidade: tonus, postura, marcha, equilbrio coordenao motora grossa coordenao motora fina integrao dos movimentos fala; qualidade da voz; tom de voz senso-percepo: sistema sensorial: viso, audio, tato intensidade da reao ao estmulo processamento da informao: auditivo-verbal; visual-espacial coordenao viso-motora bem-estar fsico geral: altura, peso, tonalidade da pele, sade geral aparncia ateno: nvel de atividade: basal e variaes ateno / concentrao interferncias na ateno e na atividade

2. Humor Tom emocional geral: depresso / elao; tristeza / euforia; apatia / vigor; etc

3. Capacidade para relacionamentos humanos Como a criana se relaciona com os outros, em particular o examinador; como inicia o contato: (a) como estabelece uma qualidade de vinculao e relacionamento: gradualmente / rapidamente / de modo intermitente; (b) grau de profundidade dessa qualidade

ROTEIRO DE OBSERVAO CLNICA DA CRIANA Ambulatrio de Psicologia Infantil do HCFMRP

Nveis de negociao do relacionamento (os nveis organizacionais): 1. em nvel no verbal: (a) ateno e engajamento; (b) comunicao gestual intencional (gestos comunicativos simples / uso de gestos complexos para negociar o relacionamento) 2. em nvel verbal / simblico: (a) comunicao verbal direta e simples; seqncias de brincadeiras; uso da fantasia; (b) intercmbio baseado na realidade, com conexes lgicas entre idias ou entre sentimentos Contedos e temas particulares pelos quais a criana demonstra interesse, como parte dos relacionamentos. Aspectos a serem observados: relacionamentos na sala de espera; distncia espacial mantida em relao ao examinador, contato verbal e visual, reao ao examinador comparada reao aos materiais da sala.

4. Afetos e ansiedade Afetos Emoes elaboradas no incio da entrevista; seqncia de emoes em torno de atividades particulares durante a entrevista; mudanas no afeto ao longo da entrevista Tpicos a serem observados: Intensidade dos afetos Faixa de afetos Estabilidade dos afetos manifestados Afetos dominantes Riqueza e profundidade dos afetos Adequao ao esperado para a idade Uso dos afetos para negociar a interao Nveis de comunicao dos afetos (os quatro nveis organizacionais): quais os afetos mais presentes em cada nvel de comunicao? nvel de desenvolvimento em que os afetos so organizados Contexto em que os afetos surgem; variao e adequao em relao aos temas que os suscitam

Ansiedade Indicadores: - perturbao sbita no desenvolvimento de um tema ou de um estilo de relacionamento em curso - mudana na comunicao: -de um nvel superior para um nvel inferior - de um modo adaptativo para outro mal-adaptativo no mesmo nvel; - estreitamento na faixa temtica dentro do nvel

ROTEIRO DE OBSERVAO CLNICA DA CRIANA Ambulatrio de Psicologia Infantil do HCFMRP

Importante: observar: reao da criana ansiedade e grau at onde pode reorganizarse sem auxlio; temas que precedem a perturbao e seqncia de temas que a seguem. Observar como a criana lida com a ansiedade antes de interferir para confort-la.

5. Uso do ambiente Uso do ambiente pela criana, incluindo sala de espera e consultrio, sendo este com o examinador, os objetos e o prprio espao; observar como ela integra o ambiente do consultrio.

6. Desenvolvimento cognitivo Capacidade de planejamento e antecipao da ao; estratgias de resoluo de problemas; estilo cognitivo (impulsivo x reflexivo); recursos de linguagem; compreenso verbal; uso, recuperao e processamento da informao (classificao, associao, estabelecimento de relaes); orientao temporal e espacial.

7. Desenvolvimento temtico Tema: inclui tanto o contedo da comunicao verbal como o modo como a criana se comunica. Tpicos a serem observados: Organizao: presena ou ausncia de elos lgicos conectando os elementos temticos, segundo critrios de idade. Nveis de organizao dos temas Sugesto de categorias temticas para esta anlise: dependncia (ansiedade de separao) e intimidade; prazer, excitao e sexualidade; assertividade, curiosidade, competio, raiva e agresso (medo / preocupao); auto-estabelecimento de limites, empatia e formas mais maduras de amor. Riqueza e profundidade: superficial / complexo; fragmentado / significativo, segundo critrios de idade; grau at onde a criana pode desenvolver uma histria antes de encontrar restries ou bloqueios que impeam seu desdobramento. Seqncia temtica: permite localizar indicadores de preocupaes e questes centrais da criana, bem como dos tipos de defesas usadas por ela contra as preocupaes. Adequao idade: nvel etrio a partir do qual os conflitos da criana se derivam e modo como lida com os conflitos.